Date post: | 29-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | rosulescu-corneliu |
View: | 145 times |
Download: | 5 times |
ANEMII HEMOLITICE
Definitie:
Anemie datorita hemolizei ( distrugere anormala
a hematiilor)
HEMOLIZA FIZIOLOGICA
• Distrugere a aprox.1% din E.circulante • Distrugerea E. imbatranite • Locul major de distrugere: sinusoidele splenice • Soarta produselor rezultate din distrugerea E.: lipidele si proteinele sunt catabolizate local; aminoacizii reutilizati in
sinteza proteinelor Fe reutilizat in sinteza Hb hemul catabolizat la bilirubina • Distrugerea fiziologica este compensata de productia de E.in MO si
eliberarea lor din compartimentul medular de rezerva
HEMOLIZA PATOLOGICA
• Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2)
• Sediile distructiei:
• A. HEMOLIZA EXTRAVASCULARA (sinusoidele splenice)
• B.HEMOLIZA INTRAVASCULARA
• Compensare prin activitatea eritropoietica crescuta a MO(7-10x N)
• Inlocuirea MO”grase”cu tesut hematoformator si expansiunea zonelor de eritropoieza la nivelul sediilor normale
• Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfatici
HEMOLIZA PATOLOGICA SEMNE CLINICE SI DE LABORATOR
SEMNE DIRECTE: • Anemia • T/2 a E scurtat • Semne de catabolism crescut al
Hb:hiperbilirubinemie ne- conjugata /icter,sideremia↑
• feritina serica ↑,depozite medulare de Fe ↑ ,urobilinogen urinar ↑
• Hepato-splenomegalie • LDH ↑ • Haptoglobina ↓ • Test Coombs +: proces imun • Hemosiderina urinara: hemoliza
cronica intravasculara
SEMNE INDIRECTE • Reticulocite ↑ • Eritroblastoza periferica • Hiperplazia eritroida a MO • Expansiunea MO hemato
formatoare • Semne de deficit secundar de
acid folic(macrocitoza) • Focare de hematopoieza
extramedulara • F.S.P.: punctatii bazofile,
micfrosferocite, schizocite
CLASIFICARE Anemii hemolitice
I. LOCALIZARE:
1. Intravasculare
2. Extravasculare
II. TRANSMITERE:
1. Congenitale
2. Dobandite
CLASIFICARE Anemii hemolitice
III. ETIOPATOGENICA
1. Cauze intrinseci (legate de H):
a. Defecte membranare (microsferocitoza, eliptocitoza)
b. Defecte ale Hb (talasemie, siclemie, anemie diseritropoetica congenitala)
c. Defecte enzimatice (G6PD, PK)
d. HPN
CLASIFICARE Anemii hemolitice
2. Cauze extrinseci (nelegate de H):
- atac imun
- angiopatii microvasculare
A. Imune:
a. izoimune: A.H. nou-nascut
b. alloimune: incompatibilitate transfuzionala
c. autoimune:
i.- idiopatice: - Ac la cald
- Ac la rece
- Ac rece-cald (Ac Donath-Landsteiner)
CLASIFICARE Anemii hemolitice
ii.- secundare:
infectii: virale (EBV, CMV, v.hepatice, HSV, varicela, influenza A, coxsackie B, HIV), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Mycoplasma pneumoniae)
toxic-medicamentoase: quinine, quinidine, ceftriaxona, penicilina, tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina etc
boli hematologice: leucemii, limfoame, sd.limfoproliferative, HPN
boli imunologice: LES, PAN, sclerodermie, dermatomiozita, AR, colita ulcerativa, agamaglobulinemie, deficit IgA, afectiuni tiroidiene, sd.Evans, sd.limfoproliferativ autoimun
tumori: timom, carcinom etc
CLASIFICARE Anemii hemolitice B. Non-imune: a. idiopatice b. secundare: infectii: virale (EBV, v.hepatice), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Clostridium
perfringens, Bartonella baciliformis), parazitare (malarie, histoplasmoza) toxic-medicamentoase: fenilhidrazine, vitamina K, benzeni, nitrobenzeni etc boli hematologice: leucemii, anemie aplastica, anemie megaloblastica, hipersplenism anemie hemolitica microangiopatica: purpura trombocitopenica trombotica,
sd.hemolitic-uremic, arsuri, status post chirurgie cardiaca etc altele: boala Wilson, osteopetroza, porfirie eritropoetica, hipersplenism
PRINCIPII TERAPEUTICE
1. Tratament simptomatic: transfuzie (anemie severa)
2. Tratament cortizonic: A.H. imune severe
3. Splenectomie: A.H. extravasculare (sediu splenic)
ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA)
EREDITARA (1)
• Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii “de novo”)
• 1/5000 persoane in populatiile nordice
• Anomalii ale proteinelor membranei E,(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)
*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei
*Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-microsferocite
• Deformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescuta
• Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare crescuta la stress-ul osmotic
• Suprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la stress oxidativ/autohemoliza
• Distrugere crescuta/prematura a E.
MICROSFEROCITOZA (2)
CLINICA
• Cauza de boala hemolitica neonatala (anemie ,icter nn)
• Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri a/oligo-simptomatice
• Anemie hemolitica cronica, dependenta transfuzional (paloare, anemie, subicter/icter, afectarea cresterii staturo-ponderale, splenomegalie progresiva, manifestari scheletice)
• Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani, 50% copii nesplenectomizati
• Accentuarea anemiei - CRIZE APLASTICE (PARVOVIRUS B 19) / CRIZE HEMOLITICE
MICROSFEROCITOZA (3)
• Anemie (6-10 g/dL) • Reticulocitoza(10-20%) • MCV – ↓ • HEM ↑ (36-38 g/dL) • Frotiu: anizocitoza, microsferocite (>15-20%) dubla populatie eritrocitara • Semne de catabolism crescut al Hb • MO: hiperplazie eritroida • Rg schelet: manifestari scheletice similare cu talasemia,dar mai putin intense • Ecografie abdominala: splenomegalie,litiaza biliara
SFEROCITOZA (4) DIAGNOSTIC
POZITIV:
• Istoricul familial
• Tabloul clinic
• Frotiul SP, MO
• Testul de fragilitate osmotica
• Testul de autohemoliza
• Analiza proteinelor membranei eitrocitare
• Biologia moleculara
DIFERENTIAL:
• Sferocitoza E.sec.hemolizelor imune
• Septicemia cu Clostridium
• Boala Wilson
MICROSFEROCITOZA (5) TRATAMENT
• Tratamentul transfuzional
• Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi
• SPLENECTOMIA
indicata in hemolizele severe necompensate/crize aplastice/crize hemolitice
varsta de electie 5-6 ani
vaccinare preoperatorie antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIB
administrare postoperatorie profilactica de penicilina oral,minimum 1-2 ani
rezolva hemoliza,normalizeaza Hb
trombocitoza postoperatorie,risc de tromboze
TALASEMIA
Definiţie: grup heterogen de afecţiuni ereditare
producţia ↓ de Hb
deficit de sinteză de lanţuri globinice
defecte genice
• HbA este alcatuită din câte 2 lanţuri globinice α şi β,reprezentând majoritatea Hb adulte (>96,5%)
• Talasemia se clasifică în funcţie de tipul şi numărul genelor afectate (severitatea clinică)
• Cele mai importante tipuri sunt : α- şi β-talasemia
Lanţuri globinice
Tipul de Hb
ζ2ε2 ζ2γ2 α2ε2 α2γ2 α2β2 α2δ2
Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 HbF HbA HbA2
Embrion Fetus Adult
1Weatherall DJ & Clegg JP. Bull World Health Organ 2001;79:704–712
Hb umană
Fiziopatologia β talasemiei
Genele globinice
ζ ψζ ψα2 ψα1 α2 α1 θ1 G A Ψβ β δ
Cromozomul 16 Cromozomul 11 ( gene α ) ( gene β )
1Weatherall DJ & Clegg JP. Bull World Health Organ 2001;79:704–712
În funcţie de numărul genelor β afectate, apar următoarele tipuri de β talasemie:
• Purtător silenţios, β talasemie minoră (heterozigot): 1 genă β globinică defectă
• β talasemie majoră (homozigot sau bolnav de β talasemie): ambele gene β sunt defecte, cu sinteză mult redusă a lanţurilor β globinice
• β talasemie intermedia: defect mai blând al ambelor gene β faţă de forma majoră, este mai puţin sau mai mult severă, diagnosticul fiind confirmat prin biologie moleculară.
Fiziopatologia β-talasemiei majore
Olivieri N. N Engl J Med 1999;341:99–109
Anemia
Deformări scheletale osteopenie Expansiune
eritroidă medulară
Hemoliză Eritropoeză ineficientă
Legare mb de IgG si C3
Supraîncărcare Fe ↑ absorbtiei
tisulare a Fe
↑ sinteza eritropoetinei ↓ oxigenării
tisulare
Splenomegalie
Înlaturarea hematiilor
distruse
Produşi de degradare
Degradare
Exces lanţuri libere α
Clasificarea β-talasemiei
Seve
rita
tea
bo
lii
● Afectare homozigotă
● Dezechilibru sever al balanţei lanţurilor globinice α/β
● Debut timpuriu cu anemie severă
● Tratament transfuzional cronic toată viaţa
● Netratată, evoluţia este fatală în prima decadă a vieţii
β-talasemia majoră
● Diverse defecte genice
● Dezechilibru moderat al balanţei lanţurilor globinice α/β
● Debut tardiv cu anemie moderată
● Tratament transuzional inconstant
β-talasemia
intermedia
β-talasemia minoră ● Afectare heterozigotă
● Clinic asimptomatic, cu anemie uşoară
● Necesită sfat genetic
Principii terapeutice
TERAPIA SUPORTIVĂ
• Transfuzia
– CEDL
– Testată viral
• Terapia chelatoare de Fe
– Deferoxamina
– Deferiprona
– Deferasirox
• Endocrinologică
– Tratament hormonal
substitutiv
• Tratamentul osteoporozei
• Splenectomia
TRATAMENT CURATIV •Transplantul de celule stem hematopoetice
– Măduva osoasă – CSP – Cordon ombilical
TERAPII DE VIITOR Agenţi modulatori ai Hb F
Terapia genică
Tratamentul substitutiv:
• Produse speciale: CEDL izogr izoRh fenotipate
(sistem C,E,D,Kell)
• Administrare: 10-15 mL/kg (5 mL/kg/h) la 3-5 săptămâni
• Minimalizarea RA (febrile, hemolitice, imune)
• ↓ riscului de transmitere a infecţiilor virale
(↑ calităţii controlului sângelui )
• Hb pretransfuzional: 9-10 g/Dl
• Hb posttransfuzional: max 14 g/dL
HEMOCROMATOZA
Definiţie = supra-încărcarea cu Fe a organismului
- tratamentului transfuzional cronic
- ↑ absorbţiei intestinale a Fe
Complicaţiile hemocromatozei
Rund D & Rachmilewitz E. N Engl J Med 2005;353:1135–1146
Expansiune osoasă
Hipopitiuitarism
Hiperpigmentare cutanată
Hipotiroidism / Hipoparatiroidism HTP Cardiomiopatie
Hemosideroza / ciroza hepatica Eritropoeza extramedulară Splenomegalie Diabet zaharat
Pubertate întârziată Insuficienţa ovariană / testiculară
Osteoporoza
Hipotrofie staturală
Gradul hemocromatozei
Parametru Normal Uşoară Moderată Severă
LIC, mg Fe/g ţesut hep <1.2 3–7 >7 >15
Feritinemia, ng/mL <300 >1000 to <2500 >2500
Transferina, % 20–50 >50
Miocard T2*, ms >20 8–20 <8
Alanin
aminotransferasa, U/L
<250
>250
Fe liber plasmatic, μM 0–0.4 >0.4
Evaluarea hemocromatozei
↑ riscului de complicaţii / afectare cardiacă
Ghidul TIF (Thalassaemia International Federation) recomandă iniţierea terapiei chelatoare de Fe când:
1. nivelul feritinei serice > 1000 ng/mL
2. vârsta > 2 ani
Tratamentul chelator
Proprietăţi Deferoxamina Deferiprona Deferasirox
Doza 20–60 mg/kg/zi 75–100 mg/kg/zi 10–30 mg/kg/zi
Administrare s.c., i.v.
8–12 h, 5 zile/săpt
Oral
X 3 / zi
Oral
Priză unică / zi
T 1/2 20–30 min 2–3 h 8–16 h
Excreţie Urinar, fecal Urinar Fecal
Deferasirox Summary of Product Characteristics. Deferiprone Summary of Product Characteristics.
Deferoxamine Summary of Product Characteristics. Please refer to prescribing information in your country of practice.
Vârsta > 2 ani > 10 ani > 6 ani / > 2 ani
R.A. -Locale
-Toxicitate oculară
-Toxicitate auditivă
-neutropenie ,
agranulocitoză
-artropatie
-manif.neurologice
-Erupţie cutanată
-Toxicitate hepatică
-Toxicitate renală
Splenectomia (1)
• Indicaţii:
- Necesar transfuzional > 200-250 mL/kg/an
- Hipersplenism (L-penie, Tr-penie)
- Splenomegalie importantă
- Vârsta > 5 ani
• Complicaţii:
- Infecţioase
- Trombocitoză
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (1)
• Boala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkata
• Anomaliile genei G6PD absenta/reducerea sintezei /sinteza unei enzime nefunctionale
• G6PD este implicata in metabolismul eritrocitar: functionalitatea unor substante primitoare de electroni (NADP/ NADPH,GSH/GSSG)
• In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea fosfolipidelor membranei eritrocitare,cu hemoliza intravasculara
• Oxidarea Hb produce metHb care precipita in eritrocit,determinand hemoliza intrasplenica crescuta
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (2)
SINDROAME CLINICE
1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic=TIPUL MEDITERANEAN
2. Anemia hemolitica neonatala si icter nuclear grav neonatal
3. Anemia hemolitica cronica nesferocitara
DEFICITUL ERDITAR DE G6PD ERITROCITARA (3)
SUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZA:
• Sulfamide, TMP/SMZ, acidul nalidixic, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul
• Antimalaricele de sinteza
• Alte medicamente: analogi ai vitaminei K, albastru de metil, acid acetil salicilic etc
• Substante chimice:naftalina,benzen etc
• NB: hemoliza poate fi indusa si de infectii,acidoza metabolica etc
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (4)
CLINIC: • Hemoliza intravasculara severa, anemie severa, icter, hemoglobinurie • Dureri abdominale • Soc • Tubulopatie prin precipitarea Hb insuficienta renala acuta • Coma,convulsii,posibila evolutie spre deces • HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA! • PARACLINIC: • Semne de hemoliza intravasculara, corpi Heinz, reticulocitoza marcata
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (5)
DIAGNOSTICUL POZITIV: • Teste screening
• Masurarea directa a activitatii enzimei eritrocitare (<10% N)
• Detectarea prin EF a variantelor anormale ale enzimei
TRATAMENTUL: • Terapie suportiva (soc,insuficienta renala acuta, convulsii)
• Terapie transfuzionala
PROFILAXIA: • Evitarea contactului cu agentii declansatori ai crizelor de hemoliza