Schema examinSchema examinăării rii bolnavilor cu afecţiuni bolnavilor cu afecţiuni ale ficatului şi vezicii ale ficatului şi vezicii

biliarebiliare

Conf.Conf. univ., d.univ., d.ş.m. ş.m.

Raisa HotineanuRaisa Hotineanu

Anatomia ficatuluiAnatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă Ficatul este cea mai mare glandă a organismului;a organismului;

MasMasa luia lui medie medie e e de 1500 g la de 1500 g la omul matur omul matur

E situat în regiunea E situat în regiunea hipocondrului drept şi hipocondrului drept şi în în

epigastrepigastriiuu

Funcţiile ficatuluiFuncţiile ficatului::

1.1. FFormarea bileiormarea bilei 800-1000 800-1000 ml, timp de 24 ore;ml, timp de 24 ore;

2. 2. PParticipă în metabolismul articipă în metabolismul proteicproteic- - formarea ureei,formarea ureei, fibrinogenului şi protrombinei, fibrinogenului şi protrombinei, participă la dezaminarea participă la dezaminarea aminoacizilor;aminoacizilor;

Funcţiile ficatului:Funcţiile ficatului:

33. . ParticipăParticipă în metabolismul în metabolismul glucidelorglucidelor (are loc (are loc deponarea enormă de deponarea enormă de glycogen în ficat şi procese glycogen în ficat şi procese de glicogeneză);de glicogeneză);

4.4. ParticipăParticipă în metabolismul în metabolismul lipidelor şi fosfolipidelor;lipidelor şi fosfolipidelor;

55.. Funcţia antitoxicăFuncţia antitoxică a ficatului a ficatului (fixează, neutralizează şi (fixează, neutralizează şi elimină substanţele toxice);elimină substanţele toxice);

6. 6. FuncţiaFuncţia hematopoietică hematopoietică;;

7.7. ParticipăParticipă în metabolismul în metabolismul microelementelor şi microelementelor şi vitaminelorvitaminelor..

8. 8. FuncFuncţţia imunia imunăă

Sistemul v.portae, Sistemul v.portae, care e situată după pancreascare e situată după pancreas

Lobulul hepatic hexagonalLobulul hepatic hexagonal

Vezica biliarăVezica biliarăVezica biliară Vezica biliară reprezintă un reprezintă un rezervor în care rezervor în care se acumulează se acumulează bila.bila.

Ea este situată Ea este situată în fosa vezicii în fosa vezicii biliare, pe faţa biliare, pe faţa viscerală a viscerală a ficatului.ficatului.

Vezica biliarăVezica biliară

Fundul ei e orb, numit fundul vezicii Fundul ei e orb, numit fundul vezicii biliare, proieminează de sub biliare, proieminează de sub marginea inferioară a ficatului la marginea inferioară a ficatului la nivelul unirii cartilajelor costale VIII şi nivelul unirii cartilajelor costale VIII şi IX din dreapta, ceea ce corespunde IX din dreapta, ceea ce corespunde locului de intersectare a marginii locului de intersectare a marginii drepte a muşchiului drept abdominal drepte a muşchiului drept abdominal cu arcul costal drept.cu arcul costal drept.

Acuzele bolnavilor cu Acuzele bolnavilor cu afecţiuni ale ficatului şi afecţiuni ale ficatului şi

căilor biliarecăilor biliare DurereaDurerea în regiunea hipocondrului în regiunea hipocondrului drept e una din acuzele principale.drept e una din acuzele principale.Dureri permanente, sîcîitoare, în Dureri permanente, sîcîitoare, în

regiunea hipocondrică dreaptă, sunt regiunea hipocondrică dreaptă, sunt provocate de dilatarea sau afecţiunea provocate de dilatarea sau afecţiunea inflamatoare a capsulei Glison în aşa inflamatoare a capsulei Glison în aşa maladii ca: stază hepatică, hepatită.maladii ca: stază hepatică, hepatită.

ÎnÎn inflamaţia seroasei peritoneale ce inflamaţia seroasei peritoneale ce înveleşte ficatul, durerile sunt puternice.înveleşte ficatul, durerile sunt puternice.

În colica biliarăÎn colica biliarăcontracţiilcontracţiilee spastice ale vezic spastice ale veziciii i biliare şi ale ducturilor, adesea biliare şi ale ducturilor, adesea provocate de migrarea prin ele a provocate de migrarea prin ele a calculilor, provoacă crize calculilor, provoacă crize deosebit de dureroase.deosebit de dureroase.

Durerea de colică biliară are un Durerea de colică biliară are un caracter extrem de violent, caracter extrem de violent, uneori duce la instalarea şocului uneori duce la instalarea şocului dureros.dureros.

În colica biliarăÎn colica biliară

Durerea, de cele mai multe ori , Durerea, de cele mai multe ori , survine acut. survine acut. Frecvent este însoţită de voma şi de Frecvent este însoţită de voma şi de crecreşşterea temperaturii corpului.terea temperaturii corpului.ÎnÎn colica biliară durerea iradiază în colica biliară durerea iradiază în regiunea umărului drept, omoplatului regiunea umărului drept, omoplatului drept şi spaţiului interscapular, în drept şi spaţiului interscapular, în regiunea picioruşului m. regiunea picioruşului m. sternocleidomastoidian.sternocleidomastoidian.

Durerile de acelaşi caracter, mai Durerile de acelaşi caracter, mai puţin intensive,puţin intensive, pot apărea pot apărea înîn colecistita acută şi colecistita acută şi înîn tulburările tulburările funcţiei sfincterului Odi funcţiei sfincterului Odi (dischinezia căilor biliare).(dischinezia căilor biliare).

La bolnavii cu afecţiuni ale La bolnavii cu afecţiuni ale ficatului şi ducturilor biliare se ficatului şi ducturilor biliare se depistează depistează ICTERULICTERUL -- coloraţia coloraţia icterică a sclerelor, icterică a sclerelor, tegumentelor, mucoaselor tegumentelor, mucoaselor vizibile,vizibile, ca consecinţă a ca consecinţă a acumulării excesive a bilirubinei acumulării excesive a bilirubinei în singe şi ţesuturi.în singe şi ţesuturi.

Culoarea tegumentelor în ictereCuloarea tegumentelor în ictere

Culoarea Culoarea galbenăgalbenă--deschisădeschisă e e depistată în icterul hemolitic,depistată în icterul hemolitic,

în în icterul parenchimatos icterul parenchimatos - - galben-şofrangalben-şofran

în în icterul mechanicicterul mechanic - - galben-galben-verzuiverzui

Eliminarea bilirubinei cu urina Eliminarea bilirubinei cu urina în icterul mechanic şi în icterul mechanic şi parenchimatos face ca aceasta parenchimatos face ca aceasta să aibă o culoare brunsă aibă o culoare brun -- închisă.închisă.

Absenţa stercobilinei în fecale la Absenţa stercobilinei în fecale la icterul mechanic duce la icterul mechanic duce la decolorarea completă a maselor decolorarea completă a maselor fecale.fecale.

Altă acuză e Altă acuză e pruritul cutanatpruritul cutanat ce ce frecvent se depistează în frecvent se depistează în

icterul mechanic.icterul mechanic.

Apariţia pruritului depinde de Apariţia pruritului depinde de acumularea în singe a unei acumularea în singe a unei cantităţi considerabile de acizi cantităţi considerabile de acizi biliari. biliari.

Acuze dispepticeAcuze dispepticescăderea apetitului,scăderea apetitului,

greaţă, eructaţiigreaţă, eructaţii,,

balonarea abdomenului, diaree sau balonarea abdomenului, diaree sau constipaţiiconstipaţii,,

senzaţie de amar în gurăsenzaţie de amar în gură..

Baza acestor fenomene poate fi Baza acestor fenomene poate fi tulburarea participării ficatului tulburarea participării ficatului înîn actul de digestie, adică scăderea actul de digestie, adică scăderea secreţii biliare şi micşorarea secreţii biliare şi micşorarea funcţiei de dezintoxicare.funcţiei de dezintoxicare.

Alt grup de acuze depind de Alt grup de acuze depind de tulburarea metabolismului tulburarea metabolismului vitamino-proteic şi funcţiei vitamino-proteic şi funcţiei

antitoxice a ficatului.antitoxice a ficatului.

Aici se includ plîngerile de Aici se includ plîngerile de

slăbiciune generală, slăbiciune generală,

reducerea capacităţii de muncă,reducerea capacităţii de muncă,

scăderea ponderală.scăderea ponderală.

FebraFebrase întîlneşte în aşa afecţiuni se întîlneşte în aşa afecţiuni

hepatice ca :hepatice ca :hepatita acută,hepatita acută, procese inflamatoprocese inflamatoriirii în ducturile în ducturile biliare,biliare,abcese hepatice, abcese hepatice,

în cazul cărora temperatura atinge în cazul cărora temperatura atinge valori foarte înalte şi e însoţită valori foarte înalte şi e însoţită de frisoanede frisoane..

Simptomele diatezei hemoragice Simptomele diatezei hemoragice ca:ca:

epistaxis, epistaxis, gingivoragii,gingivoragii, hemoragii din venele varicoase hemoragii din venele varicoase ale esofaguluiale esofagului

sunt consecinţa micşorării producerii sunt consecinţa micşorării producerii factorilor de coagulare în ficat şi factorilor de coagulare în ficat şi hipertensiunii portale.hipertensiunii portale.Ruperea anastomozelor plexului Ruperea anastomozelor plexului hemoroidal duce la hemoragii hemoroidal duce la hemoragii pronunţate.pronunţate.

Ridicarea tensiunii în sistemul venei Ridicarea tensiunii în sistemul venei porte survine mai des în urma porte survine mai des în urma tulburării îndelungate a tulburării îndelungate a parenchimului hepatic şi dezvoltarea parenchimului hepatic şi dezvoltarea ulterioară a ţesutului conjunctiv ulterioară a ţesutului conjunctiv (cirozei), care comprimă ramificaţiile (cirozei), care comprimă ramificaţiile interhepatice ale venei porte. interhepatice ale venei porte.

Mărirea vădită şi îndelungată a Mărirea vădită şi îndelungată a tensiunii în sistemul venei porte tensiunii în sistemul venei porte provoacă exudarea lichidului în provoacă exudarea lichidului în cavitatea abdominală (cavitatea abdominală (ascităascită) şi ) şi bolnavul va acuza mărirea bolnavul va acuza mărirea abdomenului în volum. abdomenului în volum.

Ascita Ascita

Cauzele edemelor în maladii Cauzele edemelor în maladii hepaticehepatice

Comprimarea mecanică a venei Comprimarea mecanică a venei cave inferioare în cazul cantităţii cave inferioare în cazul cantităţii mari de lichid liber în cavitatea mari de lichid liber în cavitatea abdominală poate duce la apariţia abdominală poate duce la apariţia edemelor la membrele inferioare; edemelor la membrele inferioare;

micşorarea cantităţii albuminelor micşorarea cantităţii albuminelor în sânge (micşorând presiunea în sânge (micşorând presiunea oncoticoncoticăă).).

Pot fi şi modificări din partea Pot fi şi modificări din partea sistemului nervos central sistemului nervos central (dereglarea somnului, astenie, (dereglarea somnului, astenie, agitaţie, delir, comă).agitaţie, delir, comă).

După compartimentul După compartimentul acuzele acuzele bolnavuluibolnavului evoluează evoluează

compartimentele:compartimentele:

istoricul actualei boliistoricul actualei boli - - pentru a pentru a determina debutul şi evoluţia boliidetermina debutul şi evoluţia bolii;;

apoi istoricul vieţii bolnavului în apoi istoricul vieţii bolnavului în care anamneza are o importanţă care anamneza are o importanţă esenţialăesenţială pentru aprecierea pentru aprecierea etiologiei afecţiunii. etiologiei afecţiunii.

O mare însemnătate în O mare însemnătate în evoluţia afecţiuniievoluţia afecţiunii ficatuluificatului se se acordă insuficienţei acordă insuficienţei îndelungate în raţia alimentară îndelungate în raţia alimentară a produselor proteice şi a produselor proteice şi vitaminoase, cît şi dereglările vitaminoase, cît şi dereglările absorbţiei lor în intestin în absorbţiei lor în intestin în cazul lezării acestuia.cazul lezării acestuia.

Nerespectarea măsurilor de Nerespectarea măsurilor de igienă alimentară (legume şi igienă alimentară (legume şi fructe nespălate sau fructe nespălate sau aprovizionarea cu apă potabilă aprovizionarea cu apă potabilă din surse necorespunzătoare), din surse necorespunzătoare), favorizează infecţie cu virusul favorizează infecţie cu virusul hepatitei de tip A.hepatitei de tip A.

Unele substanţe chimiceUnele substanţe chimice toxice toxice (cloroformul, tetraclorura de (cloroformul, tetraclorura de carbon, fosforul, arseniulcarbon, fosforul, arseniul şş.a.) şi .a.) şi toxineletoxinele de origine vegetală de origine vegetală (toxina de ciuperci) pot de (toxina de ciuperci) pot de asemenea provoca afecţiuni grave asemenea provoca afecţiuni grave ale ficatului. ale ficatului. AlcoolismulAlcoolismul reprezintă unul dintre reprezintă unul dintre factorii majori în producerea factorii majori în producerea hepatopatiilor cronice: ca hepatita hepatopatiilor cronice: ca hepatita cronică, ciroza hepaticăcronică, ciroza hepatică..

Din compartimentul Din compartimentul antecedente antecedente personalepersonale importanţă deosebită importanţă deosebită

prezintă:prezintă:1) 1) hepatita viralăhepatita virală cu evoluţie sprecu evoluţie spre

hepatita cronică (după mai mulţi ani) şi hepatita cronică (după mai mulţi ani) şi în cele din urmă spre ciroza hepatică;în cele din urmă spre ciroza hepatică;

2)2) bolile hepatobiliarebolile hepatobiliare (colecistita, litiaza (colecistita, litiaza biliară);biliară);

3)3) bolile infecţioasebolile infecţioase acute (dizenteria, acute (dizenteria, septicemiile) şi cronice (tuberculoza , septicemiile) şi cronice (tuberculoza , sifilisul, bruceloza , malaria) care sifilisul, bruceloza , malaria) care provoacă afecte hepatice;provoacă afecte hepatice;

4)4) bolilebolile cardiace cardiace (în particular insuficienţa (în particular insuficienţa cardiacă dreaptă care, prin staza sangvină cardiacă dreaptă care, prin staza sangvină prelungită la nivelul ficatului, poate prelungită la nivelul ficatului, poate determina cu timpul ciroza hepatică); determina cu timpul ciroza hepatică);

5) 5) de asemenea de asemenea bolile metabolicebolile metabolice ca ca diabetul zaharat provoacă afecte hepatice.diabetul zaharat provoacă afecte hepatice.

66)) administrarea unor medicamenteadministrarea unor medicamente hepatotoxice şi diferite tratamente pe cale hepatotoxice şi diferite tratamente pe cale parenterală (transfuzii, injecţii , vaccinări, parenterală (transfuzii, injecţii , vaccinări, intervenţii chirurgicale) prin care se poate intervenţii chirurgicale) prin care se poate transmite hepatita virală de tip B , C.transmite hepatita virală de tip B , C.

Din anamneza Din anamneza eredocolateralăeredocolaterală

putem determina, că în putem determina, că în provenienţa unor boli hepatice şi provenienţa unor boli hepatice şi mai ales a vezicii biliare o mare mai ales a vezicii biliare o mare însemnătate are predispunerea însemnătate are predispunerea ereditară.ereditară.

Starea prezentă a Starea prezentă a bolnavuluibolnavului

Inspecţia generalăInspecţia generală Starea generală a bolnavului poate Starea generală a bolnavului poate fi de la satisfăcătoare până la foarte fi de la satisfăcătoare până la foarte gravă. gravă. ConştiinţaConştiinţa - de la clară până la comă.- de la clară până la comă.Poziţia bolnavuluiPoziţia bolnavului - de la activă pînă - de la activă pînă la pasivă în coma hepatică. la pasivă în coma hepatică. Pe faţă putem determina Pe faţă putem determina varicuozităţi la nivelul pomeţilor şi varicuozităţi la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare în hepatita cronică, steluţe vasculare în hepatita cronică, ciroza hepatică.ciroza hepatică.

Tegumentele şi mucoasele Tegumentele şi mucoasele vizibilevizibile –principalele manifestări –principalele manifestări

din bolile hepatice sunt din bolile hepatice sunt următoarele:următoarele:

a)a)  paloarea ( după hemoragii   paloarea ( după hemoragii digestive prin ruperea digestive prin ruperea varicelor esofagiene la varicelor esofagiene la cirotici);cirotici);

b)  peteşii hemoragice;b)  peteşii hemoragice;

c)  subicterul sau icterul cu c)  subicterul sau icterul cu nuanţă roşietică sau verzuie;nuanţă roşietică sau verzuie;

Ictericitatea sclerelorIctericitatea sclerelor

Ictericitatea valului palatin, Ictericitatea valului palatin, sub limbăsub limbă

Icter mecanicIcter mecanic

d)   „Steluţe vasculare”, care se d)   „Steluţe vasculare”, care se evidenţiază mai des evidenţiază mai des iin regiunea n regiunea gătului, feţei, umerilor, mînilor.gătului, feţei, umerilor, mînilor.

e)   în tulburarea metabolismului e)   în tulburarea metabolismului de colesterol se depistează de colesterol se depistează xantelasme (nişte depuneri xantelasme (nişte depuneri alb-gălbui) în regiunea alb-gălbui) în regiunea pleoapelor; uneori şi în alte pleoapelor; uneori şi în alte părţi ale corpului (xantome);părţi ale corpului (xantome);

f)   ginecomastia la bărbaţi f)   ginecomastia la bărbaţi (mărirea glandelor mamare); (mărirea glandelor mamare);

gg) ) eritem palmar şi plantareritem palmar şi plantar

h)   diminuarea pilozităţii h)   diminuarea pilozităţii axilare şi pubiene (la femei) şi axilare şi pubiene (la femei) şi pectorale (la bărbaţi); pectorale (la bărbaţi);

i) Edeme perifericei) Edeme periferice

Alte modificăriAlte modificări - părul friabil şi - părul friabil şi subţire; unghiile albicioase, fragile cu subţire; unghiile albicioase, fragile cu striaţiuni transversale şi longitudinale.striaţiuni transversale şi longitudinale.

Ţesutul subcutanatŢesutul subcutanat adipos este adipos este dezvoltat insuficient mai ales în ciroza dezvoltat insuficient mai ales în ciroza hepatică şi este vizibil mai ales la hepatică şi este vizibil mai ales la nivelul feţei şi membrelor, contrastînd nivelul feţei şi membrelor, contrastînd cu abdomenul bombat datorită cu abdomenul bombat datorită ascitei.ascitei.

Degete în formă de beţişoare de tobăDegete în formă de beţişoare de tobă putem evidenţia la bolnavii cu putem evidenţia la bolnavii cu patologii cronice ale ficatului.patologii cronice ale ficatului.

Inspecţia cavităţii bucaleInspecţia cavităţii bucale

Inflamarea mucoasei şi în Inflamarea mucoasei şi în regiunea unghiurilor gurii are loc regiunea unghiurilor gurii are loc ca consecinţă a tulburării ca consecinţă a tulburării îndelungate a metabolismului îndelungate a metabolismului vitaminic, mai ales gr. B. vitaminic, mai ales gr. B.

Limba-roşie aprinsă (zmeurie).Limba-roşie aprinsă (zmeurie).

Inspecţia abdomenuluiInspecţia abdomenului

în afecţiunile hepatice, însoţite de în afecţiunile hepatice, însoţite de hipertensiunea portală, se determină hipertensiunea portală, se determină mărirea abdomenului în dimensiuni mărirea abdomenului în dimensiuni (din cauza meteorismului, cît şi (din cauza meteorismului, cît şi lichidului liber ascitic); lichidului liber ascitic);

pielea deasupra abdomenului e pielea deasupra abdomenului e netedă, întinsă, ombilicul pronetedă, întinsă, ombilicul proiieminat. eminat.

Ciroza ficatului –ascita, ginecomastie, Ciroza ficatului –ascita, ginecomastie, peteşii, caput Medusae, hernie peteşii, caput Medusae, hernie

ombilicalaombilicala

În timpul inspecţiei abdomenului În timpul inspecţiei abdomenului în unele cazuri excesul de volum în unele cazuri excesul de volum al abdomenului se instaurează ca al abdomenului se instaurează ca consecinţă a creşterii evidente a consecinţă a creşterii evidente a unui organ oarecare din cavitatea unui organ oarecare din cavitatea abdomenului (de exemplu ficatul abdomenului (de exemplu ficatul şi splina), sau a unei hernii şi splina), sau a unei hernii ombilicale. ombilicale.

În asemenea cazuri forma În asemenea cazuri forma abdomenului oferă o asimetrie abdomenului oferă o asimetrie manifestă. manifestă.

CirozaCiroza

IcterusIcterus

Hernie ombilicHernie ombilicalăală

Pe peretele anterior al abdomenului Pe peretele anterior al abdomenului putem menţiona prezenţa reţelei putem menţiona prezenţa reţelei venoase pronunţate.venoase pronunţate.

Percuţia abdomenuluiPercuţia abdomenului

pentru aprecierea lichidului liber pentru aprecierea lichidului liber în cavitatea abdominală.în cavitatea abdominală.

În poziţia bolnavului În poziţia bolnavului decubit dorsaldecubit dorsal exercităm o percuţie înceată de la exercităm o percuţie înceată de la ombelic spre sectoarele laterale ombelic spre sectoarele laterale ale abdomenului. Dacă în cavitatea ale abdomenului. Dacă în cavitatea abdomenului se află lichid liber, el abdomenului se află lichid liber, el se deplasează în flancuri. se deplasează în flancuri.

Ca rezulCa rezultattat, la percuţie în centrul , la percuţie în centrul abdomenului (în regiunea abdomenului (în regiunea ombelicului) se produce un sunet ombelicului) se produce un sunet percutor timpanic , iar în flancuri - percutor timpanic , iar în flancuri - un sunet surdun sunet surd. .

Percuţia abdomenuluiPercuţia abdomenului

Dacă după aceasta Dacă după aceasta întoarcem bolnavul în decubit întoarcem bolnavul în decubit lateral atunci lichidul liber se lateral atunci lichidul liber se deplasează în partea deplasează în partea respectivă, iar de asupra respectivă, iar de asupra flancului opus, sunetul surd flancului opus, sunetul surd se transformă în timpanic. se transformă în timpanic.

Rezultate convingătoare Rezultate convingătoare furnizează percuţia la furnizează percuţia la determinarea lichidului liber în determinarea lichidului liber în cavitatea abdominală, cînd cavitatea abdominală, cînd bolnavul se găseşte în poziţia bolnavul se găseşte în poziţia verticală. verticală.

Percuţia în acest caz se exercită Percuţia în acest caz se exercită de sus în jos pe linia mediană. de sus în jos pe linia mediană.

În În cacazul prezenţei lichidului, în zul prezenţei lichidului, în partea inferioară a abdomenului partea inferioară a abdomenului se produce un se produce un sunetsunet surd. surd.

Cantităţile masive de lichid se Cantităţile masive de lichid se pot aprecia cu ajutorul pot aprecia cu ajutorul metodei metodei

fluctuaţieifluctuaţiei (semnul valului) (semnul valului). . Pentru aceasta mîna stângă se aplică pe Pentru aceasta mîna stângă se aplică pe lat la suprafaţa laterală, iar cu degetele lat la suprafaţa laterală, iar cu degetele mâinii drepte se execută un clmâinii drepte se execută un claapotapotajj sau sau o lovitură scurtă pe peretele abdominal o lovitură scurtă pe peretele abdominal opus. opus.

Aceste lovituri produc oscAceste lovituri produc osciilaţiile laţiile lichidului, care se transmit în partea lichidului, care se transmit în partea opusă şi sunt receptate de mîna stângă opusă şi sunt receptate de mîna stângă în aspectul aşa numitului în aspectul aşa numitului simptom al simptom al undei. undei.

PentruPentru a ne convinge, că a ne convinge, că fluctuarea se transmite prin fluctuarea se transmite prin lichid, dar nu lichid, dar nu pprin peretele rin peretele abdominal, se recomandă abdominal, se recomandă asistentului examinatorului săasistentului examinatorului să plaseze mîna pe mediană plaseze mîna pe mediană anterior în regiunea ombelicală anterior în regiunea ombelicală pentru a evita transmiterea pentru a evita transmiterea undei prin peretele abdominal.undei prin peretele abdominal.

Percuţia ficatuluiPercuţia ficatului

Cea mai simplă şi mai accesibilă Cea mai simplă şi mai accesibilă metodă de apreciere a limitelor metodă de apreciere a limitelor ficatului e metoda Curlov şi ficatului e metoda Curlov şi constă în următoarele :constă în următoarele :

Momentul I-Momentul I-

determinăm limita superioară a determinăm limita superioară a ficatului pe linia medioclaviculară ficatului pe linia medioclaviculară dreaptă. dreaptă.

Degetul plesimetru îl aplicăm Degetul plesimetru îl aplicăm paralel cu limita superioară a paralel cu limita superioară a ficatului care trebuie să ficatului care trebuie să determinăm la nivelul spaţiului determinăm la nivelul spaţiului intercostalintercostal II II..

Percuţia se efectuiază de sus în jos, Percuţia se efectuiază de sus în jos, de la sunetul clar la cel mat pe linia de la sunetul clar la cel mat pe linia medioclaviculară dreaptă.medioclaviculară dreaptă.

Pentru determinarea limitei matităţiiPentru determinarea limitei matităţii relative a ficatului (adică acea parte relative a ficatului (adică acea parte a ficatului , care e acoperită de a ficatului , care e acoperită de plămân) se aplică lovituri percutoare plămân) se aplică lovituri percutoare de forţă medie şi la nivelul apariţiei de forţă medie şi la nivelul apariţiei sunetului surzit se marchează pe sunetului surzit se marchează pe marginea superioară a degetului marginea superioară a degetului (acesta e punctul - 1). (acesta e punctul - 1).

La normal limita superioară a La normal limita superioară a matităţii hepatice e situată la matităţii hepatice e situată la nivelulnivelul spaţiului intercostaspaţiului intercostall IIV-V.V-V.

Momentul IIMomentul IIdeterminăm limita inferioară pe linia determinăm limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă. medioclaviculară dreaptă. Degetul - plesimetru se aplică Degetul - plesimetru se aplică paralel limitei inferioare a ficatului la paralel limitei inferioare a ficatului la nivelul ombilicului. nivelul ombilicului. Percuţia se efectuează de jos în sus Percuţia se efectuează de jos în sus cu lovituri uşoare (din cauza, că la cu lovituri uşoare (din cauza, că la percuţia cavităţii abdominale în percuţia cavităţii abdominale în prezenţa organelor cavitare survin prezenţa organelor cavitare survin condiţii de rezonanţă şi se condiţii de rezonanţă şi se recomandă aplicarea percuţiei recomandă aplicarea percuţiei încete). încete).

Locul apariţiei sunetului mat se Locul apariţiei sunetului mat se marchează pe marginea marchează pe marginea inferioară a degetului (inferioară a degetului (acesta e acesta e punctul -2punctul -2). ).

La normalLa normal - limita inferioară pe - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă e linia medioclaviculară dreaptă e la nivelul marginii inferioare a la nivelul marginii inferioare a arcului costal. arcului costal.

Momentul al III-leaMomentul al III-lea- determinarea limitei superioare a - determinarea limitei superioare a

ficatului pe linia mediană anterioară. ficatului pe linia mediană anterioară. Determinarea percutoare a acestei Determinarea percutoare a acestei limite e imposibilă, fiindcă aici ficatul se limite e imposibilă, fiindcă aici ficatul se mărgineşte direct cu cordul, care, ca şi, mărgineşte direct cu cordul, care, ca şi, ficatul, prezintă un sunet percutor mat, ficatul, prezintă un sunet percutor mat, deaceea limita e determinată deaceea limita e determinată convenţional, reconvenţional, reeeşind din faptul,şind din faptul, că că conturul superior al matităţii hepatice pe conturul superior al matităţii hepatice pe linia mediană anterioară se găseşte la linia mediană anterioară se găseşte la acelaşi nivel ca şi limita matităţiiacelaşi nivel ca şi limita matităţii relative relative pe linia medioclacviculară dreaptă. pe linia medioclacviculară dreaptă.

În felul acesta pentru determinarea În felul acesta pentru determinarea limitei superioare e necesar ca de la limitei superioare e necesar ca de la primul punct de trasat o orizontală primul punct de trasat o orizontală până la traversarea liniei mediane până la traversarea liniei mediane anterioare.anterioare.

Punctul traversării acestor linii poate Punctul traversării acestor linii poate fi considerat limita superioară a fi considerat limita superioară a ficatului (ficatului (acesta e punacesta e puncctul al 3-leatul al 3-lea).).

Momentul al IV-leaMomentul al IV-leadeterminăm limita inferioară a ficatului determinăm limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară. pe linia mediană anterioară.

Percuţia se efectuează de jos în sus pe Percuţia se efectuează de jos în sus pe linia mediană anterioară de la nivelul linia mediană anterioară de la nivelul ombilicului sau ceva mai jos, prin ombilicului sau ceva mai jos, prin lovituri uşoare. În locul apariţiei lovituri uşoare. În locul apariţiei sunetului mat se face o marcare pe sunetului mat se face o marcare pe marginea de jos a degetului (acesta e marginea de jos a degetului (acesta e punctul al 4-lea). La normal această punctul al 4-lea). La normal această limită se află la frontiera treimii limită se află la frontiera treimii superioare şi medii a distanţei dintre superioare şi medii a distanţei dintre ombilic şi procesul xifoid. ombilic şi procesul xifoid.

Momentul al V-leaMomentul al V-lea determinarea limitei inferioare determinarea limitei inferioare pe arcul costal stîng. Degetul pe arcul costal stîng. Degetul plesimetru e aplicat plesimetru e aplicat perpendicular marginii arcului perpendicular marginii arcului costal stîng la nivelul coastecostal stîng la nivelul coastei i IX. IX. Percuţia se efectuează drept pe Percuţia se efectuează drept pe marginea arcului costal stîng în marginea arcului costal stîng în direcţie spre punctul al 3-lea direcţie spre punctul al 3-lea (spre limita superioară a ficatului (spre limita superioară a ficatului pe linia mediană anterioară).pe linia mediană anterioară).

Se aplică lovituri uşoare, Se aplică lovituri uşoare,

În locul apariţiei sunetului mat se În locul apariţiei sunetului mat se marchează un semn pe marginea marchează un semn pe marginea de jos a degetului (punctul al 5-de jos a degetului (punctul al 5-lea).lea).

La normal limita ficatului pe arcul La normal limita ficatului pe arcul costal stîng e la nivelul coastelor costal stîng e la nivelul coastelor VII VIII. VII VIII.

Măsurând dimensiunea pe linia Măsurând dimensiunea pe linia medioclaviculară dreaptă (între medioclaviculară dreaptă (între punctele 1 şi 2) la omul sănătos punctele 1 şi 2) la omul sănătos constituie constituie 9-19-111 cm cm..

Dimensiunea ficatului pe linia Dimensiunea ficatului pe linia mediană anterior (între punctele mediană anterior (între punctele 3 şi 4 ), la omul sănătos se 3 şi 4 ), la omul sănătos se egalează cu egalează cu 8-18-100 cm cm. .

Şi dimensiunea dintre punctele 3 Şi dimensiunea dintre punctele 3 şi 5 la omul sănătos este şi 5 la omul sănătos este 7-7-9 9 cmcm..

Vezica biliară percutor nu se Vezica biliară percutor nu se determină.determină.

Palparea ficatuluiPalparea ficatului

Palparea ficatului după Palparea ficatului după Obrazţov- StragescoObrazţov- Stragesco::

se efectuează cu scopul de a determina se efectuează cu scopul de a determina marginea inferioară a ficatului , marginea inferioară a ficatului ,

conturul lui, care poate fi (neted sau conturul lui, care poate fi (neted sau neregulat); neregulat);

de a determina consistenţa marginii de a determina consistenţa marginii (dură sau moale)(dură sau moale) de a determina forma marginii de a determina forma marginii (ascuţită sau rotunjită ) (ascuţită sau rotunjită ) şi a determina doloritatea. şi a determina doloritatea. Se Se dedetermină şi suprafaţa organului termină şi suprafaţa organului (netedă sau neregulată).(netedă sau neregulată).

În acumulările manifeste de lichid În acumulările manifeste de lichid în cavitatea abdominală marginea în cavitatea abdominală marginea ficatului nu poate fi apreciată prin ficatului nu poate fi apreciată prin metoda metoda palpatorie. palpatorie.

În acest caz cu extremităţile În acest caz cu extremităţile degetelor mâinii drepte se exercită degetelor mâinii drepte se exercită lovituri sacadate pe peretele lovituri sacadate pe peretele abdominal (dar nu luăm abdominal (dar nu luăm extremităţile degetelor de pe extremităţile degetelor de pe peretele anterior al abdomenului), peretele anterior al abdomenului), deplasând mîna de jos în sus. deplasând mîna de jos în sus.

Ajungând la marginea ficatului, Ajungând la marginea ficatului, degetele receptează o senzaţie de degetele receptează o senzaţie de organ dur, care la lovire se organ dur, care la lovire se îndepărtează de degete şi din nou se îndepărtează de degete şi din nou se apropie, receptând mîna (simptomul apropie, receptând mîna (simptomul gheţii plutitoare).gheţii plutitoare).

La normal vezica biliară nu se La normal vezica biliară nu se palpează.palpează.

La palparea superficială a La palparea superficială a abdomenului putem evidenţia abdomenului putem evidenţia încordarea muşchilor presei în încordarea muşchilor presei în regiunea hipocondrului drept în regiunea hipocondrului drept în colica biliară şi în procesul colica biliară şi în procesul inflamator. Aici se determină inflamator. Aici se determină sensibilitateasensibilitatea la durere . la durere .

La prezenţa durerii e necesar de La prezenţa durerii e necesar de determinat mai precis localizarea ei, determinat mai precis localizarea ei, adică de găsit punctul de dureri adică de găsit punctul de dureri maxime.maxime.

În afecţiunile vÎn afecţiunile veeziciizicii biliare acest punct biliare acest punct coincide cu proiecţia vezicii biliare pe coincide cu proiecţia vezicii biliare pe peretele abdominal şi rezidă la nivelul peretele abdominal şi rezidă la nivelul traversării marginii exterioare a traversării marginii exterioare a muşchiului mare drept din partea muşchiului mare drept din partea dreaptă de către arcul costdreaptă de către arcul costaal.l.

Auscultaţia ficatuluiAuscultaţia ficatului

La examinarea ficatului auscultaţia La examinarea ficatului auscultaţia se aplică rarse aplică rar

În peritonita locală câte odată În peritonita locală câte odată reuşim să auscultăm şi chiar să reuşim să auscultăm şi chiar să percpercepemepem palpator un zgomot de palpator un zgomot de frotaţie a peritoneului sub regiunea frotaţie a peritoneului sub regiunea hipocondrului drept.hipocondrului drept.

Percuţia splineiPercuţia splineiPercuţia poate servi doar ca metodă Percuţia poate servi doar ca metodă de orientare pentru determinarea de orientare pentru determinarea splenomegaliei. splenomegaliei.

Splina e situată sub cupola stângă a Splina e situată sub cupola stângă a diafragmului în profunzimea diafragmului în profunzimea hipocondrului stîng. În legătură, că hipocondrului stîng. În legătură, că coasta X o divizează pe lungimea ei în coasta X o divizează pe lungimea ei în două jumătăţidouă jumătăţi - - polul anterior inferior polul anterior inferior şi polul posterior superiorşi polul posterior superior,, pot fi pot fi determinate prin percuţie pe coasta X. determinate prin percuţie pe coasta X.

Percuţia mai bine de efectuat în Percuţia mai bine de efectuat în poziţia bolnavului decubit lateral poziţia bolnavului decubit lateral drept cu picioarele puţin flectate.drept cu picioarele puţin flectate.

Momentul IMomentul I

Degetul plesimetru e aplicat la Degetul plesimetru e aplicat la marginea arcului costal stîng marginea arcului costal stîng perpendicular coastei X. perpendicular coastei X.

Percuţia uşoară se efectuează de la Percuţia uşoară se efectuează de la marginea arcului costal direct pe marginea arcului costal direct pe coasta X. coasta X.

La nivelul apariţiei sunetului mat se La nivelul apariţiei sunetului mat se pune marcajul pe marginea degetului, pune marcajul pe marginea degetului, orientată spre sunetul timpanic.orientată spre sunetul timpanic.

Momentul IIMomentul II

Degetul plesimetrui e aplicat Degetul plesimetrui e aplicat perpendicular pe coasta X, pe linia perpendicular pe coasta X, pe linia axilară posterioară. Percuţia înceată axilară posterioară. Percuţia înceată se efectueazăse efectuează pe coasta X în direcţia pe coasta X în direcţia către primul punct. către primul punct.

Pe locul apariţiei sunetului percutor Pe locul apariţiei sunetului percutor mat se face marcajul pe marginea mat se face marcajul pe marginea degetului, îndreptată spre sunetul degetului, îndreptată spre sunetul clar.clar.

Segmentul, care uneşte primul Segmentul, care uneşte primul punct cu al doilea, prpunct cu al doilea, preezintă zintă diametruldiametrul longitudinallongitudinal al splinei. al splinei.

Pentru dPentru deeterminarea terminarea diametrului diametrului transversaltransversal al splinei al splinei - diametrul - diametrul longitudinal longitudinal se împarte în 2 şi se împarte în 2 şi percuţia se efectuează de la punctul percuţia se efectuează de la punctul obţinut pe perpendiculară spre obţinut pe perpendiculară spre coasta X, la început în sus de la coasta X, la început în sus de la sunet mat , până la apariţia sunet mat , până la apariţia sunetului clarsunetului clar; apoi in jos de la ; apoi in jos de la sunet mat spre cel clarsunet mat spre cel clar. .

Unind aceste puncte, formămUnind aceste puncte, formăm diametrul transversal.diametrul transversal.

La normal diametrul La normal diametrul longitudinal- longitudinal- 6-8 cm6-8 cm, , diametrul transversal diametrul transversal 4-6 cm4-6 cm..

Palparea splineiPalparea splineiScopul examinării palpatoare a Scopul examinării palpatoare a splinei constă în aprecierea marginii splinei constă în aprecierea marginii inferioare şi localizarea ei, aprecierea inferioare şi localizarea ei, aprecierea consistenţei, formei şi sensibilităţii la consistenţei, formei şi sensibilităţii la durere, caracterul suprafeţei. durere, caracterul suprafeţei. Principiul este identic cu palparea Principiul este identic cu palparea ficatului.ficatului.La palparea splinei cea mai comodă La palparea splinei cea mai comodă poziţie a pacientului poziţie a pacientului - - în decubit în decubit lateral drept cu piclateral drept cu piciioarele puţin oarele puţin flectate în genunchi.flectate în genunchi.

AuscultaAuscultaţţiaia

  În cazuri rare la nivelul splinei se În cazuri rare la nivelul splinei se poate ausculta frotaţie poate ausculta frotaţie peritoneală, ce survine în peritoneală, ce survine în infarctul splinei, ca urmare a infarctul splinei, ca urmare a inflamării locale ale peritoneului. inflamării locale ale peritoneului.