04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 1/14

TULBURRIDERITM

BRADIARITMIILE:ANOMALIIALEFUNCIEINODULULUISINUSALITULBURRIDECONDUCEREATRIOVENTRICULARE

ANATOMIASISTEMULUIDECONDUCERE

ncondiiinormale,funciadepacemakerainimiisebazeazpeactivitateanodululuisinoatrial(SA),careseaflsituatlajonciuneadintreatriuldreptivenacavsuperioar.NoduluiSAareolungimedeaproximativ1,5cmiogrosimede23mmiesteirigatdearteranodululuisinusal,ramurdinarteracoronardreapt(n60%dincazuri)saudinarteracircumflexstng(40%).Dupceimpulsuliesedinnoduluisinusaliesutulperinodal,eltraverseazatriul,ajungndlanivelulnodululuiatrioventricular(AV).IrigareanodululuiAVprovinedinarteracoronardescendentposterioar(90%).NodulAVsesitueazlabazaseptuluiinteratrialimediatdeasupraineluluitricuspidianianteriordesinusul coronar. Propriettiile electrofiziologice ale nodulului AV constau n conducerea lent, responsabil de ntrzierea normal a impulsului la nivelAV, ntrziereexprimatdeintervalulPR.FascicululHisianateredinnoduluiAV,traverseazscheletulfibrosalinimiiiareodireciespreanterior,traversndporiuneamembranoasaseptuluiinterventricular.Elareodublirigaie,proveninddinarteranodululuiAVioramurdinarteracoronardescendentanterioar.RamificareafascicululuiHis(distal)dnaterelaunnumrmaredefibre,cutraiectpemargineastngaseptuluiintraventricular,formndramurastngioramurmaisubire,cutraiectpefaadreaptaseptului,numitramuradreapt.ArborizaiacelordouramuriconstituiereeauadistalHisPurkinje,careseextindenceledinurmlaendocardulcelordoiventriculi.Nodului sinusal, atriul i noduluiAV sunt influenate nmod semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenele vagale scad automatismulnodulului sinusal, ncetinescconducereaialungescperioadarefractaraesutuluidinjurulnodululuisinusalalungescconducerealanivelulnodululuiAViperioadarefractaraacestuiareducnmodneomogenperioadarefractaraesutuluiatrialincetinescconducereaatrial.Simpaticulproduceunefectopus.

PRINCIPIIDEELECTROFIZIOLOGIEIncondiiiderepaus,ninteriorulmajoritiicelulelorcardiace,cuexcepiacelordinnoduluisinusalinoduluiAV,existunpotenialelectricnegativdeaproximativ80pnla90mV,nraportcuunelectroddereferinplasatlaexteriorulcelulei.Potenialulderepausalmembraneiestedeterminat,nprincipal,dedistribuiaionilordepotasiudeoparteidealtaamembranei.Activareacelulelorcardiaceproduceomicareaionilorprinmembran,ducndlaodepolarizaretranzitorie,denumitpotenialdeaciune.Tipuriledeioniresponsabilideproducereapotenialuluideaciunevariaznfunciedetipulesutuluicardiaci,deaceea,configuraiapotenialuluideaciuneesteunicpentrufiecareesutalcordului(figura2301).PotenialuldeaciunealsistemuluiHisPurkinjeialmiocarduluiventriculararecincifaze(figura2302).Depolarizarearapid(faza0)estenprincipaldeterminatdeuninfluxalionilordesodiuninteriorulcelulei,urmatdeuninfluxsecundardecalciu(mailent)careproduceuncurentlentspreinterior.Etapaderepolarizareapotenialuluideaciune(fazele13)sebazeazpeieireadincelulaionilordepotasiu.Fazaa4aesteceadepotenialmembranarderepaus.

Bradiaritmiilerezultcaurmareaunortulburrifienformareaimpulsului(automatism),fiealeconducerii.Automatismul,observatnmodnormallanivelulnodululuisinusal,al fibrelor specializateale sistemuluiHisPurkinje ialunor fibreatriale specializate, esteproprietateacelulelorcardiacedeasedepolarizaspontan n timpul fazeia4aapotenialuluide aciune, ducnd la producerea unui impuls. Pentru a apare automatismul, potenialul de repaus al membranei trebuie s scad spontan pn la atingereapotenialuluiprag,generndunrspunsduplegeatotsaunimic.Componenii ionicicareproducdepolarizareadiastolicspontanicurentulspreinteriorpar s fie sodiul saucalciul.Vitezadeconducere,adicdepropagareaimpulsuluiprinesuturilecardiace,depindedemrimeainfluxuluiionic,fiinddirectproporionalcupantaiamplitudineafazeiOapotenialuluideaciune.Cuctpotenialuldepragsesitueazsprevaloripozitiveicuctpantadepolarizriiestemailent,cuattestemailentpantafazeiOapotenialuluideaciune,iarvitezadeconducereestemaimic.AnumiteafeciunisaumedicamentepotscdeapantafazeiO,indiferentdevaloareapotenialuluidemembran.Proprietilepasivealemembranei(deexemplurezistenaintracelularicuplrileintracelulare)potdeasemeneaafectapropagareaimpulsului.Propagareaestemairapidprinfibreleorientateparaleldectnceleorientatetransversal,proprietatedenumitconducereanizotrop.Refractaritateaesteoproprietateacelulelorcardiacecaredefineteperioadaderecuperaredecarecelulaarenevoiepentruaserefacedupceafostanteriordescrcat,naintedeafireexcitatdeunstimul.Perioadarefractarabsolutestedefinitcaaceaporiuneapotenialuluideaciune n timpulcreianiciunstimul, indiferentdeintensitateasa,nupoateproduceunaltrspuns.Perioadarefractarefectivesteaceaparteapotenialuluideaciunentimpulcreiaaplicareaunuistimulproducenumairspunslocal,nepropagat.Perioadarefractarrelativsentindedelasfritulperioadeirefractareefectivepnnmomentulncarecelulaestecompletrepolarizat. n timpulacesteiperioade,unstimulmai intensdectvaloareapragpoateprovocaun rspuns,propagatmai lentdectnormal.Lanivelul sistemuluiHisPurkinjesaualmiocitelorventriculare, excitabilitatea se reface la sfritul potenialului de aciune, iar rspunsurile evocate au caractere asemntoare rspunsurilor normale, spontane. La nivelulnodululuiAVrecuperareaexcitabilitiiestecompletduprefacereapotenialuluideaciune.INREGISTRRIINTRACARDIACEALESISTEMULUISPECIALIZATDECONDUCERESepotrealizanregistrrialediferitelorsegmentealesistemuluideconducere,incluznd fasciculul His, cu ajutorul electrozilor cateter. Pentru a obine o nregistrare de la nivelul fascicululuiHis, electrodul cateter va fi plasat la nivelul valveitricuspide(figura2303).IntervaluldintredepolarizareaatrialidepolarizareafascicululuiHissenumeteintervalAH(normal=60125ms)ireprezintometodindirectdemsurarea timpului de conducere a nodululuiAV. Intervalul curpins ntre nceputul deflexiunii fascicululuiHis i debutul activrii ventricularemsurat fie peECGdesuprafa, fiepeelectrocardiogramaventricular intracavitar,senumete intervalulHV (normalde3555ms) i reprezint timpuldeconducereprin sistemulHisPurkinje.Electroziicateterpotfiplasailanivelulnodululuisinusal,pentruanregistraactivitateaatriuluidrept.Activitateaatriuluistngpoatefinregistratdirect,printruncatetercetraverseazforamenovalepersistent,sauindirect,printruncateterplasatnsinusulcoronar.Secvenadeactivareatrialpoateficartografiatipotfievideniatezonelecutulburrideconducereintraiinteratriale.

DISFUNCTIANODULULUISINUSALNoduluisinusaleste,ncondiiinormale,pacemakeruldominantalcordului,deoarecevitezasadedepolarizareesteceamaimaredintretoatecelulelecardiacecuautomatism.Elrspundelamodificrialetonusuluisistemuluinervosautonom,ceeaceexplicaccelerareafrecveneicardiacentimpulefortuluiincetinireaacesteialarepaussaunsomn.Creterea frecvenei ritmului sinusal rezult, nmodnormal,caurmareacreterii tonusuluisimpatic,careacioneazprin intermediul receptorilorbetaadrenergicii/sauadescreteriitonusuluiparasimpatic,careacioneazprinintermediulreceptorilormuscarinici.ncetinirearitmuluicardiacsedatoreaz,nmodnormal,modificriloropusealeacestorsisteme.Laaduli, frecvenasinusalncondiiibzieestede60100btipeminut.Sedefinetecabradicardiesinusalofrecvensinusalmaimicde60btipeminut,iartahicardiesinusal,ofrecvenmaimarede100btipeminut.Oricum,existmarivariaiiprintresubieci, frecvenelesinusalemaimicide60btipeminutnensemnndneapratosituaiepatolqgic.Deexemplu,atleiiantrenaiprezintadesea,nrepaus,ofrecvensinusalmaimicde50btipeminut,datorittonusuluivagalcrescut.Vrstniciiau,deasemenea,bradicardiesinusalnrepaus.ETIOLOGIEDisfunciadenodulsinusalsentlneteadesealavrstnici,cafenomenizolatDeintrerupereairigaieinodululuisinusalpoateduceladisfunciaacestuia,totuicorelaiadintreobstruciaartereinodululuisinusalievideniereaclinicadisfuncieinoduluisinusalesterar.Oseriedeafeciuniseasociazcudisfuncianodululuisinusal,cumarfiamiloidozalavrstnicisaualteboliasociate,cuinfiltrareamiocardulatrial.Bradicardiasinusalseasociazcuhipotiroidismul,bolilehepaticeavansate,hipotermia,febratifoidibrucelozaeasurvinentimpulepisoadelordehipervagotonie(sincopavasovagal),hipoxiesever,hipercapnie,acidemieihipertensiuneacut.Totui, nmareamajoritateacazurilordeboalanoduluisinusalnusepoateevideniaocauzspecific.MANIFESTRIChiardacbradicardiasinusalmarcat(3s)deasistolieatrial.Launiipacieni,disfunciadenodulsinusalsensoetedetulburrideconducereAV.Concomitentcuabsenaactivitiiatriale,pacemakeriimaijossituainureuescsintervinntimpulpauzeisinusale,rezultndperioadedeasistolieventricularisincope.Ocazional,disfunciadenodulsinusal se poatemanifesta printro accelerare inadecvat a ritmului sinusalca rspuns la stres, cumar fi efortul sau febra.Launiipacieni,manifestrileapar laadministrareaunormedicamentecuaciuneasupracordului,ca:glicozidetonicardiace,betablocante,verapamil,chinidinsaualtemedicamente

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 2/14

antiaritmice.Acestemedicamentecarenuprovoacdisfunciadenodsinusallasubieciinormali,potscoatenevidenaceastafeciunelaindiviziisusceptibili.Sindromulsinusuluibolnavse refer lao combinaiede simptome(ameeli,confuzie,oboseal,sincopei insuficiencardiaccongestiv)cauzatededisfuncianodululuisinusalisemanifestprinbradicardiesinusalsever,blocsinoatrialsauopriresinusal.Uneoriestedificildedemonstratcacestesimptomesuntcauzatedeodisfuncieanodululuisinusal,deoareceelesuntnespecificeiarmanifestrileelectrocardiograficesuntdemulteoriintermitente.Tahiaritmiileatriale,cumarfifibrilaiaatrial,flutterulatrialsautahicardiaatrialsepotnsoidedisfuncianodululuisinusal.Sindromulbradicardietahicardieserefer laoaritmieatrialparoxistic,urmatdupopriredepauzesinusalelungi(figura2304),saulaoaritmiencareexistperioadealternativedetahiaritmiesibradiartimie.Sincopelesaupresincopeleseproducdeoarecenoduluisinusalesteincapabilssireiafunciadeautomatismdupntrerupereatahiaritmieiatriale.DIAGNOSTICBloculsinoatrialdeieiredegradlnseamnoalungireatimpuluideconduceredelaunnoduluisinusallaesutulatrialnconjurtor.ElnupoatefidiagnosticatpeECGdesuprafasinecesitnregistrriintracardiaceinvazive(vezimaijos).BloculsinoatrialdeieiredegradIInseamnoblocare intermitent aunui impuls sinusal ntrecereasaspreesutulatrialsemanifestprinabsenaintermitentaundelorP(figura2305).BloculsinoatrialdeieiredegradIIIsaucompletsecaracterizeazprinabsenaactivitiiatrialesauprinapariiaunuipacemakeratrialectopic.PeECGstandardelnupoatefidifereniatdeoprireasinusal,doarnregistrareaintracardiacdirectaactivitiinoduluisinusalpermitedistincialor.SindromulbradicardietahicardiesemanifestpeECGstandardsubformatahiaritmiilor(vezifigura2304).Decelemaimulteori,estevorba de flutter atrial sau fibrilaie atrial, dei orice tahicardie n timpul creia sunt activate atriile poate supresa prin suprastimulare nodul sinusal ducnd la apariiamanifestrilorclinicealeacestuisindrom.Ceamai importantetap ndiagnosticoconstituiecorelareasimptomelorcu nregistrrileECGcare indicdisfuncianoduluisinusal.MonitorizareaHolter ambulatorie rmneesenialnevaluareafuncieinoduluisinusal,darmulteepisoadesincopalesurvinparoxisticiimprevizibil,astfelcunasaumaimultemonitorizriHolterde24hnureuescntotdeaunasnregistrezeunepisodsimptomatic.Adeseaesteutilurmrirearspunsuluicardiaclacompresiasinusuluicarotidianiladenervare"farmacologic.Compresiasinusuluicarotidianeste util nmod special la pacienii la care ameelile sau sincopele paroxistice pot aprea n cadrul unui sindrom de hipersensibilitate a sinusuluicarotidian(vezicapitolul20).Laacetipacieni,rspunsulpoatefidramatic,cupauzesinusalemaimaride5secunde,nmodnormal,masajulunilateralalsinusuluicarotidiantimpde5secundeducelapauzesinusale55ms)poateajutalalocalizarealoculuintrzierii.3.Cretereastimulriiactuale:PentruadeterminalungimeacicluluilacareaparebloculnnodulAVi/sausistemulHisPurkinje.BloculsubfascicululHislaunritm

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 3/14

simptomelorcarensoescblocul.RitmuldescpareceaparencazulbloculuinodalAVseafldeobiceilanivelulfascicululuiHiscarearengeneralofrecvenstabilde4060btipeminutasociindusecuuncomplexQRScuduratnormal(nabsena tulburrilordeconducere intraventricularepreexistente).Spredeosebirede acesta, ritmul descpare cu sediul distal n sistemulHisPurkinje prezint o frecven intrinsec sczut (2545 bti peminut), complexeQRS largi cu durat prelungit i are omareinstabilitate.DeialungireadurateicomplexelorQRSapareinvariabilcndexistunritmdescparecusediudistalnsistemulHisPurkinje,complexeQRSlargipotcoexista,deasemenea,cubloculAVnodaliunritmalfascicululuiHis.Astfel,doarmorfologiacomplexelorQRSnupoatefisuficientpentruidentificarealocalizriiblocului.ETIOLOGIENodulAVesteinervatsimpaticiparasimpatic,fiindastfelsensibillavariaiiledetonusalesistemuluinervosautonom.PrelungireacronicaconduceriiAVnodalesepoatentlnilaatleiibineantrenai,careprezinthipervagotoniederepaus.Oseriedeafeciunipotinfluena,deasemenea,conducereaAVnodal.Seincludaiciproceseacute,cumarfiinfarctulmiocardicacut(nspecialcelinferior),spasmulcoronarian(deobiceilanivelulcoroaneidrepte),intoxicaiadigitalic,excesuldebetablocanisaudeblocaniaicanalelordecalciu,infeciiacutecamiocarditelevirale,febrareumaticacut,mononucleozainfecioassidiferiteafeciuni,caboalaLyme,sarcoidoza,amiloidozaineoplasmele,nmodparticularmezoteliomulcardiac.BloculAVnodalpoatefiicongenital.Dou boli degenerative afecteaz esutul specializat de conducere si produc blocAV, de obicei asociat cu bloc de ramur (vezicapitolul228).BoalaLevconst ntrocalcificareisclerozareascheletuluicardiacfibros,interesndfrecventvalveleaorticsimitral,nucleulfibroscentralsizonamijlocieaseptuluiventricular.BoalaLenegreparesfieoafeciuneprimarsclerodegenerativaesutuluideconducerepropriuzis,frinteresareamiocarduluisauascheletuluifibrosalcordului.Acestedouafeciunisuntprobabilcelemai obinuite cauze de blocAV cronic izolat la aduli. Hipertensiunea i stenoza aortic i/sau mitral sunt boli specifice care accelereaz degenerarea sistemului deconduceresauexercitunefectdirectdecalcificareifibrozareaacestuia.BloculAVdegradI,denumitmaiexactconducereAVprelungit,secaracterizeazprintrunintervalPR>0,20s.DeoareceintervalulPRestedeterminatdeactivareaatriinodulAVreeaHisPurkinje,ntrzierealaoricarenivelpoateproduceprelungireaintervalului,nprezenaunuicomplexQRScuduratnormal,prelungireaintervaluluiPRpeste0,24sesteaproapeinvariabilprodusdentrziereaimpulsuluilanivelulnoduluiAV.DacdurataQRSesteprelungit,ntrziereapoatefiproduslaoricaredintrenivelurileenumeratemaisus.PrelungireaconduceriilanivelulsistemuluiHisPurkinjesensoetentotdeaunadeprelungireadurateicomplexuluiQRS,alturideprelungireaintervaluluiPR.Totui,loculprecisalntrzieriipoatefistabilitnumaiprinnregistrriintracardiace.BloculAV de grad II (blocAV intermitent) const n lipsa de transmitere la ventriculi a unora dintre impulsurile atriale.BloculAVde grad II tipMobitz I (bloculAV tipWenckebach)secaracterizeazprinalungireaprogresivaintervaluluiPR,pnlablocareaunuiimpulsatrial(figura2307A).Pauzacareurmeazestemaimicdectopauzcompensatoriemicdectdouintervalesinusalenormale),iarintervalulPRalprimuluiimpulscondusestemaiscurtdectcelalultimuluiimpulscondusanteriordeundaPblocat.AcesttipdeblocesteaproapentotdeaunalocalizatlanivelulnoduluiAViseasociazcuuncomplexQRScuduratnormal.Eleste ntlnitmaialescaoanomalietranzitorieninfarctulmiocardicinferiorsaunintoxicaiamedicamentoascudigital,cubetablocantesi,ocazional,cublocaniaicanalelordecalciu.Acesttipdeblocpoatefintlnit,deasemenea,lasubieciinormalicutonusvagalcrescut.DeibloculAVdegradulIItipMobitzIpoateprogresasprebloctotal,acestfenomenesteneobinuit,exceptndlocalizrileinferioarealeunuiinfarctmiocardicacut.Chiarsiatunci,bloculestedeobiceibinetolerat,pentrucpacemakeruldescparesesitueaznzonaproximalafascicululuiHisiproduceunritmstabil,nconsecin,apariiabloculuiAVdegradulIItipMobitzInecesitraruntratamentagresiv.Atitudineaterapeuticdepindederspunsulventricularidesimptomatologiapacientului.Dacfrecvenaventricularesteadecvat,iarpacientulesteasimptomatic,observareatulburriideconducereestesuficient.BloculAVdegradIItipMobitzIIconstnblocareabrusc,neateptataunorundePfrmodificrianterioarealeintervaluluiPR(figura2301B).Elsedatoreaz ngeneralafectriisistemuluiHisPurkinjei seasociazadeseacualungireadurateicomplexuluiQRS.Estefoarteimportantrecunoatereaacestui tipdebloc,datorit trecerii salefrecvente nbloc total,cuun ritmdescpare instabil, lent i rar. naceastsituaieestenecesar implantareaunuipacemaker.BloculAVtipMobitzIIpoateapareninfarctulanteroseptalsaunbolileprimaresausecundare,sclerodegenerativesaucalcifiantealescheletuluifibrosalinimii.BloculAVdegradnaltcummaiestedenumitconinedousaumaimulteundePconsecutiveblocate,darconducereaintermitentpoatefidemonstrat.BloculaparedeobiceinsistemulHisPurkinje,darpoatefiprezent,deasemenea,unblocsimultannnodulAV.Indiferentdeloculdeoriginearitmuluidescpare,ncazulncarefrecvenaestejoasipacientulestesimptomatic,seimpunecardiostimularea.BloculAVdegradIIIconst n lipsa totalde transmiterea impulsuriloratriale spreventriculi.DaccomplexulQRSal ritmuluidescpareareduratnormal,apare laofrecvende4055btipeminuticretelaatropinsaulaefort,bloculAVnodalesteprobabil.BloculAVcompletcongenitalestedeobiceilocalizatlanivelulnoduluiAV(figura2308).ncazulncaresediulbloculuiestelanivelulfascicululuiHis,ritmuldescpareestedeobiceimaipuininfluenatdeatropinsaudeefort.DaccomplexulQRSalritmuluidescpareestelargisensoetedeofrecven

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 4/14

pacieninevorpermitesfolosimageniifarmacologicimultmaiadecvat.CelmaibuntratamentpetermenlungalbradiartimiiloresteCardiostimularea.PacemakereSurseexternedeenergiepotfiutilizatepentruastimulacordul,atuncicndanumitetulburrinformareasi/sauconducereaimpulsurilorduclabradiartimiisimptomatice.Stimuliipotfiaplicailanivelulatriilori/sauventriculilor.Indicaiiledecardiostimularesuntprezetatentabelul2302.CARDIOSTIMULAREATEMPORARAceastmetodseaplicdeobiceipentruastabilizapacientulnainteacardiostimulriipermanente,sauatuncicndbradicardiaseinstaleazbruscprintrocauzcarepoatefireversibil,cumarfiischemiasautoxicitateamedicametoas.Stimulareatemporarserealizeazdeobiceiprinplasareatransvenoasaunuielectrodcateterlanivelulapexuluiventricululuidrept,conectatlaungeneratorextern.Aceastmetodprezintunriscsczutdeperforareacordului,deinfecielaloculdeinserieidetromboembolismrisculdeapariieaultimelordoucomplicaiicretesemnificativdaccateterulestemeninutmaimultde48h.Apariiaunuisistemexterndecardiostimularetranstoracicpoatenlocuistimulareatransvenoaslauniipacieniselectai.Totui,eeculocazionaldeacapturaventriculiiidisconfortulimportantlegatdenecesitateautilizriiunuicurentdeintensitatemaimarepentrustimulareaventriculartranstoraciceficientfaccaaceastmetodsnufieutilizatderutin.CARDIOSTIMULAREAPERMANENTAcesttipdestimulareseaplicntratamentulbradicardiilorsimptomaticepermanente sau intermitente, nelegate deun factor precipitantautolimitantsauntratamentulblocurilorAVdegradIIsauIIIinfranodaledocumentate.Pacemakerulpermanentseintroduce,deobicei,prinvenasubclaviesaucefalicisepoziioneazlanivelulauricululuidrept,ncazulstimulriiatrialeilaapexulventricululuidrept,ncazulstimulriiventriculare.Sondaseconecteazapoilageneratoruldepulscareseplaseazlanivelulunuibuzunarsubcutanatplasatnzonasubclavicular.Electroziiepicardiciseaplicnurmtoarelesituaii:(1)cndnusepoaterealizaaccestransvenos,(2)cndtoraceleestedejadeschis,deexempluntimpuluneioperaiipecordsi(3)cndnusepoaterealizaoplasareendocardiacadecvatasondei.Majoritateageneratoarelorsuntdotatecubateriepebazdelitiu.Dutatadeviaaunuigeneratordepindede:(l)intensitateaimpulsuluinecesarpentrustimulare,(2)stimulareapermanentsauintermitentnecesari(3)numruldecamerestimulate.Eapoatedepi10anincazulunuistimulatorventricularsimplu,tipdemand.CODIFICAREAPACEMAKERELORAfost instituituncodde treipn la5 literepentruadescrie tipul i funciaunuipacemaker (tabelul2303).Prima literaratcavitateastimulatisenoteazcuVpentruventricul,cuApentruatriuicuDpentrustimularebicameral(attatrial,ctiventricular).AdoualiteraratcavitatealanivelulcreiaserealizeazdetectareaactivitiielectriceisenoteaztotcuA,ViD.nplus,notaiaOsefolosetecnddescrcareapacemakeruluinudepindededetectareauneiactivitielectrice.Ceadeatreialiteraratrspunsullaunsemnalelectricdetectat.LiteraOreprezintabsenarspunsuluilaunsemnalelectricbazai,deobiceilegatdelipsafuncieidedetectareasociat,/reprezintinhibiiafuncieistimulului,Treprezintdeclanarea(trigger)funcieistimululuiiDindicunrspunsdublu,deex.activitateaspontanatrialiventricularinhibstimululatrialiventriculariactivitateaatrialdeclaneazunrspunsventricular.Ceadeapatraiacincealiter(adiional)acoduluiindicdacstimulatorulesteprogramabilidacarefrecvenadaptativ(apatra)saudacestepevzutcufunciiantitahicardicespeciale(deex.stimulareantitahicardicTiaplicareaunorocuricuenergienaltsaujoas).Laapatraliter,MreprezintmultiprogramabilitateaiRreprezintfrecvenafiziologic"derspunsastimulatorului.Aacumrezultdin codurile descrise,VVIR standard (pacemaker ventricular permanent) se traduce prin faptul c stimularea se produce la nivelul ventriculului, cardiostimulatorul sesizeazactivitateaventricularspontan,esteinhibatdeaceastaiprezintaluradaptativ,ntimpcestimulatorulDDDRestecapabildedetectareistimulare,attlanivelulatriului,ctilanivelulventricululuiiprezintunrspunsdublufadeactivitateaspontanatrialiventriculardetectat,aacumestedescrismaisus(figura2309).Ambeletipuridepacemakereaualuradaptativ(^).Pacemakerelefiziologice"prezintsenzori(pentruactivitateamuscular,frecvenarespiratorie,temperatur,saturaienO2, intervalQTetc.)carepermitstimulatoruluisicreascfrecvenanfunciedecerereafiziologic,deexemplu,laefort.Acestepacemakeresuntesenialeatuncicndexistincompetencronotropiciestenecesarocretereafrecveneicardiacepentruaobineuneleperformane fizice.Studiileaudemonstratcacestepacemakerefiziologice"amelioreaztoleranalaefortisimptomatologiapacienilor,ntromaimaremsurdectpacemakerelecufrecvenfix.Alegereaceluimaipotrivittipdepacemakeriamoduluidestimularedepindedesituaiaclinicidetipuldebradiaritmiecaresetrateaz.CelemaifrecventutilizatetipurisuntDDDiVVI.StimulatoruldetipDDDrealizeazunpacingsecveniale, idealpentrupacienii relativ tinerii activicareauo funcienormalanodului sinusal sauodisfuncie intermitent iblocAVavansatpersistent sau intermitent.ModulDDDpermitedetectareaactivitiiatrialefiziologiceistimulareaventricular,cuameliorareatoleraneilaefort.SincronizareaAVipacingulbicameralpotfiutilepacienilorcurezervehemodinamicelimitate,dependentedecontribuiacontracieiatrialelarealizareadebituluicardiac,precumilapacieniicaredezvoltsindromuldepacemaker(vezimaijos)carspunslastimulareaventricularpermanent.Tabelul2302Indicaiidecardiostimularepermanent*

BlocAVDOBNDITLAADULIClasaI1.Bloccardiaccomplet,permanentsauintermitent,cusediullaoricenivelanatomic,asociatcuoricaredinurmtoarelecomplicaii:a.Bradicardiesimptomatic,nprezenabloculuiatrioventricularcomplet,sepresupunecsimptomelesuntdeterminatedeacesta,nlipsaaltorcauzedovedite.b.Insuficiencardiaccongestiv.c.Ritmuriectopiceialtesituaiimedicalecarenecesitadministrareaunormedicamentecarescadautomatismulcentrilordescpare,ducndlabradicardiesimptomatic.d.Perioadedocumentatedeasistolie>3ssauoricealtritmdescparecufrecvene100ms)3.BlocinfrahisianindusprinpacingClasaaIIIa1.BlocfascicularfrblocAVsauasimptomatic.2.BlocfascicularcublocAVgradIsauasimptomatic.

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 5/14

BOALADENODSINUSALClasaI1.Boal de nod sinusal cu bradicardie simptomatic demonstrat. La unii pacieni aceasta survine ca o consecin a tratamentului pe termen lung (esenial) cu anumitemedicamente,nanumitedoze,darpentrucarenuexistalternativeacceptabile.ClasaaIla1.Boaldenodsinusal,aprndspontansaucaurmareaunuitratamentmedicamentosdenecesitate,cufrecvenacardiac

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 6/14

care s genereze un centru inexcitabil n jurul cruia s circule impulsul.Aritmiile prin reintrare pot fi iniiate i oprite prin stimuli prematuri sau prin stimulare rapid.Rspunsulacestoraritmiilastimularepermitediferenierealordearitmiiledeclanateprinactivitatetrigger.Tulburrilenformareaimpulsuluipotfimpritentahiaritmiiproduseprincretereaautomatismuluiitahiaritmiiproduseprinactivitatedeclanat.Pelngnodulsinusal,existfibrenzestratecuproprietateadeautomatismlanivelulatriilor,noduluiAVifibrelorPurkinje(vezicapitolul230).Celulelemiocardicenuposednmodnormalaceastproprietate.Cretereaautomatismuluinormalal fibrelor nzestratecuaceastcalitatedepacemakersauapariiaunuiautomatismanormaldatoratdepolarizrilorparialealemembranelornstarederepaus,sepoateproducendiferitestrifiziopatologice,cumarfi:(1)cretereacatecolaminelorendogenesauexogene,(2)tulburrielectrolitice(deex.hiperkalemia), (3) hipoxia sau ischemia, (4) efecte mecanice (de ex. alungirea fibrelor) i (5) medicamente (de ex. digital). Tahicardia cauzat de o tulburare aautomatismuluinupoatefiindussauopritprinstimulare.Ritmuriledatorateactivitilordeclanate(triggered)suntevenimentecarenuseproducspontan,cinecesitoschimbareafrecveneicardiacecatrigger.Activitateadeclanatpoatefiprodusdepostdepolarizrileprecoce,caresurvinntimpulfazelor2i3alepotenialuluideaciunesaudepostdepolarizriletardivecareapardupsfritulfazeia3aapotenialuluideaciune(figura2302).Activitateadeclanatafostobservatlanivelulatriilor,aventriculiloriareeleiHisPurkinjencondiiicumarficretereaconcentraieilocaledecatecolamine,hiperkalemie,hipercalcemiei intoxicaiedigitalic(postdepolarizriletardive)sauntimpulbradicardiei,hipokalemieisaualtorcondiiicarealungescduratapotenialuluideaciune(postdepolarizriprecoce).Toateacestecondiiiduclaoacumulareacalciuluiintracelular.Princretereaamplitudiniipostdepolarizrilorpraguldedepolarizarepoatefiatins,cuapariiauneiactivitirepetitive.Rolulexactalactivitiideclanatenproducereaaritmiilorspontanenuestecunoscut,darseconsidercuneletahiaritmiicumarficeleasociateintoxicaieidigitalice,ritmulidioventricularacceleratdininfarctulmiocardicacuti/saudinreperfuzieitahicardiaventricular(TV)indusdeefortpotfiprodusedeactivitateadeclanatdetippostdepolarizaretardiv.Torsadavrfurilor(TVpolimorfasociatcuintervalQTlung)poatefiprodusdeoactivitatedeclanatdetippostdepolarizareprecoce.Studiileelectrofiziologice,deex.nregistrrileintracardiacesistimulareaprogramat,aulrgitnelegereamecanismelortahiaritmiilor.Pelngajutoruldatndiagnosticareaaritmiilor,aceste tehnicisuntutile nalegereaceleimaiadecvate terapiideoarecepermitmedicului sobserveconsecinelehemodinamiceisimptomaticealearitmiei nprezenasauabsenatratamentului.Studiileelectrofiziologicealetahicardieinecesitplasareaintracardiacaunormultipliielectrozicateternariilecardiacecritice.Acetielectrozitrebuiesfiecapabiliattsstimuleze,ctisnregistrezediverseactivitidindiferitezonedelanivelulatriilori/sauventriculilor.

EXTRASISTOLELEEXTRASISTOLELEATRIALE(EA)Extrasistoleleatrialesentlnesclamaimultde60%dintreaduliinormalicareaufostmonitorizaiHolter24deore.EAsuntdeobiceiasimptomaticeibenigne,deiuneorielepot fiperceputedepacieni capalpitaii.Lapacienii susceptibili, elepot iniiaotahicardieparoxisticsupraventricular.EApotprovenidinoricezonaatriilorisuntidentificatepeECGcaundePprecoce,cuomorfologiediferitdeceaaPuluisinusal(figura2312A).DacacesteEAapartardivnciclulcardiac,elepotfitransmiselaventriculi,ntimpceEAprecocegsescsistemuldeconducereAVnperioadarefractarrelativ,ducndlaontrziereaconduceriilor,manifestatprintrunintervalPRalungitcareurmeazuneiundePpremature(figura2312A).EAfoarteprecocepotfiblocatelanivelulnoduluiAV,atuncicndaceaststructurestesurprinsdeEAnperioadasarefractarefectiv.Indiferentdacsuntcondusesaunu,EAsuntdeobiceiurmatedeopauzpnlareluareaactivitiinodululuisinusal.Deobicei,oEAintriiesedinnodulsinusalastfelnctsumaintervalelorPPpreipostextrasistolicestemaimicdectsumaadouintervalePPaleritmuluisinusal(figura2312A).nacestcaz,sespunecpauzapostextrasistolicestenecompensatorie.ComplexulQRScareurmeazEAestedecelemaimulteorinormal,deiEAprecocepotfiurmatedecomplexeQRSconduseaberant,atuncicndimpulsulprematurajungenperioadarefractarrelativasistemuluiHisPurkinje.MajoritateaEAsuntasimptomaticeinunecesittratamentAtuncicndEAproducpalpitaiisaudeclaneaztahicardiiparoxisticesupraventriculare(vezimaijos),esteutilaplicareaunuitatament.Estenecesaridentificareaieliminareafactorilorprecipitanicumarfialcoolul,fumatul,stimulanteleadrenergicei,nabsenalor,serecomandouoarsedaresauchiarutilizareaunuibetablocant.EXTRASISTOLELEJONCTIONALE(EJ)SeconsidercloculdeoriginealacestoraestefascicululHis,deoarecenodulAVnormalinvivonuposedautomatism.EJsuntmaipuinfrecventedectEAsauEViseasociazmaifrecventcudiversebolicardiacesaucu intoxicaiadigitalic.EJpot fi conduse att anterograd la ventriculi, ct iretrogradlaatriisau,rareori,nupotficondusenniciodirecie.EJserecunoscpeECGcanitecomplexeQRSnormaleneprecedatedeoundP.UndelePretrograde(negativenDII,DIII,aVF)potfiobservatedupcomplexeleQRS.Deifrecventasimptomatice,EJpotproducepalpitaiiipotprovocaundeaamplepejugulogram,resimitedepacientcapulsaiineplcutenzonagtului.Atuncicndsuntsimptomatice,EJvorfitratatelafelcaEA.EXTRASISTOLELEVENTRICULARE(EV)EVsuntuneledintrecelemaifrecventetulburrideritmipotsurvenilasubieciicusau froboalcardiac.Peste60%dintrebrbaiiaduliprezintEVlamonitorizareaHolterde24ore.Elenuinflueneazmortalitateasimorbiditatealasubieciifrbolicardiace.EVpotapreala80%dintrepacieniicuun infarctmiocardic nantecedente, i naceast situaie,dacEVsuntfrecvente(>lO/or)i/saucomplexe(cuplete),seasociazcucretereamortalitii.Oricum,mortalitatea de cauz cardiac la aceti pacieni se asociaz de obicei cu alterarea semnificativ a funcieiventriculare.Dei extrasistoliaventricular frecvent icomplexreprezintunfactorderiscindependent,eanuestelafeldeimportantcafactorderisc,cumestealterareafuncieiventriculare.Maimult,deiseconsiderctahicardiaventriculari/saufibrilaiaventricularpotficauzelemoriisubitelaacetipacieni,acestfaptnunepermite totuisstabilimorelaiecauzefect ntreEVitahicardiasaufibrilaiaventricularamenintoarepentruvia.EVfoarteprecoce(cufenomenRpeT)suntconsideratedeuniiacreterisculdeapariieamoriisubite.DeiacestfenomenafostobservatntimpulischemieimiocardiceacuteincazurilecuintervalQTprelungit,decelemaimulteoriepisoadeledetahicardiesaufibrilaieventicularsuntprecipitatedeEV,caresurvindupundaTabtiiprecedente.EVsuntrecunoscutepeECGdatoritcomplexelorQRSlargi(deobicei>0,14s),cuaspectbizar,neprecedatedeoundP(figura2313A).EVpotsurvenilaunintervalrelativfix fadebtaiasinusalprecedent (deex.EVcucuplaj fix).Atuncicndacest intervalestevariabil, iar intervaleledintreEVauunmultiplucomun,aceastaritmieestedenumitparasistolieventricular(figura2314).naceastsituaie,EVreprezintmanifestareaunuifocarprotejatdeautomatismventricularanormal.Deoareceacestfocarnupoatefipenetratdeunimpulssinusal,elnupoatefidescrcatdeacesta,iarintervaleleinterectopicermnrelativfixe( 6/min.), urmrii prinmonitorizare ECO continu, a fost testat n studiul CAST (CardiacArrhythmiaSuppressionTrial).AceststudiuacomparatmortalitatealapacieniicuEVtratatecuunuldinurmtoriiageniantiaritmiciencainide,flecainide,moricizine,fadeceitrataicualtemedicamenteeficiente"saucuplacebo.Dupoperioaddeurmrirede2ani,studiulafostntreruptdatoritobservaieicattmoarteasubit,ctimortalitateageneralaufostsemnificativmaicrescutlagrupuldepacienitrataicuantiaritmice.Aceststudiuaartatclapacieniiavndcaracteristicilegrupuluistudiat,abolireaEVprintratamentantiaritmicnureprezintunmarkeralreduceriirisculuidemoartesubitpostinfarctmiocardici,defapt,poatecrestemortalitatea.Studiilencursevalueazcapacitateaunormetodemaiavansate,cumarfistudiulelectrofiziologic,deareducefrecvenamoriisubitelapacieniicurisccrescut,nspeciallaceicufraciadeejeciea

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 7/14

ventricululuistng3EVconsecutive).Ageniiantiaritmicipotproduce,deasemenea,aritmiiletalecacelepentruprevenireacroraaufostprescrise(efectproaritmic).nconcluzie,tratamentulEVcareaparnbolilecardiacecronicepoateaveacarezultatofolosireinadecvatiuncostcrescutalngrijiriimedicale,froeficiendovediticuposibileefecteadverselamulipacieni.Incidenacrescutaefecteloradverseiexacerbareafrecventatulburrilorderitmprovocatdetoiageniiantiaritmiciimpunatentamonitorizareapacienilortrataicuacestemedicamente.Ininfarctulmiocardicacut,incidenamaximafibrilaieiventriculareprimaresesitueaznprimele24h(vezicapitolul243).Tratamentultemporarprofilacticculidocainsauprocainamidafostrecomandatformaltuturorpacienilorcuinfarctmiocardicacut,indiferentdeprezenasautipulEV.Oricum,demonstrareatoxicitiiiaineficienteimedicamentelornmbuntireasupravieuiriitotaleafcutcamajoritateapracticienilorsrecomandeadministrareaprofilacticalidocaineidoarlapacieniitinericuinfarctcomplicat,acoloundepoatefiobinutunraportcostbeneficiufavorabil.Altestudiiauartat,deasemenea,utilitateaadministrriiintravenoaseabetablocanilornreducerearisculuidefibrilaieventricularprimar.

TAHICARDIILEPrintermenuldetahicardiesedefineteotulburarederitmncareapartreisaumaimultecomplexeavndofrecvenmaimarede100btipeminutacestearitmiiaparmaifrecventncadrulbolilororganicedectlapacieniicucordnormal.TahicardiileparoxisticecaresuntiniiateprintroEAsauEVsuntconsiderateaaveamecanismedereintrare,cuexcepiaunortahiaritmiiindusededigital,caresuntprobabilproduseprinactivitatedeclanat(vezimaijos).Dacpacientulestestabilhemodinamic,trebuiencercatidentificareamecanismuluisiaoriginiitahicardiei,ceeacepermitealegereatratamentuluiadecvat.InformaiilepecarelefurnizeazECGinclud:(1)prezena,frecvena,morfologiai regularitateaundelorPsiacomplexelorQRS, (2) relaiaunuicateter flexibil introdui nesofag, nspateleatriuluistng.Observareapulsuluivenosjugularpoateoferidatedespreprezenaactivitiiatrialesirelaiaeicuectopiaventricular.Undeleaample,intermitentesugereazdisociaiaAV,ntimpceundeapersistentesugereazconducereAV1:1.Sepotvedeaundeledefluttersaunusepoateidentificaniciunsemndeactivitateatrial,aacumsentmplnflutterul sau, respectiv, fiblilaia atrial. Pulsul arterial poate sugera disociaie AV sau fibrilaie atrial, prezentnd variaii de amplitudine. Zgomotul l de intensitatevariabillaunritmregulatsugereaz,deasemenea,disociaieAVsaufibrilaieatrial.Compresiasinusuluicarotidiantrebuieefectuatnumaintimpcepacientulestemonitorizatelectrocardiografie,avndladispoziietrusaderesuscitarepentrucazurilerarencareapareasistoliesi/saufibrilaieventricularasociateacesteimanevre.Masajulsinusuluicarotidiannutrebuieefectuatlapacienicusufluripecarotide.Pacientulvastaculcatcugtulnextensie.Masajulsinusurilorcarotidieneseefectueazperndaplicndfermopresiunedigitalimediatsubunghiulmandibulei,timpdepeste5s.AltemanevrevagalealternativeincludmanevraValsalva,imersiafeeinapreceiadministrareade510mgedrofonium.TAHICARDIASINUSALALaadult,seconsidertahicardiesinusalcndfrecvenaritmuluisinusalestemaimarede100btipeminuttahicardiasinusaldepeterareori200btipeminutinuesteoaritmieprimareareprezintunrspunsfiziologiclaovarietatedefactori,cumarfifebra,depleiavolumic,anxietatea,efortul,tireotoxicoza,hipoxemia,hipotensiuneasauinsuficienacardiaccongestiv.Tahicardiasinusalareundebutiunsfritprogresiv.ECGdemonstreazprezenaundelorPcumorfologiesinusalnfaafiecruicomplexQRS.Compresiasinusuluicarotidianproducedeobiceiouoarrrire,urmatdeoreveniregradatlafrecvenaanterioar.Acestfaptvinencontrastcurspunsultahicardieiparoxisticesupraventricularelaaceeaimanevr,careproduceouoarrrireiooprirebruscatahicardiei.

TRATAMENTTahicardiasinusalnusetrateazcaoaritmieprimar,devremeceeareprezintaproapentotdeaunaunrspunsfiziologicalcordului.Tratamentultrebuieadresatboliiprimare.Acestlucrupoatensemnaadministrareadigitaleii/sauaunuidiureticncazulinsuficieneicardiaceideoxigenncazulhipoxemiei,tratamentulspecificaltireotoxicozei,refacerevolemic,aspirinncazulfebreisautranchilizantencazulemoiilor.

FIBRILATIAATRIAL(FA)Aceasttulburarederitmfrecventpoatesurveniparoxisticsaunformpersistent.Poateaprealasubiecinormali,nspecialntimpulstresuluiemoionalsaupostoperator,dupefortsaunintoxicaiaalcoolicacut.Eapoateaprealapacieniicubolicardiacesaupulmonare,careprezinthipoxieacut,hipercapnie, tulburrimetabolicesauhemodinamrce.FApersistentaparedeobiceilapacieniicubolicardiovasculare,celmaifrecventboalcardiacreumatismal,bolinonreumatismalealevalveimitrale,cardiopatiehipertensiv,bolipulmonarecronice,defectseptalatrialsioseriedealteanomaliicardiace.FApoatefiprimamanifestareauneitireotoxicoze.AanumitaFAizolat,careaparelapacieniifroboalcardiacdefond,esteconsideratareprezentafazadetahicardieaunuisindromtahicardiebradicardie(vezipag.1385).MorbiditateaasociatcuFAdepindede(1)frecvenaventricularexcesivcrescutcare,larndulei,poateducelahipotensiune,congestiepulmonarsauanginpectoralla pacieni susceptibili, (2) pauza care urmeaz ntreruperii FA i care poate produce o sincop, (3) emboliile sistemice careaparmai frecvent lapacieniicubolicardiacereumatismale,(4)pierdereacontribuieicontracieiatrialeladebitulcardiac,cepoateducelaoboseali(5)anxietatesecundarpalpitaiilor.Lapacieniicudisfunciecardiacsever,nspeciallaceicuventriculihipertrofici,necompliani,combinaiadintrepierdereacontribuieiatrialelaumplereaventriculariscurtareaperioadeideumpleredatoritfrecveneiventricularerapidenFApoateproduceinstabilitatehemodinamicimportantceducelahipotensiune,sincopsauinsuficiencardiac.Lapacieniicustenozmitral,lacaretimpuldeumplereventricularestecritic,instalareaFAcufrecvenventricularrapidpoateprecipitaedemulpulmonaracut(vezicapitolul237).FApoatedeterminaicardiomiopatieasociatfrecveneicardiacerapide,persistente.FAsecaracterizeazprintroactivitateatrialdezorganizat,cuabsenaundelorPpeECGde suprafa (figura2312D).Activitatea atrial se nscrie ca o linie izoelectricondulatsauprinundeatrialemaievidente,cuamplitudinevariabilsifrecvenvariindntre350600btipeminut.Rspunsulventricularestealeatorneregulat.AcestfaptrezultcaurmareanumeroaselorimpulsuriatrialecarepenetreaznodulAVfcndu1parialrefractarlaimpulsurileurmtoare.Acestefectalimpulsuriloratrialenecondusedeainfluenarspunsullaimpulsurileatrialeceurmeazsenumeteconducereascuns,nconsecin,rspunsulventricularesterelativredusfadefrecvenaatrialreal.FApoatetrecenflutteratrial,nspecialcarspunslamedicamenteleantiaritmice,cumarfichinidinasauflecainida.DacFAtrecenflutteratrial,careareofrecvenatrialmaimic,efectulconduceriiascunsescadeiastfelsepoateproduceoparadoxalcreterea frecveneiventriculare.Principalul factorcaredeterminfrecvenarspunsuluiventricularesteperioadarefractarfuncionalanoduluiAVsauceamairapidfrecvendestimulare,lacarepoatefiobservatconducereal:lprinnodulAV.DacnprezenaFAritmulventriculardevineregulatilent(3060btipeminut),acestfaptsugereazcsainstalatunbloccomplet, iardacritmulventriculardevineregulatirapid(>100btipeminut)trebuiesuspectatotahicardiejoncionalsauventricular.Intoxicaiadigitalicestecauzaceamaifrecventnambelesituaii.PacieniicuFAprezintodispariieaundeloraalepulsuluivenos jugular i presiune variabil a pulsului carotidian. Zgomotul leste,deobicei,de intensitatevariabil.Laexamenulecocardiografic,atriulstngestefrecventmrit,iarlapacieniilacarediametrulacestuiadepete4,5cm,poatesnufieposibilconversiaFAnritmsinusalimeninereaacestuiapetermenlung,nciudatratamentului.

TRATAMENT

InFAacuttrebuiecutaifactoriiprecipitnd,cumarfifebra,pneumonia,intoxicaiaalcoolic,tireotoxicoza,embolismulpulmonar,insuficienacardiaccongestivsaupericardita.Dacunastfeldefactoresteprezent,sefacenprimulrndtratamentulacestuia,nsituaiilencarestareaclinicapacientuluiesteseveralterat,tratamentuldeelecieestecardioversiaelectric,nabsenauneialterricardiovascularesevere,obiectivulterapeuticiniialconstnrrireaaiuriiventriculare.Aceastasepoaterealizarapidfolosindbetablocantei/sauantagonistiicanalelordecalciu.AmbeleauunefectdealungireaperioadeirefractareanoduluiAV,ncetinindastfelconducereaAV.Betablocantelepotfideelecienstrilecuniveluricrescutedecatecolaminesaucutonusulsistemuluinervossimpaticcrescut.Preparateledigitalicesuntmaipuineficiente,acioneazmailentiTabelul2311

ClasificareamedicamentelorantiaritmiceClasaIMedicamentecarereducvitezamaximnfazadedepolarizare(Vm),prinintermediulblocriiinfluxuluideNa+nesuturi,curspunsrapidalpotenialelordeaciune

A4VmaxlatoatevalorilefrecveneicardiaceiTduratapotenialuluideaciune,deexempluchinidina,procainamid,disopiramidBEfectsczutlafrecvenemiciasupraVmlu,nesutcardiacnormal4VmaJlnceluleleparialdepolarizatecurspunsrapidalpotenialelordeaciune.Efectecrescutelafrecvenemainalte.Niciomodificaresautduratapotenialuluideaciune,deexemplulidocain,fenitoin,tocainid,mexiletinC4Vmullafrecvenenormalenesuturinormale.Efectminimntimpulpotenialuluideaciunedeexempluflecainid,propafenon,moricizin.ClasaIIAgenicuaciuneantisimpatic,deexemplu,propranololsaualiageniblocndbetaadrenergici:4automatismulnoduluiSA,TperioadarefractaranoduluiAVi

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 8/14

4vitezadeconducerelanivelulnoduluiAV.ClasaIIIAgenicareprelungescduratapotenialuluideaciunenesuturicurspunsrapidalpotenialelordeaciune,deexemplubretilium,amiodaron,sotalolClasaIVAgeniblocndaicanalelor(lente)decalciu:4vitezadeconducereiTperioadarefractarnesuturi,curspunslentalpotenialelordeaciune,deexemplu,verapamil,diltiazemMedicamentecarenupotficlasificatenaceastschem:DigitalaAdenozinaautoxicitatemaimare.Conversialaritmulsinusalpoatefiapoirealizatfolosindageniantiaritmici chinidinlike (clasa IA) sau flecainid sau ali ageni din clasa IC (tabelul 2311). Creterea perioadei refractare a nodului AV nainte de conversie esteimportant,deoarecemedicamenteleenumeratemaisusprezintefectvagoliticicapacitateadeatransformaFAnflutteratrialcepoatemascaconducereaascuns,ducndnfinallacretereaexcesivafrecveneiventriculare.Betablocantelesuntnmodspecialutilenacestscop.ncazulnereuiteiconversieimedicamentoasedup24deoreesterecomandatcardioversiaelectricngeneralestenecesaroenergiede100200Ws.LapacieniicuFAinstalatde48pnla72deoresaumaimulttratamentulanticoagulanttrebuienceputcucelpuin2sptmninainteicontinuat2sptmniduptentativadecardioversiefarmacologicsauelectric.Anticoagulanteleparsreducincidenaemboliilorsistemicepostcardioversie.Uniiindicfolosireaecocardiografieitransesofagiene.nabsenatrombului,poatefifcutcardioversiaitratamentulanticoagulantpoatefinceputimediat.FAcronicareoprobabilitatemicdeconversienritmsinusalsidemeninereaacestuialapacieniicubolicardiacereumatismalecuevoluiendelungati/sauatriimultdilatate.Deasemenea,pacieniicuFAizolatauansemaimicideafireaduiimeninuinritmsinusal.IncazulncareFAnupoateficonvertitnritmsinusal,scopultratamentuluiestedeacontrolarspunsulventricular.Acestlucrupoatefirealizatcudigital,betablocantesaublocaniaicanalelordecalciu,singurisaunasociere,ncazulunorpacieni,rspunsulventricularnupoateficontrolatnumaipecalefarmacologic.LaacetipacienisepracticablaianoduluiAVprincateterderadiofrecvenceproducebloccardiaccomplet,urmatdeimplantareaunuipacemakerpermanent.AblaiachirurgicalsauprincatetercucurentcontinuuajonciuniiAVesterareorinecesarpentruobinereablocajuluiAV.Restabilirearitmuluisinusalfieelectric,fiefarmacologic,poatefiurmatdeadministrareaunuitratamentdeprevenirearecurenelorcuchinidinsauageninrudii,precumiantiaritmicedingrupaIC(deexempluflecainid)sauamiodaron.DactentativadecardioversienuareuitsauFAaremareprobabilitatedeareveni,esteprobabilmaineleptcapacientulsrmnnFA,controlndaluraventricularcublocaniaicanalelordecalciu,betablocanisaudigital.Deasemenea,acetipacieninecesittratamentanticoagulantcronic,maialesncazuluneibolicardiaceorganice,avndnvedererisculpermanentalemboliilorsistemice.OseriedestudiirecentedemonstreazdefinitivcincidenaemboliilorlapacieniicuFA,nabsenauneibolicardiacevalvulare,scadeprintratamentanticoagulantcroniccuageniasemntoriwarfarinei.Aspirinapoatefisieaeficientnacestscop,darstudiilenacestsenssuntmaireduse.

FLUTTERULATRIALAceasttulburarederitmsurvinemaifrecventlapacieniicubolicardiaceorganice.Flutterulpoatefiparoxistic,situaiencareesteprecipitatdeobiceideuniifactoricumarfipericarditasauinsuficienarespiratorieacutsaupoatefipersistent.Flutterulatrial(caiFA)estefoartefrecventntlnitnprimasptmndupoperaiilepecorddeschis.FlutterulatrialaredeobiceioviamaiscurtdectFAdei,ocazional,elpoatepersistaluniichiarani.Celmaiadesea,atuncicndsemeninemaimultdeosptmn,seproducetrecereanFA.EmboliilesistemicesuntmairarenflutterulatrialdectncazulFA.Flutterulatrialsecaracterizeazprintroactivitateatrialcufrecvenantre250350btipeminut,nmodcaracteristic,frecvenaventricularestejumtatedinceaatrial,deaproximativ150btipeminut.Rrireafrecveneiatrialelamaipuinde220btipeminutcuajutorulunuiantiaritmic,cumarfichinidina,careareiefectvagolitic,poateducelacretereabruscafrecveneiventricularedatorituneiconduceriAV1:1.Clasic,undeledeflutteraparpeECGsubformaunordinidefierstruregulaireprezentndactivitateaatrial,fiindmaiamplenderivaiileinferioare(figura2312C).ncazulncarerspunsulventricularesteregulatinuesteunsubmultiplualfrecveneiatriale,nseamncsainstalatunblocAVcompletcarepoateexprimaintoxicaiadigitalic.Cartografiereastimulriisugereazcflutterulatrialesteoformdereintrareatriallocalizatlanivelulatriuluidrept.

TRATAMENTCelmaieficient tratamentalflutteruluiatrialestecardioversiaelectric,cuenergiemic(2550Ws),subosedareuoar.Se folosescdesenergiile nalte (100200Ws)deoareceseconsidercpotproducemairarfibrilaieatrial,ceaparefrecventdupfolosireaenergiilorjoase.Pacieniicaredezvoltflutteratrialdupoperaiilepecorddeschis sau flutter recurent la debutul infarctuluimiocardic acut,mai ales dac se aflau n tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial (folosind sondedestimularetemporarimplantatentimpuloperaieisausondedestimulareintraatrialeintrodusepecalevenoas)laofrecvende115130%dinfrecvenaundelordeflutter,metodcarepoaterealizadeobiceiconversiaflutteruluiatrialnritmsinusal.Stimulareaatrialpoatetransforma,deasemenea,flutterulatrialnFA,ceeacepermiteuncontrolmaiuoralaiuriiventriculare.Dacsituaiaclinicapacientuluinunecesitoconversieimediataflutteruluiatrial,sevaaplicainiialuntratamentdescdereaaiuriiventriculareprinblocareanoduluiAVcubetablocani,blocaniaicanalelordecalciusaudigital.DigitalaesteceamaipuineficientipoateuneoriconvertiflutterulatrialnFA.DupncetinireaconduceriiimpulsuluiprinnodulAVfolosindoricaredintreacestemedicamentesepoatencercaconversiaflutteruluilaritmsinusalfolosindagenideclasaI(AsauC)sauamiodaron.Seadministreazdozecrescndedemedicamentalespnlatrecereanritmsinusalsaupnlaapariiaefectelorsecundare.

Chinidina,medicamenteleasemntoarechinidinei,flecainida,propafenonaiamiodarona(tabelul2312)potfiutilenprevenirearecurenelorflutteruluiatrialiFA.

TAHICARDIILEPAROXISTICESUPRAVENTRICULARE(TPSV)nmajoritateacazurilor,existenadiferenelorfuncionalenconducereasirefractibilitateanoduluiAVsauprezenaunui fasciculAVaccesor reprezintsubstratulproduceriiTPSV (denumit anterior tahicardieparoxisticatrial).Studiile electrofiziologiceaudemonstrat cmecanismulcestlabazamajoritiiTPSVestereintrarea(figura2315).Reintrareaafostlocalizatlanivelulnoduluisinusal,atriului,noduluiAVsauexistunmacrocircuitcuconducereanterogradprinnodulAVsiretrogradprintrocaleaccesorie.Oastfeldecaleaccesoriepoateconduceinsensanterograd,nacestcazfiindprezentsindromulWolffParkinsonWhite (WPW).Atuncicndcaleaaccesoriesemanifestnumaiprinconducere retrogradestedenumitcaleaccesorieascuns (figura2315B). nacestecazuri,aspectulcomplexuluiQRSntimpulritmuluisinusalestenormal,nabsenasindromuluiWPW,reintrareannodulAVsauprintrocaleAVaccesorieascunsreprezintmecanismuldeproducereapeste90%dinTPSV.TAHICARDIAPRINREINTRARENNODULAVNuexistopredispoziielegatdevrstsaudeoanumitafeciunenproducereaacesteitahicardii,ceamaifrecventcauzde tahicardiesupraventricular.Totui,eaa fostmai frecventobservat la femei.Seprezintcao tahicardiecucomplexeQRS nguste,cuun ritmregulat,cuofrecvenvariindntre120i250btipeminut.EAcareiniiazaritmiaseasociazaproapentotdeaunacuunintervalPRprelungit.UndelePretrogradepotfiabsente,inclusencomplexulQRSsauaparcadistorsiunialepriiterminaleacomplexuluiQRS(figura2315A).TPSVprinreintrarennodulAV(figura2316)poatefiiniiatiopritprinextrasistoleatriale.DebutultahicardieiseasociazaproapentotdeaunacualungireaintervaluluiPRdatorat ntrzieriimarcate a conducerii n nodulAV (alungirea intervaluluiAH) care urmeaz unei EA care este critic pentru producerea aritmiei. Alungirea brusc aintervaluluiAHconcordcuteoriacelordoucide lanivelulnodululuiAV:(1)ocalebeta(rapid),cuconducererapidiperioadrefractarlung,i(2)ocalealfa(lent),cuconducerelentiperioadrefractarscurt,ntimpulritmuluisinusalsemanifestnumaiconducereape

Medicamentefolositentratamentultahiaritmiilorcardiace(continuare)

Indicaii

Efectesecundareitoxicitate

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 9/14

EFECTECLINICE

Incetinirea frecveneiventriculare n timpul fibrilaieiatriale, flutterului siaaltor tahicardiiatriale, nabsenapreexcitaiei ncetinirea, ntrerupereai/sauprevenireatahicardiilor supraventriculare, datorate reintrriiAV nodala i reintrriiAV utiliznd cile de scurtcircuitare poate ntrerupe sau preveni tahicardiile prin reintrareintraatrialineficientnprevenireatahicardiiloratrialeprinautomatismntrerupereabruscaTSVregulateprinreintrare,careimplicnodulAVExtrasistoleatrialeiventricularetahiaritmiiatrialeiventricularetoatetipuriledeTSVcontrolulfrecveneiventricularenstrilecupreexcitatieiFA,flutterLafelcasichinidina

Lafelcasichinidina

Lafelcaichinidina

Tahicardiiatriale,tahicardiiventriculare,blocnodalAV,ritmurijoncionaleaccelerate,depolarizareprematuratrialiventricular,TV,FV,anorexie,grea,vrsturi,accelerareafrecveneiventricularentimpulFAsauflutterului,nprezenapreexcitaiei,carepoatecauzaFV

Oprireatrialtranzitorie,dupntrerupereaTSVhipotensiunetranzitorie

Anorexie,grea,vrsturi,diaree,cinconism,tinitus,confuzie,modificriauditiveivizualetrombociopenie,anemiehemolitic,rash,interaciunimedicamentoase,cretereanivelurilordedigoxinfenitoinasifenpbarbitalulscadniveluriledechinidinalungireQT,asociatcuTVpolimorfic(torsadavrfurilor)conversiaaccelerriinesusinutenacceleraresusinutarspunsuluiventricularlafibrilaiesauflutteratrialAnorexie,grea,confuzii,halucinaii,agranulocitozsisindromlupuseritematoslikealungireaQTasociatcuTVpolimorfic(torsadavrfurilor)creteremarcatarateimetaboliceprimare(NAPA)foarteprobabilcauzeazTVpolimorficconversiaTVnesusinutenTVsusinutaccelerarearspunsuluiventricularlafluttersaufibrilaieatrialAciunianticolinergice,incluznduscciuneagurii,nceoareavederii,retenieurinar,nesiguran,constipaie,glaucomdeunghinchis,insuficiencardiaccongestiv,maialeslapacieni:anormal,ialungireaQTasociatcuTVpolimorficiicufuncieventricularic(torsad'avrfurilor)

TVsauFV,maialesncursulischemieiacuteiainfarctuluimiocardic

Tahiaritmiiindusededigitalocazionaleficientntahiaritmiileventriculareneindusededigital,singursauncombinaiecualtiageniantiaritmiciTVpolimorficasociatcualungireaQTTV,FV,extrasistoleventricularefrecvente.TahiaritmiiatrialeiventricularerefractareTSVdatoratereintrriilanivelulnodululuiAVsifasciculeloraccesoriiAVAmeeli,parestezii,confuzie,delir,atacdeapoplexie,compoatedepresanodulsinusallapacieniicuboaldenodsinusalsubiacentpoatesupresafocareledescparelapacieniicubloccardiaccompletinsuficienacardiaccongestivsauboalahepaticcrescrisculefectelorsecundareHipertrofiegingival,rash,discraziisanguine,nistagmus,ataxie,stupor,com,sindromdelupuseritematos,hiperplazianodulilorlimfatici,neuropatieperiferic,hipocalcemie,hiperglicemie,flebiteihipotensiunencursuladministrriiiv.Ataxie,tremor,parestezii,senzaiedecapgol,grea,rash,sindromdelupuseritematos,fibrozpulmonar,supresiamduveispinriipoateexacerbainsuficienacardiaclapacieniicudisfuncieventricularGrea,vrsturi,ataxie,tremor,tulburridemers,rashTahiaritmiiatrialesiventricularerefractareTSVdatoratereintrriilanivelulnodululuiAVsifasciculeloraccesoriilanivelAV

Tahiaritmiiatriale,inclusivFA,TSV(nuesteaprobatdeFDApentrutratamentulacestoraritmii),tahicardieventricular

Scade frecvenaventricular n timpulFA, flutterului atrial i al altor tahicardii atriale, nabsenapreexcitatieiTSVdatorate reintrrii lanivelulnodululuiAV,prinintermediulfasciculeloraccesoriiaritmiiindusedeefortaritmiicareaparnprezenahipertiroidismuluiTVpolimorfeasociatecusindromdeQTlungcongenitalTahiaritmiiatrialeiventriculare(nuesteaprobatdeFDApentrutratamentul'aritmiiloratriale)

FViTVrefractare,nspecialceledeterminatedeischemiaacutTahiaritmiiatrialesiventriculareTSVrefractar,datoratreintrrii lanivelulnoduluiAVireintrriiprinintermediulfasciculeloraccesoriinuesteaprobatdeFDApentruaritmiileatrialeextrasistoleitahiaritmiiatrialeiventriculare(nuestencaprobatdeFDA)

IncetinireafrecveneiventricularentimpulFA,flutteruluiatrialiaaltortahicardiiatrialenabsenapreexcitaiei:TSVdatoratereintrriilanivelulnoduluiAV,reintrriiprinintermediulfasciculeloraccesoriitahicardieventricularstngidiopaticTVrefractarpolimorfic,fralungireaQT,dacdozaestecrescutprearapidsaulapacieniicusistemdeconducereanormalblocaresinusallapacieniicufuncionarenormalanodululuisinusalgrea,ameeli,vederenceoatpoateprecipitainsuficienacardiaclapacieniicudisfuncieventricularPoateexacerbaaritmiile(cretefrecvena,convertete tahicardianesustinut n tahicardiesusinut)aciunea inotropnegativpoateagrava insuficienacardiaccongestivaciuneabetablocantpoateagravaastmulbronsic,bloculAV,senzaiadenceoareavederii,ameeala,paresteziile,tulburrilegustative

Bradicardiesinusal,blocnodalAV,insuficiencardiaccongestiv,bronhospasm,simptomemascatedehipoglicemie.Poateexacerbatahicardiaventricularameeli,grea

Iniial,hipertensiunetranzitorieulterior,hipotensiuneortostaticefectelehipotensoarepotfipreveniteprinmedicamentetriciclicegrea,vrsturiBradicardiesinusalmarcat,bloccardiactotaladministrareaiv..poateprovocahipotensiunealungireaintervaluluiQTasociatcuTVpolimorficeniveluricrescutedeT,,hipoihipertiroidismneuropatieperifericmiopatieproximalfibrozpulmonarcretereaenzimelorhepaticehepatitdecoloraregrialbstruieapieliimicrodepozitecorneenecretereanivelurilordedigoxinposibilitateaadministrriianticoagulantelororaleexacerbareaICC,TVpolimorfe

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 10/14

asociatecualungireaintervaluluiQTBradicardiesinusal,blocajlanivelAV,insuficiencardiaccongestiv,constipaie,edemeperiferice,interaciuniimedicamentoase

PRnormal(vezifigura2316).Extrastimuliiatrialicuunintervaldecuplajcriticsuntblocaipecaleabetadatoritperioadeilorrefractaremailungiisuntconduilentpecalealfa.ncazulcndconducereapecaleaalfaestesuficientdelentpentruapermiteciibetasiasdinperioadarefractarprealabil,vaurmaunsingurecouatrialsauotahicardiesusinut.SusinereareintrriinnodulAVnecesitexistenaunuiechilibrucriticntrevitezadeconducereiperioadelerefractaredininteriorulnoduluiAV.Activareaatrialretrogradsiceaventricularanterogradseproducsimultan,explicnddeceundelePpotsnufievizibilepeECGdesuprafa.CaracterecliniceReintrareaAVnodalpoateproducepalpitaii,sincopeiinsuficiencardiac,nfunciedefrecvenaidurataaritmieiideprezenaiseveritateaboliicardiacedefond.Hipotensiuneaisincopasepotproduceprindispariiabruscacontribuieiatrialelaumplereaventricular,acestlucruputndduceilaoimportantcretereapresiuniiatriale,laedempulmonaracutilascdereaumpleriiventriculare.Contraciileatrialesimultanecuceleventricularepotproduceundeaamplecufiecarebtaieainimii.

TRATAMENTManevrelevagalelapacieniifrhipotensiune,maialescompresiasinusuluicarotidian,potntrerupearitmian80%dincazuri,ncazurilecuhipotensiune,cretereapresiuniiprinadministrareaintravenoasprudentdefenilefrin,cucreteriprogresivede0,1mg,poateoprisinguraritmiasaunasocierecucompresiasinusuluicarotidian.Dacacestemanevresuntineficiente,medicamenteledeeleciesunt:verapamil(2,510mgintravenos)sauadenozin(612mgintravenos).Noiprefermutilizareaadenozineicareareuntimpdenjumtirefoartescurt,sczndposibilitateaapariieiefectelorsecundare.Betablocantelepotfiutilizatepentrurrireasauoprireatahicardiei,darelereprezintoadouaalegereterapeutic.Glicoziziidigitaieiiinstaleazefectulmailentsideaceeanusuntindicainterapiedeurgen. Incazul ncareacest tratamenteste fr succes saucnd tahicardiaarecaracterrecurent,serecomandstimulareaprinpacemakertemporar,atrial sauventricular,inseratpecaleendovenoas.Totui,cardioversiaelectrictrebuieavutnvederencazurilencaretahicardiaprovoacischemieseveri/sauhipotensiune.ReintrareaAVnodalpoatefiprevenitdeobiceiprinadministrareamedicamentelorceacioneazprimarpecalealentanterograd(cumarfidigitala,betablocaniisaublocaniicanalelordecalciu),saupecalearapid(clasaIAsauICvezitabelul2312).Noirecomandmcaprimterapiedigitala,betablocaniisaublocaniicanalelordecalciudeoareceraportulrisc/beneficiuasociat tratamentuluicuastfeldemedicamente estemai favorabil pacientului,dect ncazuladministrrii agenilor antiaritmici din clasa IA sau IC.Medicamentelecapabile s previn recurenele mpiedic inducerea aritmiei prin stimulare programat.Aceast tehnic utilizeaz un cateter pacemaker temporar, conectat la un stimulatorfiziologiccualurvariabilicarepoaterealizastimularecuunulsaumaimulistimuliprematuri,precisprogramaintimp.Pacieniisimptomaticicarenecesit tratamentcronicpotbeneficiademodificareafuncieinoduluiAVcuajutorulunuicateterderadiofrecven.Pebazaacesteimetodesepotntrerupepeste90%dinreintrrileAVnodale,metodadovedindusesigurcutoatecexistunriscde15%deproducereaunuiblocAV,carenecesitimplantareaunuipacemakerpermanent.

TAHICARDIAPRINREINTRAREAVTPSVprinreintrareAVincludencircuituldereintrareunfasciculatrioventricularaccesorascuns,nacestfel,impulsulcirculanterograddelaatrii,prinnodulAVisistemulHisPurkinje,spreventriculiiapoiretrogradprintrunfasciculaccesor(ascuns)napoilaatrii.PacieniicuacestetulburriauacelaitipdeTPSVcaipacieniicusindromWPW(vezimaijos),darfascicululaccesornupoateconducensensanterogradntimpulritmuluisinusalsauntimpulaltortahiaritmiiatriale.TahicardiaprinreintrareAVpoatefiiniiatiterminatprintroEAsauEV.IniiereaTPSVdectreoEVestevirtualdiagnosticpentrureintrareaAV.AlternanacomplexelorQRSsurvinelaaproximativotreimedinacestetahicardii.UndelePapardeobiceidupcomplexeleQRSdeoarecentimpulreintrriiAVactivareaatrialtrebuiesurmezeceleiventriculare(vezifigura2315B).Hartaactivriiatrialeareomarevaloarenevaluareaoriginiiacesteitahicardii.Majoritateafasciculeloraccesoriiascunsesuntsituatepeparteastng.Prinurmare,ntimpulTPSVsauastimulriiventriculare,secvenaactivrii iniialese nregistreaz natriul stng,deobiceiprin intermediulunuicateterplasat nsinusulcoronar (figura2317).AceastactivareatrialexcentricestenetdeosebitdesecvenaactivriinormaleretrogradencareactivareainiialaatriilorarelocnzonajonciuniiAV.CapacitateastimululuiventriculardeaficonduslaatriintrunmomentncarefascicululHissegsetenperioadarefractarioprireatahicardieiprintrunstimulventricularcarenuajungelaatrii,arevaloaredediagnosticpentruconducerearetrogradprintrunfasciculaccesorascuns.TRATAMENTl Tratamentul este asemntor cu cel al tahicardiei prin reintrare lAVnodal.Dei sepot administra diveri ageni farmacologici, pacienii care necesit tratament cronic suntconsideraicandidaipentruablaiaprinradiofrecvenafascicululuiaccesor.Aceastmetodnecesitunstudiuelectrofiziologicamnunit,pentruaexcludealtearitmiicepotfiresponsabiledesimptomelepacientuluiipentrualocalizafasciculul(fasciculele)accesorii.Eficacitateaacesteiproceduridepete90%,curiscuriminime,npuinelecazurincareablaiaprincateternureuete,sepoatefolosiablaiachirurgicalsautratamentulmedicamentos.

TAHICARDIAPRINREINTRARENNODULSINUSALIALTETAHICARDIIATRIALEReintrareanzonanoduluisinusalsauninteriorulatriiloresteiniiatnmodinvariabildeoEA.Acestearitmiisuntmai raredect reintrareaAVsauAVnodal si suntmai frecvent ntlnite ncontextulunorboli cardiaceorganice, n timpul reintrriisinonodale,morfologiaundelorPesteidenticcuceadintimpulritmuluisinusal,darintervalulPRestealungit.AcestfaptvinencontrastcutendinadescurtareaintervaluluiPRdintimpultahicardieisinusale.ncazulreintrriiintraatriale,configuraiaundelorPdiferdeceadintimpulritmuluisinusal,iarintervalulPResteprelungit(figura2315C).

TRATAMENTlAritmiileprinreintraresinonodalsau intraatrialse trateaz l la fel cu celelalteTPSVuri prin reintrare, cu deosebirea l c ablaiile prin radiofrecven suntmai puineficiente,ldeoarecepotexistamaimultefocare.

TAHICARDIIATRIALEFRREINTRAREAcestetahicardiipotfimanifestareaintoxicaieidigitalicesausepotasociacuboligravepulmonaresaucardiace,hipokaliemiesaucuadministrarea teofilinei sauamedicamenteloradrenergice. naceastultimsituaie,aparedeobiceio tahicardieatrialmultifocal (TAM)(figura2318),careestefrecventnspecialdupadministrareateofilinei.TAMsedefineteprinprezenaatreisaumaimulteundePconsecutive,cumorfologiidiferiteicuofrecvenmaimarede100btipeminut.TAMaredeobiceiunrspunsventricularneregulat,datoritconduceriiAVvariabile.Existoincidencrescutafibrilaieiatriale(5070%)lapacieniicuTAM.Tratamentulseadreseaznprimulrndboliidefond.Aritmiileindusededigitalsuntcauzatedeactivitateadeclanati/saudecretereaautomatismului,nastfeldetahicardiiatrialecublocAV,secundareintoxicaieidigitale(vezifigura2312B),frecvenaatrialesterareorimaimarede180btipeminutiexistunblocAVtipic2:1.Aritmiileatrialeprecipitatededigitalsetrateazdeobiceiprinntrerupereaadministrriiacestuimedicament.Tahicardiileatrialeprinautomatism,carenusuntindusededigital,suntgreudeopritinacestesituaiiobiectivulprincipalalterapieiestecontrolulfrecveneiventriculare,fiecuajutorulmedicamentelorcare influeneaznodulAVcumar fidigitala,betablocantelesaublocaniicanalelordecalciu, fie prin tehnicile de ablaie.Ablaia princatetericeachirurgicalaufostaplicatepentrueradicareafocarului

ectopicsaupentrucreareaunuibloccardiaccarespermitcontrolulfrecveneiventriculare.SINDROMULDEPREEXCITATIE(WPW) Celmaifrecvent ntlnit tip de preexcitaie ventricular este cel cu fascicule accesorii atrioventriculare.Aceste ci suntalctuitedinmnunchiuridefibremuscularedetipatrialcarepotapreaaproapeoriundenjurulineluluiAV.TermenuldesindromWolffParkinsonWhite(WPW)sereferlapacieniicupreexcitaiepetraseeleECGsitahicardiiparoxistice.PrezenaacesteiciseasociazcuuneleanomaliicongenitaledintrecareceamaiimportantesteanomaliaEbstein.CileaccesoriiatrioventricularecareconducnsensanterogradseevideniazpeECGprinintervalPRscurt(

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 11/14

TRATAMENTTerapiafarmacologicarescopuldeamodificaproprietileelectrofiziologice(cumarfirefractaritateasauvitezadeconducere)aleuneiasaumaimultorprialecircuituluidereintrare.Aceastase realizeazfrecventcuajutorulunoragenicumar fibetablocantelesaublocaniicanalelordecalciu, care ncetinesc conducerea i scad refractaritateanoduluiAVsauagenicumarfichinidinasauflecainidacarencetinescconducereasicrescrefractaritateanspecialaciiaccesorii.Uneledroguripotaveaefectelamaimultenivelurialecircuitului(figura23110).TratamentuldeurgenalepisoadelordeTPSVlapacieniicusindromWPWestesimilarcucelalTPSVlapacieniicufasciculeaccesoriiascunse.La pacienii cu sindromWPW i FA trebuie efectuat cardioversia electric, dac apar ritmuri ventriculare rapide, amenintoare de via. Ca alternativ, administrarealidocainei(35mg/kg)sauaprocainamidei(15mg/kg)pecaleintravenoasmaimultde1520minducedeobiceilarrireaaiuriiventriculare.AdministrareadedigitalsauverapamilintravenostrebuiefcutcuextremprudenlapacieniicusindromWPWiFAdeoareceacestemedicamentepotscurtaperioadarefractaraciiaccesoriisipotcretefrecvenaventricular,determinndastfelcreterearisculuidefibrilaieventricular.Tratamentulcronicpecaleoralcuverapamilnuprezintacestrisc.Betablocantelenusuntutilenasocierecumedicamentelemenionatemaisus,nscopulreduceriirspunsuluiventricularntimpulFA,cndconducereaimpulsurilorspreventriculiarelocpecaleaccesorie.DeistimulareaprinpacemakeratrialsauventricularpoateadeseaopriepisoduldeTPSVlapacieniicusindromWPW,aceastmetodpoateinduceFA.Dinacestmotiv,cardiostimulareapermanenttrebuiedescurajat.n timpceablaiachirurgicalafasciculeloraccesoriioferorezolvaredefinitivacrizelordetahicardiesupraventricular(TSV)sideFAasociateTSV, introducereatehniciideablaieprincateterderadiofrecvenaeliminatpractictehnicilechirurgicale.Ablaiaprincateteraciloraccesoriiesteposibilnpeste90%dincazuriiprezinttratamentuldeelecielapacieniicuaritmiasimptomatic.Aceastmetodestemaisigur,maiieftinilafeldeeficientcaimetodachirurgical.Aceastadinurmpoatefiindicatpacienilorlacareablaiaprincatetereueaz.

TAHICARDIAJONCTIONALNEPAROXISTIC(TJN)Aceast tulburarede ritmaparedeobicei ncondiiide cretere a automatismului saude activitatedeclanat lanivelul jonciuniiAVsiestecelmaifrecventdatdeintoxicaiadigitalic,infarctmiocardicdepereteinferior,miocardit,excesdecatecolamineendogeneiexogene,reumatismarticularacutsauchirurgievalvular.Debutulacesteitahicardiiestedeobiceigradat,cuoperioaddenclzire" nainteastabilizrii ritmului,cuofrecvencuprinsntre70150btipeminut,frecvenelemairapidefiinddeobiceiasociatecuintoxicaiadigitalic.TJNserecunoatepeECGprintruncomplexQRSidenticcuceldintimpulritmuluisinusal.Frecvenapoatefiinfluenatdetonusulnervosvegetativsipoateficrescutdecatecolamine,agentivagoliticisauefortipoatefiuorncetinitprincompresiasinusuluicarotidian.DacTJNaparencontextul intoxicaiei digitalice, ea se asociaz de obicei cu bloc AV i/sau disociaie AV. Conducerea retrograd aparemai frecvent imediat postchirurgie cardiac, datoritaccenturiitonusuluisimpatic

Tabelul2313Tahicardiacucomplexelargi________________CRITERIIECGCESUGEREAZTAHICARDIAVENTRICULARl.DisociaiaAV2.DurataQRS:>0,14scuaspectdeBRD>0,16scuaspectdeBRS3.AxaQRS:deviaieaxiallastngacuaspectdeBRDdeviaieaxialextremstng(axnordvest)cuaspectdeBRS4.ConcordanacomplexelorQRSnderivaiileprecordiale5.AspectulmorfologicalcomplexelorQRSBRD:complexmonosaubifazicnV,RS(doarindeviaiaaxialstng)sauQSnV6

TRATAMENTTratamentulseadreseazdirecteliminriifactoriloretiologici.Oprireaadministrriidedigitalesteobligatorie,deoareceintoxicaiadigitalicestecauzaceamaifrecventaacesteiaritmii.Apariiaaltormanifestriseveredeintoxicaiedigitalic,cumarfiexcitabilitateacrescutventricularsauatrial,impunenecesitateaunuitratamentculidocainsaubetablocanteiuneoriadministrareaanticorpilorantidigital(fragmenteFab).Cardioversiaacestuiritmestecontraindicat,nmodspecialnintoxicaiadigitalic.ncazurilecuconducereAVnormal,stimulareaatrialpoatecaptaidepifocaruljonctional,restabilindsincronizareaatrioventricularnecesarmaximizriidebituluicardiac.TJNnuestedeobiceiotulburarederitmcronic,recurenticoncentrareaatenieimediculuiasuprafactorilorprecipitndacuipoaterezolvaadeseatahicardia.

TAHICARDIAVENTRICULARA(TV)TVsusinutsedefinetecaaceatahicardieventricularcaredureazmaimultde30ssaucarenecesitoprire,datoritcolapsuluihemodinamic.TVaparengeneralncadruldiferitelorbolicardiaceorganice,celmaifrecventnboalacardiacischemiccronicasociatcuuninfarctmiocardicnantecedente.TVsusinutsepoatentlniincardiomiopatiinonischemice,ntulburrimetabolice,intoxicaiimedicamentoasesaunsindromQTprelungiti,ocazional,poateapreanabsenauneibolicardiacesauaaltorfactoripredispozani.TVnesusinut(treibtin30s)aparedeasemeneancadrulbolilorcardiace,darpoateapareilapacieniifroboalcardiac,chiarmaifrecventdectTVsusinut,ntimpceTVnesusinutnuproducedeobiceisimptome,TVsusinutesteaproapentotdeaunasimptomatic,asociindusefrecventcutulburriseverehemodinamicei/sauapariiaischemieimiocardice.Existenaunuisubstratanatomicbazai,nafaraischemieiacute,reprezintdecelemaimulteoricauzamajoritiiepisoadelorrecurentedeTVsusinut,uniform.IschemiaacutparesjoaceunrolredusngenezaTVsusinute,uniformelapacieniicuinfarctmiocardic vechi, dar poate aveaun rol n degenerareaTV stabile n fibrilaie ventricular (FV) sau n iniierea unei TV polimorfe.Majoritatea episoadelor de fibrilaieventricularncepcuTV.DiagnosticulECGdeTVestesugeratdeotahicardiecufrecvendepeste100btipeminut,cucomplexeQRSlargi.ConfiguraiaQRSntimpuloricruiepisoddeTVpoatefiuniform(monomorf)(figura2313B)saupoatevariadelaobtaielaalta(polimorf)(figura2313C).TahicardiabidirecionalsereferlaoTVcareprezintalternanaamplitudiniiiaxeicomplexuluiQRS.Tipic,acestaaparecauncomplexQRScuaspectdeBRDcuaxaelectricdeviatlastnga(superior)sauladreapta(inferior).Dei ritmulesteaparent regulat, pot existamici neregulariti.Activitatea atrial poate fi disociat de ceaventricular sau atriile pot fi depolarizate retrograd.Debutultahicardieiestengeneralbrusc,darpoatefigradatnTVneparoxistice.TVparoxisticestedeobiceiiniiatdeoEV.Diagnosticuldiferenial ntre tahicardiasupraventricularcuconducereaberantiTVesteimportant,deoareceimplicaiileclinicei tratamentulcelordouaritmii suntcompletdiferite.CelmaiimportantindicatorclinicalTVesteprezenauneibolicardiaceorganice.ObservareauneiundeaintermitenteiovariaieazgomotuluiIcardiacsugereazodisociaieAViau roldediagnosticpentruTV. nmajoritateacazurilor,diagnosticulpoate fi i trebuie stabilitprinexaminareaatentaECGcu12derivaii.Manevrelefarmacologice, cumar fi administrarea intravenoasdeverapamil sau adenozin, pot fi riscantesi trebuieevitate.Demareutilitateesteicompararea traseuluiECGcu12derivaii din timpul tahicardiei cu cel din timpul ritmului sinusal. Dac traseele cu ritm sinusal demonstreaz aceleai caracteristici morfologice ca cele din timpultahicardiei,sestabiletediagnosticuldeTPSVcuconducereaberant.DacpetraseelecuritmsinusalapareunaspectECGdeinfarctmiocardicacut,acestasugereazposibilitateaprezeneiunuisubstratanatomicnecesarpentruTV.CaracteristicileECGcu12derivaiidintimpultahicardieicaresugereazorigineaventricularaaritmieisunt:(1)complexQRS>0,14snabsenatratamentuluiantiaritmic,(2)disociaiaAV(cusaufrfuziuneaicapturabtilor)sauconducereretrogradvariabil(figura23111),(3)axaQRSorientatsuperiornprezenaunuiaspectdeBRDmajor,(4)concordanaaspectuluiQRSntoatederivaiileprecordiale(deexemplu,complexelesunttoatepozitivesautoatenegative)i(5)alteaspecte(morfologia)alecomplexuluiQRScuduratprelungitcarenupotfincadratenicinaspectuldeBRDmajor,nicinceldeBRSmajor.(Vezitabelul2313pentruoprezentaremaidetailatacriteriilorECGcare sugereazdiagnosticuldeTVinudeTSVncazul tahicardiilorcucomplexeQRSlargi.)Existenauneitahicardiicucomplexelargi,bizare,curitmfoarteneregulatsugereazoFAcuconducerepeocaleAVaccesorie(vezifigura2312E).nmodsimilar,prezenaunorcomplexeQRS>0,20sesteneobinuitpentruoTVnabsenatratamentuluiantiaritmic,fiindmultmaicaracteristicpentruunsindromdepreexcitaie.VerapamiluladministratintravenosopretecelemairecalcitranteTSVcareintereseazjonciuneaAV,daresterareorieficientnTV.Datoritacesteiproprieti,verapamilulafostutilizatpentruadifereniaTSVcuconducereaberantdeTV.Totui,aceastmanevresteextremderiscant,deoareceverapamiluladministratintravenosproducefrecventstopcardiaclapacieniicuTV.ReproducereaTVsusinuteuniformeafostposibillapeste95%dinpacieniicuaceasttulburarederitm,folosindstimulareaprogramat.Lamajoritateapacienilor,TVesteiniiatcuajutorulunuistimulventricularprecoce,urmat,deregul,deapariiauneiTVsusinutemonomorfe,cuaceeaimorfologiecaiaritmiaspontan.SemnificaiaclinicaTVpolimorfeiniiateprinstimulareaprogramatnuesteclar,deoareceaplicareaunorstimulrimaiagresive(deexemplu,utilizareaa3sau4extrastimuli)poateinduceTVpolimorfsauchiarFV,launiisubiecinormaliilapacienicarenuauavutniciodattulburrideritmmanifesteclinic.TVsusinutuniformpoatefiopritprinstimulareprogramatsauprinstimulareprinpacemakerrapid,ncelpuin75%dincazurirestulnecesitcardioversie.Capacitateade

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 12/14

ainiiaideaoprioTVsusinutuniformpermiteevaluareaeficieneiterapieifarmacologiceielectriceaacesteiaritmii.TestelecereproducsistareaTVprinstimulareprogramatsuntutilenevaluareaeficieneipetermenlungapacemakerilorantitahicardici n timpulepisoadelorparoxisticealearitmiei.Dinpcate,stimularearapid,ceamaieficientformdetratament,poateacceleratahicardiai/saupoateproduceFV.Deaceea,stimulareaantitahicardicesteoterapieviabildoardacstimulatorulareiproprietidedefibrilator.TrsturicliniceSimptomeleprodusedeTVdepinddefrecvenaventricular,duratatahicardiei,prezenaiamploareaboliicardiacedefond.Dactahicardiaesterapidise asociaz cu disfuncii miocardice severe i boal cerebrovascular, apariia hipotensiunii i a sincopei este frecvent. Totui, stabilitatea hemodinamic nu excludediagnosticuldeTV.Pierdereacontribuieiatrialelaumplereaventricular,frecvenacardiacisecvenaanormaldeactivareventricularsuntfactoriimportaniceduclascdereadebituluicardiacntimpulTV.PrognosticulTVdepindedeboalacardiacdefond.ApariiaTVsusinutenprimele6sptmnideladebutulunuiinfarctmiocardicacutareunprognosticsever,mortalitatealalanfiindde75%.PacieniicuTVnesusinutaprutdupuninfarctmiocardicauunriscdedecesde3orimaimarefadeungrupcomparabildepacienifraceastaritmie.Totui, nu a fost stabilit o relaie de tip cauzefect ntreTVnesusinut imoartea subit.Pacienii frboalcardiacdar care prezint TV uniform au unprognosticbuniunriscextremdemicdemoartesubit.

TRATAMENTInainteanceperiitratamentuluitrebuiefcutoevaluarearaportuluiriscbeneficiulafiecaretipdeTV.Acestlucruesteimportant,deoareceageniiantiaritmicipotproducesauchiarexacerbaaritmiapentruprevenireacreiasuntadministrai,ngeneral,pacieniicuTVdarfroboalcardiacorganicauoevoluiebenignacetipacienicuTVnesusinute,asimptomatice,nunecesittratament,deoareceacestanuvainfluenaprognosticul.ExcepiefacpacieniicusindromdeQTprelungitcongenital.AcetipacieniauTVpolimorferecurenteiomortalitatecrescutprinmoartesubitdacnusunttratai.PacieniicuTVsusinutnabsenauneibolicardiacenecesitdeobiceitratamentdeoarecearitmiaproducediversesimptome.AcesteTVpotrspundelabetablocante,verapamilsauagenidinclasaIAsauICsauclasaIII. ncazulpacienilorcuTVsiboalcardiacorganicestenecesaraplicareapromptacardioversieielectrice(vezimaijos),dacsuntprezentetulburrihemodinamiceseveresaudacseevideniazsemnedeischemie,insuficiencardiaccongestivsauhipoperfuziecerebral.DacpacieniicuboalcardiacorganictolereazbineTV,sepoatencercauntratamentmedicamentos.Procainamidaesteprobabilcelmaieficientagentntratamentuldeurgen.Fiecopretesaunutahicardia,acestmedicamentrretefrecvenaventricularaproapentotdeauna.Dacpacientulestestabil,iartratamentulmedicamentosnuaduslaoprireatahicardiei,sepoatencercaoprireatahicardieiprinsuprastimularecuajutorulunuicateterplasatlaapexulventricululuidreptpecaleendovenoas.StimulareaprogramatreprezintprobabilceamaieficientmetoddealegereaantiaritmiculuicelmaipotrivitpentruprevenireaTVsusinute,recurente.DupcesedemonstreazcTVpoatefireprodusnabsenatratamentuluiantiaritmic,sestudiazefectuldiferitelorantiaritmiceiseselecteazagentulantiaritmiccareprevineiniiereatahicardieiprevenireacusuccesaaritmieipetermenlungsepoateobinela90%dinpacieni.Nivelurileantiaritmicului,demonstrateaaveaeficiennlaborator,trebuiemeninutenmodcronic.DinpcateprevenireaTVinductibileseestimeazlaaproximativ50%dincazuri.FolosireamonitorizriiHolterpentruaghidatratamentul,deisusinutdeunii,epuinvaloroas.Stimulareaantitahicardicafostfolositcaometoddeoprireatahicardieicareafostopritnmodreproductibilprinstimularenlaboratoruldeelectrofiziologie.Dispozitivelepentrustimulareaautomatantitahicardicnuse folosescsingure,deoarecestimularea n timpulTVpoateaccelera tahicardia,convertindo tahicardiestabil ntruna instabilipoateproduceoafectarehemodinamicsever.Totui,dispozitivelecarerealizeazocombinaientrestimulareaantitahicardicidefibrilatorulimplantabilautomat(DIA)(vezimaijos)asigurosoluiederezerv"neliminareaaritmiilorinstabile.IntroducereacateterelorendocardiceiacartografieriiintracardiaceauduslaelaborareaunortehnicichirurgicaledetratareaTV.Cartografiereaactivriipermiteidentificarealoculuideoriginealaritmiei.ncentreleexperimentatencartografiere,interveniilechirurgicaleefectuatepentrueradicareaTVaufosteficientelamajoritateapacienilor.DeimajoritateapacienilorcuTViboalcardiacischemicaveautulburriseverealefuncieiventricululuistngiboalcoronarianmultivascular,mortalitateaoperatorieafostntre8i15%.Postoperator, maimult de 90% dintre supravieuitori au fost controlai fie fr tratament (dou treimi), fie cu tratament antiaritmic (o treime), care a fost ineficient ncontrolareaacestorritmurianterioroperaiei.QRS,carevariaznamplitudineinlungimeaciclului,crendaspectulunoroscilaiinjurullinieidebaz.Acestritmeste,prindefiniie,asociatcualungireaintervaluluiQT.Aceastadinurmpoateapreantulburrielectrolitice(maialeshipokalemieihipomagnezemie),duptratamentcudiverseantiaritmice(nspecialchinidina),fenotiazine,antidepresivetriciclice,dieteproteicelichide,afeciuniintracranieneibradiaritmii,maialesblocAVgradIII.Deasemenea,QTprelungitpoatefiidiopatic,congenitalsaudobndit.CaracteristicaECGesteoTVpolimorf,precedatdeoalungiremarcataintervaluluiQT,adeseapeste0,60s.AcetipacieniauadeseafrecventeepisoadedeTVnesusinutpolimorfasociatcusincoperecurente,darpotprezentafibrilaieventricularimoartesubit.Tratamentultrebuieorientatsprenlturareafactorilorprecipitani,deex.corectareatulburrilormetaboliceieliminareamedicamentelorcarealungescintervalulQT.Suprastimulareaatrialsauventriculariadministrareamagneziuluisaudovedit,deasemenea,utilenoprireaiprevenireaaritmiei,laceilacaretorsadavrfurilorafostindusdemedicamente,ncazulpacienilorcusindromQTprelungitcongenital,betablocantelereprezinttratamentulprincipaldeasemenea,potfiutiliuniiagenicarescurteazintervalulQT(deexemplu,fenitoina).SimpatectomiacervicotoracalafostpropuscaomodalitatedetratamentnsindromulQTprelungitcongenital,daradeseaeanusadovediteficientcaunicmetodterapeutic.DeseoriestenecesarstimulareacupacemakerncombinaiecuPblocanteleisimpatectomia.TVpolimorfeasociatecuintervaleQTnormale,lapacienicuboalcardiacischemicicaresuntiniiatedeoEVcufenomenRpeT",suntprobabilproduseprinreintrare,iartratamentullorestecompletdiferit.Elerealizeazofalsimpresiedetorsadaavrfurilor,nacestesituaiiageniideclasaIsauIIIpotficeamaieficientformdetratamentsitrebuieadministraindozantiaritmicmaxim.Totui,acestetulburride ritmpot rezulta icaurmareaunorepisoadeacute, severede ischemiei rspundnumai larezolvareaischemiei,deobiceiprinrevascularizaie.RitmulidioventrlcularacceleratAceastaritmie,denumitiTVlent,prezintofrecvenntre60120btipeminutiaparedeobiceincadrulinfarctuluimiocardicacut,adeseantimpulreperfuziei.Poateapreadeasemeneadupoperaiipecord,lapacieniicucardiomiopatie,febrreumaticsauintoxicaiedigitalic,cailauniisubiecifrdovadaexisteneiuneibolicardiace.Aritmiaestedeobiceitranzitorieirareoriproducesimptomesautulburrihemodinamicesemnificative.Tratamentulesterareorinecesaritrebuieluatnconsideraienumaidacaparsimptomedatorateafectriihemodinamice,celmaifrecventprindisociaieAV.nmajoritateacazuriloratropinpoateacceleraratanoduluisinusal,caredepeteritmulventricular.FLUTTERULVENTRICULARIFIBRILATIAVENTRICULAR(FV)(vezifigura23'l13veziicapitolul39)Acestearitmiiaparmaifrecventlapacieniicuboalcardiacischemic.Deasemenea,potsurvenidupadministrareaunormedicamenteantiaritmice,nspecialcelecealungescintervalulQTiproductorsadavrfurilor(vezimaisus),lapacienicuhipoxiesauischemieseverilaceicuWPWcaredezvoltFAcurspunsventricularfoarterapid(vezipag.1401).ElectrocutrilepotcauzafrecventstopcardiacprinFV.Debutulacestoraritmiiesteurmatrapiddepierdereacontienteiidemoarte,dacnusunttratate.EpisoadeledestopcardiacsurprinsentimpulmonitorizriiHolterauartatcaproximativ3/4dinmorilesubitesuntdatorateTVsauFV.LapacieniicuFVnonischemic,instalareaaritmieincepedeobiceicuunscurt traseudeTVrapid iniiatdeoEVrelativtardiv.Totui,ncazulpacienilorcuinfarctsauischemiemiocardicacut,FVestedeobiceiprecipitatdeosingurEVprecoce,carecadepeundaTnfazavulnerabil,ducndlaoTVrapidcaredegenereaznFV(vezifigura23113).ContextulclinicncareapareFVesteimportantMajoritateapacienilorcuFVprimarnprimele48oredeladebutulunuiinfarctacutauunprognosticbunpetermenlung,cuofoartemicratderecurensaudemoartesubitcardiac.Mortalitateapetermenscurtpoatefitotuiuorcrescut.Spredeosebiredeacetipacieni,ceicuFVnafaraperioadeidedebutainfarctuluimiocardicacutauorataderecurende2030%nurmtorulan(vezicapitolul39).Flutterulventricularaparedeobiceicaoundsinusoidalcuo frecvende150300btipeminut.Acesteoscilaii fac imposibildescriereauneimorfologii specificeaaritmieisi,nunelecazuri,deosebireaeideoTVrapid.FVserecunoateprinondulaiineregulate,grosolane,cuamplitudini,contururiifrecveneneregulate(vezifigura23113).StudiileelectrofiziologiceaudemonstratcdeiaspectulFVpeECGdesuprafaesteaparentgrosier,deobiceiaritmiadebuteazcuosecvenrapidrepetitivdeTVcarenfinalgenereazmultiplemicrocircuitedereintrare.Studiileelectrofiziologicesaudoveditutilelapacieniicareausupravieuitunuistopcardiac.Stimulareaprogramataartatclaaproximativ70%dintreacetipacienisepoateinducenmodreproductibiloTVsusinut.Tratamentulesteprezentatncapitolul39.

TRATAMENTTratamentulfarmacologicantiaritmicnainteainstituiriiunuitratamentantiaritmicestenecesarcorectareaunorfactoriagravanicumarfi:tulburrimetabolicetranzitorii,insuficiencardiaccongestiv,ischemieacutmiocardic,nunelecazuri,aceastcoreciepoatefisuficientpentrucontrolularitmiei.Deasemenea,trebuieavutnvedererolulpotenialalantiaritmicelornexacerbareasauproducereatulburrilorderitm.Trebuiesrecunoatemcnprezentnucunoatemcompletefecteleagenilorantiaritmiciasupradebutuluispontanaltahiaritmiilor.nunelecazuri,elepotfacilitadebutularitmiilor.

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 13/14

Antiaritmicelesefolosescnprincipalntreisituaii:(1)pentruoprireauneiaritmiiacute,(2)cuscopdeprevenirearecureneiuneiaritmiii(3)pentruprevenireaaritmiiloramenintoarepentruviancazulpacienilorcurisccrescutdeapariieaacestoraritmii,darlacarenuauaprutniciodat.(Tratamentuldeurgenaltahiaritmiiloresterezumatntabelul2314.)

Majoritateaantiaritmicelordisponibileauunraporttoxicitate/efectterapeuticsczuttoatepotprezentaefectproaritmicidecipotaccentuatulburrilederitmexistente.Concentraiilesericealemajoritiiantiaritmicelordeuzcurentpotfideterminate.Standardelepentrunivelurileterapeuticeiceletoxiceoferdoaroorientaregrosolannalegereadozeloroptimepentrufiecarepacientnparte.Nivelulterapeuticalunuiantiaritmiclaunpacientdatreprezintaceaconcentraielacareseobineefectulantiaritmicdorit,iarnivelultoxicpentrufiecarepacientreprezintconcentraialacareaparefecteleadverse.Deoarecemulteefectesuntdirectproporionalecuconcentraiamedicamentului,serecomandmeninereacelormaisczuteconcentraiilacaresemanifestefectulantiaritmic.nvedereastabiliriiniveluluiterapeuticpentruunpacient,estenecesarapreciereaeficieneimedicamentuluiprincomparaiecuunstandard,ncazulunuipacientcuotulburarederitmcontinu,administrareamedicaieiantiaritmicesefacenmodempiricpnlaoprireaaritmiei.Identificareaunuifactorprecipitantrepetabil,cumarfiefortul,permiteefectuareaunortestrirepetatealemedicamentuluintimpuluneiastfeldemanevredeprovocare.Dinpcate,majoritateaaritmiilorsuntsporadiceiimprevizibile,fraseputeaidentifica factoriprecipitnd. In aceste cazuri, evaluareaeficacitiiantiaritmicelorpoateduralunidezile,dacaceastasebazeazpeobservarearecurenelorspontanedupfiecaremedicamentantiaritmic.Acesttipdeevaluareaeficacitiimedicamentuluipoatefiaplicatncazularitmiilorcarenuameninviaapacientuluiiestenepotrivitncazularitmiilorcarecompromitechilibrulhemodinamicsaucareproducsincopesaustopcardiac,nacestesituaiisefolosescdoumetodedeevaluareaeficacitiimedicamentelorantiaritmice.Prima const nmonitorizarea ECG continu, nainte i dup administrarea antiaritmicului i se folosete pentru a determina efectul pe care l are fiecaremedicament asupra ectopiei spontane atriale sauventriculare.Metodapresupune cmecanismul responsabil deproducereaunor aritmii susinute este acelai cu cel care producedepolarizriprematureizolate(ceeacepoatefiadevratsaunu)idecieradicareaaritmiilorizolateducei laprevenireaaritmiilor susinute.Aceastmetod are o serie delimitri,nprimulrnd,pacieniiprezintmarivariaiispontanealefrecveneiextrasistolelor,faptcarepoatemimaunefectantiarimic.naldoilearnd,2530%dintrepacieniicuaritmiiventricularesusinute,cumarfiTVsauFV,prezintrareoriectopiespontan,nultimulrnd,mulipacieniprezintodiscordanntreefectulantiaritmicelorasupraectopieispontaniefectulaceloraiageniasupraaritmiilorsusinute.Ometodalternativdeapreciereaeficieneimedicamentelorantiaritmiceestestimulareaprogramat.Numeroasestudiiaudemonstratcmajoritatea tahiaritmiilorclinicesupraventriculareiventricularepotfiiniiatenmodreproductibiliopritencondiiidesigurancuajutorulacesteitehnici.Iniial,studiileseefectueazncondiiibzie,nabsenatratamentuluiantiaritmic(figura23114).Dacaritmiaclinicapacientuluipoatefiiniiat,atuncisepoateapreciaeficienadiferitelorantiaritmicenprevenireareinduceriiaritmiei,fiedupadministrareaprealabilamedicamentuluipecaleintravenoas,fiedupctevaziledencrcarepecaleoral,necesarepentruatingereaconcentraieisericeeficiente.Aplicareaacesteimetodepresupunec(1)aritmiaindusiceaspontansuntidenticei(2)prevenireainduceriiaritmieisecoreleazcuprevenireatahicardiilorrecurentespontanencondiiileadministrriiaceluiaiantiaritmic.Tehnicaafostvalidatlapacienicudiversetahicardiiparoxisticesupraventriculareprinreintrare,TViFV.Metodaestesigurdacesterealizatcugrijpentrupacient,complicaiileposibilefiindaceleaicualeoricruicateterismintravascular.Interpretareacorectarezultatelorstimulriiprogramatedepindedecorelareaaritmieispontaneapacientuluicuceaindusnlaborator,privindfrecvenaimorfologiaundelor,pentruafisiguricaritmiaindusnlaboratoresteaceeaiaritmiecareaparespontaniprovoacsimptome.CLASIFICAREAMEDICAMENTELORANTIARITMICEAufostpropusemaimulteclasificrialemedicamentelorantiaritmice,darceamaifrecventfolositesteomodificareaceleipropusedeVaughaniWilliams(vezitabelul2311).Aceastclasificaresebazeazpecapacitateaantiaritmicelordeamodificalanivelulceluleimiocardice(1)cureniiioniciexcitatori(Na+sauCa2*),(2)duratapotenialuluideaciunesi(3)automatismul(fazaa4aadepolarizrii).Acesteefectealemedicamentelor asupra celulelor cardiace izolateexplic unele din proprietile antiaritmicelor. Astfel, scderea fluxurilor excitatorii prin antiaritmicele din clasa I i clasa IV, duce la ncetinirea vitezei de conducere intrerupereaaritmiilorprinblocareaconduceriinariiledeexcitabilitatemarginal,undevitezadeconducereestedejamic.ClasaIIIdeantiaritmiceiexercitefectulprincreterearefractaritiidatoritprelungiriidurateipotenialuluideaciune.Totui,clasificareaprezintoseriedelimitri.Efecteleelectrofiziologicealeacestormedicamenteinvivopotfidiferitedeefecteleasupracelulelorizolate.Deasemenea,nusuntluatenconsideraieefecteleasuprafrecveneicardiaceiasuprageometrieifibrelormiocardice.Nutoatemedicamentele(deexemplu,adenozina)suntinclusenaceastclasificare,nsfrit,uneleantiaritmice(deexemplu,amiodarona),prezintproprietialemaimultorclase.Utilizrileiaciunileantiaritmicelordisponibilenmodobinuitsuntprezentatentabelele2312si2315.TerapiaelectricatahiaritmiilorPACEMAKEREStimulareacardiacprinpacemakerpoatefifolositcuscopulopririiaritmiilori,nunelecazuriselectate,cuscopulpreveniriiaritmiilorrecurentesupraventriculareiventriculare.Deoarecemultetahiaritmiiparssedatorezeunuimecanismdereintrarecaracterizatprintruncircuittraversatdeimpulsuri,aplicareaunuistimulprogramatpoatepenetraidepolarizaprecoceoparteacircuitului,fcndu1astfelrefractarpentruimpulsulurmtorintrerupndcircuitul.Terapiaprinpacemakeratulburrilorderitmestengeneralrezervatacelorpacienicareprezintaritmiirefractarelatratamentulfarmacologicicaresemeninstabilihemodinamicntimpultahicardiei

Doza,timpuldenjumtirplasmatic(t1/2)dupadministrareaoralicaleademetabolizareamedicamentelorfolositentratamentularitmiilor

Digoxin0,251,5mgiv,Renal0,751,5mgpo.dozadencrcarepentru1224h,Dozadentreinere:0,230,50mg/zi

Propranolol0,51mg/miniv.,pnladozatotalde0,150,2mg/kgHepatic10200mgpo.la6h36EsmololDozadencrcarede500ug/kg/miniv.pentrulminuturmatdedozadeNAntreinerede50ug/kg/minpentru4mindacefectulesteinadecvatserepetdozadencrcareurmatdedozadentreinerede100ug/kg/minpnladozamaximdentreinerede200|ig/kg/min..t1/2iv.=9min.MetoprololDozadencrcarede510mgiv.n5minpentru3doze,apoi3mgn6ore3425100mgpo.dedouoripeziVerapamil2,510mgiv.n12min,pnladozatotalde0,15mg/kg,Hepatic,80120mgpo.la68hDiltiazemDozadencrcarede0,25mg/kgiv.n2mindacrspunsulesteinadecvatNAserepetdup15mincu0,35mgn2min.Dozadentreinereestede1015mg/h180360mgpo.odatpezisaudivizatChinidin20mg/miniv.,pnladozatotalde1015mg/kgHepatic80%,200400mgpo.la6h,Renal20%Procainamid4050mg/miniv.,pnladozatotalde1020mg/kg,Hepatic50%,5001000mgpo.la4hRenal50%Disopiramid100300mgpo.la68h,Renal50%,Hepatic50%Lidocain2050mg/miniv.,pnladozatotalde5mg/kgdozdencrcare,urmatde14mg/kg,Hepatic100%Fenitoin20mg/miniv.,pnladozatotalde1000mg,Hepatic,1000mg,po.dozdencrcarepentru24hDozdentreinere:100400mg/ziTocainid400600mgpo.la812hHepaticrenalBretilium12(mg/kg)/miniv.,pnladozatotalde510mg/kg,Renal,Dozadentreinere:0,52mg/minAmiodaron510mg/kgiv.Necunoscut,8001400mg/zipo.dozdencrcare,timpde12sptmni,Necunoscut,Dozdentreinere,100600mg/ziMoricizin200400mgpo.la8h26HepaticPropafenon450900mgpo.la8h58HepaticSotalol80160mgpo.la12orepentruFApnla320mgla12orepentruaritmii1020Renal90%,ventriculare.DozaseajusteaznfunciedeclearanceulcreatinineiAdenozinanbolusiv:612mgMexiletin100300mgpo.la68h,Hepatic100%Flecainidsencepecu50100mgpo.dedouoripezisecretetreptatdoza,darnumaimultde50mginumaifrecventdectodatla4zile,pnlamaxim,Hepatic75%,Renal25%,400mg/zi

Toateformeledestimulareprinpacemakernecesitevalurirepetatealeeficieneiicapacitiilordeaopriaritmia,cuajutorultestelorelectrofiziologiceefectuatenainteaimplantriiunuiastfeldedispozitiv.Tipuldestimulatorimodalitateaselectatdeoprireaaritmieidepindde(1)frecvenatahicardiei(frecvenelepeste160btipeminutsuntrareoriopritedeunsingurstimulprematur),(2)tipularitmiei(flutterulatrialiTVsuntrareoriopriteprinextrastimuliunici)si(3)tratamentulconcomitentfarmacologic.Deoarecemultetahicardiinupotfiopriteprintrunsingurstimulprematur,saudezvoltatpacemakerecarepermitintroducereamaimultorextrastimuli(pacingnrafal),n

04.07.2015 TULBURRIDERITM

http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 14/14

prezent,pacemakereleantitahicardicesuntfolositeaproapeexclusivpentruaritmiiventricularedatoritsuccesuluitratamentuluideablaieprinradiofrecvenfolositnaritmiilesupraventriculare.Stimulareaprinpacemakercardiacafostfolosit,deasemenea,pentruprevenireatahiaritmiilorventriculare.TVpolimorfasociatcuintervalQTprelungitsibradicardie(torsadavrfurilor,pag.1405)rspundecelmaibinelaacesttratament.Stimulareaatriilori/sauaventriculilorlafrecvenecuprinsentre90i120btipeminutparesmreascomogenitatearefaceriielectriceisreducmultpropensiuneasprerecurenaaritmiilor.Pacemakerelepotaveaosurspropriesaupotfialimentateextern,delaosursderadiofrecven.Pacemakerelecusurspropriepotfuncionaautomat[adicauncorporatunprogram(cirucuit)derecunoatereaaritmiei]saupotfiactivatecuunmagnetextern.Principalulavantajalsistemuluiautomatesteacelacnuestenecesarcapacientulssesizezetulburareaderitmnvedereaopririiacesteia.Avantajelesistemuluiactivatexterninclud(1)scderearisculuideadministrareaunuitratamentcarenuestenecesar,datoritunorgreelidedetectarei(2)posibilitateadeancepemonitorizareadinmomentultentativeideoprireaaritmiei.Acesttipdemonitorizareesteadeseautil,dacseaplicstimulareaprinpacemakercametoddeoprireaTV,nciudarisculu