UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GRIGORE T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
REZUMATUL
TEZEI DE DOCTORAT
Doctorand:
MOLDOVANU Antonia
Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. ANDRIAN Sorin
2014
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GRIGORE T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
STUDII CLINICO-PARACLINICE ŞI
EXPERIMENTALE PRIVIND
DIAGNOSTICUL ŞI TERAPIA CARIILOR
RADICULARE
Doctorand:
MOLDOVANU Antonia
Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. ANDRIAN Sorin
2014
1
STUDII CLINICO-PARACLINICE ŞI
EXPERIMENTALE PRIVIND DIAGNOSTICUL ŞI
TERAPIA CARIILOR RADICULARE
CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT
PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
I. Caria de suprafaţă radiculară. Generalităţi................................................................1
II. Date epidemiologice ale cariei radiculare...................................................................5
III. Etiopatogenia cariei radiculare...............................................................................11
III.1. Elemente patogenice în caria radiculară........................................................11
III. 2. Microbiologia cariei radiculare....................................................................15
III.3. Factori favorizanţi (vârsta, saliva, alimentaţia etc.)........................................17
IV. Aspecte clinico-morfopatologice în caria radiculară:
IV. 1. Structura histologică a ţesturilor dentare radiculare dure................................25
IV.2. Aspecte clinico-morfopatologice în caria radiculară.......................................29
V. Managementul clinico-terapeutic al cariilor radiculare:………...….........................35
V. 1. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial în caria radiculară......................................35
V. 2. Opţiuni terapeutice:
V.2.A. Mijloace preventiv-terapeutice.........................................................37
V.2.B. Mijloace operativ-restaurative.........................................................55
PARTEA PERSONALĂ
VI. Justificarea alegerii temei. Metode şi tehnici de lucru utilizate...............................63
VII. Studiu clinico-epidemiologic ..................................................................................75
VIII. Studiu privind evaluarea modificărilor componentei anorganice a dentinei
radiculare restante după tratamentul lezional prin sistemul Carisolv
........................................................................................................................................99
IX. Analiza prin microscopie optică cu scanare (SEM) a caracteristicilor anatomo-
clinice ale joncţiunii
smalţ/cement/dentină....................................................................................................129
X. Evaluarea a efectului carioprofilactic al unor alimente administrate anterior acţiunii
unei băuturi cu potenţial eroziv asupra suprafeţelor radiculare
expuse………………………………….......................................................................….151
XI. Evaluarea calităţii restaurărilor cu giomer şi cement glass-ionomer modificat cu
răşini în tratamentul cariilor radiculare .....................................................................171
XII. Concluzii................................................................................................................209
Bibliografie...................................................................................................................213
2
CUVINTE CHEIE: cement radicular, carie radiculară, restaurări
radiculare, prevalenţă, joncţiune smalţ/ dentină/ cement.
Teza de doctorat cuprinde:
Partea generală organizată în cinci capitole însumând 62 de pagini
Partea personală organizată în şapte capitole însumând 150 de pagini
127 tabele, 45 grafice, 5 imagini şi 84 figuri.
Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text,
respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.
3
I. CARIA DE SUPRAFAŢĂ RADICULARĂ.
GENERALITĂŢI.
În ultimii ani, subiectul caria radiculară este considerat o problemă
majoră de sănătate orală a persoanelor în vârstă. Există trei argumente
principale relaţionate între ele ce suportă această afirmaţie. Primul: speranţa
de viaţă atât la naştere, cât şi la vârsta de 65 de ani a crescut marcant în
societăţile industrializate. Al doilea: există dovezi sigure care arată creşterea
afecţiunilor parodontale odată cu vârsta din cauza factorilor cumulativi.
Aşadar, mulţi adulţi în vârstă pot avea recesiune gingivală şi pierdere de os alveolar,
ceea ce duce la predispunerea la carii radiculare. Al treilea argument: observarea unei
îmbunătăţiri a sănătăţii orale duce la păstrarea mai multor dinţi, implicit la prezenţa mai
multor suprafeţe radiculare susceptibile la carie. Statusul oral la bătrâni este îmbunătăţit
datorită numeroşilor specialişti, a disponibilităţii crescute la educaţie faţă de sănătatea orală, a
creşterii grijii faţă de sănătatea orală şi a utilizării pe scară largă a pastelor de dinţi cu fluor.
Aşadar, numărul persoanelor în vârstă care mai au câţiva sau majoritatea dinţilor naturali este
semnificativ mai mare decât acum câţiva ani şi este în continuă creştere.
Cariile radiculare sunt leziuni progresive asociate cu suprafeţele radiculare expuse
mediului oral ca urmare a recesiunii gingivale. Sumney et al. au definit caria radiculară ca o
leziune cavitară situată dincolo de joncţiunea smalţ-cement, caracterizată prin modificarea de
culoare şi consistenţa redusă a cementului şi dentinei (373, 167). Diverşi autori au propus
criterii distincte privind cariile radiculare, cum ar fi localizarea strictă la nivelul joncţiunii
smalţ-cement sau la nivelul cementului radicular (29), subminarea smalţului adiacent (215)
extinderea la mai mult de jumătate din suprafaţa cementului (389).
Atâta timp cât cariile sunt corelate cu comportamentul individual faţă de sănătatea
orală, în mod normal constant de la an la an această asociere produce un efect mai mare
printre oamenii în vârstă. Cu cât o persoană este mai în vârstă, cu atât ea a fost expusă mai
mult la factorii de risc având o consecinţă crescută. De exemplu, utilizarea zahărului în ceai
sau cafea combinat cu consultaţii stomatologice neregulate dublează riscul apariţiei cariei
radiculare la persoanele mai în vârstă faţă de subiecţii de vârsta a doua.
Etiologia cariei radiculare este plurifactorială, dintre care factorul microbian joacă un
rol critic. Bătrânii sunt mult mai vulnerabili la caria radiculară din cauza unor probleme
medicale asociate. Mulţi pacienţi în vârstă folosesc medicaţie ce reduce fluxul salivar, ceea ce
duce la uscarea cavităţii orale. Cariile radiculare cavitare pot fi diagnosticate uşor în timpul
unui examen oral uzual. Deşi numeroase studii au fost efectuate cu privire la prevalenţa şi
factorii asociaţi cariei radiculare, cunoştinţele noastre despre această afecţiune sunt limitate.
Faptul că se cunoaşte prea puţin despre aceasta boală, deşi riscul este crescut în rândul
populaţiei, ar trebui să dea un impuls pentru realizarea unor studii viitoare despre
recunoaşterea, etiologia, tratamentul şi prevenirea cariei radiculare.
La fiecare persoană există un mod caracteristic de atac carios, care este influenţat de
diferiţi factori, inclusiv numărul şi tipul de dinţi naturali rămaşi şi înclinaţia acestora de a
suferi recesiuni gingivale. Persoanele în vârstă au în mod normal câţiva dinţi absenţi, ceea ce
limitează studiul asupra tiparului cariei radiculare la fiecare persoană, dar mulţi dintre dinţii
care lipsesc pot fi de fapt cei mai susceptibili la caria radiculară. Într-adevăr, ei pot lipsi drept
consecinţă a cariilor, cu toate că majoritatea dinţilor absenţi la adult se datorează bolii
parodontale avansate. Katz et al. au demonstrat că, ca şi cariile în smalţ, cariile radiculare
tind să afecteze iniţial molarii mandibulari cu o susceptibilitate descendentă la premolari şi
4
incisivi (215). La nivelul maxilarului, dinţii anteriori au o rată mai crescută de afectare decât
dinţii mandibulari. Cu toate că rata recesiunilor gingivale era asemănătoare la fiecare dinte,
ratele variabile de afectare carioasă radiculară sugerează, în mare măsură, că factorii orali
specifici, deşi încă nedefiniţi, pot determina tipare de atac cariogen.O controversă a apărut
privind suprafaţa radiculară, cel mai frecvent afectată de carie. Dovezile sugerează că atât
suprafeţele vestibulare, cât şi cele proximale sunt iniţial afectate, urmate de suprafeţele
linguale.
Pe lângă bacteriile gram-facultative anaerobe: streptococi, stafilococi, lactobacili şi
actinomicete, din cele gram-anaerobe predomină cu frecvenţe crescute speciile Bacteroides,
Prevotela, Saelenomonas, Fusobacterium, Leptotrichi şi Capnocytophaga. Pe lângă flora
microbiană din placa bacteriană, considerată cauza determinantă în apariţia leziunilor
radiculare, intervin o serie de factori favorizanţi. La bătrâneţe apar modificări ce interesează
organele şi funcţia lor, tulburări care sunt normale pentru vârstnici. Recesiunile alveolare
(atrofia gingivo-osoasă) constituie principalul factor care duce la expunerea directă a
suprafeţelor radiculare în cavitatea bucală.
Prezenţa joncţiunii libere smalţ-cement în cavitatea orală este considerată zona cea
mai susceptibilă cariogenă, din mai multe considerente: stratul de cement ce acoperă dentina
radiculară este mult mai subţire decât smalţul dentar, mai slab mineralizat decât smalţul,
dentina şi chiar decât osul alveolar. Este poros şi oferă o slabă protecţie pentru complexul
dentino-pulpar, dar şi condiţii de retenţie pentru placa bacteriană; zona nu este accesibilă
autocurăţirii şi chiar curăţirii artificiale în condiţiile hipertrofiilor şi inflamaţiilor gingivale
care determină sângerare la cea mai mică presiune; modalităţile de joncţiune smalt-cement
sunt diferite: la peste 60% din indivizi, cementul acoperă smalţul cervical pe o mică distanţă;
la 30% dintre indivizi, se opreşte la linia cervicală; la 10% din indivizi întâlnirea nu se face,
existând un mic spaţiu între cele două straturi, aspect morfologic cunoscut sub numele de
OMG (overlap, meet, gap).
Este cunoscut faptul că majoritatea factorilor de protecţie contra agenţilor cariogeni
de la nivelul ţesuturilor dentare se găsesc la nivelul fluidului salivar şi parodontal. Scăderea
secreţiei salivare duce la o creştere a acumulării plăcii bacteriene şi la o modificare a florei în
favoarea celei cariogene. La pacienţii cu xerostomie apar carii în explozie, cu localizare mai
ales pe suprafeţele radiculare, ce evoluează rapid spre secţionarea coroanelor dentare. Dacă
fluxul salivar de repaus este scăzut, iar cel stimulat este normal, înseamnă că glandele
salivare ale pacientului au capacitatea de a răspunde normal la stimuli externi, dar că nu
produc saliva adecvată în timpul repausului. Afecţiunea este critică deoarece dinţii sunt
scăldaţi în saliva de repaus aproximativ 14 ore din 24. Prin această expunere prelungită,
saliva restantă exercită o profundă influenţă asupra activităţii cariogene.
Factori de risc asociaţi cu o creştere a prevalenţei cariei radiculare printre persoanele
adulte includ fluxul salivar scăzut sau xerostomia, expunerea suprafeţelor radiculare din
cauza afecţiunilor parodontale, boli cornice, radioterapia pentru cancerul cervico-facial,
limitări fizice, diminuarea dexterităţii manuale din cauza infarctului, artritei sau bolii
Parkinson, deficite cognitive cauzate de boli psihice, depresie, boala Alzheimer, demenţa,
sindromul Sjogren, diabetul, igiena orală deficitară, asocierile de medicamente şi schimbările
în obiceiuri alimentare. Experienţa carioasă de suprafaţă radiculară anterioară, fie sub forma
unor suprafeţe obturate, fie ca leziuni carioase netratate sunt de asemenea un factor de risc
potenţial în dezvoltarea unor leziunii noi. Protezele mobile sunt indicator de risc independent
al cariilor radiculare.
Remodelarea complexă a sistemului imunitar se produce în timpul îmbătrânirii, ce
poate contribui într-un mod semnificativ la apariţia bolilor sistemice la persoanele în vârstă;
vorbim aici de boli precum infecţiile, bolile autoimune şi patologiile neoplazice. Numărul de
vârstnici creşte semnificativ; în consecinţă, patologia geriatrică devine un aspect mai
5
important al practicii clinice. Cu alte cuvinte, funcţia glandei salivare se poate dovedi un
factor de risc important cu privire la evaluarea vârstnicilor.
II. STUDIU CLINICO-EPIDEMIOLOGIC PRIVIND CARIA DE
SUPRAFAŢĂ RADICULARĂ
SCOPUL STUDIULUI:
Scopurile acestui studiu au fost:
evaluarea prevalenței leziunilor carioase radiculare și distribuția
acestora în funcţie de factorii de mediu, comportamentali sau
biologici la un grup de pacienți luaţi în studiu.
analiza factorilor implicați în etiologia cariilor radiculare şi evaluarea riscului cariogen al
pacienţilor
analiza statistică a datelor și stabilirea unor posibile corelaţii între prezenţa leziunilor
carioase radiculare şi factorii de mediu, comportamentali sau biologici evaluaţi
MATERIAL ŞI METODĂ
În acest studiu s-a utilizat un lot de 192 pacienţi, cu vârste cuprinse intre 45 si 85 de
ani, de ambele sexe, din mediu urban și rural, ce a fost selectat din cadrul celor ce s-au
prezentat pentru consultație și tratament în Baza Clinică de Învăţământ Stomatologic Mihail
Kogălniceanu și într-un cabinet de medicină dentară privată din Iași în perioada 2011-2012.
Activităţile de cercetare s-au derulat în conformitate cu legislaţia existentă în vigoare,
cu respectarea normelor deontologice ale cercetării. Realizarea examenelor clinice s-au
desfăşurat în acord cu LEGEA nr. 46 din 21 ianuarie 2003 privind drepturile pacientului,
după obţinerea acordului de participare la cercetarea ştiinţifică. După ce a fost explicat scopul
și modalitatea de derulare a studiului, s-a obţinut consimţământul informat şi mandatat în
scris de la fiecare participant. Examenul clinic a fost efectuat în cabinetul stomatologic în
condiții optime de confort și iluminare adecvată, utilizându-se trusa de examinare clasică
(sondă, pensă și oglindă) în asociere cu mijloace suplimentare de magnificaţie (lupe Through
the lens UK Loupes, cu potenţial de mărire de 3,5 ori), o atenţie deosebită acordânduse
morfologiei şi structurilor dentare afectate. Evaluarea a cuprins:
1. stabilirea nivelului de afectare prin boală carioasă: indice DMFT
2. stabilirea nivelului de afectare prin carie radiculară şi complicaţiile acesteia utilizând
Indicii ICDAS II și CARS pentru suprafețe radiculare (Pits și Ismail 2005),
3. calcularea indicelui de placă fără colorare (Silness şi Loe), indicelui de cariogenitate
al plăcii bacterine utilizând testul Hardwick J.L., Manly E.B.,
4. indicele de carie radiculata Katze
5. Gradul de afectare al funcției salivare (capacitatea tampon (Dentobuff), fluxul salivar
de repaus și cel stimult, vâscozitatea salivei prin metoda Leus P.A., Beliasov L.V,
testului colorimetric Snyder modificat Arthur Alban,
6. Evaluarea numărului Streptococilor Mutans (Dentocult SM) și a Lactobacililor
(Dentocult LB), 7. Pentru precizarea și confirmarea riscului cariogen, pacienții au completat un
chestionar cu privire la aspectele legate de: factori socio-economici- mediul de
provenienţă a pacienţilor, nivelul educaţional, boli generale asociate, care pot
influenţa în mod indirect procesul carios, medicaţia administrată, o anchetă alimentară
privind tipul, conţinutul, frecvența de glucide rafinate consumate.
6
REZULTATE:
Din punctual de vedere al distribuţiei lotului de studiu în funcţie de sexul pacienţilor,
au predominat bărbaţii (53%) (graficul 7.1)
Graficul 7.1- 7.2. Repartiţia pe sexe în funcţie de domiciliul pacienţilor a lotului studiat
Repartiţia lotului în funcţie de domiciliul pacienţilor a demonstrat o predominenţă a
pacienţilor proveniţi din mediul urban (67%) (graficul 7.2). Un număr de 35 dintre femei
aveau vârsta cuprinsă între 45 şi 54 de ani, 15 aveau vârsta cuprinsă între 55 şi 64 de ani, 16
între 65 şi 74 de ani şi 17 între 74 şi 85 de ani (graficul 7.3).
Graficul 7.3 Structura lotului pe interval de vârstă şi sexe
Dintre pacienţii proveniţi din mediul urban, 16 aveau vâsta cuprinsă între 45 şi 54 de
ani, 77 aveau vâsta cuprinsă între 55 şi 64 de ani, 33 aveau vâsta cuprinsă între 65 şi 74 de
ani, iar 2 aveau vâsta cuprinsă între 75 şi 84 de ani. Dintre pacienţii proveniţi din mediul
urban, 16 aveau vâsta cuprinsă între 45 şi 54 de ani, 16 aveau vâsta cuprinsă între 55 şi 64 de
ani, 15 aveau vâsta cuprinsă între 65 şi 74 de ani, iar 17 aveau vâsta cuprinsă între 75 şi 84 de
ani. În lotul studiat media de vârstă a fost de 63,17 ani.
Pentru a stabili dacă se poate stabili o corelaţie între mediul de provenienţă şi grupa
de vârstă a pacienţilor cuprinşi în studiu, s-a utilizat testul statistic Pearson. Valoarea
coeficientului (Pearson) chi-square a avut valoarea 42,928, gradele de libertate au fost 3 şi
semnificaţia two-tailed a fost de 0,0001, mai mică decât 0,05. Coeficientul chi-square
semnificativ din punct de vedere statistic permite să se concluzioneze că există corelaţie
semnificativă între vârsta pacienţilor şi mediul lor de provenienţă.
În ceea ce priveşte distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă şi sexul acestora, 40%
dintre femei aveau vâsta cuprinsă între 45 şi 54 de ani, 18,8% între 55 şi 64 de ani, 20% între
65 şi 74 de ani, iar 21,3% între 74 şi 85 de ani. Dintre pacienţii bărbaţi, 69,6% au avut vârsta
cuprinsă între 55 şi 64 de ani, 28,6% între 65 şi 74 de ani, 1,8% între 74 şi 85 de ani.
Valoarea coeficientului Pearson chi-square a fost de 88,992, iar gradele de libertate 3.
Semnificaţia two-tailed cu valoare 0,0001, mai mică decât 0.05 permite să se concluzioneze
că există corelaţie semnificativă între vârsta pacienţilor şi sexul acestora.
7
Dinţii afectaţi prin leziunile carioase radiculare evaluate din punct de vedere clinic cu
scor ICDAS 01 au fost repartizaţi în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor astfel: 32 de dinţi
la pacienţii cu vârstă între 45 şi 54 de ani, 46 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 55 şi 64 de
ani, 32 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 65 şi 74 de ani şi 18 dinţi la pacienţii cu vârstă între
75 şi 84 de ani. Grupa de vârstă 55-64 ani a fost cea mai afectate de leziunile carioase
radiculare având scor 01. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii
semnificative între leziunile carioase radiculare cu scor ICDAS 01 şi grupa de vâstă a
pacientului (chi-square 87,085, gradele de libertate 6 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05).
Dinţii afectaţi prin leziunile carioase radiculare evaluate din punct de vedere clinic cu
scor ICDAS 02 au fost repartizaţi în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor astfel: 32 de dinţi
la pacienţii cu vârstă între 45 şi 54 de ani, 93 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 55 şi 64 de
ani, 33 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 65 şi 74 de ani şi 18 dinţi la pacienţii cu vârstă între
75 şi 84 de ani. Grupa de vârstă 55-64 de ani a fost cele mai afectate de leziunile carioase
radiculare având scor 02. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii
semnificative între leziunile carioase radiculare cu scor ICDAS 02 şi grupa de vâstă a
pacientului (chi-square 124,856, gradele de libertate 9 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05)
(tabelul 7.V).
În ceea ce priveşte prezenţa leziunilor carioase radiculare adiacente unei restaurări, s-a
constatat că 33,3% dintre leziunile au fost superficiale, adiacente restaurărilor din răşini
compozite. În procent egal au fost întâlnite şi cele profunde, adiacente restaurărilor din răşini
compozite. În procentde 25% s-au evidenţiat leziuni carioase radiculare profunde adiacente
restaurărilor din amalgam, iar în procent de 16,7% leziuni carioase radiculare incipiente
adiacente restaurărilor din amalgam.
În ceea ce priveşte repartiţia leziunilor carioase radiculare incipiente adiacente
restaurărilor din răşini compozite (scor CARS 31) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor,
s-a constat că intervalul cel mai afectat de acest tip de leziune carioasă a fost 55-64 de ani (31
de dinţi afectaţi), urmat în ordine descrescătoare, la agalitate, de intervalele 45-54 şi 74-85 de
ani. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între leziunile
carioase radiculare incipiente adiacente restaurărilor din răşini compozite (scor CARS 31) şi
grupa de vâstă a pacientului (chi-square 22,710, gradele de libertate 3 şi semnificaţia two-
tailed 0,0001<0,05)
În ceea ce priveşte repartiţia leziunilor carioase radiculare incipiente adiacente
restaurărilor din amalgam (scor CARS 41) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor, s-a
constat că intervalul cel mai afectat de acest tip de leziune carioasă a fost 55-64 de ani (16 de
dinţi afectaţi), urmat în ordine descrescătoare de intervalele 65-74 (15 dinţi afectaţi) şi 74-85
de ani (un dinte afectat). Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii
semnificative între leziunile carioase radiculare profunde adiacente restaurărilor din răşini
compozite (scor CARS 32) şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 59,710, gradele de
libertate 2 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.VIII).
Tabelul 7.VIII. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între repartiţia
leziunilor carioase radiculare profunde adiacente restaurărilor din răşini compozite (scor
CARS 32) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 59.000a 2 .000
Likelihood Ratio 64.498 2 .000
Linear-by-Linear Association 54.916 1 .000
N of Valid Cases 64
8
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 59.000a 2 .000
Likelihood Ratio 64.498 2 .000
Linear-by-Linear Association 54.916 1 .000
N of Valid Cases 64
a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is .25.
În ceea ce priveşte repartiţia leziunilor carioase radiculare profunde adiacente
restaurărilor din amalgam (scor CARS 42) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor, s-a
constat că intervalul cel mai afectat de acest tip de leziune carioasă a fost 65-74 de ani (30 de
dinţi afectaţi), urmat în ordine descrescătoare de intervalele 55-64 (16 dinţi afectaţi) şi 74-85
de ani (2 dinţi afectaţi). Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative
între leziunile carioase radiculare profunde adiacente restaurărilor din amalgam (scor CARS
42) şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 48,000, gradele de libertate 2 şi semnificaţia
two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.IX).
Rezultatele evaluării susceptibilităţii la carie prin testul Snyder au arătat că în
intervalul de vârstă 45-54 ani toţi pacienţii au prezentat risc crescut. În intervalul de vârstă
55-64 ani riscul crescut a fost întâlnit la 50,5% dintre pacienţi, iar în intervalul 75-84 ani la
84,2% dintre pacienţi. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative
între susceptibilitatea la carie şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 96,351, gradele de
libertats 6 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.X).
Tabelul 7.X. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între susceptibilitatea
la carie şi grupa de vâstă a pacientului
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 96.351a 6 .000
Likelihood Ratio 119.270 6 .000
Linear-by-Linear Association 10.196 1 .001
N of Valid Cases 192
a. 2 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 4.75.
Analiza gradului de vâscozitate salivară a relevant faptul că în intervalul 45-54 ani toţi
pacienţii care au prezentat leziuni carioase radiculare aveau o vâscozitate bună. Vâscozitatea
scăzută a fost înregistrată în intervalul de vârstă 55-64 de ani în 50,5% dintre pacienţi, în
intervalul 65-74 ani la 64,6% dintre pacienţi şi în 94,7% dintre pacienţi în intervalul de vârstă
75-84 ani. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între
vâscozitatea salivei şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 73,461, gradele de libertate 6
şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.XI).
Tabelul 7.XI. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între vâscozitatea
salivei şi grupa de vâstă a pacientului
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 73.461a 6 .000
Likelihood Ratio 87.835 6 .000
Linear-by-Linear Association 32.627 1 .000
9
N of Valid Cases 192
a. 3 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 1.58.
Din punctual de vedere al parametrilor clinic-biologici microbieni, în grupa de vârstă
45-54 ani toţi pacienţii au prezentat placă bacteriană cariogenă, în grupa de vârstă 55-64 ani
82,8% dintre pacienţi prezentau placă bacteriană cariogenă. În ordine descrescătoare a
procentului în care au prezentat placă bacteriană cariogenă au urmat grupele de vârstă 65-74
ani şi 75-84 ani (procente de 68,8%, respectiv 10,5%). Testul statistic Pearson a stabilit
existenţa unei corelaţii semnificative între prezenţa plăcii bacteriene cariogene şi grupa de
vâstă a pacientului (chi-square 56,804, gradele de libertate 3 şi semnificaţia two-tailed
0,0001<0,05) (tabelul 7.XII).
În intervalul de vârstă 45-54 ani jumătate dintre pacienţi prezentau cantităţi scăzute de
Streptococi mutans, cealaltă jumătate prezentând Streptococi mutans în salivă în concentraţie
de până la 100000 ufc\mL. Pentru grupa de vârstă 55-64 ani cele mai mari procente (33,3%)
dintre pacienţi prezentau Streptococi mutans în salivă în concentraţie de până la 100000
ufc\mL sau până la 1000000 ufc\mL. În intervalul de vârstă 65-74 ani 64,6% dintre pacienţi
prezentau Streptococi mutans în salivă în concentraţie de până la 1000000 ufc\mL.
Caracteristic grupei de vârstă 75-84 ani a fost faptul că 89,5% dintre pacienţi prezentau
cantităţi scăzute de Streptococi mutans în salivă. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa
unei corelaţii semnificative între prezenţa Streptococi mutans în salivă şi grupa de vâstă a
pacientului (chi-square 126,355, gradele de libertate 9 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05)
(tabelul 7.XIII).
Tabelul 7.XIII. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între prezenţa
Streptococi mutans în salivă şi grupa de vâstă a pacientului
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 126.355a 9 .000
Likelihood Ratio 139.544 9 .000
Linear-by-Linear Association 4.578 1 .032
N of Valid Cases 192
a. 3 cells (18.8%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 3.17.
În intervalul de vârstă 45-54 ani jumătate dintre pacienţi prezentau cantităţi medii de
Lactobacili, cealaltă jumătate prezentând Lactobacili în salivă în cantităţi crescute. Pentru
grupa de vârstă 55-64 ani cel mai mare procent (66,7%) dintre pacienţi prezentau Lactobacili
în salivă în cantitate mică, iar 33,3% în cantitate medie. În intervalul de vârstă 65-74 ani
64,6% dintre pacienţi prezentau Lactobacili în salivă în cantitate medie. Caracteristic grupei
de vârstă 75-84 ani a fost faptul că 84,2% dintre pacienţi prezentau cantităţi scăzute de
Lactobacili în salivă, iar 10,5% în cantităţi medii. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa
unei corelaţii semnificative între prezenţa Streptococi mutans în salivă şi grupa de vâstă a
pacientului (chi-square 185,174, gradele de libertate 9 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05)
În ceea ce priveşte evaluarea factorului alimentar în etiologia cariei radiculare, în intervalul
de vârstă 45-54 ani toţi pacienţii au prezentat un scor al anchetei alimentare peste 15. Acelaşi
rezultat a fost obţinut şi pentru categoria de vârstă 65-74 ani. În intervalul 55-64 ani 82,8%
dintre pacienţi au prezentat scor peste 15, iar în intervalul 75-84 doar 15,8%. Testul statistic
Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între cariogenitatea factorului
alimentar şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 78,430, gradele de libertate 3 şi
semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05)
10
Evaluarea bolilor generale a scos în evidenţă faptul că în procentele cele mai mari
pacienţii erau afectaţi de hepatită cronică şi boli osteo-articulare (13,64%), urmat în ordine
descrescătoare a procentului de afectare de angină pectorală (11,93%), boli renale,
hipertensiune arterială şi diabet zaharat în procente egale (9,09%), infarct miocardic (8,81%)
(graficul 7.5). Evaluarea medicaţiei cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar a scos în
evidenţă faptul că nitroglicerina şi diureticele au fost consummate cel mai frecvent (13,1%),
în ordine descrescătoare a procentului de consum situându-se antidepresivele, sedativele,
betablocantele şi vasodilatatoarele (8,7%), urmate de digoxin(8,2%) şi anticoagulante (4,4%).
Graficul 7.5. Procentul de afectare prin boli generale ale pacienţilor din lotul studiat
Repartiţia medicaţiei pe grupe de vârstă este prezentată în graficul 7.6.
Graficul 7.6. Procentul de afectare prin boli generale ale pacienţilor din lotul studiat
Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între consumul
medicamentelor cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar şi grupa de vâstă a pacientului
(chi-square 277,316, gradele de libertate 24 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul
VI.15).
Tabelul 7.XVI. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între consumul
medicamentelor cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar şi grupa de vâstă a pacientului
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 277.316a 24 .000
Likelihood Ratio 331.492 24 .000
Linear-by-Linear Association 1.930 1 .165
N of Valid Cases 366
11
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 277.316a 24 .000
Likelihood Ratio 331.492 24 .000
Linear-by-Linear Association 1.930 1 .165
N of Valid Cases 366
a. 8 cells (22.2%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2.27.
DISCUŢII
În literatura actuala se scoate în evidență faptul că afectarea suprafețelor radiculare
libere în mediul lor real prin carie reprezintă o problemă semnificativă la pacienții geriatrici
mai ales pentru cei suferinzi de unele boli generale cu repercusiuni negative asupra imunității
sau asupra mediului de protecție salivar constituind principala formă de carie care distruge
coroanele dentare. Leziunile carioase de suprafață radiculară sunt rezultatul formării de acid
de către microorganismele acidogene. Organismele implicate în caria radiculară sunt oarecum
diferite de cele din leziunile de suprafață netedă, deoarece leziunea inițiala este în cement și
dentină, nu smalț. Numeroase studii epidemiologice efectuate în ultimii ani au arătat în mod
clar implicarea streptococului mutans în apariția cariilor.
Corelația dintre diabet zaharat și apariția leziunilor carioase radiculare poate fi
explicată, în primul rând, prin eliminarea permanentă a glucozei în salivă, glucoza ce servește
ca substrat fermentabil pentru flora microbiană cariogenă (în principal pentru streptococul
mutans). Pe langă medicația cu efect xerostomizant, asocierea bolii Parkinson cu apariția
leziunilor carioase radiculare poate fi explicată prin dificultatea pacienților în a efectua o
igienizare corectă a cavității orale datorită mișcărilor necontrolate, involuntare, pe care acești
pacienți le prezintă. Pacienții cu astfel de afecțiuni manifestă o scădere a interesului față de
propria persoană, ce se reflectă și asupra modului în care realizează igiena orală. Pe langă
aceasta, medicația psihotropă determină o diminuare a ratei fluxului salivar, privând unitățile
dentare de rolul protector al salivei.
CONCLUZII:
Prevalenţa leziunilor carioase radiculare în lotul de studiu a fost de 68,7%
Leziunile carioase radiculare incipiente au afectat în cel mai mare procent pacienţii
incluşi în categoria de vârstă 55-64 ani, urmat în ordine descrescătoare a afectării de
categoriile de vârstă 45-54 ani, 65-74 ani, respectiv 75-84 ani.
Grupa de vârstă 55-64 de ani a fost cele mai afectate de leziunile carioase radiculare
profunde, urmată în ordine descrescătoare de categoriile de vârstă 65-74 ani, 45-54 ani,
respectiv 75-84 ani.
Grupa de vârstă 55-64 ani a fost cea mai afectată şi de prezenţa leziunilor carioase
radiculare adiacente restaurărilor
Cele mai multe dintre leziunile carioase radiculare, incipiente sau profunde, adiacente
restaurărilor au fost prezente lângă restaurările din răşini compozite, urmate în ordine
descrescătoare a procentului de afectare de leziuni carioase radiculare profunde adiacente
restaurărilor din amalgam şi de cele incipiente adiacente restaurărilor din amalgam
S-au stabilit corelaţii semnificative statistic între factorii salivari (rata fluxului de repaus,
stimulat, capacitate tampon şi vâscozitate), precum şi între parametri clinico-biologici
microbieni (numărul Streptococilor mutans şi al Lactobacililor, cariogenitatea plăcii
bacteriene), cariogenitatea factorului alimentar, prezenţa afecţiunilor generale şi a
medicaţiei asociate acestora cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar şi prezenţa
leziunilor carioase radiculare la pacienţi pe categorii de vârstă.
12
III. STUDIU PRIVIND EVALUAREA MODIFICĂRILOR
COMPONENTEI ANORGANICE A DENTINEI RADICULARE
RESTANTE DUPĂ TRATAMENTUL LEZIONAL PRIN
SISTEMUL CARISOLV
SCOPUL STUDIULUI:
Scopul studiului a fost să evalueze compoziţia chimică cantitativă şi
calitativă a suprafeţelor dentinare radiculare, rezultate în urma tratamentului
lezional prin sistemul Carisolv, în ce privește ionii de calciu și fosfor,
comparativ cu dentina sănătoasă.
Prin interpretarea rezultatelor obţinute, îmi propun să desprind concluzii utile
practicianului stomatolog în prevenirea şi tratamentul acestor tipuri de leziuni carioase de
suprafaţă radiculară şi să contribui astfel la conservarea dentiţiei.
MATERIAL ȘI METODĂ:
S-au utilizat 12 dinţi extraşi din motive parodontale, care prezentau leziuni carioase
cavitare radiculare pe una sau mai multe suprafețe și la care cel puțin o suprafață radiculară
era sănătoasă. Dinţii au fost stocaţi în apă distilată la o temperatură de 4°C până la începerea
studiului. Dinţii au fost împărţiţi în 2 jumătăţi cu ajutorul discurilor diamantate active pe
muchie (Komet Dental, Brasseler GmbH&Co, Germania), sub răcire continuă cu apă pentru a
evita supraîncălzirea, astfel încât planul de secţiune să separe suprafața radiculară sănătoasă
de cea cariată. Pentru fiecare dinte s-au obținut astfel două probe: una cu suprafață dentinară
afectată prin carie (probe ce au constituit lotul de studiu) și o a doua cu o suprafață dentinară
sănătoasă (probe ce au constituit lotul martor).
La probele din lotul de studiu, ce prezentau secțiunea radiculară dentinară cariată, s-a
realizat îndepărtarea dentinei infectate utilizând sistemul Carisolv, prepararea realizându-se
de către același operator la toate probele și respectându-se protocolul de lucru recomandat de
producător. Gelul Carisolv a fost aplicat astfel încât să acopere dentina cariată din leziune.
După 30 de secunde gelul a fost agitat în leziunea cariată, utilizând instrumentele de mână din
trusa Carisolv, iar materialul înmuiat a fost îndepărtat prin tehnica excavării cu aceleaşi
instrumentele. Un nou strat de gel a fost aplicat şi procedeul a continuat după un timp de
aşteptare de 30 de secunde. S-a considerat că s-a îndepărtat în totalitate dentina cariată când
suprafaţa dentinei s-a simţit dură la contactul cu instrumentul de îndepărtare şi duritatea a fost
confirmată şi cu o sondă.
Figura 8.10-8.13. Ablația dentinei cariate prin metoda mecanochimică cu sistemul
Carisol
13
Verificarea corectitudinii îndepărtării în totalitate a dentinei infectate s-a realizat şi
utilizând un colorant dentinar Caries indicator (Vladmiva). În final cavitatea a fost curăţată
minuţios cu o buletă de vată umedă. Celelalte 12 secțiuni dentinare radiculare de pe
suprafețele sănătoase au servit drept probe pentru lotul martor.
Suprafeţele de dentină rezultate au fost supuse examinării prin sistemul de
microanaliză a elementelor energy dispersive X-ray (EDX), utilizând detectorul QUANTAX
QX2 ROENTEC (Bruker AXS Microanalysis GmbH, Germania), care a permis:
stabilirea compoziţiei chimice calitative şi cantitative,
precum şi maparea elementelor chimice determinate pe suprafeţele examinate.
Microscopul este total computerizat şi conţine un tun cu electroni cu filament de
tungsten ce poate obţine o rezoluţie de 3nm la 30 KV cu o putere de mărire între 13 şi
1.000.000 X, un tun cu potenţial între 200 V şi 30kV cu o viteză de scanare între 200 ns şi 10
ms pixel-1. Presiunea de lucru este mai mica de 1X10-2 Pa. Quantax QX2 este un detector
EDX folosit pentru micro-analiza cantitativă şi calitativă fără calibrări standard.
REZULTATE:
În urma evaluării EDX s-au obținut spectre ale elementelor chimice din probele de
dentină cuprinse în cele două loturi, ceea ce a permis maparea acestor elemente pe suprafeţele
examinate. De asemenea, analiza EDX a permis efectuarea unei analize cantitative prin
exprimarea compoziţiei chimice elementare în procente de greutate.
Compoziţia chimică a aceleeaşi probe de dentină a scos în evidenţă prezenţa oxigenului în
cantitatea cea mai mare (58,01%), urmat în ordine descrescătoare a concentraţiei de calciu
(28,18 % în greutate), apoi de fosfor (13,22%), potasiu (1,03%), sodiu (0,45%) și magneziu
(0,06%) (tabelul 8.I.).
Tabelul 8.I. Compoziţia chimică în cazul unei probe din lotul de studiu (după
îndepărtarea dentinei infectate prin metoda Carisolv)
Spectrul elementelor chimice obţinut în cazul unei probe de dentină din lotul martor poate
fi urmărit în graficul II. S-a remarcat prezenta următoarelor elemente chimice: oxigen, calciu
şi fosfor, în procente predominante, şi sodiu, magneziu şi potasiu în procente mult mai mici
Compoziţia chimică a aceleeaşi probe de dentină a scos în evidenţă prezenţa oxigenului în
cantitatea cea mai mare (39,91%), urmat, în ordine descrescătoare a concentraţiei, de calciu
(28,42% în greutate), apoi de fosfor (14,59%), potasiu (1,11%), sodiu (1,02%) și magneziu
(0,42%) (tabelul 8.II).
Pentru că ionii de calciu şi fosfor s-au regăsit în procente considerabil mai mari decât
ceilalţi ioni identificaţi, reprezentând constituenţii de bază ai componentei minerale dentinare,
Element series [wt.-%] [norm. wt.-
%]
[norm. at.-%] Error in %
Calcium K-series 28,18901 28,47998 14,98967 0,882531
Phosphorus K-series 13,22548 12,99325 8,848761 0,563728
Sodium K-series 0,454188 0,446213 0,409417 0,072871
Potassium K-series 1,038483 1,020248 0,550435 0,063034
Magnesium K-series 0,063055 0,061947 0,053763 0,034233
Oxygen K-series 58,01711 56,99836 75,14795 8,960411
Sum: 101,7873 100 100
14
doar concentraţiile acestor doi ioni au fost luate în calcul pentru toate probele analizate în
cadrul studiului.
Rezultatele studiului au arătat că, în cadrul lotului de studiu, concentrația ionilor de
calciu a variat între 23,09 și 28,18, iar pentru lotul martor, între 23,18 și 28,42. În ceea ce
privește concentrația ionilor de fosfor, aceasta a variat pentru lotul de studiu între 9,76 și
13,22 , iar pentru lotul martor între 9,88 și 14,59 .
Media concentrațiilor ionilor de calciu a fost mai mare în lotul martor, comparativ cu
lotul de studiu (25,23, respectiv 24,61). Aceeași tendință s-a înregistrat și în cazul ionilor de
fosfor (10,84, respectiv 10,52) (tabelul 8.IV).
S-au constatat scăderi ale valorii medii în cadrul loturilor de studiu, atât la calciu cât
şi la fosfor. Pentru alegerea testului statistic de analiză a valorilor concentraţiilor ionilor de
calciu şi fosfor în loturile studiate au fost analizate distribuţiile de frecvenţe ale acestora în
cadrul fiecărui lot. Distribuția de frecvente pentru ionii de calciu de pe suprafața dentinară
cariată după curățarea cu sistemul Carisolv este prezentată în graficul 8.V.
Graficul 8.V. – 8.VI. Distribuția de frecvenţe pentru ionii de calciu de pe suprafața dentinară
cariată post curățare Carisolv în lotul de studiu şi în lotul martor.
În graficul 8.VI pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a ionilor
de calciu în lotul de studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând sistemul
Carisolv, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare
rectangulare. Analiza graficului V relevă faptul că distribuţia ionilor de calciu, în lotul de
studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând sistemul Carisolv, se abate de
la curba normală, ceea ce nu va permite aplicarea unor teste parametrice de comparare
statistică. În graficul 8.VI pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a a
ionilor de calciu în lotul martor, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub
forma unei bare rectangulare. Din analiza graficului 8.VI rezultă faptul că distribuţia ionilor
de calciu în cadrul lotului martor se abate de la curba normală, ceea ce nu va permite
aplicarea unor teste parametrice de comparare statistică.
Graficul 8.VII.- 8.VIII. Distribuția de frecvenţe pentru ionii de fosfor de pe suprafața
dentinară cariată post curățare Carisolv Lot Studiu şi în lotul martor.
15
În graficul 8.VII pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a a
ionilor de fosfor în lotul de studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând
sistemul Carisolv, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare
rectangulare. Analiza graficului 8.VII relevă faptul că distribuţia ionilor de fosfor în lotul de
studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând sistemul Carisolv se abate de
la curba normală, ceea ce nu va permite aplicarea unor teste parametrice de comparare
statistică. În graficul 8.VIII pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a a
ionilor de fosfor în lotul martor, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub
forma unei bare rectangulare. Din analiza graficului VIII rezultă faptul că distribuţia ionilor
de fosfor în cadrul lotului martor se abate de la curba normală, ceea ce nu va permite
aplicarea unor teste parametrice de comparare statistică.
DISCUȚII:
Metoda mecanochimică de îndepărtare a țesuturilor dure dentare radiculare cariate
presupune o așa-zisă înmuiere chimică a țesuturilor cariate, aplicând un gel special și o
excavare a țesutului înmuiat cu instrumente asemănătoare unor excavatoare, cu forme special
concepute pentru a facilita îndepărtarea dentinei cariate. Substanțele chimice tipice utilizate
în acest sens sunt cele pe bază de cloramină, obținute prin amestecarea hipocloritului de sodiu
cu diverși aminoacizi. Un eventual efect advers al acestor substanțe asupra țesuturilor orale
moi, și pe țesuturile dure dentare sănătoase sunt minime, dar rezultatul final asupra stratului
dentinar restant în urma excavării cariilor radiculare prin această metodă nu este încă complet
elucidat.
Sistemul Carisolv presupune îndepărtare a țesuturilor carioase infectate, sub acțiunea
proteolitică a unui complex de substanțe (hipoclorit de sodium 0,5% și trei aminoacizi:
leucină, lizină, acid glutamic), care mai apoi sunt îndepărtate mecanic cu ajutorul unor
instrumente de mână special concepute în acest scop. Au fost efectuate numeroase studii in
vitro ce analizează aspectul, gradul de rugozitate, gradul de infiltrare bacteriană,
microduritatea, stratul de smear-layer restant, adeziunea acestor țesuturi restante.
În studiul nostru ne-am propus să analizăm ce modificări survin în componenta
minerala a țesuturilor radiculare cariate restante după excavarea mecanochimică ce utilizează
sistemul Carisolv. O serie de studii prospective de actualitate accentuează necesitatea unei
analize amănunțite a modificărilor conținutului de minerale de la nivelul dentinei radiculare
cariate, comparativ cu cea sănătoasă, deoarece acest parametru poate influența semnificativ
conduita preventiv terapeutică a cariilor radiculare (368, 370).
Observaţiile efectuate au avut drept scop analiza modificărilor ce survin la nivelul
suprafeţelor dentare incluse ȋn studiu. Într-un studiu in vitro similar (183) Hossain și colab.
evaluează, pe lângă microduritatea dentinei restante post excavare prin metoda
mecanochimică Carisolv, și valorile cantitative ale Ca și P, cât și raportul CA/P, atât pe
dentina post excavare și pe dentina sănătoasă adiacentă leziunii. Ei constată că nu există
diferențe semnificative d.p.d.v. statistic în ceea ce privește conținutul în calciu cantitativ
(Ca%) și nici fosfor (P%), iar raportul de Ca/P, analizat pe dentina cariată post excavare și pe
cea sănătoasă adiacentă, sunt similare (p<0,01). Ceea ce am constatat și noi în acest studiu în
urma analizei rezultatelor obținute.
De asemenea, cercetătorii au ajuns la concluzia că rezultatul microdurității țesuturilor
evaluate este similar. Iar analiza prin SEM (microscopie electronică prin scanare) a relevat o
suprafață neregulată, extrem de rugoasă, acoperită pe alocuri cu detritus remanent asemănător
cu smear-layer și majoritatea tubulilor dentinari deschiși. Rezultatele studiului indicau că
metoda mecanochimică Carisolv nu produce efecte adverse asupra compoziției dentinare în
cavitățile tratate.
16
Rezultatele studiului nostru ce analizează compoziţia chimică nu au relevat nicio
diferenţă semnificativă între suprafaţa dentinară după excavarea cu Carisolv. Datorită
eterogenităţii ţesuturilor dentare, sunt necesare studii ulterioare care să includă mai multe
probe înainte de a trage concluzii pertinente.
Rezultatele tuturor acestor studii sugerează că din punct de vedere clinic nu exisă
dezavantaje ale utilizării sistemului Carisolv, cu excepţia scăderii semnificative a adeziunii la
dentina primară sănătoasă, în cazul tehnicii ce utilizează tehnica gravajul separat şi răşini
duale pentru restaurare (132).
Leziunile carioase radiculare sunt în general aceesibile fără a necesita intervenţia
frezelor, fiind astfel potrivite pentru acţionarea cu sistemul Carisolv.Aceste rezultate sunt în
acord cu cele stabilite de un alt studiu, efectuat de Ericson și colab. în 1999, care a urmărit
comparativ metoda Carisolv cu cea rotativă. (114). În cazul celor 30 de leziuni carioase
radiculare implicate în studiu timpul mediu necesar excavării dentinei cu Carisolv a fost de
6,9±2,8 minute şi de 3,8±2,0 în cazul utilizării frezelor. 78% dintre cei 107 pacienţi care au
fost trataţi cu Carisolv au spus că timpul necesar pentru tratamentul utilizând sistemul
Carisolv a fost mai scut dacă nu egal cu cel în cazul frezajului (115). Se poate concluziona că
leziunile carioase radiculare pot fi tratate sigur şi eficient utilizând metoda Carisolv.
Dezavantajul legat de timpul de lucru mai lung este compensat de lipsa nevoii de
administrare a anesteziei locale şi de confortul ridicat al pacientului.
Folosirea hipocloritului de sodium 10% (oxidant) pe dentina radiculară
demineralizată îmbunătățește potențialul de remineralizare, deoarece hipocloritul de sodiu
este un agent proteolitic nespecific. Studiile au arătat ca atunci cand dentina radiculara este
tratată cu hipoclorit de sodiu, permebilitatea pentru ionii de fluor este crescuta.
Astfel a fost aceptat faptul că îndepartarea materialelor organice denaturate de la
nivelul cariilor dentinare ar favoriza inițierea mecanismului de remineralizare.
Conţinutul anorganic al cementului este de 45-50%, acesta fiind mai mic decât în os
(65%), în smalţ (96%) sau dentină (70%). Această compoziţie face cementul extrem de
susceptibil la demineralizare. Procentele de calciu, magneziu şi fosfor nu sunt constante pe
toată suprafaţa radiculară, acestea fiind mai mari în porţiunea apicală decât în cea cervicală,
ceea ce complică utilizarea metodelor de investigare a structurii chimice radiculare.
În condiţiile de desfăşurare a studiul nostru, sistemul de microanaliză a compoziției
chimice cantitative și calitative a elementelor de pe suprafeţele dentinare sănătoase
comparativ cu suprafaţele rezultate în urma îndepărtării dentinei cariate prin sistemul
Carisolv nu a evidenţiat modificări ale structurii chimice anorganice.
CONCLUZII:
1. Microanaliza elementelor componente prin EDX a modificărilor induse in vitro ȋn
structura stratului de dentină cariată post ablație prin metoda mecanochimică
Carisolv, cât și în dentina sănătoasă furnizează informaţii orientative ȋn ceea ce
priveşte potenţialul de modificare al componentei minerale a țesuturilor dure dentare
radiculare, sub acţiunea agentului Carisolv.
2. Metoda de îndepărtare a dentinei cariate utilizând sistemul Carisolv nu a condus la
modificări cantitative și calitative semnificative ale componentei anorganice a
dentinei restante radiculare, comparativ cu aceea a suprafețelor dentinare sănătoase.
3. În dentina restantă după acţiunea agentului Carisolv, valorile componentei minerale
pentru Calciu au variat între 23.09 şi 28.18, iar pentru Fosfor au variat între 9.81 şi
13.22.
4. Iar la nivelul dentinei sănătoase valorile componentei minerale au variat pentru Calciu
de la 23.18 la 28.42, iar pentru Fosfor de la 9.88 la 14.59.
17
IV. ANALIZA PRIN MICROSCOPIE OPTICĂ CU SCANARE
(SEM) A CARACTERISTICILOR ANATOMO-CLINICE ALE
JONCȚIUNII SMALȚ/CEMENT/DENTINĂ
SCOPUL STUDIULUI:
Aceast studiu își propune o cercetare prin microscopie optică prin
scanare SEM pe dinţi extraşi cu scopul de a identifica caracteristicile
anatomo-patologice ale rapoartelor intertisulare de la nivelul JSC și
modificările care apar ca urmare a acţiunii diverselor proceduri terapeutice din
zona de unire a coroanei de rădăcina dentară.
Obiective propuse în studiu:
1. Descrierea rapoartelor tisulare la nivelul JSC;
2. Identificarea potenţialul JSC pentru acumularea biofilmului şi a tartrului.
MATERIAL ŞI METODĂ:
În vederea realizării acestui studiu, dintr-un lot de dinți extrași în scop ortodontic, au
fost aleși 16 dinţi, câte unul din fiecare grup dentar, ( respectiv IC, IL, C, PM1, PM2, M1,
M2, M3 maxilari și mandibulari), neafectați de carie sau alte tipuri de leziuni necariogene, cu
regiunea cervicală intactă. Dinţii au fost stocaţi în apă distilată la o temperatură de 4°C până
la începerea studiului. Apoi, au fost împărţiţi în 4 jumătăţi (respectiv cele patru fețe laterale
(vestibulare, orale, meziale și distale), fiind secționați longitudinal, pe diagonală cu ajutorul
discurilor diamantate active pe muchie (Komet Dental, Brasseler GmbH&Co, Germania), sub
răcire continuă cu apă pentru a evita supraîncălzirea, astfel încât planul de secţiune să separe
cele patru fețe și să păstreze intactă joncțiunea smalț/cement.
Pentru fiecare dinte s-au obținut astfel patru probe cu cele patru fețe.
Secţiunile dentare au fost analizate din punct de vedere morfogic utilizând microscop
electronic cu scanare, SEM model VEGA II LSH, produs de firma TESCAN Cehia.
Microscopul, controlat integral prin computer, dispune de un tun de electroni cu filament din
tungsten, ce poate obţine o rezoluţie de 3nm la 30KV, având putere de mărire între 30 şi
1.000.000 X în modul rezoluţie, tensiunea de accelerare între 200 V la 30 kV, viteza de
scanare între 200 ns şi 10 ms pe pixel. Presiunea de lucru este mai mică de 1x10-2 Pa.
Au fost analizate tipurile joncțiunilor dintre coroana și rădăcina dentară, aspect, formă
și gradul de retenție al zonei pentru placa bacteriană și tartru.
REZULTATE:
În urma analizei rezultatelor acestui studiu, în ce priveşte distribuţia raporturilor
tisulare la nivelul JSC pe diferite grupe de dinţi şi suprafeţe dentare, rezultatele obţinute au
fost sintetizate astfel (Fig. 1,2.):
- pentru dinţii maxilari, pe suprafeţele vestibulare (V), orale (O), meziale (M) şi
distale (D).
la incisivii centrali frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap-la-cap (V,D),
urmată de o zonă de dentină expusă (O) şi cementul acoperă smalţul (M).
la incisivii laterali frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cu dentina expusă (V,
D), urmată de cementul acoperă smalţul (O) şi smalţul acoperă cementul (M).
la canini, dentina expusă a fost cea mai frecventă (V,O), urmată de jocţiunea cap la
cap (M), smalţul acoperă cementul (D) şi nici un caz în care cementul acoperă
smalţul.
la premolari:
PM 1, distribuţia a fost asemănătoare ca la canini, iar la
18
PM2, frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cu dentina expusă
(O,M), urmată de cementul acoperă smalţul (D) şi joncţiune cap la cap
(V).
la molari,
M1, cel mai frecvent, cementul acoperă smalţul (V,O,D), urmat de joncţiunea
cap la cap (M).
M2, de asemenea cel mai frecvent, cementul acoperă smalţul (V,O,M), urmat
de joncţiunea cu dentina expusă (D).
M3, cel mai frecvent, cementul acoperă smalţul (V,O), urmat de joncţiunea cu
dentina expusă (M) şi smalţul acoperă cementul (D).
Figura 9.1. Distribuţia tipurilor de joncţiuni la dinţii maxilari.
- pentru dinţii mandibulari pe feţele vestibulare (V), orale (O), meziale (M) şi
distale (D).
la incisivii centrali frecvenţa cea mai mare a avut-o cementul acoperă smalţul (O,
D), urmată de joncţiunea cap-la-cap (V), apoi de joncţiune în care smalţul acoperă
cementul (M).
la incisivii laterali frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M),
urmată apoi de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi cea în care
smalţul acoperă cementul (D).
la canini, am obţinut rezultate similare cu cele de la incisivii centrali.
la premolari,
PM1, frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M), urmată
apoi de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi cea în care smalţul
acoperă cementul (D).
PM2, frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, D), urmată
apoi de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (M) şi cea în care smalţul
acoperă cementul (O).
la molari,
M1 frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M), urmată apoi
de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi cea în care smalţul
acoperă cementul (D).
M2, distribuţia este identică pe fiecare suprafaţă câte un tip de joncţiune
diferită: cementul acoperă smalţul (V), joncţiunea cap la cap (D), joncţiune cu
dentina expusă ( M), smalţul acoperă cementul (O).
M3 frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M), urmată apoi
de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi joncţiune cu dentina
expusă (D).
19
Figura 9. 2. Distribuţia tipurilor de joncţiuni la dinţii mandibulari
După ce au fost examinate prin SEM suprafeţele incluse în studiu, am putut observa
diverse situaţii când variaţiile texturii de suprafaţă a smalţului (ex. smalţ hipoplazic,
perichimatii) şi a dentinei expuse, cât şi cele ale cementului de la nivelul JSC, de asemenea şi
contururile topografice ale relaţiilor variate dintre ţesuturile dure ale JSC relevă caracteristici
structurale ce par să faciliteze ataşarea biofilmului bacterian şi, în cazul dezvoltării
nestingherite a acestuia din urmă, tranziţia spre tartru dentar (Fig. 9.1-9.19). Este cunoscut
faptul că utilizarea instrumentării în regiunea JSC este dificilă din mai multe motive. În
primul rând, topografia neregulată permite dezvoltarea biofilmului şi retenţia tartrului în
depresiuni, care, în schimb, necesită o planare radiculară semnificativă pentru a elimina toate
depozitele reziduale. În al doilea rând, CEJ este adesea în proximitatea imediată a marginilor
restaurărilor care pot împiedica instrumentarea adecvată la nivelul marginilor gingivale
datorită supradimensionării sau supraconturării. În imaginile obţinute în urma realizării
acestui studiu am putut observa diverse situaţii în care erau prezente zone cu retenţie pentru
resturi de placă bacteriană, dar mai ales tartru. Imaginile ce prezentau gradul de retenţie cel
mai mare erau suprafeţele cu JSC caracterizate cu un spaţiu (bandă) de dentină expusă,
datorită lipsei de coalescenţă dintre smalţ şi cement.
Figura 9.1-9.3.Aspecte ale JSC cap la cap.
În ceea ce priveşte rapoartele tisulare între cement şi smalţ cu alinierea cap la cap pe
imaginile SEM (9.1-9.3) se observă că smalţul este intim în legătură cu cementul granular
fără prezenţa unui hiatus intertisular.
Figura 9.4-9.6. Aspecte ale JSC ce lasă descoperit un spaţiu între smalţ şi cement, care expune dentina
subiacentă.
20
În cazul rapoartelor tisulare între cement şi smalţ cu spaţiu intertisular pe imaginile
SEM (9.4-9.6) se observă că smalţul este la distanţă faţă de cementul granular cu prezenţa
unui hiatus intertisular ce lasă descoperit un strat de dentină subiacentă expusă.
Figura 9.7-9.8. Aspecte ale JSC cu o suprapunere a cementului peste smalț.
În ceea ce priveşte rapoartele tisulare între cement şi smalţ cu o suprapunere a
cementului peste smalț pe imaginile SEM (9.7-9.8) se observă că cementul granular acoperă
peste şi este intim în legătură cu smalţul fără prezenţa unui hiatus intertisular.
Figura 9.9-9.11. Aspecte ale JSC cu o ușoară acoperire a smalțului peste cement.
Cand analizăm rapoartele tisulare între cement şi smalţ cu o suprapunere a smalţului
peste cement pe imaginile SEM (9.9-9.11) se observă că smalţul acoperă peste şi este intim în
legătură cu cementul granular fără prezenţa unui hiatus intertisular.
Figura 9.12. Depozite masive de tartru și placă în zona de retenție a JSC.
În multe situaţii am întâlnit prezenţa unor depozite abundente de biofilm şi tartru în
adiacenţa JSC, în mod special situaţie întâlnită mai frecvent în cazul rapoartelor tisulare în
care smalţul este la distanţă faţă de cementul granular cu prezenţa unui hiatus intertisular ce
lasă descoperit un strat de dentină subiacentă expusă.
21
Evaluarea statistică: I. Rezultate pentru dinţii maxilari:
Observăm că la evaluarea statistică a coeficientului de corelaţie între tipurile de joncţiuni
rezultatul este de – 0,4530, iar nivelul de semnificaţie este de 0,009. Există o corelaţie
negativă semnificativă între „cementul acoperă smalţul” şi „joncţiunea cu dentina expusă” Se
observă, de asemenea, mărimea absolută a coeficienului Spearman, a cărei valoare nu
depăşeşte valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre variabile este
slabă.
Nu există corelaţii semnificative în restul cazurilor.Verificăm dacă există diferenţe
semnificative statistic, în funcţie de joncţiune, tipul dintelui şi tipul suprafeţei.
Folosim testul neparametric Kruskal-Wallis.
1.a). După tipul de joncţiune: Observăm că media rangurilor în cazul „joncţiunea cu dentina expusă” este cea mai
mare. Ne interesează dacă diferenţele sunt semnificative statistic.
Rezultatul testului se exprimă printr-o valoare chi-pătrat (4,335) cu 3 grade de
libertate şi p = 0.228 > 0.05 şi este nesemnificativ statistic (Tabel 9.VI).
1.b. După tipul dintelui
Tabel 9.VII. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis pentru maxilar după
tipul dintelui (evaluare descriptivă).
Ranks
Tipul dintelui N Mean Rank
Variabilă incisiv central 16 64.00
incisiv lateral 16 64.00
canin 16 64.00
premolar1 16 64.00
premolar2 16 64.00
molar1 16 64.00
molar2 16 68.00
molar3 16 64.00
Total 128
Primul tabel indică informaţii descriptive cu privire la variabila testată: numărul
cazurilor şi media rangurilor pentru fiecare grup.
Observăm că media rangurilor în cazul „molar2” este cea mai mare (68).
Ne interesează dacă diferenţele sunt semnificative statistic Rezultatul testului se
exprimă printr-o valoare chi-pătrat (0,284) cu 7 grade de libertate şi p = 1.000 > 0.05 şi este
nesemnificativ statistic.
1.c). După tipul suprafeţei:
Tabel 9.IX. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis, în funcţie de tipul
suprafeţei, pentru maxilar (evaluare descriptivă).
Ranks
Tipul suprafetei N Mean Rank
Variabilă vestibular 32 62.00
oral 32 66.00
mezial 32 64.00
22
distal 32 66.00
Total 128
Primul tabel indică informaţii descriptive cu privire la variabila testată: numărul
cazurilor şi media rangurilor pentru fiecare grup (Tabel 9.IX). Observăm că mediile
rangurilor în cazul „oral” şi „distal” sunt cele mai mari (64). Ne interesează dacă diferenţele
sunt semnificative statistic.
Rezultatul testului se exprimă printr-o valoare chi-pătrat (0,446) cu 3 grade de
libertate şi p = 0.931 > 0.05 şi este nesemnificativ statistic.
1. Rezultate pentru dinţii mandibulari:
Coeficientul de corelaţie între tipurile de joncţiuni este de (Tabel 9.XI):
- 0,558, iar nivelul de semnificaţie este de 0,001. Există o corelaţie negativă
semnificativă între „joncţiune cap la cap” şi „cementul acoperă smalţul”. Se
observă, de asemenea, mărimea absolută a coeficienului Spearman a cărui valoare nu
depăşeşte cu mult valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre
variabile este medie. Corelaţie semnificativă statistic.
– 0,3578, iar nivelul de semnificaţie este de 0,045. Există o corelaţie negativă
semnificativă între „smalţul acoperă cementul” şi „cementul acoperă smalţul”. Se
observă, de asemenea, mărimea absolută a coeficienului Spearman a cărui valoare nu
depăşeşte valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre
variabile este slabă. Corelaţie semnificativă statistic.
– 0,438, iar nivelul de semnificaţie este de 0,012. Există o corelaţie negativă
semnificativă între „joncţiune cap la cap” şi „smalţul acoperă cementul”. Se
observă, de asemenea, mărimea absolută a coeficienului Spearman a cărui valoare nu
depăşeşte valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre
variabile este slabă. Corelaţie semnificativă statistic.
Verificăm statistic dacă există diferenţe semnificative statistic în funcţie de joncţiune,
tipul dintelui şi tipul suprafeţei. Folosim testul neparametric Kruskal-Wallis.
2.a). După tipul de joncţiune (mandibular).
Tabel 9.XII. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis, în funcţie de tipul
joncţiunii, pentru mandibular (evaluare descriptivă).
Ranks
jonctiune N Mean Rank
Variabilă Cementul acoperă smalţul 32 68.50
Joncţiune cap la cap 32 74.50
Joncţiune cu dentina expusă 32 52.50
Smalţul acoperă cementul 32 62.50
Total 128
Primul tabel indică informaţii descriptive cu privire la variabila testată: numărul
cazurilor şi media rangurilor pentru fiecare grup.
Observăm că media rangurilor în cazul „joncţiunea cap la cap” este cea mai mare. Ne
interesează dacă diferenţele sunt semnificative statistic.
Rezultatul testului se exprimă printr-o valoare chi-pătrat (10,914) cu 3 grade de
libertate şi p = 0.012 < 0.05 şi este semnificativ statistic.
23
În cazul mandibulei, există diferenţe semnificative între tipurile de joncţiuni.
2.B). După tipul dintelui
Tabel 9.XIV. Rezultate testului neparametric Kruskal-Wallis (după tipul dintelui)
mandibular, evaluare descriptivă.
Ranks
tipul dintelui N Mean Rank
Variabilă incisiv central 16 64.50
incisiv lateral 16 64.50
canin 16 64.50
premolar1 16 64.50
premolar2 16 64.50
molar1 16 64.50
molar2 16 64.50
molar3 16 64.50
Total 128
Observăm că media rangurilor este aceeaşi
Rezultatul testului se exprimă printr-o valoare chi-pătrat (0,000) cu 7 grade de
libertate şi p = 1.000 > 0.05 şi este nesemnificativ statistic.
2.c). După tipul suprafeţei
Tabel 9.XVI. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis în funcţie de tipul
suprafeţei, pentru mandibular (evaluare descriptivă).
Ranks
Tipul
suprafetei N Mean Rank
Variabilă vestibular 32 64.50
oral 32 64.50
mezial 32 64.50
distal 32 64.50
Total 128
Observăm că media rangurilor este aceeaşi.
Rezultatul testului se exprimă printr-o valoare chi-pătrat (0,000) cu 3 grade de
libertate şi p = 1.000 > 0.05 şi este nesemnificativ statistic.
DISCUŢII:
Morfologia JSC la dinţii permanenţi devine o zonă de mare semnificaţie clinică şi
terapeutică datorită asocierii cu sensibilitatea dentară şi susceptibilităţii la modificări
patologice cum ar fi cariile cervicale şi cele radiculare şi leziunile cervicale necariogene.
Odată cu creşterea vârstei medii de viaţă se preconizează că va fi şi o creştere a
numărului acestor leziuni. Există mai multe articole ale căror rezultate contrazic validitatea
rezultatelor prezentate în manualele de histologie cu privire la profilul anatomic al JSC .
Deşi majoritatea cariilor radiculare sunt localizate la nivelul suprafeţelor radiculare
expuse, circa 10-20% sunt localizate subgingival (362). Banting&col. (30) susţin cã
majoritatea cariilor radiculare sunt localizate în vecinãtatea marginii gingivale, în timp ce
Ravald&col. Ravald N, 1986 identificã marginea restaurãrilor directe (51%), joncţiunea
smalţ-cement (25%), ariile de confluenţã cu alte tipuri de leziuni (17%) ca arii de risc pentru
24
cariile radiculare la pacienţii aflaţi sub tratament parodontal (315). Katz&col. raporteazã
localizarea cariilor radiculare, în ordine descrescãtoare, la nivelul suprafeţelor vestibulare şi
interproximale ale dinţilor mandibulari posteriori, suprafeţelor interproximale ale dinţilor
maxilari anteriori, suprafeţelor lingual şi interproximale ale dinţilor mandibulari anteriori
(215). Heegard&col.(168) a raportat cã cariile radiculare sunt frecvent întâlnite pe suprafeţele
vestibulare, distribuite în mod similar la nivelul diverselor grupuri dentare. Imazato&col.
(192) constatã cã caninii şi primii premolari sunt cei mai implicaţi dinţi în apariţia cariilor
radiculare. Kularatne&col. (230) constatã cã molarii sunt cei mai frecvent asociaţi cu cariile
radiculare.
În acest studiu, suprafeţele dentare a dinţilor care au fost evaluaţi aveau iniţial (înainte
de extracţie) JSC acoperită de ţesutul gingival, dar se presupune că, odată cu înaintarea în
vârstă şi erupţia continuă care compensează uzura ocluzală, această zonă devine expusă în
mediul oral. În acest caz, JSC va fi subiectul acţiunii a variaţi factori chimici şi fizici care îi
vor altera morfolgia, de cele mai multe ori cementul având de suferit.
Studiul nostru a demonstrat că există o proporţie mai mare de raporturi cap la cap decât
se ştie, ceea ce este în acord şi cu rezultatele altor studii. Existenţa într-o proporţie mai mică a
raportului smalţ peste cement a fost descrisă de mai mulţi autori cu toate că este greu de a fi
explicată din punct de vedere embriologic.
Prezenţa golurilor cu expunerea dentinară a fost mai frecventă la dinţii maxilari,
sugerând că JSD este un sediu puternic predispus la apariţia unor modificări patologice în
timpul manoperelor terapeutice cum ar fi detartrajul, plasarea inelelor de la digă, a coroanelor
de înveliş, a materialelor de restaurare şi a tehnicilor de albire. Observaţiile de mai sus indică
faptul că există o considerabilă diversitate morfologică a tiparului anatomic al JSD, atât pe
grupe de dinţi cât şi pe suprafeţe dentare ale aceluiași dinte.
Rezultatele studiului nostru sunt în acord cu acelea ale altor studii şi constituie dovezi
că distribuţia celor trei ţesuturi mineralizate şi raporturile dintre ele în regiunea cervicală este
neregulată şi adesea imprevizibilă. Regiunea joncţiunii smalţ-cement reprezintă unul dintre
sediile predilecte ale cariei dentare şi ale leziunilor cervicale necariogene reprezentate de
eroziuni, abraziuni şi abfracţii. Manopere profilactice şi terapeutice intempestive pot genera,
la rândul lor, lezarea tisulară dentară sau parodontală cu consecinţe nefaste în viitor (87).
Constatăm că ataşarea biofilmului la smalţul cervical sau suprafaţa radiculară şi
maturarea ulterioară cu transformare în tartru supra şi subgingival reprezintă elemente cheie
în iniţierea atât a bolii parodontale inflamatorii, cât şi cariilor radiculare. Biofilmul
subgingival, la diferiţi subiecţi, poate prezenta variaţii considerabile în privinţa cantităţii şi a
ratei de acumulare şi/sau a dezvoltării. Toate aceste elemente sunt puternic influenţate de
factorii gazdei, precum xerostomia, natura suprafeţei pe care se face colonizarea bacteriană,
genetica gazdei, etc., variaţiile în igiena orală şi compoziţia bacteriană (360,156), iar aderenţa
biofilmului este considerabil influenţată de textura şi topografia suprafeţei.
Studiile realizate de Quirynen M. şi colab. demonstrează conceptul rugozităţii
suprafeţei care facilitează adeziunea bacteriană şi este corelat cu energia liberă de suprafaţă.
Altfel spus, suprafeţele cu rugozitate mai mare manifestă o energie liberă de suprafaţă
ascendentă, iar o energia liberă de suprafaţă cu valoare crescută facilitează aderenţa
bacteriană şi, astfel, iniţierea unui biofilm.
Adeziunea bacteriană a fost descrisă de Quirynen, ca o succesiune în patru faze:
transportul la suprafaţă, adeziunea iniţială cu un stadiu reversibil şi unul ireversibil, ataşarea
prin interacţiuni specifice şi colonizarea. S-a demonstrat că, în urma colonizării, procesul de
maturare a biofilmului, cu încorporarea unei populaţii variate de microbi, este un proces
complex care implică mecanisme multiple, de exemplu precipitarea noilor microbi pe
suprafaţă, coagregare intergenerică, tensiunea oxigenului în masă, etc. Examinările efectuate
25
pe biofilme orale cu microscopul optic şi electronic au demonstrat un grad crescut de
succesiune în modelele de colonizare.
Am specificat anterior, că numeroase studii (87) au confirmat faptul, că detartrajul şi
planarea radiculară reprezintă o metodă de tratament eficientă, atât pentru boala parodontală
cât şi pentru cariile de suprafaţă radiculară. Cu toate acestea, studiile menţionate anterior arată
că, indiferent de metoda de igienizare utilizată, acestea nu au posibilitatea de a elimina
complet depozitele de biofilm şi tartru de pe suprafeţele radiculare sungingivale.
CONCLUZII:
Am observat patru tipuri de JSC pe suprafeţele analizate, cel mai frecvent întâlnită a
fost situaţia în care cementul acoperă smalţul în (32.8%) din cazuri, urmată de
joncţiunea cap la cap (29,68%), apoi de situaţia când avem o lipsă de coalescenţă între
smalţ şi cement, care lasă o zonă de dentină expusă (20,31) şi cea mai puţin întâlnită
situaţie o reprezintă varianta în care smalţul acoperă cementul (17,1%).
Am constatat variaţii şi în cazul aceluiaşi dinte, tipurile de joncţiuni fiind diferite de la
o faţă la alta (vestibulară, orală, mezială şi distală).
JSC cu varietatea sa de neregularităţi de suprafaţă prezintă o provocare clinică
semnificativă, cu un rol extrem de important în dezvoltarea şi evoluţia tuturor
proceselor patologice din această zonă, printre care şi a cariei de suprafaţă radiculară.
Contururile neregulate de smalţ/cement, prezenţa unor defecte de dezvoltare,
anomalii, cum ar fi: perlele de smalţ, vârfurile şi fosetele microscopice, prezenţa
hipoplaziei smalţului sau a perichimatiilor subgingivale oferă nişe retentive, cu
potenţial crescut de acumulare pentru placă bacteriană şi tartru.
Deşi se constată faptul că relieful neregulat ale JSC poate influenţa o instrumentare
adecvată a acestei zone, suprainstrumentarea poate fractura smalţul, făcând topografia
şi mai retentivă pentru acumularea biofilmului şi tartrului dentar.
V. EVALUAREA EFECTULUI CARIOPROFILACTIC AL UNOR
ALIMENTE ADMINISTRATE ANTERIOR ACŢIUNII UNEI
BĂUTURI CU POTENŢIAL EROZIV ASUPRA
SUPRAFEŢELOR RADICULARE EXPUSE
SCOPUL STUDIULUI:
Este binecunoscut faptul că printre alimentele cu un conţinut crescut
de calciu şi minerale se află laptele, brânza şi algele marine, ca urmare în
acest studiu ne propunem să evaluăm efectul carioprofilactic al acestora,
administrate anterior acţiunii unei băuturi carbogazoase acide, pe dentina
radiculara expusa.
MATERIAL ŞI METODĂ:
Au fost selectaţi 20 de dinți umani permanenți, integri, extrași în scop ortodontic. Din
momentul extracției, după o spălare amănunțită pentru îndepărtarea urmelor de țesut moale,
sânge, placă și tartru aceştia au fost stocați în ser fiziologic la temperatura camerei până la
realizarea experimentului. Dinții au fost tăiaţi cu ajutorul unui disc diamantat acționat la
viteză redusă (Extec Corp, Enfield, CT, Statele Unite ale Americii), sub răcire continuă cu
apă, astfel încât să se obțină secțiuni ale suprafeţelor radiculare a dintelui. S-au obţinut 40 de
plăcuţe de pe feţele radiculare vestibulare şi orale a dinţilor, având lungimea de 4 mm,
lăţimea de 4 mm şi grosimea de 3 mm.
Metoda de cercetare a inclus analiza suprafețelor preparate și studiul prin profilometrie a
gradului de eroziune acidă a unei băuturi carbogazoase cu potențial eroziv (Sprite). Criterii de
26
selecţie după o primă examinare vizuală. S-a urmărit ca ţesuturile dure dentare ale dinţilor
incluşi ȋn studiu să fie integre, fără carii, aparente fisuri macroscopice, abrazii, eroziuni sau
pigmentaţii extinse.
1. Pretratarea a presupus o spălare cu soluţie de detergent inert, urmată de clătire cu
apă dublu distilată.
2. Conservarea s-a făcut prin stocare în soluţie de ser fiziologic 0,9%, la
temperatura camerei, maxim 48 ore.
3. Pregătirea pentru experiment a urmărit prepararea a 40 de plăcuţe radiculare de
(4x4x3 mm) ce au fost obţinute prin secționarea suprafețelor vestibulare şi orale
ale dinţilor.
Plăcuțele astfel preparate au fost împărțite în mod aleatoriu în patru loturi de cercetare):
Lot I – lot supus acțiunii protectoare a laptelui
Lot II – lot supus acțiunii protectoare a unui concentrat de brânză
Lot III – lot supus acțiunii protectoare a unui concentrat de alge Wakame
Lot IV – lot Martor (grup de control), supus doar efectului de eroziune al
băuturii acide (Sprite).
Plăcuţele au fost acoperite pe jumătate din suprafaţă cu lac rezistent la acid, (Farmec
ultrarezistent, Farmec S.A. România.) aplicat în două straturi, cealaltă jumătate rămânând
neacoperită şi urmând să fie supusă acțiunii preparatelor utilizate în studiu. Ciclurile au
presupus ca în cele trei loturi de studiu, mostrele să fie scufundate în extractele de brânză
(Forgrana, Parmezan Grana Padano, Italia), alge Wakame Flakes (ClearSpring, Japonia),
respectiv lapte de vacă nediluat (Zuzu, S.C.Albalact S.A., România) timp de 5 minute (32
ml/plăcuţă) anterior fiecărei imersii în Sprite (pH 3,4). Întreciclurile erozive, plăcile au fost
scufundate în salivă artificială Fusayama - Mayer (pH 7) (32 ml/plăcuţă) la temperatura
camerei.
În Lotul IV, considerat ca martor, mostrele au fost supuse, pe parcursul a 72 de ore, la
nouă cicluri (3 cicluri în 24 ore) de demineralizare prin imersia în Sprite, (Coca Cola,
Romania), timp de 5 minute (32 ml/plăcuţă). În perioadele dintre episoadele de acţiune acidă
mostrele au fost menţinute în salivă artificială. Uzura suprafețelor radiculare supuse ciclurilor
acide a fost determinată prin metoda profilometriei cu aparatul Rugozimetru TAYLOR
HOBSON-Surtronic25.
REZULTATE:
S-au înregistrat aspectele profilelor de rugozitate la nivelul suprafeţelor radiculare
analizate ale celor patru loturi luate în studiu. Dintre parametrii de amplitudine s-a luat în
calcul, pentru fiecare mostră,valoarea medie a modulului abaterilor profilului faţă de linia
medie (Ra).
Analizând datele obținute în studiul nostru am obținut următoarele rezultate pentru cele
patru Loturi încluse în cercetare (tabel 9. II)
Tabel 10.II. Valorile eroziunii suprafețelor pentru cele patru Loturi incluse în studiu.
Suprafeţe radiculare
Lapte Brânză Alge Martor
1 0,787 0,512 0,424 1,370
2 0,581 0,483 0,479 1,110
3 0,770 0,415 0,462 1,714
4 0,641 0,509 0,501 1,298
5 0,512 0,498 0,521 1,684
6 0,591 0,531 0,439 1,433
7 0,589 0,547 0,547 1,786
27
8 0,627 0,469 0,487 1,769
9 0,659 0,509 0,533 1,862
10 0,574 0,545 0,499 1,674
În tabelele și graficele ce urmează exemplificăm câteva date de referință a rezultatelor
ce au fost obținute pentru cele patru loturi (tabel 9.III-VI, grafic 9.1-4.)
I. Lot I (lapte)
Tabel 10. III. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Lapte.
Grafic 10.1. Variaţiiale eroziunii suprafețelor pentru lotul Lapte
II. Lot II (Brânză)
Tabel 10. IV. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Brânză.
Grafic 10.2. Variaţiiale eroziunii suprafețelor pentru lotul Brînză
III. Lot III (Alge)
Tabel 10.V. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Alge.
Grafic 10.3. Variaţiiale eroziunii suprafețelor pentru lotul Alge
28
IV. Lot Martor
Tabel 10.VI. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Martor.
Datorită rezultatului din testul Levene, dar şi pentru că avem doar 10 determinări ale
eroziunii pentru fiecare lot, folosim testul Mann-Whitney, echivalentul testului tpentru
eşantioane independente.
Lot „lapte” versus Lot „brânză”
Tabel 10. X . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„lapte” versus„brânză”.
Ranks
lot N Mean Rank Sum of Ranks
eroziune lapte 10 15.15 151.50
branza 10 5.85 58.50
Total 20
Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al eroziunii este mai mare în
cazul lotului „lapte”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „lapte” au tendinţa să fie
mai mari decât cele din grupul „brânză”.
Al doilea tabel indică statistica de bază Mann-Whitney, valoarea U fiind de 3.5000,
ceea ce este semnificativ din punct de vedere statistic, p = 0.001 < 0.05. Aşadar, valorile
eroziunii pentru loturile „lapte” şi „brânză” diferă semnificativ statistic.
Lot „lapte” versus Lot „alge”
Tabel 10. XII . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„lapte” versus „alge”
Ranks
lot N Mean Rank Sum of Ranks
eroziune lapte 10 15.20 152.00
alge 10 5.80 58.00
Total 20
Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al eroziunii este mai mare în
cazul lotului „lapte”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „lapte” au tendinţa să fie
mai mari decât cele din grupul „alge”.
Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „lapte” şi „alge” diferă semnificativ
statistic.
Lot „lapte” vs Lot „martor” Tabel 10.XIV . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„lapte” versus „martor”
Ranks
lot N Mean Rank Sum of Ranks
eroziune lapte 10 5.50 55.00
martor 10 15.50 155.00
29
Ranks
lot N Mean Rank Sum of Ranks
eroziune lapte 10 5.50 55.00
martor 10 15.50 155.00
Total 20
Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al eroziunii este mai mare în
cazul lotului „martor”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „lapte” au tendinţa să fie
mai mici decât cele din grupul „martor”.
Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „lapte” şi „martor” diferă semnificativ
statistic.
Lot „brânză” vs Lot „alge”
Tabel 10. XVI . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„brânză” versus „alge”
Ranks
lot N Mean Rank Sum of Ranks
eroziune branza 10 11.45 114.50
alge 10 9.55 95.50
Total 20
Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al eroziunii este mai mare în
cazul lotului „brânză”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „alge” au tendinţa să fie
mai mici decât cele din grupul „brânză”.
Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „brânză” şi „alge” nu diferă semnificativ
statistic.
Lot „brânză” versus Lot „martor”
Tabel 10. XVIII . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„brânză”
versus „martor”
Ranks
lot N Mean Rank Sum of Ranks
eroziune brânză 10 5.50 55.00
martor 10 15.50 155.00
Total 20
Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al eroziunii este mai mare în
cazul lotului „martor”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „martor” au tendinţa să
fie mai mari decât cele din grupul „brânză”.
Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „brânză” şi „martor” diferă semnificativ
statistic.
Lot „alge” versus Lot „martor”
Tabel 10. XX . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„alge” versus „martor”
Ranks
lot N Mean Rank Sum of Ranks
eroziune alge 10 5.50 55.00
martor 10 15.50 155.00
Total 20
30
Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al eroziunii este mai mare în
cazul lotului „martor”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „martor” au tendinţa să
fie mai mari decât cele din grupul „alge”.
Tabel 10. XXI . Evaluare statistică de bază Mann-Whitneypentru loturile„alge”
versus „martor”.
Test Statisticsb
eroziune
Mann-Whitney U .000
Wilcoxon W 55.000
Z -3.780
Asymp. Sig. (2-tailed) .000
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .000a
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: lot
Al doilea tabel indică statistica de bază Mann-Whitney, valoarea U fiind de 0,0001,
ceea ce este semnificativ din punct de vedere statistic, p = 0.001 < 0.05. Aşadar, valorile
eroziunii pentru loturile „alge” şi „martor” diferă semnificativ statistic.
DISCUŢII:
La ora actuală caria este considerată rezultatul contactului direct dintre suprafaţa
dintelui cu factorii alimentari, în prezenţa plăcii bacteriene cariogene. Numeroase studii
chimice şi epidemiologice au confirmat relaţia dintre hidrocarbonaţi şi carie, precum şi rolul
protectiv al proteinelor şi lipidelor. La nivelul cavității orale se succed în decursul unei zile
cicluri de demineralizare și remineralizare ce reprezintă o componentă naturală a stabilității
dinamice a mineralelor smalțului sub acțiunea unui complex de factori locali.Acest fenomen
este cunoscut a fi un proces complex, ce interesează anatomia și fiziologia structurii dinților
existenți, cantitatea și calitatea salivei, conținutul și comportamentul biofilmului, prezența sau
biodisponibilitatea fluorului, fluctuațiile ph-ului biofilmului și, nu în ultimul rând, a factorului
alimentar implicat. Am ales să studiem potențialul eroziv pe suprafața radiculară pentru a
avea posibilitatea de a înțelege mai bine și a oferi concluzii pertinente și utile în cazul
modificărilor ultrastructurale de suprafață ce au loc în cazul leziunilor carioase radiculare.
Constatăm pierderi mari prin demineralizare acidă la nivel radicular la lotul martor,
comparativ cu rezultatele obţinute de alţi cercetători la nivel coronar, fenomen explicat şi prin
faptul că cementul reprezintă un țesut mult mai slab mineralizat decât smalțul și respectiv, cu
o duritate mai mică.
De aici putem deduce că evoluția unui proces carios radicular poate fi mult mai
rapidă, comparativ cu cea a unui proces carios coronar. Astfel se poate explica de ce entitatea
de carie radiculară necavitară este mai rar observată clinic decât cea necavitară de smalț.
Într-un alt studiu, realizat în 2010 de Heitor Marques Honório și coll. cercetarea s-a
desfășurat, din comoditate, pe dinți proveniți de la animale de cercetare (bovine) (177).
Pentru a obține rezultate mai precise, noi am utilizat dinți umani, proaspăt extrași din motive
ortodontice. Deși s-au observat în studii anterioare similitudini în ceea ce privește smalțul
uman și cel bovin, am exclus această variantă, deoarece se cunoaște că smalțul bovin este mai
poros și astfel s-ar explica posibilitatea obținerii unui potențial eroziv mai mare în acest caz.
31
Evaluarea a cuprins trei cicluri de variații ale pH-ului, alese pentru a simula consumul de
băuturi și alimente erozive principale (mic dejun, prânz și cină).
În cazul bãuturilor acidulate cu acizi organici şi capacitate tampon crescutã, intervalul
necesar salivei sã neutralizeze acizii va creşte. Conţinutul de calciu şi fosfaţi dintr-un aliment
sau bãuturã acidulatã influenţeazã gradientul de concentraţie al mediului local la nivelul
suprafeţei dentare, astfel cã adiţia de sãruri de calciu şi fosfat în sucurile de fructe reprezintã o
modalitate de acţiune anti-erozivã cu rezultate promiţãtoare.
Un studiu efectuat de West Nx.&col. (2003) a comparat o bãuturã acidulatã cu o
concentraţie crescutã de calciu cu un suc de portocale convenţional urmãrind, prin
profilometrie pe mostre de smalţ, pierderea de smalţ la un interval de 20 zile dupã
consumarea de cãtre voluntari a 250 ml din fiecare bãuturã, de 4 ori pe zi (399). Concluzia
studiului a fost cã bãutura acidulatã cu un conţinut crescut de calciu a produs o pierdere mai
redusã semnificativ statistic în raport cu sucul de portocale.
În cazul lactatelor, deşi acestea prezintã un potenţial eroziv, conţinutul crescut de ioni
de calciu şi fosfat protejeazã suprafeţele dentare, chiar în condiţii de pH redus.
Un studiu bazat pe imersia de mostre de dentinã bovinã în soluţii remineralizatoare
(250 ppm, 2000 ppm) pentru 1 minut, a arătat cã rezistenţa la eroziune creşte progresiv pe
mãsurã ce creşte concentraţia de fluor a soluţiilor remineralizatoare (18). Imersia mostrelor
de smalţ bovin în geluri tp AMF (aminofluorurate) prezintã cel mai semnificativ efect
protector în faţa proceselor combinate erozive şi abrazive (18).În condiţiile în care pH-ul
critic al smalţului este 5.5 (pentru hidroxiapatită) şi 4-5 (pentru fluoroapatită), orice soluţie
care difuzează prin porii smalţului (conform unui coeficient de difuzibilitate), cu un pH mai
scăzut, poate cauza eroziune, în cazul în care atacul este de durată şi repetat în timp.
La un pH neutru, hidroxiapatită se află în echilibru fizico-chimic cu saliva
suprasaturată în săruri de fosfat şi calciu, deoarece au loc reacţii de disociere cu producerea
de ioni fosfat şi hidroxil capabili de a accepta protoni. Pe măsură ce pH-ul scade sub acţiunea
acizilor exogeni sau endogeni erozivi, gradul de suprasaturare scade până la un pH critic la
care saliva nu mai este saturată cu minerale.
Demineralizarea provocată de acizii din băuturile carbogazaoase este influenţată de o
serie de factori, precum remineralizarea şi formarea peliculei dobândite. Remineralizarea este
un proces lent, ce durează mai multe ore şi care se produce doar la nivelul zonei
demineralizate.Potenţialul eroziv al unui acid este dat de pH, şi de aciditatea titrabilă (pK)
(nivelul total de acid: acid disociat + acid nedisociat), constantă de disociere (K) (proporţia
între ionii disociaţi şi fracţia nedisociată în soluţia apoasă). Electroliţii puternici sunt aproape
complet ionizaţi în soluţie apoasă; electroliţii slabi sunt numai parţial ionizaţi şi o soluţie
conţine alături de ioni şi o componentă nedisociată. Mulţi acizi sunt electroliţi slabi şi
disociază parţial în apă pentru a produce ioni de hidrogen (H+) şi anioni (A
-).
Tocmai de aceea măsurarea concentraţiei ionilor de hidrogen a unei soluţii de acid
slab nu arată concentraţia totală a ionilor de hidrogen deoarece o parte a acestora rămâne în
formă nedisociată.
Forma nedisociată are un rol important în declanşarea proceselor erozive, deoarece
nefiind încărcată electronic, va traversa mai uşor barierele biologice de la suprafaţa smalţului,
iar în corpul leziunii de unde pH-ul este scăzut are condiţii de a trece în forma disociată,
atacând prismele de smalţ. În acest context, nivelul total de acid este cel mai important
32
deoarece determină cantitatea actuală disponibilă de ioni de hidrogen (H+) care
interacţionează cu suprafaţa dentară. În acelaşi timp, pH-ul indică doar valoarea iniţială a
concentraţiei ionilor de hidrogen. Aciditatea titrabilă reprezintă cantitatea de substanţă bazică
necesară pentru a neutraliza pH-ul. Măsurarea cantităţii totale de acid poate constitui o
metodă mai realistă şi mai precisă pentru stabilirea potenţialului acid eroziv.
În acest studiu, pierderea de ţesuturi dure dentare prin demineralizare acidă a fost
folosită ca variabilă de răspuns deoarece este capabilă să măsoare pierderea dentară completă
indusă de ciclurile pH, reflectând astfel efectul cumulativ al acţiunilor erozive. Trebuie să se
ia în considerare faptul că în profilometria de contact, așa cum apare în prezentul studiu,
sonda palpatoare ar putea fi în măsură să zgârie suprafaţa dedurizată de acid.
Cu toate acestea, chiar și atunci când palpatorul ar putea deteriora suprafața într-o
mică măsură, se presupune că acest fenomen poate fi observat la toate mostrele incluse în
studiu și nu ar putea să afecteze posibile diferenţe între grupuri. Rezoluția profilometrului
este de 0,4 um, permițând măsurători extrem de precise ale uzurii prin eroziune, deoarece
media adâncimilor de eroziune din grupurile studiate a fost mai mare decât limita de eroare a
echipamentului.
CONCLUZII:
Efectul carioprofilactic al alimentelor este un factor importat, de luat în calcul
atunci când analizăm iniţierea şi dezvoltarea unor procese carioase
radiculare.
Cariile radiculare, la fel ca cele coronare, pot beneficia de o scădere a
potenţialului eroziv al unor băuturi acide sub acţiunea unor alimente bogate în
minerale precum calciul, fosforul, magneziul şi etc.
Studiul nostru confirmă faptul că laptele, brânza şi algele marine, consumate
înaintea unor băuturi acide, au posibilitatea de a proteja şi de a reduce în mod
semnificativ capacitatea erozivă asupra suprafeţelor radiculare.
Se observă clar că rugozitatea de suprafaţă a cementului radicular în contact cu
băuturile acide este mai mică după administrarea alimentelor testate anterior
agresiunii acide.
Rugozitatea de suprafaţă a cementului radicular cu valoarea cea mai mică am
obţinut-o la lotul „alge” (0.48920), urmată apoi de cea din lotul„brânză”
(0.50180) şi de cea din lotul „lapte” (0.63310), care este mai mică la rândul
său decât valoarea medie a eroziunii lotului „martor” (1.57000).
33
VI. EVALUAREA CALITĂŢII RESTAURĂRILOR DIN GIOMER SI
CIMENT GLASSIONOMER MODIFICAT CU RĂŞINI ÎN
TRATAMENTUL CARIILOR RADICULARE
SCOPUL STUDIULUI:
Scopul acestui studiu este de a evalua longitudinal performanţele
clinice de restaurare a cariilor radiculare pe o perioadă de 24 luni, a două
materiale din categoria cimenturilor glassionomere modificate cu răşini
(CGMR) şi Giomeri (G).
MATERIAL ŞI METODĂ:
Acest studiu s-a desfăşurat pe un grup de 30 de pacienţi (18 femei şi 12 bărbaţi)
selectaţi din cadrul celor care s-au prezentat pentru tratamente stomatologice diverse la Baza
Clinică Stomatologică Mihail Kogălniceanu şi în cadrul unui cabinet stomatologic privat pe
parcursul a 24 luni.
Protocolul de lucru a respectat cerinţele Regulamentului Comisiei de Etică a
Universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr. T.Popa”, Iaşi. Pacienţii incluşi în studiu au semnat
un formular de consimţământ informat. Evaluarea clinică, prepararea şi restarurarea leziunilor
a fost realizată de către acelaşi clinician pentru a se evita erorile interexaminator. În etapele
premergătoare cercetării s-a realizat conştientizarea pacienţiilor în vederea tratamentului, au
fost instruiţi în ceea ce priveşte realizarea corectă a măsurilor de igienă orală cu învăţarea
tehnicilor corecte de periaj. Apoi, toţi pacienţii, cu o săptămână înainte de restaurare au
beneficiat de o igienizare completă prin periaj mecanic profesional şi detartraj (în caz de
necesitate). În studiu au fost incluse următoarele material: Fuji II LC, GC (Japonia) şi
Beautifil II, Shofu (Japonia). Au fost preparate 40 de cavităţi, care au fost împărţite în mod
aleatoriu în două loturi a câte 20 n=20) şi restaurate cu cele două materiale.
Alegerea culorii a fost realizată utilizându-se cheia de culori (Vita SYSTEM 3D-
MASTER). Izolarea câmpului operator s-a realizat cu rulouri de vată şi aspirator de salivă, iar
în anumite situaţii s-a folosit şi firul retractor (Ultrapac, ULTRADENT).La realizarea
restaurărilor a fost respectat întocmai protocolul indicat de producător. Dupa 24 de ore
obturaţiile au fost adaptate sub răcire cu apă şi cu freze diamantate cu granulaţie
fină/superfină (Micro Diamond Technologies). Finisarea şi lustruirea finală s-a realizat cu
discuri de finisat (3M ESPE) şi pastă Super Polish, Kerr.
Pacienţii au fost instruiţi să realizeze igienizarea zilnică cu periuţe dentare cu o duritate
mică, de tip Soft şi pastă de dinţi cu o abrazivitate mică. Evaluarea parametrilor de calitate ai
obturaţiilor s-a realizat la 1, 12 şi 24 luni de la restaurare. Examenul clinic a fost realizat de
un singur examinator (pentru a evita variabilitatea interexaminator) cu oglinda şi sonda.
Obturaţiile au fost evaluate după criteriile de evaluare a calităţii restaurărilor FDI 2010
(Tabel 11.II-11.IV). Medicul examinator nu a fost informat în legatură cu materialul de
obturaţie utilizat. Au fost evaluate următoarele trei mari categorii de criterii: A. estetice, B.
funcţionale, B. biologice. Fiecare categorie are subcategorii, iar evaluarea globală este
determinată de valorile pe subcategorii, iar scorul final în fiecare categorie fiind dictat de cel
mai sever dintre toate subscorurile.
Tabel 11.II. Criteriile de evaluare a calităţii restaurărilor FDI 2010.
Criteriile de evaluare a calităţii restaurărilor FDI 2010
A. criterii estetice 1. Luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitate
2. Coloraţia: a) de suprafaţă şi cea b) marginală.
3. Concordanţa culorii şi transluciditatea
4. Forma anatomică (estetică)
34
B. criteriifuncţionale
5. Fractura materialului de restaurare şi retenţia restaurării
6. Adaptarea marginală 7. Conturul ocluzal şi uzura.
8. Punctul de contact proximal şi impactarea alimentară
9. Examinarea radiografică
10. Punctul de vedere al pacientului: a) estetic, b) funcţional
C. criterii biologice 11. Recurenţa patologiei iniţiale şi monitorizarea evoluţiei
12. Fisurile dentare şi fracturile
13. Efectul restaurării asupra parodonţiului
Pentru studiul statistic am ales să evaluăm următoarele subcategorii de criterii:
1. Luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitate
2. Coloraţia: a) de suprafaţă şi cea b) marginală.
3. Fractura materialului de restaurare şi retenţia restaurării
4. Adaptarea marginală 5. Punctul de vedere al pacientului.
6. Efectul restaurării asupra parodonţiului
REZULTATE:
S-a constatat că toţi cei 30 de pacienţi au fost disponibili şi s-au prezentat la examenul
clinic periodic la 1, 12, 24 luni şi, astfel toate cele 40 de obturaţii incluse în studiu au fost
evaluate. Rezultatele celor trei categorii de criterii de evaluare comparativă (estetice,
funcţionale şi biologice) a performanţelor în timp a celor două material, pe parcursul a 24 de
luni de studiu, au fost notate astfel: Clinic excelent (CE), Clinic acceptabil (CA), Clinic
satisfăcător (CS), Clinic nesatisfăcător (CN), Clinic inacceptabil (CI).
Figura 11.4-11.7. Evaluarea restaurărilor din Giomer (aspect înainte de aplicare, după
aplicare, la 12 luni, la 24 luni)
35
Figura 11.8 -11.11. Evaluarea restaurarilor din Glassionomer (aspect înainte de
aplicare, după aplicare, la 12 luni, la 24 luni)
1. Luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitate:
După 1 an, la evaluarea criteriilorpentru luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de
asperitate s-au obţinut următoarele scoruri (tabel 11.VII, 11.IX):
Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excellent), 10% scor 2 (clinic
acceptabil), şi 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10%
scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic
nesatisfaăcător).
După 2 ani, scorurile pentru luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitateau variat
astfel (tabel VII, X):
Giomerul a primit în 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 15% scor 2 (clinic
acceptabil), şi 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 70% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 15%
scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic
nesatisfăcător).
Aşadar, scorurile pentru loturile „G” şi „CGMIR” nu diferă semnificativ statistic.
2. Coloraţia: a) de suprafaţă şi cea b) marginal
După 1 an, la evaluarea criteriilor s-au obţinut următoarele scoruri:
Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor 2 (clinic
acceptabil), şi 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 80% din cazuri scor 1 (clinic
excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3 (clinic
satisfăcător), şi 2% scor 2 (clinic nesatisfăcător).
După 2 ani, scorurile au variat astfel:
Giomerul a primit în 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor 2 (clinic
acceptabil), şi 10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri scor 1 (clinic
excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil),5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător),
şi 10% scor 2 (clinic nesatisfăcător).
Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, iar pe
axa verticală (Oy) sunt reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare
rectangulare. Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în
tabelul de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnov are un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2
grupuri şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.
Vom aplica testul neparametric Mann-Whitney.Ne interesează dacă în cadrul celor 2
loturi există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic la 12 şi 24 de luni.
Valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „G”
Al doilea tabel indică statistic de bază Mann-Whitney ne arată:
că la 12 lunivaloarea U fiind de 189, ceea ce este nesemnificativ din punct de
vedere statistic, p = 0.653 > 0.05, iar la
36
24 de lunivaloarea U fiind de 187, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere
statistic, p = 0.630 > 0.05.
Aşadar, scorurile pentru loturile „G” şi „CGMIR” nu diferă semnificativ statistic.
3. Fractura materialului de restaurare şi retenţia restaurării
După 1 an, la evaluarea criteriilor s-au obţinut următoarele scoruri:
în 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 5% scor 2 (clinic acceptabil), şi
10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar şi 5% scor 4 (clinic
nesatisfăcător).
După 2 ani, scorurile au variat astfel:
în 75% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), şi
10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar şi 5% scor 4 (clinic
nesatisfăcător).
Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate;pe axa
verticală (Oy) sunt reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare rectangulare.
Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în tabelul de mai
jos. Testul Kolmogorov-Smirnov are un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2 grupuri şi
astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.
Ne interesează dacă în cadrul celor 2 loturi există diferenţe semnificative din punct de
vedere statistic la 12 si 24 de luni.
Valorile din grupul „G” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „CGIMR”.
Al doilea tabel indică statistica de bază Mann-Whitney:
12 luni valoarea U fiind de 198,5, ceea ce este nesemnificativ din punct
de vedere statistic, p = 0.954 > 0.05.
24 de luni valoarea U fiind de 198,5, ceea ce este nesemnificativ din
punct de vedere statistic, p = 0.954 > 0.05.
Aşadar, scorurile pentru loturile „G” şi „CGMIR” nu diferă semnificativ statistic.
4. Adaptarea marginală
După 1 an, la evaluarea criteriilor s-au obţinut următoarele scoruri:
Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor
2 (clinic acceptabil), şi 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 80% din cazuri scor 1
(clinic excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3
(clinic satisfăcător) şi 2% scor 4 (clinic nesatisfăcător).
După 2 ani, scorurile au variat astfel:
Giomerul a primit în 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent),
10% scor 2 (clinic acceptabil), şi 10% din cazuri scor 3 (clinic
satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri
scor 1 (clinic excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri
scor 3 (clinic satisfăcător) şi 10% scor 4 (clinic nesatisfăcător).
Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, iar pe
axa verticală (Oy) sunt reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare
rectangulare. Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în
tabelul de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnovare un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2
grupuri şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.
Ne interesează dacă în cadrul celor 2 loturi există diferenţe semnificative din punct de
vedere statistic la 12 şi 24 de luni.
37
Valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „G”.
12 luni, valoarea U fiind de 189, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere
statistic, p = 0.653 > 0.05.
24 de luni, valoarea U fiind de 187, ceea ce este nesemnificativ din punct de
vedere statistic, p = 0.630 > 0.05.
Aşadar, scorurile pentru loturile „G” şi „CGMIR” nu diferă semnificativ statistic.
5. Punctul de vedere al pacientului
După 1 an, la evaluarea criteriilor s-au obţinut următoarele scoruri:
Giomerul a primit în 90% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor
2 (clinic acceptabil).
CGMR scorurile au variat în felul următor: 85% din cazuri scor 1
(clinic excelent), 5% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri scor 3
(clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic nesatisfăcător).
După 2 ani, scorurile au variat astfel:
Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent),
5% scor 2 (clinic acceptabil), şi 10% din cazuri scor 3 (clinic
satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri
scor 1 (clinic excelent), 5% scor 2 (clinic acceptabil), 15% din cazuri
scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic nesatisfăcător).
Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, pe
axa verticală (Oy) sunt reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare
rectangulare.
Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în tabelul
de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnov are un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2 grupuri
şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.
În consecinţă, vom aplica testul neparametric Mann-Whitney.Ne interesează dacă în
cadrul celor 2 loturi există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic la 12 şi 24 de
luni.
Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al scorurilor este mai mare în
cazul lotului „CGMIR”. Cu alte cuvinte, valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai
mari decât cele din grupul „G”.
12 luni, valoarea U fiind de 188, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere
statistic, p = 0.572 > 0.05.
24 de luni, valoarea U fiind de 178, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere
statistic, p = 0.393 > 0.05.
Aşadar, scorurile pentru loturile „G” şi „CGMIR” nu diferă semnificativ statistic.
6. Efectul restaurării asupra parodonţiului
După 1 an, la evaluarea criteriilor s-au obţinut următoarele scoruri:
Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor 2 (clinic
acceptabil), şi 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar
CGMR scorurile au variat în felul următor: 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent),
5% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4
(clinic nesatisfăcător).
După 2 ani, scorurile au variat astfel:
Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 5% scor 2 (clinic
acceptabil), şi 10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar
38
CGMR scorurile au variat în felul următor: 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent),
10% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4
(clinic nesatisfaăcător).
Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, pe
axa verticală (Oy) sunt reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare
rectangulare.
Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în tabelul
de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnovare un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2 grupuri
şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.
Ne interesează dacă în cadrul celor 2 loturi există diferenţe semnificative din punct de
vedere statistic la 12 şi 24 de luni.
Valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „G”.
12 luni, valoarea U fiind de 198, ceea ce este nesemnificativ din punct
de vedere statistic, p = 0.931> 0.05.
24 de luni, valoarea U fiind de 190, ceea ce este nesemnificativ din
punct de vedere statistic, p = 0.683> 0.05.
Aşadar, scorurile pentru loturile „G” şi „CGMIR” nu diferă semnificativ statistic.
DISCUŢII:
În studiile clinice succesul materialului este indicat de performanţa clinicã în cavitatea
oralã precum şi de longevitatea restaurãrii. Rata de retenţie este consideratã cel mai important
criteriu de evaluare. Standardele ADA (American Dental Association) indicã o ratã de
retenţie minimã de 95% la 6 luni şi de 90% minim la 18 luni pentru ca un material sau un
sistem adeziv sã fie acceptat. Retenţia materialelor care utilizeazã sisteme adezive (rãşini
compozite, giomeri, compomeri) depinde de puterea de adeziune a acestor sisteme, deoarece
forţele create prin compresiunea restaurãrilor sunt localizate în masa restaurãrii sub forma
stresului compresiv, în timp ce stresul de forfecare se concentreazã la nivelul interfeţei
adezive.
Pierderea adaptãrii marginale reprezintã unul dintre cele mai importante motive care
pot determina decizia de înlocuire a restaurãrilor cervicale. Un pas înainte în îmbunãtãţirea
proprietãţilor fizice şi a performanţelor clinice a materialelor bioactive a fost reprezentat de
apariţia cementurilor glassionomere modificate cu rãşini (CGIMR). Introducerea rãşinii
furnizeazã un anumit grad de protecţie imediat dupã fotoactivare, în timpul reacţiei de prizã,
ceea ce conduce la prevenirea absorbţiei şi pierderii de “apã liberã”, evitând apariţia unor
modificãri majore asupra reacţiei de prizã acid/bazã.
Marele avantaj este reprezentat de stabilitatea superioarã a echilibrului hidric. În cazul
cementurilor glassionomere modificate cu răşini există două mecanisme de priză: reacţie tip
acid-bază şi polimerizarea unui monomer răşinos hidrofilic denumit HEMA (2 hidroxietil
metacrilat), prin intermediul unor activatori fotosensibili. Aceste tipuri de cementuri prezintă
atât reacţia de polimerizare activată foto, cât şi reacţia de polimerizare activată chimic (priză
duală).
Reacţia de polimerizare implicã douã mecanisme: reacţia de prizã originalã acid/bazã
a cementurilor glassionomere de sticlã şi polimerizarea vinilicã a grupãrilor de acrilat. În
cazul cementurilor glassionomere modificate cu rãşini cu prizã dualã, deşi fotoactivarea este
limitatã de gradul de penetrare al fascicolului luminos, reacţia de autopolimerizare va
continua pânã când priza este completã în întreaga masã de cement/rãşinã. Concentraţia de
HEMA în lichid este de 15%-20%, atingând 5% atunci când lichidul se amestecã cu pulberea
în proporţie 3/1. HEMA se leagã la acidul poliacrilic şi aceastã legãturã permite un anumit
grad de protecţie al echilibrului apei în cursul reacţiei de prizã. Preluarea de apã sau pierderea
de apã vor fi inhibate imediat dupã fotoactivare fãrã intervenţia producãtorului în reacţia de
39
prizã standard acid/bazã. În plus, translucenţa este îmbunãtãţitã ca şi stabilitatea coloristicã pe
termen lung. Adãugarea unui sistem “redox” (persulfat de potasiu/acid ascorbic) permite
continuarea polimerizãrii dupã activarea luminoasã. Trebuie ţinut cont de faptul cã ariile care
nu au fost fotopolimerizate pot conţine HEMA rezidualã, existând o diferenţã semnificativã
între proprietãţile fizice ale celor douã faze, în favoarea straturilor activate foto. Reacţia
originalã acid/bazã continuã, stratul de cement care face primul prizã fiind protejat contra
pierderilor incipiente de apã prin dizolvarea lanţurilor de poliacrilat de calciu. Urmele de
rãşinã care nu au fost polimerizate în timpul activãrii foto vor fi polimerizate prin reacţie de
prizã chimicã. Aspectele privind biocompatibilitatea cementurilor glassionomere modificate
cu rãşini preocupã practicienii stomatologi, deoarece HEMA prezintã un anumit grad de
toxicitate. În plus, HEMA este hidrofil şi are potenţialul de a absorbi apa dupã prizã, ceea ce
conduce la expansiunea restaurãrii şi la rezistenţã mai scãzutã în timp la abraziune şi
eroziune, dar şi la modificarea culorii în cazul pacienţilor cu igienã neadecvatã. In categoria
de cementuri glassionomere modificate cu rãşini sunt incluse Fuji II LC, Photac-fil şi
Vitremer. In cazul cementurilor glassionomere modificate cu rãşini (Fuji II LC (GC),
Vitremer (3M/ESPE), rãşina introdusã în structura acestora furnizeazã un grad de protecţie în
perioada imediat urmãtoare în timpul reacţiei de prizã, conferind o îmbunãtãţire a
proprietãţilor fizice. In plus, atât schimbul ionic cu structura dentinarã cât şi reacţia de prizã
chimicã continuã, conferind îmbunãtãţirea proprietãţilor fizice şi a adeziunii chimice la
substratul dentinar (204). Totuşi, aceste materiale îşi pot modifica culoarea în timp în
cavitãţile orale cu igienã precarã. Pot fi susceptibile la abraziune şi eroziune în cazul
periajului orizontal, a consumului frecvent de bãuturi acidulate şi la pacienţii cu un mediu
oral cu pH scãzut.Indicaţia majorã a acestor materiale este de restaurare a leziunilor cervicale
sau proximale (la nivelul grupului frontal) la pacienţi cu risc cariogen mediu şi crescut.
Absenţa cariilor secundare marginale demonstreazã rolul eliberãrii de ioni de fluor de
cãtre cementuri glassionomere modificate cu răşini, rezultate similare fiind prezentate în
literatura de specialitate.
Sunico şi colab. au observat că rata de succes a restaurărilor cervicale cu S-PRG după
2 ani era de 80%, în timp ce rata de succes a restaurărilor cervicale cu F-PRG de numai 71%
(374).
Giomerii oferă rezistenţă crescută la uzură, radioopacitate crescută şi conformitate
cromatică şi un nivel crescut şi susţinut de eliberare şi încărcare cu fluoruri. Yap şi colab. au
constatat că, în vreme ce eliberează fluoruri, giomerii nu prezintă o „explozie” iniţială de
eliberare ca ionomerii de sticlă, iar eliberarea pe termen lung a fluorurilor (ex. 28 zile) a fost
mai redusă decât cea a altor material (412.). Ca şi compomerii, giomerii sunt
fotopolimerizabili şi necesită sisteme adezive pentru adeziunea la structura dintelui.
Studiul nostru utilizează criteriile FDI (2010) de evaluare a obturaţiilor cervico-
radiculare realizate din cement glassionomer modificat cu rãşini CGIRM şi giomer (G) pe o
perioadă de 24 luni. Rezultatele obţinute, în mare parte, sunt similare cu cele obţinute în alte
studii (374, 150) de evaluare comparativă a restaurărilor din materiale de aceleaşi categorii.
Şi deşi nici o restaurare nu a fost complet (ci doar parţial) pierdută, rezultatul după 24 de
luni, în ceea ce priveşte retenţia celor două materiale, rămâne dezamăgitor, deoarece 92% din
restaurări au primit scorul acceptabil funcţional (AF) şi 8% scorul inacceptabil funcţional
(IF), rezultatele fiind similare atât pentru CGIMR, cât şi pentru G.
În cazul restaurărilor realizate cu giomer, criteriul estetic nu suferă modificări
semnificative (la 6,12 luni) sau chiar dacă prezenţa acestora este observată la 24 luni, ele sunt
acceptabile estetic (AE), cel mai probabil, datorită calităţii sale privind luciul de suprafaţă,
datorat nanoumpluturii. Cu toate că modificările estetice ale CGIMR sunt mai importante,
constatăm că acesta nu este cu mult inferior giomerului, acest fapt poate fi datorat
subiectivităţii medicului examinator, ochiul liber nefiind capabil sa detecteze modificări
40
foarte mici de culoare sau a pigmentării restaurărilor datorate unor obiceiuri alimentare
nefavorabile (cafea, ceai negru, fumat) sau a unei igiene orale nu întotdeauna optime.
Deşi, în etapa de preparare a cavităţii, 18 dinţi prezentau sensibilitate preoperatorie,
niciunul nu a prezentat această patologie postoperator, ceea ce indică o adeziune bună faţă de
structurile dure dentare. Sistemul adeziv (FL Bond II LC) al Giomerului asigurăo adaptare
marginală satisfăcătoare în timp, iar primerii self-etch dizolvă smear-layer-ul şi îl
încorporează în fibra de colagen şi monomerii răşinici. Cimenturile glassionomere modificate
cu răşini conţin practic 4.5 – 6% răşini compozite (pe bază de HEMA/BisGMA). Adeziunea
chimică la structura dentară e responsabilă de lipsa sensibilităţii dentare postoperatorii..
CONCLUZII:
Cementurile glassionomer modificate cu rãşini (CGMR) şi Giomerii (G) utilizaţi
în terapia restaurativã a leziunilor cariogene cervico-radiculare prezintã rate de
retenţie de peste 90% în condiţiile unei tehnici de lucru corecte, a controlului
riscului cariogen şi a eliminãrii contactelor premature şi interferenţelor ocluzale,
La un interval de 24 luni majoritatea scorurilor prezentate de restaurãrile din
giomer erau excelente clinic, în principal pentru criteriile biologic şi funcţional şi
acceptabile clinic pentru criteriul funcţional, scorurile nefavorabile în special
vizând adaptarea marginală şi retenţia.
Pentru acelaşi interval de timp, obturaţiile realizate din cement glassionomer
modificat cu rãşini convenţionale prezintã în cea mai mare parte performanţe
clinice acceptabile în ceea ce priveşte criteriile estetice şi biologice şi
satisfăcătoare în ceea ce priveşte criteriile funcţionale.
Am constatat că obturaţiile cu giomer sunt superioare celor cu ciment
glassionomer modificat cu răşini privind luciul de suprafaţă.
Nici un tip de material nu e susceptibil semnificativ statistic la pigmentare,
coloraţie marginală şi sensibilitate postoperatorie.
Cimentul glassionomer modificat cu răşini prezintă o inferioritate nesemnificativă
statistic din punctul de vedere al adaptării marginale.
Ambele materiale sunt retenţionate la fel de bine în timp.
Deşi giomerul prezintă un comportament superior la manoperele de finisare
comparativ cu cimentul glassionomer modificat cu răşini, ambele material
prezintă aceeaşi stare de suprafaţă.
Deşi nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic între calitatea texturii
obturaţiilor cu giomer şi ciment glassionomer modificat cu răşini, clinic la 24 luni
rezultatele mai bune au fost obţinute pentru Giomer.
41
BIBLIOGRAFIE :
1. Andrian S. Restaurări fizionomice cu materiale plastice în cariologie: Ed.Panteon Iaşi
2001.
2. Avinash A, GroverSD, KoulM, Comparison of mechanical and chemomechanical
methods of caries removal in deciduous and permanent teeth: A SEM study. J. Indian
SocPedodPrev Dent 2012;30:115-121.
3. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of non-surgical periodontal therapy. VI.
Localization of sites with probing attachment loss. J Clin Periodontol1985;12:351–359.
4. Banting DW. The diagnosis of root caries. J Dent Educ 2001;65:991–996.
5. Bawden JW. Fluoride varnish: a useful new tool for public health dentistry. J Public Health
Dent 1998 ;58: 266-269.
6. Beck JD, Hunt RJ, Hand JS, Field HM. Prevalence of root and coronal caries in a
noninstitutionalized older population. J Am Dent Assoc 1985;111:964–967.
7. Beck JD, Kohout FJ, Hunt RJ, Heckert DA. Root caries: physical, medical and
psychosocial correlates in an elderly population. Gerodontics 1987;3:242–247.
8. Bowen WH, Pearson SK: Effect of milk on cariogenesis. Caries Res 1993; 27:46 1 – 6.
9. Bracket WW, Browing WD, Ross A, Bracket MG. Two year clinical performance of a
poly acid modified resin composite and RMGIC restorative material. Oper Dent
2001;26:12-6.
10. Bracket WW, Dib A, Bracket MG. Two year clinical performance of class V resin
modified glassionomer and resin composite restorations. Oper Dent 2003;28:477-81.
11. Burt BA, Eklund SA, Morgan KJ et al.The effects of sugars intake and frequency of
ingestion on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J Dent Res
1988;67:1422–1429.
12. Claffey N, Shanley D. Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing
attachment in shallow sites following nonsurgical periodontal therapy. J Clin Periodontol
1986;13: 654–657.
13. Cobb CM. Clinical significance of nonsurgical periodontal therapy: an evidence-based
perspective of scaling and root planing. J Clin Periodontol 2002;29 (Suppl 2):6–16.
14. Diniz MB, Rodrigues JA, Hug I. Cordeiro Rde C, Lussi A. Reproducibility and accuracy
of the ICDAS-II for occlusal caries detection. Community Dent Oral Epidemiol
2009;37:399–404.
15. Dominique L. Dicţionar de istoria şi filosofia ştiinţelor, Polirom, Iaşi,2005, 1273-1281.
16. Donly KJ. Fluoride varnishes. J Calif Dent Assoc 2003; 31: 217-9.
17. Ellen RP, Banting DW, Fillery ED. Streptococcus mutans and Lactobacillus detection in
the assessment ofdental root surface caries risk. J Dent Res 1985;64:1245-1249.
18. Ericson D.The efficacy of a new gel for chemo-mechanical caries removal.J Dent Res
1998;77(5):1252 abstract 360.
19. Ericson D.The efficacy of a new gel for chemo-mechanical caries removal.J Dent Res
1998;77(5):1252 abstract 360.
20. Fadel H. Al Hamdan K, Rhbeini Y, et.al. Root caries and risk profiles using the
Cariogram in different periodontal disease severity groups. Acta Odontol Scand
2011;69:118–124.
21. Francischone LA, Consolaro A. Morphology of the cementoenamel junction of primary
teeth. J Dent Child. 2008;75(3):252-259.
22. Frank RM. Structural events in the caries process in enamel, cementum, and dentin. , J
Dent Res 69 (Spec Iss) 1990; 559-566.
23. Fure S, Lingstrom P, Birkhed D. Evaluation of CarisolvTM for the Chemo-Mechanical
Removal of Primary Root Caries. Caries Res 2000;34: 275-280.
24. Fure S, Lingstrom P, Birkhed D. Evaluation of CarisolvTM for the Chemo-Mechanical
Removal of Primary Root Caries. Caries Res 2000;34: 275-280.
25. Fure S, Zickert I. Root surface caries and associated factors. Scand J, Dent Res 1990b;98:
391-400.
42
26. Gladys S, Van Meerback, Lambrechts P, Vanberla G. Evaluation of esthetic parameters
and a poly acid modified resin composite in class V cervical lesions. Quintessence Int
1999;30:607-44.
27. Gordan VV, Major IA. Short and long term evaluation of post operativesensitivityof a
new resin based restorative material and self etching primer. Oper Dent 2002;27:543-8.
28. Greene PR. The flexible gingival mask: an aesthetic solution in periodontal practice. Br
Dent J 1998;184:536–540.
29. Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. The problem of root caries. I. Literature review
and clinical description. J Am Dent Assoc 1973;86:137–144
30. Heegaard KM, Holm-Pedersen P, Bardow A,et.al. The Copenhagen Oral Health Senior
Cohort: design, population and dental health. Gerodontology 2011;28:165–176.
31. Hefti A. Cariogenicity of topically applied sugar substitutes in rats under restricted
feeding conditions.Caries Res1980;14: 136-140.
32. Heilman JR, Jordan TH, Warwick R, and Wefel JS. Remineralization of root surfaces
demineralized in solutions of differing fluoride levels. Caries Res. V; 31: 423-428.
33. Hoppenbrouwer PM, Drissens FC, BorggrevenJM ,The vulnerability of unexposed human
dental roots to demineralization. J Dent Res 1986; 65: 955-958.
34. Hosoya Y Kawashita, Y Marshall, JR.G.W Goto.G. Influence of Carisolv for resin
adhesion to sound human primary dentin and young permanent dentin. Journal of
Dentistry 2001; 29:163-71.
35. Hosoya Y, KawashitaY.Marshall, JR.G.W. Goto G. Influence of Carisolv for resin
adhesion to sound human primary dentin and young permanent dentin.Journal of
Dentistry, 2001; 29:163-71.
36. Hughes TP, Caffesse RG. Gingival changes following scaling, root planning
37. Inaba D, Duschner H, Jongebloed W, et.al.The effects of a sodium hypochlorite treatment
on demineralized root dentin.European Journal Oral Scince 1995; 103:368-74.
38. Iovan G, Caria dentară repere etiologice și patogenice, Editura G.T.Popa, Iași,
2011:214-216.
39. Irina Draga Caruntu, Histologia sistemului stomatognat, Editura Apolonia, Iasi, 2001.
40. Johnson G, Almqvist H. Non-invasive management of superficial root caries lesions in
disabled and infirm patients. Gerodontology 2003 ;20: 9-14.
41. Joshi A, Papas AS, Giunta J. Root caries incidence and associated risk factors in middle-
aged and older adults.Gerodontology. 1993 Dec;10(2):83-9.
42. Joshi A, Papas AS, Giunta J. Root caries incidence and associated risk factors in middle-
aged and older adults. Gerodontology 1993;10:83–89.
43. Joss-Vassalli I, Grebenstein C, Topouzelis N,et.al. Orthodontic therapy and gingival
recession: a systematic review. Orthod Craniofac Res 2010;13:127–141.
44. Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, et.al. Long-term evaluation of periodontal therapy:
I. Response to 4 therapeutic modalities. J Periodontol 1996;67:93–102.
45. Kallest al C, Uhlin S. Buccal attachment loss in Swedish adolescents. J Clin Periodontol
1992;19:485–491.
46. Karlsson L, Johansson E, Tranaeus S. Validity and reliability of laser-induced
fluorescence measurements on carious root surfaces in vitro. Caries Res 2009;43:397–
404.
47. Kato K., Nakagaki H., Robinson C., Weatherell J.A..Distribution of fluoride across
cementum, dentine and alveolar bone in rats. Caries Res.1990;24:117-120.
48. Katz RV. Assessing root caries inpopulations: the evolution of the root caries index. J
Public Health Dent 1980;40:7-16.
49. Katz RV. The clinical identification of root caries. Gerodontology 1986;5:21–24.
50. Keerthana Satheesh, Simon R. MacNeill, John W. Rapley, Charles M. Cobb, The CEJ: A
Biofilm and Calculus Trap Compendium of Continuing Education in Dentistry.USA,
32(2), March 2011.
51. Kleter GA, Damen JJ, Everts V,et.al . The influence of the organic matrix on
demineralization of bovine root dentin in vitro. J Dent Res 1994;73:1523–1529.
43
52. Kronman J H, Goldman M,Habib CM. and Mengel, L. Electron microscopic evaluation of
altered collagen structure Induced by N-chloro-glycine (GK101). J. Dent. Res. 1977;
56(12): 1539-1545.
53. Kubo S, LI H Burrow, W F Tyas. M.J.,Nanoleakage of dentin adhesive systems bonded
to Carisolv – treated dentin. Operative Dentistry 2002; 27:387-95.
54. Kuzimina A.M., T.A.Siminova. Fluorurile în stomatologia clinică , Moscova 2001 .
55. Lăcătușu Ș. Caria dentară. Problemele mineralizării. Edit.Junimea, 1998.
56. Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the
establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal
therapy in cases of advanced disease. J Clin Periodontol 1975;2:67–79.
57. Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role of diet in the etiology of dental erosion. Caries
Res2004;38:34-44.
58. Lynch E, and Beighton, D. A comparison of primary root caries lesions classified
according to colour. Caries Res. 1994; 28: 233-239.
59. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative
Dent 1985;5:8–13.
60. Mitchell H. Katz, Multivariable Analysis. A Practical Guide for Clinicians, Cambridge,
University Press, 1999.
61. Moran, C, Lynch, E., Petersson, L., and Borsboom, P. Comparison of caries removal
using Carisolv™ or conventional slow speed rotary instrument. Caries Res. 33(4): 313
abstract 94, 1999.
62. Nagy RJ, Otomo-Corgel J, Stambaugh R. The effectiveness of scaling and root planing
with curets designed for deep pockets. J Periodontol. 1992;63(12):954-959.
63. Narhi TO, Vehkalahti MM, Siukosaari P, Ainamo A. Salivary findings, daily medication
and root caries in the old elderly. Caries Res1998;32: 5-9.
64. Neo J, Chew CL. Direct tooth coloured materials for non carious lesions: A three year
clinical report. Quintessence Int 1996;27:183-8.
65. Nicklas TA. Calcium intake trends and health consequences from childhood through
adulthood. J Am Coll Nutr 2003;22:340-356.
66. Nyvad B, Fejerskov O. Active and Inactive Root Surface Caries: Structural Entities.
Dentine Reactions in the OralCavity. Oxford: IRL Press; 1987:165–180.
67. Nyvad B, Fejerskov O. Root surface caries: clinical, histopathological and
microbiological features and clinical implications. Int Dent J 1982;32: 311–326.
68. Ogaard B, Seppa L, Rolla G. Professional topical fluoride applications-clinical efficacy
and mechanism of action. Adv Dent Res 1994 ; 8 :190-201.
69. Pancu G., Lăcătuşu ŞT, Ghiorghe A., et.al . Eficienţa asocierii unui complex de
multivitamine şi minerale în profilaxia şi tratamentul cariei de smalţ necavitare, rezumat
Al III-lea Congres International de Stomatologie orală şi managment stomatologic în
aria Mării Negre, Constanţa, 27-30 mai,2004.
70. Papas A, Joshi A, Giunta J. Prevalence and intraoral distribution of coronal and root
caries in middle-aged and older adults.Caries Res1992;26: 459-65.
71. Parikh SR, Massler M, Bahn A. Microorganisms in active and arrested carious lesions.
NY State Dent J 1963;29:347–355.
72. Paster B.J, Boches SK, Galvin JL et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J
Bacteriol 2001;183:3770–3783.
73. Petersson L.G, Twetman S, Pakhomov G.N. Fluoride varnish for community-based caries
prevention in children. World Health Organization, Abstract: Geneva. 1997.
74. Preza D, Olsen I, Aas JA, Willumsen T, Grinde B, Paster BJ. Bacterial profiles of root
caries in elderly patients. J Clin Microbiol 2008;46:2015–2021.
75. Proye MP, Polson AM. Effect of root surface alterations on periodontal healing. I.
Surgical denudation. J Clin Periodontol 1982;9:428–440.
76. Quirynen M, van Steenberghe D. Is early plaque growth rate constant with time? J
ClinPeriodontol. 1989;16(5):278-283.
77. Ravald N, Hamp SE. Prediction of root surface caries in patients treated for advanced
periodontal disease. J Clin Periodontol 1981;8:400–414.
44
78. Schroeder HE, Scherle WF. Cemento-enamel junction—revisted. J Periodont Res.
1988;23(1):53-59.
79. Steele JG, Walls AWG, Murray JJ. Partial dentures as an independent indicator of root
caries risk in a group of older adults. Gerodontology1998;14:67-74.
80. Stoleriu S. rezumat teză doctorat, 2009.
81. Suda S, Maseki T, Nara Y, Tanaka H. Effects of the chemomechanical caries removal
system Carisolve on caries affected dentin and adhesive restoration. The Japanese
Journal of Conservative Dentistry 2000;43: 947–73.
82. Sumney DL, Jordan HV, Englander HR. The prevalence of root surface caries in selected
populations. J Periodontol 1973;44:500–504.
83. Takano N, Ando Y, Yoshihara A, Miyazaki H. Factors associated with root caries
incidence in an elderly population. Community Dent Health 2003; 20: 217–222.
84. Ţarcă M., Tratat de Statistică Aplicată, Ed. Didactică şi Pedagogică, R.A. Bucureşti,
1992.
85. Vehkalahti MM, Vrbic VL, Peric LM, Matvoz ES. Oral hygiene and root caries
occurrence in Slovenian adults. Int Dent J 1997; 47: 26-31
86. Vehkalahti, M. Occurrence of Root Caries and Factors Related to it, Thesis, Proc Finn
Dent Soc 1987, 83, Suppl. IV.
87. Waerhaug J. Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque
control. II. As observed on extracted teeth. J Periodontol. 1978;49(3):119-134.
88. Yamada T. FE-SEM– Observation on the Interfacial Ultrastructure of the Shofu Reactmer
Restorative System and its Clinical Application Giomer International Meeting, Japan,
2001; July 81-82.
89. Yazici AR, Ozgunaltay G, Dayangac BA. scanning electron microscopic study of
different caries removal techniques on human dentin, Operative Dentistry 2002; 27:360–
6.
90. Yip HK, Beeley JA. And Stevensson AG. Mineral content of the dentine remaining after
chemo mechanical caries removal. Caries Res 1995; 29(2): 111-117.
91. Younes SA, El Angbawi MF. Gingival recession in the mandibular central incisor region
of Saudi schoolchildren aged 10–15 years. Community Dent Oral Epidemiol
1983;11:246–249.
92. Young C, Bongenhielm U.A randomized, controlled and blinded histological evaluation
of Carisolv™ on pulpal tissue.Abstract NOF meeting, Naantali, August 1999.
93. Young MA, Massler M. Some physical and chemical characteristics of carious dentine.
Br Dent J 1963;115: 406–412
94. Zandbergen D, Slot DE, Cobb CM, Van der Weijden FA. The clinical effect of scaling
and root planing and the concomitant administration of systemic amoxicillin and
metronidazole: a systematic review. J Periodontol 2013; 84:332–351.