studii clinico-paraclinice şi experimentale privind diagnosticul şi ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

REZUMATUL

TEZEI DE DOCTORAT

Doctorand:

MOLDOVANU Antonia

Conducător ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. ANDRIAN Sorin

2014

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

STUDII CLINICO-PARACLINICE ŞI

EXPERIMENTALE PRIVIND

DIAGNOSTICUL ŞI TERAPIA CARIILOR

RADICULARE

Doctorand:

MOLDOVANU Antonia

Conducător ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. ANDRIAN Sorin

2014

1

STUDII CLINICO-PARACLINICE ŞI

EXPERIMENTALE PRIVIND DIAGNOSTICUL ŞI

TERAPIA CARIILOR RADICULARE

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

I. Caria de suprafaţă radiculară. Generalităţi................................................................1

II. Date epidemiologice ale cariei radiculare...................................................................5

III. Etiopatogenia cariei radiculare...............................................................................11

III.1. Elemente patogenice în caria radiculară........................................................11

III. 2. Microbiologia cariei radiculare....................................................................15

III.3. Factori favorizanţi (vârsta, saliva, alimentaţia etc.)........................................17

IV. Aspecte clinico-morfopatologice în caria radiculară:

IV. 1. Structura histologică a ţesturilor dentare radiculare dure................................25

IV.2. Aspecte clinico-morfopatologice în caria radiculară.......................................29

V. Managementul clinico-terapeutic al cariilor radiculare:………...….........................35

V. 1. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial în caria radiculară......................................35

V. 2. Opţiuni terapeutice:

V.2.A. Mijloace preventiv-terapeutice.........................................................37

V.2.B. Mijloace operativ-restaurative.........................................................55

PARTEA PERSONALĂ

VI. Justificarea alegerii temei. Metode şi tehnici de lucru utilizate...............................63

VII. Studiu clinico-epidemiologic ..................................................................................75

VIII. Studiu privind evaluarea modificărilor componentei anorganice a dentinei

radiculare restante după tratamentul lezional prin sistemul Carisolv

........................................................................................................................................99

IX. Analiza prin microscopie optică cu scanare (SEM) a caracteristicilor anatomo-

clinice ale joncţiunii

smalţ/cement/dentină....................................................................................................129

X. Evaluarea a efectului carioprofilactic al unor alimente administrate anterior acţiunii

unei băuturi cu potenţial eroziv asupra suprafeţelor radiculare

expuse………………………………….......................................................................….151

XI. Evaluarea calităţii restaurărilor cu giomer şi cement glass-ionomer modificat cu

răşini în tratamentul cariilor radiculare .....................................................................171

XII. Concluzii................................................................................................................209

Bibliografie...................................................................................................................213

2

CUVINTE CHEIE: cement radicular, carie radiculară, restaurări

radiculare, prevalenţă, joncţiune smalţ/ dentină/ cement.

Teza de doctorat cuprinde:

Partea generală organizată în cinci capitole însumând 62 de pagini

Partea personală organizată în şapte capitole însumând 150 de pagini

127 tabele, 45 grafice, 5 imagini şi 84 figuri.

Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text,

respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.

3

I. CARIA DE SUPRAFAŢĂ RADICULARĂ.

GENERALITĂŢI.

În ultimii ani, subiectul caria radiculară este considerat o problemă

majoră de sănătate orală a persoanelor în vârstă. Există trei argumente

principale relaţionate între ele ce suportă această afirmaţie. Primul: speranţa

de viaţă atât la naştere, cât şi la vârsta de 65 de ani a crescut marcant în

societăţile industrializate. Al doilea: există dovezi sigure care arată creşterea

afecţiunilor parodontale odată cu vârsta din cauza factorilor cumulativi.

Aşadar, mulţi adulţi în vârstă pot avea recesiune gingivală şi pierdere de os alveolar,

ceea ce duce la predispunerea la carii radiculare. Al treilea argument: observarea unei

îmbunătăţiri a sănătăţii orale duce la păstrarea mai multor dinţi, implicit la prezenţa mai

multor suprafeţe radiculare susceptibile la carie. Statusul oral la bătrâni este îmbunătăţit

datorită numeroşilor specialişti, a disponibilităţii crescute la educaţie faţă de sănătatea orală, a

creşterii grijii faţă de sănătatea orală şi a utilizării pe scară largă a pastelor de dinţi cu fluor.

Aşadar, numărul persoanelor în vârstă care mai au câţiva sau majoritatea dinţilor naturali este

semnificativ mai mare decât acum câţiva ani şi este în continuă creştere.

Cariile radiculare sunt leziuni progresive asociate cu suprafeţele radiculare expuse

mediului oral ca urmare a recesiunii gingivale. Sumney et al. au definit caria radiculară ca o

leziune cavitară situată dincolo de joncţiunea smalţ-cement, caracterizată prin modificarea de

culoare şi consistenţa redusă a cementului şi dentinei (373, 167). Diverşi autori au propus

criterii distincte privind cariile radiculare, cum ar fi localizarea strictă la nivelul joncţiunii

smalţ-cement sau la nivelul cementului radicular (29), subminarea smalţului adiacent (215)

extinderea la mai mult de jumătate din suprafaţa cementului (389).

Atâta timp cât cariile sunt corelate cu comportamentul individual faţă de sănătatea

orală, în mod normal constant de la an la an această asociere produce un efect mai mare

printre oamenii în vârstă. Cu cât o persoană este mai în vârstă, cu atât ea a fost expusă mai

mult la factorii de risc având o consecinţă crescută. De exemplu, utilizarea zahărului în ceai

sau cafea combinat cu consultaţii stomatologice neregulate dublează riscul apariţiei cariei

radiculare la persoanele mai în vârstă faţă de subiecţii de vârsta a doua.

Etiologia cariei radiculare este plurifactorială, dintre care factorul microbian joacă un

rol critic. Bătrânii sunt mult mai vulnerabili la caria radiculară din cauza unor probleme

medicale asociate. Mulţi pacienţi în vârstă folosesc medicaţie ce reduce fluxul salivar, ceea ce

duce la uscarea cavităţii orale. Cariile radiculare cavitare pot fi diagnosticate uşor în timpul

unui examen oral uzual. Deşi numeroase studii au fost efectuate cu privire la prevalenţa şi

factorii asociaţi cariei radiculare, cunoştinţele noastre despre această afecţiune sunt limitate.

Faptul că se cunoaşte prea puţin despre aceasta boală, deşi riscul este crescut în rândul

populaţiei, ar trebui să dea un impuls pentru realizarea unor studii viitoare despre

recunoaşterea, etiologia, tratamentul şi prevenirea cariei radiculare.

La fiecare persoană există un mod caracteristic de atac carios, care este influenţat de

diferiţi factori, inclusiv numărul şi tipul de dinţi naturali rămaşi şi înclinaţia acestora de a

suferi recesiuni gingivale. Persoanele în vârstă au în mod normal câţiva dinţi absenţi, ceea ce

limitează studiul asupra tiparului cariei radiculare la fiecare persoană, dar mulţi dintre dinţii

care lipsesc pot fi de fapt cei mai susceptibili la caria radiculară. Într-adevăr, ei pot lipsi drept

consecinţă a cariilor, cu toate că majoritatea dinţilor absenţi la adult se datorează bolii

parodontale avansate. Katz et al. au demonstrat că, ca şi cariile în smalţ, cariile radiculare

tind să afecteze iniţial molarii mandibulari cu o susceptibilitate descendentă la premolari şi

4

incisivi (215). La nivelul maxilarului, dinţii anteriori au o rată mai crescută de afectare decât

dinţii mandibulari. Cu toate că rata recesiunilor gingivale era asemănătoare la fiecare dinte,

ratele variabile de afectare carioasă radiculară sugerează, în mare măsură, că factorii orali

specifici, deşi încă nedefiniţi, pot determina tipare de atac cariogen.O controversă a apărut

privind suprafaţa radiculară, cel mai frecvent afectată de carie. Dovezile sugerează că atât

suprafeţele vestibulare, cât şi cele proximale sunt iniţial afectate, urmate de suprafeţele

linguale.

Pe lângă bacteriile gram-facultative anaerobe: streptococi, stafilococi, lactobacili şi

actinomicete, din cele gram-anaerobe predomină cu frecvenţe crescute speciile Bacteroides,

Prevotela, Saelenomonas, Fusobacterium, Leptotrichi şi Capnocytophaga. Pe lângă flora

microbiană din placa bacteriană, considerată cauza determinantă în apariţia leziunilor

radiculare, intervin o serie de factori favorizanţi. La bătrâneţe apar modificări ce interesează

organele şi funcţia lor, tulburări care sunt normale pentru vârstnici. Recesiunile alveolare

(atrofia gingivo-osoasă) constituie principalul factor care duce la expunerea directă a

suprafeţelor radiculare în cavitatea bucală.

Prezenţa joncţiunii libere smalţ-cement în cavitatea orală este considerată zona cea

mai susceptibilă cariogenă, din mai multe considerente: stratul de cement ce acoperă dentina

radiculară este mult mai subţire decât smalţul dentar, mai slab mineralizat decât smalţul,

dentina şi chiar decât osul alveolar. Este poros şi oferă o slabă protecţie pentru complexul

dentino-pulpar, dar şi condiţii de retenţie pentru placa bacteriană; zona nu este accesibilă

autocurăţirii şi chiar curăţirii artificiale în condiţiile hipertrofiilor şi inflamaţiilor gingivale

care determină sângerare la cea mai mică presiune; modalităţile de joncţiune smalt-cement

sunt diferite: la peste 60% din indivizi, cementul acoperă smalţul cervical pe o mică distanţă;

la 30% dintre indivizi, se opreşte la linia cervicală; la 10% din indivizi întâlnirea nu se face,

existând un mic spaţiu între cele două straturi, aspect morfologic cunoscut sub numele de

OMG (overlap, meet, gap).

Este cunoscut faptul că majoritatea factorilor de protecţie contra agenţilor cariogeni

de la nivelul ţesuturilor dentare se găsesc la nivelul fluidului salivar şi parodontal. Scăderea

secreţiei salivare duce la o creştere a acumulării plăcii bacteriene şi la o modificare a florei în

favoarea celei cariogene. La pacienţii cu xerostomie apar carii în explozie, cu localizare mai

ales pe suprafeţele radiculare, ce evoluează rapid spre secţionarea coroanelor dentare. Dacă

fluxul salivar de repaus este scăzut, iar cel stimulat este normal, înseamnă că glandele

salivare ale pacientului au capacitatea de a răspunde normal la stimuli externi, dar că nu

produc saliva adecvată în timpul repausului. Afecţiunea este critică deoarece dinţii sunt

scăldaţi în saliva de repaus aproximativ 14 ore din 24. Prin această expunere prelungită,

saliva restantă exercită o profundă influenţă asupra activităţii cariogene.

Factori de risc asociaţi cu o creştere a prevalenţei cariei radiculare printre persoanele

adulte includ fluxul salivar scăzut sau xerostomia, expunerea suprafeţelor radiculare din

cauza afecţiunilor parodontale, boli cornice, radioterapia pentru cancerul cervico-facial,

limitări fizice, diminuarea dexterităţii manuale din cauza infarctului, artritei sau bolii

Parkinson, deficite cognitive cauzate de boli psihice, depresie, boala Alzheimer, demenţa,

sindromul Sjogren, diabetul, igiena orală deficitară, asocierile de medicamente şi schimbările

în obiceiuri alimentare. Experienţa carioasă de suprafaţă radiculară anterioară, fie sub forma

unor suprafeţe obturate, fie ca leziuni carioase netratate sunt de asemenea un factor de risc

potenţial în dezvoltarea unor leziunii noi. Protezele mobile sunt indicator de risc independent

al cariilor radiculare.

Remodelarea complexă a sistemului imunitar se produce în timpul îmbătrânirii, ce

poate contribui într-un mod semnificativ la apariţia bolilor sistemice la persoanele în vârstă;

vorbim aici de boli precum infecţiile, bolile autoimune şi patologiile neoplazice. Numărul de

vârstnici creşte semnificativ; în consecinţă, patologia geriatrică devine un aspect mai

5

important al practicii clinice. Cu alte cuvinte, funcţia glandei salivare se poate dovedi un

factor de risc important cu privire la evaluarea vârstnicilor.

II. STUDIU CLINICO-EPIDEMIOLOGIC PRIVIND CARIA DE

SUPRAFAŢĂ RADICULARĂ

SCOPUL STUDIULUI:

Scopurile acestui studiu au fost:

evaluarea prevalenței leziunilor carioase radiculare și distribuția

acestora în funcţie de factorii de mediu, comportamentali sau

biologici la un grup de pacienți luaţi în studiu.

analiza factorilor implicați în etiologia cariilor radiculare şi evaluarea riscului cariogen al

pacienţilor

analiza statistică a datelor și stabilirea unor posibile corelaţii între prezenţa leziunilor

carioase radiculare şi factorii de mediu, comportamentali sau biologici evaluaţi

MATERIAL ŞI METODĂ

În acest studiu s-a utilizat un lot de 192 pacienţi, cu vârste cuprinse intre 45 si 85 de

ani, de ambele sexe, din mediu urban și rural, ce a fost selectat din cadrul celor ce s-au

prezentat pentru consultație și tratament în Baza Clinică de Învăţământ Stomatologic Mihail

Kogălniceanu și într-un cabinet de medicină dentară privată din Iași în perioada 2011-2012.

Activităţile de cercetare s-au derulat în conformitate cu legislaţia existentă în vigoare,

cu respectarea normelor deontologice ale cercetării. Realizarea examenelor clinice s-au

desfăşurat în acord cu LEGEA nr. 46 din 21 ianuarie 2003 privind drepturile pacientului,

după obţinerea acordului de participare la cercetarea ştiinţifică. După ce a fost explicat scopul

și modalitatea de derulare a studiului, s-a obţinut consimţământul informat şi mandatat în

scris de la fiecare participant. Examenul clinic a fost efectuat în cabinetul stomatologic în

condiții optime de confort și iluminare adecvată, utilizându-se trusa de examinare clasică

(sondă, pensă și oglindă) în asociere cu mijloace suplimentare de magnificaţie (lupe Through

the lens UK Loupes, cu potenţial de mărire de 3,5 ori), o atenţie deosebită acordânduse

morfologiei şi structurilor dentare afectate. Evaluarea a cuprins:

1. stabilirea nivelului de afectare prin boală carioasă: indice DMFT

2. stabilirea nivelului de afectare prin carie radiculară şi complicaţiile acesteia utilizând

Indicii ICDAS II și CARS pentru suprafețe radiculare (Pits și Ismail 2005),

3. calcularea indicelui de placă fără colorare (Silness şi Loe), indicelui de cariogenitate

al plăcii bacterine utilizând testul Hardwick J.L., Manly E.B.,

4. indicele de carie radiculata Katze

5. Gradul de afectare al funcției salivare (capacitatea tampon (Dentobuff), fluxul salivar

de repaus și cel stimult, vâscozitatea salivei prin metoda Leus P.A., Beliasov L.V,

testului colorimetric Snyder modificat Arthur Alban,

6. Evaluarea numărului Streptococilor Mutans (Dentocult SM) și a Lactobacililor

(Dentocult LB), 7. Pentru precizarea și confirmarea riscului cariogen, pacienții au completat un

chestionar cu privire la aspectele legate de: factori socio-economici- mediul de

provenienţă a pacienţilor, nivelul educaţional, boli generale asociate, care pot

influenţa în mod indirect procesul carios, medicaţia administrată, o anchetă alimentară

privind tipul, conţinutul, frecvența de glucide rafinate consumate.

6

REZULTATE:

Din punctual de vedere al distribuţiei lotului de studiu în funcţie de sexul pacienţilor,

au predominat bărbaţii (53%) (graficul 7.1)

Graficul 7.1- 7.2. Repartiţia pe sexe în funcţie de domiciliul pacienţilor a lotului studiat

Repartiţia lotului în funcţie de domiciliul pacienţilor a demonstrat o predominenţă a

pacienţilor proveniţi din mediul urban (67%) (graficul 7.2). Un număr de 35 dintre femei

aveau vârsta cuprinsă între 45 şi 54 de ani, 15 aveau vârsta cuprinsă între 55 şi 64 de ani, 16

între 65 şi 74 de ani şi 17 între 74 şi 85 de ani (graficul 7.3).

Graficul 7.3 Structura lotului pe interval de vârstă şi sexe

Dintre pacienţii proveniţi din mediul urban, 16 aveau vâsta cuprinsă între 45 şi 54 de

ani, 77 aveau vâsta cuprinsă între 55 şi 64 de ani, 33 aveau vâsta cuprinsă între 65 şi 74 de

ani, iar 2 aveau vâsta cuprinsă între 75 şi 84 de ani. Dintre pacienţii proveniţi din mediul

urban, 16 aveau vâsta cuprinsă între 45 şi 54 de ani, 16 aveau vâsta cuprinsă între 55 şi 64 de

ani, 15 aveau vâsta cuprinsă între 65 şi 74 de ani, iar 17 aveau vâsta cuprinsă între 75 şi 84 de

ani. În lotul studiat media de vârstă a fost de 63,17 ani.

Pentru a stabili dacă se poate stabili o corelaţie între mediul de provenienţă şi grupa

de vârstă a pacienţilor cuprinşi în studiu, s-a utilizat testul statistic Pearson. Valoarea

coeficientului (Pearson) chi-square a avut valoarea 42,928, gradele de libertate au fost 3 şi

semnificaţia two-tailed a fost de 0,0001, mai mică decât 0,05. Coeficientul chi-square

semnificativ din punct de vedere statistic permite să se concluzioneze că există corelaţie

semnificativă între vârsta pacienţilor şi mediul lor de provenienţă.

În ceea ce priveşte distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă şi sexul acestora, 40%

dintre femei aveau vâsta cuprinsă între 45 şi 54 de ani, 18,8% între 55 şi 64 de ani, 20% între

65 şi 74 de ani, iar 21,3% între 74 şi 85 de ani. Dintre pacienţii bărbaţi, 69,6% au avut vârsta

cuprinsă între 55 şi 64 de ani, 28,6% între 65 şi 74 de ani, 1,8% între 74 şi 85 de ani.

Valoarea coeficientului Pearson chi-square a fost de 88,992, iar gradele de libertate 3.

Semnificaţia two-tailed cu valoare 0,0001, mai mică decât 0.05 permite să se concluzioneze

că există corelaţie semnificativă între vârsta pacienţilor şi sexul acestora.

7

Dinţii afectaţi prin leziunile carioase radiculare evaluate din punct de vedere clinic cu

scor ICDAS 01 au fost repartizaţi în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor astfel: 32 de dinţi

la pacienţii cu vârstă între 45 şi 54 de ani, 46 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 55 şi 64 de

ani, 32 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 65 şi 74 de ani şi 18 dinţi la pacienţii cu vârstă între

75 şi 84 de ani. Grupa de vârstă 55-64 ani a fost cea mai afectate de leziunile carioase

radiculare având scor 01. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii

semnificative între leziunile carioase radiculare cu scor ICDAS 01 şi grupa de vâstă a

pacientului (chi-square 87,085, gradele de libertate 6 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05).

Dinţii afectaţi prin leziunile carioase radiculare evaluate din punct de vedere clinic cu

scor ICDAS 02 au fost repartizaţi în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor astfel: 32 de dinţi

la pacienţii cu vârstă între 45 şi 54 de ani, 93 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 55 şi 64 de

ani, 33 de dinţi la pacienţii cu vârstă între 65 şi 74 de ani şi 18 dinţi la pacienţii cu vârstă între

75 şi 84 de ani. Grupa de vârstă 55-64 de ani a fost cele mai afectate de leziunile carioase

radiculare având scor 02. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii

semnificative între leziunile carioase radiculare cu scor ICDAS 02 şi grupa de vâstă a

pacientului (chi-square 124,856, gradele de libertate 9 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05)

(tabelul 7.V).

În ceea ce priveşte prezenţa leziunilor carioase radiculare adiacente unei restaurări, s-a

constatat că 33,3% dintre leziunile au fost superficiale, adiacente restaurărilor din răşini

compozite. În procent egal au fost întâlnite şi cele profunde, adiacente restaurărilor din răşini

compozite. În procentde 25% s-au evidenţiat leziuni carioase radiculare profunde adiacente

restaurărilor din amalgam, iar în procent de 16,7% leziuni carioase radiculare incipiente

adiacente restaurărilor din amalgam.

În ceea ce priveşte repartiţia leziunilor carioase radiculare incipiente adiacente

restaurărilor din răşini compozite (scor CARS 31) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor,

s-a constat că intervalul cel mai afectat de acest tip de leziune carioasă a fost 55-64 de ani (31

de dinţi afectaţi), urmat în ordine descrescătoare, la agalitate, de intervalele 45-54 şi 74-85 de

ani. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între leziunile

carioase radiculare incipiente adiacente restaurărilor din răşini compozite (scor CARS 31) şi

grupa de vâstă a pacientului (chi-square 22,710, gradele de libertate 3 şi semnificaţia two-

tailed 0,0001<0,05)

În ceea ce priveşte repartiţia leziunilor carioase radiculare incipiente adiacente

restaurărilor din amalgam (scor CARS 41) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor, s-a

constat că intervalul cel mai afectat de acest tip de leziune carioasă a fost 55-64 de ani (16 de

dinţi afectaţi), urmat în ordine descrescătoare de intervalele 65-74 (15 dinţi afectaţi) şi 74-85

de ani (un dinte afectat). Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii

semnificative între leziunile carioase radiculare profunde adiacente restaurărilor din răşini

compozite (scor CARS 32) şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 59,710, gradele de

libertate 2 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.VIII).

Tabelul 7.VIII. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între repartiţia

leziunilor carioase radiculare profunde adiacente restaurărilor din răşini compozite (scor

CARS 32) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 59.000a 2 .000

Likelihood Ratio 64.498 2 .000

Linear-by-Linear Association 54.916 1 .000

N of Valid Cases 64

8

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)




N of Valid Cases 64

a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .25.

În ceea ce priveşte repartiţia leziunilor carioase radiculare profunde adiacente

restaurărilor din amalgam (scor CARS 42) în funcţie de grupa de vârstă a pacienţilor, s-a

constat că intervalul cel mai afectat de acest tip de leziune carioasă a fost 65-74 de ani (30 de

dinţi afectaţi), urmat în ordine descrescătoare de intervalele 55-64 (16 dinţi afectaţi) şi 74-85

de ani (2 dinţi afectaţi). Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative

între leziunile carioase radiculare profunde adiacente restaurărilor din amalgam (scor CARS

42) şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 48,000, gradele de libertate 2 şi semnificaţia

two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.IX).

Rezultatele evaluării susceptibilităţii la carie prin testul Snyder au arătat că în

intervalul de vârstă 45-54 ani toţi pacienţii au prezentat risc crescut. În intervalul de vârstă

55-64 ani riscul crescut a fost întâlnit la 50,5% dintre pacienţi, iar în intervalul 75-84 ani la

84,2% dintre pacienţi. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative

între susceptibilitatea la carie şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 96,351, gradele de

libertats 6 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.X).

Tabelul 7.X. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între susceptibilitatea

la carie şi grupa de vâstă a pacientului

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)




N of Valid Cases 192


expected count is 4.75.

Analiza gradului de vâscozitate salivară a relevant faptul că în intervalul 45-54 ani toţi

pacienţii care au prezentat leziuni carioase radiculare aveau o vâscozitate bună. Vâscozitatea

scăzută a fost înregistrată în intervalul de vârstă 55-64 de ani în 50,5% dintre pacienţi, în

intervalul 65-74 ani la 64,6% dintre pacienţi şi în 94,7% dintre pacienţi în intervalul de vârstă

75-84 ani. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între

vâscozitatea salivei şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 73,461, gradele de libertate 6

şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul 7.XI).

Tabelul 7.XI. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între vâscozitatea

salivei şi grupa de vâstă a pacientului

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)




9




Din punctual de vedere al parametrilor clinic-biologici microbieni, în grupa de vârstă

45-54 ani toţi pacienţii au prezentat placă bacteriană cariogenă, în grupa de vârstă 55-64 ani

82,8% dintre pacienţi prezentau placă bacteriană cariogenă. În ordine descrescătoare a

procentului în care au prezentat placă bacteriană cariogenă au urmat grupele de vârstă 65-74

ani şi 75-84 ani (procente de 68,8%, respectiv 10,5%). Testul statistic Pearson a stabilit

existenţa unei corelaţii semnificative între prezenţa plăcii bacteriene cariogene şi grupa de

vâstă a pacientului (chi-square 56,804, gradele de libertate 3 şi semnificaţia two-tailed

0,0001<0,05) (tabelul 7.XII).

În intervalul de vârstă 45-54 ani jumătate dintre pacienţi prezentau cantităţi scăzute de

Streptococi mutans, cealaltă jumătate prezentând Streptococi mutans în salivă în concentraţie

de până la 100000 ufc\mL. Pentru grupa de vârstă 55-64 ani cele mai mari procente (33,3%)

dintre pacienţi prezentau Streptococi mutans în salivă în concentraţie de până la 100000

ufc\mL sau până la 1000000 ufc\mL. În intervalul de vârstă 65-74 ani 64,6% dintre pacienţi

prezentau Streptococi mutans în salivă în concentraţie de până la 1000000 ufc\mL.

Caracteristic grupei de vârstă 75-84 ani a fost faptul că 89,5% dintre pacienţi prezentau

cantităţi scăzute de Streptococi mutans în salivă. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa

unei corelaţii semnificative între prezenţa Streptococi mutans în salivă şi grupa de vâstă a


(tabelul 7.XIII).

Tabelul 7.XIII. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între prezenţa

Streptococi mutans în salivă şi grupa de vâstă a pacientului

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)







În intervalul de vârstă 45-54 ani jumătate dintre pacienţi prezentau cantităţi medii de

Lactobacili, cealaltă jumătate prezentând Lactobacili în salivă în cantităţi crescute. Pentru

grupa de vârstă 55-64 ani cel mai mare procent (66,7%) dintre pacienţi prezentau Lactobacili

în salivă în cantitate mică, iar 33,3% în cantitate medie. În intervalul de vârstă 65-74 ani

64,6% dintre pacienţi prezentau Lactobacili în salivă în cantitate medie. Caracteristic grupei

de vârstă 75-84 ani a fost faptul că 84,2% dintre pacienţi prezentau cantităţi scăzute de

Lactobacili în salivă, iar 10,5% în cantităţi medii. Testul statistic Pearson a stabilit existenţa

unei corelaţii semnificative între prezenţa Streptococi mutans în salivă şi grupa de vâstă a


În ceea ce priveşte evaluarea factorului alimentar în etiologia cariei radiculare, în intervalul

de vârstă 45-54 ani toţi pacienţii au prezentat un scor al anchetei alimentare peste 15. Acelaşi

rezultat a fost obţinut şi pentru categoria de vârstă 65-74 ani. În intervalul 55-64 ani 82,8%

dintre pacienţi au prezentat scor peste 15, iar în intervalul 75-84 doar 15,8%. Testul statistic

Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între cariogenitatea factorului

alimentar şi grupa de vâstă a pacientului (chi-square 78,430, gradele de libertate 3 şi

semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05)

10

Evaluarea bolilor generale a scos în evidenţă faptul că în procentele cele mai mari

pacienţii erau afectaţi de hepatită cronică şi boli osteo-articulare (13,64%), urmat în ordine

descrescătoare a procentului de afectare de angină pectorală (11,93%), boli renale,

hipertensiune arterială şi diabet zaharat în procente egale (9,09%), infarct miocardic (8,81%)

(graficul 7.5). Evaluarea medicaţiei cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar a scos în

evidenţă faptul că nitroglicerina şi diureticele au fost consummate cel mai frecvent (13,1%),

în ordine descrescătoare a procentului de consum situându-se antidepresivele, sedativele,

betablocantele şi vasodilatatoarele (8,7%), urmate de digoxin(8,2%) şi anticoagulante (4,4%).

Graficul 7.5. Procentul de afectare prin boli generale ale pacienţilor din lotul studiat

Repartiţia medicaţiei pe grupe de vârstă este prezentată în graficul 7.6.

Graficul 7.6. Procentul de afectare prin boli generale ale pacienţilor din lotul studiat

Testul statistic Pearson a stabilit existenţa unei corelaţii semnificative între consumul

medicamentelor cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar şi grupa de vâstă a pacientului

(chi-square 277,316, gradele de libertate 24 şi semnificaţia two-tailed 0,0001<0,05) (tabelul

VI.15).

Tabelul 7.XVI. Rezultatele testului Pearson de stabilire a corelaţie între consumul

medicamentelor cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar şi grupa de vâstă a pacientului

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)





11

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)







DISCUŢII

În literatura actuala se scoate în evidență faptul că afectarea suprafețelor radiculare

libere în mediul lor real prin carie reprezintă o problemă semnificativă la pacienții geriatrici

mai ales pentru cei suferinzi de unele boli generale cu repercusiuni negative asupra imunității

sau asupra mediului de protecție salivar constituind principala formă de carie care distruge

coroanele dentare. Leziunile carioase de suprafață radiculară sunt rezultatul formării de acid

de către microorganismele acidogene. Organismele implicate în caria radiculară sunt oarecum

diferite de cele din leziunile de suprafață netedă, deoarece leziunea inițiala este în cement și

dentină, nu smalț. Numeroase studii epidemiologice efectuate în ultimii ani au arătat în mod

clar implicarea streptococului mutans în apariția cariilor.

Corelația dintre diabet zaharat și apariția leziunilor carioase radiculare poate fi

explicată, în primul rând, prin eliminarea permanentă a glucozei în salivă, glucoza ce servește

ca substrat fermentabil pentru flora microbiană cariogenă (în principal pentru streptococul

mutans). Pe langă medicația cu efect xerostomizant, asocierea bolii Parkinson cu apariția

leziunilor carioase radiculare poate fi explicată prin dificultatea pacienților în a efectua o

igienizare corectă a cavității orale datorită mișcărilor necontrolate, involuntare, pe care acești

pacienți le prezintă. Pacienții cu astfel de afecțiuni manifestă o scădere a interesului față de

propria persoană, ce se reflectă și asupra modului în care realizează igiena orală. Pe langă

aceasta, medicația psihotropă determină o diminuare a ratei fluxului salivar, privând unitățile

dentare de rolul protector al salivei.

CONCLUZII:

Prevalenţa leziunilor carioase radiculare în lotul de studiu a fost de 68,7%

Leziunile carioase radiculare incipiente au afectat în cel mai mare procent pacienţii

incluşi în categoria de vârstă 55-64 ani, urmat în ordine descrescătoare a afectării de

categoriile de vârstă 45-54 ani, 65-74 ani, respectiv 75-84 ani.

Grupa de vârstă 55-64 de ani a fost cele mai afectate de leziunile carioase radiculare

profunde, urmată în ordine descrescătoare de categoriile de vârstă 65-74 ani, 45-54 ani,

respectiv 75-84 ani.

Grupa de vârstă 55-64 ani a fost cea mai afectată şi de prezenţa leziunilor carioase

radiculare adiacente restaurărilor

Cele mai multe dintre leziunile carioase radiculare, incipiente sau profunde, adiacente

restaurărilor au fost prezente lângă restaurările din răşini compozite, urmate în ordine

descrescătoare a procentului de afectare de leziuni carioase radiculare profunde adiacente

restaurărilor din amalgam şi de cele incipiente adiacente restaurărilor din amalgam

S-au stabilit corelaţii semnificative statistic între factorii salivari (rata fluxului de repaus,

stimulat, capacitate tampon şi vâscozitate), precum şi între parametri clinico-biologici

microbieni (numărul Streptococilor mutans şi al Lactobacililor, cariogenitatea plăcii

bacteriene), cariogenitatea factorului alimentar, prezenţa afecţiunilor generale şi a

medicaţiei asociate acestora cu potenţial de scădere a ratei fluxului salivar şi prezenţa

leziunilor carioase radiculare la pacienţi pe categorii de vârstă.

12

III. STUDIU PRIVIND EVALUAREA MODIFICĂRILOR

COMPONENTEI ANORGANICE A DENTINEI RADICULARE

RESTANTE DUPĂ TRATAMENTUL LEZIONAL PRIN

SISTEMUL CARISOLV

SCOPUL STUDIULUI:

Scopul studiului a fost să evalueze compoziţia chimică cantitativă şi

calitativă a suprafeţelor dentinare radiculare, rezultate în urma tratamentului

lezional prin sistemul Carisolv, în ce privește ionii de calciu și fosfor,

comparativ cu dentina sănătoasă.

Prin interpretarea rezultatelor obţinute, îmi propun să desprind concluzii utile

practicianului stomatolog în prevenirea şi tratamentul acestor tipuri de leziuni carioase de

suprafaţă radiculară şi să contribui astfel la conservarea dentiţiei.

MATERIAL ȘI METODĂ:

S-au utilizat 12 dinţi extraşi din motive parodontale, care prezentau leziuni carioase

cavitare radiculare pe una sau mai multe suprafețe și la care cel puțin o suprafață radiculară

era sănătoasă. Dinţii au fost stocaţi în apă distilată la o temperatură de 4°C până la începerea

studiului. Dinţii au fost împărţiţi în 2 jumătăţi cu ajutorul discurilor diamantate active pe

muchie (Komet Dental, Brasseler GmbH&Co, Germania), sub răcire continuă cu apă pentru a

evita supraîncălzirea, astfel încât planul de secţiune să separe suprafața radiculară sănătoasă

de cea cariată. Pentru fiecare dinte s-au obținut astfel două probe: una cu suprafață dentinară

afectată prin carie (probe ce au constituit lotul de studiu) și o a doua cu o suprafață dentinară

sănătoasă (probe ce au constituit lotul martor).

La probele din lotul de studiu, ce prezentau secțiunea radiculară dentinară cariată, s-a

realizat îndepărtarea dentinei infectate utilizând sistemul Carisolv, prepararea realizându-se

de către același operator la toate probele și respectându-se protocolul de lucru recomandat de

producător. Gelul Carisolv a fost aplicat astfel încât să acopere dentina cariată din leziune.

După 30 de secunde gelul a fost agitat în leziunea cariată, utilizând instrumentele de mână din

trusa Carisolv, iar materialul înmuiat a fost îndepărtat prin tehnica excavării cu aceleaşi

instrumentele. Un nou strat de gel a fost aplicat şi procedeul a continuat după un timp de

aşteptare de 30 de secunde. S-a considerat că s-a îndepărtat în totalitate dentina cariată când

suprafaţa dentinei s-a simţit dură la contactul cu instrumentul de îndepărtare şi duritatea a fost

confirmată şi cu o sondă.

Figura 8.10-8.13. Ablația dentinei cariate prin metoda mecanochimică cu sistemul

Carisol

13

Verificarea corectitudinii îndepărtării în totalitate a dentinei infectate s-a realizat şi

utilizând un colorant dentinar Caries indicator (Vladmiva). În final cavitatea a fost curăţată

minuţios cu o buletă de vată umedă. Celelalte 12 secțiuni dentinare radiculare de pe

suprafețele sănătoase au servit drept probe pentru lotul martor.

Suprafeţele de dentină rezultate au fost supuse examinării prin sistemul de

microanaliză a elementelor energy dispersive X-ray (EDX), utilizând detectorul QUANTAX

QX2 ROENTEC (Bruker AXS Microanalysis GmbH, Germania), care a permis:

stabilirea compoziţiei chimice calitative şi cantitative,

precum şi maparea elementelor chimice determinate pe suprafeţele examinate.

Microscopul este total computerizat şi conţine un tun cu electroni cu filament de

tungsten ce poate obţine o rezoluţie de 3nm la 30 KV cu o putere de mărire între 13 şi

1.000.000 X, un tun cu potenţial între 200 V şi 30kV cu o viteză de scanare între 200 ns şi 10

ms pixel-1. Presiunea de lucru este mai mica de 1X10-2 Pa. Quantax QX2 este un detector

EDX folosit pentru micro-analiza cantitativă şi calitativă fără calibrări standard.

REZULTATE:

În urma evaluării EDX s-au obținut spectre ale elementelor chimice din probele de

dentină cuprinse în cele două loturi, ceea ce a permis maparea acestor elemente pe suprafeţele

examinate. De asemenea, analiza EDX a permis efectuarea unei analize cantitative prin

exprimarea compoziţiei chimice elementare în procente de greutate.

Compoziţia chimică a aceleeaşi probe de dentină a scos în evidenţă prezenţa oxigenului în

cantitatea cea mai mare (58,01%), urmat în ordine descrescătoare a concentraţiei de calciu

(28,18 % în greutate), apoi de fosfor (13,22%), potasiu (1,03%), sodiu (0,45%) și magneziu

(0,06%) (tabelul 8.I.).

Tabelul 8.I. Compoziţia chimică în cazul unei probe din lotul de studiu (după

îndepărtarea dentinei infectate prin metoda Carisolv)

Spectrul elementelor chimice obţinut în cazul unei probe de dentină din lotul martor poate

fi urmărit în graficul II. S-a remarcat prezenta următoarelor elemente chimice: oxigen, calciu

şi fosfor, în procente predominante, şi sodiu, magneziu şi potasiu în procente mult mai mici

Compoziţia chimică a aceleeaşi probe de dentină a scos în evidenţă prezenţa oxigenului în

cantitatea cea mai mare (39,91%), urmat, în ordine descrescătoare a concentraţiei, de calciu

(28,42% în greutate), apoi de fosfor (14,59%), potasiu (1,11%), sodiu (1,02%) și magneziu

(0,42%) (tabelul 8.II).

Pentru că ionii de calciu şi fosfor s-au regăsit în procente considerabil mai mari decât

ceilalţi ioni identificaţi, reprezentând constituenţii de bază ai componentei minerale dentinare,

Element series [wt.-%] [norm. wt.-

%]

[norm. at.-%] Error in %

Calcium K-series 28,18901 28,47998 14,98967 0,882531

Phosphorus K-series 13,22548 12,99325 8,848761 0,563728

Sodium K-series 0,454188 0,446213 0,409417 0,072871

Potassium K-series 1,038483 1,020248 0,550435 0,063034

Magnesium K-series 0,063055 0,061947 0,053763 0,034233

Oxygen K-series 58,01711 56,99836 75,14795 8,960411

Sum: 101,7873 100 100

14

doar concentraţiile acestor doi ioni au fost luate în calcul pentru toate probele analizate în

cadrul studiului.

Rezultatele studiului au arătat că, în cadrul lotului de studiu, concentrația ionilor de

calciu a variat între 23,09 și 28,18, iar pentru lotul martor, între 23,18 și 28,42. În ceea ce

privește concentrația ionilor de fosfor, aceasta a variat pentru lotul de studiu între 9,76 și

13,22 , iar pentru lotul martor între 9,88 și 14,59 .

Media concentrațiilor ionilor de calciu a fost mai mare în lotul martor, comparativ cu

lotul de studiu (25,23, respectiv 24,61). Aceeași tendință s-a înregistrat și în cazul ionilor de

fosfor (10,84, respectiv 10,52) (tabelul 8.IV).

S-au constatat scăderi ale valorii medii în cadrul loturilor de studiu, atât la calciu cât

şi la fosfor. Pentru alegerea testului statistic de analiză a valorilor concentraţiilor ionilor de

calciu şi fosfor în loturile studiate au fost analizate distribuţiile de frecvenţe ale acestora în

cadrul fiecărui lot. Distribuția de frecvente pentru ionii de calciu de pe suprafața dentinară

cariată după curățarea cu sistemul Carisolv este prezentată în graficul 8.V.

Graficul 8.V. – 8.VI. Distribuția de frecvenţe pentru ionii de calciu de pe suprafața dentinară

cariată post curățare Carisolv în lotul de studiu şi în lotul martor.

În graficul 8.VI pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a ionilor

de calciu în lotul de studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând sistemul

Carisolv, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare

rectangulare. Analiza graficului V relevă faptul că distribuţia ionilor de calciu, în lotul de

studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând sistemul Carisolv, se abate de

la curba normală, ceea ce nu va permite aplicarea unor teste parametrice de comparare

statistică. În graficul 8.VI pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a a

ionilor de calciu în lotul martor, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub

forma unei bare rectangulare. Din analiza graficului 8.VI rezultă faptul că distribuţia ionilor

de calciu în cadrul lotului martor se abate de la curba normală, ceea ce nu va permite

aplicarea unor teste parametrice de comparare statistică.

Graficul 8.VII.- 8.VIII. Distribuția de frecvenţe pentru ionii de fosfor de pe suprafața

dentinară cariată post curățare Carisolv Lot Studiu şi în lotul martor.

15

În graficul 8.VII pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a a

ionilor de fosfor în lotul de studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând

sistemul Carisolv, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare

rectangulare. Analiza graficului 8.VII relevă faptul că distribuţia ionilor de fosfor în lotul de

studiu în care s-a realizat îndepărtarea dentinei cariate utilizând sistemul Carisolv se abate de

la curba normală, ceea ce nu va permite aplicarea unor teste parametrice de comparare

statistică. În graficul 8.VIII pe axa Ox sunt prezentate valorile distribuţiei de frecvenţă a a

ionilor de fosfor în lotul martor, iar pe axa Oy reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub

forma unei bare rectangulare. Din analiza graficului VIII rezultă faptul că distribuţia ionilor

de fosfor în cadrul lotului martor se abate de la curba normală, ceea ce nu va permite

aplicarea unor teste parametrice de comparare statistică.

DISCUȚII:

Metoda mecanochimică de îndepărtare a țesuturilor dure dentare radiculare cariate

presupune o așa-zisă înmuiere chimică a țesuturilor cariate, aplicând un gel special și o

excavare a țesutului înmuiat cu instrumente asemănătoare unor excavatoare, cu forme special

concepute pentru a facilita îndepărtarea dentinei cariate. Substanțele chimice tipice utilizate

în acest sens sunt cele pe bază de cloramină, obținute prin amestecarea hipocloritului de sodiu

cu diverși aminoacizi. Un eventual efect advers al acestor substanțe asupra țesuturilor orale

moi, și pe țesuturile dure dentare sănătoase sunt minime, dar rezultatul final asupra stratului

dentinar restant în urma excavării cariilor radiculare prin această metodă nu este încă complet

elucidat.

Sistemul Carisolv presupune îndepărtare a țesuturilor carioase infectate, sub acțiunea

proteolitică a unui complex de substanțe (hipoclorit de sodium 0,5% și trei aminoacizi:

leucină, lizină, acid glutamic), care mai apoi sunt îndepărtate mecanic cu ajutorul unor

instrumente de mână special concepute în acest scop. Au fost efectuate numeroase studii in

vitro ce analizează aspectul, gradul de rugozitate, gradul de infiltrare bacteriană,

microduritatea, stratul de smear-layer restant, adeziunea acestor țesuturi restante.

În studiul nostru ne-am propus să analizăm ce modificări survin în componenta

minerala a țesuturilor radiculare cariate restante după excavarea mecanochimică ce utilizează

sistemul Carisolv. O serie de studii prospective de actualitate accentuează necesitatea unei

analize amănunțite a modificărilor conținutului de minerale de la nivelul dentinei radiculare

cariate, comparativ cu cea sănătoasă, deoarece acest parametru poate influența semnificativ

conduita preventiv terapeutică a cariilor radiculare (368, 370).

Observaţiile efectuate au avut drept scop analiza modificărilor ce survin la nivelul

suprafeţelor dentare incluse ȋn studiu. Într-un studiu in vitro similar (183) Hossain și colab.

evaluează, pe lângă microduritatea dentinei restante post excavare prin metoda

mecanochimică Carisolv, și valorile cantitative ale Ca și P, cât și raportul CA/P, atât pe

dentina post excavare și pe dentina sănătoasă adiacentă leziunii. Ei constată că nu există

diferențe semnificative d.p.d.v. statistic în ceea ce privește conținutul în calciu cantitativ

(Ca%) și nici fosfor (P%), iar raportul de Ca/P, analizat pe dentina cariată post excavare și pe

cea sănătoasă adiacentă, sunt similare (p<0,01). Ceea ce am constatat și noi în acest studiu în

urma analizei rezultatelor obținute.

De asemenea, cercetătorii au ajuns la concluzia că rezultatul microdurității țesuturilor

evaluate este similar. Iar analiza prin SEM (microscopie electronică prin scanare) a relevat o

suprafață neregulată, extrem de rugoasă, acoperită pe alocuri cu detritus remanent asemănător

cu smear-layer și majoritatea tubulilor dentinari deschiși. Rezultatele studiului indicau că

metoda mecanochimică Carisolv nu produce efecte adverse asupra compoziției dentinare în

cavitățile tratate.

16

Rezultatele studiului nostru ce analizează compoziţia chimică nu au relevat nicio

diferenţă semnificativă între suprafaţa dentinară după excavarea cu Carisolv. Datorită

eterogenităţii ţesuturilor dentare, sunt necesare studii ulterioare care să includă mai multe

probe înainte de a trage concluzii pertinente.

Rezultatele tuturor acestor studii sugerează că din punct de vedere clinic nu exisă

dezavantaje ale utilizării sistemului Carisolv, cu excepţia scăderii semnificative a adeziunii la

dentina primară sănătoasă, în cazul tehnicii ce utilizează tehnica gravajul separat şi răşini

duale pentru restaurare (132).

Leziunile carioase radiculare sunt în general aceesibile fără a necesita intervenţia

frezelor, fiind astfel potrivite pentru acţionarea cu sistemul Carisolv.Aceste rezultate sunt în

acord cu cele stabilite de un alt studiu, efectuat de Ericson și colab. în 1999, care a urmărit

comparativ metoda Carisolv cu cea rotativă. (114). În cazul celor 30 de leziuni carioase

radiculare implicate în studiu timpul mediu necesar excavării dentinei cu Carisolv a fost de

6,9±2,8 minute şi de 3,8±2,0 în cazul utilizării frezelor. 78% dintre cei 107 pacienţi care au

fost trataţi cu Carisolv au spus că timpul necesar pentru tratamentul utilizând sistemul

Carisolv a fost mai scut dacă nu egal cu cel în cazul frezajului (115). Se poate concluziona că

leziunile carioase radiculare pot fi tratate sigur şi eficient utilizând metoda Carisolv.

Dezavantajul legat de timpul de lucru mai lung este compensat de lipsa nevoii de

administrare a anesteziei locale şi de confortul ridicat al pacientului.

Folosirea hipocloritului de sodium 10% (oxidant) pe dentina radiculară

demineralizată îmbunătățește potențialul de remineralizare, deoarece hipocloritul de sodiu

este un agent proteolitic nespecific. Studiile au arătat ca atunci cand dentina radiculara este

tratată cu hipoclorit de sodiu, permebilitatea pentru ionii de fluor este crescuta.

Astfel a fost aceptat faptul că îndepartarea materialelor organice denaturate de la

nivelul cariilor dentinare ar favoriza inițierea mecanismului de remineralizare.

Conţinutul anorganic al cementului este de 45-50%, acesta fiind mai mic decât în os

(65%), în smalţ (96%) sau dentină (70%). Această compoziţie face cementul extrem de

susceptibil la demineralizare. Procentele de calciu, magneziu şi fosfor nu sunt constante pe

toată suprafaţa radiculară, acestea fiind mai mari în porţiunea apicală decât în cea cervicală,

ceea ce complică utilizarea metodelor de investigare a structurii chimice radiculare.

În condiţiile de desfăşurare a studiul nostru, sistemul de microanaliză a compoziției

chimice cantitative și calitative a elementelor de pe suprafeţele dentinare sănătoase

comparativ cu suprafaţele rezultate în urma îndepărtării dentinei cariate prin sistemul

Carisolv nu a evidenţiat modificări ale structurii chimice anorganice.

CONCLUZII:

1. Microanaliza elementelor componente prin EDX a modificărilor induse in vitro ȋn

structura stratului de dentină cariată post ablație prin metoda mecanochimică

Carisolv, cât și în dentina sănătoasă furnizează informaţii orientative ȋn ceea ce

priveşte potenţialul de modificare al componentei minerale a țesuturilor dure dentare

radiculare, sub acţiunea agentului Carisolv.

2. Metoda de îndepărtare a dentinei cariate utilizând sistemul Carisolv nu a condus la

modificări cantitative și calitative semnificative ale componentei anorganice a

dentinei restante radiculare, comparativ cu aceea a suprafețelor dentinare sănătoase.

3. În dentina restantă după acţiunea agentului Carisolv, valorile componentei minerale

pentru Calciu au variat între 23.09 şi 28.18, iar pentru Fosfor au variat între 9.81 şi

13.22.

4. Iar la nivelul dentinei sănătoase valorile componentei minerale au variat pentru Calciu

de la 23.18 la 28.42, iar pentru Fosfor de la 9.88 la 14.59.

17

IV. ANALIZA PRIN MICROSCOPIE OPTICĂ CU SCANARE

(SEM) A CARACTERISTICILOR ANATOMO-CLINICE ALE

JONCȚIUNII SMALȚ/CEMENT/DENTINĂ

SCOPUL STUDIULUI:

Aceast studiu își propune o cercetare prin microscopie optică prin

scanare SEM pe dinţi extraşi cu scopul de a identifica caracteristicile

anatomo-patologice ale rapoartelor intertisulare de la nivelul JSC și

modificările care apar ca urmare a acţiunii diverselor proceduri terapeutice din

zona de unire a coroanei de rădăcina dentară.

Obiective propuse în studiu:

1. Descrierea rapoartelor tisulare la nivelul JSC;

2. Identificarea potenţialul JSC pentru acumularea biofilmului şi a tartrului.

MATERIAL ŞI METODĂ:

În vederea realizării acestui studiu, dintr-un lot de dinți extrași în scop ortodontic, au

fost aleși 16 dinţi, câte unul din fiecare grup dentar, ( respectiv IC, IL, C, PM1, PM2, M1,

M2, M3 maxilari și mandibulari), neafectați de carie sau alte tipuri de leziuni necariogene, cu

regiunea cervicală intactă. Dinţii au fost stocaţi în apă distilată la o temperatură de 4°C până

la începerea studiului. Apoi, au fost împărţiţi în 4 jumătăţi (respectiv cele patru fețe laterale

(vestibulare, orale, meziale și distale), fiind secționați longitudinal, pe diagonală cu ajutorul

discurilor diamantate active pe muchie (Komet Dental, Brasseler GmbH&Co, Germania), sub

răcire continuă cu apă pentru a evita supraîncălzirea, astfel încât planul de secţiune să separe

cele patru fețe și să păstreze intactă joncțiunea smalț/cement.

Pentru fiecare dinte s-au obținut astfel patru probe cu cele patru fețe.

Secţiunile dentare au fost analizate din punct de vedere morfogic utilizând microscop

electronic cu scanare, SEM model VEGA II LSH, produs de firma TESCAN Cehia.

Microscopul, controlat integral prin computer, dispune de un tun de electroni cu filament din

tungsten, ce poate obţine o rezoluţie de 3nm la 30KV, având putere de mărire între 30 şi

1.000.000 X în modul rezoluţie, tensiunea de accelerare între 200 V la 30 kV, viteza de

scanare între 200 ns şi 10 ms pe pixel. Presiunea de lucru este mai mică de 1x10-2 Pa.

Au fost analizate tipurile joncțiunilor dintre coroana și rădăcina dentară, aspect, formă

și gradul de retenție al zonei pentru placa bacteriană și tartru.

REZULTATE:

În urma analizei rezultatelor acestui studiu, în ce priveşte distribuţia raporturilor

tisulare la nivelul JSC pe diferite grupe de dinţi şi suprafeţe dentare, rezultatele obţinute au

fost sintetizate astfel (Fig. 1,2.):

- pentru dinţii maxilari, pe suprafeţele vestibulare (V), orale (O), meziale (M) şi

distale (D).

la incisivii centrali frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap-la-cap (V,D),

urmată de o zonă de dentină expusă (O) şi cementul acoperă smalţul (M).

la incisivii laterali frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cu dentina expusă (V,

D), urmată de cementul acoperă smalţul (O) şi smalţul acoperă cementul (M).

la canini, dentina expusă a fost cea mai frecventă (V,O), urmată de jocţiunea cap la

cap (M), smalţul acoperă cementul (D) şi nici un caz în care cementul acoperă

smalţul.

la premolari:

PM 1, distribuţia a fost asemănătoare ca la canini, iar la

18

PM2, frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cu dentina expusă

(O,M), urmată de cementul acoperă smalţul (D) şi joncţiune cap la cap

(V).

la molari,

M1, cel mai frecvent, cementul acoperă smalţul (V,O,D), urmat de joncţiunea

cap la cap (M).

M2, de asemenea cel mai frecvent, cementul acoperă smalţul (V,O,M), urmat

de joncţiunea cu dentina expusă (D).

M3, cel mai frecvent, cementul acoperă smalţul (V,O), urmat de joncţiunea cu

dentina expusă (M) şi smalţul acoperă cementul (D).

Figura 9.1. Distribuţia tipurilor de joncţiuni la dinţii maxilari.

- pentru dinţii mandibulari pe feţele vestibulare (V), orale (O), meziale (M) şi

distale (D).

la incisivii centrali frecvenţa cea mai mare a avut-o cementul acoperă smalţul (O,

D), urmată de joncţiunea cap-la-cap (V), apoi de joncţiune în care smalţul acoperă

cementul (M).

la incisivii laterali frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M),

urmată apoi de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi cea în care

smalţul acoperă cementul (D).

la canini, am obţinut rezultate similare cu cele de la incisivii centrali.

la premolari,

PM1, frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M), urmată

apoi de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi cea în care smalţul

acoperă cementul (D).

PM2, frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, D), urmată

apoi de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (M) şi cea în care smalţul

acoperă cementul (O).

la molari,

M1 frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M), urmată apoi

de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi cea în care smalţul

acoperă cementul (D).

M2, distribuţia este identică pe fiecare suprafaţă câte un tip de joncţiune

diferită: cementul acoperă smalţul (V), joncţiunea cap la cap (D), joncţiune cu

dentina expusă ( M), smalţul acoperă cementul (O).

M3 frecvenţa cea mai mare a avut-o joncţiunea cap la cap (V, M), urmată apoi

de joncţiunea în care cementul acoperă smalţul (O) şi joncţiune cu dentina

expusă (D).

19

Figura 9. 2. Distribuţia tipurilor de joncţiuni la dinţii mandibulari

După ce au fost examinate prin SEM suprafeţele incluse în studiu, am putut observa

diverse situaţii când variaţiile texturii de suprafaţă a smalţului (ex. smalţ hipoplazic,

perichimatii) şi a dentinei expuse, cât şi cele ale cementului de la nivelul JSC, de asemenea şi

contururile topografice ale relaţiilor variate dintre ţesuturile dure ale JSC relevă caracteristici

structurale ce par să faciliteze ataşarea biofilmului bacterian şi, în cazul dezvoltării

nestingherite a acestuia din urmă, tranziţia spre tartru dentar (Fig. 9.1-9.19). Este cunoscut

faptul că utilizarea instrumentării în regiunea JSC este dificilă din mai multe motive. În

primul rând, topografia neregulată permite dezvoltarea biofilmului şi retenţia tartrului în

depresiuni, care, în schimb, necesită o planare radiculară semnificativă pentru a elimina toate

depozitele reziduale. În al doilea rând, CEJ este adesea în proximitatea imediată a marginilor

restaurărilor care pot împiedica instrumentarea adecvată la nivelul marginilor gingivale

datorită supradimensionării sau supraconturării. În imaginile obţinute în urma realizării

acestui studiu am putut observa diverse situaţii în care erau prezente zone cu retenţie pentru

resturi de placă bacteriană, dar mai ales tartru. Imaginile ce prezentau gradul de retenţie cel

mai mare erau suprafeţele cu JSC caracterizate cu un spaţiu (bandă) de dentină expusă,

datorită lipsei de coalescenţă dintre smalţ şi cement.

Figura 9.1-9.3.Aspecte ale JSC cap la cap.

În ceea ce priveşte rapoartele tisulare între cement şi smalţ cu alinierea cap la cap pe

imaginile SEM (9.1-9.3) se observă că smalţul este intim în legătură cu cementul granular

fără prezenţa unui hiatus intertisular.

Figura 9.4-9.6. Aspecte ale JSC ce lasă descoperit un spaţiu între smalţ şi cement, care expune dentina

subiacentă.

20

În cazul rapoartelor tisulare între cement şi smalţ cu spaţiu intertisular pe imaginile

SEM (9.4-9.6) se observă că smalţul este la distanţă faţă de cementul granular cu prezenţa

unui hiatus intertisular ce lasă descoperit un strat de dentină subiacentă expusă.

Figura 9.7-9.8. Aspecte ale JSC cu o suprapunere a cementului peste smalț.

În ceea ce priveşte rapoartele tisulare între cement şi smalţ cu o suprapunere a

cementului peste smalț pe imaginile SEM (9.7-9.8) se observă că cementul granular acoperă

peste şi este intim în legătură cu smalţul fără prezenţa unui hiatus intertisular.

Figura 9.9-9.11. Aspecte ale JSC cu o ușoară acoperire a smalțului peste cement.

Cand analizăm rapoartele tisulare între cement şi smalţ cu o suprapunere a smalţului

peste cement pe imaginile SEM (9.9-9.11) se observă că smalţul acoperă peste şi este intim în

legătură cu cementul granular fără prezenţa unui hiatus intertisular.

Figura 9.12. Depozite masive de tartru și placă în zona de retenție a JSC.

În multe situaţii am întâlnit prezenţa unor depozite abundente de biofilm şi tartru în

adiacenţa JSC, în mod special situaţie întâlnită mai frecvent în cazul rapoartelor tisulare în

care smalţul este la distanţă faţă de cementul granular cu prezenţa unui hiatus intertisular ce

lasă descoperit un strat de dentină subiacentă expusă.

21

Evaluarea statistică: I. Rezultate pentru dinţii maxilari:

Observăm că la evaluarea statistică a coeficientului de corelaţie între tipurile de joncţiuni

rezultatul este de – 0,4530, iar nivelul de semnificaţie este de 0,009. Există o corelaţie

negativă semnificativă între „cementul acoperă smalţul” şi „joncţiunea cu dentina expusă” Se

observă, de asemenea, mărimea absolută a coeficienului Spearman, a cărei valoare nu

depăşeşte valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre variabile este

slabă.

Nu există corelaţii semnificative în restul cazurilor.Verificăm dacă există diferenţe

semnificative statistic, în funcţie de joncţiune, tipul dintelui şi tipul suprafeţei.

Folosim testul neparametric Kruskal-Wallis.

1.a). După tipul de joncţiune: Observăm că media rangurilor în cazul „joncţiunea cu dentina expusă” este cea mai

mare. Ne interesează dacă diferenţele sunt semnificative statistic.

Rezultatul testului se exprimă printr-o valoare chi-pătrat (4,335) cu 3 grade de

libertate şi p = 0.228 > 0.05 şi este nesemnificativ statistic (Tabel 9.VI).

1.b. După tipul dintelui

Tabel 9.VII. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis pentru maxilar după

tipul dintelui (evaluare descriptivă).

Ranks

Tipul dintelui N Mean Rank

Variabilă incisiv central 16 64.00

incisiv lateral 16 64.00

canin 16 64.00

premolar1 16 64.00

premolar2 16 64.00

molar1 16 64.00

molar2 16 68.00

molar3 16 64.00

Total 128

Primul tabel indică informaţii descriptive cu privire la variabila testată: numărul

cazurilor şi media rangurilor pentru fiecare grup.

Observăm că media rangurilor în cazul „molar2” este cea mai mare (68).

Ne interesează dacă diferenţele sunt semnificative statistic Rezultatul testului se

exprimă printr-o valoare chi-pătrat (0,284) cu 7 grade de libertate şi p = 1.000 > 0.05 şi este

nesemnificativ statistic.

1.c). După tipul suprafeţei:

Tabel 9.IX. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis, în funcţie de tipul

suprafeţei, pentru maxilar (evaluare descriptivă).

Ranks

Tipul suprafetei N Mean Rank

Variabilă vestibular 32 62.00

oral 32 66.00

mezial 32 64.00

22

distal 32 66.00

Total 128


cazurilor şi media rangurilor pentru fiecare grup (Tabel 9.IX). Observăm că mediile

rangurilor în cazul „oral” şi „distal” sunt cele mai mari (64). Ne interesează dacă diferenţele

sunt semnificative statistic.


libertate şi p = 0.931 > 0.05 şi este nesemnificativ statistic.

1. Rezultate pentru dinţii mandibulari:

Coeficientul de corelaţie între tipurile de joncţiuni este de (Tabel 9.XI):

- 0,558, iar nivelul de semnificaţie este de 0,001. Există o corelaţie negativă

semnificativă între „joncţiune cap la cap” şi „cementul acoperă smalţul”. Se

observă, de asemenea, mărimea absolută a coeficienului Spearman a cărui valoare nu

depăşeşte cu mult valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre

variabile este medie. Corelaţie semnificativă statistic.

– 0,3578, iar nivelul de semnificaţie este de 0,045. Există o corelaţie negativă

semnificativă între „smalţul acoperă cementul” şi „cementul acoperă smalţul”. Se


depăşeşte valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre

variabile este slabă. Corelaţie semnificativă statistic.

– 0,438, iar nivelul de semnificaţie este de 0,012. Există o corelaţie negativă

semnificativă între „joncţiune cap la cap” şi „smalţul acoperă cementul”. Se


depăşeşte valoarea standard de 0,50, ceea ce înseamnă că tăria legăturii dintre

variabile este slabă. Corelaţie semnificativă statistic.

Verificăm statistic dacă există diferenţe semnificative statistic în funcţie de joncţiune,

tipul dintelui şi tipul suprafeţei. Folosim testul neparametric Kruskal-Wallis.

2.a). După tipul de joncţiune (mandibular).

Tabel 9.XII. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis, în funcţie de tipul

joncţiunii, pentru mandibular (evaluare descriptivă).

Ranks

jonctiune N Mean Rank

Variabilă Cementul acoperă smalţul 32 68.50

Joncţiune cap la cap 32 74.50

Joncţiune cu dentina expusă 32 52.50

Smalţul acoperă cementul 32 62.50

Total 128


cazurilor şi media rangurilor pentru fiecare grup.

Observăm că media rangurilor în cazul „joncţiunea cap la cap” este cea mai mare. Ne

interesează dacă diferenţele sunt semnificative statistic.


libertate şi p = 0.012 < 0.05 şi este semnificativ statistic.

23

În cazul mandibulei, există diferenţe semnificative între tipurile de joncţiuni.

2.B). După tipul dintelui

Tabel 9.XIV. Rezultate testului neparametric Kruskal-Wallis (după tipul dintelui)

mandibular, evaluare descriptivă.

Ranks

tipul dintelui N Mean Rank

Variabilă incisiv central 16 64.50

incisiv lateral 16 64.50

canin 16 64.50

premolar1 16 64.50

premolar2 16 64.50

molar1 16 64.50

molar2 16 64.50

molar3 16 64.50

Total 128

Observăm că media rangurilor este aceeaşi



2.c). După tipul suprafeţei

Tabel 9.XVI. Rezultatele testului neparametric Kruskal-Wallis în funcţie de tipul

suprafeţei, pentru mandibular (evaluare descriptivă).

Ranks

Tipul

suprafetei N Mean Rank

Variabilă vestibular 32 64.50

oral 32 64.50

mezial 32 64.50

distal 32 64.50

Total 128

Observăm că media rangurilor este aceeaşi.



DISCUŢII:

Morfologia JSC la dinţii permanenţi devine o zonă de mare semnificaţie clinică şi

terapeutică datorită asocierii cu sensibilitatea dentară şi susceptibilităţii la modificări

patologice cum ar fi cariile cervicale şi cele radiculare şi leziunile cervicale necariogene.

Odată cu creşterea vârstei medii de viaţă se preconizează că va fi şi o creştere a

numărului acestor leziuni. Există mai multe articole ale căror rezultate contrazic validitatea

rezultatelor prezentate în manualele de histologie cu privire la profilul anatomic al JSC .

Deşi majoritatea cariilor radiculare sunt localizate la nivelul suprafeţelor radiculare

expuse, circa 10-20% sunt localizate subgingival (362). Banting&col. (30) susţin cã

majoritatea cariilor radiculare sunt localizate în vecinãtatea marginii gingivale, în timp ce

Ravald&col. Ravald N, 1986 identificã marginea restaurãrilor directe (51%), joncţiunea

smalţ-cement (25%), ariile de confluenţã cu alte tipuri de leziuni (17%) ca arii de risc pentru

24

cariile radiculare la pacienţii aflaţi sub tratament parodontal (315). Katz&col. raporteazã

localizarea cariilor radiculare, în ordine descrescãtoare, la nivelul suprafeţelor vestibulare şi

interproximale ale dinţilor mandibulari posteriori, suprafeţelor interproximale ale dinţilor

maxilari anteriori, suprafeţelor lingual şi interproximale ale dinţilor mandibulari anteriori

(215). Heegard&col.(168) a raportat cã cariile radiculare sunt frecvent întâlnite pe suprafeţele

vestibulare, distribuite în mod similar la nivelul diverselor grupuri dentare. Imazato&col.

(192) constatã cã caninii şi primii premolari sunt cei mai implicaţi dinţi în apariţia cariilor

radiculare. Kularatne&col. (230) constatã cã molarii sunt cei mai frecvent asociaţi cu cariile

radiculare.

În acest studiu, suprafeţele dentare a dinţilor care au fost evaluaţi aveau iniţial (înainte

de extracţie) JSC acoperită de ţesutul gingival, dar se presupune că, odată cu înaintarea în

vârstă şi erupţia continuă care compensează uzura ocluzală, această zonă devine expusă în

mediul oral. În acest caz, JSC va fi subiectul acţiunii a variaţi factori chimici şi fizici care îi

vor altera morfolgia, de cele mai multe ori cementul având de suferit.

Studiul nostru a demonstrat că există o proporţie mai mare de raporturi cap la cap decât

se ştie, ceea ce este în acord şi cu rezultatele altor studii. Existenţa într-o proporţie mai mică a

raportului smalţ peste cement a fost descrisă de mai mulţi autori cu toate că este greu de a fi

explicată din punct de vedere embriologic.

Prezenţa golurilor cu expunerea dentinară a fost mai frecventă la dinţii maxilari,

sugerând că JSD este un sediu puternic predispus la apariţia unor modificări patologice în

timpul manoperelor terapeutice cum ar fi detartrajul, plasarea inelelor de la digă, a coroanelor

de înveliş, a materialelor de restaurare şi a tehnicilor de albire. Observaţiile de mai sus indică

faptul că există o considerabilă diversitate morfologică a tiparului anatomic al JSD, atât pe

grupe de dinţi cât şi pe suprafeţe dentare ale aceluiași dinte.

Rezultatele studiului nostru sunt în acord cu acelea ale altor studii şi constituie dovezi

că distribuţia celor trei ţesuturi mineralizate şi raporturile dintre ele în regiunea cervicală este

neregulată şi adesea imprevizibilă. Regiunea joncţiunii smalţ-cement reprezintă unul dintre

sediile predilecte ale cariei dentare şi ale leziunilor cervicale necariogene reprezentate de

eroziuni, abraziuni şi abfracţii. Manopere profilactice şi terapeutice intempestive pot genera,

la rândul lor, lezarea tisulară dentară sau parodontală cu consecinţe nefaste în viitor (87).

Constatăm că ataşarea biofilmului la smalţul cervical sau suprafaţa radiculară şi

maturarea ulterioară cu transformare în tartru supra şi subgingival reprezintă elemente cheie

în iniţierea atât a bolii parodontale inflamatorii, cât şi cariilor radiculare. Biofilmul

subgingival, la diferiţi subiecţi, poate prezenta variaţii considerabile în privinţa cantităţii şi a

ratei de acumulare şi/sau a dezvoltării. Toate aceste elemente sunt puternic influenţate de

factorii gazdei, precum xerostomia, natura suprafeţei pe care se face colonizarea bacteriană,

genetica gazdei, etc., variaţiile în igiena orală şi compoziţia bacteriană (360,156), iar aderenţa

biofilmului este considerabil influenţată de textura şi topografia suprafeţei.

Studiile realizate de Quirynen M. şi colab. demonstrează conceptul rugozităţii

suprafeţei care facilitează adeziunea bacteriană şi este corelat cu energia liberă de suprafaţă.

Altfel spus, suprafeţele cu rugozitate mai mare manifestă o energie liberă de suprafaţă

ascendentă, iar o energia liberă de suprafaţă cu valoare crescută facilitează aderenţa

bacteriană şi, astfel, iniţierea unui biofilm.

Adeziunea bacteriană a fost descrisă de Quirynen, ca o succesiune în patru faze:

transportul la suprafaţă, adeziunea iniţială cu un stadiu reversibil şi unul ireversibil, ataşarea

prin interacţiuni specifice şi colonizarea. S-a demonstrat că, în urma colonizării, procesul de

maturare a biofilmului, cu încorporarea unei populaţii variate de microbi, este un proces

complex care implică mecanisme multiple, de exemplu precipitarea noilor microbi pe

suprafaţă, coagregare intergenerică, tensiunea oxigenului în masă, etc. Examinările efectuate

25

pe biofilme orale cu microscopul optic şi electronic au demonstrat un grad crescut de

succesiune în modelele de colonizare.

Am specificat anterior, că numeroase studii (87) au confirmat faptul, că detartrajul şi

planarea radiculară reprezintă o metodă de tratament eficientă, atât pentru boala parodontală

cât şi pentru cariile de suprafaţă radiculară. Cu toate acestea, studiile menţionate anterior arată

că, indiferent de metoda de igienizare utilizată, acestea nu au posibilitatea de a elimina

complet depozitele de biofilm şi tartru de pe suprafeţele radiculare sungingivale.

CONCLUZII:

Am observat patru tipuri de JSC pe suprafeţele analizate, cel mai frecvent întâlnită a

fost situaţia în care cementul acoperă smalţul în (32.8%) din cazuri, urmată de

joncţiunea cap la cap (29,68%), apoi de situaţia când avem o lipsă de coalescenţă între

smalţ şi cement, care lasă o zonă de dentină expusă (20,31) şi cea mai puţin întâlnită

situaţie o reprezintă varianta în care smalţul acoperă cementul (17,1%).

Am constatat variaţii şi în cazul aceluiaşi dinte, tipurile de joncţiuni fiind diferite de la

o faţă la alta (vestibulară, orală, mezială şi distală).

JSC cu varietatea sa de neregularităţi de suprafaţă prezintă o provocare clinică

semnificativă, cu un rol extrem de important în dezvoltarea şi evoluţia tuturor

proceselor patologice din această zonă, printre care şi a cariei de suprafaţă radiculară.

Contururile neregulate de smalţ/cement, prezenţa unor defecte de dezvoltare,

anomalii, cum ar fi: perlele de smalţ, vârfurile şi fosetele microscopice, prezenţa

hipoplaziei smalţului sau a perichimatiilor subgingivale oferă nişe retentive, cu

potenţial crescut de acumulare pentru placă bacteriană şi tartru.

Deşi se constată faptul că relieful neregulat ale JSC poate influenţa o instrumentare

adecvată a acestei zone, suprainstrumentarea poate fractura smalţul, făcând topografia

şi mai retentivă pentru acumularea biofilmului şi tartrului dentar.

V. EVALUAREA EFECTULUI CARIOPROFILACTIC AL UNOR

ALIMENTE ADMINISTRATE ANTERIOR ACŢIUNII UNEI

BĂUTURI CU POTENŢIAL EROZIV ASUPRA

SUPRAFEŢELOR RADICULARE EXPUSE

SCOPUL STUDIULUI:

Este binecunoscut faptul că printre alimentele cu un conţinut crescut

de calciu şi minerale se află laptele, brânza şi algele marine, ca urmare în

acest studiu ne propunem să evaluăm efectul carioprofilactic al acestora,

administrate anterior acţiunii unei băuturi carbogazoase acide, pe dentina

radiculara expusa.


Au fost selectaţi 20 de dinți umani permanenți, integri, extrași în scop ortodontic. Din

momentul extracției, după o spălare amănunțită pentru îndepărtarea urmelor de țesut moale,

sânge, placă și tartru aceştia au fost stocați în ser fiziologic la temperatura camerei până la

realizarea experimentului. Dinții au fost tăiaţi cu ajutorul unui disc diamantat acționat la

viteză redusă (Extec Corp, Enfield, CT, Statele Unite ale Americii), sub răcire continuă cu

apă, astfel încât să se obțină secțiuni ale suprafeţelor radiculare a dintelui. S-au obţinut 40 de

plăcuţe de pe feţele radiculare vestibulare şi orale a dinţilor, având lungimea de 4 mm,

lăţimea de 4 mm şi grosimea de 3 mm.

Metoda de cercetare a inclus analiza suprafețelor preparate și studiul prin profilometrie a

gradului de eroziune acidă a unei băuturi carbogazoase cu potențial eroziv (Sprite). Criterii de

26

selecţie după o primă examinare vizuală. S-a urmărit ca ţesuturile dure dentare ale dinţilor

incluşi ȋn studiu să fie integre, fără carii, aparente fisuri macroscopice, abrazii, eroziuni sau

pigmentaţii extinse.

1. Pretratarea a presupus o spălare cu soluţie de detergent inert, urmată de clătire cu

apă dublu distilată.

2. Conservarea s-a făcut prin stocare în soluţie de ser fiziologic 0,9%, la

temperatura camerei, maxim 48 ore.

3. Pregătirea pentru experiment a urmărit prepararea a 40 de plăcuţe radiculare de

(4x4x3 mm) ce au fost obţinute prin secționarea suprafețelor vestibulare şi orale

ale dinţilor.

Plăcuțele astfel preparate au fost împărțite în mod aleatoriu în patru loturi de cercetare):

Lot I – lot supus acțiunii protectoare a laptelui

Lot II – lot supus acțiunii protectoare a unui concentrat de brânză

Lot III – lot supus acțiunii protectoare a unui concentrat de alge Wakame

Lot IV – lot Martor (grup de control), supus doar efectului de eroziune al

băuturii acide (Sprite).

Plăcuţele au fost acoperite pe jumătate din suprafaţă cu lac rezistent la acid, (Farmec

ultrarezistent, Farmec S.A. România.) aplicat în două straturi, cealaltă jumătate rămânând

neacoperită şi urmând să fie supusă acțiunii preparatelor utilizate în studiu. Ciclurile au

presupus ca în cele trei loturi de studiu, mostrele să fie scufundate în extractele de brânză

(Forgrana, Parmezan Grana Padano, Italia), alge Wakame Flakes (ClearSpring, Japonia),

respectiv lapte de vacă nediluat (Zuzu, S.C.Albalact S.A., România) timp de 5 minute (32

ml/plăcuţă) anterior fiecărei imersii în Sprite (pH 3,4). Întreciclurile erozive, plăcile au fost

scufundate în salivă artificială Fusayama - Mayer (pH 7) (32 ml/plăcuţă) la temperatura

camerei.

În Lotul IV, considerat ca martor, mostrele au fost supuse, pe parcursul a 72 de ore, la

nouă cicluri (3 cicluri în 24 ore) de demineralizare prin imersia în Sprite, (Coca Cola,

Romania), timp de 5 minute (32 ml/plăcuţă). În perioadele dintre episoadele de acţiune acidă

mostrele au fost menţinute în salivă artificială. Uzura suprafețelor radiculare supuse ciclurilor

acide a fost determinată prin metoda profilometriei cu aparatul Rugozimetru TAYLOR

HOBSON-Surtronic25.

REZULTATE:

S-au înregistrat aspectele profilelor de rugozitate la nivelul suprafeţelor radiculare

analizate ale celor patru loturi luate în studiu. Dintre parametrii de amplitudine s-a luat în

calcul, pentru fiecare mostră,valoarea medie a modulului abaterilor profilului faţă de linia

medie (Ra).

Analizând datele obținute în studiul nostru am obținut următoarele rezultate pentru cele

patru Loturi încluse în cercetare (tabel 9. II)

Tabel 10.II. Valorile eroziunii suprafețelor pentru cele patru Loturi incluse în studiu.

Suprafeţe radiculare

Lapte Brânză Alge Martor

1 0,787 0,512 0,424 1,370

2 0,581 0,483 0,479 1,110

3 0,770 0,415 0,462 1,714

4 0,641 0,509 0,501 1,298

5 0,512 0,498 0,521 1,684

6 0,591 0,531 0,439 1,433

7 0,589 0,547 0,547 1,786

27

8 0,627 0,469 0,487 1,769

9 0,659 0,509 0,533 1,862

10 0,574 0,545 0,499 1,674

În tabelele și graficele ce urmează exemplificăm câteva date de referință a rezultatelor

ce au fost obținute pentru cele patru loturi (tabel 9.III-VI, grafic 9.1-4.)

I. Lot I (lapte)

Tabel 10. III. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Lapte.

Grafic 10.1. Variaţiiale eroziunii suprafețelor pentru lotul Lapte

II. Lot II (Brânză)

Tabel 10. IV. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Brânză.

Grafic 10.2. Variaţiiale eroziunii suprafețelor pentru lotul Brînză

III. Lot III (Alge)

Tabel 10.V. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Alge.

Grafic 10.3. Variaţiiale eroziunii suprafețelor pentru lotul Alge

28

IV. Lot Martor

Tabel 10.VI. Valori ale eroziunii suprafețelor pentru lotul Martor.

Datorită rezultatului din testul Levene, dar şi pentru că avem doar 10 determinări ale

eroziunii pentru fiecare lot, folosim testul Mann-Whitney, echivalentul testului tpentru

eşantioane independente.

Lot „lapte” versus Lot „brânză”

Tabel 10. X . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„lapte” versus„brânză”.

Ranks

lot N Mean Rank Sum of Ranks

eroziune lapte 10 15.15 151.50

branza 10 5.85 58.50

Total 20

Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al eroziunii este mai mare în

cazul lotului „lapte”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „lapte” au tendinţa să fie

mai mari decât cele din grupul „brânză”.

Al doilea tabel indică statistica de bază Mann-Whitney, valoarea U fiind de 3.5000,

ceea ce este semnificativ din punct de vedere statistic, p = 0.001 < 0.05. Aşadar, valorile

eroziunii pentru loturile „lapte” şi „brânză” diferă semnificativ statistic.

Lot „lapte” versus Lot „alge”

Tabel 10. XII . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„lapte” versus „alge”

Ranks



alge 10 5.80 58.00

Total 20


cazul lotului „lapte”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „lapte” au tendinţa să fie

mai mari decât cele din grupul „alge”.

Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „lapte” şi „alge” diferă semnificativ

statistic.

Lot „lapte” vs Lot „martor” Tabel 10.XIV . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„lapte” versus „martor”

Ranks



martor 10 15.50 155.00

29

Ranks



martor 10 15.50 155.00

Total 20


cazul lotului „martor”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „lapte” au tendinţa să fie

mai mici decât cele din grupul „martor”.

Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „lapte” şi „martor” diferă semnificativ

statistic.

Lot „brânză” vs Lot „alge”

Tabel 10. XVI . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„brânză” versus „alge”

Ranks


eroziune branza 10 11.45 114.50

alge 10 9.55 95.50

Total 20


cazul lotului „brânză”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „alge” au tendinţa să fie

mai mici decât cele din grupul „brânză”.

Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „brânză” şi „alge” nu diferă semnificativ

statistic.

Lot „brânză” versus Lot „martor”

Tabel 10. XVIII . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„brânză”

versus „martor”

Ranks


eroziune brânză 10 5.50 55.00

martor 10 15.50 155.00

Total 20


cazul lotului „martor”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „martor” au tendinţa să

fie mai mari decât cele din grupul „brânză”.

Aşadar, valorile eroziunii pentru loturile „brânză” şi „martor” diferă semnificativ

statistic.

Lot „alge” versus Lot „martor”

Tabel 10. XX . Evaluare comparativă valori eroziune pentru loturile„alge” versus „martor”

Ranks


eroziune alge 10 5.50 55.00

martor 10 15.50 155.00

Total 20

30


cazul lotului „martor”. Cu alte cuvinte, valorile eroziunii din grupul „martor” au tendinţa să

fie mai mari decât cele din grupul „alge”.

Tabel 10. XXI . Evaluare statistică de bază Mann-Whitneypentru loturile„alge”

versus „martor”.

Test Statisticsb

eroziune

Mann-Whitney U .000

Wilcoxon W 55.000

Z -3.780

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .000a

a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: lot

Al doilea tabel indică statistica de bază Mann-Whitney, valoarea U fiind de 0,0001,

ceea ce este semnificativ din punct de vedere statistic, p = 0.001 < 0.05. Aşadar, valorile

eroziunii pentru loturile „alge” şi „martor” diferă semnificativ statistic.

DISCUŢII:

La ora actuală caria este considerată rezultatul contactului direct dintre suprafaţa

dintelui cu factorii alimentari, în prezenţa plăcii bacteriene cariogene. Numeroase studii

chimice şi epidemiologice au confirmat relaţia dintre hidrocarbonaţi şi carie, precum şi rolul

protectiv al proteinelor şi lipidelor. La nivelul cavității orale se succed în decursul unei zile

cicluri de demineralizare și remineralizare ce reprezintă o componentă naturală a stabilității

dinamice a mineralelor smalțului sub acțiunea unui complex de factori locali.Acest fenomen

este cunoscut a fi un proces complex, ce interesează anatomia și fiziologia structurii dinților

existenți, cantitatea și calitatea salivei, conținutul și comportamentul biofilmului, prezența sau

biodisponibilitatea fluorului, fluctuațiile ph-ului biofilmului și, nu în ultimul rând, a factorului

alimentar implicat. Am ales să studiem potențialul eroziv pe suprafața radiculară pentru a

avea posibilitatea de a înțelege mai bine și a oferi concluzii pertinente și utile în cazul

modificărilor ultrastructurale de suprafață ce au loc în cazul leziunilor carioase radiculare.

Constatăm pierderi mari prin demineralizare acidă la nivel radicular la lotul martor,

comparativ cu rezultatele obţinute de alţi cercetători la nivel coronar, fenomen explicat şi prin

faptul că cementul reprezintă un țesut mult mai slab mineralizat decât smalțul și respectiv, cu

o duritate mai mică.

De aici putem deduce că evoluția unui proces carios radicular poate fi mult mai

rapidă, comparativ cu cea a unui proces carios coronar. Astfel se poate explica de ce entitatea

de carie radiculară necavitară este mai rar observată clinic decât cea necavitară de smalț.

Într-un alt studiu, realizat în 2010 de Heitor Marques Honório și coll. cercetarea s-a

desfășurat, din comoditate, pe dinți proveniți de la animale de cercetare (bovine) (177).

Pentru a obține rezultate mai precise, noi am utilizat dinți umani, proaspăt extrași din motive

ortodontice. Deși s-au observat în studii anterioare similitudini în ceea ce privește smalțul

uman și cel bovin, am exclus această variantă, deoarece se cunoaște că smalțul bovin este mai

poros și astfel s-ar explica posibilitatea obținerii unui potențial eroziv mai mare în acest caz.

31

Evaluarea a cuprins trei cicluri de variații ale pH-ului, alese pentru a simula consumul de

băuturi și alimente erozive principale (mic dejun, prânz și cină).

În cazul bãuturilor acidulate cu acizi organici şi capacitate tampon crescutã, intervalul

necesar salivei sã neutralizeze acizii va creşte. Conţinutul de calciu şi fosfaţi dintr-un aliment

sau bãuturã acidulatã influenţeazã gradientul de concentraţie al mediului local la nivelul

suprafeţei dentare, astfel cã adiţia de sãruri de calciu şi fosfat în sucurile de fructe reprezintã o

modalitate de acţiune anti-erozivã cu rezultate promiţãtoare.

Un studiu efectuat de West Nx.&col. (2003) a comparat o bãuturã acidulatã cu o

concentraţie crescutã de calciu cu un suc de portocale convenţional urmãrind, prin

profilometrie pe mostre de smalţ, pierderea de smalţ la un interval de 20 zile dupã

consumarea de cãtre voluntari a 250 ml din fiecare bãuturã, de 4 ori pe zi (399). Concluzia

studiului a fost cã bãutura acidulatã cu un conţinut crescut de calciu a produs o pierdere mai

redusã semnificativ statistic în raport cu sucul de portocale.

În cazul lactatelor, deşi acestea prezintã un potenţial eroziv, conţinutul crescut de ioni

de calciu şi fosfat protejeazã suprafeţele dentare, chiar în condiţii de pH redus.

Un studiu bazat pe imersia de mostre de dentinã bovinã în soluţii remineralizatoare

(250 ppm, 2000 ppm) pentru 1 minut, a arătat cã rezistenţa la eroziune creşte progresiv pe

mãsurã ce creşte concentraţia de fluor a soluţiilor remineralizatoare (18). Imersia mostrelor

de smalţ bovin în geluri tp AMF (aminofluorurate) prezintã cel mai semnificativ efect

protector în faţa proceselor combinate erozive şi abrazive (18).În condiţiile în care pH-ul

critic al smalţului este 5.5 (pentru hidroxiapatită) şi 4-5 (pentru fluoroapatită), orice soluţie

care difuzează prin porii smalţului (conform unui coeficient de difuzibilitate), cu un pH mai

scăzut, poate cauza eroziune, în cazul în care atacul este de durată şi repetat în timp.

La un pH neutru, hidroxiapatită se află în echilibru fizico-chimic cu saliva

suprasaturată în săruri de fosfat şi calciu, deoarece au loc reacţii de disociere cu producerea

de ioni fosfat şi hidroxil capabili de a accepta protoni. Pe măsură ce pH-ul scade sub acţiunea

acizilor exogeni sau endogeni erozivi, gradul de suprasaturare scade până la un pH critic la

care saliva nu mai este saturată cu minerale.

Demineralizarea provocată de acizii din băuturile carbogazaoase este influenţată de o

serie de factori, precum remineralizarea şi formarea peliculei dobândite. Remineralizarea este

un proces lent, ce durează mai multe ore şi care se produce doar la nivelul zonei

demineralizate.Potenţialul eroziv al unui acid este dat de pH, şi de aciditatea titrabilă (pK)

(nivelul total de acid: acid disociat + acid nedisociat), constantă de disociere (K) (proporţia

între ionii disociaţi şi fracţia nedisociată în soluţia apoasă). Electroliţii puternici sunt aproape

complet ionizaţi în soluţie apoasă; electroliţii slabi sunt numai parţial ionizaţi şi o soluţie

conţine alături de ioni şi o componentă nedisociată. Mulţi acizi sunt electroliţi slabi şi

disociază parţial în apă pentru a produce ioni de hidrogen (H+) şi anioni (A

-).

Tocmai de aceea măsurarea concentraţiei ionilor de hidrogen a unei soluţii de acid

slab nu arată concentraţia totală a ionilor de hidrogen deoarece o parte a acestora rămâne în

formă nedisociată.

Forma nedisociată are un rol important în declanşarea proceselor erozive, deoarece

nefiind încărcată electronic, va traversa mai uşor barierele biologice de la suprafaţa smalţului,

iar în corpul leziunii de unde pH-ul este scăzut are condiţii de a trece în forma disociată,

atacând prismele de smalţ. În acest context, nivelul total de acid este cel mai important

32

deoarece determină cantitatea actuală disponibilă de ioni de hidrogen (H+) care

interacţionează cu suprafaţa dentară. În acelaşi timp, pH-ul indică doar valoarea iniţială a

concentraţiei ionilor de hidrogen. Aciditatea titrabilă reprezintă cantitatea de substanţă bazică

necesară pentru a neutraliza pH-ul. Măsurarea cantităţii totale de acid poate constitui o

metodă mai realistă şi mai precisă pentru stabilirea potenţialului acid eroziv.

În acest studiu, pierderea de ţesuturi dure dentare prin demineralizare acidă a fost

folosită ca variabilă de răspuns deoarece este capabilă să măsoare pierderea dentară completă

indusă de ciclurile pH, reflectând astfel efectul cumulativ al acţiunilor erozive. Trebuie să se

ia în considerare faptul că în profilometria de contact, așa cum apare în prezentul studiu,

sonda palpatoare ar putea fi în măsură să zgârie suprafaţa dedurizată de acid.

Cu toate acestea, chiar și atunci când palpatorul ar putea deteriora suprafața într-o

mică măsură, se presupune că acest fenomen poate fi observat la toate mostrele incluse în

studiu și nu ar putea să afecteze posibile diferenţe între grupuri. Rezoluția profilometrului

este de 0,4 um, permițând măsurători extrem de precise ale uzurii prin eroziune, deoarece

media adâncimilor de eroziune din grupurile studiate a fost mai mare decât limita de eroare a

echipamentului.

CONCLUZII:

Efectul carioprofilactic al alimentelor este un factor importat, de luat în calcul

atunci când analizăm iniţierea şi dezvoltarea unor procese carioase

radiculare.

Cariile radiculare, la fel ca cele coronare, pot beneficia de o scădere a

potenţialului eroziv al unor băuturi acide sub acţiunea unor alimente bogate în

minerale precum calciul, fosforul, magneziul şi etc.

Studiul nostru confirmă faptul că laptele, brânza şi algele marine, consumate

înaintea unor băuturi acide, au posibilitatea de a proteja şi de a reduce în mod

semnificativ capacitatea erozivă asupra suprafeţelor radiculare.

Se observă clar că rugozitatea de suprafaţă a cementului radicular în contact cu

băuturile acide este mai mică după administrarea alimentelor testate anterior

agresiunii acide.

Rugozitatea de suprafaţă a cementului radicular cu valoarea cea mai mică am

obţinut-o la lotul „alge” (0.48920), urmată apoi de cea din lotul„brânză”

(0.50180) şi de cea din lotul „lapte” (0.63310), care este mai mică la rândul

său decât valoarea medie a eroziunii lotului „martor” (1.57000).

33

VI. EVALUAREA CALITĂŢII RESTAURĂRILOR DIN GIOMER SI

CIMENT GLASSIONOMER MODIFICAT CU RĂŞINI ÎN

TRATAMENTUL CARIILOR RADICULARE

SCOPUL STUDIULUI:

Scopul acestui studiu este de a evalua longitudinal performanţele

clinice de restaurare a cariilor radiculare pe o perioadă de 24 luni, a două

materiale din categoria cimenturilor glassionomere modificate cu răşini

(CGMR) şi Giomeri (G).


Acest studiu s-a desfăşurat pe un grup de 30 de pacienţi (18 femei şi 12 bărbaţi)

selectaţi din cadrul celor care s-au prezentat pentru tratamente stomatologice diverse la Baza

Clinică Stomatologică Mihail Kogălniceanu şi în cadrul unui cabinet stomatologic privat pe

parcursul a 24 luni.

Protocolul de lucru a respectat cerinţele Regulamentului Comisiei de Etică a

Universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr. T.Popa”, Iaşi. Pacienţii incluşi în studiu au semnat

un formular de consimţământ informat. Evaluarea clinică, prepararea şi restarurarea leziunilor

a fost realizată de către acelaşi clinician pentru a se evita erorile interexaminator. În etapele

premergătoare cercetării s-a realizat conştientizarea pacienţiilor în vederea tratamentului, au

fost instruiţi în ceea ce priveşte realizarea corectă a măsurilor de igienă orală cu învăţarea

tehnicilor corecte de periaj. Apoi, toţi pacienţii, cu o săptămână înainte de restaurare au

beneficiat de o igienizare completă prin periaj mecanic profesional şi detartraj (în caz de

necesitate). În studiu au fost incluse următoarele material: Fuji II LC, GC (Japonia) şi

Beautifil II, Shofu (Japonia). Au fost preparate 40 de cavităţi, care au fost împărţite în mod

aleatoriu în două loturi a câte 20 n=20) şi restaurate cu cele două materiale.

Alegerea culorii a fost realizată utilizându-se cheia de culori (Vita SYSTEM 3D-

MASTER). Izolarea câmpului operator s-a realizat cu rulouri de vată şi aspirator de salivă, iar

în anumite situaţii s-a folosit şi firul retractor (Ultrapac, ULTRADENT).La realizarea

restaurărilor a fost respectat întocmai protocolul indicat de producător. Dupa 24 de ore

obturaţiile au fost adaptate sub răcire cu apă şi cu freze diamantate cu granulaţie

fină/superfină (Micro Diamond Technologies). Finisarea şi lustruirea finală s-a realizat cu

discuri de finisat (3M ESPE) şi pastă Super Polish, Kerr.

Pacienţii au fost instruiţi să realizeze igienizarea zilnică cu periuţe dentare cu o duritate

mică, de tip Soft şi pastă de dinţi cu o abrazivitate mică. Evaluarea parametrilor de calitate ai

obturaţiilor s-a realizat la 1, 12 şi 24 luni de la restaurare. Examenul clinic a fost realizat de

un singur examinator (pentru a evita variabilitatea interexaminator) cu oglinda şi sonda.

Obturaţiile au fost evaluate după criteriile de evaluare a calităţii restaurărilor FDI 2010

(Tabel 11.II-11.IV). Medicul examinator nu a fost informat în legatură cu materialul de

obturaţie utilizat. Au fost evaluate următoarele trei mari categorii de criterii: A. estetice, B.

funcţionale, B. biologice. Fiecare categorie are subcategorii, iar evaluarea globală este

determinată de valorile pe subcategorii, iar scorul final în fiecare categorie fiind dictat de cel

mai sever dintre toate subscorurile.

Tabel 11.II. Criteriile de evaluare a calităţii restaurărilor FDI 2010.

Criteriile de evaluare a calităţii restaurărilor FDI 2010

A. criterii estetice 1. Luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitate

2. Coloraţia: a) de suprafaţă şi cea b) marginală.

3. Concordanţa culorii şi transluciditatea

4. Forma anatomică (estetică)

34

B. criteriifuncţionale

5. Fractura materialului de restaurare şi retenţia restaurării

6. Adaptarea marginală 7. Conturul ocluzal şi uzura.

8. Punctul de contact proximal şi impactarea alimentară

9. Examinarea radiografică

10. Punctul de vedere al pacientului: a) estetic, b) funcţional

C. criterii biologice 11. Recurenţa patologiei iniţiale şi monitorizarea evoluţiei

12. Fisurile dentare şi fracturile

13. Efectul restaurării asupra parodonţiului

Pentru studiul statistic am ales să evaluăm următoarele subcategorii de criterii:

1. Luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitate

2. Coloraţia: a) de suprafaţă şi cea b) marginală.


4. Adaptarea marginală 5. Punctul de vedere al pacientului.


REZULTATE:

S-a constatat că toţi cei 30 de pacienţi au fost disponibili şi s-au prezentat la examenul

clinic periodic la 1, 12, 24 luni şi, astfel toate cele 40 de obturaţii incluse în studiu au fost

evaluate. Rezultatele celor trei categorii de criterii de evaluare comparativă (estetice,

funcţionale şi biologice) a performanţelor în timp a celor două material, pe parcursul a 24 de

luni de studiu, au fost notate astfel: Clinic excelent (CE), Clinic acceptabil (CA), Clinic

satisfăcător (CS), Clinic nesatisfăcător (CN), Clinic inacceptabil (CI).

Figura 11.4-11.7. Evaluarea restaurărilor din Giomer (aspect înainte de aplicare, după

aplicare, la 12 luni, la 24 luni)

35

Figura 11.8 -11.11. Evaluarea restaurarilor din Glassionomer (aspect înainte de

aplicare, după aplicare, la 12 luni, la 24 luni)

1. Luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitate:

După 1 an, la evaluarea criteriilorpentru luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de

asperitate s-au obţinut următoarele scoruri (tabel 11.VII, 11.IX):

Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excellent), 10% scor 2 (clinic

acceptabil), şi 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar

CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10%

scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic

nesatisfaăcător).

După 2 ani, scorurile pentru luciul/strălucirea de suprafaţă şi gradul de asperitateau variat

astfel (tabel VII, X):

Giomerul a primit în 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 15% scor 2 (clinic


CGMR scorurile au variat în felul următor: 70% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 15%

scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic

nesatisfăcător).

Aşadar, scorurile pentru loturile „G” şi „CGMIR” nu diferă semnificativ statistic.

2. Coloraţia: a) de suprafaţă şi cea b) marginal

După 1 an, la evaluarea criteriilor s-au obţinut următoarele scoruri:



CGMR scorurile au variat în felul următor: 80% din cazuri scor 1 (clinic

excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3 (clinic

satisfăcător), şi 2% scor 2 (clinic nesatisfăcător).

După 2 ani, scorurile au variat astfel:



CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri scor 1 (clinic

excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil),5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător),

şi 10% scor 2 (clinic nesatisfăcător).

Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, iar pe

axa verticală (Oy) sunt reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare

rectangulare. Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în

tabelul de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnov are un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2

grupuri şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.

Vom aplica testul neparametric Mann-Whitney.Ne interesează dacă în cadrul celor 2

loturi există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic la 12 şi 24 de luni.

Valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „G”

Al doilea tabel indică statistic de bază Mann-Whitney ne arată:

că la 12 lunivaloarea U fiind de 189, ceea ce este nesemnificativ din punct de

vedere statistic, p = 0.653 > 0.05, iar la

36

24 de lunivaloarea U fiind de 187, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere

statistic, p = 0.630 > 0.05.




în 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 5% scor 2 (clinic acceptabil), şi

10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar şi 5% scor 4 (clinic

nesatisfăcător).


în 75% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), şi

10% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar şi 5% scor 4 (clinic

nesatisfăcător).

Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate;pe axa

verticală (Oy) sunt reprezentate frecvenţele fiecărei valori, sub forma unei bare rectangulare.

Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în tabelul de mai

jos. Testul Kolmogorov-Smirnov are un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2 grupuri şi

astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.

Ne interesează dacă în cadrul celor 2 loturi există diferenţe semnificative din punct de

vedere statistic la 12 si 24 de luni.

Valorile din grupul „G” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „CGIMR”.

Al doilea tabel indică statistica de bază Mann-Whitney:

12 luni valoarea U fiind de 198,5, ceea ce este nesemnificativ din punct

de vedere statistic, p = 0.954 > 0.05.

24 de luni valoarea U fiind de 198,5, ceea ce este nesemnificativ din

punct de vedere statistic, p = 0.954 > 0.05.


4. Adaptarea marginală


Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor

2 (clinic acceptabil), şi 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), iar

CGMR scorurile au variat în felul următor: 80% din cazuri scor 1

(clinic excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), 10% din cazuri scor 3

(clinic satisfăcător) şi 2% scor 4 (clinic nesatisfăcător).


Giomerul a primit în 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent),

10% scor 2 (clinic acceptabil), şi 10% din cazuri scor 3 (clinic

satisfăcător), iar

CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri

scor 1 (clinic excelent), 10% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri

scor 3 (clinic satisfăcător) şi 10% scor 4 (clinic nesatisfăcător).

Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, iar pe


rectangulare. Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în

tabelul de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnovare un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2

grupuri şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.


vedere statistic la 12 şi 24 de luni.

37

Valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „G”.

12 luni, valoarea U fiind de 189, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere

statistic, p = 0.653 > 0.05.

24 de luni, valoarea U fiind de 187, ceea ce este nesemnificativ din punct de

vedere statistic, p = 0.630 > 0.05.


5. Punctul de vedere al pacientului


Giomerul a primit în 90% din cazuri scor 1 (clinic excelent), 10% scor

2 (clinic acceptabil).

CGMR scorurile au variat în felul următor: 85% din cazuri scor 1

(clinic excelent), 5% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri scor 3

(clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic nesatisfăcător).


Giomerul a primit în 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent),

5% scor 2 (clinic acceptabil), şi 10% din cazuri scor 3 (clinic

satisfăcător), iar

CGMR scorurile au variat în felul următor: 75% din cazuri

scor 1 (clinic excelent), 5% scor 2 (clinic acceptabil), 15% din cazuri

scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4 (clinic nesatisfăcător).

Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, pe


rectangulare.

Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în tabelul

de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnov are un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2 grupuri

şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.

În consecinţă, vom aplica testul neparametric Mann-Whitney.Ne interesează dacă în

cadrul celor 2 loturi există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic la 12 şi 24 de

luni.

Din primul tabel de output se observă că rangul mediu al scorurilor este mai mare în

cazul lotului „CGMIR”. Cu alte cuvinte, valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai

mari decât cele din grupul „G”.

12 luni, valoarea U fiind de 188, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere

statistic, p = 0.572 > 0.05.

24 de luni, valoarea U fiind de 178, ceea ce este nesemnificativ din punct de vedere

statistic, p = 0.393 > 0.05.






CGMR scorurile au variat în felul următor: 85% din cazuri scor 1 (clinic excelent),

5% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4

(clinic nesatisfăcător).




38

CGMR scorurile au variat în felul următor: 80% din cazuri scor 1 (clinic excelent),

10% scor 2 (clinic acceptabil), 5% din cazuri scor 3 (clinic satisfăcător), şi 5% scor 4

(clinic nesatisfaăcător).

Pe axa orizontală (Ox) sunt reprezentate valorile (scorurile) distribuţiei analizate, pe


rectangulare.

Rezultatul analizei de omogenitate a distribuţiilor la nivelul grupurilor apare în tabelul

de mai jos. Testul Kolmogorov-Smirnovare un p (sig.) mai mic de 0,05 pentru cele 2 grupuri

şi astfel nu susţine concluzia de normalitate a distribuţiilor la nivelul fiecărui grup.


vedere statistic la 12 şi 24 de luni.

Valorile din grupul „CGMIR” au tendinţa să fie mai mari decât cele din grupul „G”.

12 luni, valoarea U fiind de 198, ceea ce este nesemnificativ din punct

de vedere statistic, p = 0.931> 0.05.

24 de luni, valoarea U fiind de 190, ceea ce este nesemnificativ din

punct de vedere statistic, p = 0.683> 0.05.


DISCUŢII:

În studiile clinice succesul materialului este indicat de performanţa clinicã în cavitatea

oralã precum şi de longevitatea restaurãrii. Rata de retenţie este consideratã cel mai important

criteriu de evaluare. Standardele ADA (American Dental Association) indicã o ratã de

retenţie minimã de 95% la 6 luni şi de 90% minim la 18 luni pentru ca un material sau un

sistem adeziv sã fie acceptat. Retenţia materialelor care utilizeazã sisteme adezive (rãşini

compozite, giomeri, compomeri) depinde de puterea de adeziune a acestor sisteme, deoarece

forţele create prin compresiunea restaurãrilor sunt localizate în masa restaurãrii sub forma

stresului compresiv, în timp ce stresul de forfecare se concentreazã la nivelul interfeţei

adezive.

Pierderea adaptãrii marginale reprezintã unul dintre cele mai importante motive care

pot determina decizia de înlocuire a restaurãrilor cervicale. Un pas înainte în îmbunãtãţirea

proprietãţilor fizice şi a performanţelor clinice a materialelor bioactive a fost reprezentat de

apariţia cementurilor glassionomere modificate cu rãşini (CGIMR). Introducerea rãşinii

furnizeazã un anumit grad de protecţie imediat dupã fotoactivare, în timpul reacţiei de prizã,

ceea ce conduce la prevenirea absorbţiei şi pierderii de “apã liberã”, evitând apariţia unor

modificãri majore asupra reacţiei de prizã acid/bazã.

Marele avantaj este reprezentat de stabilitatea superioarã a echilibrului hidric. În cazul

cementurilor glassionomere modificate cu răşini există două mecanisme de priză: reacţie tip

acid-bază şi polimerizarea unui monomer răşinos hidrofilic denumit HEMA (2 hidroxietil

metacrilat), prin intermediul unor activatori fotosensibili. Aceste tipuri de cementuri prezintă

atât reacţia de polimerizare activată foto, cât şi reacţia de polimerizare activată chimic (priză

duală).

Reacţia de polimerizare implicã douã mecanisme: reacţia de prizã originalã acid/bazã

a cementurilor glassionomere de sticlã şi polimerizarea vinilicã a grupãrilor de acrilat. În

cazul cementurilor glassionomere modificate cu rãşini cu prizã dualã, deşi fotoactivarea este

limitatã de gradul de penetrare al fascicolului luminos, reacţia de autopolimerizare va

continua pânã când priza este completã în întreaga masã de cement/rãşinã. Concentraţia de

HEMA în lichid este de 15%-20%, atingând 5% atunci când lichidul se amestecã cu pulberea

în proporţie 3/1. HEMA se leagã la acidul poliacrilic şi aceastã legãturã permite un anumit

grad de protecţie al echilibrului apei în cursul reacţiei de prizã. Preluarea de apã sau pierderea

de apã vor fi inhibate imediat dupã fotoactivare fãrã intervenţia producãtorului în reacţia de

39

prizã standard acid/bazã. În plus, translucenţa este îmbunãtãţitã ca şi stabilitatea coloristicã pe

termen lung. Adãugarea unui sistem “redox” (persulfat de potasiu/acid ascorbic) permite

continuarea polimerizãrii dupã activarea luminoasã. Trebuie ţinut cont de faptul cã ariile care

nu au fost fotopolimerizate pot conţine HEMA rezidualã, existând o diferenţã semnificativã

între proprietãţile fizice ale celor douã faze, în favoarea straturilor activate foto. Reacţia

originalã acid/bazã continuã, stratul de cement care face primul prizã fiind protejat contra

pierderilor incipiente de apã prin dizolvarea lanţurilor de poliacrilat de calciu. Urmele de

rãşinã care nu au fost polimerizate în timpul activãrii foto vor fi polimerizate prin reacţie de

prizã chimicã. Aspectele privind biocompatibilitatea cementurilor glassionomere modificate

cu rãşini preocupã practicienii stomatologi, deoarece HEMA prezintã un anumit grad de

toxicitate. În plus, HEMA este hidrofil şi are potenţialul de a absorbi apa dupã prizã, ceea ce

conduce la expansiunea restaurãrii şi la rezistenţã mai scãzutã în timp la abraziune şi

eroziune, dar şi la modificarea culorii în cazul pacienţilor cu igienã neadecvatã. In categoria

de cementuri glassionomere modificate cu rãşini sunt incluse Fuji II LC, Photac-fil şi

Vitremer. In cazul cementurilor glassionomere modificate cu rãşini (Fuji II LC (GC),

Vitremer (3M/ESPE), rãşina introdusã în structura acestora furnizeazã un grad de protecţie în

perioada imediat urmãtoare în timpul reacţiei de prizã, conferind o îmbunãtãţire a

proprietãţilor fizice. In plus, atât schimbul ionic cu structura dentinarã cât şi reacţia de prizã

chimicã continuã, conferind îmbunãtãţirea proprietãţilor fizice şi a adeziunii chimice la

substratul dentinar (204). Totuşi, aceste materiale îşi pot modifica culoarea în timp în

cavitãţile orale cu igienã precarã. Pot fi susceptibile la abraziune şi eroziune în cazul

periajului orizontal, a consumului frecvent de bãuturi acidulate şi la pacienţii cu un mediu

oral cu pH scãzut.Indicaţia majorã a acestor materiale este de restaurare a leziunilor cervicale

sau proximale (la nivelul grupului frontal) la pacienţi cu risc cariogen mediu şi crescut.

Absenţa cariilor secundare marginale demonstreazã rolul eliberãrii de ioni de fluor de

cãtre cementuri glassionomere modificate cu răşini, rezultate similare fiind prezentate în

literatura de specialitate.

Sunico şi colab. au observat că rata de succes a restaurărilor cervicale cu S-PRG după

2 ani era de 80%, în timp ce rata de succes a restaurărilor cervicale cu F-PRG de numai 71%

(374).

Giomerii oferă rezistenţă crescută la uzură, radioopacitate crescută şi conformitate

cromatică şi un nivel crescut şi susţinut de eliberare şi încărcare cu fluoruri. Yap şi colab. au

constatat că, în vreme ce eliberează fluoruri, giomerii nu prezintă o „explozie” iniţială de

eliberare ca ionomerii de sticlă, iar eliberarea pe termen lung a fluorurilor (ex. 28 zile) a fost

mai redusă decât cea a altor material (412.). Ca şi compomerii, giomerii sunt

fotopolimerizabili şi necesită sisteme adezive pentru adeziunea la structura dintelui.

Studiul nostru utilizează criteriile FDI (2010) de evaluare a obturaţiilor cervico-

radiculare realizate din cement glassionomer modificat cu rãşini CGIRM şi giomer (G) pe o

perioadă de 24 luni. Rezultatele obţinute, în mare parte, sunt similare cu cele obţinute în alte

studii (374, 150) de evaluare comparativă a restaurărilor din materiale de aceleaşi categorii.

Şi deşi nici o restaurare nu a fost complet (ci doar parţial) pierdută, rezultatul după 24 de

luni, în ceea ce priveşte retenţia celor două materiale, rămâne dezamăgitor, deoarece 92% din

restaurări au primit scorul acceptabil funcţional (AF) şi 8% scorul inacceptabil funcţional

(IF), rezultatele fiind similare atât pentru CGIMR, cât şi pentru G.

În cazul restaurărilor realizate cu giomer, criteriul estetic nu suferă modificări

semnificative (la 6,12 luni) sau chiar dacă prezenţa acestora este observată la 24 luni, ele sunt

acceptabile estetic (AE), cel mai probabil, datorită calităţii sale privind luciul de suprafaţă,

datorat nanoumpluturii. Cu toate că modificările estetice ale CGIMR sunt mai importante,

constatăm că acesta nu este cu mult inferior giomerului, acest fapt poate fi datorat

subiectivităţii medicului examinator, ochiul liber nefiind capabil sa detecteze modificări

40

foarte mici de culoare sau a pigmentării restaurărilor datorate unor obiceiuri alimentare

nefavorabile (cafea, ceai negru, fumat) sau a unei igiene orale nu întotdeauna optime.

Deşi, în etapa de preparare a cavităţii, 18 dinţi prezentau sensibilitate preoperatorie,

niciunul nu a prezentat această patologie postoperator, ceea ce indică o adeziune bună faţă de

structurile dure dentare. Sistemul adeziv (FL Bond II LC) al Giomerului asigurăo adaptare

marginală satisfăcătoare în timp, iar primerii self-etch dizolvă smear-layer-ul şi îl

încorporează în fibra de colagen şi monomerii răşinici. Cimenturile glassionomere modificate

cu răşini conţin practic 4.5 – 6% răşini compozite (pe bază de HEMA/BisGMA). Adeziunea

chimică la structura dentară e responsabilă de lipsa sensibilităţii dentare postoperatorii..

CONCLUZII:

Cementurile glassionomer modificate cu rãşini (CGMR) şi Giomerii (G) utilizaţi

în terapia restaurativã a leziunilor cariogene cervico-radiculare prezintã rate de

retenţie de peste 90% în condiţiile unei tehnici de lucru corecte, a controlului

riscului cariogen şi a eliminãrii contactelor premature şi interferenţelor ocluzale,

La un interval de 24 luni majoritatea scorurilor prezentate de restaurãrile din

giomer erau excelente clinic, în principal pentru criteriile biologic şi funcţional şi

acceptabile clinic pentru criteriul funcţional, scorurile nefavorabile în special

vizând adaptarea marginală şi retenţia.

Pentru acelaşi interval de timp, obturaţiile realizate din cement glassionomer

modificat cu rãşini convenţionale prezintã în cea mai mare parte performanţe

clinice acceptabile în ceea ce priveşte criteriile estetice şi biologice şi

satisfăcătoare în ceea ce priveşte criteriile funcţionale.

Am constatat că obturaţiile cu giomer sunt superioare celor cu ciment

glassionomer modificat cu răşini privind luciul de suprafaţă.

Nici un tip de material nu e susceptibil semnificativ statistic la pigmentare,

coloraţie marginală şi sensibilitate postoperatorie.

Cimentul glassionomer modificat cu răşini prezintă o inferioritate nesemnificativă

statistic din punctul de vedere al adaptării marginale.

Ambele materiale sunt retenţionate la fel de bine în timp.

Deşi giomerul prezintă un comportament superior la manoperele de finisare

comparativ cu cimentul glassionomer modificat cu răşini, ambele material

prezintă aceeaşi stare de suprafaţă.

Deşi nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic între calitatea texturii

obturaţiilor cu giomer şi ciment glassionomer modificat cu răşini, clinic la 24 luni

rezultatele mai bune au fost obţinute pentru Giomer.

41

BIBLIOGRAFIE :

1. Andrian S. Restaurări fizionomice cu materiale plastice în cariologie: Ed.Panteon Iaşi

2001.

2. Avinash A, GroverSD, KoulM, Comparison of mechanical and chemomechanical

methods of caries removal in deciduous and permanent teeth: A SEM study. J. Indian

SocPedodPrev Dent 2012;30:115-121.

3. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of non-surgical periodontal therapy. VI.

Localization of sites with probing attachment loss. J Clin Periodontol1985;12:351–359.

4. Banting DW. The diagnosis of root caries. J Dent Educ 2001;65:991–996.

5. Bawden JW. Fluoride varnish: a useful new tool for public health dentistry. J Public Health

Dent 1998 ;58: 266-269.

6. Beck JD, Hunt RJ, Hand JS, Field HM. Prevalence of root and coronal caries in a

noninstitutionalized older population. J Am Dent Assoc 1985;111:964–967.

7. Beck JD, Kohout FJ, Hunt RJ, Heckert DA. Root caries: physical, medical and

psychosocial correlates in an elderly population. Gerodontics 1987;3:242–247.

8. Bowen WH, Pearson SK: Effect of milk on cariogenesis. Caries Res 1993; 27:46 1 – 6.

9. Bracket WW, Browing WD, Ross A, Bracket MG. Two year clinical performance of a

poly acid modified resin composite and RMGIC restorative material. Oper Dent

2001;26:12-6.

10. Bracket WW, Dib A, Bracket MG. Two year clinical performance of class V resin

modified glassionomer and resin composite restorations. Oper Dent 2003;28:477-81.

11. Burt BA, Eklund SA, Morgan KJ et al.The effects of sugars intake and frequency of

ingestion on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J Dent Res

1988;67:1422–1429.

12. Claffey N, Shanley D. Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing

attachment in shallow sites following nonsurgical periodontal therapy. J Clin Periodontol

1986;13: 654–657.

13. Cobb CM. Clinical significance of nonsurgical periodontal therapy: an evidence-based

perspective of scaling and root planing. J Clin Periodontol 2002;29 (Suppl 2):6–16.

14. Diniz MB, Rodrigues JA, Hug I. Cordeiro Rde C, Lussi A. Reproducibility and accuracy

of the ICDAS-II for occlusal caries detection. Community Dent Oral Epidemiol

2009;37:399–404.

15. Dominique L. Dicţionar de istoria şi filosofia ştiinţelor, Polirom, Iaşi,2005, 1273-1281.

16. Donly KJ. Fluoride varnishes. J Calif Dent Assoc 2003; 31: 217-9.

17. Ellen RP, Banting DW, Fillery ED. Streptococcus mutans and Lactobacillus detection in

the assessment ofdental root surface caries risk. J Dent Res 1985;64:1245-1249.

18. Ericson D.The efficacy of a new gel for chemo-mechanical caries removal.J Dent Res

1998;77(5):1252 abstract 360.

19. Ericson D.The efficacy of a new gel for chemo-mechanical caries removal.J Dent Res

1998;77(5):1252 abstract 360.

20. Fadel H. Al Hamdan K, Rhbeini Y, et.al. Root caries and risk profiles using the

Cariogram in different periodontal disease severity groups. Acta Odontol Scand

2011;69:118–124.

21. Francischone LA, Consolaro A. Morphology of the cementoenamel junction of primary

teeth. J Dent Child. 2008;75(3):252-259.

22. Frank RM. Structural events in the caries process in enamel, cementum, and dentin. , J

Dent Res 69 (Spec Iss) 1990; 559-566.

23. Fure S, Lingstrom P, Birkhed D. Evaluation of CarisolvTM for the Chemo-Mechanical

Removal of Primary Root Caries. Caries Res 2000;34: 275-280.

24. Fure S, Lingstrom P, Birkhed D. Evaluation of CarisolvTM for the Chemo-Mechanical

Removal of Primary Root Caries. Caries Res 2000;34: 275-280.

25. Fure S, Zickert I. Root surface caries and associated factors. Scand J, Dent Res 1990b;98:

391-400.

http://www.jisppd.com/searchresult.asp?search=&author=A+Avinash&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

http://www.jisppd.com/searchresult.asp?search=&author=SD+Grover&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

http://www.jisppd.com/searchresult.asp?search=&author=M+Koul&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

42

26. Gladys S, Van Meerback, Lambrechts P, Vanberla G. Evaluation of esthetic parameters

and a poly acid modified resin composite in class V cervical lesions. Quintessence Int

1999;30:607-44.

27. Gordan VV, Major IA. Short and long term evaluation of post operativesensitivityof a

new resin based restorative material and self etching primer. Oper Dent 2002;27:543-8.

28. Greene PR. The flexible gingival mask: an aesthetic solution in periodontal practice. Br

Dent J 1998;184:536–540.

29. Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. The problem of root caries. I. Literature review

and clinical description. J Am Dent Assoc 1973;86:137–144

30. Heegaard KM, Holm-Pedersen P, Bardow A,et.al. The Copenhagen Oral Health Senior

Cohort: design, population and dental health. Gerodontology 2011;28:165–176.

31. Hefti A. Cariogenicity of topically applied sugar substitutes in rats under restricted

feeding conditions.Caries Res1980;14: 136-140.

32. Heilman JR, Jordan TH, Warwick R, and Wefel JS. Remineralization of root surfaces

demineralized in solutions of differing fluoride levels. Caries Res. V; 31: 423-428.

33. Hoppenbrouwer PM, Drissens FC, BorggrevenJM ,The vulnerability of unexposed human

dental roots to demineralization. J Dent Res 1986; 65: 955-958.

34. Hosoya Y Kawashita, Y Marshall, JR.G.W Goto.G. Influence of Carisolv for resin

adhesion to sound human primary dentin and young permanent dentin. Journal of

Dentistry 2001; 29:163-71.

35. Hosoya Y, KawashitaY.Marshall, JR.G.W. Goto G. Influence of Carisolv for resin

adhesion to sound human primary dentin and young permanent dentin.Journal of

Dentistry, 2001; 29:163-71.

36. Hughes TP, Caffesse RG. Gingival changes following scaling, root planning

37. Inaba D, Duschner H, Jongebloed W, et.al.The effects of a sodium hypochlorite treatment

on demineralized root dentin.European Journal Oral Scince 1995; 103:368-74.

38. Iovan G, Caria dentară repere etiologice și patogenice, Editura G.T.Popa, Iași,

2011:214-216.

39. Irina Draga Caruntu, Histologia sistemului stomatognat, Editura Apolonia, Iasi, 2001.

40. Johnson G, Almqvist H. Non-invasive management of superficial root caries lesions in

disabled and infirm patients. Gerodontology 2003 ;20: 9-14.

41. Joshi A, Papas AS, Giunta J. Root caries incidence and associated risk factors in middle-

aged and older adults.Gerodontology. 1993 Dec;10(2):83-9.

42. Joshi A, Papas AS, Giunta J. Root caries incidence and associated risk factors in middle-

aged and older adults. Gerodontology 1993;10:83–89.

43. Joss-Vassalli I, Grebenstein C, Topouzelis N,et.al. Orthodontic therapy and gingival

recession: a systematic review. Orthod Craniofac Res 2010;13:127–141.

44. Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, et.al. Long-term evaluation of periodontal therapy:

I. Response to 4 therapeutic modalities. J Periodontol 1996;67:93–102.

45. Kallest al C, Uhlin S. Buccal attachment loss in Swedish adolescents. J Clin Periodontol

1992;19:485–491.

46. Karlsson L, Johansson E, Tranaeus S. Validity and reliability of laser-induced

fluorescence measurements on carious root surfaces in vitro. Caries Res 2009;43:397–

404.

47. Kato K., Nakagaki H., Robinson C., Weatherell J.A..Distribution of fluoride across

cementum, dentine and alveolar bone in rats. Caries Res.1990;24:117-120.

48. Katz RV. Assessing root caries inpopulations: the evolution of the root caries index. J

Public Health Dent 1980;40:7-16.

49. Katz RV. The clinical identification of root caries. Gerodontology 1986;5:21–24.

50. Keerthana Satheesh, Simon R. MacNeill, John W. Rapley, Charles M. Cobb, The CEJ: A

Biofilm and Calculus Trap Compendium of Continuing Education in Dentistry.USA,

32(2), March 2011.

51. Kleter GA, Damen JJ, Everts V,et.al . The influence of the organic matrix on

demineralization of bovine root dentin in vitro. J Dent Res 1994;73:1523–1529.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7713531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7713531

43

52. Kronman J H, Goldman M,Habib CM. and Mengel, L. Electron microscopic evaluation of

altered collagen structure Induced by N-chloro-glycine (GK101). J. Dent. Res. 1977;

56(12): 1539-1545.

53. Kubo S, LI H Burrow, W F Tyas. M.J.,Nanoleakage of dentin adhesive systems bonded

to Carisolv – treated dentin. Operative Dentistry 2002; 27:387-95.

54. Kuzimina A.M., T.A.Siminova. Fluorurile în stomatologia clinică , Moscova 2001 .

55. Lăcătușu Ș. Caria dentară. Problemele mineralizării. Edit.Junimea, 1998.

56. Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the

establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal

therapy in cases of advanced disease. J Clin Periodontol 1975;2:67–79.

57. Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role of diet in the etiology of dental erosion. Caries

Res2004;38:34-44.

58. Lynch E, and Beighton, D. A comparison of primary root caries lesions classified

according to colour. Caries Res. 1994; 28: 233-239.

59. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative

Dent 1985;5:8–13.

60. Mitchell H. Katz, Multivariable Analysis. A Practical Guide for Clinicians, Cambridge,

University Press, 1999.

61. Moran, C, Lynch, E., Petersson, L., and Borsboom, P. Comparison of caries removal

using Carisolv™ or conventional slow speed rotary instrument. Caries Res. 33(4): 313

abstract 94, 1999.

62. Nagy RJ, Otomo-Corgel J, Stambaugh R. The effectiveness of scaling and root planing

with curets designed for deep pockets. J Periodontol. 1992;63(12):954-959.

63. Narhi TO, Vehkalahti MM, Siukosaari P, Ainamo A. Salivary findings, daily medication

and root caries in the old elderly. Caries Res1998;32: 5-9.

64. Neo J, Chew CL. Direct tooth coloured materials for non carious lesions: A three year

clinical report. Quintessence Int 1996;27:183-8.

65. Nicklas TA. Calcium intake trends and health consequences from childhood through

adulthood. J Am Coll Nutr 2003;22:340-356.

66. Nyvad B, Fejerskov O. Active and Inactive Root Surface Caries: Structural Entities.

Dentine Reactions in the OralCavity. Oxford: IRL Press; 1987:165–180.

67. Nyvad B, Fejerskov O. Root surface caries: clinical, histopathological and

microbiological features and clinical implications. Int Dent J 1982;32: 311–326.

68. Ogaard B, Seppa L, Rolla G. Professional topical fluoride applications-clinical efficacy

and mechanism of action. Adv Dent Res 1994 ; 8 :190-201.

69. Pancu G., Lăcătuşu ŞT, Ghiorghe A., et.al . Eficienţa asocierii unui complex de

multivitamine şi minerale în profilaxia şi tratamentul cariei de smalţ necavitare, rezumat

Al III-lea Congres International de Stomatologie orală şi managment stomatologic în

aria Mării Negre, Constanţa, 27-30 mai,2004.

70. Papas A, Joshi A, Giunta J. Prevalence and intraoral distribution of coronal and root

caries in middle-aged and older adults.Caries Res1992;26: 459-65.

71. Parikh SR, Massler M, Bahn A. Microorganisms in active and arrested carious lesions.

NY State Dent J 1963;29:347–355.

72. Paster B.J, Boches SK, Galvin JL et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J

Bacteriol 2001;183:3770–3783.

73. Petersson L.G, Twetman S, Pakhomov G.N. Fluoride varnish for community-based caries

prevention in children. World Health Organization, Abstract: Geneva. 1997.

74. Preza D, Olsen I, Aas JA, Willumsen T, Grinde B, Paster BJ. Bacterial profiles of root

caries in elderly patients. J Clin Microbiol 2008;46:2015–2021.

75. Proye MP, Polson AM. Effect of root surface alterations on periodontal healing. I.

Surgical denudation. J Clin Periodontol 1982;9:428–440.

76. Quirynen M, van Steenberghe D. Is early plaque growth rate constant with time? J

ClinPeriodontol. 1989;16(5):278-283.

77. Ravald N, Hamp SE. Prediction of root surface caries in patients treated for advanced

periodontal disease. J Clin Periodontol 1981;8:400–414.

44

78. Schroeder HE, Scherle WF. Cemento-enamel junction—revisted. J Periodont Res.

1988;23(1):53-59.

79. Steele JG, Walls AWG, Murray JJ. Partial dentures as an independent indicator of root

caries risk in a group of older adults. Gerodontology1998;14:67-74.

80. Stoleriu S. rezumat teză doctorat, 2009.

81. Suda S, Maseki T, Nara Y, Tanaka H. Effects of the chemomechanical caries removal

system Carisolve on caries affected dentin and adhesive restoration. The Japanese

Journal of Conservative Dentistry 2000;43: 947–73.

82. Sumney DL, Jordan HV, Englander HR. The prevalence of root surface caries in selected

populations. J Periodontol 1973;44:500–504.

83. Takano N, Ando Y, Yoshihara A, Miyazaki H. Factors associated with root caries

incidence in an elderly population. Community Dent Health 2003; 20: 217–222.

84. Ţarcă M., Tratat de Statistică Aplicată, Ed. Didactică şi Pedagogică, R.A. Bucureşti,

1992.

85. Vehkalahti MM, Vrbic VL, Peric LM, Matvoz ES. Oral hygiene and root caries

occurrence in Slovenian adults. Int Dent J 1997; 47: 26-31

86. Vehkalahti, M. Occurrence of Root Caries and Factors Related to it, Thesis, Proc Finn

Dent Soc 1987, 83, Suppl. IV.

87. Waerhaug J. Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque

control. II. As observed on extracted teeth. J Periodontol. 1978;49(3):119-134.

88. Yamada T. FE-SEM– Observation on the Interfacial Ultrastructure of the Shofu Reactmer

Restorative System and its Clinical Application Giomer International Meeting, Japan,

2001; July 81-82.

89. Yazici AR, Ozgunaltay G, Dayangac BA. scanning electron microscopic study of

different caries removal techniques on human dentin, Operative Dentistry 2002; 27:360–

6.

90. Yip HK, Beeley JA. And Stevensson AG. Mineral content of the dentine remaining after

chemo mechanical caries removal. Caries Res 1995; 29(2): 111-117.

91. Younes SA, El Angbawi MF. Gingival recession in the mandibular central incisor region

of Saudi schoolchildren aged 10–15 years. Community Dent Oral Epidemiol

1983;11:246–249.

92. Young C, Bongenhielm U.A randomized, controlled and blinded histological evaluation

of Carisolv™ on pulpal tissue.Abstract NOF meeting, Naantali, August 1999.

93. Young MA, Massler M. Some physical and chemical characteristics of carious dentine.

Br Dent J 1963;115: 406–412

94. Zandbergen D, Slot DE, Cobb CM, Van der Weijden FA. The clinical effect of scaling

and root planing and the concomitant administration of systemic amoxicillin and

metronidazole: a systematic review. J Periodontol 2013; 84:332–351.

Date post:	01-Feb-2017
Category:	Documents
Upload:	truongxuyen
View:	232 times
Download:	4 times

studii clinico-paraclinice şi experimentale privind diagnosticul şi ...

Documents