— Lizeta: Crezi că fata dumitale nu poate muri şi fără ajutorul lor?— Sganarel: De ce, medicii omoară oamenii?— Lizeta: Mai e vorbă! Am un prieten care pe bună dreptate susţine
că nu trebuie să spui niciodată: „Cutare a murit de friguri sau din aprindere de plămâni”, ci „a murit din patru medici şi doi spiţeri”
Moliere (L’Amour medecin)
Definiţie:
• Proces inflamator -afectează miocitele, interstiţiul, vasele.• Incidenţa
– 4,3% din internări, – incidenţa maximă în perioada 3 luni – 2 ani.
• Debut brutal, semne clinice severe de la început.
Etiologie
• Virusuri– Coxsackie A şi B, – CMV, – HIV, – adenovirusuri,– virus urlian,– V. varicelo-zosterian,– v.hepatitice (VHC)
• Bacterii– bacil difteric, – streptococ grup A, – mycoplasma, – spirochete, – Borelia,
• parazitare, • toxoplasma• B.Kawasachi –proces
inflamator vascular- miocard mai puţin afectat
Fiziopatologie
• Invazia directă a miocardului• Mecanism imun mediat celular HIV, b. difteric• Fenomen de mimetism- reacţii incrucisate între Ac virali
şi Ac.impotriva proteinelor miocardice – similitudini structurale intre fracţiuni proteice virale şi
proteinele miocardului.
Tablou clinic
- Asimptomatica – des la copii- Simptomatologie zgomotoasă
- tablou clinic dominat de fenomene de insuficienţă cardiacă brusc instalată
– anxietate– dispnee– dureri pericostale/precordiale– anorexie, – transpiraţii– paloare
Debut
• Nou-nascut – forme deosebit de grave – infectie cu Coxackie B
• Sugar – forme severe – virus rubeolic, herpetic, toxoplasma
• Copil mare – simptomatologie mai puţin severă
• Insuficienta cardiaca stanga• Staza pulmonară, tuse• Raluri bronşice, alveolare• Tahipnee• Edem pulmonar• Semne de colaps periferic:• Puls periferic slab, alungire TRC• Extremităţi reci, marmorate
Diagnostic
Examen Fizic- Cardiomegalie- Raluri subcrepitante- Tahicardie- Tulburări de ritm- Hepatomegalie- Sufluri- Sincopă, moarte subită
Laborator• hemogramă• Etiologie – greu de stabilit• Reactanti de faza acută• CPK, CPK MM pozitiva• Transaminaze crescute• Troponina I - 1/3 cazuri• Troponina T
Radiografie cardio-pulmonara• cardiomegalie marcată• stază pulmonară – scăderea forţei de contracţie VS.
EKG: • microvoltaj în toate derivatiile• QT alungit• STsupradenivelat• T aplatizat/ inversat – interesarea pericardului sau
ischemia miocardului• Tulburări de ritm• Extrasistole
Ecografie cardiaca
- Dimensiuni miocard, VS- Grosimea şi motilitatea peretelui ventricular- Scăderea fractiei de ejecţie
Biopsie- Criterii Dalas
-miocitoliza
-Infiltrat interstiţial cu mononucleare
-PCR viral- pe fragment de biopsie antigene specifice virusurilor
Tratament• Suportiv
- Boala autolimitata
- Evoluţie foarte lungă - 1an – 1 ½ ani- Remiterea cardiomegaliei
- Parametri hemodinamici normali
• Tonicardiac– Digoxin – doze scazute,
• Captopril• Medicaţie antiaritmică
– Corticoizi – 1mg/kg/zi, 2-3 luni – controversată – ar inhiba creşterea titrului Ac antivirali
• Gamaglobulină i.v. 500mg/kgc
Comentarii
Relaţia miocardită/CMP dilatativa – CMP dilatativa - stadiu evolutiv tardiv al miocarditei ?– Miocardita – cauza a CMP dilatative ?– genomul unor enterovirusuri (Coxsackie B, Adenovirus) a fost
găsit în miocarditele şi in CMP dilatativa– Biopsia- diagnostic certitudine
- Tratament: I.C. si CMP dilatativa- Tratament cu imunoglobuline important- Terapia imunosupresoare controversată
Pericardita acuta
• Definitie : proces inflamator acut la nivelul pericardului si/sau miocardului subiacent.
• Incidenta 2-3% din internari
• Tipuri de pericardita: - pericardita acuta fibrinoasa
- revarsatul pericardic cu consecinte hemo-dinamice majore
- tamponada cardiaca
- pericardita constrictiva
Etiologie:
- infectii – virale: coxsackie, echo, adenovirus, HIV, VHB,VHC, etc.– bacteriene: stafilococ auriu, streptococ,pneumococ, Haemophilus
Influenzae, N.meningitidis– mycoplasme: tuberculosis, pneumonie– fungice: histoplasma, blastomyces– rickettsii: rickettsia burnetti– protozoare
- Inflamatia tesutului colagen– ARJ,LES, RAA– sarcoidoza, sclerodermie– sdr: Stevens-Johnson, Reitter, Behcet– b. Kawasaki
Etiologie:
- asociere cu boli cronice: nefroza, ciroza hepatica, talasemie - reactie adversa la medicamente: hidralazina, izoniazida,
ciclosporina- Tumori
- primare: mezoteliom, fibrosarcom, lipom- secundare: limfom
- Traumatisme : plagi penetrante, contuzii, post resuscitare CR- dupa chirurgie cardiaca
Fiziopatologie: - acumularea lichidului intrapericardic→ pres.in cavitatea
pericardica→↓ umplerii ventriculare (diastolei)→↓ Q
- consecintele hemodinamice depind de 2 coordonate:– cantitatea de lichid– timpul in care s-a acumulat
! lichid > + timp< → tamponada cardiaca
Fiziopatologie:
Mecanisme compensatorii:
- cronotropismul (AV) → tahicardie sinusala (EKG)
- inotropismul cordului → vO2
In stadiul terminal al tamponadei cardiace apare bradicardia paradoxala
Dispneea si tahipneea apar datorita limitarii miscarilor respiratorii de catre durerea toracica si nu datorita congestiei pulmonare , care nu apare in pericardita!
Aspecte clinice majore:
- durerea toracica- frecatura pericardica: patognomonica pt pericardita acuta
– se asculta in sp III parasternal stg. si la apex– se aude si in apnee
Simptome asociate:- cianoza - dispnee+/-ortopnee
Ecocardiografia: metoda standard de diagnostic– evidentiaza lichidul pericardic, care in cazul tamponadei
cardiace este dispus circumferential– existenta colapsului la nivelul cavitatilor– functia VS
CT si RMN torace – valoare superioara
Tipuri de pericardita
Pericardita virala: cea mai frecventa
Pericardita bacteriana: prin contiguitate de la un proces pneumonic adiacent
- poate rezulta din ruptura abceselor perivalvulare - clinic: frison solemn+ febra inalta forma fulminanta→ tamponada cardiaca
Pericardita tbc: 1-8% dintre pacientii cu TBC pulmonara - forma subacuta sau cronica : febra , stare generala
alterata
Pericardita constrictiva: stadiul final al inflamatiei pericardului.- cele mai frecvente cauze
– idiopatica– postchirurgie– Postiradiere
- FP: fibroza densa, calcificari, aderente→↓ compliantei cavitatilor cordului→ PVC si la niv. Vv pulmonare→ semne de ICC
- clinic: predomina semnele de IC dr.
- RMN>CT – pt. examinarea pericardului,dar- CT>RMN – pt evidentierea calcificarilor
Pericardita acuta recurenta:
Pericardita idiopatica si pericardita de etiologie virala evolueaza cel mai frecvent cu pusee acute alternand cu perioade de acalmie.
Nu se asociaza cu disfunctie miocardica.
Pericardita idiopatica recurenta nu evolueaza cu constrctie
Orice tip de pericardita poate recidiva.
Tratament:
AINS Ibuprofen– in doze mari 300-600mg la fiecare 6-8 ore zile/sapt - poate reduce frecv. recurentelor Aspirina- preferata in pericardita asociata cu IMA COLCHICINA• poate preveni recurenta pericarditelor idiopatice sau virale• doza 0,5-1 mg x 2, I zi , apoi 0,5mg/zi 3 luni• r.adv – rare: supresie medulara, hepatotoxicitate, miotoxicitate• controversata – nu exista studii suficienteCORTICOTERAPIA:- Doze mari: 1-2 mg/kg/zi- numai daca pacientii sunt refractari la AINS sau colchicina- Este cel mai des asociata cu aparitia recurentelor- avantajul remiterii imediate a simptomatologiei -este preferata - Reactii adverse importante pe termen lung.
Tratament etiologic:
Pericardita bacteriana: antibioterapie cu spectru larg, asociere a 2-3 antibiotice
cefalosporine gen. II-III + aminoglicozid
Pericardita TBC: tuberculostatice
Pericardita AI: corticoterapie sau imunosupresive
Tratament chirurgical:
Pericardiocenteza – in scop diagnostic nu se face de rutina
- se impune in tamponada cardiaca - drenaj continuu pt 3-4 zile in pericardita
purulenta
Pericardectomie – in pericardita constrictiva - tamponada cardiaca recidivanta - absenta raspunsului la tratamentul
medicamentos