MIOCARDITELE ACUTE

— Lizeta: Crezi că fata dumitale nu poate muri şi fără ajutorul lor?— Sganarel: De ce, medicii omoară oamenii?— Lizeta: Mai e vorbă! Am un prieten care pe bună dreptate susţine

că nu trebuie să spui niciodată: „Cutare a murit de friguri sau din aprindere de plămâni”, ci „a murit din patru medici şi doi spiţeri”

Moliere (L’Amour medecin)

Definiţie:

• Proces inflamator -afectează miocitele, interstiţiul, vasele.• Incidenţa

– 4,3% din internări, – incidenţa maximă în perioada 3 luni – 2 ani.

• Debut brutal, semne clinice severe de la început.

Etiologie

• Virusuri– Coxsackie A şi B, – CMV, – HIV, – adenovirusuri,– virus urlian,– V. varicelo-zosterian,– v.hepatitice (VHC)

• Bacterii– bacil difteric, – streptococ grup A, – mycoplasma, – spirochete, – Borelia,

• parazitare, • toxoplasma• B.Kawasachi –proces

inflamator vascular- miocard mai puţin afectat

Fiziopatologie

• Invazia directă a miocardului• Mecanism imun mediat celular HIV, b. difteric• Fenomen de mimetism- reacţii incrucisate între Ac virali

şi Ac.impotriva proteinelor miocardice – similitudini structurale intre fracţiuni proteice virale şi

proteinele miocardului.

Tablou clinic

- Asimptomatica – des la copii- Simptomatologie zgomotoasă

- tablou clinic dominat de fenomene de insuficienţă cardiacă brusc instalată

– anxietate– dispnee– dureri pericostale/precordiale– anorexie, – transpiraţii– paloare

Debut

• Nou-nascut – forme deosebit de grave – infectie cu Coxackie B

• Sugar – forme severe – virus rubeolic, herpetic, toxoplasma

• Copil mare – simptomatologie mai puţin severă

• Insuficienta cardiaca stanga• Staza pulmonară, tuse• Raluri bronşice, alveolare• Tahipnee• Edem pulmonar• Semne de colaps periferic:• Puls periferic slab, alungire TRC• Extremităţi reci, marmorate

Diagnostic

Examen Fizic- Cardiomegalie- Raluri subcrepitante- Tahicardie- Tulburări de ritm- Hepatomegalie- Sufluri- Sincopă, moarte subită

Laborator• hemogramă• Etiologie – greu de stabilit• Reactanti de faza acută• CPK, CPK MM pozitiva• Transaminaze crescute• Troponina I - 1/3 cazuri• Troponina T

Radiografie cardio-pulmonara• cardiomegalie marcată• stază pulmonară – scăderea forţei de contracţie VS.

EKG: • microvoltaj în toate derivatiile• QT alungit• STsupradenivelat• T aplatizat/ inversat – interesarea pericardului sau

ischemia miocardului• Tulburări de ritm• Extrasistole

Ecografie cardiaca

- Dimensiuni miocard, VS- Grosimea şi motilitatea peretelui ventricular- Scăderea fractiei de ejecţie

Biopsie- Criterii Dalas

-miocitoliza

-Infiltrat interstiţial cu mononucleare

-PCR viral- pe fragment de biopsie antigene specifice virusurilor

Tratament• Suportiv

- Boala autolimitata

- Evoluţie foarte lungă - 1an – 1 ½ ani- Remiterea cardiomegaliei

- Parametri hemodinamici normali

• Tonicardiac– Digoxin – doze scazute,

• Captopril• Medicaţie antiaritmică

– Corticoizi – 1mg/kg/zi, 2-3 luni – controversată – ar inhiba creşterea titrului Ac antivirali

• Gamaglobulină i.v. 500mg/kgc

Comentarii

Relaţia miocardită/CMP dilatativa – CMP dilatativa - stadiu evolutiv tardiv al miocarditei ?– Miocardita – cauza a CMP dilatative ?– genomul unor enterovirusuri (Coxsackie B, Adenovirus) a fost

găsit în miocarditele şi in CMP dilatativa– Biopsia- diagnostic certitudine

- Tratament: I.C. si CMP dilatativa- Tratament cu imunoglobuline important- Terapia imunosupresoare controversată

Pericardita acuta

• Definitie : proces inflamator acut la nivelul pericardului si/sau miocardului subiacent.

• Incidenta 2-3% din internari

• Tipuri de pericardita: - pericardita acuta fibrinoasa

- revarsatul pericardic cu consecinte hemo-dinamice majore

- tamponada cardiaca

- pericardita constrictiva

Etiologie:

- infectii – virale: coxsackie, echo, adenovirus, HIV, VHB,VHC, etc.– bacteriene: stafilococ auriu, streptococ,pneumococ, Haemophilus

Influenzae, N.meningitidis– mycoplasme: tuberculosis, pneumonie– fungice: histoplasma, blastomyces– rickettsii: rickettsia burnetti– protozoare

- Inflamatia tesutului colagen– ARJ,LES, RAA– sarcoidoza, sclerodermie– sdr: Stevens-Johnson, Reitter, Behcet– b. Kawasaki

Etiologie:

- asociere cu boli cronice: nefroza, ciroza hepatica, talasemie - reactie adversa la medicamente: hidralazina, izoniazida,

ciclosporina- Tumori

- primare: mezoteliom, fibrosarcom, lipom- secundare: limfom

- Traumatisme : plagi penetrante, contuzii, post resuscitare CR- dupa chirurgie cardiaca

Fiziopatologie: - acumularea lichidului intrapericardic→ pres.in cavitatea

pericardica→↓ umplerii ventriculare (diastolei)→↓ Q

- consecintele hemodinamice depind de 2 coordonate:– cantitatea de lichid– timpul in care s-a acumulat

! lichid > + timp< → tamponada cardiaca

Fiziopatologie:

Mecanisme compensatorii:

- cronotropismul (AV) → tahicardie sinusala (EKG)

- inotropismul cordului → vO2

In stadiul terminal al tamponadei cardiace apare bradicardia paradoxala

Dispneea si tahipneea apar datorita limitarii miscarilor respiratorii de catre durerea toracica si nu datorita congestiei pulmonare , care nu apare in pericardita!

Aspecte clinice majore:

- durerea toracica- frecatura pericardica: patognomonica pt pericardita acuta

– se asculta in sp III parasternal stg. si la apex– se aude si in apnee

Simptome asociate:- cianoza - dispnee+/-ortopnee

Rx pulmonara: → ICT cand exista cantitate moderata de lichid(>200ml)

Investigatii

EKG: microvoltaj

•supradenivelare ST in toate derivatiile

•exceptie AVR si V1

•↓ segm. PR

Ecocardiografia: metoda standard de diagnostic– evidentiaza lichidul pericardic, care in cazul tamponadei

cardiace este dispus circumferential– existenta colapsului la nivelul cavitatilor– functia VS

CT si RMN torace – valoare superioara

Tipuri de pericardita

Pericardita virala: cea mai frecventa

Pericardita bacteriana: prin contiguitate de la un proces pneumonic adiacent

- poate rezulta din ruptura abceselor perivalvulare - clinic: frison solemn+ febra inalta forma fulminanta→ tamponada cardiaca

Pericardita tbc: 1-8% dintre pacientii cu TBC pulmonara - forma subacuta sau cronica : febra , stare generala

alterata

Pericardita constrictiva: stadiul final al inflamatiei pericardului.- cele mai frecvente cauze

– idiopatica– postchirurgie– Postiradiere

- FP: fibroza densa, calcificari, aderente→↓ compliantei cavitatilor cordului→ PVC si la niv. Vv pulmonare→ semne de ICC

- clinic: predomina semnele de IC dr.

- RMN>CT – pt. examinarea pericardului,dar- CT>RMN – pt evidentierea calcificarilor

Pericardita acuta recurenta:

Pericardita idiopatica si pericardita de etiologie virala evolueaza cel mai frecvent cu pusee acute alternand cu perioade de acalmie.

Nu se asociaza cu disfunctie miocardica.

Pericardita idiopatica recurenta nu evolueaza cu constrctie

Orice tip de pericardita poate recidiva.

Tratament:

AINS Ibuprofen– in doze mari 300-600mg la fiecare 6-8 ore zile/sapt - poate reduce frecv. recurentelor Aspirina- preferata in pericardita asociata cu IMA COLCHICINA• poate preveni recurenta pericarditelor idiopatice sau virale• doza 0,5-1 mg x 2, I zi , apoi 0,5mg/zi 3 luni• r.adv – rare: supresie medulara, hepatotoxicitate, miotoxicitate• controversata – nu exista studii suficienteCORTICOTERAPIA:- Doze mari: 1-2 mg/kg/zi- numai daca pacientii sunt refractari la AINS sau colchicina- Este cel mai des asociata cu aparitia recurentelor- avantajul remiterii imediate a simptomatologiei -este preferata - Reactii adverse importante pe termen lung.

Tratament etiologic:

Pericardita bacteriana: antibioterapie cu spectru larg, asociere a 2-3 antibiotice

cefalosporine gen. II-III + aminoglicozid

Pericardita TBC: tuberculostatice

Pericardita AI: corticoterapie sau imunosupresive

Tratament chirurgical:

Pericardiocenteza – in scop diagnostic nu se face de rutina

- se impune in tamponada cardiaca - drenaj continuu pt 3-4 zile in pericardita

purulenta

Pericardectomie – in pericardita constrictiva - tamponada cardiaca recidivanta - absenta raspunsului la tratamentul

medicamentos

Prognostic:

- Excelent la majoritatea pacientilor cu pericardita recurenta idiopatica.

- Rezervat in tamponada cardiaca

Complicatii:

- Insuficienta cardiaca acuta hipodiastolica–tamponada cardiaca

- Tulburari hemodinamice