Boala lupică
• Boală autoimună cronică in care organele si tesuturile sunt lezate prin autoanticorpi si complexe imune.
• Evolutie cu exacerbări şi remisiuni imprevizibile şi manifestări clinice complexe prin afectare multiorganică
Incidenţa anuală: 6-35/105
Incidenţa crescută la afroamericani
Sex ratio 1/9 în perioada activă genital şi 1/3 în afara ei
Patogenie
Disreglarea răspunsului imun = elementul central
Teren genetic Factori de mediu
Factori hormonali
Anomalii LT şi LB
Furnizarea de antigene
Autoanticorpi patogeni
Persistenţa CI
LT autoreactive
Disreglarea răspunsului imun = elementul central
Anomalii LT şi LB
Furnizarea de antigene
Furnizarea de antigene Antigenele primare în LES =
NUCLEOSOMII (cromatină ce conţine ADN şi histone)
Celula apoptotică
Vezicule apoptotice la
suprafaţa celulei ce
conţin nucleosomi
fosfatidilserină
ACL
NUCLEOSOMII sunt eliberaţi spaţiul extracelular
preluaţi de CPA prin receptori pentru nucleosomi
prelucrare şi prezentare către LT helper
stimulare LB nucleosomi specifice în sinteza de autoanticorpi
Anomalia primară = tendinţa la apoptoză crescută/aberantă ce furnizează materialul antigenic
Disreglarea răspunsului imun = elementul central
Anomalii LT şi LB
Furnizarea de antigene
Anomalii LT şi LB
•hiperactivare
•autoreactivitate
•apoptoză redusă a celulelor autoreactive
Teren genetic
Disreglarea răspunsului imun = elementul central
Anomalii LT şi LB
Furnizarea de antigene
Autoanticorpi patogeni
Persistenţa CI
Factori de mediu
Factori hormonali
LT autoreactive
Factorii hormonali în boala lupică
•Sex ratio 1/9
•Agravare boala lupică prin estrogeni pe modele murine
Teren genetic
Disreglarea răspunsului imun = elementul central
Anomalii LT şi LB
Furnizarea de antigene
Autoanticorpi patogeni
Persistenţa CI
Factori de mediu
Factori hormonali
LT autoreactive
II III IV
Factorii de mediu în boala lupică
•Radiaţiile ultraviolete
•Dieta
•Agenţi microbieni
•Boala lupică indusă medicamentos
Rolul VEB
•RI anti VEB patologic (antiEBNA1 în loc de EBNA 3) prezintă reactivitate încrucişată cu anticorpii anti Ro şi antiSm, ce sunt primii autoanticorpi care apar şi care preced boala lupică cu ani de zile
Boala lupică indusă medicamentos
•hidralazina
•procainamida
•izoniazida
•hidantoina
•clorpromazina
•metildopa
interferon
•D-penicilamina
Boala lupică indusă medicamentos
Diferă de boala lupică clasică
• artrită • serozită
• fatigabilitate, malaise
• febră mică
Boala lupică indusă medicamentos
Afectarea renală şi a SNC sunt rare
AAN antihistone
Manifestările dispar la câteva săptămâni de la întreruperea medicamentului
Teren genetic
Disreglarea răspunsului imun = elementul central
Anomalii LT şi LB
Furnizarea de antigene
Autoanticorpi patogeni
Persistenţa CI
Factori de mediu
Factori hormonali
LT autoreactive
II III IV
Leziuni induse în boala lupică prin autoanticorpi patogeni
• Citopenii imune: AHAI, PTI, limfopenie • Nefrita: antidsDNA, antiRo, • Dermatita: antiDNA, antiRo• Vasculita: antiRo, ANCA• Sindrom sicca: antiRo
• Afectarea SNC: antineuronali, antiribosom P
• Tromboze vasculare/avorturi recurente: anticorpi antifosfolipidici
Teren genetic
Disreglarea răspunsului imun = elementul central
Anomalii LT şi LB
Furnizarea de antigene
Autoanticorpi patogeni
Persistenţa CI
Factori de mediu
Factori hormonali
LT autoreactive
II III IV
Leziuni în boala lupică induse prin CI si LT autoreactive
• nefrită
• artrită
• vasculită
• afectarea SNC
• trombocitopenie - mecanismul “spectatorului inocent”
Tablou clinic
Tabloul clinic depinde de:
• Episoadele de activitate
• Leziunile organice sechelare
• Complicaţiile tratamentului !!
• Gradul de imunodeficienţă secundară LES poate fi accentuat de tratament
Simptome sistemice
• fatigabilitate
• febră persistentă - sindr febril prelungit
• scădere ponderală
Afectarea musculo-scheletală
•90% din pacienţi
•artralgii - simptomul tipic•IFP, MCF, pumn, genunchi
• artrita neerozivă - inflam. periartic. cu afectarea tendoanelor
artropatia Jaccoud (deformări reductibile)
• mialgii
• miozită cu creşterea CK, LDH, aldolaza
•miopatie cortizonică
Osteonecroză aseptică de cap femural Factorii de risc:
Sdr. APL secundar
Corticoterapia
• Manifestari musculare
Afectarea mucoaselor
•ulceraţii - nazale, palatul moale şi dur
•30% din pacienţi
de obicei asimptomatice, nedureroasedevin simptomatice prin suprainfecţie (Candida)
Mec.: inflam. mucoaselor vs. vasculita mucoaselor
Afectarea tegumentelor
Leziuni acute/ subacute/cronice
•80% din pacienţi
Fotosensibilitatea - 50% din pacienţi, îndeosebi caucazieni
Alopecia - 50% din pacienţi
Leziuni acute
Rash malar “în fluture” fotosensibil
Leziuni acute
Erupţii buloase -
Erupţii morbiliforme
Leziuni subacute
Erupţii papulo-scuamoase (scuamă fină)
Erupţii psoriaziforme
Erupţii anulare, policiclice
Erupţii pitiriaziforme
Leziuni croniceLES discoid - 25% cazuri•de obicei pe faţă şi scalp
•lipsa fotosensibilităţii•atrofie cutanată•descuamare •teleangiectazii •eritem cutanat
•predispoziţie pentru pavilonul urechii
Leziuni cronice
paniculită - lupus profundus
Alopecia
•tipic subţierea şi friabilitatea firului de păr în perioadele de activitate + “păr lupic”
•căderea difuză a părului după o perioadă de exacerbare LES, de obicei febrilă - oprirea creşterii în perioada acută urmată de eflux masiv de telogen
•LES discoid al scalpului - alopecie cicatricială
Alte tipuri de afectare cutanată
•livedo reticularis
•urticarie şi angioedem - deficit C1INH prin autoanticorpi
•purpura digitală
•purpura palpabilă
Afectare seroaselor•50% cazuri
•pleură/pericard/peritoneu
•Exudat cu C3 , AAN, celule lupice, hipergamaglobulinemie policlonală
•Biopsia de seroasă: infiltrat limfo-plasmocitar, c. hematoxilinixici, depunere linară CI
•Pleurita este mai frecventă decât pleurezia; poate determina durere toracică intensă
•Pleurezia - lichid puţin/moderat; uni- sau bilaterală; de obicei simptomatică
Evoluţie către rezoluţie completă îngroşare sau simfiză pleurală reziduală
•Pericardita: asimptomatică sau durere şi frecătură; rar tamponadă
•Peritonita - abdomen acut medical
Afectare pulmonară
•pleurită/pleurezie•pneumonita lupică
•embolia pulmonară
•50% cazuri
•hemoragia alveolară
•fibroza pulmonară
•“shrinking-lung” - plămânul mic
•pneumonia infecţioasă
•hipertensiune pulmonară
Pneumonita lupică
•debut acut•febră, dispnee, durere pleurală•tuse, hemoptizie
• poate fi simptom de debut• risc crescut postpartum
• Rx: infiltrate acinare segmentare uni- sau bilaterale cu predispoziţie pentru lobii inferiori• diagnostic diferenţial cu infecţiile respiratorii şi hemoragia alveolară- culturi spută/ hemoculturi/ bronhoscopie/biopsie pe torace deschis
• evoluţie către fibroza pulmonară
• corticoterapie doze mari imunosupresoare
Hemoragia alveolară •2% din cazuri• debut acut• dispnee, tuse, febră• hemoptizia poate lipsi
• caracteristic: anemie acută • Rx: infiltrate difuze bilaterale •1/3 cazuri asociază infecţie pulmonară cu Legionella, Aspergillus, citomegalovirus, herpes simplex virus
•Bronhoscopie cu LBA (lichid sanguinolent, macrofage cu hemosiderină, diagnosticul infecţiei concomitente)
•Biopsia pulmonară pune diagnosticul
Hemoragia alveolară
Mortalitate: 40-90%
• corticoterapie doze mari imunosupresoare • plasmafereza
Tratament
•tratamentul infecţiilor asociate
Afectarea cardio-vasculară
•30 -60 % din cazuri
•pericardita
•afectarea endocardului valvular
•miocardita
•cardiomiopatie dilatativa si rar hipertrofica
•vasculita arterelor coronare
•ateroscleroza accelerată
•vasculita leucocitoclazică - purpura palpabilă
Afectarea SNC
•50 % din cazuri•Manifestări acute/cronice focale sau difuze
•convulsii
•psihoze
•tulburari de somn
•depresii profunde
•tulburari de personalitate•coma
•Accidente vasculare cerebrale - vasculopatie trombotică inflamatorie
•Ramolisment cerebral/demenţă - recurenţa ischemiei
Afectarea SNC
Diagnosticul afectării SNC•LCR - exudat, pleiocitoză
•MRI, PET, SPECT - demielinizare/ infarcte cerebrale
•EEG cantitativă
• anticorpi antiproteină P ribosomală în ser - diagnosticul diferenţial cu psihoza cortizonică
• anticorpi antineuronali în LCR- reacţie încrucişată cu anticorpi antilimfocitari
•LTC antimielină - reacţie încrucişată cu anticorpi antilimfocitari
Diagnosticul afectării SNC
Afectarea renală
•50 % din cazuri
•AANds, complement scăzut
•5 clase WHO
• Clinic: fără anomalii
Clasa I
•Histopatologic: fără anomalii histologice
• Prognostic excelent
• Tratament: nu necesită
•ME: depozite electronodense în mezangiu
Clasa II - GN mezangială
• Prognostic bun
• hipertrofie mezangială • depunere de CI în mezangiu
Histologic
•Clasa IIA - 25% asimptomatică
• proteinurie minimă tranzitorie şi/sau microhematurie
• Clasa IIB
• C3 şi C4 scăzute • titruri crescute de dsAAN
1/3 cazuri
• nu se tratează
•Corticoterapie 0.5 - 1 mg/kg/zi 4-12 săptămâni cu scăderea lentă a dozei
Clasa II B - tratament
•Indicat pentru proteinurie > 1g/zi
Clasa III - GN proliferativ-focală
• Proliferare mezangială şi endotelială• Îngustarea lumenului capilar• Depunere liniară a CI subendotelial
< 50% glomeruli afectaţi
Histologic
Clinic:• proteinurie < 1g/zi si hematurie
• 20% cazuri sindrom nefrotic
Clasa III - GN proliferativ-focală
• proteinurie < 1g/zi si hematurie• 20% cazuri sindrom nefrotic
• C3 şi C4 scăzute • titruri crescute de dsAAN
80% cazuri
Laborator:
• Prognostic moderat
• corticoterapie 1 mg/kg/zi 4 -12 săptămâni• pentru lipsă răspuns/ recidive/ de la început pentru leziuni active multiple - ciclofosfamidă 100 - 150 mg/zi po
Tratament
• depunere liniară a CI subendotelial
> 50% glomeruli afectaţi
• corpi hematoxilinici • proliferare celulară cu formare de semilune
Clasa IV - GN proliferativ-difuză
• proteinurie moderată/ masivă + hematurie
• hematurie cu cilndri hematici
• IR uşoară/moderată/severă
•HTA secundară
Clinic:
Histopatologic:
• C3 şi C4 scăzute • titruri crescute de dsAAN
100% cazuri
Clasa IV - GN proliferativ-difuză
Laborator:
Tratament asemanator cu GN proliferativ-focală + puls-terapie
plasmafereză
Prognostic garv
Sindrom nefrotic
HTA secundară
C3 şi C4 normale; dsAAN absenţi
Clasa V - GN membranoasă
Microhematurie
Depozite de CI granulare subepitelial
Corticoterapie 1mg/kg/zi 6-12 săptămâni Ciclofosfamida
Tratament
Ciclosporina 3.5 -5 mg/kg/zi
Clinic
Histologic
Laborator:
IR severă
Scleroză glomerulară focal-segementală sau globală Semilune fibroase
Scleroza glomerulară
Scleroză vasculară
Prognostic garv Tratament = dializa transplant
Histopatologic:
NEFROPATIA LUPICA• Afectare renala in 60-70% de cazuri
• Clasificare NEFROPATIA LUPICA a OMS a neritei lupice: – Clasa I-absenta leziunilor sau leziuni minime– Clasa II-GN mesangiala– Clasa III-GN focal proliferativa– Clasa IV-GN difuza proliferativa (50% cazuri)
• 50% prezinta sindrom nefritic,aprox. 50% au sindrom nefrotic
• Cea mai agresiva leziune renala - 30% progreseaza spre I Ren terminala
– Clasa V-GN membranoasa
•Corpi hematoxilinici
Biopsia renală - leziuni active
•Trombi intravasculari •Leziuni “wire-loop” •Necroză fibrinoidă perete vascular •Semilune epiteliale •CI subendotelial sau subepitelial (IHC)
•Scleroză glomerulară
Biopsia renală - leziuni inactive
•Semilune fibroase •Fibroză tubulo-interstiţială
Afectarea hematologică• anemie
• boală inflamatorie cronică • AHAI cu IgG la cald
• aplastică
• leucopenie •neutropenie autoimună
• PTI cronică în asociere cu APL
•limfopenie autoimună
• Fixare CI pe trombocite
• trombocitopenie
•hipercoagulare •ACL, LA
•anticorpi antifct. II, VIII, IX, XI
•Von Willebrandt dobândit
•pierderea ATIII în urină în sindromul nefrotic
•hipocoagulare
Afectarea digestivă
•Durere abdominală - abdomen acut medical
•peritonita
•pancreatita
•vasculită mezenterică
•perforare intestinală
•ulcere oral/faringiene; disfagie
•hepatită cronică activă/CH
Afectarea oculară
•episclerită
•conjunctivită
•glaucom
•corpi citoizi
•retinopatie
•edem papilar
•nevrită optică
•obstrucţia arterei /venei centrale a retinei
Patologia sarcinii
dependentă de APL
proprie bolii lupice
•prematuritate/dismaturitate
•pierderi de sarcină
Imunodeficienţa secundară LES
Cauze:
•deficitul LT şi LB de răspuns normal după stimulare cu antigene exogene
•corticoterapia şi imunosupresoarele
•neutropenia indusă prin tratament
Imunodeficienţa secundară LES Infecţii recidivante cu:
•Candida, alţi fungi !! inclusiv septicemie
•mycobacterii tipice şi atipice
•Stafilococ auriu şi alb !! inclusiv septicemie
• herpes Zoster, citomegalovirus
• infecţii urinare cu germeni Gram -
• P. carinii
Investigaţii paraclinice
Investigaţii serologice
•AAN: latex; IFI; ELISA sau RIA
•ACL, VDRL, LA
•anticorpi caracteristici LES: antidsAAN, antiSm, anticromatină (antinucleosomi) – ANuA, antiribosomi P şi anti hnRNP
•dozarea complementului şi fracţiunilor
•test Coombs/anticorpi antitrombocitari
•anticorpi antineuronali
•anticorpi C1q – corelaţi cu puseele renale ale LES şi cu tipul proliferativ de GN
Diagnosticul pozitiv
Criteriile ARA
1. Rash malar
2. Rash discoid
3. Fotosensibilitate
4. Ulcere orale sau nazofaringiene
Criteriile ARA
5. Artrită neerozivă ce afecteză 2 artic. periferice6. Serozită - pleurită/pericardită
7. Afectare renală•proteinurie persistentă 0.5g/zi
•cilindri celulari, hematici, granulari, tubulari
Criteriile ARA
8. Afectarea SNC•Convulsii după excluderea cauzelor metabolice, elctrolitice şi medicamentoase
•Psihoze după excluderea cauzelor metabolice, elctrolitice şi medicamentoase
Criteriile ARA
9. Afectarea hematologică
•anemie hemolitică cu reticulocitoză
•leucopenie < 4000/mm3 în 2 ocazii
•limfopenie < 1500/mm3 în 2 ocazii
•trombocitopenie < 100 000/mm3 după excluderea cauzelor medicamentoase
Criteriile ARA
10. Afectarea imunologică• Fenomen LE • AAN ds
• VDRL fals pozitiv 6 luni • AAN antiSm
11. AAN•Titru crescut •Excluderea LES medicamentos
Diagnosticul pozitiv - 4 criterii ARA
Diagnosticul de activitate
Activitate clinică
•simptome sistemice îndeosebi astenie şi febră
•erupţii tegumentare tip LES acut/subacut, purpură sau necroză vasculară
•artralgii/artrite, serozită, ulceraţii mucoase
Activitate paraclinică
•Titru crescut AANds •Scăderea fracţiunii C3
•Anemie hemolitică
•Hipergamaglobulinemie, CIC
•Leziuni active pe biopsia renală
Tratament
•analgezice
Afectarea musculo-scheletală
•AINS •hidroxiclorochina
•corticoterapie doze mici - 7.5 -15 mg/zi
I. Boala neamenintatoare de viata
•Evită expunerea la UV
Afectarea cutanată
•Ecrane solare cu SPF > 15
•Corticosteroizi topici
•Antimalarice
•Dapsona, îndeosebi pentru leziuni buloase
•AINS
Serozita
•Antimalarice de sinteză •Corticoterapie doze mici
I. Boala amenintatoare de viata
•Corticoterapie doze medii - 0.5 - 1 mg/kg/zi
AHAI, PTI
•Danazol •Imunosupresoare
•Vasculita cu leziuni necrotice severe
Indicaţii corticoterapie doze mari/imunosupresoare
•Miocardită
•Pneumonită lupică
•GN proliferativ-difuză, membranoasă
•Comă, convulsii
Indicaţii corticoterapie doze mari/imunosupresoare
•Defecte cognitive severe
•Mielopatii
•Ciclofosfamida po sau puls-terapie
Imunosupresoare
•Azatioprina
•Ciclosporina
Tratamentul infecţiilor prompt, antibiotice cu spectru larg
gamaglobuline IV
Profilaxia infecţiilor
vaccinare
•aciclovir •biseptol
Alte terapii
Anticorpi monoclonali anti CD40L sau anti CD20
Anticorpi monoclonali anti fracţiunea C5 a complementului - efect antiinflamator
Micofenolat mofetil - afectarea renală
Prognostic
• vârsta înaintată • sexul masculin • afroamericani • afectare cerebrală severă
Prognostic nefavorabil
• GN proliferativ-difuză şi fibroza glomerulară
• ateroscleroza accelerată
• imunodepresia profundă
Prognostic nefavorabil
Evoluţie • Supravieţuire la 1 an 95%
• Supravieţuire la 5 ani 85%
• Supravieţuire la 15 ani 63%
Cauze de deces în LES
• Infecţii• Nefrita severă - IRC• Cardita, IMA, HP• Cerbrale - AVC
• Perforatie intestinală
• Accidente embolice in SAP
Sindromul anticorpilor antifosfolipidici APL
• tromboze arteriale şi venoase recurente
• avorturi spontane
• trombocitopenie moderată
Cea mai frecventă trombofilie dobândită
Mecanismele apariţiei APL
• oxLDL sau bacterii exogene (streptococ, H. Pylori, S. cerevisiae) prin mimetism molecular
• expunerea fosfolipidelor la suprafaţa celulelor apoptotice
• teren genetic ce predispune la deficit de supraveghere imună
Mecanismele trombozei în APL
•APL izolaţi rar determină tromboză şi necesită de obicei asociere cu factori protrombotici adiţionali arteriali sau venoşi, teren genetic particular sau o altă trombofilie
Mecanismele trombozei în APL
• Interferarea APL cu ţinta antigenică ce este inhibitor natural al coagulării (2GPI, proteina S sau C, anexina V)
• Activarea celulei endoteliale cu up-reglarea moleculelor de adeziune, expresia CD40, secreţie de PAI1, endotelină şi diminuarea secreţiei de PGI2 şi NO
Mecanismele trombozei în APL
• Activarea trombocitelor cu up-reglarea P-selectinei şi GPIIbIIIa, expresia CD40L, stimularea sintezei de COX2
•Ateroscleroza accelerată prin cross -reactivitatea dintre oxLDL şi 2 GPI
APL primar (idiopatic)
Forme clinice
APL secundar (boli de ţesut conjunctiv, vasculite, boala Crohn, neoplazii, infecţii cronice)
•Beta 2 glicoproteina exprimată pe celula endotelială şi pe trombocit
Ţinte antigenice ale anticorpilor
•Proteina S şi C
•Anexina V
•Fosfatidil serina/fosfatidil etanolamina
•LDL oxidat
Ţinte antigenice ale anticorpilor
•LBPA – fosfolipide prezente în memnbrana endozomală
•Cardiolipina – expusă la suprafaţa veziculelor apoptotice
• anti 2 GPI – EIA
Tipuri de APL
• lupus anticoagulant (LA) – prelungirea spontană a aPTT ce nu se corectează prin adaous de plasmă şi se corectează prin adaos de fosfolipide
• anti cardiolipinici (ACA sau ACL) – EIA
Tablou clinic - manifestări trombotice
•Tromboflebita profundă a venelor periferice şi ocazional tromboflebita superficială – cea mai frecventă manifestare trombotică
•Trombembolism pulmonar – 30% cazuri
• Mai rar sindrom Budd-Chiari sau tromboza sinusurilor venoase cerebrale
Teritoriul aa. cerebrale – cel mai frecvent afectat
AIT sau stroke
APL = factor de risc independent pentru stroke la pacienţii tineri
Incidenţa APL în stroke este de 30-40%
Tromboza arterială
•AVC sunt frecvent mutiple şi recurente (risc de recurenţă de 18x în prezenţa APL)
•Asocierea dintre ischemia cerebrală recurentă, livedo reticularis, HTA şi APL = sindrom Sneddon
•demenţă
•epilepsie
•cefalee
•tulburări cognitive, pierderea memoriei
•migrenă, îndeosebi la adolescenţi
•tulburări de somn, inclusiv narcolepsie
•sindrom Meniere
•scleroză multiplă atipică, fluctuentă
Ischemia cerebrala silentioasa
•Sindrom coronarian acut
APL = factor de risc independent pentru IMA la pacienţii tineri
• Teritoriul aa. periferice
• Teritoriul aa. renale• Teritoriul aa. mezenterice
• Arteriola capului femural – necroză ischemică cap femural
Tromboze arteriale
•Îndeosebi valva mitrală – endocardita Libman-Sachs
•de obicei trombocitopenie uşoară, !!! cu trombocite hiperactivate
•poate asocia AHAI sau neutropenie
PTI
Afectare valvulara
mecanism = tromboza vaselor utero-placentare cu ischemie utero-placentară, insuficienţă placentară şi tulburarea creşterii fetale)
•Avort spontan, mai frecvent în trimestrele II şi III de sarcină
•Naştere prematură
•Naştere făt mort
Patologia sarcinii
Tromboză extensivă vase mari şi predominant mici - MSOF•ARDS
•ICC acută – necroză miocardică extinsă
•infarcte suprarenale
•infarcte cutanate, gangrenă digitală, acrocianoză
•HTA malignă
•AVC, convulsii, status epilepticus, confuzie, stupoare
APL catastrofic
•1 din 5 stroke la tineri
•1 din 5 SCA la tineri
•1 din 5 TVP
•1 din 5 avorturi recurente
Diagnosticul APL “seropozitiv”Criterii clinice
•Tromboza vasculară – confirmată prin tehnici imagistice sau histologic (!!tromboză fără inflamaţia peretelui vascular)
•Morbiditate în sarcină – după excluderea cauzelor cromozomiale sau hormonale de avort; făt sau NN morfologic normal
Criterii de laborator • APL anti 2 GPI sau ACA în titruri înalte • LA – 2 determinări la interval de 6 săptămâni
1 criteriu clinic + 1 criteriu de laborator
Diagnosticul APL “seronegativ”
1 criteriu clinic + dozarea anticorpilor anti LBPA sau anti fosfatidilserină
Este obligatorie
- decelarea altor factori protrombotici asociaţi - stratificarea riscului
Diagnosticul APL
Riscul trombotic la indivizii “asimptomatici” este crescut de 4-5X
Profilaxia primara a trombozei
Eliminarea factorilor de risc protrombotic adiţionali
Heparină sc sau iv pentru situaţii ce impun alitare prelungită, intervenţii chirurgicale minore, postpartum, etc.
Aspirină 75 mg/zi pentru nivele crescute ACA tip IgG sau activitate LA persistentă
Hidroxiclorochină în boala lupică
Cumarinice cu menţinerea INR 2
antioxidante sau statine
Profilaxia primara a trombozei
Heparină iv (aPTT poate fi spontan prelungit prin LA şi atunci monitorizarea se face prin inhibarea activităţii factorului Xa sau se utlizează LMWH) apoi cumarinice per os !!! cu menţinerea INR între 3 şi 4
Rezistenţa la anticoagulante nu este rară şi uneori sunt necesare doze mari
Tratamentul episodului trombotic acut
•cumarinice per os cu menţinerea INR între 3 şi 4 pe toată durata vieţii individului în asociere cu statine
Profilaxia secundara