HHIPERTENSIUNEA ARTERIALĂIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ:: diagnostic diagnostic și și tratament tratament
contemporancontemporanProfesor universitar, dr.hab.şt.med.,
catedra Cardiologie FRSC, USMF “Nicolae Testemiţanu”,
Liviu Grib
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂHIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Principalul factor de risc în Principalul factor de risc în morbiditate, invalidizare şi moarte morbiditate, invalidizare şi moarte prematurăprematurăin patologia cardiovascularăin patologia cardiovasculară
Creşterea valorilor tensionale cu doar 6 mm Hg amplifică riscul dezvoltării:
Ictusului cerebral – 60%Infarctului miocardic –20% (E. Braunwald, 1996)
Clasificarea HTAClasificarea HTA
CategoriaCategoria SistolicăSistolică DiastolicăDiastolicăOptimalăNormalăNormală înaltă
< 120120 - 129130 - 139
< 8080 – 8485 – 89
gr I (medie) gr II (moderată) gr III (severă)
140 – 159160 – 179≥ 180
90 – 99100 – 109≥ 110
HTA sistolică izolată
≥ 140 < 90
Hipertensiunea arterialHipertensiunea arterială ă şi riscul cardiovascular şi riscul cardiovascular
Există corelare directă între:
- creşterea nivelului TA şi
- riscul ictusului cerebral, a infarctului miocardic şi a morţii subite cardiace
Riscul relativ Riscul relativ de infarct şi stroke de infarct şi stroke în funcţie de valorile TADîn funcţie de valorile TAD
CHD Stroke
M e d i a a p r o x i m a t i v ă a T A D (mm Hg)M e d i a a p r o x i m a t i v ă a T A D (mm Hg)
R i
s c u
l r
e l
a t I
vR
i s c
u l
r e
l a
t I v
Fiecare 10-mm Hg TAS majorează riscul cu: • 20% - 25% la vârstele de la 35 la 64 ani şi cu• 13% - 14% de la 65 - 94 ani.
Rata anuală şi proporţia evenimentelor CPIRata anuală şi proporţia evenimentelor CPI în raport cu TA sistolică în raport cu TA sistolică
(pacienţi 36-64 ani, Framingham, supraveghere 36 ani)(pacienţi 36-64 ani, Framingham, supraveghere 36 ani)
10
20
30
40
50
Rat
a an
uală
aju
stat
ă la
vâr
stă,
%
din
caz
uri
Cazuri la femei Cazuri la bărbaţiRata pentru 1000 bărbaţi
74 - 119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 300
TAS a persoanelor, iniţial fără BCV
Rata pentru 1000 femei
ContribuContribuţţiaiafactorilor factorilor majori majori de riscde risc
49%62%56%
18%31%
11%22%
TAS suboptimă> 115 mm Hg
Colesterol înalt
Consum scăzut de fructe şi legume
Inactivitate fizică
Boală coronariană Stroke ischemic
Procentajul contribuţiei factorilor de risc selectaţi la boala cardiovasculară şi stroke-ul ischemic
Factori ce contribuie:
ProbabilitProbabilitateaatea stroke stroke-ului-ului la persoanele la persoanele cu HTA moderatăcu HTA moderată conform conform Framingham Study Framingham Study
Bărbaţi de vârsta între Bărbaţi de vârsta între 63 63 şişi 65 65 ani ani în în acord acord cu factorii de risc asociaţicu factorii de risc asociaţi
Candidaţii pentru stroke sunt persoanele, la care HTA se asociază cu diabetdiabet, hipertrofia VShipertrofia VS (LVH), sau sunt fumătorifumători, în special dacă ei au deja
cardiopatie ischemicăcardiopatie ischemică, insuficienţă cardiacăinsuficienţă cardiacă sau fibrillafibrillaţie ţie atrialatrialăă .
HTA: Stratificarea risculuiHTA: Stratificarea risculuiîn cuantificarea prognosticuluiîn cuantificarea prognosticului
TA TA NormalăNormală
NormalăNormalăînaltăînaltă
Gr.IGr.IHTAHTA
Gr.IIGr.IIHTAHTA
Gr IIIGr IIIHTAHTA
FR abs.FR abs. obişnuitobişnuitpopulaţionalpopulaţional
obişnuitobişnuitpopulaţionalpopulaţional
scăzutscăzut moderatmoderat înaltînalt
1-2 FR1-2 FR scăzutscăzut scăzutscăzut moderatmoderat moderatmoderat foartefoarteînaltînalt
≥≥ 3 FR 3 FR /AOŢ /DZ/AOŢ /DZ
moderatmoderat înaltînalt înaltînalt înaltînalt foartefoarteînaltînalt
CCACCA înaltînalt foartefoarteînaltînalt
foartefoarteînaltînalt
foartefoarteînaltînalt
foartefoarteînaltînalt
Factori ce influenţează prognosticulFactori ce influenţează prognosticulFactori de risc Factori de risc
cardiovasculari folosiţi cardiovasculari folosiţi pentru stratificarepentru stratificare
Afectare de organ ţintăAfectare de organ ţintăDiabet zaharatDiabet zaharat
Condiţii clinice Condiţii clinice asociateasociate
- Niveluri sistolice şi diastolice ale TA- Bărbaţi peste 55 ani- Fumatul- Dislipidemia (Col. tot. > 6.5 mmol/l, > 250 mg/dl, sau LDL-colesterol > 4.0 mmol/l, > 155 mg/dl, sau HDL-colesterol B < 1.0, F < 1.2 mmol/l, B < 40, F < 48 mg/dl)- Istoric familial de BCV prematură (la vârsta < 55 ani B, < 65 ani F)- Obezitate abdominală (circumferinţa abdominală B ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm)- Proteina C-reactivă ≥ 1 mg/dl
- Hipertrofie ventriculară stângă (ECG: Sokolov-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms; EcoCG: LVMI B ≥ 125, F ≥ 110 g/m²)- Dovezi ultrasonice de îngroşare a peretelui aterial (IMT carotidă ≥ 0.9 mm) sau placă aterosclerotică- Uşoară creştere a creatininei serice (B 115-133, F 107-124 mg/µmol/l; B 1.3-1.5, F 1.24-1.4 mg/dl)- Microalbuminuria (30-300 mg/24h; raportul albumină/creatinină B ≥ 22, F ≥ 31; B ≥ 2.5, F ≥ 3.5 mg/mmol)
- Glucoza plasmatică à jeune 7.0 mmol/l (126 mg/dl)- Glucoza plasmatică postprandială > 11.0 mmol/l (198 mg/dl)
- Boala cerebrovasculară: accident vascular ischemic; hemoragie cerebrală; atac ischemic tranzitor- Boala cardiacă: infarct miocardic; angină; revascularizare coronariană; insuficienţă cardiacă congestivă- Boala renală: nefropatie diabetică; insuficienţă renală (creatinina serică B > 133, F > 124 µmol/l; B > 1.5, F > 1.4 mg/dl); proteinurie (>300 mg/24H)- Boală vasculară periferică- Retinopatie avansată: hemoragii sau exudate, papiledem
Termenii de risc adiţional “scăzut”, Termenii de risc adiţional “scăzut”, “moderat”, “înalt”, “foarte înalt”“moderat”, “înalt”, “foarte înalt”
Sunt calibraţi să indice:
un risc absolut aproximativ de BCV la 10 ani de < 15% (scăzut), 15-20% (moderat), 20-30% (înalt) şi > 30% (foarte înalt), conform criteriilor Framingham
un risc absolut aproximativ de BCV fatală de < 4% (scăzut), 4-5% (moderat), 5-8% (înalt) şi > 8% (foarte înalt) conform tabelului SCORE
Recomandări Recomandări pentru abordarea pacientului cupentru abordarea pacientului cu TA înalt-normalăTA înalt-normală
(TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe determinări)(TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe determinări)
1.1. EvaluaţiEvaluaţi alţi factori de risc, afectarea organelor ţintă (mai ales rinichii), diabetul, bolile asociate
2.2. IniţiaţiIniţiaţi modificarea stilului de viaţă şi corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate
3.3. DeterminaţiDeterminaţi riscul absolut
1.1. Risc scăzutRisc scăzut → Fără tratament medicamentos
2.2. Risc moderatRisc moderat → Monitorizaţi TA frecvent
3.3. Risc mareRisc mare → Iniţiaţi tratamentul medicamentos
4.4. Risc foarte maRisc foarte marere → Iniţiaţi tratamentul medicamentos
Recomandări pentru abordarea pacientului Recomandări pentru abordarea pacientului cucu HTA gradele I şi IIHTA gradele I şi II
TAS 140-179 sau TAD 90-109 mmHg la mai multe determinăriTAS 140-179 sau TAD 90-109 mmHg la mai multe determinări
1. Evaluaţi alţi factori de risc, afectarea organelor ţintă, diabetul, bolile asociate
2. Iniţiaţi modificarea stilului de viaţă şi corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate
3. Determinaţi riscul absoluta) Risc scăzutRisc scăzut → Monitorizaţi TA şi alţi factori de risc 3-12 luni - TAS<140 şi TAD<90mmHg → Continuaţi monitorizarea - TAS≥140-159 sau TAD≥90-99 mmHg → Aveţi în vedere tratamentul
funcţie de opţiunea pacientuluib) Risc moderatRisc moderat → Monitorizaţi TA şi alţi factori de risc 3 luni - TAS<140 şi TAD<90 mmHg → Continuaţi monitorizarea - TAS≥140 sau TAD≥90 mmHg → Iniţiaţi tratamentul medicamentosc) Risc mareRisc mare → Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos!!!d) Risc foarte mareRisc foarte mare → Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos!!!
Recomandări pentru abordarea pacientului Recomandări pentru abordarea pacientului cucu HTAHTA gradul IIIgradul III
TAS ≥ 180 sau TAD ≥ 110 mmHg la determinări repetate câteva zileTAS ≥ 180 sau TAD ≥ 110 mmHg la determinări repetate câteva zile1.1. Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos !!Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos !!!!2.2. EvaluaţiEvaluaţi alţi factori ale stilului de viaţă şi corectarea
factorilor de risc sau a bolilor asociate3.3. AdăugaţiAdăugaţi modificări ale stilului de viaţă şi
corectarea factorilor de risc a bolilor asociate Note:1. Chiar şi pacienţii cu valori ale TA relativ scăzute pot
avea un risc adăugat pentru boli cardiovasculare2. Pentru stratificarea riscului cardiovascular absolut
trebuie luate în considerare nu numai valorile TAS şi TAD, ci şi alţi factori de risc cardiovascular, precum afectarea organelor ţintă şi bolile asociate
3. Suplimentar reducerii TA, trebuie avut în vedere tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili, inclusiv: 1-dislipidemia, 2- fumatul, 3- diabetul zaharat, 4- obezitatea
Hipertrofia VS IM Ictus Afectarea rinichilorInsuficienţă renală
Disritmii
Disfuncţie diastolică
Insuficienţă cardiacă
Disfuncţie sistolică
Aneurizm disecant de aortă
Deces
Progresia tensiunei arterialeProgresia tensiunei arteriale
Scopurile şi ţinta Scopurile şi ţinta tratamentului HTAtratamentului HTA (Ghidul european, 2003)(Ghidul european, 2003)
1. Reducerea maximală a riscului cardiovasculartotal de morbiditate şi mortalitate pe termen lung
2. Tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili (fumatul, dislipidemia, diabetul etc.) şi afecţiunilor clinice asociate precum şi tratamentul TA majorate
3. Reducerea ambelor valori ale TA (sistolică şi diastolică)- Ţinta TA este - sub 140/90 mm Hg- În DZ ţinta reducerii TA este - sub 130/80 mmHg- Obţinerea valorilor TAS sub 140 la vârstnici (e dificilă)
Atingerea nivelului ţintă a TA prin modificarea stilului de viaţă şi
farmacoterapie în diferite ţări
SUA – 27% Finlanda – 21% Spania – 20% Rusia – 8% Zair – 3%
Beneficiul tratamentului hipotensiv
Trialurile randomizate au demonstrat o incidenţă evident mai mică a evenimentelor CV majore la hipertensivii trataţi (o reducere):
- cu 39% a ACV- cu 16% a cardiopatiei ischemice- cu 21% a deceselor vasculare- cu 2% a tuturor celorlalte decese
Cauzele care condiţionează controlul inadecvat al valorilor tensionale
Pacient • Complianţa redusă
Medic • Deficit de informaţie şi timp• Competenţă
Boală • Maladie multifactorială
(ereditatea, mediul ambiant)
• Mecanisme contraregulatorii
Medicament• Eficienţa relativă• Interacţiunea cu alte
remedii
Abordarea Abordarea unilateralăunilaterală a pacientului hipertensiv a pacientului hipertensiv
nu asigurănu asigură succese considerabile succese considerabile în scăderea riscului cardiovascular:în scăderea riscului cardiovascular:
• infarct miocardic infarct miocardic • ictus cerebral ictus cerebral • moarte subită moarte subită
Pacientul cu HTA trebuie abordat Pacientul cu HTA trebuie abordat multilateralmultilateral deoarece: deoarece:
Succesele tratamentului Succesele tratamentului hipertensiunii arteriale depinde de:hipertensiunii arteriale depinde de:
Reducerea numărului de:
Ictusuri cerebrale - cu 30-35% Cardiopatie ischemică - forme acute
- cu 20%
Neatingerea acestor scopuri se consideră Neatingerea acestor scopuri se consideră fiind ca fiind ca abordare neglijentăabordare neglijentă în managementul în managementul pacientului cu hipertensiune arterială !!!pacientului cu hipertensiune arterială !!!
(E-journal-2005)(E-journal-2005)
tratamentul antihipertensiv face mai mult bine decât rău 2 factori determină care pacienţi trebuiesc trataţi:2 factori determină care pacienţi trebuiesc trataţi:
1.Stratificarea riscului în context cu riscul cardiovascular total
2. Corectarea FR corijabili (diabetul, DLP, fumatuletc.) fiindcă au efect cumulativ cu cei incorijabili, atât prin măsuri nonfarmacologice cât şi farmacologice.
Principiul de bază:Principiul de bază:
Iniţierea tratamentului Iniţierea tratamentului antihipertensivantihipertensiv (Ghidul european, 2003)(Ghidul european, 2003)
În baza a 2 criterii:
1. Nivelul total al riscului cardiovascular
2. Nivelul TAS şi TAD
Tratamentul nonfarmacologic al Tratamentul nonfarmacologic al HTA sau HTA sau
modificările stilului de viaţămodificările stilului de viaţă1. Întreruperea fumatului2. Reducerea masei corporale3. Reducerea consumului de alcool4. Exerciţiul fizic5. Reducerea consumului de sare de bucătărie6. Majorarea consumului de fructe şi legume7. Micşorarea consumului de grăsimi saturate şi
a grăsimilor în general
În SUA aderarea la recomandările privind corecţia stilului de viaţă este 10%
Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic
6 clase principale: Diureticele β-adrenoblocantele Inhibitorii enzimei de conversie a A II Antagoniştii de Ca α-adrenoblocantele Antagoniştii receptorilor A II
Clasa de preparateClasa de preparate Indicaţii absoluteIndicaţii absolute Indicaţii relativeIndicaţii relative Contraindicaţii Contraindicaţii importanteimportante
Contraindicaţii Contraindicaţii posibileposibile
DiureticeDiuretice - Insuficienţă cardiacă- Insuficienţă cardiacăcongestivăcongestivă- Bătrâni- Bătrâni- HTA sistolică- HTA sistolică- Africani- Africani
- Diabet- Diabet - Guta- Guta- IRC, K↑ - IRC, K↑ (antialdosteronice)(antialdosteronice)
- Dislipidemia- Dislipidemia- Graviditate (tiazide)- Graviditate (tiazide)- Funcţie sexuală - Funcţie sexuală păstratăpăstrată
β-adrenoblocanteβ-adrenoblocante - Angina pectorală- Angina pectorală- Post-infarct miocardic- Post-infarct miocardic- Tahiaritmii- Tahiaritmii
- ICC congestivă - ICC congestivă (titrat doza!!!)(titrat doza!!!)- GraviditateGraviditate- Diabet- Diabet
- Astma bronşic,- Astma bronşic,- Boală obstructivă - Boală obstructivă cronică pulmonară,cronică pulmonară,- Bloc A-V - Bloc A-V (gr 2 sau 3)(gr 2 sau 3)
- Boală vasculară - Boală vasculară periferică,periferică,- Intoleranţa la glucoză- Intoleranţa la glucoză- Atleţii şi pacienţii - Atleţii şi pacienţii fizic activifizic activi- Dislipidemia- Dislipidemia
Inhibitorii enzimei de Inhibitorii enzimei de conversie a conversie a angiotenzinei IIangiotenzinei II
- ICC congestivă- ICC congestivă- Disfuncţie VS- Disfuncţie VS- Post-infarct miocardic- Post-infarct miocardic- Nefropatie non-diabetică- Nefropatie non-diabetică- Nefropatie diabetică tip 1- Nefropatie diabetică tip 1- Proteinurie- Proteinurie
- Graviditate- Graviditate- Hiperkaliemie- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală - Stenoză bilaterală artere renaleartere renale
Antagoniştii canalelor Antagoniştii canalelor de calciude calciu
- Bătrâni- Bătrâni- TA sistolică izolată- TA sistolică izolată- Angina pectoris- Angina pectoris- A-za carotidelor- A-za carotidelor- Graviditate- Graviditate- Tahicardii supraventriculare - Tahicardii supraventriculare (diltiazem, verapamil)(diltiazem, verapamil)
- Boală periferică - Boală periferică vascularăvasculară
- Bloc AV - Bloc AV gr. 2 sau 3,gr. 2 sau 3,- ICC congestivă- ICC congestivă(diltiazem, (diltiazem, verapamil)verapamil)
- Tahiaritmia- Tahiaritmia- ICC congestivă- ICC congestivă
α-adrenoblocanteα-adrenoblocante - Hiperplazia prostatei- Hiperplazia prostatei - Intoleranţă la glucoză - Intoleranţă la glucoză - Hiperlipidemia- Hiperlipidemia
- Hipotensiune - Hipotensiune ortostaticăortostatică
- Insuficienţă cardiacă - Insuficienţă cardiacă cronicăcronică
Antaginiştii Antaginiştii receptorilor receptorilor angiotenzinei IIangiotenzinei II
- Nefropatie diabetică tip 2- Nefropatie diabetică tip 2- Microalbuminurie diabetică- Microalbuminurie diabetică- Proteinurie- Proteinurie- Hipertrofie VS- Hipertrofie VS- Tuse din IEC A-II- Tuse din IEC A-II
- Insuficienţă cardiacă- Insuficienţă cardiacă - Graviditate- Graviditate- Hiperkaliemie- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală - Stenoză bilaterală artere renaleartere renale
Diureticele în HTADiureticele în HTA
Graţie eficacităţii, costului redus şi capacităţii de a micşora morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară – diureticele sunt cel mai des prescrise medicamente antihipertensive.
Diuretice în HTA: mecanisme de Diuretice în HTA: mecanisme de acţiuneacţiune
Datorită natriurezei se reduce volemia, cantitatea de lichid extracelular şi debitul cardiac, creşte temporar rezistenţa vasculară periferică.
După 6-8 săptămâni de medicaţie, debitul cardiac şi cantitatea de lichid extracelular revine la valori normale, dar apare, persistă şi se accentuează scăderea rezistenţei vasculare periferice.
Diureticele în HTA:Diureticele în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii
ClasaClasa Condiţii ce favorizează Condiţii ce favorizează prescriereaprescrierea
Contraindicaţii Contraindicaţii Importante - posibileImportante - posibile
TiazideleIndapamidHidroclorotiazid
ICC congestivăBătrâniHTA sistolicăAfricani
Guta Graviditate
De ansăFurosemid
Insuficienţă renalăICC congestivă
- -
Anti-aldosteronăSpironolactona
ICC congestivăPost-infarct miocardic
IRCK↑
Posologia diureticelor în HTAPosologia diureticelor în HTA
Agenţi şi doze Doza zilnică (mg) Nr.prize Durata acţiuniiTHIAZIDE Hidroclorotiazidă 12,5-5,0 1-2 12-18 oreButizid 5-10 1-2 > 18 oreDERIVAŢI DE THIAZIDE Clortalidona 12,5-25,0 ½ 24-72 oreXipamid 10-20 1-2 12-24 oreIndapamid 2,5 1 24 oreMefrusid 12,5-25 1 (1/2 zile) 8-24 oreMetolazonă 1,25-10,0 1 (1/2 zile) 24 oreDIURETICE DE ANSĂ Bumetanid 0,5-5,0 1-3 6-8 oreAcid etacrinic 25-100 1-2 12 oreFurosemid 40-480 2-4 6 orePiretanid 3-12 1-2 3-6 oreECONOMIZATORI DE POTASIU Amilorid 5-10 1 24 oreSpironolactona 25-100 1-2 8-12 oreTriamteren 50-100 1-2 12 ore
2 diuretice cele mai folosite în HTA2 diuretice cele mai folosite în HTA
În mod particular două diuretice sunt folosite frecvent în tratamentul cronic al HTA – hidroclorotiazida şi indapamida.
Diureticul de ansă furosemid are ca indicaţii exclusive urgenţele hipertensive şi hipertensiunea cu insuficienţă cardiacă sau renală cronică.
Indicaţie specială pentru antagonistul aldosteronei spironolactona – hiperaldosteronismul primar.
Hidroclorotiazida în HTAHidroclorotiazida în HTA
Hidroclorotiazida este diureticul cel mai utilizat, doza de 12,5-25 mg/zi fiind de obicei suficientă la pacienţii cu funcţie renală normală.
Majorarea dozei până la 50-100 mg/zi nu induce, de regulă, un efect antihipertensiv mai pronunţat efectele adverse însă manifestate prin reducerea toleranţei la glucoză, extrasistolie ventriculară şi impotenţă, amplificându-se.
Indapamida în HTAIndapamida în HTA
Indapamida se impune tot mai insistent drept agentul antihipertensiv ideal din clasa diureticelor, graţie mai multor efecte care o distanţează de tiazide – efectul diuretic este completat de efectul vasodilatator arterial propriu, are o acţiune de lungă durată (18-24 ore), nu influenţează nefavorabil metabolismul glucidic sau lipidic, promovează regresia hipertrofiei ventriculare stângi, poate fi utilizată în insuficienţa renală, fiind şi în sens preţ superioară HCT: 1 pastilă Hipoclorotiazidă 25 mg = circa 1 leu; 1 pastilă Indapamidă 2,5mg = circa 70 bani.
Asocieri dintre diuretice Asocieri dintre diuretice şi alte droguri antihipertensive şi alte droguri antihipertensive
recomandate cu prioritaterecomandate cu prioritateDiuretic tiazidic + Inhibitori ai enzimei de conversie a A II
Diuretic tiazidic + Inhibitori ai receptorilor angiotensinei II
Diuretic tiazidic + Beta blocante
Diuretic tiazidic + Alfa 1 blocante
Diuretic tiazidic + Blocante ale canalelor de calciu
Diuretic tiazidic + Hidralazină, Minoxidil
Beta blocante + Alfa 1 blocante + Indapamidă
Dihidropiridine + Beta blocante + Indapamidă
Blocante ale canalelor de calciu
+ Inhibitori ai enzimei de conversie + Indapamidă
Beta-adrenoblocantele în HTABeta-adrenoblocantele în HTA
Beta-blocantele au devenit, începând cu anul 1980, cele mai uzuale remedii antihipertensive, după diuretice. Deşi eficienţa lor nu o depăşeşte pe cea a diureticelor şi unele efecte secundare le limitează folosirea, reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare demonstrată în trialuri de proporţii, menţine beta-blocantele alături de diuretice în treapta I de tratament a HTA. Culminează argumentele pro- în administrarea beta-blocantelor la hipertensivi atât eficienţa, cât şi costul lor mic.
Actualmente sunt bine cunoscute şi frecvent folosite beta-blocantentele nonselective şi beta 1 selective. Un rol aparte îl au beta-blocantele nonselective cu efect vasodilatator, beta 1 selective cu efect agonist beta 2.
Beta-adrenoblocantele în HTA:Beta-adrenoblocantele în HTA:mecanismul de acţiunemecanismul de acţiune
Sunt sugerate 5 ipoteze: reducerea DC, ca urmare a efectului bradicardizant al
betablocantelor şi a scăderii inotropismului; diminuarea activităţii reninemice plasmatice prin
blocarea beta receptorilor renali de care depinde secreţia de renină;
acţiune centrală, prin reducerea activităţii simpatice, ca urmare a blocării beta receptorilor din sistemul nervos central;
blocarea beta receptorilor presinaptici şi inhibiţia eliberării de NE în fanta sinaptică;
creşterea sensibilităţii baroreceptorilor, reajustându-le puterea de percepere a modificaţiilor tensionale.
Beta-adrenoblocantele în HTA:Beta-adrenoblocantele în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii
Indicaţii ce favorizează prescriereaIndicaţii ce favorizează prescrierea Contraindicaţii Contraindicaţii Importante posibileImportante posibile
- Angina pectorală- Post-infarct miocardic- ICC congestivă (titrat doza!!!)- Graviditate- Tahiaritmii- Tineri- Activitate hiperreninemică- Sindrom hiperkinetic- CMP hipertrofică (neselective)- Anevrism disecant de aortă- Preoperator- Feocromocitom (Labetolol)
- Astma,- Boală obstructivă cronică pulmonară,- Block A-V (gr 2 sau 3)
- Boală vasculară periferică,- Intoleranţa glucoză- Atleţii şi pacienţii fizic activi
Caracteristica generală a Caracteristica generală a ß-adrenoblocantelorß-adrenoblocantelor
(nu există una unanim acceptată)(nu există una unanim acceptată)
Efect vasodilatator
Neselective(ß1+ß2 adrenoblocante)doza în 24 ore (mg)
Selective(ß1-adrenoblocante)doza în 24 ore (mg)
ß1- selectivitate
gr. ß1/ß2
Absent Propranolol (80-640)Sotalol (160-480)Oxprenolol (120-400)Timolol (15-60)
Metoprolol (100-400)Atenolol (100-200)Bisoprolol (5-20)Betaxolol (10-20)
2222
251526
Prezent Labetolol (200-1200)(+α-adrenoblocant)Pindolol (10-60)
Carvedilol (25-100) (+α-adrenoblocant)Celiprolol (200-500) (+α-adrenoblocant)Nebivolol (5-10)(modulator NO endotelial)
1
2
3
4,8
293
Inhibitorii enzimei de conversie Inhibitorii enzimei de conversie a A-II în tratamentul HTAa A-II în tratamentul HTA
Ca tratament de primă linie cu rare contraindicaţii comparativ cu alte clase de medicamente
Pot fi utilizate atît ca monoterapie cât şi în asocieri medicamentoase
Ca monoterapie IECA sunt la fel de eficace ca şi β-AB mai ales în scăderea TA sistolice
În prezenţa diureticilor şi a restricţiei de Na+ sunt mult mai eficace
În ce priveşte scăderea TA sunt mai eficace decât antagoniştii de Ca având şi mai puţine efecte secundare, ambele clase având efecte benefice asupra funcţiei renale
Ameliorează calitatea vieţii favorizănd o activitate optimă fizică şi psihică
Menţin statusul metabolic normal (evitarea rezistenţei la insulină, control optim al glicemiei, neutralitaea lipidică)
1. Inhibiţia SRA circulant;2. Inhibiţia SRA tisular şi vascular:3. Scăderea eliberării de norepinefrină din neuronii
terminali;4. Scăderea formării de endotelină din endoteliu5. Creşterea formării de bradikinină şi prostaglandine
cu acţiune vasodilatatoare;6. Scăderea retenţiei de Na+ prin scăderea sintezei de
aldosteron şi/sau creşterea fluxului sanguin renal.
IEC a A-II în HTA: IEC a A-II în HTA: mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune
Clasificarea inhibitorilor Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a enzimei de conversie a AAngiotenzinei-IIngiotenzinei-II conform proprietăţilor lor fizico-chimiceconform proprietăţilor lor fizico-chimice
Clasa I - medicamente biologic active lipofiliceCAPTOPRIL
Clasa II - forme neactive lipofilice de medicamente II A – o singură cale de eliminare a metaboliţilor –renală
ENALAPRIL (Ednyt, Enap, Berlipril) RAMIPRIL (Hartil 5mg,10mg)QUINAPRIL (Accupro 5,10,20mg)
II B – doua cai de eliminare a metaboliţilor - renală şi intestinalaMOEXIPRIL (Moex 7,5mg; 15mg), SPIRAPRIL (Quadropril 6mg)
Clasa III - forme biologic active hidrofilice – eliminare renală neschimbată
LIZINOPRIL (Diroton, Lopril 2,5;5;10;20mg, )
(l.Opie, 1994)(l.Opie, 1994)
IEC a A-II în HTA: IEC a A-II în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii
Indicaţii ce favorizează Indicaţii ce favorizează prescriereaprescrierea
Contraindicaţii Contraindicaţii importante importante
- ICC congestivă- Disfuncţie VS- Post-infarct miocardic- Nefropatie non-diabetică- Diabet zaharat- Nefropatie diabetică tip 1- Proteinurie- Boală vasculară periferică
- Graviditate- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală a arterei renale
Posologie aPosologie a IEC a A IEC a A--II II îîn HTAn HTAMedicament
(nume generic)Denumirea comercială
Doza mg/zi
Numărulde prize
Durataacţiunii
Captopril Tensiomin CapotenLopirin
50-300 3 6-12
Enalapril Ednyt EnapXanefPresVasotec
5-40 2 12-24
Spirapril Quadropril 3-6 1 24Perindopril Coverex
CoversiumPrestariumPrexum
2-8 1 24
Lisinopril DirotonLoprilAcerbonCoricZestrilPrinivilSinopril
10-40 1 24
Ramipril HartilTritaceAltaceRamace
1,25-20 1-2 24
Quinapril AccuproAccupril
5-80 1-2 12-24
Trandolapril GoptenUdricOdric
1-8 1 24
Benazepril CibacenLotensin
10-40 1 24
Moexipril UnivascMoex
7,5-30 1 24
Fosinopril* MonoprilFosinormStaril
10-40 1 24
Cilazapril DynormInhibaceInstar
1,25-5 1 24
Posologie aPosologie a IEC a A IEC a A--II II îîn HTAn HTA(continuare)(continuare)
Antagoniştii receptorilor Antagoniştii receptorilor angiotensineiangiotensinei--II (sartaniiII (sartanii) ) în HTAîn HTA
Sartanii constituie un pas important în tratamentul HTA inhibând receptorii AT-1, responsabili pentru efectele cardiovasculare
Reprezentanţii:- Losartan (Cozaar) – 50-100 mg/zi- Valsartan (Diovan) – 80-160 mg/zi- Candesartan- Irbesartan- Eprosartan- Telmisartan
Indicaţii ce favorizează Indicaţii ce favorizează prescriereaprescrierea
Contraindicaţii Contraindicaţii importante importante
- Nefropatie diabetică tip 2- Microalbuminurie diabetică- Proteinurie- Hipertrofie VS- Tusea din IEC A-II
- Graviditate- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală a arterei renale
Antagoniştii receptorilor AAntagoniştii receptorilor A--II în HTA:II în HTA: Indicaţii şi contraindicaţii
Antagoniştii canalelor de calciu:Antagoniştii canalelor de calciu: mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune
Blochează intrarea Ca în celulă prin canalele L atât la nivelul miocardului, cât şi al vaselor
Astfel, împiedică formarea legăturii actină-miozină, care se realizează prin acţiunea miozinkinazei, dependentă de legătura dintre Ca şi calmodulinul din celula musculară
Ca urmare, apare vasodilataţia şi reducerea contractilităţii miocardice
Antagoniştii canalelor de calciu în HTA:Antagoniştii canalelor de calciu în HTA: dihidropiridinele, fenilalchinele şi benzodiazepineledihidropiridinele, fenilalchinele şi benzodiazepinele
Toate 3 subclase au acţiune predominant vasodilatatoare
Dihidropiridinele din prima generaţie (Nifedipina-retard) cât şi din a II-a generaţie (Nicardipina, Nitrendipina, Felodipin, Isradipina, Nimodipina şi Amplodipina) sunt cu efect relativ selectiv asupra vaselor şi efect mic asupra miocardului
Fenilalchinele (Verapamil) şi benzodiazepinele (Diltiazem) au şi acţiune inotrop negativă, dar cresc rata filtrării glomerulare, având o indicaţie specială în prezenţa insuficienţei renale
Antagoniştii canalelor de calciu în Antagoniştii canalelor de calciu în HTA:HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii
ClasaClasa Indicaţii ce favorizează Indicaţii ce favorizează prescriereaprescrierea
Contraindicaţii Contraindicaţii importante – posibileimportante – posibile
Dihidro-piridineleAmlodipinaNifedipina-retard
BătrâniTA sistolică izolatăAngina pectorisBoală periferică vascularăA-za carotidelorGraviditate
- Tahiaritmia- ICC congestivă
Verapamil, Diltiazem
Angina pectorisA-za carotidelorTahicardii supraventr
- Bloc AV gr. 2 sau 3- ICC congestivă
Alfa-adrenoblocantele în HTA:Alfa-adrenoblocantele în HTA: mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune
α-adrenoblocantele neselective (Phentolamina) blochează atât receptorii α1-adrenergici (postsinaptici) cât şi α2 (presinaptici) fiind eficace în criza de feocromocitom, dar nu inhibă eliberarea de noradrenalină
α-adrenoblocantele α1-selective relaxează musculatura vasculară şi nu influenţează receptorii α2, lăsând intactă ansa de feed-back scurt norepinefrinică, ceea ce menţine sub control eliberarea de norepinefrină
Alfa-adrenoblocantele în HTA:Alfa-adrenoblocantele în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii
Denumirea/ Condiţii ce favorizează
prescrierea
Contraindicaţii importante posibile
Prazosin (Adverzuten, Minipress 1; 2; 5mg)
Doxazosin
Hiperplazia prostateiHiperlipidemia
Hipotensiune ortostatică
Insuficienţă cardiacă cronică
Lista medicamentelor compensate Lista medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii din fondurile asigurării obligatorii
de asistenţă medicală de asistenţă medicală
1. Atenolol - ß-adrenoblocant2. Metoprolol - ß-adrenoblocant 3. Enalapril - Inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei II4. Lizinopril - Inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei II 5. Indapamid - diuretic + vasodilatator6. Furosemid - diuretic 7. Digoxina - glicozid cardiac8. Amlodipina - antagonist de calciu9. Izosorbiddinitrat - vasodilatator
Efecte adverse la medicamentele antihipertensive frecvent utilizate
(Adapted from Hollenberg NK, Higginbotham MB. Therapeutic Options to Preserve Target Organs. Parsippany, NJ: Applied Clinical Communications; Case 3 of 5)
Crampe musculareImpotenţăGutăIntoleranţa glucozăHipokalemiaHiperuricemiaHipomagnesemiaHypercalcemia
DiureticeDepresieDereglări somnIntoleranţaexerciţiiDislipidemiaIntoleranţaglucosăImpotenţă
BBEdemeBufeuriCefaleeVertijTulburări ritm cardiac
ACCTuseUrticariiHiperkalemiaAngioedem
IEC A-IIHiperkalemiaAngioedem(rar)
ARA-II
Strategiile terapeutice în HTA: Strategiile terapeutice în HTA: principiile alegerii medicamentuluiprincipiile alegerii medicamentului
Terapia se începe gradual, iar TA-ţintă se atinge treptat şi progresiv
Pentru a atinge TA-dorită, o proporţie mare de bolnavi necesită tratament combinat
Se recomandă 2 tactici de iniţiere a tratamentului:
1. cu doze mici a unui singur preparat; 2. combinat cu doze mici a 2 preperate
Monoterapie Monoterapie sau sau terapieterapie combinat combinată în HTAă în HTA
Monoterapie Terapie combinatăEfect satisfăcător Efect nesatisfăcător Efect satisfăcător Efect nesatisfăcător
Acelaşi antihiper-tensiv în doză mică
Schimbaţi cu alt antihipertensiv în doză mică
Aceeaşi combinaţie în doze mici
1) Aceeaşi combinaţie în doze maxime sau2) Adăugaţi al treilea antihipertensiv în doză mică
Efect nesatisfăcător Efect nesatisfăcător
1) Monoterapie cu doză maximă sau2) Combinaţie de 2 sau 3 antihipertensive
Combinaţie de 3 antihipertensive în doze eficiente
Despre tratamentul combinat în Despre tratamentul combinat în HTAHTA
Pentru obţinerea controlului adecvat al TA1. 50% pacienţi necesită tratament
combinat cu 2 sau mai multe preparate
2. 30% pacienţi necesită 3 sau mai multe preparate combinat
E-journal, vol. 1, 2005
Numărul de medicamente Numărul de medicamente necesar pentru controlul TAnecesar pentru controlul TA
M e
d i
c a
m e
n t
e (
n r.
)
AASKDBP < 85
mmHg
ABCDDBP < 75
mmHg
HOTDBP < 80
mmHg
MDRDMAP < 92
mmHg
UKPDSDBP < 85
mmHg
Tratamentul combinat Tratamentul combinat în HTAîn HTA
Se cunoaşte, că sunt efective şi bine tolerate următoarele combinări (figura ce va urma)
Cele mai raţionale combinări sunt reprezentate cu linii groase
Liniile marginale reprezintă clasele de preparate, ce au dovedit beneficiul în trialuri controlate.
Combinări posibile a diferitor clase de agenţi antihipertensivi.Combinări posibile a diferitor clase de agenţi antihipertensivi. Printre antagoniştii calciului, numai dihidropiridinele pot fi Printre antagoniştii calciului, numai dihidropiridinele pot fi asociate cu asociate cu ββ--blocanţiblocanţi
Diuretice
Antagoniştii angiotensin receptorilor
Antagoniştii calciului
Inhibitorii ACE
α-blocanţi
β-blocanţi
Selectarea tratamentului antihipertensiv combinat Selectarea tratamentului antihipertensiv combinat în HTAîn HTA
The “Birmingham Hypertension Square”
Diuretice tiazidice β-blocanţi
Inhibitorii enzimei de conversie a A II
sauantagoniştii
receptorilor A II
Antagoniştii canalelor de Ca
Sfat nonfarmacologic (referitor la consumul
de sare, greutatea corporală, consumul de alcool şi exerciţii)
1. Numărul de dovezi şi de pastile necesare pentru controlul riscului creşte
2. Complianţa la tratament rămâne nesatisfăcătoare
Există o discordanţă mare dintreExistă o discordanţă mare dintrenivelul cunoştinţelor actuale şi viaţa realănivelul cunoştinţelor actuale şi viaţa reală
Rata controlului TA rămâne Rata controlului TA rămâne suboptimală în SUAsuboptimală în SUA
Ating valorile ţintă TA - doar 34% pct cu HTANonaderenţa la prescrierile medicului: 50% pct respectă tratamentul 1 an 10% respectă recomandările privind
corecţia modului de viaţăCauza principală de nonaderenţă la
tratament, dependentă de medic – necesitatea alegerii şi a administrării
permanente a mai multor medicamente
Cheia succesuluiCheia succesului în ameliorarea complianţei în ameliorarea complianţei
Buna comunicare între medic şi pacient, obţinută prin:
Instrucţiuni verbale şi scrise despre medicamente
Prioritatea utilizării preparatelor într-o priză zilnică
Infirmarea pacientului despre starea lui fizică, risc şi beneficiul tratamentului
A lega administrarea preparatului cu vre-o ocupaţie zilnică
Monitorizarea TA la domiciliu şi vizite repetate la medic
Includerea altor membri ai familiei şi a rudelor, prietenilor
Alegerea tratamentului Alegerea tratamentului antihipertensivantihipertensiv
Beneficiile principale se datorează scăderii în sine a TA
Anumite clase de droguri ar putea avea efecte diferite în sine sau la grupuri speciale de pct
Drogurile nu sunt echivalente din punt de vedere al reacţiilor adverse, mai ales la anumiţi pacienţi
Clasele principale de agenţi antihipertensivi - Diuretice, B-blocante, IEC -AII, ARA-II, ACC, sunt corespunzătoare atât pentru iniţierea cât şi menţinerea terapiei
Utilizaţi preparate cu acţiune prelungită, ce asigură eficacitatea unei prize/zi pentru 24 ore
Totodată, alegerea preparatului Totodată, alegerea preparatului antihipertensivantihipertensiv
Este influenţată de mai mulţi factori, inclusiv:1. Experienţa anterioară a pacientului cu droguri
antihipertensive2. Costul preparatului (dar nu poate predomina
asupra efectului individual al medicamentului şi tolerabilităţii)
3. Profilul de risc, afectare de organe ţintă, boala cardiovasculară sau renală clinic manifestă sau diabet
4. Preferinţele pacientului
Tratamentul HTA Tratamentul HTA la vârstnicila vârstnici
HTA sistolică izolată trebuie tratată HTA micşorată gradual inclusiv la
pacienţi sensibili TA trebuie măsurată în ortostatism Tratament concomitent a altor FR A se folosi 2 sau mai multe preparate la
necesitate La pacienţi ≥ 80 ani dovada tratamentului
anti HTA este încă slabă
Tratamentul HTATratamentul HTA la diabetici la diabetici
Încurajaţi controlului factorilor stilului de viaţă (Masa corp, reducerea NaCl)
Scopul tratamentului – TA sub 130/80 mmHg
Mai des este indicat tratament combinat Renoprotecţia se obţine prin indicarea
ACE A-II în DZ tip I, ARA în DZ tip II Microalbuminuria trebuie căutată frecvent
şi tratată cu IEC A-II independent de TA
Tratamentul HTATratamentul HTA la MCV la MCV
Pacienţi după ictus, sau accident tranzitor au recurenţe reduse, dacă folosesc tratament antiHTA (diuretic şi IEC AII) doar dacă TA ce menţine la nivel Norm. sau Norm. Înalt
Este discutabil dacă TA trebuie scăzută în ictus acut
Câteva antihipertensive au căpătat dovada beneficiului post-IM (Beta-bloc, IEC A-II)
În ICC: Diur, Anti-aldosterne,Beta-blocante, IEC A-II şi ARA-II au dovada beneficiului
Tratamentul HTATratamentul HTA la pacienţi cu la pacienţi cu afectarea funcţiei renaleafectarea funcţiei renale
În DZ şi non-DZ cere control strict al TA (ţinta TA sub 130/80 mm Hg)
Proteinuria trebuie adusă la normal maximum pe cât e posibil
Pentru aceasta este necesar IEA AII, sau ARA-II, sau combinarea acestor 2 grupe
Obţinerea TA normală uneori cere combinarea adăugătoare cu diuretic, antagonist de calciu sau alte antiHTA
A lua în considerare necesitatea tratamentului integrat (+statine, antiplachetare etc.)
Tratamentul HTATratamentul HTA la gravide la gravide
1. Cu HTA preexistentă:- Trat. nonfarmacologic la TA 140-149/90-99 mmHg- Reducerea masei corpului este contraindicată- Doze mici de aspirină la pct cu istoric de preeclampsie2. Pragul pentru iniţierea tratamentului antiHTA este:- TAs 140, TAd 90 mmHg în HTA gestaţională sau
preexistentă cu afectare organică- TA 150/95 mmHg în alte circumstanţe- TAs ≥170 sau TAd ≥110 în graviditate trebuie
considerată o urgenţă (spitalizarea este esenţială)3. Preparatele de elecţie: Methyldopa, labetalol,
antagoniştii de Ca şi (mai puţin efective) beta-adrenoblocantele.
HTAHTA refractară refractară
Definiţia: atunci când modificarea stilului de viaţă + tratamentul combinat cu cel puţin 3 medicamente anti-HTA în doze adecvate n-au reuşit scăderea suficientă a TAS şi TAD.
HTAHTA refractară refractară
Cauze:- HTA secundară nediagnosticată- Aderenţă slabă a pacientului la planul terapeutic- Continuarea folosirii medicamentelor, ce majorează
TA (steroide, anti-inflamatoare, contraceptive orale, cocaină etc.)
- Nemodificarea stilului de viaţă (acumularea greutăţii, alcool etc.)
- Încărcare hidrică (insuficienţă diuretică, insuficienţă renală, consum majorat de NaCl)
- HTA falsă (manşetă mică pe braţ gros, HTA halat alb )- Apnee în somn
HTA refractară: HTA refractară: recomandare de conduitărecomandare de conduită
Dacă oricare alte abordări anterioare eşuează, poate fi utilă suspendarea oricărui tratament medicamentos sub atentă supraveghere medicală
Întroducerea unui nou tratament simplificat poate ajuta cu mult mai mult la întreruperea cercului vicios
TTratamentul ratamentul hipolipemiant ahipolipemiant afactorilor de risc asociaţi factorilor de risc asociaţi HTAHTA
Toţi subiecţii până la vârsta de 80 de ani cu boală coronariană activă, arterială periferică, istoric de ischemie, accident cerebral vascular şi DZ tip 2 trebuie să primească o statină dacă au Col. tot. > 3.5 mmol/l, cu obiectivul de a-l reduce cu ≈ 30%
Subiecţii fără MCV manifestă sau cu DZ recent instalat, al căror risc CV estimat la 10 ani este ≥ 20% (risc înalt) trebuie de asemenea să primească o statină dacă au Col. tot. > 3.5 mmol/l
Este recunoscută importanţaEste recunoscută importanţa statinelorstatinelor în HTAîn HTA
1. Heart Protection Study (HPS), în care 41% pct au fost hipertensivi – simvastatina 40mg/zi a redus mortalitatea totală (în grul tratat - 12,9% comparativ cu placebo – 14,7%)
2. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) – atorvastatina 10 mg/zi a redus nr sumar de cazuri IM fatal şi CPI nonfatală cu 36%, ictusuri cerebrale - cu 27%
TTratamentul ratamentul antiplachetar alantiplachetar alfactorilor de risc asociaţi factorilor de risc asociaţi HTAHTA
Aspirina în doze mici – pacienţilor cu anticedente şi evenimente CV, deoarece a fost demonstrată că reduce riscul de AVC şi IM
O doză mică de aspirină – benefică la subiecţii cu vârsta ≥ 50 de ani cu o creştere chiar moderată a creatininei serice sau al căror risc CV estimat la 10 ani este ≥ 20% (risc înalt)
Administrarea aspirinei în doză mică trebuie precedat de controlul atent al TA
Complicaţii, afectarea organelor-ţintă Durata dispensarizării şi tratamentului la cardiolog 1. Infarct miocardic acut Nu mai puţin de 6 luni
2. Accident vascular cerebral Nu mai puţin de 6 luni
3. Hipertensiune arterială malignă 3-6 luni
4. Hipertensiune arterială rezistentă la tratament 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
5. Hipertensiune arterială cu înalt şi foarte înalt, care necesită administrarea tratamentului cu 3-4 sau mai multe preparate antihipertensive
1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
6. Tulburări de ritm severe (fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventriculară, sincope etc.)
1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
7. Cardiomiopatie hipertensivă cu apariţia semnelor de congestie 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
8. Nefropatia hipertensivă sau diabetică cu insuficienţa renală 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
9. Retinopatia hipertensivă 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
10.Hipertensiunea arterială evoluţie în crize 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
11. Hipertensiunea arterială la gravide. 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
12.Hipertensiunea arterială la copii, adolescenţi şi persoane tinere 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
13. Sindromul metabolic cardiovascular 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
14. Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv
15. Hipertensiunea arterială simptomatică severă Perioada de diagnostic diferenţial şi alegere a tratamentului
PacienPacienţii cu hipertensiune arterială,ţii cu hipertensiune arterială,care necesită supraveghere temporară şi tratamentcare necesită supraveghere temporară şi tratament
la cardiologul instituţiei medicale teritoriale.la cardiologul instituţiei medicale teritoriale.
Antihipertensivele combinate Antihipertensivele combinate înregistrate în R. Moldovaînregistrate în R. Moldova
1. Enap-H (enalapril plus hidroclortiazid)2. Enap-HL (enalapril plus hidroclortiazid)3. Ekvator (lizinopril plus amlodipina)4. Lopril-H (lizinopril plus hidroclortiazid)5. Lopril-HL (lizinopril plus hidroclortiazid)6. Enzix (enalapril plus indapamid) 7. Enzix-duo (enalapril plus indapamid)8. Enzix-duo forte (enalapril plus indapamid)9. Ramipril plus hidroclorotiazid
Urgenţa hipertensivă - sindrom clinic caracterizat prin:- creşterea persistentă a TA diastolice peste 120 mmHg şi/sau a- TA sistolice peste 220 mmHg, la care se asociază frecvent, dar nu obligatoriu, - deteriorarea acută (în ore) a funcţiilor unuia sau mai multe organe ţintă.
Urgenţele hipertensiveUrgenţele hipertensive
este relativ mică (aprox. 5% din întreaga populaţie
hipertensivă).
IncidenţaIncidenţa urgenţelor hipertensive urgenţelor hipertensive
este influenţată de rapiditatea şi persistenţa creşterilor tensionale sistolo-diastolice, nivelul TA, gradul şi extensia leziunilor vasculare, în special a celor de necroză fibrinoidă.
GravitateaGravitatea urgenţei hipertensive urgenţei hipertensive
Clasificarea urgenţelor Clasificarea urgenţelor hipertensivehipertensive
1. Urgenţe cerebrovasculareEncefalopatia hipertensivă
Hemoragia intracerebrală Hemoragia subarahnoidiană
Hemoragia cerebromeningealăInfarctul cerebral aterotrombic cu HTA
severă 2. Urgenţe cardiovasculare
Disecţia acută de aortăInsuficienţa ventriculară stângă acutăSindroame coronariene acute
3. HTA cu evoluţie accelerată şi malignă4. Criză de feocromocitom5. Preeclampsia şi eclampsia6. Saltul tensional sever simptomatic apărut în:
a. Supraîncărcarea volemică acutăb. Întreruperea bruscă a tratamentului cu
anumite medicamente antihipertensivec. HTA preoperatoried. HTA postoperatoriee. Traumatisme cerebralef. Folosirea inhibitorilor de monoaminooxidază
(IMAO) concomitent cu tiamină.
Clasificarea urgenţelor Clasificarea urgenţelor hipertensivehipertensive
În cazul urgenţelor hipertensive, internarea bolnavului este obligatorie, de preferat într-o secţie de terapie intensivă. Tratamentul se poate începe înainte de a avea rezultatele tuturor investigaţiilor de laborator dacă bolnavul prezintă semne clinice de afectare severă a organelor ţintă, dar este obligatorie o evaluare iniţială minimală.
Managementul Managementul urgenţelor urgenţelor hipertensivehipertensive
Evaluarea iniţială Evaluarea iniţială a bolnavului cu urgenţăa bolnavului cu urgenţă h hipertensivăipertensivăIstoric: Tipul etiologic al HTA, vechimea ei şi ultimul tratament antihipertensiv Ingestia de agenţi presori: ex. simpatomimetice Simptome evocatoare de afectare cerebrală, cardiacă sau vizuală.
Examenul clinic (în afara măsurării TA): Examenul fundului de ochi Examenul neurologic Status cardiopulmonar Aprecierea volumului lichidian al organismului (prezenţa edemelor, a
revărsatelor lichidiene seroase)
Examene paracliniceExamene paraclinice în urgenţa în urgenţa hipertensivăhipertensivă
Electrocardiograma Examenul radiologic cardiopulmonar Hemograma Determinarea concentraţiei plasmatice de
uree, creatinină, glucoză, electroliţi Examenul de urină
Tratamentul urgenţei hipertensive Tratamentul urgenţei hipertensive trebuie să respecte câteva principii:trebuie să respecte câteva principii:
1. Reducerea TA se va face progresiv, în câteva ore şi nu abrupt, până la valori ale TA sistolice în jur de 150-160 mmHg şi ale TA diastolice în jur de 100-110 mmHg; normo- sau hipotensiunea obţinute rapid sunt mai periculoase decât HTA cu valori moderate, din cauza ischemiei tisulare pe care o pot induce – excepţie face disecţia acută de aortă;
2. Bolnavii cu salt tensional sever, dar fără manifestări neurologice sau cardiace, vor fi trataţi iniţial cu medicamente antihipertensive orale (ex.: captopril oral sau per lingual, după zdrobirea prealabilă a comprimatului - 25 mg, la care se poate asocia clonidină, câte 0,1 mg la 2-3 ore sau chiar la o oră, până la reducerea progresivă, dar semnificativă, a TA) şi furosemid injectabil. Nifedipina drajeuri, administrată per lingual, prin reducerea rapidă a TA, poate induce ischemie cerebrală. De aceea, NU se mai recomandă.
Tratamentul urgenţei hipertensive Tratamentul urgenţei hipertensive trebuie să respecte câteva principii:trebuie să respecte câteva principii:
3. Se va evita administrarea parenterală a unui medicament vasodilatator cu un betablocant, deoarece asocierea poate reduce drastic DC, riscând să apară hipotensiune – excepţie face disecţia de aortă, unde această asociere este de elecţie. În plus, betablocantele administrate intravenos determină vasoconstricţie cerebrală, contribuind la reducerea fluxului sanguin cerebral.
Tratamentul urgenţei hipertensive Tratamentul urgenţei hipertensive trebuie să respecte câteva principii:trebuie să respecte câteva principii:
Tratamentul urgenţei hipertensive Tratamentul urgenţei hipertensive trebuie să respecte câteva principii:trebuie să respecte câteva principii:
4. În caz de edem cerebral difuz, se contraindică folosirea vasodilatatoarelor directe, din cauza vasodilataţiei cerebrale pe care o induc, precum şi a inhibitorilor adrenergici cu acţiune centrală, de tipul Clonidinei şi Dopegytului, din cauza efectului sedativ central.
5. O atenţie particulară trebuie acordată pacienţilor cu boli cerebrovasculare anterioare (infarctul cerebral sau atacul ischemic tranzitor), deoarece sunt cei mai vulnerabili la reducerea brutală a TA.
Tratamentul urgenţei hipertensive Tratamentul urgenţei hipertensive trebuie să respecte câteva principii:trebuie să respecte câteva principii:
Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia preferenţialăpreferenţială
Tipul urgenţei Remediile preferate Remediile contraindicate
A. AbsoluteEncefalopatia hipertensivă
Nitroprusiat de sodiuNifedipină Enalapril
Clonidină Hidralazină Metildopa Rezerpină
Accident cerebrovascular Labetolol Furosemid Enalapril
Clonidină Nitroprusiat de sodiuMetidopaHidralazină Rezerpină
Infarct miocardic acut Nitroglicerină Nitroprusiat de sodiuLabetololEnalapril
Hidralazină
Insuficienţă ventriculară stângă acută
NitroglicerinăFurosemidEnalaprilNitroprusiat de sodiu
LabetololPropranolol
Disecţie de aortă Nitroprusiat + propranololNifedipină + propranololLabetolol
Hidralazină
Criză adrenergică FentolaminăLabetolol
Celelalte
Eclampsie HidralazinăLabetololSulfat de magneziu
Nitroprusiat de sodiuPropranolol
B.RelativeHTA malignă
LabetololNitroprusiat de sodiuHidralazină; Pentamină Propranolol; Enalapril
-
HTA cu angină instabilă NitroglicerinăPropranolol; LabetololCaptopril; Enalapril
Nifedipină
Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia preferenţială (continuare)preferenţială (continuare)
Preparatele folosite în urgenţele hipertensivePreparatele folosite în urgenţele hipertensive
Medicament Calea administrării
Doza, mg Debutul acţiunii, min
Durata acţiunii
specifice
Indicaţii specifice
Contra-indicaţii
Nifedipina Sublingual, per os
10-20 5-10 30 min – 2 ore Salt tensional -
Clonidina i/v, i/m 0,15 – 0,3 în 5 min
6-30 1-4 ore Salt tensional Encefalopatie hipertensivă, alte urgenţe cerebrale
vasculare
Captopril Per os, sublingual
25 mg 30-60 3-6 ore Salt tensional -
Propranolol i/v 1-5 mgapoi 3 mg/oră
1-2 2-4 ore Disecţie de aortă +vasodilatatoare,
rebound la clonidină
Urgenţele cerebrovasculare
Nitroglicerina i/v 20-100 mkg/min 2-5 15 min Edemul pulmonar acut, infarct
miocardic acut
Hipertensiune intracraniană
Fentolamină i/m, i/v 5-15 mg Imediat, maximum 1-2
min
30-60 min 10-30 min
Feocromocitom, sindromul
diencefalic, rebound la clonidină
-
Furosemid i/v, i/m 60-180 mg - Hipervolemie, insuficienţa VS, edem
pulmonar acut
Hipovolemie
Labetolol i/v 20 mg timp de 2 min cu repetare, la necesitate câte
40-80 mg peste 10 min (max.300 mg)
Imediat 20-30 min Anevrism disecant , accident vascular
cerebral, eclampsie, infarct miocardic acut,
salt tensional preoperator
Insuficienţă cardiacă, bloc AV
Nitroprusiat de sodiu
i/v 0,5-1,5 mkg/kg/min Imediat 2-10 min Edem pulmonar acut, disecţie de aortă +
betablocante, encefalopatie
Accident vascular cerebral,
imposibilitate de monitorizare
permanentă a TA
Hidralazina i/m, i/v 10-40 mg10-20 mg
10-30 2-8 ore Eclampsie Anevrism de aortă, hipertensiune intracraniană
Enalapril (Vasotec)
i/v 1,25 - 5 mgla 6 ore
15 6 ore Edem pulmonar acut, infarct miocardic acut
-
Pentamin i/m 25-30 mg de 3-4 ori zilnic (max. 600 mg/24 ore)
10-30 2-6 ore Edem pulmonar acut Feocromocitom
Preparatele folosite în urgenţele hipertensivePreparatele folosite în urgenţele hipertensive(continuare)(continuare)