Febra de origine necunoscuta la un pacient tanar
Bogdan Pana – medic rezident an ISpitalul Clinic Colentina
Pacient E.I. 25 de ani
Fara AHC, APP – apendicectomie • febra datand de 3 saptamani • dureri abdominale • varsaturi alimentare• cefalee
Episoade similare (3-6/an) de la varsta de 14 ani, stari febrile (39°C relativ ct) de 1-3 saptamani ce nu au raspuns la antibioterapie, dar cu remisie la corticoterapie
• Initial, pacientul s-a prezentat la IBI Matei Bals, unde nu s-a identificat o patologie de profil.
• Serologie HIV, EBV IgM, AgHBs, Ac anti HVC, Coxiella burnetii IgM, Mycoplasna pneumoniae IgM negativi, Bronhoscopie normala Hemoculturi repetate negative, Procalcitonina = 0,98 ng/ml
Examen clinic
• Pacient echilibrat cardiovascular si pulmonar,• Tegumente transpirate, normal colorate, • MV prezent bilateral, fara raluri, • Zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, • Fara redoare de ceafa, • Fara sindrom reumatoid, • Splina cu pol inferior palpabil.
Paraclinic
• CT torace + abdomen - splina de 16/7cm, adenopatii lombo-aortice de 14/14mm.
• Ecocardiografie - normala
• Biologic sindrom inflamator important: (VSH=115mm/1h,
PCR=180mg/L, fibrinogen=848mg/dL) anemie normocroma normocitara (HGB-11mg/dL)
Febris e causa ignotaIn 1961 Petersdorf si Beeson au sugerat urmatoarele criterii:
• Febra> 38.3°C• Nediagnosticata cel putin 3 saptamani• Cel putin o saptamana de investigatii in spital
Noua definitie cu aplicabilitate superioara in practica:• 3 prezentari in ambulator • 3 zile de spitalizare• O saptamana de investigatii “riguroase si inteligente”
Cele mai frevente cauze de febra de origine necunoscuta:
• - infectii, neoplasme, boli inflamatorii de tesut conjunctiv (PM, Horton, PR, LES, boala Still)
Cauze mai rare:• - hepatita alcoolica, trombembolism,
sindroame febrile periodice
Pacientul….• Infectii• Neo hematologice/solide • Colagenoze -
Boala Still
• Patologii ce asociaza dureri abdominalepancreatita recurenta porfirieapendicita acuta
• Anamneza si contextul clinico-biologic indica un sindrom febril periodic
excluse la IBI M. Bals
CT +consult hematologic
absenta criteriilor Yamaguchi, feritina normala
amilaza, lipaza normale
copro/uroporfirine, dALA, PBG normale
apendicectomie
Sindroame febrile periodiceFebra mediteraneana familiala
• Cea mai frecventa – boala autozomal recesiva• debut<20ani, • febra cu durata de 1 - 3 zile • dureri abdominale • artralgii • serozite si sinovite
Sindrom TRAPS
Defect al genei TNFR1 • debut pana la 40 ani • majoritatea in copilarie• febra cu durata peste 2 saptamani• conjunctivita• edem periorbital• rash • dureri abdominale
HIDS- sindrom hiper IgD
• Febra periodica autozomal recesiva, de obicei asociata cu mutatii MVK
• debut <5ani• voma, • dureri abdominale• cefalee • adenopatii• artrita si rash• splenomegalie
HIDS variant
Nu s-a descoperit substratul genetic • sindrom febril cu debut in copilaria tarzie • cu durata puseelor >14 zile• nu asociaza artralgii • tablou clinic variabil
PFAPA, Muckle-Wells, PAPA, BLAU
FMF TRAPS HIDS HIDS - variant Varsta debut <20 ani <20 ani <5ani Copilarie tarzie
Durata episoadelor 1 - 3 zile
>14 zile 3-7zile >14 zile
Clinica • dureri abd.
• artralgii,
• serozite
• sinovite
• conjunctivita,
• edem periorbi tal
• rash
• dureri abd.
• voma
• dureri abd
• cefalee
• splenomegalie
• rash
• artralgii
• adenopatii
• voma
• dureri abd
• cefalee
• splenomegalie
• rash
• fara artralgii
• adenopatii
• Simpt. variab.
Biologic • leucocitoza cu neutrofilie
• Lichid artic cu leu+neu
• ↑ markeri inflamatie
• leucocitoza cu neutrofilie
• ↑ markeri inflamatie
• ↑IgD+ ↑IgA
• leucocitoza cu neutrofilie
• ↑ markeri inflamatie
• ↑IgD+ ↑IgA in titruri mai mici
FMF TRAPS HIDS HIDS - variant
Varsta debut <20 ani <20 ani <5ani Copilarie tarzie
Durata episoadelor 1 - 3 zile
>14 zile 3-7zile >14 zile
Clinica • dureri abd.
• artralgii
• serozite
• sinovite
• conjunctivita,
• edem periorbi tal
• rash
• dureri abd.
• voma
• dureri abd
• cefalee
• splenomegalie
• artralgii
• adenopatii
• rash
• voma
• dureri abd
• cefalee
• splenomegalie
• fara artralgii
• adenopatii
• rash
• Simpt. variab.
Biologic • leucocitoza cu neutrofilie
• Lichid artic cu leu+neu
• ↑ markeri inflamatie
• leucocitoza cu neutrofilie
• ↑ markeri inflamatie
• ↑IgD+ ↑IgA
• leucocitoza cu neutrofilie
• ↑ markeri inflamatie
• ↑IgD+ ↑IgA in titruri mai mici
Ce am facut
• IgD= 29UI/mL (<100), dar dublu fata de valoarea medie in populatia generala de varsta pacientului (13UI/mL)
• IgA=338mg/dL, 82% dintre pacienti asociaza nivel IgA>260mg/dL
• Reactanti de faza acuta VSH=115mm/1h, PCR=180mg/L
Ce se mai putea face…
• Studiu genetic: mutatia V377I a MVK in context clinic sugestiv - dg pozitiv HIDS
• Acidul mevalonic urinar – cresteri minime in puseele febrile
• LTE4 urinara
Optiuni terapeutice
• AINS- pot reduce intensitatea si durata febrei, daca sunt administrate in perioada prodromului
• Colchicina• Glucocorticoizi orali- raspuns bun la
corticoterapie. De obicei cure scurte (<14zile)• Statine- prin actiunea inhibitorie asupra HMG-
CoA reductazei scad productia de acid mevalonic.• Thalidomida• Etanercept
Concluzii
• Sindroamele febrile periodice reprezinta patologii rare, intotdeauna dg de excludere.
• Cele mai frecvente: FMF, TRAPS, HIDS• A se avea in vedere formele clinice atipice • Diagnosticul pozitiv este formulat pe baza
criteriilor clinice, studiile genetice sunt adesea echivoce.
Va multumesc!