+ All Categories
Home > Documents > 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

Date post: 02-Jun-2018
Category:
Upload: breazu-elena
View: 231 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 39

Transcript
  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    1/39

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    2/39

    Febra este un proces patologic integraltipic ce apare la om i la animalelehomeoterme ca rspunsla leziunile celularei la inflamaie i se caracterizeaz prin

    restructurarea termoreglrii i deplasareapunctului de reglare al temperaturii (setpoint) la un nivel mai nalt.

    Este cauzat n mod exclusiv de substanespecificepirogeni (din greacpyrfoc).

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    3/39

    FEBRA

    Temperatura organismului poate fi masuratcu ajutorul termometrului cu mercur, aplicattimp de 10 minute n zona axilar, dupndepartarea urmelor de transpiraie.

    Cel mai fidel nstemperatura poate fimasuratintrarectal.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    4/39

    Meninerea n limite normale a

    temperaturii corporale se face ca urmare apstrarii unui echilibru ntre pierderea decaldur la periferie (prin transpiraie) i

    producerea de caldurn esuturi,mai alesla nivelul muchilorificatului.Neuronii hipotalamici sunt informai n

    legatura cu variaiile termice prinintermediul temperaturii sangelui.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    5/39

    PATOGENIE

    Substantele responsabile de producerea febrei se

    numesc pirogeni ipot fi exo- sau endogeni:Pirogenii exogeni sunt din afara gazdei, isunt

    reprezentaicel mai frecvent de microorganisme

    (dupa lizare) sau de toxinele acestora. Acesteapot determina ascensionrifebrile fie direct prinstimularea sistemului nervos, fie prin stimularea

    monocitelor ia macrofagelor care la rndul lorproduc pirogeni.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    6/39

    PATOGENIE

    Pirogenii endogeni sunt reprezentai depolipeptide fabricate de celulele organismuluigazd. Monocitele i macrofagele, limfocitele,celulele endoteliale, hepatocitele, celuleleepiteliale, keratocitele, fibroblatii .a. produccitokine cu rol pirogen. Cele mai importantecitokine pirogene sunt interleukinele, factorul de

    necroztumoral,interferonul etc.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    7/39

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    8/39

    Febra este prezentdac:- temperatura rectala este peste 37,8 oC;

    - temperatura orala este peste 37,5oC;- temperatura axilara este peste 37,2 oC;

    - temperatura otic(la nivelul urechii) este peste

    37,2o

    C.Determinarea corect a temperaturii presupune 2-6

    msurtori pe zi;

    n decurs de 24 ore, temperatura corpului variaz de lanivelurile cele mai joase dimineaa devreme, la valorilecele mai ridicate dupa-amiaz trziu, amplitudineaacestei variaii fiind de maxim 0,6C.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    9/39

    Se ntlnesc patru situaii:

    stare subfebril(o temperatur de pn la37,5 C);febr(o temperatur ntre 38C i 39C);

    febr ridicat(o temperatur ntre 39Ci 40,5C);hiperpirexie(o temperatur de peste

    40,5 C).

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    10/39

    Subfebrilitatea este definit ca valori ale temperaturiiaxilare intre 37C si 37,5C.

    Afectiuni ce pot determina sindroame subfebrile: Hipertiroidia

    Infecia tuberculoas

    Infeciile de focar Carena martiala(deficit de fier)

    Febra prin metale (n urma expunerii acute la vapori dezinc, cupru, magneziu i alte metale aduse in stare

    volatila) RAA

    Distonia neurovegetativ.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    11/39

    La femeile de vrst reproductiv,

    temperatura matinaln cele dousaptamnidinaintea ovulaieieste mai sczut,pentru acrete cu aproximativ 0,6C la ovulaie,

    nivel care se menine astfel pn la apariiamenstrei.Alte condiii fiziologice precum statusul

    postprandial, sarcina, alterrile endocrine,vrsta, pot justifica modificri aletemperaturii bazale.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    12/39

    DEFINIIE

    Febra de origine necunoscut(FON) se refer la prezena unei

    temperaturi crescute a corpului,ntr-un anumit timp, fra avea ocauz cunoscut dup evaluarea

    medical.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    13/39

    CRITERIIDEDIAGNOSTICA

    FEBREIDEORIGINENECUNOSCUT:

    DupPetersdorf i Beeson (1961), distingem 3 criterii:1. temperatura organismului mai mare de 38,3 grade

    Celsius.2. durata febrei mai mare de trei sptmni.3. nu poate fi stabilito cauza febrei, n ciudainvestigaiilor susinute n spital sau ambulator.

    n prezent, n mod practic, o febr se consider de etiologie

    necunoscut dac nu i s-a gsit o cauzdup3 prezentri la medic, sau dup 3 zile de spitalizare, sau dup 1 sptamnde investigaii ambulatorii.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    14/39

    CLASIFICARE

    Febra de origine necunoscut (FON)poate fi clasificatn:

    FON clasicFON nosocomial

    FON neutropenic

    FON asociatcu infecia HIV

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    15/39

    FON CLASIC

    ntrunete toate criteriile enumerate mai sus.Nu poate fi identificato cauza febrei, nicichiar dupo saptamande investigaii a

    pacientului internat n spital.Dar i o perioad de 2 sptmni de febreste un suport suficient pentru a susine

    diagnosticul de FON, cnd alte criterii aufost ndeplinite.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    16/39

    FON NOSOCOMIAL

    Este vorba de febra ce apare la pacientulspitalizat mai mult de 24h, ce nu a avut febrsauprodrom la internare, i care primeste ingrijirimedicale intensive. Ea se datoreazunor posibileinfecii nosocomiale oculte, infecii de cateter,embolism pulmonar recurent, infecii virale legatede sngele transfuzat sau febra medicamentoas.

    n aceste cazuri, hemoculturile sunt obligatoriipentru identificarea agentului cauzal.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    17/39

    FON NEUTROPENIC

    Este definit ca fiind starea febril ce apare lapacienii cu numr sczut de leucocite neutrofileAceti pacieni neutropenici sunt expui infeciilor

    fungice, infeciilor cu bacteriemie, sepsisului iocului septic. Frecvent apar infecii fungice cuAspergillus si Candida, infecii cu virusul herpessimplex sau virusul citomegalic. Netratate,

    consecinele acestor infecii pot fi fatale pentrupacient.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    18/39

    FON ASOCIATHIV INFECIEI

    Se referla febrce apare la pacientiiinfectai cu HIV, atunci cnd n urmaculturilor nu este identificatnici o alta surs

    de infecie. Infecia HIV poate fi cauzdefebrprelungit. De asemenea pacientul estesusceptibil la infecii oportuniste

    (Mycobacterium avium-intracellulare,Pneumocystis carinii, Citomegalovirus).

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    19/39

    CAUZE

    Infeciile, n special tuberculoza extrapulmonar, rmnea

    fi principala cauzde FON; Sindroamele prelungite de mononucleoz determinate de

    virusul Epstein-Barr pot fi uneori confundate datoritrspunsuluiimun umoral tardiv;

    Abcesele intraabdominale (uneori slab localizate) i abceselerenale, retroperitoneale i paraspinale, continu s fie dificilde diagnosticat;

    Trebuie luat n considerare osteomielita n special acolo

    unde au fost implicate dispozitive de protezare - iendocardita infecioas; Prostatita, abcesele dentare, sinuzita i colangita continu s

    fie surse de febrocult.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    20/39

    CAUZE

    Boala fungic, cea mai notabil fiind

    histoplasmoza care intereseazsistemul reticulo-endotelial poate de asemenea fi o cauz;

    FON cu cefalee trebuie s impun examinarealichidului cefalorahidian pentru Cryptococcusneoformans;

    Malaria (care poate rezulta din transfuzii, dineecul administrrii unui agent profilactic sau

    infecia cu o tulpin rezistent la medicamente)continu s fie o cauz de FON, n specialnesincronizat.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    21/39

    CAUZE

    n majoritatea studiilor de nceput, neoplasmele

    erau urmtoarea cauz de FON, ca frecven, dupinfecii.

    Boli maligne care determin frecvent FON: Boala Hodgkin

    Limfoamele non-Hodgkiniene Leucemii (incluznd fazele preleucemic i aleucemic)

    Nefrocarcinomul

    Hepatocarcinomul.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    22/39

    FEBRAINDUSDEMEDICAMENTE

    O etiologie legatde administrarea unui medicament

    trebuie luatn consideraien orice situaiede febrprelungit;

    Eozinofilia i/sau rash-ul sunt ntlnite doar la 1/5

    dintre pacienii cu febr la medicamente. Febradebuteazla 1-3 sptmide la iniiereaterapiei iseremite la 2-3 zile dupoprirea terapiei;

    Toate clasele de medicamente pot produce febr,dar

    antibioticele (n special -lactamicele),antineoplazicele, chinidina i preparatele cu aciuneasupra SNC (ex. Fenitoina) sunt, n mod particular,cauze frecvente.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    23/39

    CAUZEDIVERSE

    dereglriale termostatului (ex: AVC);

    emboliepulmonarrecurent; febrmediteraneeanfamilial;

    boli granulomatoase (sarcoidoz, tuberculoz,histoplasmoz,blastomicoz, alte micoze sistemice);

    hepatit alcoolic, colecistit alitiazic, tiroidit,insuficienadrenal,pancreatit;

    sindrom de ntrerupere (sevraj la droguri/alcool);

    imobilizareprelungit(ulcere de decubit); febrdeclanatartificial;

    neutropenie febril(lapacieniimunodeprimai).

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    24/39

    La copii sindromul febril este cel mai adesea

    cauzat de bolile eruptive ale copilriei,infecii ale aparatului respirator i digestiv,boala mngur-picior, meningococcemia

    acut, boala Kawasaki ( sau sindromulmuco-cutanat) ;

    La adolescenti- mononucleoza infecioas;

    La persoanele tinerecolagenozele.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    25/39

    LAVRSTNICI...

    La vrstnici boala multisistemic este ceamai frecvent cauz de FON, arterita cucelule gigante fiind entitatea nozologicprincipaldin aceastcategorie;

    Tuberculoza este cea mai frecventinfeciecare produce FON la vrstnici;

    Cancerul de colon este o cauzimportant

    printre bolile maligne.

    I

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    26/39

    ISTORICULBOLII

    Anamneza Daceste pozitiv, luai inconsiderare:

    Durata febrei > 6 luni Boli granulomatoase, neoplazii.

    Contact cu papagali Psittacoza

    Cltorie n strintate Amoebiaza, malarie

    Vntori TularemieAntecedente de cancer Cancer metastatic

    Droguri, practici sexuale HIV

    Antecedente inflamatorii

    abdominale

    Abces abdominal

    Contact cu animale Bruceloza

    Expunere la tuberculoza Tuberculoza

    Cefalee cu obstructie sausecretie purulenta nazala

    Sinuzita

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    27/39

    Examenul fizic Daceste pozitiv, luai inconsiderare:

    Limfadenopatie Cancer si infectii

    Tiroida marit TiroiditaParadontoza sau dinti mobili Abces dentar

    Suflu cardiac care se modificacu pozitia

    Mixom atrial

    Hiperpigmentare generalizata Boala WhippleRash de culoarea somonului,care dispare rapid

    Boala Still a adultului

    Petesii sau purpura Vasculita sistemica

    Rash seboreic Histiocitoza XRash perineal Boala Kawasaki

    Durere localizata de-a lunguloaselor lungi

    Osteomielita

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    28/39

    INVESTIGAIIDIAGNOSTICENFON CLASIC

    Pentru elucidarea cauzelor febrei prelungite suntutilizate o serie de tehnici specifice de diagnostic. nunele situatii este necesara reevaluarea materialului

    bioptic prelevat de la pacient si reluarea unor

    investigatii imagistice sau serologice.Putem masura titrurile anticorpilor fade anumite

    infecii specifice. Pentru izolarea anumitor tipuri destreptococi, mediile de cultura vor fi imbogatite cu L-cisteina sau piridoxina. Se pot realizauroculturi pentru elucidarea infectiei cu fungi,mycobacterii sau CMV (citomegalovirus).

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    29/39

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    30/39

    Ecografia abdominalapoate fi

    utilizatpentru investigarea ficatuluii colecistului, a rinichilor, splinei ipelvisului, n vederea identificrii

    unor focare infecioase iarecocardiografia este utiln evaluareacazurilor de endocarditbacterian,

    pericardit.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    31/39

    Radiografiile relevante trebuie reexaminate;

    revederea rapoartelor radiologice anterioarepoate fi insuficient;

    Radiografia toracic trebuie repetat dac aparnoi simptome;

    n unele cazuri pot fi necesare testele funcionalepulmonare. O capacitate de difuziune pentrumonoxidul de carbon sczut poate s indice o

    boalpulmonarrestrictivcum este sarcoidoza,chiar cu o radiografie toracic normal. nasemenea cazuri biopsia transbronic poateconfirma diagnosticul.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    32/39

    Poate fi recomandabil i colonoscopia

    flexibil, deoarece carcinomul colonic esteo cauz de FON i scap cu uurindetectrii cu ultrasunet sau CT;

    Trebuie efectuat CT a toracelui iabdomenului. Totui, dac este suspectato leziune spinal i paraspinal, este

    preferat RMN care este superioar CT in evidenierea abceselor intraabdominale;

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    33/39

    Biopsia hepatic i de mduv osoas trebuieconsiderate de rutin n FON, dac studiile

    menionate nainte nu sunt prelevante sau febraeste prelungit. Tot n scop diagnostic se poaterealiza i biopsia ganglionilor limfatici mrii n

    volum, din diverse zone ale organismului;Laparotomia exploratorie a fost realizatatunci

    cnd toate celelalte procedee diagnostice au

    euat, dar a fost nlocuit, pe scar larg, detehnici moderne imagistice i de biopsieghidat.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    34/39

    Deoarece tuberculoza este o cauzfrecvent de FON, vom utiliza testarea laintradermoreacia Mantoux pentru

    screeningul cazurilor de tuberculoza.Apariia de noi simptome pulmonareimpune repetarea efecturii unei radiografii

    toracice simple.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    35/39

    TRATAMENT

    1. Este obligatoriu s se deceleze i s se tratezecauzele inu doar febra;

    2. Tratamentul antipiretic este controversat, el fiindrecomandat doar la:

    Pacienti tarai (cu multe patologii asociate),

    precum cei cu insuficiencardiac; Bolnavii cu insuficiencirculatorie cerebral;

    Valori termice peste 39C;

    Copiii, mai ales cei care au mai prezentatconvulsii febrile.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    36/39

    TRATAMENT

    Pacienii care prezintFON neutropenicvor fi tratai

    cu ajutorul antibioticelor: un aminoglicozid + unantibiotic beta-lactamic, iar la nevoie vancomicina iamfotericina B.

    Medicaia pentru FON nosocomial se va realiza

    empiric, n funcie de starea clinic a pacientului,urmrindu-se evitarea complicaiilor terapieimedicamentoase (febra medicamentoas, colita).Terapia pentru FON asociat cu infecia HIV estecomplex, inndu-se cont de multitudinea de infeciioportuniste care se pot dezvolta pe fondul infectieiHIV.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    37/39

    Pentru FON clasic vom evita administrarea de lanceput a unei medicatii agresive; pacientul va fi inutsub observaie i supus unor examinri clinice repetate.

    Oricare pacient cu FON va fi investigatpentru tuberculoz. Demonstrarea infeciei tuberculoase,va fi urmat de o prob terapeutic de cel putin 6sptamni cu izoniazida i rifampicina; daca febra nu

    dispare, diagnosticul trebuie reorientat. Febra Q poate afecta ficatul prin hepatit

    granulomatoas; ca prob terapeutic se poateadministra doxiciclina.

    Febra din reumatismul articular acut rspunde laadministrarea de aspirin sau alte medicamente dinclasa antiinflamatoarelor nesteroidiene. AINS diminu

    doar febra, n timp ce boala poate evolua in continuare.

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    38/39

    Uneori nu poate fi identificat nici o surs

    care s fie rspunzatoare de FON, cu toateacestea prognosticul poate fi bun, chiar dacsituaia este suprtoare pentru pacient. n

    acest caz, simptomele pot fi combtute prinadministrare de antiinflamatoarenesteroidiene (aspirina) i doar n ultiminstanprin administrarea de glucocorticoizi(care au efecte secundare nsemnate).

  • 8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta

    39/39

    VMULUMESCPENTRUATENIE!


Recommended