Date post: | 02-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | breazu-elena |
View: | 231 times |
Download: | 0 times |
of 39
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
1/39
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
2/39
Febra este un proces patologic integraltipic ce apare la om i la animalelehomeoterme ca rspunsla leziunile celularei la inflamaie i se caracterizeaz prin
restructurarea termoreglrii i deplasareapunctului de reglare al temperaturii (setpoint) la un nivel mai nalt.
Este cauzat n mod exclusiv de substanespecificepirogeni (din greacpyrfoc).
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
3/39
FEBRA
Temperatura organismului poate fi masuratcu ajutorul termometrului cu mercur, aplicattimp de 10 minute n zona axilar, dupndepartarea urmelor de transpiraie.
Cel mai fidel nstemperatura poate fimasuratintrarectal.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
4/39
Meninerea n limite normale a
temperaturii corporale se face ca urmare apstrarii unui echilibru ntre pierderea decaldur la periferie (prin transpiraie) i
producerea de caldurn esuturi,mai alesla nivelul muchilorificatului.Neuronii hipotalamici sunt informai n
legatura cu variaiile termice prinintermediul temperaturii sangelui.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
5/39
PATOGENIE
Substantele responsabile de producerea febrei se
numesc pirogeni ipot fi exo- sau endogeni:Pirogenii exogeni sunt din afara gazdei, isunt
reprezentaicel mai frecvent de microorganisme
(dupa lizare) sau de toxinele acestora. Acesteapot determina ascensionrifebrile fie direct prinstimularea sistemului nervos, fie prin stimularea
monocitelor ia macrofagelor care la rndul lorproduc pirogeni.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
6/39
PATOGENIE
Pirogenii endogeni sunt reprezentai depolipeptide fabricate de celulele organismuluigazd. Monocitele i macrofagele, limfocitele,celulele endoteliale, hepatocitele, celuleleepiteliale, keratocitele, fibroblatii .a. produccitokine cu rol pirogen. Cele mai importantecitokine pirogene sunt interleukinele, factorul de
necroztumoral,interferonul etc.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
7/39
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
8/39
Febra este prezentdac:- temperatura rectala este peste 37,8 oC;
- temperatura orala este peste 37,5oC;- temperatura axilara este peste 37,2 oC;
- temperatura otic(la nivelul urechii) este peste
37,2o
C.Determinarea corect a temperaturii presupune 2-6
msurtori pe zi;
n decurs de 24 ore, temperatura corpului variaz de lanivelurile cele mai joase dimineaa devreme, la valorilecele mai ridicate dupa-amiaz trziu, amplitudineaacestei variaii fiind de maxim 0,6C.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
9/39
Se ntlnesc patru situaii:
stare subfebril(o temperatur de pn la37,5 C);febr(o temperatur ntre 38C i 39C);
febr ridicat(o temperatur ntre 39Ci 40,5C);hiperpirexie(o temperatur de peste
40,5 C).
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
10/39
Subfebrilitatea este definit ca valori ale temperaturiiaxilare intre 37C si 37,5C.
Afectiuni ce pot determina sindroame subfebrile: Hipertiroidia
Infecia tuberculoas
Infeciile de focar Carena martiala(deficit de fier)
Febra prin metale (n urma expunerii acute la vapori dezinc, cupru, magneziu i alte metale aduse in stare
volatila) RAA
Distonia neurovegetativ.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
11/39
La femeile de vrst reproductiv,
temperatura matinaln cele dousaptamnidinaintea ovulaieieste mai sczut,pentru acrete cu aproximativ 0,6C la ovulaie,
nivel care se menine astfel pn la apariiamenstrei.Alte condiii fiziologice precum statusul
postprandial, sarcina, alterrile endocrine,vrsta, pot justifica modificri aletemperaturii bazale.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
12/39
DEFINIIE
Febra de origine necunoscut(FON) se refer la prezena unei
temperaturi crescute a corpului,ntr-un anumit timp, fra avea ocauz cunoscut dup evaluarea
medical.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
13/39
CRITERIIDEDIAGNOSTICA
FEBREIDEORIGINENECUNOSCUT:
DupPetersdorf i Beeson (1961), distingem 3 criterii:1. temperatura organismului mai mare de 38,3 grade
Celsius.2. durata febrei mai mare de trei sptmni.3. nu poate fi stabilito cauza febrei, n ciudainvestigaiilor susinute n spital sau ambulator.
n prezent, n mod practic, o febr se consider de etiologie
necunoscut dac nu i s-a gsit o cauzdup3 prezentri la medic, sau dup 3 zile de spitalizare, sau dup 1 sptamnde investigaii ambulatorii.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
14/39
CLASIFICARE
Febra de origine necunoscut (FON)poate fi clasificatn:
FON clasicFON nosocomial
FON neutropenic
FON asociatcu infecia HIV
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
15/39
FON CLASIC
ntrunete toate criteriile enumerate mai sus.Nu poate fi identificato cauza febrei, nicichiar dupo saptamande investigaii a
pacientului internat n spital.Dar i o perioad de 2 sptmni de febreste un suport suficient pentru a susine
diagnosticul de FON, cnd alte criterii aufost ndeplinite.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
16/39
FON NOSOCOMIAL
Este vorba de febra ce apare la pacientulspitalizat mai mult de 24h, ce nu a avut febrsauprodrom la internare, i care primeste ingrijirimedicale intensive. Ea se datoreazunor posibileinfecii nosocomiale oculte, infecii de cateter,embolism pulmonar recurent, infecii virale legatede sngele transfuzat sau febra medicamentoas.
n aceste cazuri, hemoculturile sunt obligatoriipentru identificarea agentului cauzal.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
17/39
FON NEUTROPENIC
Este definit ca fiind starea febril ce apare lapacienii cu numr sczut de leucocite neutrofileAceti pacieni neutropenici sunt expui infeciilor
fungice, infeciilor cu bacteriemie, sepsisului iocului septic. Frecvent apar infecii fungice cuAspergillus si Candida, infecii cu virusul herpessimplex sau virusul citomegalic. Netratate,
consecinele acestor infecii pot fi fatale pentrupacient.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
18/39
FON ASOCIATHIV INFECIEI
Se referla febrce apare la pacientiiinfectai cu HIV, atunci cnd n urmaculturilor nu este identificatnici o alta surs
de infecie. Infecia HIV poate fi cauzdefebrprelungit. De asemenea pacientul estesusceptibil la infecii oportuniste
(Mycobacterium avium-intracellulare,Pneumocystis carinii, Citomegalovirus).
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
19/39
CAUZE
Infeciile, n special tuberculoza extrapulmonar, rmnea
fi principala cauzde FON; Sindroamele prelungite de mononucleoz determinate de
virusul Epstein-Barr pot fi uneori confundate datoritrspunsuluiimun umoral tardiv;
Abcesele intraabdominale (uneori slab localizate) i abceselerenale, retroperitoneale i paraspinale, continu s fie dificilde diagnosticat;
Trebuie luat n considerare osteomielita n special acolo
unde au fost implicate dispozitive de protezare - iendocardita infecioas; Prostatita, abcesele dentare, sinuzita i colangita continu s
fie surse de febrocult.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
20/39
CAUZE
Boala fungic, cea mai notabil fiind
histoplasmoza care intereseazsistemul reticulo-endotelial poate de asemenea fi o cauz;
FON cu cefalee trebuie s impun examinarealichidului cefalorahidian pentru Cryptococcusneoformans;
Malaria (care poate rezulta din transfuzii, dineecul administrrii unui agent profilactic sau
infecia cu o tulpin rezistent la medicamente)continu s fie o cauz de FON, n specialnesincronizat.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
21/39
CAUZE
n majoritatea studiilor de nceput, neoplasmele
erau urmtoarea cauz de FON, ca frecven, dupinfecii.
Boli maligne care determin frecvent FON: Boala Hodgkin
Limfoamele non-Hodgkiniene Leucemii (incluznd fazele preleucemic i aleucemic)
Nefrocarcinomul
Hepatocarcinomul.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
22/39
FEBRAINDUSDEMEDICAMENTE
O etiologie legatde administrarea unui medicament
trebuie luatn consideraien orice situaiede febrprelungit;
Eozinofilia i/sau rash-ul sunt ntlnite doar la 1/5
dintre pacienii cu febr la medicamente. Febradebuteazla 1-3 sptmide la iniiereaterapiei iseremite la 2-3 zile dupoprirea terapiei;
Toate clasele de medicamente pot produce febr,dar
antibioticele (n special -lactamicele),antineoplazicele, chinidina i preparatele cu aciuneasupra SNC (ex. Fenitoina) sunt, n mod particular,cauze frecvente.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
23/39
CAUZEDIVERSE
dereglriale termostatului (ex: AVC);
emboliepulmonarrecurent; febrmediteraneeanfamilial;
boli granulomatoase (sarcoidoz, tuberculoz,histoplasmoz,blastomicoz, alte micoze sistemice);
hepatit alcoolic, colecistit alitiazic, tiroidit,insuficienadrenal,pancreatit;
sindrom de ntrerupere (sevraj la droguri/alcool);
imobilizareprelungit(ulcere de decubit); febrdeclanatartificial;
neutropenie febril(lapacieniimunodeprimai).
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
24/39
La copii sindromul febril este cel mai adesea
cauzat de bolile eruptive ale copilriei,infecii ale aparatului respirator i digestiv,boala mngur-picior, meningococcemia
acut, boala Kawasaki ( sau sindromulmuco-cutanat) ;
La adolescenti- mononucleoza infecioas;
La persoanele tinerecolagenozele.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
25/39
LAVRSTNICI...
La vrstnici boala multisistemic este ceamai frecvent cauz de FON, arterita cucelule gigante fiind entitatea nozologicprincipaldin aceastcategorie;
Tuberculoza este cea mai frecventinfeciecare produce FON la vrstnici;
Cancerul de colon este o cauzimportant
printre bolile maligne.
I
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
26/39
ISTORICULBOLII
Anamneza Daceste pozitiv, luai inconsiderare:
Durata febrei > 6 luni Boli granulomatoase, neoplazii.
Contact cu papagali Psittacoza
Cltorie n strintate Amoebiaza, malarie
Vntori TularemieAntecedente de cancer Cancer metastatic
Droguri, practici sexuale HIV
Antecedente inflamatorii
abdominale
Abces abdominal
Contact cu animale Bruceloza
Expunere la tuberculoza Tuberculoza
Cefalee cu obstructie sausecretie purulenta nazala
Sinuzita
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
27/39
Examenul fizic Daceste pozitiv, luai inconsiderare:
Limfadenopatie Cancer si infectii
Tiroida marit TiroiditaParadontoza sau dinti mobili Abces dentar
Suflu cardiac care se modificacu pozitia
Mixom atrial
Hiperpigmentare generalizata Boala WhippleRash de culoarea somonului,care dispare rapid
Boala Still a adultului
Petesii sau purpura Vasculita sistemica
Rash seboreic Histiocitoza XRash perineal Boala Kawasaki
Durere localizata de-a lunguloaselor lungi
Osteomielita
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
28/39
INVESTIGAIIDIAGNOSTICENFON CLASIC
Pentru elucidarea cauzelor febrei prelungite suntutilizate o serie de tehnici specifice de diagnostic. nunele situatii este necesara reevaluarea materialului
bioptic prelevat de la pacient si reluarea unor
investigatii imagistice sau serologice.Putem masura titrurile anticorpilor fade anumite
infecii specifice. Pentru izolarea anumitor tipuri destreptococi, mediile de cultura vor fi imbogatite cu L-cisteina sau piridoxina. Se pot realizauroculturi pentru elucidarea infectiei cu fungi,mycobacterii sau CMV (citomegalovirus).
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
29/39
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
30/39
Ecografia abdominalapoate fi
utilizatpentru investigarea ficatuluii colecistului, a rinichilor, splinei ipelvisului, n vederea identificrii
unor focare infecioase iarecocardiografia este utiln evaluareacazurilor de endocarditbacterian,
pericardit.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
31/39
Radiografiile relevante trebuie reexaminate;
revederea rapoartelor radiologice anterioarepoate fi insuficient;
Radiografia toracic trebuie repetat dac aparnoi simptome;
n unele cazuri pot fi necesare testele funcionalepulmonare. O capacitate de difuziune pentrumonoxidul de carbon sczut poate s indice o
boalpulmonarrestrictivcum este sarcoidoza,chiar cu o radiografie toracic normal. nasemenea cazuri biopsia transbronic poateconfirma diagnosticul.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
32/39
Poate fi recomandabil i colonoscopia
flexibil, deoarece carcinomul colonic esteo cauz de FON i scap cu uurindetectrii cu ultrasunet sau CT;
Trebuie efectuat CT a toracelui iabdomenului. Totui, dac este suspectato leziune spinal i paraspinal, este
preferat RMN care este superioar CT in evidenierea abceselor intraabdominale;
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
33/39
Biopsia hepatic i de mduv osoas trebuieconsiderate de rutin n FON, dac studiile
menionate nainte nu sunt prelevante sau febraeste prelungit. Tot n scop diagnostic se poaterealiza i biopsia ganglionilor limfatici mrii n
volum, din diverse zone ale organismului;Laparotomia exploratorie a fost realizatatunci
cnd toate celelalte procedee diagnostice au
euat, dar a fost nlocuit, pe scar larg, detehnici moderne imagistice i de biopsieghidat.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
34/39
Deoarece tuberculoza este o cauzfrecvent de FON, vom utiliza testarea laintradermoreacia Mantoux pentru
screeningul cazurilor de tuberculoza.Apariia de noi simptome pulmonareimpune repetarea efecturii unei radiografii
toracice simple.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
35/39
TRATAMENT
1. Este obligatoriu s se deceleze i s se tratezecauzele inu doar febra;
2. Tratamentul antipiretic este controversat, el fiindrecomandat doar la:
Pacienti tarai (cu multe patologii asociate),
precum cei cu insuficiencardiac; Bolnavii cu insuficiencirculatorie cerebral;
Valori termice peste 39C;
Copiii, mai ales cei care au mai prezentatconvulsii febrile.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
36/39
TRATAMENT
Pacienii care prezintFON neutropenicvor fi tratai
cu ajutorul antibioticelor: un aminoglicozid + unantibiotic beta-lactamic, iar la nevoie vancomicina iamfotericina B.
Medicaia pentru FON nosocomial se va realiza
empiric, n funcie de starea clinic a pacientului,urmrindu-se evitarea complicaiilor terapieimedicamentoase (febra medicamentoas, colita).Terapia pentru FON asociat cu infecia HIV estecomplex, inndu-se cont de multitudinea de infeciioportuniste care se pot dezvolta pe fondul infectieiHIV.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
37/39
Pentru FON clasic vom evita administrarea de lanceput a unei medicatii agresive; pacientul va fi inutsub observaie i supus unor examinri clinice repetate.
Oricare pacient cu FON va fi investigatpentru tuberculoz. Demonstrarea infeciei tuberculoase,va fi urmat de o prob terapeutic de cel putin 6sptamni cu izoniazida i rifampicina; daca febra nu
dispare, diagnosticul trebuie reorientat. Febra Q poate afecta ficatul prin hepatit
granulomatoas; ca prob terapeutic se poateadministra doxiciclina.
Febra din reumatismul articular acut rspunde laadministrarea de aspirin sau alte medicamente dinclasa antiinflamatoarelor nesteroidiene. AINS diminu
doar febra, n timp ce boala poate evolua in continuare.
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
38/39
Uneori nu poate fi identificat nici o surs
care s fie rspunzatoare de FON, cu toateacestea prognosticul poate fi bun, chiar dacsituaia este suprtoare pentru pacient. n
acest caz, simptomele pot fi combtute prinadministrare de antiinflamatoarenesteroidiene (aspirina) i doar n ultiminstanprin administrarea de glucocorticoizi(care au efecte secundare nsemnate).
8/11/2019 2. Sindromul Febrei de Etiologie Necunoscuta
39/39
VMULUMESCPENTRUATENIE!