Anexa 1
Formular Dr. 1-22/d Se prezinUlla CNAM (agenpa tentorialA) trimestrial aprobat prin ordinul comun MS ~i CNAM pdnA la data de 5 a lunii unnAtoare
nr:tl rJ@-A din ,.l.:1. 0 '5 . ! 2
codul denumirea instituliei medico-sanitare
DAREA DE SEAMA despre indeplinirea indicatorilor de performanta in cadrul
asistentei medicale urgente prespitalice~ti
pentru trimestrul 20 '
Nr. d/o
1 .:~rI:~
Lipsa divergeDtelor intre diagnosticul serviciului asistenta medicala urgenta
prespitaliceasca ~i diagnosticul clinic stabilit
Nr. de pacienti Nr. total a Nr. cotoarelor cu Denumirea substatiei transportati la cotoarelor Foilor divergentA de
spital de insotire (F diagnostic 114/e) prezentate
Asigurarea statiei zonale cu medici
Nr. de unitAti ocupate de medici/nr.
populatiei totale a teritoriului deservit
I.". .'.~·~':-· 3 " ~'. " 4 -, . .. -" '. w;, ..
I -::':'~:;r"" :~B'-""" _ '2: ::~
#;0:·,.:,2:'=2t};:Y:~f!§-t;·, .~ '0,
5 :.' ':·T:" ~.
I
-
,
TOTAL
Conducatorul institutiei medico-sanitare
Contabil-~ef
L.~.