7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
1/97
BOALA CRONICA DE RINICHI
(BCR)
Prof. Univ. Dr. Eugen Moa
UMF Craiova
Curs nr.5 30.04.2010
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
2/97
Terminologie
Boal cronic de rinichi (BCR) - definit n 2002de "The Kidney Disease Outcome QualityInitiative (K/DOQI)
A inlocuit termenul consacrat de insuficienrenal cronic
BCR este mai degrab un concept epidemiologicdect unul clinic:
- evideniaz existena afectrii renale cronicesi la pacienii cu RFG normal
- include pacienii cu transplant renal
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
3/97
Definiia BCR
- scderea ratei filtrarii glomerulare (RFG)sub 60 ml/min/1.73m2, persistent
minimum 3 luni; sau
- prezena unei leziuni renale mai mult de3 luni demonstrat prin modificarimorfopatologice sau prezena markerilor
de leziune (albuminurie/proteinurie,sediment urinar patologic sau modificarirenale decelabile imagistic).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
4/97
Chronic Kidney Disease (CKD)
CKD is a gradual and permanent loss of kidney
function CKD most frequently results from another disease
that damages the kidneys, primarily diabetes or highblood pressure
As CKD progresses, kidney function declines and
eventually patients reach End Stage Renal Diseaseand need renal replacement therapy (a transplant ordialysis)
CKD
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
5/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
6/97
ESRD
Boala cronica de renichi
CKD
Stadiul 5Stadiul 4Stadiul 3Stadiul 2Stadiul 1
eGFR* (mL/min/1.73m2)>90(& afectare renala) 60-89 30-59 15-29
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
7/97
Clasificarea stadial a BCR (KDOQI)
Stadiu Descriere RFG(mL/min/1.73m2)
1 Leziune renala cu RFG
normala sau crescuta
> 90
2 usoara a RFG 60-89
3
moderata a RFG 30-59
4 severa a RFG 15-29
5 Stadiul terminal < 15 sau dializa
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
8/97
Epidemiologia BCR
prevalena BCR este de 18,3% n Australia(AUSDIAB), respectiv 11% n SUA (NHANES III) n anul 2004 n lume existau 1.783.000
pacieni inclui n terapii de substituie afunciilor renale (TSFR) pentru BCR n stadiul5, din care - 1.371.000 pacieni (77%)dializai (HD/PD)
-412.000 pacienti (23%) transplantai renal.
Se previzioneaz c n 2010 doar n SUA vorfi 2.000.000 pacienti dializai.n Romania se constat o crestere exploziv a
numrului de pacieni dializai (5447 n 2003) i
aproximativ dublu n 2009
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
9/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
10/97
0,3
0,4
7,6
5,3
5,9
Milioane de pacieni
15-29
30-59
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
11/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
12/97Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556557
Boala cronica de
rinichi este de tip
iceberg
> 60 milioane de
oameni au boala
cronica de rinichiin lume, cu risc
inalt pentru BCV,
AVC si DZ
Boala cronica de rinichi
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
13/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
14/97
Death is far more common thanESRD in CKD patients
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
1.1
19.5
1.3
24.319.9
45.7
05
101520253035404550
2 3 4
K/DOQI CKD Stage
%
ofpatients
27998 CKD patients followed up for up to 66 months
ESRD
Death
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
15/97
Etiologia BCR
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
16/97
Chronic Kidney Disease (CKD)
CKD is a gradual and permanent loss of kidney
function CKD most frequently results from another disease
that damages the kidneys, primarily diabetes or highblood pressure
As CKD progresses, kidney function declines and
eventually patients reach End Stage Renal Diseaseand need renal replacement therapy (a transplant ordialysis)
CKD
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
17/97
Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
Diabetes50.1%
Hypertension27%
Glomerulonephritis
13%
Other
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
No. of patientsProjection95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8%243,524
281,355
520,240
No.ofdialysispatients(thousands)
Diabetes and Hypertension -
The Most Common Causes of ESRD
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
18/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
19/97
IGT CKD
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
20/97
Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9
IGTUndiagnosedtype 2 diabetes
Diagnosedtype 2 diabetes
504540353025201510
5020-44 45-54 55-64 65
Age (years)
%ofpopulation
IGT is driving the worldwidediabetes pandemic
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
21/97
150
221
300
100
150
200
250
300
350
W
orldwidedia
betes
prevalence(millions)
2000 2010 2025
The worldwide pandemic oftype 2
diabetes
International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2000;Amos et al. Diabet Med 1997;14 (Suppl 5):S1-S85.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
22/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
23/97
Lancet, 2005;365: 217
The number of adults withhypertension in 2025 was
predicted to increase byabout 60% to a total of 1.56billion.
H Di b d Hi h Bl d
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
24/97
How Diabetes and High Blood
Pressure Cause Kidney Damage High blood pressure silently damages the arteries and capillaries,
the added pressure causes the walls of the vessels in the kidney tobreak and scar
In diabetes inflammation of blood vessels and changes in bloodsugar levels lead to damage of the kidney
These reduce the blood vessel diameter; further increasing bloodpressure and causing more damage
HEALTHY DISEASED
The Filtering Unit of the Kidney The Glomerulus
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
25/97
Screeningul pentru depistarea BCR
grupurile de populaie cu risc crescut deapariie a BCR:
- diabet zaharat,
- hipertensiune arterial,- unele boli sistemice (lupus eritematossistemic etc),
- istoric familial de boal renal
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
26/97
Metode de screening al BCR raportului albumin/creatinin sau a
raportului proteine/creatinin ntr-o prob deurin randomizat;
ureea i creatinina serice i estimarea ratei defiltrare glomerular (RFG);
ultrasonografia
examenul sedimentului urinar (leucocituria,hematuria, cilindruria);
glicemia; msurarea tensiunii arteriale;
nlime, greutate cu calcularea indicelui de
mas corporal (IMC).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
27/97
Rata filtrarii glomerulare
formula MDRD 4
RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina
seric n mmol/l /88.4) -1,154) x vrsta (ani)0,203) x 0,742 pentru sexul feminin x 1,21pentru afro-americani.
- ecuatia MDRD subestimeaz RFG instadiile 1 si 2 ale BCR .
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
28/97
sCr 120, CrCl 29 ml/min sCr 120, CrCl 130 ml/min
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
29/97
Rata filtrrii glomerulare
formula Cockroft - Gault.
RFG (ml/min) =140-vrsta (ani) x greutatea (kg)/72x creatinina seric (mg/dl).
Valoarea se multiplic cu 0,85 dac pacientul este de sexfeminin
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
30/97
Estimarea RFG cu Cystatin C
protein cu greutate molecular mic, produsde toate celulele nucleate, cu o rata deproducie constant, neinfluentat de dieta,
vrst sau masa muscular a pacientului. Cystatin C ndeplineste criteriile de marker
endogen al RFG
nu a intrat n practica nefrologic curent, fiindfolosit doar n scop de cercetare
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
31/97
Detectarea proteinuriei
din urina /24 ore sau dintr-o prob spontan deurin testul testul bandeletelor reactive tip dipstick
pozitiv 1+ sau mai mult ntr-o prob din urina
matinal impune determinarea raportuluiproteine/ creatinin urinar
pacientii cu dou sau mai multe teste pozitive
pentru proteinurie, spaiate la 1 sau 2sptmani, pot fi diagnosticai ca avndproteinurie persistent
Proteinuria intens (posibil de tip nefrotic)
necesita dozarea proteinuriei/24 ore
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
32/97
Detectarea microalbuminuriei
cu bandelete din prima urin de diminea
microalbuminuria se consider a fi un raportalbumin/creatinin urinar de:
25 mg/mmol la brbat; 35 mg/mmol la femeie;
se repet la 1- 3 luni.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
33/97
Factori de risc pentru BCR
Factori modificabili Factori nemodificabili
HTA Vrsta
Proteinuria Sexul
Diabetul zaharat Etnicitatea
Dislipidemia GeneticiFumatul
Obezitatea
Anemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperuricemia
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
Nivelul socio-economic redus
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
34/97
Diagnosticul BCR
Circumstantele depistrii BCR :
anomalii ale examenului de urin: proteinurie,hematurie, leucociturie;
anomalii ale analizelor din snge: retenieazotat, diselectrolitemie, acidoz metabolic ;
anomalii ale investigaiilor imagistice renale;
leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsiarenal.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
35/97
Diagnosticul BCR
Implic dou etape:
diagnosticul pozitiv al BCR - clinic,
bioumoral, imagistic i stadializarea BCR;
identificarea nefropatiei de baz.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
36/97
Manifestri clinice n funcie de stadiul BCR
Stadiul
BCR
eRFG Manifestri ale BCR
1 90 -manifestri specifice bolii renale primare
-HTA mai frecvent comparativ cu pacientii fr
BCR
2 60-89 -manifestri specifice bolii renale primare- HTA frecvent
3 30-59 - HTA (de regul, 50-60%)
- scderea absorbiei calciului
- reducerea excreiei fosfatului
- creterea PTH
- reducerea nivelului 25(OH)D i/sau 1,25(OH) 2D
- reducerea spontan a aportului proteic
- anemie renal
- hipertrofie ventricular stang
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
37/97
Manifestri clinice n funcie de stadiul BCR
StadiuBCR
eRFG Manifestri ale BCR
4 15-29
Manifestri din stadiul precedent, mai pronunate, plus:
- acidoz metabolic
- hiperkaliemie
- malnutriie
- scderea libidoului
5
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
38/97
Diagnosticul BCR n stadiul 5 (uremic)
Tabloul clinic este dominat de simptome isemne care se datoreaz decompensriirenale (eRFG < 15ml/min/1,73m2), disfunciei
unor multiple organe i sisteme, n contextulsindromului uremic manifest, sever
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
39/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
40/97
Tabloul clinic uremic
Manifestari clinice: tulburri ale funciei mentale (incapacitate de
concentrare, iritabilitate, somnolena, com) simptome nespecifice - astenie fizic, anorexie,
grea, vrsturi, prurit tegumentar, dispnee acidotic (Kssmaul) la examenul clinic se observ paloare teroas,
hiperhidratare (HTA sever volum dependent,edeme periferice, edem pulmonar acut), malnutriie,oligurie/anurie, cu sindrom hemoragipar sever(epistaxis, echimoze, purpur, hemoragie digestivsuperioar sau inferioar).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
41/97
Manifestri respiratorii
- pneumonita uremic este forma sever aedemului pulmonar acut uremic;
- pleurezie (pleurit) uremic;
- dispnee acidotic Ksmaul / respiraieCheyne-Stokes;
- plmnul uremic
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
42/97
Afectarea cardiovascular
HVS (clinic, electrocardiografic, ecografic)prezent nc din stadiul 3 al BCR la 60-80%din pacieni
HTA sever Boala coronarian ischemic (angina
pectoral stabila/instabila, infarct miocardicacut, insuficiena cardiaca ischemic, moartesubit)
Pericardita uremic
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
43/97
Afectarea cardiovascular
Cardiomiopatia uremic
Insuficiena cardiac prezent la iniiereadializei
Tulburrile de ritm i de conducere sedatoreaz cardiomiopatiei uremice ianomaliilor electrolitice
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
44/97
Manifestri gastro-intestinale
stomatita uremic se manifest prin senzaie degur uscat, tulburri de masticaie i deglutiie; glosita- limba prjit de papagal (limba uremic),
gust metalic;
halena (foetor) uremic (amoniacal) ; hipertrofia glandelor parotide (parotidita uremic); gastrita uremic cu anorexie, dureri epigastrice,
vrsaturi cu miros amoniacal; ulcer peptic datorit creterii gastrinemiei; la unii bolnavi uremici poate aprea hemoragii
digestive superioare
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
45/97
Manifestri intestinale si hepato-pancreatice
ileus paralitic
enterocolita uremic pancreatit cronic uremic
Infecia cu virusurile hepatitice B sau C
Manifestri neurologice
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
46/97
Manifestri neurologice
encefalopatie uremic: iritabilitate, cefalee,
oboseal, insomnii/somnolen, dizartrie,asterixis, mioclonii, obnubilare, ulterior comuremic;
polineuropatie uremic: afectare simetric,
distal, mixt (senzitiv i motorie) maifrecvent la membrele inferioare manifest prin:parestezii, prurit, dureri accentuate noaptea i nrepaus (sindromul gambelor nelinitite),hiperreflectivitate, contracturi musculare,sughi, paralizie;
mononevrit (nerv median): sindrom de tunelcarpian;
miopatie periferic
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
47/97
Manifestri hematologice
- anemie normocrom, normocitar prindeficit de biosintez a eritropoetinei aparedin stadiul 3 al BCR i se accentueazaprogresiv cu reducerea RFG
leucocitoz moderat; sindrom hemoragipar prin defecte
calitative ale trombocitelor : hemoragiicutanate (purpur, echimoze) sau/imucoase (epistaxis, hemoragie digestivasuperioar), mai rar pericardita hemoragicasau hemoragii intracerebrale.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
48/97
Modificrile metabolismului mineral
(fosfo-calcic)
Osteodistrofia renal cuprinde:
- osteita fibroas,- osteomalacia i
- boala osoas adinamic
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
49/97
Modificrile metabolismului mineral(fosfo-calcic)
dureri osoase difuze continue,
slbiciune muscular proximal (dificultate laurcarea treptelor sau la ridicarea din poziieeznd),
deformri osoase,
fracturi pe os patologic,
ntrziere n cretere dac BCR se instaleazdin copilrie (nanism renal).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
50/97
Consecinele metabolice ale uremiei
Metabolism glucidic: insulinemie bazala crescut cu tendin la
hipoglicemie;
scderea toleranei la glucoz ihiperglicemii spontane prin rezistenacrescut a esuturilor la aciunea insulinei;
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
51/97
Consecinele metabolice ale uremiei
metabolismul lipidic: hiperlipoproteinemie(apolipoproteina apo-B cu coninut crescut detrigliceride); dislipidemia constituie un factorde progresie a BCR;
metabolism protidic: malnutriia protein-caloric la pacienii uremici se datoreaz striide catabolism cronic (sintez proteic hepaticredus i catabolizare crescut a proteinelor
musculare) i restriciei proteice din predializ(dieta hipoproteic 0,6-0,8 gproteine/Kgcorp/zi)
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
52/97
Afectare ocular
Hiperparatiroidismul secundar poate determina: sindrom de ochi rou (congestia conjunctival,
scderea secreiei lacrimale);
calcificri pericorneene; tumori maronii ale orbitei (extrem de rare).
HTA determin modificri ale polului posterior al
globului ocular, evideniate la examenul de fundde ochi (angioscleroz retinian sau retinopatiehipertensiv
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
53/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
54/97
Modificri n sfera ORL
hipoosmie (dispare la 3 luni de la iniiereadializei);
hipoacuzie neurosenzorial.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
55/97
Modificri dermatologice
xerozis (uscciunea tegumentelor);
paloare tegumentar cu tentmurdar(semnifica anemie renal);
hiperpigmentare brun (crete hormonul
melanotrop); prurit cu leziuni de grataj (hiperparatiroidism
secundar);
chiciura uremic; erupii diverse
semnul Terry (coloraie maronie a extremitiidistale a unghiei).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
56/97
Afectarea sistemului imunitar n uremie
deficit imunitar (celular i umoral)
risc crescut de infecii bacteriene, virale.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
57/97
Explorarea paraclinic n BCR
Examenele din snge relev:- uree, creatinini acid uric crescute,- anemie normocrom,normocitar constant
- numrde trombocite normal sau usor scazut, darcu alterarea funciilor trombocitare (capacitateredus de agregare plachetar i de aderare aplachetelor la peretele vascular);
- timp de sngerare prelungit- factorii de coagulare i de fibrinoliz au valorinormale- antitrombina III crete
E l li i BCR
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
58/97
Explorarea paraclinic n BCR- leucocitoz moderat
- VSH i proteina C reactiv crescute (reflectstatusul inflamator cronic)- fibrinogen crescut- hiperglicemie / hipoglicemie (la pacienii cu diabet
zaharat dezechilibrat metabolic)- eventual dislipidemie (hipercolesterolemie i/sauhipertrigliceridemie)
- tulburri electrolitice:
- hipo/hipernatremie- hiperpotasemie- hipocalcemie- hiperfosfatemie,
- creterea iPTH
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
59/97
Explorarea paraclinic n BCR
- hipoalbuminemie (reflecta malnutriia protein-caloric)- rezerva alcalin sczut (acidoz metabolic).- determinarea prezenei virusurilor hepatitice B (antigen Hb
S i anticorpi anti VHB) i C (anticorpi anti VHC) i avirusului imunodeficienei umane (anticorpi anti HIV).
Examenul sumar de urineste srac i necaracteristicpentru nefropatia de baz care a generat BCR n stadiul 5:
- izostenurie/subizostenurie- proteinurie non-nefrotic (proteinuria nefrotic la
pacientul cu BCRT poate fi cauzat de: diabetul zaharat,amiloidoz renal, glomerulonefrita mezangiocapilar sauglomeruloscleroza segmentar i focal)- sediment urinar leucociturie,cilindrurie;- calculi.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
60/97
Explorarea imagistic n BCR
Ecografia renal este metoda imagisticneinvaziv, accesibil, repetabil i fr riscuripentru pacient. Ecografia evideniaz de obicei
rinichi subdimensionai, cu indiceparenchimatos redus i tergerea diferenieriintre corticalimedular.
Explorrile imagistice cu substan de contrast
(tomografie computerizat, urografie) suntcontraindicate datorit accenturii declinuluiRFG.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
61/97
Tratamentul BCR
Obiective : ncetinirea ratei de progresie a BCR;
profilaxia / terapia complicaiilor;
pregtirea pacientului pentru terapia desubstituie a funciilor renale (hemodializ,dializ peritoneal sau transplant renal).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
62/97
Mijloace terapeutice
conservatoare:- msuri igieno-dietetice specifice;
- tratamentul diverselor complicaii aleBCR:
- corectarea anemiei,
- controlul valorilor TA,- tratamentul tulburarilormetabolismului mineral (fosfo-calcic).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
63/97
Mijloace terapeutice
terapia de substituie temporar afunciilorrenale:hemodializa temporar - BCR stadiul 4
n situaia unei acutizri de cauzextrarenal sau renal (interveniichirurgicale, insuficien cardiacrefractar, hiperpotasemie sever etc)care nu rspunde la mijloaceterapeutice conservatoare;
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
64/97
Mijloace terapeutice
terapia de substituie permanent afunciilor renale (hemodializ / dializperitoneal / transplant renal).
Tratament l conser ator al BCR n
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
65/97
Tratamentul conservator al BCR nstadiile 34 (predializ)
1) Msuri igieno-dietetice specifice2) Controlul TA3) Corecia anemiei4) Corecia tulburrilor metabolismului
fosfocalcic (mineral)5) Statine6) Corecia factorilor agravani ai BCR7) Corecia acidozei (la RA
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
66/97
Dieta in BCR stadiile 3-4
aport caloric 35cal/Kg corp/zi, mai redus laobezi i la vrstnici (aproximativ 32cal/kgcorp/zi);
aport hidric: diureza + 500 ml/zi
hipoproteic (0,6-0,8 g/kgc/zi) (n stadiile 3-4de BCR) hiposodat (2-3 g/zi) la pacienii hipertensivi
sau cu insuficien cardiac
aport de K normal la o diurez > 1000ml ieRFG > 10mlmin, srac n fosfai anorganici hipolipidic
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
67/97
Controlul valorilor TA
Obiectivul terapiei antihipertensive (TA int)conform JNC 7 :
HTA cu proteinurie 1g/zi are TA int sub
120/75 mmHg;
HTA la pacientul cu diabet zaharat are TAint sub 120/75 mmHg.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
68/97
Controlul valorilor TA
greu de realizat la pacientul cu BCR, chiarcu asocieri terapeutice din peste 3 clasede medicamente antihipertensive n dozemari.
dintre clasele de medicamenteantihipertensive de prim intentie sunt:- un inhibitor de enzim de conversie aangiotensinei (IECA) sau- un blocant de receptor de angiotensin(ARB) n special la pacienii cu proteinurie.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
69/97
Controlul valorilor TA
IECA i ARB asigur nefroprotecie prin:reducerea TA sistemice i a hipertensiunii
intraglomerulare;
reducerea microalbuminuriei /proteinuriei;
ncetinirea ratei de progresie a BCR
( de scdere a RFG).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
70/97
Controlul valorilor TA
Blocantele sistemului renin angiotensin aldosteron (SRA) sunt eficiente n special nnefropatiile proteinurice (proteinuria rezidual -factor de risc independent pentru progresiaBCR).
Blocada dual a SRA (IECA + ARB) este util lapacientul cu nefropatie diabetic sau nefropatie
non-diabetica cu HTA necontrolat.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
71/97
Controlul valorilor TA
Limitele utilizrii IECA i ARB:- agravarea disfunciei renale n caz de
hipovolemie, stenoz bilateral de
arter renal, boal polichistic renal,AINS, sepsis.
- hiperpotasemie (cu risc de aritmii
ventriculare)- tuse rebel (IECA).
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
72/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
73/97
Corectarea anemiei
Indicaii de terapie:pacienii cu eRFG
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
74/97
Corectarea anemiei-terapia martiala-
Preparate de fier- 200 mg fier elemental/zi la adult, administrat oral (3
prize sau o singura priza nocturn, pe stomaculgol)
- indicatii:feritina seric < 100 ng/ml (deficit absolut de fier)sau
feritina seric >100 ng/ml i SAT < 20% (deficit
funcional de fier)
Corectarea anemiei-terapia martiala-
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
75/97
Corectarea anemiei-terapia martiala-
- dupa iniierea terapiei cu fier se monitorizarea Hb
lunar i feritina seric la 3 luni- doza de fier elemental se ajusteaz n funcie de
feritina seric dup cum urmeaz: Feritina seric > 500 ng/ml (suprancrcare cu
fier) se stopeaz terapia marial Feritina seric 400- 500 ng/ml se reduce doza lajumtate
Feritina seric 200- 400 ng/ml se menine
neschimbat doza Feritina seric sub 200 ng/ml se trece laadministrare preparate de fier sucroz intravenos(Venofer) 100 mg/2 sptmni, timp de 10sptmni (1000 mg).
C t i i t i ti l
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
76/97
Corectarea anemiei-terapia martiala-
Dac se obin:- valori ntre limite normale ale
parametrilor metabolismului fierului
(feritina serica ntre 200 i 500 ng/ml iSAT 20 -50%)
- dar cu Hb sub 11 g/dl
- se iniiez terapia cu agenti stimulatoriai eritropoiezei (ASE)
Corectarea anemiei
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
77/97
Corectarea anemiei-ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE)-
Epoetinum beta subcutanat x 3/spt cu dozainiiala de:
100UI/Kgcorp/sptmn dac Hb > 7 g/dl
150UI/Kgcorp/sptmn dac Hb < 7 g/dl pn cnd Hb ajunge la 11 12g/dl, apoi
doze mai reduse, de ntreinere (50-75 UI/kgcorp
subcutanat x1/sptmn) cu monitorizarea Hblunar.
Corectarea anemiei
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
78/97
Corectarea anemiei-terapie edjuvanta-
- acid folic 5 mg/zi
- vitamina B12
100 g/spt.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
79/97
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
80/97
Mijloace terapeutice
reducerea fosfatemiei:- restricia dietetic de fosfai- chelatori intestinali de fosfai
- dializ adecvat (n stadiul 5 al BCR)creterea calcemiei i supresia sintezei isecreiei de PTH:- sruri de calciu (ex. CaCO3); acioneaz i ca
chelatori de fosfai- analogi de vitamina D(ex. calcitriol, alfacalcidol)supresia direct a sintezei i secreiei de PTH:- calcimimetice
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
81/97
Restricia dietetic de fosfai
Restricia dietetic de fosfai (800 -1000 mg/zi)se aplic cnd RFG scade sub 30-40 ml/min, iarvalorile fosfatemiei i /sau iPTH sunt crescutepeste valorile int corespunztoare stadiuluiBCR.
Alimentele cu continut crescut de fosfai sunt:carnea (mai ales de viel, vnat, viscere, pate),pete (hering, sardina, macrou, scrumbie,scoici, crevei, pasta de pete), produse lactate
(lapte praf, lapte condensat, brnza cedar, iaurt,nghetata), cereale (musli), pine integral,tare, produse de soia, nuci, alune, semine,ciocolata, buturi rcoritoare acidulate de tipCoca Cola, Pepsi Cola, bere.
C f f
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
82/97
Chelatorii intestinali de fosfai
Srurile de calciu
Srurile de aluminiu Chelatori de fosfati fr calciu sau
aluminiu (sevelamer)
Ch l t ii i t ti li d f f i
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
83/97
Chelatorii intestinali de fosfai
pentru tratamentul de lung durat alhiperfosfatemiei necontrolate prin diet.
Srurile de calciusunt chelatorii de fosfai deelecie, iar doza total de calciu elemental nu
trebuie s depeasc 1,5 g/zi. Se utilizeaz: carbonat de calciu (Dicarbocalm)
3-6 g/zi sau acetat de calciu 3-6 g/zi. Depsirea dozei de 6 g/zi este grevat de riscul
de episoade de hipercalcemie i apariia decalcificri vasculare, n special la pacienii careurmeaz simultan tratament cu derivai devitamin D.
Ch l t ii i t ti li d f f i
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
84/97
Chelatorii intestinali de fosfai
Srurile de aluminiudei au eficacitateridicat, datorit riscului de intoxicaie cu
aluminiu se administreaz doar n curascurt (4 sptmni) n doz de 2-3 g/zi, ncaz de hiperfosfatemie >7 mg/dl,necontrolobil prin alte metode.
Ch l t ii i t ti li d f f i
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
85/97
Chelatorii intestinali de fosfai
Chelatori de fosfati fr calciu sau aluminiuau fost introdui n terapie pentru a evitariscurile intoxicaiei cu aluminiu i alecalcificrilor vasculare i tisulare.
Sevelamer hidroclorid (poli-alilamin-hidroclorid) este o rin (polimer cationic)non-absorbabil cu greutate molecularamare, care are capacitate de legare afosforului intestinal aproximativ echivalenta
cu cea a carbonatului de calciu, nsincidena hipercalcemiei i a calcificrilorvasculare semnificativ mai mic. Areavantajul suplimentar de a reducecolesterolul i LDL colesterolul plasmatic.
Ch l t ii i t ti li d f f i
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
86/97
Chelatorii intestinali de fosfai
Sevelamer (preparatul Renagel cp de 400 mgi 800 mg) se recomand selectiv pacienilorcu calcificri metastatice sau cu episoadefrecvente de hipercalcemie.
Doza uzuala este de 800 -1600 mg x 3 /zi,administrat imediat naintea meselor, fra a
depi 8000 mg/zi.
S li t d l i
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
87/97
Suplimente de calciu
Sunt indicate daca exista hipocalcemie(nivelul corectat al Ca seric< 8,4 mg/dl) iapar simptome, iar iPTH este crescut pestevalorile int recomandate pentru stadiulBCR.
Se pot folosi srurile de calciu prezentatemai sus (carbonatul de calciu sau acetatul de
calciu), dar trebuie administrate ntre mese.
A l ii d it i D
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
88/97
Analogii de vitamina D
Administrarea vitaminei D active (calcitriol) sau aanalogilor si este o metod esenial pentrucorectarea hipocalcemiei i reducerea niveluluiplasmatic al PTH. Sunt indicaii pentru:
substituia deficitului de vitamin D (profilaxiahiperparatiroidismului secundar), cnd iPTH cretepeste valorile int recomandate pentru stadiul BCR iexistconcentraiisczute de vitamina D3;
supresia farmacologic a hiperfunciei glandelorparatiroide (terapia hiperparatiroidismului secundar).
A l ii d it i D
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
89/97
Analogii de vitamina D
- calcitriol doza de iniiere:- BCR stadii 3-5 (predializ) 0,125-0,25 g/zi- la pacienii hemodializai 1-3 g la edinta
de hemodializ
- alfacalcidolum (Alfa D3 ) cp de 0,25 g i 0,5 gDoza de iniiere:- BCR stadiile 3-5 (predializ) 0,25-0,5 g/zi
- BCR stadiu 5 (dializ) 0,25 g/zi de 3 ori pesptmn la edina de hemodializ.Se ajusteaz ulterior doza n funcie de iPTH.
Efecte secundare: hiperfosfatemie i
hipercalcemie.
Analogii de vitamina D
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
90/97
Analogii de vitamina D
Paricalcitol (Zemplar)Este un analog non-hipercalcemic al vitaminei D, cu efect mairedus asupra absorbiei intestinale acalciului comparativ cu calcitriolul i risc maiscazut de hipercalcemie.
Preparatul Zemplar (cp de 1 g, 2 g, 4 g isoluie injectabil de 5g/ml) seadministreaz n cazuri selecionate dehiperparatiroidism sever (iPTH crescut peste
limita corespunztoare stadiului BCR), dacaadministrarea de calcitriol sau alfacalcidol aprodus hipercalcemie (>10,2 mg/dl) i/sauhiperfosfatemie (>5,5 mg/dl).
Calcimimetice
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
91/97
Cinacalcet (Mimpara) inhib sinteza isecreia PTH i poate prevenidezvoltarea hiperplaziei glandeiparatiroide. Prezint risc dehipocalcemie.
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
92/97
Terapie hipolipemianta
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
93/97
Terapie hipolipemianta
Statinele contribuie la nefroprotecie prin- efectul hipolipemiant i
- efectele pleiotrope(antiproliferative,antifibrotice, antiinflamatorii,
imunomodulatorii)
Sunt indicate la pacienii cu BCR stadiul 1 -4 i LDL colesterol peste 100mg/dl.
Corecia factorilor agravani ai BCR
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
94/97
Corecia factorilor agravani ai BCR
- reechilibrare hidroelectrolitica n starile dedeshidratare (vrsturi, diaree, febr etc);
- eradicarea infeciei tractului urinar cu antibioticeconform antibiogramei;
-nlturarea obstruciei de tract urinar (litiaz reno-urinara obstructiv, hipertrofia prostatei etc);
- compensarea cordului la pacienii n insuficiencardiac;
- evitarea administrrii de medicamente nefrotoxice(aminoglicozide, AINS etc);
Corecia acidozei metabolice
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
95/97
Corecia acidozei metabolice
Indicata daca RA
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
96/97
Tratament antiviral
Indicat daca se asocieza hepatita viralaIn hepatita cronica cu virus B
- lamivudin (zeffix) 100mg/zi
- interferonIn hepatita cronica cu virus C
- interferon.
Pregtirea pacientului pentru dializ
7/28/2019 Curs+5+Nefro+Boala+Cronica+de+Rinichi
97/97
Pregtirea pacientului pentru dializ
- consiliere psihologic;- educaia pacientului cu BCR;
- evitarea puncionarii venelor antebraului la
pacienii la care avem n vedere efectuareafistulei arteriovenoase n vederea iniieriihemodializei;
- efectuarea fistulei arteriovenoase cind
eRFG ntre 20 i 25 ml/min/1,73 m2.