Poliartrita
reumatoidă
Boală cronică inflamatorie
sistemica mediată imunitar care
afectează primar ţesutul sinovial, a
cărei iniţiere şi perpetuare este
dependentă de răspunsul celular T
la un antigen necunoscut pe teren
genetic predispus
1% din populaţia generală
cea mai frecventă formă de artrită
inflamatorie
sex ratio M/F=1/2-3
debut: decada 4-6
Boala reumatoidă NU
este o afecţiune
benignă
90% sunt incapacitaţi prin boală în
mai puţin de 20 de ani
Formele severe
mortalitatea = boala tricoronariană
sau cu limfomul Hodgkin în stadiul IV
creşte riscul de mortalitate
prematură cu 50%
Etiopatogenie
HLA clasa a II - a:DR1, DR4
LT CD4 activate - T helper 1
Macrofage
fibroblaste
LB
panus
fibroblasteendoteliu
sinoviocite tip Aosteoclaste
macrofage activate
IL1
TNF
osteoclaste
geode
eroziuni marginale
resorbţie osoasă
osteoporoză
Modificările distructive articulare
sunt consecinţa unui proces autonom
în care macrofagele, sinoviocitele şi
fibroblastele activate deţin rolul
central
consecinţe practice
monitorizarea inflamaţiei ÎN PARALEL
cu monitorizarea distrucţiei osteo-artic.
radiografii seriate, CT, RMN
markeri biochimici: colagenul de tip
II, hidroxiprolinuria
Tablou clinic
Boala reumatoidă - 2 faţete
articulară sistemică
Boala reumatoidă - 2 faţete
articulară
•sinovita, panus
•osteoporoză periarticulară
•eroziuni osteo-cartilaginoase
deschide evoluţia bolii
Debut
•de obicei insidios în luni- ani
•acut de obicei la copil
• ± factori trigger: traumatisme,
expunere la frig, tratamente cu
produse biologice, stress emoţional
Simptome de debut
redoare artic. matinală
poliartralgii episodice, tumefieri artic.
Simptome de debut
astenie, scădere ponderală
mialgii, slăbiciune musculară
îndeosebi la umeri
•poate fi afectată orice
articulaţie diartroidală
•mono-, oligo- sau poliarticular
•caracter simetric/persistent
Cel mai frecvent afectate
•Artic. - IFP, MCF II-V, carpul
•RCC
• artic. piciorului - IFP, MTF, tarsul
• genunchii - tardiv şi rar ankiloză;
lichid sinovial/hipertrofie sinovie;
chist Baker
Boala reumatoidă - 2 faţete
sistemică
•vasculita
•afectare viscerală
•osteoporoza, hipotrofia
musculară, caşexia
conferă
gravitatea
bolii
Afectarea sistemică în boala
reumatoidă
Nodulii reumatoizi
•20-25% din bolnavi
•suprafeţe de extensie sau
presiune /viscere (plămân, cord,
etc.)
Vasculita reumatoidă
•venule - purpura palpabilă
•Artere mici şi mijlocii -
fenomene ischemice/necroză
tisulară
Afectarea pulmonară
1.pleurezia
•cantitate mică de lichid
asemănător lichidului
articular
•frecvent asimptomatică
•biopsia - noduli reumatoizi
2.pneumotorax
•f. rar prin ruperea unui
nodul reumatoid subpleural
3.afectare interstiţială
•pneumonită urmată de fibroză
pulmonară cu disfuncţie
ventilatorie restrictivă
5.noduli reumatoizi în parenchim
•opacităţi Rx rotunde 0.5-3 cm
•asocierea pneumoconioza = S.Caplan
6.bronşiolită
•disfuncţie ventilatorie obstructivă
Afectarea cardiacă
1. pericardita - de obicei cu
lichid puţin, asimptomatică
2. noduli reumatoizi - tulb. de
conducere sau insuficienţe
valvulare, îndeosebi aortică
3. cardiomiopatie hipertrofică
4. vasculita coronară
Afectarea neurologică
•sindrom de tunel carpian (artrita
sau subluxaţia RCC, depunere de
amiloid) - semnul Tinel
•subluxaţia atlanto - axială -
mielopatie cervicală
•vasculita vasa nervorum -
polineuropatie
Afectarea neurologică
Amiloidoza secundară
•15 % din bolnavi la biopsia
renală, 5% la biopsia rectală
•depunere amiloid seric tip A
Sindromul Felty
•AR cu evoluţie prelungită
•splenomegalie
•neutropenie
•±anemie, trombocitopenie,
adenopatii
•mecanisme: hipersplenism sau
fenomene autoimune
•splenectomia: efecte favorabile
Afectarea oculară
•irita, iridociclita, episclerita
•scleromalacia perforans
Alte tipuri de afectare
1.laringele
•artrita cricoaritenoidiană
2.adenopatii
•30% din bolnavi
•vecine artic. inflamate
3.mialgii difuze, atrofii musculare
4.sindrom sicca, sindrom Sjogren
5.evoluţia cu limfoproliferări -
imunostimulare cronică
prelungită
6.simptome sistemice - astenie,
subfebră, scădere ponderală
Evaluare
paraclinică
•sdr. inflamator
•VSH, FBG, amiloid seric tip A,
neopterina, IL6,CRP
•hipergamaglobulinemie policlonală
•complement seric normal sau crescut;
scade în vasculita reumatoidă
•anemie normocromă
normocitară cu fier blocat în
macrofage
•crioglobulinemie, CIC crescute
Factorul reumatoid
•IgM şi mai rar IgG anti IgG cu
defect de glicozilare
•FR tip IgG asociază frecvent
vasculita
•prezent în 85% cazuri = forme
seropozitive
Anticorpii antiproteină ciclică
citrulinată (antiCCP)
•preced cu ani apariţia PR
•specificitate înaltă pentru PR
•se corelează cu formele erozive ale
PR
Anticorpi antinucleari
•10-15% cazuri
•Pattern omogen sau patat
Anticorpi antinucleari
•anti complex ADN-histone
•anti Ro
•anti hn RNP A2 /RA33
•anti CCP şi anti A2/RA33 nu
apar simultan şi definesc 2
fenotipuri diferite de PR
•anti A2/RA33 nu asociază risc
de boală erozivă şi semnifică
prognostic bun
Lichidul articular
•FR prezent, complement scăzut
•exudat, glucoza < 15 mg%
•hipergamaglobulinemie
policlonală
•CI formate din IgG, FR şi
complement
Lichidul articular
•ragocite = PMN ce au inclus CI
evidenţiate prin coloraţie
albastru cresyl
•cheag de mucină slab = distrucţia
proteinelor hialuronidate
•50 - 60 000 celule/mm3; 75% PMN
Evaluarea imagistică
•radiografia articulară + CT
•RMN: alterarea precoce a
cartilajului
•artroscopia
Alte metode de evaluare
•biopsia de sinovială
Diagnostic
pozitiv
1.redoare articulară matinală cel puţin o oră
Criteriile ARA
2.artrită simultană minim 3 sedii articulare
3.artrita artic. mâinii: IFP şi MCF
4.artrită simetrică
Criteriile 1-4 minim 6 săptămâni
5.noduli reumatoizi
6.prezenţa FR
7. Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza
juxtaarticulară
Diagnostic
pozitiv
4 criterii ARA
Stadializare
Cl.I: capacitate nealterată de
efectuare a tuturor activităţilor
zilnice
Clinico-funcţională
Steinbrocker
Cl.II: activităţile zilnice sunt
efectuate cu durere şi limitarea
mobilităţii articulare
Clinico-funcţională
Steinbrocker
Cl.III: limitare mişcări cu păstrare
capacitate de autoîngrijire
Cl.IV: imobilizare în pat/scaun cu
rotile
Anatomică
St.I: ± osteoporoză juxtaarticulară
Anatomică
St.II:
•osteoporoză juxtaarticulară
•eroziuni şi geode
•atrofie musculară juxtaarticulară
• ± noduli şi tenosinovite
Anatomică
St.III:
•osteoporoză extinsă
•eroziuni şi geode
•atrofie musculară extinsă
•noduli şi tenosinovite
•deformări şi subluxaţii
Anatomică
St.IV fibroza articulară şi ankiloza
Diagnostic de
activitate
Activitate clinică
•redoare matinală
•artralgii/artrită/mialgii
•astenie, subfebră
•vasculită
Activitate paraclinică
•sindrom inflamator îndeosebi
CRP şi complement seric crescut
•crioglobulinemie, CIC crescute
•complement seric scăzut -vasculită
Diagnostic de
severitate
•afectare extraarticulară
•prindere poliarticulară
•CRP şi 2 microglobulina crescute
• FR persistent crescute > 50UI/ml;
•anticorpi anti CCP; AAN inelari anti
ssDNA şi anticorpi antikeratină
•eroziuni radiologice precoce
Diagnosticul
precoce al PR
Sindrom reumatoid
FR negativ sau <
50 UI/ml
anti A2/RA33
FR > 50 UI/ml
PR
risc de eroziuni
precoce
anti CCP+
prognostic bun
PR
+
-
se exclude PR
-
Diagnostic
diferenţial
Stadiile precoce
Artrita din RAA
•articulaţii mari, asimetric
•caracter saltator
•serologia infecţiei
streptococice
Stadiile precoce
Artrita din LES
•caracter neeroziv, nesechelar
•complementul seric scăzut,
CRP normală
•AAN ds şi antiSm
Stadiile precoce
Artrita din spondilartopatii
•afectare concomitentă artic.
sacroiliace şi coloană vertebrală
•HLA B27 pozitiv
Stadiile tardive
Boala artrozică
•durere cu caracter mecanic;
prinderea IFD
•sindrom inflamator absent sau
moderat
•Rx osteofite, densificare
subcondrală, hipertrofie structuri
osoase
Boala artrozică –dg. diferential
Stadiile tardive
Guta
•prinderea IFD; resobţia falangei
distale; artic. haluce
•hiperuricemie
•tofi gutoşi
Tratament
•scăderea inflamaţiei şi a
durerilor articulare
Obiective
•oprirea distrucţiei osteo-
cartilaginoase
•corectarea mecanicii şi funcţiei
articulare
Antiinfla-
matoare
DMARD:
remitive si
imunosu-
presoare
•medicamentoase
Mijloace
•fizioterapie/radioterapie/gimnastica
medicală
•chirurgical-ortopedice
general
local
imunomodulare
clasice
•antiinflamatoare - doză corelată cu
CRP
Tratamentul medicamentos - clase
•Remitive,imunosupresoare
•biological DMARDS –TNF,IL1
DMARD
disease modyfing - AR
drug
•standardul tratamentului de fond
Metotrexatul
•7.5 - 15 mg/săptămână = 3 doze
într-o singură zi la 8 ore +
supliment de acid folic +
corticoid 5-7.5 mg/zi
•metotrexat+ salazopirina
Tratamentul de fond prin
asocieri medicamentoase
•metotrexat + hidroxiclorochina
•metotrexat + salazopirina +
hidroxiclorochina
•metotrexat + ciclosporina
•metotrexat+ leflunomide
•metotrexat + antagonişti TNF alfa
•leflunomide + antagonişti TNF alfa
•radioterapie
Tratamentul local intraarticular
•sinoviectomie
•ciclofosfamidă intraarticular
•sinoviorteză cu moruat de
sodiu/aur*/ytriu*
•atc. monoclonali anti TNF
(infliximab, adalimumab) - în
asociere cu metotrexat
•rc. solubili p75 ai TNF
(Etanercept) conjugaţi cu Fc ai IgG
•Antag.IL-1 Anakinra
•alungiri de tendoane
tratamentul chirurgical - ortopedic
•proteze articulare
•consolidarea artic. atlanto-
axoidiene