PRO
TOC
OL
CL
INIC
NA
ŢIO
NA
L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova
ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ, FORMA SISTEMICĂ
Chişinău 2008
PCN-7
Chişinău 2008
ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ,
FORMA SISTEMICĂProtocol clinic național
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 249 din 19.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Artrita juvenilă idiopatică”
Elaborat de colectivul de autori:
Nineli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Constantin Babiuc Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitară de AMP a USMF “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
4
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................................................................. 4
PREFAŢĂ .......................................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ....................................................................................................................................................... 5A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................................ 5A.5. Data elaborării protocolului ................................................................................................................................................... 5A.6. Data următoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ....................... 6A.8. Definiţiile folosite în document .............................................................................................................................................. 7A.9. Informaţia epidemiologică ..................................................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................................................................ 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ....................................................................................................................................... 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (reumatolog) ..................................................................................... 9B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ............................................................................................................................. 10
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ............................................................................................................................................ 12C. 1.1. Algoritmul de tratament al AJI forma sistemică .............................................................................................................. 12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ....................................................................... 13C.2.1. Clasificarea AJI .................................................................................................................................................................. 13C.2.2. Factorii de risc ................................................................................................................................................................... 13C.2.3. Conduita pacientului cu AJI, forma sistemică ................................................................................................................... 13
C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 14C.2.3.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................................ 14C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................................... 14C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial ............................................................................................................................................. 15C.2.3.5. Criteriile de spitalizare .............................................................................................................................................. 16C.2.3.6. Tratamentul................................................................................................................................................................ 16C.2.3.7. Evoluţia ..................................................................................................................................................................... 19C.2.3.8. Supravegherea pacienţilor cu AJI, forma sistemică .................................................................................................. 19
C.2.4. Complicaţiile AJI (subiectul protocoalelor separate) ........................................................................................................ 20
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................................................... 21
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ............................................................................................................................. 21D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator .................................................................................... 21D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţia Reumatologie pentru copii a ICŞOSMŞC ....................................... 22
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ........................................................... 23
ANEXE............................................................................................................................................................................................. 25Anexa 1. Chestionar de evaluare a statusului funcţional ........................................................................................................ 25Anexa 2. Aprecierea capacităţii funcţionale după Steinbrocker ............................................................................................. 26Anexa 3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS ........................................................................................................... 26Anexa 4. Formular de consultaţie la medicul de familie (AJI, forma sistemică) .................................................................... 27Anexa 5. Scara vizual analoagă a durerii ............................................................................................................................... 28Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30 .................................................................................................................................. 28Anexa 7. Evaluarea pacientului cu AJI, forma sistemică ........................................................................................................ 29Anexa 8. Formular al pacientului .......................................................................................................................................... 30Anexa 9. Informaţie pentru părinţi .......................................................................................................................................... 32
BIBILOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 33
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
ACR Colegiul Reumatologilor AmericaniAINS antiinflamatoare nesteroidieneAJI artrită juvenilă idiopaticăALT alaninaminotransferazăAMP asistenţă medicală primarăAST aspartataminotransferazăDAS scor de activitate a boliiDMJ dermatomiozită juvenilăECG electrocardiografieHLA-B27, A2 locusurile ale sistemului major de histcompatibilitate clasa 1HLA-DR4, DR7 locusurile ale sistemului major de histcompatibilitate clasa 2HTA hipertensiune arterialăIC insuficienţă cardiacăILAR Liga Internaţională de Combatere a ReumatismuluiIMSP IC Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de CardiologieIMSP ICŞOSMŞC Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Ştiinţifice în
Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi CopiluluiLES lupus eritematos sistemicMTX metotrexatSATI secţia anestezie şi terapie intensivăSVA scară vizual analoagăTAd tensiune arterială diastolicăTAs tensiune arterială sistolicăVHB virus hepatic BVHC virus hepatic CVSH viteză de sedimentare a hematiilor
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Pediatrie nr.1 a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu,” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind AJI forma sistemică şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică
Exemple de diagnostice clinice:
1. Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică (febră, erupţie cutanată eritematoasă, limfadenopa-tie, hepatosplenomegalie, cardită), gradul 2 de activitate, clasa funcţională II Şteinbrocker, stadiul radiologic II Şteinbrocker, evoluţie monociclică.
2. Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică, perioada inducerii remisiunii medicamentos contro-late. În anamneză – febră, artrită, anemie, splenomegalie, cardită.
A.2. Codul bolii (CIM 10): M08.02
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative raionale (reumatologi); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi reumatologi);• secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane.Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. Majorarea numărului de pacienţi, cărora li se va stabili diagnosticul de AJI, forma sistemică, în
primele 3 luni de la debutul bolii.2. Sporirea calităţii în examinările clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu AJI, forma sistemică.3. Creşterea numărului de pacienţi primari depistaţi cu suspecţie de AJI, forma sistemică, cărora
li s-a acordat asistenţa medicală specializată în termen. 4. Sporirea calităţii tratamentului la pacienţii cu AJI, forma sistemică.5. Mărirea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, supravegheaţi conform recomandărilor
protocolului clinic naţional.6. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cărora li se vor monitoriza posibilele
efecte adverse în tratamentul continuu cu preparate remisive.7. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cu inducerea remisiunii complete.8. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cu menţinerea funcţiei articulare şi
a activităţii zilnice. 9. Majorarea numărului de pacienţi cu AJI, forma sistemică, cu ameliorarea calităţii vieţii.
A.5. Data elaborării protocolului: martie 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: martie 2010
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
7
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcţia deţinutăDr. Nineli Revenco, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar
şef secţie Reumatologie IMSP ICŞOSMŞC, conferenţiar universitar, catedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Marc Rudi, doctor în medicină, profesor universitar
şef catedră Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în cardioreumatologia pediatrică al MS, preşedintele asociaţiei medicilor pediatri din RM.
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Dina Moroşanu asistenta medicală, secţia Reumatologie, IMSP ICŞOSMŞC
Nicu Ştirbu pacient
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Pediatrie nr. 1 USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Ştiinţifico-Practică a Pediatrilor din Moldova
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Pediatrie”
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologia cardiovasculară şi reumatologie”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al MS
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
8
A.8. Definiţiile folosite în documentArtrită juvenilă idiopatică, forma sistemică: boală inflamatorie cronică multisistemică,
caracterizată prin semne clinice şi paraclinice de inflamaţie articulară de geneză nedeterminată, cu o durată de cel puţin 6 săptămîni, debut de pînă la 16 ani, şi care necesită un suport specializat.
Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologică AJI sistemică este manifestată în 11-20% din cazurile de AJI. Poate apărea în orice vîrstă a
copilăriei cu toate că, după unele publicaţii, sunt recunoscute două apogee ale incidenţei, unul – sub 6 ani şi altul – între 11-12 ani, existînd cazuri în care boala se instalează la vîrsta de 1 an sau chiar la sugari [5, 11, 13, 16].
Prevalenţa AJI este estimată între 7-401 la 100,000 de copii. De asemenea, şi incidenţa AJI variază în funcţie de aria geografică studiată. Literatura de specialitate indică o variaţie largă a incidenţei AJI între 0,83 şi 22,6 la 100,000 de copii. Analiza studiilor epidemiologice relevă că, în unele ţări, se notează o incidenţă relativ mică a AJI (Japonia – 0,83; Australia – 3,7; Canada – 5,34; Costa-Rica – 5,9) [17, 18]. În alte ţări incidenţa AJI a fost mult mai mare (SUA – 11,7; Finlanda – 14; Franţa – între 7,7 şi 10) [17, 18, 19, 24].
După cum s-a relatat anterior, studiile epidemiologice constată o mare diferenţă în prevalenţă şi în incidenţa AJI în diverse ţări. În primul rînd, este necesar de remarcat protocolul de evaluare care, pe parcursul anilor, a suportat modificări în criteriile de diagnostic şi de clasificare a AJI. În studiile epidemiologice au fost aplicate diferite criterii de diagnostic şi de definiţie a AJI care, în ultimii ani, au fost modificate semnificativ. Au fost supuse analizei diferite loturi de copii (comunitare, şcolare, clinice etc.) [21, 23].
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
9
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. R
ecun
oaşt
erea
sem
nelo
r pr
ecoc
e de
AJI
, for
ma
sist
emic
ă
Rec
unoa
şter
ea se
mne
lor p
reco
ce d
e AJI
, for
ma
sist
emic
ă,
este
impo
rtant
ă în
stab
ilire
a dia
gnos
ticul
ui p
reco
ce, p
entru
ca
trat
amen
tul i
ndiv
idua
lizat
să fi
e in
iţiat
pro
mpt
[26]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
prec
iere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c (c
aset
a 3)
.•
Ana
mne
za (c
aset
a 5)
.•
Exam
enul
fizi
c, in
cluz
înd
eval
uare
a st
atut
ului
fu
ncţio
nal (
case
ta 6
, ane
xa 1
, 2, 7
).•
Inve
stig
aţii
para
clin
ice
pent
ru d
eter
min
area
ac
tivită
ţii b
olii
şi p
entru
supr
aveg
here
a ev
oluţ
iei
bolii
: (ca
seta
7).
•Es
timar
ea in
dica
ţiilo
r pen
tru c
onsu
ltaţia
sp
ecia
listu
lui r
eum
atol
og.
1.2.
Dec
iziil
e în
tact
ica
de
trata
men
t: st
aţio
nar v
ersu
s am
bula
toriu
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
ele
9, 1
0).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l sim
ptom
atic
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
indu
cere
a re
mis
iuni
i şi n
orm
a-liz
area
func
ţiei d
e ar
ticul
are
şi e
vita
rea
com
plic
aţiil
or în
or
gane
le in
tern
e [3
, 8, 9
].
Obl
igat
oriu
:
•A
INS
– la
adr
esar
ea p
rimar
ă şi
în c
ondi
ţii d
e di
agno
stic
con
firm
at (c
aset
a 12
).
Rec
oman
dabi
l (în
con
diţii
de
diag
nost
ic c
onfir
mat
):
•G
luco
corti
cost
eroi
zi, c
u ex
cepţ
ia p
uls-
tera
piei
şi
intro
duce
rii in
traar
ticul
are
(cas
eta
13).
•Pr
epar
ate
de re
mis
iune
(cas
eta
14).
•Tr
atam
entu
l non
farm
acol
ogic
: rea
bilit
are (
case
ta 1
5).
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
10
III
III
3. S
upra
vegh
erea
3.1.
Sup
rave
gher
ea
perm
anen
tă p
înă
la v
îrsta
de
18 a
ni
Trat
amen
tul
perm
anen
t, co
ntin
uu v
a pe
rmite
ind
ucer
ea
rem
isiu
nii m
edic
amen
tos c
ontro
late
pen
tru p
rimel
e 6
luni
de
supr
aveg
here
[4, 1
2].
Obl
igat
oriu
:
•Su
prav
eghe
rea
cu a
dmin
istra
rea
trata
men
tulu
i an
tirec
idiv
(cas
etel
e 11
-14,
17)
.
4. R
ecup
erar
ea
Este
impo
rtant
pen
tru m
enţin
erea
func
ţiei a
rticu
lare
[2].
Obl
igat
oriu
:
•C
onfo
rm p
rogr
amel
or e
xist
ente
de
recu
pera
re şi
re
com
andă
rilor
spec
ialiş
tilor
•Tr
atam
ent s
anat
oria
l în
rem
isiu
ne c
linic
ă cu
sau
fără
supo
rt m
edic
amen
tos.
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tor (
reum
atol
og)
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. C
onfir
mar
ea A
JI fo
rma
sist
emic
ăD
iagn
ostic
ul p
reco
ce şi
trat
amen
tul d
e re
mis
iune
, agr
esiv
di
n st
art,
pot m
inim
aliz
a du
rata
bol
ii şi
mic
şora
num
ărul
de
cop
ii in
valiz
i în
soci
etat
e [2
].
Obl
igat
oriu
:
•A
prec
iere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c (c
aset
a 3)
.•
Ana
mne
za (c
aset
a 5)
.•
Exam
enul
fizi
c, in
cluz
înd
eval
uare
a st
atut
ului
fu
ncţio
nal (
case
ta 6
, ane
xa 7
).•
Inve
stig
aţii
para
clin
ice
pent
ru d
eter
min
area
gr
adul
ui d
e ac
tivita
te a
bol
ii şi
supr
aveg
here
a ev
oluţ
iei b
olii
(cas
eta
7).
•Es
timar
ea in
dica
ţiilo
r pen
tru c
onsu
ltul
spec
ialiş
tilor
: hem
atol
og, n
efro
log,
der
mat
olog
, tra
umat
olog
.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
11
III
III
1.2.
Dec
iziil
e în
tact
ica
de
trata
men
t: st
aţio
nar v
ersu
s am
bula
toriu
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
ele
9, 1
0).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos ş
i de
reab
ilita
re, î
n co
ndiţi
i de
ambu
lato
riu a
l cop
ilulu
i în
rem
isiu
ne m
edic
amen
tos
indu
să sa
u în
rem
isiu
ne fă
ră
supo
rt m
edic
amen
tos
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
Indu
cere
a re
mis
iuni
i şi n
orm
a-liz
area
func
ţiei a
rticu
lare
[8,9
].O
blig
ator
iu:
•A
INS
– la
adr
esar
ea p
rimar
ă şi
în c
ondi
ţii d
e di
agno
stic
con
firm
at (c
aset
a 12
).
Rec
oman
dabi
l (în
con
diţii
de
diag
nost
ic c
onfir
mat
):
•G
luco
corti
cost
eroi
zi, c
u ex
cepţ
ia p
uls-
tera
piei
şi c
u in
trodu
cere
intra
artic
ular
ă (c
aset
a 13
).•
Prep
arat
e de
rem
isiu
ne (c
aset
a 14
).•
Trat
amen
tul n
onfa
rmac
olog
ic: r
eabi
litar
e (c
aset
a 15
).3.
Sup
rave
gher
ea3.
1. S
upra
vegh
erea
pe
rman
entă
pîn
ă la
vîrs
ta d
e 18
ani
Trat
amen
tul
perm
anen
t, co
ntin
uu v
a pe
rmite
ind
ucer
ea
rem
isiu
nii m
edic
amen
tos c
ontro
late
[8, 9
].•S
upra
vegh
erea
cu
adm
inis
trare
a tra
tam
entu
lui
antir
ecid
iv (c
aset
ele
11-1
4, 1
7).
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Spi
taliz
area
Obl
igat
oriu
:
•Sp
italiz
area
în s
ecţii
le r
eum
atol
ogie
şi/s
au în
SAT
I al
e sp
itale
lor r
epub
lican
e co
nfor
m c
riter
ii de
spita
li-za
re (c
aset
ele
9, 1
0).
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
12
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.
1 C
onfir
mar
ea A
JID
iagn
ostic
ul p
reco
ce ş
i tra
tam
entu
l de
rem
isiu
ne a
gres
iv
din
star
t, po
t min
imal
iza
dura
ta b
olii
şi m
icşo
ra n
umăr
ul
de c
opii
inva
lizi î
n so
ciet
ate
[8, 9
, 15]
.
Inve
stig
aţii
oblig
ator
ii:
•A
prec
iere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c (c
aset
a 3)
.•
Ana
mne
za (c
aset
a 5)
.•
Exam
enul
fizi
c, in
cluz
înd
eval
uare
a st
atut
ului
fu
ncţio
nal (
case
ta 6
, ane
xa 7
).•
Inve
stiga
ţii p
arac
linic
e pe
ntru
det
erm
inar
e a
grad
ului
de
act
ivita
te a
bol
ii, s
upra
vegh
erea
evo
luţie
i bo
lii ş
i pe
ntru
efec
tuar
ea d
iagn
ostic
ului
dife
renţ
ial (
case
ta 7
).•
Estim
area
indi
caţii
lor p
entru
con
sultu
l sp
ecia
liştil
or: h
emat
olog
, nef
rolo
g, d
erm
atol
og,
traum
atol
og.
•Ef
ectu
area
dia
gnos
ticul
ui d
ifere
nţia
t (ca
seta
8).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
indu
cere
a re
mis
iuni
i şi n
orm
a-liz
area
func
ţiei a
rticu
lare
[10]
.O
blig
ator
iu:
•A
INS
(cas
eta
12).
•G
luco
corti
cost
eroi
zi (c
aset
a 13
).•
Prep
arat
e de
rem
isiu
ne (c
aset
a 14
).3.
2 Tr
atam
entu
l ne
med
icam
ento
sL
a in
dica
ţii sp
ecia
le:
•Tr
atam
entu
l non
farm
acol
ogic
: int
erve
nţio
nal
(cas
eta
15).
4. E
xter
nare
a, n
ivel
ul
prim
ar, t
rata
men
t con
tinuu
şi
supr
aveg
here
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
•D
iagn
ostic
ul c
onfir
mat
det
alia
t.•
Rez
ulta
tele
inve
stig
aţiil
or e
fect
uate
.•
Rec
oman
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
.•
Rec
oman
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de tratament al AJI, forma sistemică [12]
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică forma sistemică”, Chişinău 2008
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de tratament al AJI, forma sistemică [12]
Puls-terapia cu glucocorticosteroizi i.v. +ciclosporine i.v. sauMetotrexat, zilnic glucocorticosteroizi, citostatice, i.v. IgG şi/sau Inhibitori IL 1 şi TNF alfa
Glucocorticosteroizi zilnic plus AINS
Micşorarea treptată a dozei de
glucocorticosteroizi
De continuat AINS
AINS
Continuă tratamentul pînă la remisiune
completă
Metotrexat, inhibitor IL 1 sau
inhibitor TNF alfa
DA DA
DADA
DA
NU
NU
NU
NU
Notă: AINS – antiinflamatoare nestoroidieneTNF-alfa – factor de necroză tumorală alfaIL 1 – interleukina 1
`
Formă gravă?
Îmbunătăţirea considerabilă a stării
pacientului în prima lună şi normalizarea testelor
de laborator?
Prezintă pericol pentru viaţă?
Remisiune îndecurs de 1 lună?
NU
Acutizare?
11
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea AJICaseta 1. Clasificarea AJI (Durban, 1997, ILAR) [23]
1. Forma sistemică2. Forma poliarticulară seropozitivă3. Forma poliarticulară seronegativă4. Forma oligoarticulară extensivă şi persistentă5. Artrita în asociere cu enterite6. Artrita psoriatică7. Alte artrite
Caseta 2. Criterii de clasificare
1. Debutul bolii pînă la 16 ani.2. Artrita în una sau mai multe articulaţii cu semne de durere, limitarea funcţiei, febră locală,
tumefiere.3. Durata bolii > 6 săptămîni.4. Tipul de debut în primele 6 luni: sistemic, poliarticular: 5 şi mai multe articulaţii,
oligoarticular: 4 şi mai puţine articulaţii, artrita psoriazică, spondiloartropatiile.5. Obligatoriu excluderea altor maladii cu atingere articulară.
C.2.2. Factorii de riscCaseta 3. Factori de risc ai AJI
• Infecţiile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare).• Traumatismul articular frecvent.•Hiperinsolaţia.•Reacţiile adverse postvaccinale, alergice medicamentoase şi/sau alimentare.• Susceptibilitatea genetică.
Notă: Toţi copiii cu susceptibilitate genetică de AJI (copii din familiile cu un istoric de artrită reumatoidă, artrită psoriazică, spondiloartrite, boli inflamatorii cronice intestinale, alte maladii ale ţesutului conjunctiv; copii cu exprimarea HLA-B 27 sau A2, sau DR4, DR7 şi al.) vor necesita supraveghere în depistarea precoce a semnelor clinice de AJI şi tratament corect şi oportun al oricăror infecţii, evitarea traumatismului habitual, evitarea hiperinsolaţiei, respectarea orarului vaccinărilor.
C.2.3. Conduita pacientului cu AJI, forma sistemicăCaseta 4. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu AJI, forma sistemică
1. Stabilirea diagnosticului precoce de AJI, forma sistemică.2. Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate şi a posibilei implicării
sistemice.3. Alcătuirea schemei de tratament (individualizat) în funcţie de: gradul de activitate,
termenele de adresare primară, durata maladiei, exprimarea implicării sistemice.4. Monitorizarea evoluţiei bolii, a complianţei la tratament, a eficacităţii tratamentului de
remisiune cu aprecierea criteriilor de remisiune ACR (anexele 6, 7, 8).
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
15
C.2.3.1. Anamneza Caseta 5. Recomandări în colectarea anamnesticului
• Evidenţierea factorilor de risc (infecţiile intercurente frecvente, traumatismul articular frecvent, hiperinsolaţia, reacţiile adverse postvaccinale şi medicamentoase).
•Determinarea susceptibilităţii genetice.•Debutul recent al bolii (acut sau insidios).• Simptomele AJI, forma sistemică, (durată a febrei >14 zile, dureri şi/sau tumefieri articulare,
erupţii eritematoase, maculopapuloase la picul febril, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, dispnee, palpitaţii, dureri în cutia toracică, astenie, fatigabilitate).
• Tratament anterior (glucocorticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, tratament de remisiune).
C.2.3.2. Examenul fizicCaseta 6. Regulile examenului fizic în AJI, forma sistemică
•Determinarea stării generale.• Evidenţierea semnelor clinice comune de AJI, forma sistemică: febra prelungită: mai înaltă de 39°C, zilnică, uneori de 2 ori pe zi, deseori după amiază,
seara, cu o durată mai mare de 14 zile; artrita sau poliartralgia, inclusiv în sectorul cervical, articulaţiile temporomandibulare,
evidenţierea atrofiei musculare, durerilor musculare;prezenţa exantemului evanescent pe trunchi, extremităţi proximal, cu nuanţă pală,
(caracter macular în – 90%, maculopapular – în 10%) în asociere cu prurită sau cu fenomenul Koebner sau de tip urticarian, migratoriu cu intensificare la picul febril;
limfadenopatia generalizată (2/3 dintre pacienţi);hepatomegalia, splenomegalia;poliserozitele (circa 25% dintre pacienţi).
•Determinarea indicelui sau a scorului DAS28 (Disease Activity Score) (anexa 3).•Determinarea parametrilor de remisiune ACR:intensitatea durerii după scara vizual analoagă a durerii (SVA);durata redorii matinale în minute;numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate;capacitatea funcţională articulară (anexa 1);evaluarea globală a bolii de către medic şi pacient după SVA de 100 mm (anexa 5).
C.2.3.3. Investigaţiile paracliniceCaseta 7. Investigaţii paraclinice
Teste pentru determinarea activităţii bolii şi pentru supravegherea evoluţiei bolii:•Hemograma, VSH, trombocitele, proteina C reactivă, fibrinogenul, ferritina, ferul seric.
Notă: Testele se efectuează obligatoriu la nivel de AMP şi specializată. Ferritina şi ferul seric se determină după posibilităţi.
Teste şi proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor interne şi pentru efectuarea diagnosticului diferenţial:
•Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina totală şi fracţiile ei, reacţia cu timol, fosfataza alcalină, ureea, proteina totală).
• Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3 C4.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
16
• Examinarea serologică pentru excluderea infecţiilor virale sau bacteriene (infecţia cu virus Ebştein-Barr, citomegalovirus, infecţie herpetică).
• Sumarul urinei.• Examinarea radiologică articulară, a cutiei toracice.•Ultrasonografia articulară sau tomografia computerizată (la necesitate) sau rezonanţa
magnetică nucleară articulară (la necesitate).• Ecocardiografia.• Electrocardiografia.• Spirografia.• Puncţia articulară sau pleurală (la necesitate) cu examinarea bacteriologică a acestor fluide.•Hemocultura.• Puncţia sternală (la necesitate).•Ultrasonografia organelor interne.• Scintigrafia scheletală (la necesitate).
Notă: AJI, forma sistemică nu poate fi diagnosticată sau confirmată prin metode paraclinice. Rezultatele de laborator sunt utile pentru excluderea altor diagnostice critice (infecţiile sau malignităţile).
C.2.3.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 8. Diagnosticul diferenţial al AJI, forma sistemică
În funcţie de prezentarea clinică, este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu următoarele maladii:
•Maladii infecţioase (bacteriene, virale – Ebştein-Barr sau citomegalovirus).• Infecţii osteoarticulare – osteomielita, artrita septică.• Traumatism articular.• Maladii neoplazice – leucemia, limfoamele, neuroblastomul generalizat, histiocitoza.•Maladii cronice inflamatorii – colita ulceroasă, sarcoidoza, boala Behcet.•Alte maladii cronice ale ţesutului conjunctiv – LES, DMJ, boala Kawasaki, alte vasculite,
febra reumatismală acută.• Sindrom de febră periodică.• Imunodeficienţa, boala Castelman.• Sindrom de hipermobilitate.
Notă:
1. Excluderea infecţiilor virale, bacteriene prin examinarea fluidelor (metode: reacţii de polimerizare în lanţ sau serologice).
2. Excluderea leucemiei prin examinarea punctatului sternal (înaintea începerii tratamentului cu glucocorticosteroizi); evaluarea semnelor de inflamaţie sistemică: anemia, leucocitoza, trombocitoza, vigilenţă la semnele sindromului de activizare macrofagală.
3. Diferenţierea de boli interstiţiale pulmonare, tuberculoza diseminată, maladia Hodgkin, sacroidoza – examinarea radiologică a curiei toracice.
4. Excluderea osteomielitei – efectuarea scintigrafiei osoase.5. Diferenţierea proceselor voluminoase abdominale – examinarea ultrasonografică a organelor
abdominale (în special, în prezenţa hepatomegaliei, a splenomegaliei).6. Diferenţierea de endocardita bacteriană, miocardita, pericardita, anevrism (efectuarea ECG şi
ecocardiografiei).7. Diferenţierea de septicemie, alte maladii difuze ale ţesutului conjunctiv (examinarea reactanţilor
de fază acută a inflamaţiei, anticorpilor nucleari).
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
17
C.2.3.5. Criteriile de spitalizareCaseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AJI, forma sistemică
•Adresare primară cu semne clinice de AJI forma sistemică.•Adresare repetată cu semne clinice de agravare a bolii (reapariţia febrei, intensificarea
sindromului articular, apariţia semnelor de implicare sistemică).•Apariţia semnelor de complicaţii ale AJI, forma sistemică, pe parcursul supravegherii de
către medicul de familie (semne ale sindromului de activizare macrofagală, intensificarea insuficienţei cardiace sau respiratorii, progresia sindromului anemic, apariţia semnelor clinice şi paraclinice de amiloidoză renală).
• Imposibilitate de îngrijire la domiciliu şi de respectare a tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu.
•Rezistenţă la tratament sau evoluţie atipică a bolii, pentru reevaluarea pacientului.•Comorbidităţi importante (deficit ponderal marcant, stările cu o imunitate compromisă).• Ineficienţă a tratamentului de remisiune.• Puseu inflamator intens şi trenant pentru investigaţii şi reconsiderare terapeutică.•Realizare de puls-terapie, plasmafereze etc.•AJI sistemică, refractară cu degradare articulară importantă.
Caseta 10. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu AJI, forma sistemică
•Manifestările neurologice (stare confuză, copil somnolent, convulsii).• Tahipneea (FR > 40/minut).•Necesitatea ventilaţiei asistate.•Hipotensiunea: TAs < 90 mmHg şi/sau TAd ≤ 60 mmHg sau prăbuşirea TA cu peste 40
mmHg, fără o altă cauză cunoscută.• Tahicardia excesivă: FCC > 150/minut sau neadecvată febrei.•Hiperpirexia (temperatura corporală > 39oC).•Afectarea cardiacă (semne de insuficienţă cardiacă congestivă progresivă, pericardită);• Semnele de sindrom de activizare macrofagală (febră înaltă, hepatomegalie, icter, anemie,
leucopenie, trombocitopenie, majorarea ALT, AST).•Hiperleucocitoza (peste 40 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml).
C.2.3.6. Tratamentul Caseta 11. Principiile tratamentul AJI, forma sistemică
•Regim cruţător (cu evitarea eforturilor fizice excesive în prezenţa semnelor de insuficienţă poliorganică).
•Dieta cu restricţii în lichide şi hiposodată (în prezenţa semnelor de IC), cu aport sporit de Microelemente (în prezenţa semnelor de osteoporoză şi tratament cronic cu glucocorticosteroizi).
• Tratamentul medicamentos:AINS;glucocorticosteroizi;tratament de remisiune.
• Tratament intervenţional (plasmafereză) – la necesitate.• Tratament chirurgical (ortopedic) – la necesitate.• Tratament de reabilitare.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
18
Caseta 12. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemică (AINS)
Sunt indicate la debutul bolii, la introducerea noului preparat de remisiune, în cazul persistenţei semnelor clinice de sinovită acută.Obligatoriu:
•Naproxen (15 mg/kg/zi), de 2 ori sau• Ibuprofen (40 mg/kg/zi), de 3 ori, sau•Diclofenac (2-3 mg/kg/zi), de 2 ori, sau• Indometacină (2-3 mg/kg/zi), de 2 sau 3 ori, sau•Nimesulid 5 mg/kg/24de ore, 2-3 prize, sau •Meloxicam (pacienţi mai mari de 15 ani) 0,15–0,2 mg/kg/24de ore, 1-2 prize, sau • Piroxicam (pacienţi mai mari de 12 ani) 0,3–0,6 mg/kg/24ore, 1-2 prize.
Notă: Monitorizarea reacţiilor adverse la tratament cu AINS – greţuri, vome, dispepsie, diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micşorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienţii cu tratament cronic cu AINS (mai mult de 3-4 săptămîni) în mod obligatoriu – monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei.
Caseta 13. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemică (glucocorticosteroizi)
Sunt recomandate în prezenţa contraindicaţiilor la AINS, în iniţierea tratamentului cu preparate de remisiune ca „punte” pînă la apariţia semnelor de eficacitate a citostaticelor, în lipsa de control al maladiei cu AINS.
Recomandabil:
• Prednison: oral, iniţial 1-2 mg/kg/zi, cu reducerea treptată a dozei iniţiale după obţinerea răspunsului clinic şi celui paraclinic (descreşterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil) sau
•Metilprednisolon: intravenos în puls terapie 500-1000 mg/1,73 mІ (20-30 mg/kg) în 3 zile consecutive; poate fi repetat săptămînal sau lunar.
•Glucocorticosteroizi intraarticular (Betametason, Triamcinolonă).
Caseta 14. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemică (remisiune)
Individualizat:
•Metotrexat 10-25 mg/m²/săptămînă, doza săptămînală; oral sau subcutanat (dozele mari trebuie indicate parenteral). Opţional – Acid folic (5 mg/săptămînă sau 1 mg zilnic). Hemograma şi transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lună în timpul tratamentului cu Metotrexat [3, 7, 16, 20].
•Azatioprin 2-3 mg/kg.•Ciclosporină A 3-5 mg/kg cu monitorizarea hemogramei, transaminazelor, creatininei,
sumarului urinei, tensiunii arteriale, acidului uric lipidogramei.•Etanercept 0,4 mg/kg subcutanat de 2 ori pe săptămînă (în cazul variantei persistente şi în
tratament combinat).
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
19
•Medicamente speciale [1, 8, 25]:Imunoglobulină intravenoasă.Leflunomid.Infliximab.Adalimumab.Thalidomidă.Anti-interleukină 6.Rituximab.
Notă:
1. În cazul rezistenţei la tratament sau într-o evoluţie atipică a bolii, se va efectua reevaluarea pacientului în vederea prezenţei infecţiei, sindromului de activizare macrofagală sau a altor maladii inflamatorii, aşa ca vasculitele sistemice.
2. La iniţierea tratamentului se indică teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalină, proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B şi C).
3. La creşterea persistentă a valorilor ASAT, infecţie cronică cu VHB sau cu VHC se recomandă puncţia hepatică.
4. Monitorizarea obligatorie a nivelului AST, ALT, albumină, la fiecare 4-8 săptămîni.5. La pacienţii cu teste hepatice anormale şi cu refuz la puncţie hepatică se va întrerupe
administrarea MTX.
Caseta 15. Tratamentul nonfarmacologic al AJI, forma sistemică
La recomandări speciale:
Tratamentul intervenţional
• Transplant de măduvă osoasă în cazul ineficienţei tratamentului medicamentos (tratament combinat inclusiv şi doze mari de Metotrexat sau tratament cu Etanercept).
Tratamentul chirurgical
• Pacienţii cu o durată a bolii şi cu implicare severă articulară vor beneficia de tratament ortopedic (corecţia tendoanelor, a ligamentelor, protezarea articulară, dacă este posibil în perioada de stopare a creşterii). O atenţie sporită se acordă complicaţiilor care vizează sectorul cervical al coloanei vertebrale.
• În cazul artritei localizate care nu se supune tratamentului medicamentos – sinovectomia.
Notă: Suportul anesteziologic va lua în consideraţie posibila implicare în procesul autoimun a articulaţiilor temporomandibulare sau a altor artrite ale sectorului cervical (dificultăţi în intubaţie, risc de cvadriplegie).
Tratamentul de reabilitare
•Reabilitarea reprezintă cheia succesului în cazul artritei persistente: se va utiliza terapia intensivă cu remedii fizice terapia ocupaţională, crioterapia.
• Elaborarea programului de gimnastică curativă la domiciliu, protecţia articulară habituală, coordonarea tratamentului ocupaţional cu programul şcolar.
•Reabilitarea psihologică pentru pacienţi şi pentru părinţi, pedagogi; acordarea asistenţei educaţionale părinţilor, suport psihosocial.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
20
C.2.3.7. EvoluţiaCaseta 16. Variantele evolutive ale AJI, forma sistemică
•Monociclică (tratarea maladiei în cîteva luni fără sechele articulare.• Policiclică (varianta cu dezvoltarea poliartritei distructive care nu răspunde la terapia
convenţională şi induce un handicap sever şi mortalitate precoce).• Persistentă.
C.2.3.8. Supravegherea pacienţilor cu AJI, forma sistemicăCaseta 17. Supravegherea pacienţilor cu AJI forma sistemică [6]
• Pe parcursul spitalizării zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul, tensiunea arterială, statusul articular, durata redorii matinale, numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate.
• Periodic la intervale de 3-6 luni: intensitatea durerii după SVA;durata redorii matinale în minute;numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate;capacitatea funcţională articulară;determinarea indicelui DAS28;greutatea, înălţimea;hemograma;proteina C reactivă;examinarea oftalmologică cu lampa cu fantă.
• Periodic, o dată în an:radiografia articulară;osteodensitometria.
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu AJI, forma sistemică, de către medicul de familie:
• În primul an de supraveghere – o dată la 3 luni.• În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 6 luni.• Evidenţa la medicul de familie – copii cu boală aflată în remisiune şi care nu necesită
continuarea unei terapii de fond, pacienţii cu forme uşoare.•Cooperarea cu alţi specialişti – balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg etc.
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu AJI, forma sistemică, de către reumatolog:
• În primul an de supraveghere – o dată la 1-3 luni (individualizat).• În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 3-6 luni.
Notă: În caz de apariţie a semnelor de agravare a bolii, a reacţiilor adverse la tratament sau a complicaţiilor, medicul de familie şi reumatologul va îndrepta pacientul în secţia specializată – reumatologie pediatrică.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
21
C.2.4. Complicaţiile AJI (subiectul protocoalelor separate)Caseta 18. Complicaţiile tipice ale AJI, forma sistemică
• Sindrom de activizare a macrofagelor.•Amiloidoză.•Osteoporoză.•Retard fizic.
Caseta 19. Complicaţiile posibile în urma tratamentului de remisiune
•Acutizare a infecţiilor oportune.•HTA.• Toxicitate pulmonară, hepatică, hematologică, gastroenterologică, nefrologică.•Osteoporoză.•Retard fizic.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
22
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
•medic de familie certificat;• asistenta medicală;• laborant cu studii medii şi/sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop; • electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• laborator clinic standard pentru determinare de: creatinină
serică, hemoglobină, ALT, AST, bilirubină totală şi fracţiile ei, fosfatază alcalină, VSH, proteina C reactivă şi realizarea de sumar al urinei.
Medicamente:
•AINS.•Glucocorticosteroizi. •Metotrexat.
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator
Personal:
•medic reumatolog certificat;• asistente medicale;• laborant cu studii medii;•medic de laborator;• acces la consultaţiile calificate: neurolog, nefrolog,
endocrinolog, oftalmolog, hematolog, pulmonolog, ortoped, kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica-centimetru• cîntar;• ecocardiograf;• cabinet de diagnostic funcţional;• cabinet radiologic;• laborator clinic standard pentru determinare de: creatinină
serică, hemoglobină, ALT, AST, bilirubină totală şi fracţiile ei, fosfataza alcalină, VSH, proteina C reactivă şi realizarea de sumar al urinei.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
23
Medicamente:
•AINS.•Glucocorticosteroizi. •Metotrexat.
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţia Reumatologie pentru copii a ICŞOSMŞC
Personal:
•medic-reumatolog certificat;•medic-funcţionalist certificat;• asistente medicale;• acces la consultaţiile calificate: neurolog, nefrolog,
endocrinolog, oftalmolog, hematolog, pulmonolog, ortoped, kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog;
• laboranţi cu studii medii;•medici de laborator.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• ecocardiograf;• cabinet de diagnostic funcţional;• cabinet radiologic;• tomograf computerizat;• rezonanţa magnetică nucleară;• laborator radioizotopic;• densitometru prin raze X;• ultrasonograf articular;• laborator clinic standard pentru determinare de: creatinină
serică, hemoglobină, ALT, AST, bilirubină totală şi fracţiile ei, fosfatază alcalină, VSH, proteina C reactivă şi realizarea de sumar al urinei;
• laborator imunologic;• laborator virusologic;• laborator bacteriologic;• secţie de reabilitare;• secţie ortopedie.
Medicamente:
•AINS.•Glucocorticosteroizi.•Metotrexat.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
24
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
IN
r.Sc
opul
Indi
cato
rul
Met
oda
de c
alcu
lare
a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r1.
1.
Spo
rirea
num
ărul
ui d
e pa
cien
ţi, c
ăror
a li
s-a
sta-
bilit
în p
rimel
e 3 lu
ni d
e la
debu
tul b
olii
diag
nost
icul
de
AJI
, for
ma
sist
emic
ă
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
căro
ra li
s-a
stab
ilit d
ia-
gnos
ticul
în p
rimel
e 3
luni
de
la d
ebu-
tul b
olii
Num
ărul
de p
acie
nţi c
u di
agno
stic
ul d
e A
JI, f
orm
a si
stem
ică,
în v
îrstă
de
pînă
la
16
ani,
căro
ra li
s-a
stab
ilit d
iagn
os-
ticul
în p
rimel
e 3 lu
ni d
e la d
ebut
ul b
o-lii
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n X
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
ia-
gnos
ticul
de A
JI, f
orm
a sis
tem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani c
are
se
află
la s
upra
vegh
erea
med
icul
ui
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
2.
2.
Sp
orire
a ca
lităţ
ii în
ex
amin
ările
clin
ice
şi p
a-ra
clin
ice
ale
paci
enţil
or
cu A
JI, f
orm
a si
stem
ică
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă l
a 16
ani
, că
rora
li
s-a
efec
tuat
ex
amen
ele
clin
ice
şi p
arac
linic
e ob
li-ga
toriu
, co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal A
rtita
juve
-ni
lă id
iopa
tică,
form
a si
stem
ică
Num
ărul
de p
acie
nţi c
u di
agno
stic
ul d
e A
JI, f
orm
a si
stem
ică,
în v
îrstă
de
pînă
la
16
ani,
căro
ra li
s-a
efec
tuat
exa
me-
nele
clin
ice
şi p
arac
linic
e ob
ligat
oriu
, co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
pro
toco
-lu
l cl
inic
naţ
iona
l Ar
tita
juve
nilă
idi-
opat
ică,
form
a si
stem
ică,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n X
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
ia-
gnos
ticul
de A
JI, f
orm
a sis
tem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
care
se
află
la s
upra
vegh
erea
med
icul
ui
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
3.
3. S
porir
ea c
alită
ţii t
rata
-m
entu
lui
la p
acie
nţii
cu
AJI
, for
ma
sist
emic
ă
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
căro
ra li
s-a
indi
cat t
ra-
tam
ent
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Art
ita ju
ve-
nilă
idio
patic
ă, fo
rma
sist
emic
ă
Num
ărul
de p
acie
nţi c
u di
agno
stic
ul d
e A
JI, f
orm
a si
stem
ică,
în v
îrstă
de
pînă
la
16
ani,
căro
ra li
s-a i
ndic
at tr
atam
ent
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in p
roto
co-
lul c
linic
naţ
iona
l Art
ita ju
veni
lă id
io-
patic
ă, fo
rma
sist
emic
ă p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
X 1
00
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
ia-
gnos
ticul
de A
JI, f
orm
a sis
tem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
care
se
află
la s
upra
vegh
erea
med
icul
ui
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
4.
4. S
porir
ea n
umăr
ului
de
paci
enţi
cu
AJI
, fo
rma
sist
emic
ă,
supr
aveg
heaţ
i co
nfor
m
reco
man
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
i-on
al A
rtita
juv
enilă
idi
o-pa
tică,
form
a si
stem
ică
Prop
orţia
pa
cien
ţilor
cu
di
agno
sti-
cul d
e A
JI, f
orm
a si
stem
ică,
în v
îrstă
de
pîn
ă la
16
ani,
care
au
fost
sup
ra-
vegh
eat
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Art
ita ju
ve-
nilă
idio
patic
ă, fo
rma
sist
emic
ă
Num
ărul
pac
ienţ
ilor c
u di
agno
stic
ul d
e A
JI, f
orm
a si
stem
ică,
în v
îrstă
de
pînă
la
16
ani,
care
au
fost
sup
rave
ghea
t co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
pro
toco
-lu
l cl
inic
naţ
iona
l AJI
for
ma
sist
emi-
că”
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n X
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
ia-
gnos
ticul
de
AJI
, fo
rma
sist
e-m
ică,
în v
îrstă
de
pînă
la 1
6 an
i, ca
re s
unt
supr
aveg
heaţ
i de
căt
re
med
icul
de
fam
ilie,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
25
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
5.
5.
Spor
irea
num
ărul
ui
de p
acie
nţi
cu A
JI,
for-
ma
sist
emic
ă, c
ăror
a li
se
vor
mon
itoriz
a po
sibi
lele
ef
ecte
le a
dver
se l
a tra
ta-
men
tul
cont
inuu
cu
pre-
para
te d
e re
mis
iune
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
căro
ra li
s-a
u m
onito
-riz
at p
osib
ilele
efe
ctel
e ad
vers
e la
tra-
tam
entu
l con
tinuu
cu
prep
arat
e de
re-
mis
iune
, con
form
rec
oman
dăril
or d
in
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Art
ita ju
ve-
nilă
idio
patic
ă, fo
rma
sist
emic
ă
Num
ărul
de p
acie
nţi c
u di
agno
stic
ul d
e A
JI, f
orm
a si
stem
ică,
în v
îrstă
de
pînă
la
16
ani,
căro
ra li
s-au
mon
itoriz
at p
o-si
bile
le e
fect
ele
adve
rse
la tr
atam
entu
l co
ntin
uu c
u pr
epar
ate
de r
emis
iune
, co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
pro
toco
-lu
lui c
linic
naţ
iona
l Art
ita ju
veni
lă id
i-op
atic
ă, fo
rma
sist
emic
ă, p
e pa
rcur
sul
ultim
ului
an
X 1
00
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
ia-
gnos
ticul
de A
JI, f
orm
a sis
tem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
care
se
află
la s
upra
vegh
erea
med
icul
ui
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
6.
6. S
porir
ea n
umăr
ului
de
paci
enţi
cu
AJI
, fo
rma
sist
emic
ă,
cu
indu
cere
a re
mis
iuni
i com
plet
e
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
cu re
mis
iune
a co
mpl
e-tă
indu
să, c
onfo
rm re
com
andă
rilor
din
pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal A
rtita
juve
-ni
lă id
iopa
tică,
form
a si
stem
ică
Num
ărul
de
paci
enţi
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
cu re
mis
iune
a co
mpl
e-tă
indu
să, c
onfo
rm re
com
andă
rilor
din
pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal A
rtita
juve
-ni
lă i
diop
atic
ă, f
orm
a si
stem
ică,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n X
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
ia-
gnos
ticul
de A
JI, f
orm
a sis
tem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
care
se
află
la s
upra
vegh
erea
med
icul
ui
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
7.
7. S
porir
ea n
umăr
ului
de
paci
enţi
cu
AJI
, fo
rma
sist
emic
ă, c
u m
enţin
erea
fu
ncţie
i arti
cula
re ş
i a a
c-tiv
ităţii
ziln
ice
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
la c
are
se m
enţin
e fu
nc-
ţia a
rticu
lară
şi a
ctiv
itate
a zi
lnic
ă
Num
ărul
de
paci
enţi
cu d
iagn
ostic
ul
de A
JI,
form
a si
stem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
la c
are
se m
enţin
e fu
nc-
ţia a
rticu
lară
şi
activ
itate
a zi
lnic
ă, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
X 1
00
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
ia-
gnos
ticul
de A
JI, f
orm
a sis
tem
ică,
în
vîrs
tă d
e pî
nă la
16
ani,
care
se
află
la s
upra
vegh
erea
med
icul
ui
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
26
ANEXEAnexa 1. Chestionar de evaluare a statusului funcţional
Activitate
Fără
di
ficul
tate
Cu
dific
ulta
te
Cu
ajut
or d
in
part
ea a
ltei
pers
oane
Nu
pot e
fect
ua
1. Poţi să te dezbraci, inclusiv să-ţi dezlegi şireturile şi să-ţi închei nasturii?
0 1 2 3
2. Poţi să te scoli din pat sau de pe scaun fără a te sprijini în mîini?
0 1 2 3
3. Poţi să duci un pahar sau o cană pînă la gură? 0 1 2 34. Poţi merge în aer liber, pe teren plat? 0 1 2 35. Poţi să te speli şi să te usuci pe tot corpul? 0 1 2 36. Poţi să te apleci după un obiect de pe podea? 0 1 2 37. Poţi deschide şi închide un robinet? 0 1 2 38. Poţi intra şi ieşi din maşină, autobuz, tren sau avion? 0 1 2 39. Poţi parcurge pe jos distanţe lungi (3,38 km)? 0 1 2 310. Poţi face sport după dorinţă? 0 1 2 311. Poţi dormi bine? 0 1 2 312. Poţi depăşi stările de anxietate, iritabilitate? 0 1 2 313. Poţi depăşi stările de depresie sau de tristeţe? 0 1 2 3
Instrucţiuni pentru determinarea scorului
Aprecierea scorului total este în corespundere cu următoarele instrucţiuni: pentru întrebările 1-10 se sumează totalul punctelor obţinute, iar suma obţinută se transformă după anumiţi coeficienţi (tabelul 1); pentru întrebările 11-13: punctele obţinute nu se transformă în coeficienţii respectivi, aceste puncte se sumează direct la totalul obţinut, în rezultatul transformării rezultatelor întrebă-rilor 1-10.
Tabelul 1. Coeficientul de transformare a rezultatelor obţinute la întrebările 1-10 din chestionarul de evaluare a statusului funcţional
1=0,33 7=2,33 13=4,33 19=6,33 25=8,332=0,67 8=2,67 14=4,67 20=6,67 26=8,673=1,0 9=3,0 15=5,0 21=7,0 27=9,04=1,33 10=3,33 16=5,33 22= 7,33 28=9,335=1,67 11=3,67 17=5,67 23=7,67 29=9,676=2,0 12=4,0 18=6,0; 24=8,0 30=10,0
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
27
Anexa 2. Aprecierea capacităţii funcţionale după SteinbrockerSe va efectua cu determinarea a 4 clase funcţionale:
clasa I – bolnavul poate efectua toate activităţile; clasa II – activitatea zilnică este relativ limitată din cauza durerii şi a reducerii mobilităţii
articulare; clasa III – activitatea limitată, exclusiv la activitatea casnică şi autoîngrijire;clasa IV – copil anchilozat la pat sau la scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji.
Anexa 3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS Este indicele complex de activitate a bolii care vizează mai mulţi parametri de activitate. Avantajul acestui indice este faptul că permite o interpretare neambiguă a activităţii bolii şi permite comparaţia rezultatelor din diverse studii clinice. Acest indice combinat este obţinut printr-un calcul complex, în funcţie de particularităţile articulaţiilor afectate, VSH şi de starea globala de sănătate. Astfel, pentru determinarea scorului de activitate DAS, se utilizează următorii parametri:
numărul de articulaţii dureroase (după numărătoarea din 28 de articulaţii);numărul articulaţiilor tumefiate (după numărătoarea din 28 de articulaţii);VSH;evaluarea globală a activităţii bolii de pacient (SVA).
Indicele DAS se determină după formula:
DAS28=0,56 x √NAD28 + 0, 28 x √ NAT28 + 0,7 x LnVSH + 0,014 x EGB
Notă:
NAD – numărul de articulaţii dureroase; NAT – numărul de articulaţii tumefiate; VSH – viteza de sedimentare a hematiilor; Ln – logaritmul natural; EGB – evaluarea globală a activităţii bolii de pacient, după scala vizuală analoagă de 100 mm.
Interpretarea rezultatelor:
DAS28 > 5,1 corespunde activităţii înalte.DAS28 < 3,2 – activităţii moderate sau minime.DAS28 < 2,6 corespunde remisiunii maladiei.
Tabelul 2. Criteriile scorului DAS28 în aprecierea terapiei de remisiune eficiente
Iniţial DAS28Reducerea DAS în timpul tratamentului de remisiune> 1,2 > 0,6 < 1,2 < 0,6
DAS < 3,2 Satisfăcător Moderat AbsentăDAS > 3,2 < 5,1 Moderat Moderat AbsentăDAS > 5,1 Moderat Absentă Absentă
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
28
Anexa 4. Formular de consultare la medicul de familie Artita juvenilă idiopatică, forma sistemică
Indici generali Data Data Data DataTensiunea arterială
Înălţimea/greutatea
Frecventarea instituţiei de învăţămînt şcolar: da/nuEvaluarea globală a bolii de către medic (după SVA)Evaluarea globală a bolii de către pacient (după SVA)Numărul de articulaţii dureroase (28)
Numărul de articulaţii tumefiate (28)
Aprecierea durerii (după SVA)
Durata redorii matinale (minute)
Tratamentul la zi:
1.
2.
3.
4.
Efectele adverse
1.
2.
3.
Monitorizarea de laborator (VSH, proteina C reactivă)Programul ocupaţional
Examinarea oftalmologică
Alte probleme
Pacientul (a) ___________________________________fetiţă/băieţel.
Anul naşterii __________
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
29
Anexa 5. Scara vizual analoagă a durerii
Plasaţi un semn pe linia de mai jos pentru a indica cît de acută a fost durerea articulară.
-----------------------------------------------------------
0 100 mm
Nicio durere Durere foarte puternică
Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30
Cerinţe Realizate
>30% Ameliorarea numărului de articulaţiilor dureroase ______
>30% Ameliorarea numărului de articulaţiilor tumefiate ______
+
>30% Ameliorarea a 3 criterii din următoarele 5:
Evaluarea globală a bolii de către pacient (EGBP) ______
Evaluarea globală a bolii de către medic (EGBM) ______
Determinarea capacităţii funcţionale de pacient ______
Indicii VSH sau proteina C reactivă ______
Numele pacientului _____________________ Data _______ Semnătura medicului.________
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
30
Anexa 7. Evaluarea pacientului cu AJI, forma sistemică
Dreapta pacientului Stînga pacientului
0=absent
1=prezent
Articulaţie Durere Inflamare Articulaţie Durere InflamareUmăr 0 1 0 1 Umăr 0 1 0 1Cot 0 1 0 1 Cot 0 1 0 1Radiocarpiană 0 1 0 1 Radiocarpiană 0 1 0 1MCF I 0 1 0 1 MCF I 0 1 0 1MCF II 0 1 0 1 MCF II 0 1 0 1MCF III 0 1 0 1 MCF III 0 1 0 1MCF IV 0 1 0 1 MCF IV 0 1 0 1MCF V 0 1 0 1 MCF V 0 1 0 1MTF I 0 1 0 1 MTF I 0 1 0 1MTF II 0 1 0 1 MTF II 0 1 0 1MTF III 0 1 0 1 MTF III 0 1 0 1MTF IV 0 1 0 1 MTF IV 0 1 0 1MTF V 0 1 0 1 MTF V 0 1 0 1Genunchi 0 1 0 1 Genunchi 0 1 0 1
Notă: Numărul de articulaţii dureroase (total) şi numărul de articulaţii tumefiate (total).
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
31
Anexa 8. Formular al pacientului
Numele __________________________________________ Vîrsta _____________
Ce s-a întîmplat de la ultima vizită?
De la ultima vizită, aţi modificat conduita? Da Nu
Dacă da, vă rugăm să specificaţi
Aţi suportat anumite boli?-----------------------------------------------------------------------------------
Aţi vizitat anumiţi specialişti?-------------------------------------------------------------------------------
Aţi efectuat radiografii, analize sau alte proceduri?------------------------------------------------------
Aţi suportat alergii sau reacţii noi la preparate medicale?-----------------------------------------------
Aţi început, aţi modificat sau aţi încetat utilizarea anumitor preparate?-------------------------------
Noi maladii sau boli înregistrate la neamuri (părinţi, copii, mătuşi, unchi, surori, fraţi)
Modificări în situaţia socială: nu frecventaţi şcoala, fumaţi, consumaţi alcool
Noi alergii sau reacţii la preparate medicale
Vă rugăm să precizaţi preparatele care sunt noi, modificate sau pe care nu le mai utilizaţi de la ultima vizită la medic
Denumirea preparatului
Preparatul nou, modificat, suspendat (în caz de modificare a dozajului, indicaţi doza curentă)
Numele doctorului care l-a prescris.
(în caz de autotratament, indicaţi Eu)
Care este preparatul modificat sau pe care nu-l mai utilizaţi? De care nu mai aveţi nevoie? Care nu mai este eficient sau care nu a mai fost indicat niciodată? Efectele adverse (vă rugăm să specificaţi)?
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
32
Cum vă simţiţi astăzi, în comparaţie cu ultima vizită la medic?
Vă rugăm să oferiţi punctajul pentru următoarele condiţii, utilizînd scara:
0 = problemă dispărută; 1 = mult mai bine; 2 = mai bine; 3 = la fel; 4 = mai rău; 5 = mult mai rău; N = problemă nouă.
Condiţia Punctajul Condiţia PunctajulDurere InsomniiInflamaţie Probleme de stomacOboseală Erupţie a pieliiAmeţeli InsomniiVertij TuseConjunctivită Durere în pieptFebră Ulcer oralDiaree Ulceraţii tegumentareDurere de glutiţie Dureri de capProbleme de respiraţie Senzaţie de uscăciune în ochiPalpitaţii cardiace Pierdere în greutateEvaluarea generală
Cît timp durează durerea de dimineaţă (minute)? __________________
Care este cea mai dureroasă articulaţie? __________________________
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
33
Anexa 9. Informaţie pentru părinţiArtrita este inflamaţia articulaţiilor.
Multe dintre cauzele artritei sunt necunoscute. Unele dintre cauzele posibile ale artritei sunt: agenţii infecţioşi (viruşi, bacterii, fungi), mediul (apa, hrana, aerul), stresul sau alte forme de traumatism emoţionale, fizice (luxaţii, lovitura în regiunea genunchiului) şi factorul genetic.
Artrita juvenilă idiopatică este o boală care se poate manifesta în orice perioadă a copilăriei. Este o boală autoimună, în care sistemul imun al corpului copilului se atacă însuşi. Cauza nu este cunoscută. Posibil că, la un agent necunoscut (posibil virus, bacterie), este stimulat sistemul imun, pentru a distruge agentul străin, care reacţionează neadecvat şi atacă propriile articulaţii.
Simptomele principale ale artritei sunt durerea şi inflamaţia articulaţiei, durere şi rigiditatea articulară, în special după somn; durerile cedează după mişcare. Alte semne importante sunt temperatura înaltă a corpului, dificultăţi în mişcare, oboseala la efort minim, slăbiciunea, pierderea în greutate.
În artrita juvenilă pot fi prezente simptome care nu vizează articulaţiile. Artrita juvenilă poate afecta întregul corp, inclusiv inima, plămînii, ochii, ficatul, vasele sangvine.
Artrita juvenilă este o boală cronică, poate să varieze în funcţie de gradul de severitate cu perioade de acutizare şi de dispariţie a semnelor de inflamaţie. Perioadele de acutizare, a bolii pot alterna cu perioadele de remisiune, în timpul cărora umflarea, durerea, tulburările de somn şi slăbiciunea pot dispărea.
Nu există vindecare completă pentru artrita juvenilă. Este important ca dumneavoastră sa va adresaţi la timp la medicul de familie, la reumatolog, pentru începerea unui tratament precoce. În acest mod veţi opri progresia bolii şi copilul nu va avea dureri de încheieturi. Stabilirea unei scheme concrete de tratament va permite reducerea impactului negativ al bolii asupra modului de viaţă al copilului.
Pe lîngă tratamentul medicamentos copilul necesită o îngrijire deosebită. Aceasta se referă la efortul fizic, alimentaţia, regimul zilei. Pentru a stabili mişcarea care nu afectează articulaţiile se cere de verificat fiecare articulaţie prin diferite mişcări (exerciţii), pînă la apariţia durerii. Aceste exerciţii trebuie să fie uşoare, cu accent pe extensiune, întindere zilnică. Se recomandă somnul după amiază. Este important ca copilul să nu se epuizeze, nu suprasolicitaţi fizic copilul. Somnul de noapte trebuie să fie la aceeaşi oră, 9-10 ore de somn. Astfel se tratează oboseala. Alimentaţia copilului cu artrită trebuie să fie raţională, să conţină cereale (pîine, orez, paste făinoase), fructe şi legume, lapte, iaurt, brînză. Este important să fie produse alimentare care furnizează proteine, vitamina B, fier, zinc (carne de vită, pui, peşte, fasole, ouă, alune unt de arahide). Obligatoriu în alimentaţie sunt grăsimile, uleiurile şi dulciurile. Acestea furnizează multe calorii, dar cu o valoare nutritivă redusă; din acest motiv folosiţi-le moderat.
Tratamentul artritei juvenilă este complex şi presupune consultarea mai multor specialişti (hematolog, gastrolog, oftalmolog, nefrolog, ginecolog, ortoped, fizioterapeut, psiholog). Programul de tratament este individual. Medicamentele indicate de doctor au drept scop să aline durerea, sa crească nivelul de mobilitate articulară, să prevină alte complicaţii etc. Este important să respectaţii regimul medicamentos prescris, să evitaţi sfaturile de ocazie şi în suspendarea programului de tratament. Astfel, dvs. veţi asigura un control al bolii şi veţi da posibilitate copilului să-şi menţină funcţia articulară cît mai mult posibil. Orice problemă nouă privind această maladie necesită o consultaţie medicală urgentă.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
34
BIBILOGRAFIA1. Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis. Guidance for rheumatology practitioners, 2002. Available from: http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0004/78565/001984.pdf
2. Batthism M., Scheider R., Ramanan A.V. et. al. What does ′active disease′ mean? Patient and parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology. 2005;44:796-799.
3. Boers M., Verhoeven A.C., Marcusse H.M., Van Der Laar Mart Afg. et. al. Randomized comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. The Lancet. 1997;350 (9074):309-318.
4. Breedveld F.C., Weisman M.H., Kavanaugh A.F. et. al. The premier study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexat versus methotrexat alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexat treatment. Arthritis & Rheumatism. 2006, January;54 (1):26-37.
5. Cassidy J.T., Petty R.E. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J.T., Petty R.E. editors. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001, p.218.
6. Duffy C. Measurement of health status, functional status, and quality of life in children with juvenile idiopathic arthritis: clinical science for the pediatrician. Pediatr Clin North Am. 2005;52 (2):359-372.
7. Foedvari I., Wierk A. Methotrexate is an effective treatment for chronic uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol. 2005;32:362.
8. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Technology appraisal guidance. 2005, March;36:22.
9. GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology. 2001, p.12.
10. Gutieriez-Suarez R., Pistorio A., Cespedes C.A. et. al. Health-related quality of life of patients with juvenile idiopathic arthritis coming from 3 different geographic areas. The PRINTO multinational quality of life cohort study. Rheumatology. 2007;46(2):314-320.
11. Hofer M.F., Mouz R., Prieur A.M. Juvenile idiopathic arthritides evaluated prospectively in a single center according to the Durban criteria. J. Rheumatol.; 2001:28:1083.
12. Hofter M., Saurenmann Ozen S. et. al. Pediatric rheumatology European society clinical guidelines: systemic arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal. 2004;9(24):1-10.
13. Horneff G., Schmeling H., Biedermann T. et. al. The German etanercept registry for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2004;63:1638.
14. Kirkham B.W., Lassere M.N., Edmonds J.P. et. al. Synovial membrane cytokine expression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis: a two-year prospective study (the DAMAGE study cohort). Arthritis & Rheumatism. 2006, April;54(4):1122-1131.
15. Kounami S., Yoshyiyama M., Nakayama K. et. al. Macrophage activation syndrome in children with systemic-onset juvenile chronic arthritis. Acta Haematol., 2005;113(2):124-129.
16. Hull R.G. Management Guidelines for arthritis in children.. Rheumatology. 2001;40:1308-1312.
Protocol clinic naţional „Artrita juvenilă idiopatică, forma sistemică”, Chişinău 2008
35
17. Oen K., Fast M., Postl B. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in Manitoba, Canada, 1975-95 cycles in incidence. J. Rheumatol., 1995;22:745.
18. Pteretson L.S., Mason T., Nelson A.M. et. al. Juvenile rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1993. Is the epidemiology changing? Arthritis Rheum., 1993;39:1385.
19. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et. al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol., 1998;25:1991.
20. Ruperto N., Murray K.J., Gerloni V. et. al. A randomized trial of parenteral methotrexate comparing a intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum., 2004;50:2191.
21. Spiegel L.R., Schneider R., Lang B.A. et. al. Early predictors of poor functional outcome in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis; a multicenter cohort study. Arthritis Rheum., 2000;43:2402.
22. Symmons D.P., Jones M., Osbornes J. et. al. Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J. Rheumatol., 1996;23:1975.
23. Thomson W., Barrett J.H., Donn R. et. al. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology. 2002;41:1183-1189.
24. Towner S.R., Michet C.Jn., O’Fallon W.M., Nelson A.M. The epidemiology of juvenile arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1979. Arthritis Rheum., 1983;26:1208.
25. Van Der Heijde, Klarescog D., Rodriguez-Valverde L. et. al. Comparison of etanercept and methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid arthritis: two-year clinical and radiographic results from the TEMPO study, a double-blind, randomized trial. Arthritis & Rheumatism. 2006 April;54(4):1063-1074.
26. Van Jaarsveld C.H.M., Jacobs J.W.G., Van Der Veen M.J. et. al. Aggressive treatment in early rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Ann. Rheum. Dis., 2000;59:468-477.
27. Van Rossum M.A., Fisselier T.J., Franssen M.J. et.al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Arthritis Rheum., 1998;41:808.