8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
1/90
Abdomenul acut nginecologie
Petru RocaProfesor universitar
Chiinu, 2011
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
2/90
Abdomen acut- Definiie Prezint o dram abdominal, polietiologic cu
implicarea total sau parial a peritoneului,
provocat de diverse procese patologice acute ideosebit de grave ale organelor genitaleinterne, ct i a celor extragenitaleintraabdominale, cu o evoluie rapid, vitalpericuloas i cu realizarea sindromului MODS(sindrom de disfuncie organic multipl), cepoate provoca decesul pacientei.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
3/90
ActualitateMorbiditatea ginecologic nalt (peste 800
cazuri la 1000 de femei);
Practic mai mult de 50% dintre femei, de vrstreproductiv sunt bolnave ginecologice;
n structura morbiditii ginecologice, peste65-70% revin bolnavelor cu maladii
inflamatorii ale organelor genitale;
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
4/90
Actualitate Letalitatea n abdomen acut rmne nalt (5-
15%), iar dup ali autori- peste 20%;
Frecvent se constat pierderea capacitii de
munc pe timp ndelungat ca rezultat acreterii invaliditii;
Afectarea ireversibil a funciei menstruale i
reproductive;Concluzie: Un diagnostic corect i tempestativ,
cu efectuarea unui tratament eficace
(chirurgical i conservativ) pot salva viaaacientei.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
5/90
Clasificare:I. Abdomen acut provocat de hemoragiiintraabdominale:
1.1 Sarcina extrauterin (ectopic);
1.2 Apoplexia ovarian;
1.3 Trauma organelor genitale interne,II. Abdomen acut provocat de ischemia organelor
genitale interne:
2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pediculalungit;
2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pepedicul;
2.3 Necroza nodulului miomatos uterin.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
6/90
Clasificare:III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale
organelor genitale interne:
3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale(piosalpinx, piovarium);
3.2 Parametrit purulent cu perforaia n cavitateaabdominal;
3.3 Pelvioperitonit i abces al spaiului Douglas;
3.4 Peritonit generalizat.
IV. Abdomen acut provocat:4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene;
4.2 Patologia organelor extragenitale
intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal perforat, colecistiturulent, ancreatit, etc.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
7/90
Abdomen acut provocat dehemoragii intraabdominale
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
8/90
Sarcina
extrauterin
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
9/90
Sarcina extrauterin- Definiie
O consecin aimplantrii ovulului
fecundat n afaracavitii uterine(trompe, ovare,abdomen).
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
10/90
Sarcina Extrauterin Prima descriere dateaz cu anul 936 .e.n. medic arab
Abocasis;
Primul diagnostic a fost stabilit de Heim n 1812;
Prima laparatomie 1884, n Anglia de mediculLawson Tait;
Osler medic american scria: specialistul carestabilete un diagnostic precis de SE i asigur untratament adecvat se bucur de respectul tuturor;
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
11/90
Sarcina Extrauterin Pn n secolul XVII, SE era descris sporadic n tratate
de anatomie patologic
Actualmente, SE reprezint o patologie complex cuparticulariti specifice de instalare, evoluie,diagnostic i tratament.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
12/90
Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 femei de vrst fertil n RM,)ANII CAZURI
(nr. abs.)
1980 940 0,91990 1828 1,5
1999 1311 1,1
2009 1075 1,2
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
13/90
Teritoriul ANII Nr. de nateri Cazuri SE
R. Moldova
2000 47297 1149 24
2009 46864 1175 24
Chiinu2000 6194 326 52,6
2009 9800 328 33,4
Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 de nateri n RM,)
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
14/90
Sarcina Extrauterin
(letalitatea n SE)
ANII Nr. absolut de decese Letalitatea,
(%)
1975-1984 22 0,3
1985-1994 15 0,11
1995-2004 7 0,05
2005-2010 1 0,007
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
15/90
Sarcina Extrauterin-Patogenie
Este bazat pe dereglarea transportului fiziological ovulului fecundat.
Teoria activitii biologice excesive a ovululuicu formarea rapid a trofoblastului i cu
implantarea precoce n afara sediului fiziologic(nu este suficient argumentat i prezint doarun interes istoric);
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
16/90
Sarcina Extrauterin-Patogenie
SE ca rezultat al tulburrii mecanismului detransport al ovulului n uter de gen anatomic
sau/i funcional;
Migrarea extern a ovulului fecundat de la un
ovar spre trompa opus, devenind apt deimplantare n tromp
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
17/90
Sarcinaextrauterin
Factori predispozaniI. Anomalii ale trompei uterine: Hipoplazia congenital;
Diverticol;
Lungime excesiv a trompei (infantilism);
Infecii acute i cronice ale trompelor;
Endometrioza salpingelui;
Scderea motilitii tubare de caut endocrin, peristalticanormal, spasm funcional tubar;
Diminuarea activitii ciliare;
Compresiuni exercitate de ctre tumori extrinseci;
Neoplasm de tromp.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
18/90
Sarcinaextrauterin
Factori predispozaniII. Anomalii ale oului: Migrarea extern sau intern;
Activitatea trofoblastic prematur;
Ou de dimensiuni excesiv de mari.
III. Factori paterni anormaliti morfologice alespermatozoizilor.
IV. Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantareectopic: Fertilizare intrafolicular;
Eecul prii fimbriale de a capta ovulul;
Implantare abdominal dup o dezvoltare iniial tubar.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
19/90
Sarcinaextrauterin
Factori predispozaniCele mai frecvente cauze de inducere a unei sarciniectopice sunt:
Creterea maladiilor inflamatorii acute ale trompelor
cu afectarea ireversibil a epiteliului tubar (BIP,maladii sexuale); Utilizarea pe larg a contraceptivelor contemporane
datorit inhibiiei peristaltismului tubare ct i adispozitivelor intrauterine;
Creterea numrului de intervenii chirurgicale petrompe ct i practicarea totmai pe larg a reproduceriiasistate;
Frecvena nalt a avorturilor n populaie.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
20/90
Sarcinaextrauterin-
Clasificare (OMS, ed.X)I. n funcie de locul implantrii oului fecundat: Sarcin tubar (95-98,5%):
Ampular 43%
Istmic 53,8%Interstiial 2,8-3,2%
Sarcin abdominal (0,1-0,9%)
Sarcin ovarian (0,4-1,3%)
Alte forme (n corn uterin rudimentar, mezou).
II. Dup modalitatea de implantare:
Primar
secundar
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
21/90
Sarcinaextrauterin-Clasificare (OMS, ed.X)
III. Dup evoluia clinic:
n progresie;
ntrerupt.
IV. Dup caracterul ntreruperii:
Ruptur a trompei;
Avort tubar
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
22/90
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
23/90
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
24/90Sarcin tubar dreapt n progresie
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
25/90Sarcin tubar ntrerupt de tip ruptur de tromp
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
26/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul- este o afeciune grav din dou motive
eseniale:
1. Erori de diagnostic i pericol pentru viaafemeii.
2. Compromite viitorul reproductiv a femeii (50% sterilitate)
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
27/90
Sarcina extrauterin
Clinica i DiagnosticulI. SARCINA EXTRAUTERIN N PROGRESIE1. Modulul clinico-anamnestic:
Semne i simptome prezumtive, posibile i veridice alesarcinii:
Reinerea menstruaiei;
Capricii alimentare;
Grea, vom matinal;
Pigmentarea pielii pe fa, linia alb, mameloane iareole;
Somnolen i extitabilitate
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
28/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
Cianoza vaginului i colului;
Modificri de form i volum a organelor genitaleinterne (Semnele Hegar, Piscacec, Snegherev,
Genter i alt.); Tumefierea glandelor mamare cu eliminarea
colostrului;
Aprecierea unei mase lateral de uter, indolorn calitate de semn viridic- depistarea sacului
ovular n afara sediului fiziologic
Sarcina extrauterin
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
29/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
2. Modificri hormonale legate de SE: Creterea expresiv a - hCG n urin i snge
(1000UI/ml);
Expres-testul la gonadotropina chorionic (++)
3. Modificri histomorfologice :
esut decidual fr viloziti;
Aprecierea celulelor Arias-Stela ca rezultat amodificrilor hormonale (creterea expresiv a E iPr.).
S i t t i
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
30/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
4. Investigaii paraclinice: USG;
Laparoscopia;
Tomografia computerizat;
Termografia.
Sarcina extrauterin
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
31/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
II. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIPRUPTUR A TROMPEI
Constatarea simptomelor i semnelor clinico-anamnestice caracteristice sarcinii:
Apariia brusc a durerii paroxistice n una dinregiunile hipogastrice (lovitur de cuit);
Frenicus simptom;
iptul Douglas;
Eliminri moderate din vagin de culoare maronie saunegricioase, ce apar dup cteva ore de la accesul dedurere, condiionat de detaarea membranei
deciduale.
Sarcina extrauterin
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
32/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul Semnul Sciotchin-
Bliumberg pozitiv, la percuiesurditate n regiunea canalelor laterale (sngele serevars semnul Stor);
Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc
hemoragic:- hipotensiune
- durere
- paliditatea tegumentelor
- t0sczut.
S i t t i
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
33/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
III. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIPAVORT TUBAR
Triada Grosen: - amenoree (63%);- metroragii moderate, negricioase
(83%);- dureri n hipogastru cu caracterspastic.
Alte simptome i semne caracteristice sarcinii;Abdomenul rmolit moderat, meteorizat,
senzaii dureroase n regiunea trompeiafectate;
S i i
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
34/90
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
La tactul vaginaluterul puin mrit, mas
lateral n regiunea trompei afectate, semnul
Douglas pozitiv;Puncia fornexului pozitiv (snge inoaquabil);
La raclajul uterinreacie decidual n
endometru, fr viloziti;Semne moderate de hemoragie
intraabdominal.
Sarcina extrauterin
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
35/90
Sarcina extrauterin
AlgoritmulAnamneza iexamenul clinic
Suspecie la SE
SEntrerupt, cusemen de Hr. i/abdom.
i oc de gr.I-III
SE de tip avort tubar, cu
o clinic atipic, abs.
semn. oc
SEn progresie
Puncia fornixului
posterior +Test expres la
grav ++
hCG
pozitiv1500mU/ml
1500mU/ml
USG (inclusiv
transvaginal) sau
laparoscopie
diagnostic
Supraveghere cu
dozri repetate i
dac e 1500mU/ml
Sarcin ectopic Sarcin uterin Sarcin ectopic
Laparoscopie chirurgical i
sau laparotomie de urgen
Sarcina extrauterin Algoritmul
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
36/90
Sarcina extrauterinAlgoritmul
(dup Carson S.A., Buter Je.N., EnglJ.Med., 1993, 329,1174)
Suspecie la SE
Progesteron 25 mg/ml sau hCG 100.000mU/ml
Progesteron 5 mg/ml saucretere a hCG
Ecografie transvaginalChiuretaj uterin
Sarcin intauterinviabil
Sarcin intrauterinviabil
Viloziti (+) avortcomplet
Viloziti (-), hCGstabil sau crete
Sarcin ectopic
Ecografie transvaginal
Sac 4 cm
Sac 4 cmTratamentchirurgical metrotrexat
Progesteron 5 dar25 mg/ml
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
37/90
Sarcina ovarian
Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular)
- secundar (extrafolicular)
Simptomatologiacomun sarcinii tubare (practicnumai laparoscopia/laparotomia permitediagnosticarea topic);
Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60 zile;
Tratamentul chirurgical: prin laparoscopiecucoagularea suprafeei sngernde sau rezeciacuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomiesuturarea ovarului.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
38/90
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
39/90
Sarcina abdominal 0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice;
La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5cazuri: termenul mediu 35,5 SA.; diagnosticul (prin USGi RMN)- n 4 cazuri, prin laparotomie 1 caz; 3 nou-nscui au decedat n per. perinatal precoce.
Se dezvolt n cavitatea abdominal, fr limite precise, cuinserarea placentei n mezouri, intestin, ficat, splin; Simptomatologiedureri n abdomen la micrile fetale;
dereglri gastro-intestinale (constipaie, diaree);
Evoluia poate atinge termeni tardivi (trimestrul II , III); Tratamentul- chirurgical: prin laparotomie (mai rarlaparoscopie), placenta se elimin manual.
- metotrexatul se administreaz cu atenie
(necroz masiv, infectare).
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
40/90
Sarcina cervical Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior de
orificiului intern.
Frecvenavariazde la1:1000 sarcini pn la 1:16-18000; Diagnosticulamenoree urmat de hemoragie uterin
fr crampe dureroase;
- col rmolit i disproporional mrit, egalsau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr);- produsul de concepie ataat n ntregime n
endocervix ;
- absena elementelor fetale n cavitateauterin(USG);- orificiul intern al colului nchis;- de regul, accidentul hemoragic are loc la 8-
10SA.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
41/90
Sarcina cervical
Tratamentulnlturarea produsului de concepieprin chiuretaj;
- excizia trofoblastului;
- administrarea metotrexatului 1-1,5mg/kg/corp intraamnional;
- ligaturarea a. cervicale;
- embolizarea a. uterine.-n caz de persistena hemoragiei
exterparea uterului fr anexe, n mod urgent.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
42/90
Tratamentul sarcinii ectopiceI. n SE ntrerupt dup tip de ruptur tubar:
Salpingectomia Salpingoovarectomia (ndeprtarea ovarului nu este
ndreptit).
II. n SE n progresie sau ntrerupt dup tip de avort tubar: Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fr suturarea
dac nu sngereaz; Rezecia segmentar a trompei cu anastomoza capt la
capt; Laparoscopie cu termoreglarea, cu rezecia parial sau
total a trompei; Salpingostomia cu electrocauter de nalt tensiune sau
laser cu CO2.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
43/90
Tratamentul sarcinii ectopice
III.Tratamentul conservativ (25%): Conduita expectativ; Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat;
Prostoglandine F2 (eficacitatea 85-90%);
Mifepriston (antiprogesteron).
Al it l d i i t ii
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
44/90
Algoritmul administrrii
Metrotrexatului n tratamentul SEMetrotrexat Zile de administrare Evaluri de laborator
Doz unic50mg la 1 m2/ corp, i/m;Se repet doza dac la 7 zi, -
hCG n-a sczut cu peste 15% dela nivelul iniial
1 zi;La necesitate la 7 zi
- hCG 1,4,7 ziHemoleucograma;An. Biochimic a sngelui
1,4,7 zi
Doza multipl
1mg/kg/corp, i/m, se continupn la scderea - hCG cu 15%timp de 48 ore sau 4 doze
1,3,5,7 zi
+ acid folic 7,5 mg per osodat la 2 zile 2,4,6,8 zi(pentru reducereaefectelor adverse)
- hCG 1,3,5,7 zi
Hemoleucograma;An. Biochimic a sngelui1,3,5,7 zi
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
45/90
Metotrexatul
A fost propus pentru prima dat de ctre T. Tanaka, n1982 i Feichtinger -1987
Este un atagonist al acidului folic, care blocheazsinteza tiaminei i purinei necesare pentru sinteza
ADN. Distruge esutul trofoblastic, fr a afecta mucoasa
trompei, permind pstrarea permiabilitii ei.
ntreruperea sarcinii are loc n rezultatul avortuluitubar sau prin rezorbia produsului de concepie.
Eficacitatea - 75-94%
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
46/90
MetotrexatulINDICAII: Sac gestaional vizibil la USG de 5-6 SA; Nivelul - hCG mai jos de 2500 mU/ml; Sarcin n evoluie cu diametrul de 3-4 cm i termenul
de gestaie mai mic de 8 SA.CONTRAINDICAII: Sarcin uterin;Anemie;
Leucopenie, Trombocitopenie, Sensibilitate la preparat; Patologia pulmonar, hepatic renal, ulcer gastric
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
47/90
Apoplexia ovarian
A l i i
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
48/90
Apoplexia ovarian
O hemoragie intraabdominal dintr-unvas ladehiscena unui folicul matur sau a corpuluigalben;
Frecvena0,5 2,5% cazuri din nr. total de SE; Simptomatologiase aseamn cu o SE tubarntrerupt;
- nu este o reinere demenstruaie;
- deobicei apare la mijlocul
ciclului menstrual.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
49/90
Apoplexia ovarian- Forme clinice Forma uoar:
- hemoragie uoar;- semne peritoneale sau de oc hemoragic
lipsesc.
AO gravitate medie:
- dureri n regiunea hipogastric,- slbiciune, colaps;
- paliditate a tegumentelor;
- greuri, vom;- semne peritoneale;
- oc hemoragic gr.I.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
50/90
Apoplexia ovarian- Forme clinice
AO de gravitate sever:
- sindrom dolor sever;
- cu semne accelerate de hemoragieintraabdominal (oc hemoragic gr.II-III);
- semne accentuate peritoneale;
- frenicus simptom;
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
51/90
Apoplexia ovarian- Tratament
n forma uoar supraveghere;
Chirurgical urgent cu:
- ovarectomie;- suturarea ovarului;
- rezecia ovarian cuneiform;
- electrocoagularea prin laparoscopie.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
52/90
Trauma Organelor
Genitale Interne
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
53/90
Cauz de hemoragii intraabdominale;
Traume provocate la efectuarea diverselormanipulaii medicale (masaj ginecologic,efectuarea tactului vaginal ruperea chistului,perforarea uterului n timpul avortului,
raclajului diagnostic);Afectarea fornexului vaginal ntr-un act sexual;
Afectarea organelor genitale prin ptrunderea
corpilor strini (masturbaia, accidente).Tratamentul chirurgical cu implicarea altor
specialiti (chirurgi, urologi, etc.).
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
54/90
Abdomen acut provocat de
ischemie acut a organelorgenitale interne
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
55/90
Torsiunea pediculului tumorii
ovariene(chist, chistom,fibrom, .a.)
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
56/90
Pediculul anatomica tumorii ovariene include: Lig.proprium ovarium;
Lig. Infundibulum pelvicum; Mezovarium.Pedicolul chirurgicalinclude: + trompa uterin
Clinic:Aprecierea tumorii ovariene la tactul vaginal, USG,
laparoscopie; Sindrom dolor exprimat n abdomen;
Semne de excitare a peritoneului pn la peritonitdifuz;
Ileus paralitic Bimanual tumoare dolor n regiunea anexelor.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
57/90
Diagnostic diferenial:
Sarcina extruterin;
Apendicita acut;Apoplexie ovarian;
Tumori inflamatorii ovariene i a nodulului subseros
miomatos.Tratament:
Chirurgical de urgencu eliminarea tumoriitorsionate, cu aplicarea pensei hemostatice n afara
zonei de torsiune.NB! Dersucirea pediculului e absolut contraindicat
pericol de embolie pulmonar cu deces imediat.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
58/90
Tumoare ovarian torsionat (m=830g) Torsiunea pediculului nodulului
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
59/90
Torsiunea pediculului nodulului
miomatos subseros
Clinic: Tablou de abdomen acut;
n nodul edem, hemoragii, necroz cu mpuroiereulterioar;
La tactul vaginal tumoare n afara uterului i dolor,dar legat de uter
Diagnosticul se stabilete prin USG i laparoscopie.
Tratament: Chirurgical de la miomectomie conservativ pn la
operaie radical.
N d l l i i
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
60/90
Necroza nodulului miomatosApare ca rezultat a dereglrii hemocirculaiei n
tumoare; Necroz aseptic, cu alipirea infeciei;
Dureri acute n abdomen, creterea temperaturiicorpului, leucocitelor;
Peritonit difuz.
Tratament:
Chirurgical urgent amputarea supravaginal sau
exterparea uterului; Enuclearea nodulului nu se permite.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
61/90
Fibromiom multiplu
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
62/90
Abdomen acut provocat demaladii inflamatorii ale organelor
genitale interne
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
63/90
Piosalpinx i PiovarumTumori purulente anexiale;
Etiopatogeniafactorul microbian mai frecventascendent.
Clinicdureri acute n hipogastru;
- ridicarea temperaturii corpului;- leucocitoz;
- semne de intoxicaie general.
- la tactul vaginalaprecierea unei tumori de
diferit mrime, dureroas, puin mobil, uneoriextrem de dureroas la palpare (iminen de ruptur apiosalpinxului);
USG, laparoscopie
Piosalpinx i Piovarum
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
64/90
Piosalpinx i Piovarum
Tratament
Chirurgical laparotomie cu nlturarea tumorii saulaparoscopic cu aspiraia coninutului purulent i lavaja cavitii bazinului mic cu drenare;
Conservativ puncia fornixului posterior cu aspiraiapuroiului, tratament antibacterian,detoxicant,desensibilizant, etc.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
65/90
Piosalpinx de cauz tuberculoas
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
66/90
Boal inflamatorie cronic
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
67/90
Hidrosalpinx bilateral Parametrit purulent cu
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
68/90
Parametrit purulent cu
perforare n cavitatea abdominal Inflamaia parametrului cu realizarea consecutiv
primar n form de infiltrat apoi mpuroiere;
Clinic:- dureri n regiunea hipogastric;
- ridicarea temperaturii corpului, leucocitoz;
- la tactul vaginalaprecierea retrouterin i/saulateral de uter a unui infiltrat dolor de diversedimensiuni, uneori cu semne de fluctuaie i risc de
perforare n fornex, rect sau cavitatea abdominal; Tratamentpuncia fornixului posterior cu
colpotomie ulterioar, drenare i tratamentantibacterial, detoxicant, etc.
Abces al sacului Douglas
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
69/90
Abces al sacului Douglas
Se localizeaz n bazinul mic i este deobicei oconsecin a pelvioperitonitei;
Clinicsemne caracteristice unui procesinflamator acut cu depistarea fluctuaiei n
fornixul posterior la tactul vaginal;Confirmarea prin USG;
Tratamentpuncia abcesului cu drenarea prin
colpotomie, tratament antibacterial,detoxicant, etc.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
70/90
Abcese tubovariene cronice
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
71/90
Peritonita n ginecologie
Definiie
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
72/90
Definiie
Maladie inflamatorie acut aperitoneului, care se pronun prinsimptome generale severe cu
progresarea dereglrilor funcionale aleorganelor vital importante, ct i a celorsistemice cu realizarea ulterioar a
insuficienei poliorganice.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
73/90
Epidemiologie
Frecvena peritonitei dup natere variaz n diversestaionare ntre 0,1 i 0,5%;
n 98% cazuri peritonita apare dup operaiecezarian;
n 1-2% cazuri peritonita se realizeaz dup natereper vias naturalis
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
74/90
Anatomie i Fiziologie
Suprafaa peritoneului (visceral i parietal) este de 2 m2
; Lichidul liber 60-120ml;
Inervaia foiei viscerale organovegetativ, mai puinsensibil, pe cnd cea parietal inervaia tip somatic,
alterarea creea evoc senzaii de durere; Vascularizaie bogat, ct i reeaua de vaselor limfatice;Ascit transudat; n inflamaie transudat (seros,
purulent);
Puterea de rezorbie a peritoneului este extrem depronunat n 24 ore ea poate absorbi o cantitate delichid egal cu greutatea corpului pacientei;
Funcia de aprare o poliie celular fr odihn
(G. Laurence).
Clasificare
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
75/90
ClasificareI.
n dependen de localizare:
Localizat (1%); Difuz (95%); Toatal (4%).
II. Dup evoluia clinic. Faza reactiv;
Faza toxic; Faza terminal.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
76/90
Clasificare
III. Dup caracterul exudatului: Seros;
Sero-fibrinos;
Purulent;
Lichid biliar cu resturi alimentare;
Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiileintestinului);
Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).
Cl ifi
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
77/90
Clasificare
IV. n dependen de caracterul infectrii peritoneului: Primar intraoperator;
Secundar provocat de dehiscena suturilor pe uter, de
endometrit, salpingooforit, prin lezarea intestinuluisau vezicii urinare;
Teriar translocaie bacterian din intestinulmeteriorizat.
Cauzele principale:
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
78/90
Cauzele principale:
Peritonita cauzat de procese purulente aleorganelor genitale interne, torsiunea de pedicul atumorii sau necroz a nodulului sunseros;
Peritonit dup operaii ginecologice, nateri,operaii cezariene;
Peritonita provocat de patologia irganelorextragenitale intraabdominale (perforaia uterului,etc.).
Agenii patogeni n declanarea
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
79/90
g p g peritonitei*
* Mai frecvent asociaii de microbi de la 2 la 15 tipuri.
Modalitatea de difuziune:Calea direct (intraoperatorie);Calea tubar (ascendent);Claea sanguin;Difuziunea limfatic (prin limfaticele tubare 41%; prin cele uterine22%;
parametrale14%).
Aerobi Anaerobi Ali germeni
Streptococi gr. A,B,D;Enterococi;Grami negativi:Escherihia coli;Klebsiella;Specii de proteus;Stafilococus aureus
Peptococus;Peptostreptococus;Bacteroides;B. fragilis;B.disiens;Clostridium;Fusobacterium
Micoplasma hominis
Chlamidia trachomatis
Patogenia Agentul patogen (septic, chimic,mecanic vascular etc )
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
80/90
Patogenia mecanic, vascular, etc.)Excitarea receptorilor peritoneali
Discoordonarea sistemului neuro-vegetativ cu creterea activitiisistemului adreno- simpatic;Blocarea sistemului colinergic;Diminuarea serotoninei (mediatorreceptor celula muscular netedintestinal);Eliberarea n exces a aminelor active
(histamine, kinine). Toate fenomenelescad motricitatea intestinal.
Hiperemia perineului cutransudaie, exudaie, migraialeucocitelor (puroi);Dereglri de resorbie;Transmineralizaie cuscderea K+i Na+.
Catabolismul crescut al proteinelor(200g/24 ore) cu pierderi n exces deK+i Na+cu hipoproteinemie (45g/l- deces).
Reacii secundare (endocrine - funciei suprarenalelor; rspunsulcardiac, respirator, renal, metabolic curealizarea sindromului de insuficien
poliorganic i polisistemic).
Deshitratare extracelular cuscderea VSH, returuluivenos; scderea debituluicardiac, apoi deshidratareacelular (K+, sete), vompn la oc hipovolemic.
Dereglri de microcirculaie custaz, sladj-sindrom,microcoagulare, hipoxie celular,acidoz.
oc hipovolemic i toxic Insuficien cardio-respiratorieacut
Deces
Patogenia:
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
81/90
Patogenia:
Primele oreleziunea peritoneului se manifest prin:
- hiperemie;- apariia exudatului peritoneal (specific sursei de
contaminarelichid biliar, resturi alimentare, lichid cu miros fetid n perforaiacolonului).
Dup 6-12 ore:
- peritoneul este ngroat, acoperit cu fibrin;- anse dilatate cu pereii ngroai;- revrsatul peritoneal purulent, ocupnd totalmente
abdomenul.
Peste 24 ore(peritonit terminal sau neglijat):- toat suprafaa peritoneului ngroat, acoperit cufibrin;
- ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid;- acumulri abundente de coninut purulent.
Tabloul clinic
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
82/90
Tabloul clinicI. Faza reactiv(iritaie) primele 24 ore.
Semnele locale: Simptom dolor pronunat;
Defans a muchilor abdominali;
extabilitate motorie.
Semnele generale: Tahistolia (Ps pn la 120 b/min);
Creterea TA;
Tahipnoe;
Temperatura n limitele 380C; Semne moderate de toxicitate n formula sngelui;
Intoxicaia nu este pronunat.
Tabloul clinic
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
83/90
Tabloul clinicII. Faza toxic(24-72 ore)
Semnele locale: Diminuarea simptomului dolor;
Defans muscular;
Dispariia peristaltismului;
Meteorism.Semne generale:
Ps mai mare de 120 b/min;
Scderea TA;
Greuri, vom; Temperatura corpului hectic;
O deviere pronunat n formula sngelui de caracter toxico-purulent
Tabloul clinic
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
84/90
Tabloul clinicIII. Faza terminal(dup 72 ore)
Semne generale: Intoxicaie general aprofundat;
Adinamie;
Prostraie;
Dereglri exagerate de respiraie i a sistemului cardio- vascular; Vom pronunat cu miros fecaloid;
Scderea temperaturii corpului pe fon de deviere pronunattoxico-purulent n formula sngelui.
Semne locale: Absena peristaltismului;
Meteorism pronunat;
Durere difuz pe toat suprafaa abdomenului.
M t d d i ti ii
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
85/90
Metode de investigaiiI. De laborator:
Microbiologice (n snge, coninutul intrauterin iintraabdominal, eliminri din drenaj) cu apreciereacantitativ a florei respective.
Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei nstnga);
Biochimia (metabolismul proteic, acidoz metabolici alcaloz respiratorie, metabolismul lipidic,etc.);
Examinarea sistemului de hemostaz: determinareahipercoagulaiei, uneori a coagulopatiei de consum; Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria.
Metode de investigaii
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
86/90
Metode de investigaiiII. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid
liber n abdomen;
III. Investigaii radiologice;
IV. Tomografia computerizat;V. Laparoscopia diagnostic.
Principii de tratament
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
87/90
Principii de tratament
I. Pregtirea preoperatorie
Reechilibrarea dinamic i electroliticpreoperatorie de urgen (timp de 4, 6, 8 ore);
Antibioticoterapie cu antibiotice cu spectru larg;
Bilanul preoperator (grupa de snge i Rh factor,hemoleucograma, glicemie, uree, ionograma,coagulograma, probele ficatului, bilirubina,hemocultura, urocultura, radiologie pulmonar iabdominal, ECG, USG, etc., sonda nasogastral,sonda vezical).
II. Tratamentul chirurgical
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
88/90
g Suprimarea sursei de declanare a peritonitei prin
laparotomie sau laparoscopie;
Toaleta minuioas a cavitii abdominale; Drenarea cavitii abdominale eficace (drenaj activ,
pasiv, abdomen deschis);III. Tratament postoperator Aspiraia digestiv, PCV, sond urinar; Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acido-
bazic; Terapia insuficienei cardio-vasculare i respiratorii; Tratamentul insuficienei renale; Tratament simptomatic, antibacterial.
Examinarea paraclinic i de laborator
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
89/90
Examinarea paraclinic i de laborator(indicat pacientelor n perioada reproducerii care prezint durere pervin acut)
Testul de sarcin; Hemoleucograma, hematocritul;VSH; Examenul sumar de urin;
Teste hepatice; Ecografia pelvian; Tomografie computerizat; Rezonan magnetic nuclear; Urografie; Examen cu bariu al intestinelor; Laparoscopie.
8/12/2019 ABDOMEN ACUT N GINECOLOGIE P. Roca
90/90
MULUMESC
PENTRU ATENIE!