Home > Documents > Rolul laparoscopiei în Studiu preliminar -...

Rolul laparoscopiei în Studiu preliminar -...

Date post: 07-Sep-2019
Category:
Author: others
View: 2 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)
of 36 /36
Rolul laparoscopiei în abdomenul acut non-traumatic. Studiu preliminar A. E. Nicolau, R. Mehic, D. Nicoară, V. Merlan, Xenia Voinea, V. Veste, A. Spătaru, M. Beuran Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca Clinica de Chirurgie Conf. Dr. M. Beuran ANICOLAU.RO
Transcript
  • Rolul laparoscopiei în abdomenul acut non-traumatic.

    Studiu preliminar

    A. E. Nicolau, R. Mehic, D. Nicoară, V. Merlan, Xenia Voinea, V. Veste,

    A. Spătaru, M. Beuran

    Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca

    Clinica de ChirurgieConf. Dr. M. BeuranANICOLAU.RO

  • Laparoscopia în abdomenul acut: rol diagnostic (LD) şi rol terapeutic (LT) (cu avantajele CMI)

    Probleme: diagnostic cert în situaţii echivoce, operaţie laparoscopică oricând e posibilă, reducerea laparotomiilor (nenecesare, întârziate şi/sau terapeutice în cazuri adecvate) şi implicit a complicaţiilor (în special parietale), echipe antrenate în urgenţă, dotare corespunzătoare

    ANICOLAU.RO

  • Situaţii posibile [A. E. Nicolau 2004]a) Diagnostic preoperator clar, indicaţie operatorie

    clară: LT de elecţie (situatii pretabile)b) Diagnostic preoperator incert, indicaţie operatorie

    clară; LD poate preciza diagnosticul şi terapia (LT sau laparotomia)

    c) Diagnostic preoperator incert, indicaţie operatorie incertă: LD poate stabili diagnosticul şi atitudinea terapeutică: observaţie,LT, laparotomie.

    Dg. noninvaziv:Rx, US, CT

    Dg. miniinvaziv:Angiografie, LD

    Dg. invaziv:laparotomie

    ANICOLAU.RO

  • Lucrarea noastră evaluează retrospectiv 312 cazuri de abdomen acut non-traumatic (exceptând colecistita acută) abordate laparoscopic în perioada dec. 1993 – mai 2004 (în aceeaşi perioadă, în clinică s-au efectuat 7937 operaţii laparoscopice).

    S-a urmărit:

    �Modificarea diagnosticului preoperator�Stabilirea unui diagnostic intraoperator cert� Incidenţa intervenţiilor laparoscopice şi complicaţiile

    acestora

    ANICOLAU.RO

  • Diagnostic final (postoperator)

    A. Apendicită acută (AA) în cadrul sindromului dureros de fosă iliacă dreaptă (SDFID) 72cazuri (23,1%)� + 4 cazuri de SDFID de etiologie neprecizată

    B. Urgenţe ginecologice: 126 cazuri (40,4%)� Chist ovarian (CO): 84 cazuri (26,9%)� Sarcină extrauterină (SE): 26 cazuri (8,3%)� Boală inflamatorie pelvină (BIP): 16 cazuri (5,1%)

    ANICOLAU.RO

  • C. Ulcer perforat (UP): 74 cazuri (23,7%)D. Ocluzie intestinală (OI): 11 cazuri (3,5%)E. Diverse: 15 cazuri (4,8%)

    • PA: 5 cazuri• Peritonită TBC: 3 cazuri• Peritonită prin perforaţii intestinale: 3 cazuri• Diverticul Meckel: 2 caz• Infarct entero-mezenterică: 1 caz• Boală Crohn: 1 caz

    F. Reoperaţii laparoscopice: 10 cazuri (3,2%)

    Total: 312 cazuri

    ANICOLAU.RO

  • Diagnostic imagistic preoperator (US ± CT)

    A. AA + SDFID 61/76 80,3%

    B. Urgenţe ginecologice

    121/126 96%

    C. UP 16/74 21,6%

    D. OI 11/11 100%

    E. Diverse 9/15 60%

    F. Reoperaţii laparoscopice

    10/10 100%

    Total 228/312 73,1%

    ANICOLAU.RO

  • Modificarea diagnosticului preoperator (I)

    70

    84

    4

    10

    Dg preop

    Dg postop

    AA

    AA

    CO 5, BIP 3, PA 1, b. Crohn 1

    SDFID de etiologie neprecizată

    ANICOLAU.RO

  • 76 70

    6

    34

    24

    10 8 8

    Modificarea diagnosticului preoperator (II)

    Dg preop

    Dg postop

    Dg preop

    Dg postop

    Dg preop

    Dg postop

    CO

    CO

    BIP 3

    SE 2

    Tu ovar 1SE

    SE

    CO 8

    BIP 2

    BIP BIP

    ANICOLAU.RO

  • Modificarea diagnosticului preoperator (III)

    Dg preop

    Dg postop

    UP

    UP

    PA 3, AA 1, volvulus 1

    OI

    OI

    d. Meckel 1, peritonită TBC 1

    CA

    PA 1, UP acoperit 1, perforaţie colon 13

    3

    2

    2

    10

    12

    5

    73

    78

    Dg preop

    Dg postop

    Dg preop

    Dg postop

    Neidentificarea obstacolului

    ANICOLAU.RO

  • Modificarea diagnosticului preoperator (III)

    6

    6

    4

    4

    1

    1

    1

    1

    4

    4Dg preop

    Dg postop

    Dg preop

    Dg postop

    Dg preop

    Dg postop

    Dg preop

    Dg postop

    Dg preop

    Dg postop

    ANICOLAU.RO

  • Dg. preoperator Nr. cazuri Dg. postoperator Nr. cazuri

    UP 78 UPPAAAVolvulus

    73311

    OI 12 OIDiverticul MeckelPeritonită TBC

    1011

    Modificarea diagnosticului preoperator (II)ANICOLAU.RO

  • Dg. preoperator Nr. cazuri Dg. postoperator Nr. cazuri

    Colecistită acută (CA)

    3 PAUP acoperitPerforaţie colon (os peşte)

    111

    Peritonită 4 Peritonită TBCPerforaţie ileonPerforaţie diverticul sigmoidian

    211

    Sindrom dureros abdominal acut

    1 Infarct entero-mezenteric 1

    Diverticul Meckel (apendicectomizat)

    1 Diverticul Meckel 1

    Modificarea diagnosticului preoperator (III)ANICOLAU.RO

  • Dg. preoperator Nr. cazuri Dg. postoperator Nr. cazuri

    Sângerare tub dren

    Instabilitate hemodinamică postoperatorie

    3

    1

    Hemoperitoneu prin sângerare post-colecistectomie

    4

    Biliragie

    OI

    Abces post-apendicectomie

    4

    1

    1

    Derapare clip cisticPerforaţie duodenLeziune CBPCanal biliar accesorAbces post-apendicectomie

    11112

    Modificarea diagnosticului preoperator (IV)ANICOLAU.RO

  • Modificarea dg. preoperator a fost posibilă în 37/302 cazuri (12,25%)Cauza peritonitei (excepţie peritonitele apendiculare şi prin ulcer perforat) a putut fi stabilită în 5/6 cazuriCauza ocluziei intestinale a putut fi identificată în 10/11 cazuriÎn reintervenţii a stabilit diagnosticul în toate cazurileÎn 7 cazuri (2,3%), nu s-a putut preciza un diagnostic intraoperator cert: 4 cazuri de SDFID (am efectuat totuşi apendicectomia), diverticulită sigmoidiană perforată, perforaţie colon (corp străin), OI brin bridăModificarea strategiei preoperatorii (abordarea unui alt organ decât cel vizat iniţial) 27/312 cazuri (8,65%)Laparotomii nenecesare: endometr 1, BIP 13, PA 3, peritonită TBC3,20/312 (6,4%)

    ANICOLAU.RO

  • Atitudine terapeutică

    Diagnostic Nr. Cazuri

    LT LD ±drenaj

    OAL* Conversii Cauze/operaţie

    AA 76 68 - 1 (reconversie) 7 (9,2%) Peritonită 3Plastron 2Perforaţie 1Friabil 1

    CO 84 79 - - 5 (5,9%) Susp. Malignitate 1Chist voluminos 2Chist intraligamentar 2

    SE 26 21 - - 5(19,2%)

    Hemoperitoneu masiv 1Sarcină istimică 2Hematocel 1Toaletă dificilă 1

    BIP 16 3 13 - - -

    * OAL operaţie asistată laparoscopic

    ANICOLAU.RO

  • Diagnostic Nr. Cazuri

    LT LD ±drenaj

    OAL Conversii Cauze/operaţie

    UP 74 67 - - 7 (9,4%) Ulcer calos 4Sutură neetanşă 1Leziune iatrogenă 1Vizualizare 1

    OI 11 5 - - 6 (54,5%)

    Neidentificarea cauzei 3Distensie majoră 3

    PA 5 - 3 - 2 Explorare + drenaj 2

    p. TBC 3 - 3 - -

    Perforatii ileon, colon, sigmoid

    3 - - - 3 Enterectomie segm. 1Colorafie 1Op. Hartmann 1

    d. Meckel

    2 - - 2 - -

    ANICOLAU.RO

  • Diagnostic Nr. Cazuri

    LT LD ±drenaj

    OAL Conversii Cauze/operaţie

    Infarct e. mezenteric

    1 - - - 1 Enterectomie segmentară 1

    UP acoperit 1 - - - 1 Rezecţie 2/3 Pean-Bilroth I 1

    Sângerare post CL

    4 3 - - 1 Hemoperitoneu masiv 1

    Biliragiepost CL

    3 1 - - 2 Coledocorafie 1Sutură, drenaj 1

    Perforaţie duodenală post CL

    1 - - - 1 Duodenorafie 1

    Abces post-apendi-cectomie

    2 1 - - 1 Evacuare + drenaj 1

    Total 312 248 (79,5%)

    19 (6,08%)

    3 (0,96%)

    42 (13,46%)

    -

    ANICOLAU.RO

  • Discuţii

    Apendicectomia nenecesară se efectuează clasic în aprox. 20% din cazuri (femei la premenopauză 24-40%, femei la menopauză 6%, bărbaţi 8%)Imagistica (CT±US) este relevantă, dar clinica rămâne suverană (“operăm imaginea digitală sau pacientul?” …)Apendicita perforată este o entitate patologică aparte? ….În afecţiunile ginecologice laparoscopia are determinant diagnostic şi terapeuticSerii de SE cu instabilitate hemodinamică abordate laparoscpic ....

    ANICOLAU.RO

  • Actualmente în UP, medicaţia cu IPP înlocuieşte operaţiile patogenice (rezecţii, vagotomii)Morbiditatea şi mortalitatea sunt tributare factorilor de risc ai lui Boely: şoc la internare, peritonită ≥ 24h, tare organice asociate.Abordul OI pe intestinul mezenterial este posibil, cu o rată de succes de 48-89% mai ales în ocluziile recente, prin bride, postapendicectomie []Ocluziile colonice tumorale au fost abordate recent miniinvaziv: colonoscopie + aplicare de stent → colectomie laparoscpică după reechilibrare [M. Morino ...]

    ANICOLAU.RO

  • Drenajul colecţiilor septice pancreatice din PA (indicaţie absolută de abord chirurgical) se poate efectua şi laparoscopic (abord transperitoneal, de preferat retroperitoneal) […]Diverticulita colonică perforată poate fi abordată laparoscopic cu succes:drenaj (Hinchey I, II), urmată de colectomie laparoscopică la ≥ 3 luniHemoragiile digestive de etiologie neprecizată (diverticul Meckel, tumori intestinale) pot fi diagnosticate şi rezolvate laparoscopicÎn infarctul entero-mezenteric segmentar operat se recomandă “secon look” laparoscopicPentru pacienţii cu suspiciune complicaţii postoperatorii, se recomandă selectiv abordul laparoscopic […]În 2003 comaprativ cu 1993

    – AA a scăzut– Afecţiunile ginecologice au crescut– UP a scăzut– OI s-au înmulţit– .....

    ANICOLAU.RO

  • Serii de abdomen acut nontraumatic abordate laparoscopic

    Autor An Nr. Cazuri Diagnostic laparoscopic

    LT ComplicaţiiLT

    Decese

    Navez 1995 255 93% 73% 11% 2%

    Henry 1996 200 97% 87% 6% -

    Bettschart 1997 327 91% 54,7% 13% 1,8%

    Chung 1998 55 80% 62% 12% 3%

    Agreste 2000 365 95,3% 88,2% 4,1% 0,8%

    Majewski 2000 99 98,2% 67,7% 6,1% 3%

    Kirshtein 2003 277 98,6% 75% 5,8% 6,9%

    Nicolau 2004 312 97,7% 80,4% 6,7% 0,6%

    ANICOLAU.RO

  • În seria noastră absenţa unui diagnstic cert laparoscopic:– 4 SDFID = normal (s-a efectat apendicectomie)– 1 peritonită (diverticul perforat)– 1 ocluzie prin bridă (neidentificarea

    obstacolului)

    6/302 = 1,98%

    ANICOLAU.RO

  • Menţionăm şi alte operaţii în urgenţă– Abdomen acut traumatic 53 cazuri (contuzii

    39 plăgi, penetrante 14)– Toracoscopii 13 cazuri

    ANICOLAU.RO

  • Concluzii

    1. Laparoscopia este o modalitate optimă diagnostică în cazurile de abdomen acut non-traumatic şi terapeutică

    2. Este salutară în diagnosticul AA, urgenţelor genitale şi peritonitei de etiologie neprecizată

    3. Chiar în condiţiile folosirii imagisticii performante, modifică diagnosticul iniţial în ... % din cazuri, cu avantajele CMI

    4. Cazuistica noastră este sub posibilităţile clinicii d.p.d.v. al dotării şi personalului

    5. Dictonul “unde ai dubii e mai bine să efectuezi o laparotomie” se transpune în “unde ai dubii e mai bine să efectuezi o laparoscopiediagnostică”, atunci când este posibil

    6. În abdomenul acut, laparoscopia rămâne ultimul mijloc diagnostic şi primul mijloc terapeutic

    ANICOLAU.RO

  • � AA: 76 cazuri

    � normal: 4 cazuri

    � peritonită: 9 cazuri

    � perforaţie: 2 cazuri

    � plastron: 2 cazuri

    3 generalizate

    6 localizate

    � CO 84 cazuri

    � seros 26

    � hemoragic 46

    � dermoid 12

    • torsionat 11

    • hemoperitoneu 28

    � SE 26 cazuri

    � hemoperitoneu 19

    ANICOLAU.RO

  • � UP 3♀, 71♂ ≤ 12 h debut – operaţie

    ≤ 50 ani

    � OI 11 ♀, ♂ brida: 2

    aderenţe: 6

    volvulus: 3

    ANICOLAU.RO

  • Complicaţiile operaţiilor laparoscopice 17/251 (6,7%)

    Serom parietal: 3Supuraţie parietală: 2Ileus prelungit: 5Fistulă cec: 1Fistulă duodenală: 1Abces subfrenic: 1Empiem pleural: 1MSOF: 1Sângerare postperatorie: 2

    Decese: 1/251 (0,4%)

    Total decese: 2/312 (0,62%)

    ANICOLAU.RO

  • aAA 76 cazuri, vârstă medie 30,1 ani, 52♀, 24♂Dg. Preoperator 84 cazuri:– AA 74– CO 5– BIP 3– PA 1– B. Crohn 1

    Alt dg. preoperator: 2 cazuri– UP: 1– PA: 1

    F. severe:– Gangrenoase 11– Perforate 2– Peritonită 9 (3 generalizate)– Plastronate 2

    ANICOLAU.RO

  • Operaţii:– Apendicectomii laparoscopice: 65– Asistate (conversie …): 1– Conversii (explorare 2): 8 (0,5%)

    Complicaţii (cazuri rezolvate laparoscopic): 4 (5,3%)– Fistulă cec: 1– Supuraţie parietală: 2– Ileus prelungit: 1

    Neconfirmat macroscopic: 2 cazuri → apendicectomieDg. eronat preoperator:– 5/29 (17,2%) → 2000– 6/56 (10,7%) → după 2000

    Corecţie dg. preoperator: 11/85 cazuri (12,95%)

    ANICOLAU.RO

  • bUrgenţe ginecologice: 126 cazuri

    – Vârsta medie 31 ani (21 - 54)– US: 126/126– CT: 14/26

    Chist ovarian: 84 cazuri• Hemoragice: 46• Seroase: 26• Dermoide: 12• Torsionate: 11• Hemoperitoneu: 28

    Dg. preoperator: 76• CO: 70• BIP: 3• TU: 1• SE:1• Endometrioză: 1

    Alt dg. preoperator: 13• AA: 5• SE: 8

    • LT: 78• Conversii: 5 (6%)• LD: 1• Complicaţii: 0

    ANICOLAU.RO

  • SE: 26 cazuri (18 cu hemoperitoneu)– Dg. preoperator: 34 cazuri

    SE: 24CO: 8BIP: 2

    – Alt dg. preoperator: 2AA:1CO:1

    – LT: 21– Conversii: 5 (19,3%)

    Hemoperitoneu major: 1Sarcină istmică: 2Hematocel: 1Toaletă dificilă: 1

    – Complicaţii: 3 (11,4%) sângerare peste 48h pe tubul de dren

    ANICOLAU.RO

  • BIP: 16 cazuri– Dg. preoperator: 8 cazuri– Alt dg. preoperator: 8 cazuri

    AA: 3CO: 3SE: 2

    – LT: 3– LD ± drenaj: 13

    ANICOLAU.RO

  • cUlcer perforat: 74 cazuri (2 ulcere prepilorice, 72 duodenale)

    – Interval debut – operaţie: ≤ 12 ore– Vârsta medie: 31 ani (19 – 48 ani)– 3♀, 71♂

    Dg. preoperator: 76 cazuri– UP: 73– PA: 1– AA: 1– Volvulus: 1

    Alt dg. preoperator: 1 caz– CA (UP acoperit)

    LT: 67Conversii: 7/74 (9,45%)

    – Ulcer calos: 4– Sutură neetanşă: 1– Vizualizare: 1– Enterotomie iatrogenă: 1

    Complicaţii: 6/67 (9,1%)– Fistulă: 1– Pleurezie: 1– MSOF: 1– Abces subfrenic: 1– Ileus: 2

    Decese: 1/67 (1,5%)

    ANICOLAU.RO

  • d

    Ocluzie intestinală: 11 cazuri– Vârstă medie: 47 ani (37 - 71)– 10 ♀, 1 ♂

    Diagnostic preoperator: 12 cazuri– OI: 10– D. Meckel: 1– Peritonită TBC: 1

    Alt dg. preoperator: 1 UPLT: 5 (aderenţe 4, bridă 1)Conversii: 6 (aderenţe 3, volvulus 2, bridă 1)Complicaţii:– LT: 0– Conversii: 2 (1 deces prin MSOF)

    ANICOLAU.RO

  • eDiverse: 15 cazuriPA: 5 cazuri

    – Dg. preoperator: AA: 1UP: 1 → laparotomie 2CA:3

    Perforaţii intestinale: 3 cazuri (ileală, colon transvers, diverticul sigmoidian)→ conversii 0

    – Dg. preoperator: peritonită 2, CA 1Peritonită TBC: 3 cazuri → conversii 0

    – Dg. preoperator: OI 1, peritonită 2D. Meckel: 2 cazuri

    – Dg. preoperator: OI 1, d. Meckel 1 (apendicectomie în antecedente)– Asistat laparoscopic: 1

    Infarct enteromezenteric segmentar: 1– Dg. preoperator: S. D. A. A. E. N. → conversie 1

    B. Crohn: 1 → conversie 1

    ANICOLAU.RO


Recommended