7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
1/51
TULBURARI DE
CONDUCERE
1
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
2/51
BLOCURILE ATRIOVENTRICULAREStructurile cardiace de conducere a
impulsului electric:
Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.
Cileinternodale - conduc
impulsurile electrice ntre NSA iNAV.
Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.
Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice ctre ramurilesale dreaptistng.
Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm. 2
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
3/51
BLOCURILEATRIOVENTRICULARE
Blocurile atrioventriculare - ntrzierea sauntreruperea intermitent sau permanent
a conducerii de la atrii la ventriculi
Cel mai frecvent perturbarea conducerii
atrioventriculare se localizeaz la nivelulnodului atrioventricular.
3
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
4/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I
- alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-V,dar toate activrile atriale sunt transmise la nivelulmiocardului ventricular.
- EKG - alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioara normalului (0,20 sec la adult), fiecare und P fiind urmatde complexul QRScorespunztor, de aspect normal.
- Apare si la normal (tonus vagal crescut atlei) sau lapacieni cu istoric de miocardita.
- Nu necesit tratament, de obicei fiind asimptomatic
4
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
5/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULARDE GRAD I
5
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
6/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULARDE GRAD I
> 0,20 S
6
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
7/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULARDE GRAD I
7
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
8/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II
- dintr-un numr oarecare de activri atriale, oparte nu se transmit miocardului ventricular,ceea ce creeaz neregularitatea ritmului debaz
- rata de conducere - exprim raportul dintrenumrul total de activri atriale (P) i cele carese transmit la ventriculi (QRS).
- rata de blocare - exprim numarul de activriatriale ce nu sunt conduse.
8
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
9/51
BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
- forma cea mai comun a BAV grad II- alungirea progresiv a conducerii AV, pana la blocarea unui
stimul atrial, dup care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se periodic.
- Intervalul PR (PQ) se alungete progresivpn cnd undaP nu mai este urmat de un complex QRS (P blocat)
- Dup o pauz, intervalul PR i reia valoarea sa iniial isecvena se repet.
- Undele P succesiune regulat
- Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici dect dublulintervalului R-R de baz
9
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
10/51
Criterii de diagnostic ale BAVgrad II tip Mobitz I:
- variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) nainteaundei P blocate
-relaia
deproporionalitate
invers
ntre intervalul RPi
PR(cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att intervalul PReste mai lung)
- intervalul P-R cel mai scurt este cel careurmeaz
imediatpauzei
- Medicaie (-blocante, Ca-blocante), ischemie arter
coronariandreapt
10
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
11/51
BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
11
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
12/51
12
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
13/51
BAV grad II tip Mobitz II
- Blocarea izolat sau sistematizat a unui stimul atrial,neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimuliloranteriori rezult bradicardie, cu scderea DC (sincop,hTA).
- apariia unei unde P blocate, fr modificarea prealabil aintervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus)
- Aspect QRS lrgit dac blocul este situat la nivel fasciculHis (cel mai frecvent).
- intervalul RR, care cuprinde unda P blocat, este dublul
intervalelor R-R de baz- Raportul ntre activrile atriale i cele ventriculare poate fi
de 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.
- Etiologie: Ischemie, IMA 13
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
14/51
BAV grad II tip Mobitz II
14
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
15/51
BAV grad II tip Mobitz II
15
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
16/51
BAV grad II tip Mobitz II
16
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
17/51
BAV de grad II de tipnalt sau avansat
- blocarea a dou sau mai multe impulsuri atriale consecutive.
- undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse.
- btaiacondus la ventricul - capturventricular.
- raport mare al blocrii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).- intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai (confirm
conducerea prin NAV), normal sau prelungit.
- intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.
- Apare frecvent n activrile atriale cu frecvenanalt flutteratrial (aspect funcional); toxicitate digitale; modificridegenerative NAV, IMA, endocardit, etc.
17
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
18/51
BAV de grad II de tipnalt
18
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
19/51
Flutter atrial cu BAV II tip nalt
19
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
20/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III(COMPLET)
- imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale lamiocardul ventricular
- miocardul atrial i miocardul ventricular - activaiindependent de ctre nodul sinoatrial i respectiv dectre un centru idioventricular.
- blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nutraverseaz nodul AV, iar ventriculii nestimulai pun naciune un pacemakerectopic.
- Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokessincopsecundar bradicardiei)
- Etiologie: congenital, IMA, etc20
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
21/51
BAV III-criterii ECG:
- undele P se succed regulat, aspect sinusal
- complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), dar cuo frecventa mai mica decat cea a undelor P
- ntre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu estenici o relatie constanta, repetabila
- undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupaQRS
- Aspectul QRS variabil normal, dac pacemakerul estesituat deasupra bifurcaiei fasciculului His (centru idionodal)sau modificat, dac este situat subhisian (ritmidioventricular).
21
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
22/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III(COMPLET)
22
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
23/51
23
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
24/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III(COMPLET)
24
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
25/51
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III(COMPLET)
25
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
26/51
26
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
27/51
27
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
28/51
TULBURRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULAR
- exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n: ramuradreapta, fasciculul antero-superior stng i fascicululpostero-inferior stng.
- fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurileunifasciculare: bloc de ramura dreapt (BRD), bloc deramur stng (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) ihemibloc posterior stng (HBPS).
- se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare.
- blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AVcomplet subhisian
28
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
29/51
29
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
30/51
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
- ramura dreapta a fasciculului Hiseste ntrerupta complet
- primul care se depolarizeaz -ventriculul stng (contrar
normalului)
- ventriculul drept se activeaza ntr-oa doua etap prin transmitereaundei de excitaie dinspre stnga
spre dreapta
- repolarizarea se realizeaz deasemenea, desincronizat, conformprincipiului c primul teritoriuactivat este primul repolarizat
30
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
31/51
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
- Un prim moment de depolarizare septal stng
depolarizare din 1/3 medie, posterior spre anterior, cranial idreapta: V1, V2 und r, DI, aVL, V5-V6 und q
- Al doilea moment depolarizarea peretelui ventricular stng vector orientat spre stanga, cranio-caudal i posterior:
V1-V2 und s;
DI, aVL, V5-V6 und R.
- Momentele trei i patru depolarizarea septaldreapti a
peretelui ventricular drept unda de depolarizare ajunge laVD prin miocardul de lucru (laten mare), orientat spredreapta, anteriori cranial:
V1-V2 und R,
DI, aVL, V5-V6 und s 31
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
32/51
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
Repolarizarea ventricular se realizeaz desincronizat,
primul repolarizat fiind ventriculul stng, ulterior ventricululdrept und de repolarizare de la dreapta la stnga i uorposterior.
32
Film
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avihttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avi7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
33/51
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD
1. Durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec)
transmitere lent a undei de depolarizare spre VD.
2. TADI crescut (> 0,045 sec) n V1-V2
3. Raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 und s de amplitudine mic(undS de amplitudine mare sugereazcoexisten HVS)
4. Raport R/S >1(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6
5. Aspectul complexului QRS: RR,rR sau rsR n V1-V2 (undele R suntde duratcrescut, largi); de tip qRs n derivaiile stngi (unda s are
amplitudine mic, darduratcrescut)6. Modificri secundare de faz terminal n derivaiile drepte (V1-V2)
ST unda T, subdenivelat negativ, n derivaiile stngi aspectnormal (unda T pozitiv)
7. Axa QRS normal 33
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
34/51
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
34
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT i
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
35/51
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPTimodificri de faz terminal primare n derivaiile
stngi
35
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
36/51
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
36
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
37/51
37
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
38/51
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
Apare cel mai frecvent n cardiopatia ischemic
Ramura stng a fasciculului His este blocat
Exagerarea asincronismului depolarizrii miocarduluiventricular, ordinea de depolarizare fiind normal.
ntrzierea marcat a activrii ventriculului stng - sescurteaz etapa depolarizrii simultane a celor doua maseventriculare.
Primul moment de depolarizare depolarizarea septaldreapt i depolarizare perete liber VD paraseptal. Acestmoment se face dup doi vectori un vector orientat sprestnga, posterior i caudal (depolarizare septal) i altulorientat spre dreapta, anterior i caudal (perete VD
paraseptal). 38
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
39/51
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
Miocardul VD se depolarizeaz rapid se termin nainte definalizarea depolarizrii 1/3 inferioare a septului
n V1-V2 und q (dacpredomin componenta septal) sau
und r (dac predomin componenta ventricularparaseptal); V5-V6, DI, aVL und r
Urmtorul moment de depolarizare este generat dedepolarizarea septal stng, care se desfoar lent prinmiocardul de lucru punctul de pornire vrful septului vectorspre stnga, posteriori n sus.
n V1-V2 und s; V5-V6, DI, aVL platou (pantascendent) a complexului ventricular
39
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
40/51
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
Depolarizarea peretelui VS vector spre stnga, posterioricranial se desfoar n timp normal, dar ntrzierea la nivelseptal genereaz QRS de duratcrescut.
n V1-V2
ramur
ascendent
a undei s, eventual oneregularitate; n DI, aVL, V5-V6 R sau ramura descendeta platoului.
Repolarizarea se deplaseaz dinspre dreapta spre stnga,
asincronism de repolarizare ntre septul drept, VD i septstng, VS vector de repolarizare orientat spre dreapta,anterior i caudal (orientare spaial opus vectorilor dedepolarizare) modificri secundare de faz terminal n
derivaiile stngi. 40
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
41/51
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS
1.Durata QRS crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii.
2.TADI de partea blocajului (crescut: 0,08-0,10 sec), V5-V6.
3. Raportul R/S normal n toate derivaiile datorit pstrriisuccesiunii dreapta-stanga de activare ventricular. (dreapta 1)
4.Aspectul complexelor ventriculare:- tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2- tip RR sau rR n DI, aVL, V5-V6 (eminamente pozitive).
5. Faza terminal (ST-T) - modificri de tip depresia segmentuluiST, inversarea undei T de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).
6.Axa QRS normala41
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
42/51
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
42
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
43/51
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
43
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
44/51
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
44
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
45/51
BAV grad I
45
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
46/51
BAV grad III
46
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
47/51
BAV II tip 2
47
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
48/51
BAV II tip 1
48
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
49/51
49
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
50/51
50
7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010
51/51
BAV tip II 2/1 +BRD