in aten{ia ASIGURATILOR
PRECIZARI referitoare la eliberarea udeverintei de inlocuire a cardaluinational pentru sitwatiile in care se solicita emiteres cardului duplicat si a
adeverintei de asigwrat pentru asiguratii care refuza in mod expres primireacardului nationul, din motive religioase sau de constiinta
l" Documente necesare pentru eliberarea cardului duplicat siobtinerea adeverintei de inlocuire a cardului duplicat
ln cazul pierderii, futtulqLsltu deterioririi cardului national emis initial:
r Cererea de eliberare a cardului duplicat, completata si semnata de catretitular sau, dupa caz,reprezentantul legal ori imputernicitul acestuia (Anexa1);
o Copia actului de identitate;c Dovada ptratii contravalorii cardului duplicat in suma de 15,50 Iei. Plata
contravalorii cardului duplicat se realizeaza in contul iban al Casei de
Asigurari de Sanatate Maramures RO55TR824365005XXX000119deschis la Trezoreria Baia Mare.
In cazul modificlrflijlatelor_personale de identificare ulterior datei de emiterea cardului national emis imitial:
c Cererea de eliberare a cardului duplicat, completata si semnata de catretitular sau, dupa caz,reprezentantul.legal ori imputernicitul acestuia (Anexa1);
Copia actului de identitate sau alte acte doveditoare, dupa caz, privindmodificarea datelor personale de identificare ulterior datei de emitere a
cardului national;Cardul national emis initial;Dovada platii contravalorii cardului duplicat in suma de 15,50 lei. Platacontravalorii cardului duplicat se realizeaza in contul iban al Casei deAsigurari de Sanatate Marannures RO55TR824365005XXX000119deschis la Trezoreria Baia Mare.
ln cazul in care cardul national ernis initial prezintl defectiuni tehnice. eroriale iufolnqiatiilor i4rcrise sau car_e nu poate fi utilizat din rnotive tehnice def,unctionare. confirmate cle casa de asiguriri de slnitate:
Cererea de eliberare a cardului duplicat, completata si semnata de catretitular sau, dupa caz, reprezentantul legal ori imputernicitul acestuia;Contravaloarea acestor carduri se suporta de catre Compania Nationala "Imprimeria Nationala" - S.A.Copia actului de identitate;Cardul national enmis initial.
AIte qituatii iustific_ate:
Cererea de eliberare a cardului duplicat, completata si semnata de catretitular sau, dupa caz, reprezentantul legal ori imputernicitul acestuia (Anexa1);
Copia actului de identitate;Dovada platii contravalorii cardului duplicat in suma de 15,50 lei. Platacontravalorii cardului duplicat se realizeaza in contul iban a1 Casei deAsigurari de Sanatate Maramures RO55TR824365005XXX000119deschis laTrezareria Baia Mare.
o
o
o
o
o
o
2. Documente necesare in vederea obtinerii adeverintei deasigurat pentru persoanele care refuza primirea cardului
national in mod expres, din motive religioase sau de constiinta
Pensoanelor care refuzl in mod expres, din motive religioase sau de conqtiinfi,primirea cardului national trebuie sa depuna la casa de asigurari de sanatate la careeste luat in evidenta:
o Cererea (Anexa 3);o cardul nafional, tn situafia in care acesta a fost distribuit pentru prima
solicitare de eliberare a adeverin{ei;. in situalia in care cardul nalional a fost returnat casei de asigurdri de
sdndtatelCNAs anterior depunerii cererii de eliberare a adeverinlei de
asigurat cu o valabilitate de 3 luni, asiguratul va face menliunea acestui faptin declaralia pe propria r6spundere.
Pentru persoanele care au refuzat ini{ial primirea cardului na{ional, casele deasiguriri de slnitate pot elibera cardurile na{ionale oricflnd in perioada devalabilitate a acestona, pe baza unei cereri scrise a asiguralilor. In aceastf,
situalie, cardul nalional se activeazd. cu ocazia primei prezentdri la medicul de
familie in vederea acorddrii unui serviciu medical.
PRE SEDINTE.DTRECTOR. GENERALEC. VIOREL DEGHII)
ANEXA 1
CASA DE AS]GURARIMARAMURES
CEREREde eliberare a cardufui duplicat
DE SANATATE
L. Numele:
tl_t_l
3. t_
tttttl_t_t_l_t_t_tI CNP/I I CID:
tlt_t_t_t_
tttt_t_t
ll
ttrtttll
ltlllllllllllllllllll
t_l_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_i_t_l_l_l_l_l_l
4. Solicil eliberarea cardulul duplicat qi declar pe propria rdspundere,cunoscdnd dispozlliile art, 326 din Codul penal cu privire Ia falsul indeclara!ii, urmdtoarele:
Motivul solicltlrii cardului duplicat:
a) f-f Pierdere; b) -t
Furt,'c) l-, Deteriorare,'
d) t_t Modificdrl ale datelor personale (menlionali numdruf cardului maijos):
ttlttlllllllllllllllI
1_1_t_t_t_t_t_t_t_t_l_l_l_l_l_l_l_l_l-le) I I AIte situatli justificate:
sau
5. Solicit eliberarea cardului duplicat pentru:
t_t Defecliuni tehnice, erori afe informa!ii1orpoate fi utilizat din motive tehnice de functlonarecardului mai j os )
inscrise sau cardul nu(menLionati numdrul
I
_t_Data
ttttttttlllllllllt_t_1_t_l_l_t_l_t_t_t_t_l_l_l_l_l_
Semndtura
Depunerea cererii se va face insotiti de o copie a actul-ui de identitate.
La pct. 4 bifati o sinqurd optiune.
codtll de
ANEXA 3
CASA DE ASIGURAR] DE SANATATEMARAMURES
CEREREde eliberare a adeverinfei de asiqurat cu valabilitate de 3 lunl pentrupersoanele care refuzd in mod expres/ din motive religioase sau deconqtiin!5, primirea cardufui nalional de asigurdri sociale de sdndtate
arrLroamnrlrr'l /: \uf \ql . . . . . . . . . . / ndscut (5)
sectorul / j udetul .........., posesor/posesoareal/a Bl/Cl seria
codnr. ...., eliberat (5) de Ia data de
numeric personal . ... ,.., avAndidentificare af asiguratului (CID)
' ;;;i;.';;";;.;;i.';;;;;;;;.;; .',.o".a,,d dispozirlire arr. 326 dln codul
penal cu privire la falsul 1n declaratii, cE refuz in mod expres/ din motivereligioase sau de conqtiintd, primirea cardului nalional de asigurdri socialede s5ndtate cu numirul de identificare:
qi solicit eliberarea adeverintei de asigurat cu o valabilitate de 3 luni.
t_t Depun cardul na!iona1 de asigurdri sociale de sdrrdtate.
t_t Decfar cd am returnat cardul nafional de asiguriri sociafe desdndtate Casei de Asigurdri de Slndtate . . . . /Casei Nafionale deAsrgurdri de Sdndtate anterior prezentei cereri.
Data Semnetura
lllltlttllllllllllllI
ltrtlltlllllllllllll
