X. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ TERAPEUTICĂCazacu Sergiu-Marian, Săftoiu Adrian, Iordache Sevastița

Dezvoltarea progresivă a aparaturii de endoscopie și a dispozitivelor anexe a condus în ultimele decenii la apariția pe scară largă de multiple aplicații de tratament endoscopic în patologia eso-gastro-intestinală dar și a organelor adiacente tubului digestiv. Există unii experți care afirmă chiar dispariția progresivă a endoscopiei diagnostice clasice (care ar putea fi înlocuită cu examinare cu videocapsula) cu instalarea tehnicilor terapeutice pe primul plan.

Tehnicile de endoscopie digestivă superioară terapeutică pot fi grupate schematic în: Dilatarea stenozelor digestive benigne sau maligne; Protezarea endoscopică; Tehnici ablativ-distructive: plasma argon, fototerapia etc; Injectarea de toxină botulinică; Tratamentul perforațiilor digestive: stentare, clipsuri mecanice; Hemostaza endoscopică; Polipectomia, mucosectomia, disecția endoscopică submucosală; Amplasarea de tuburi de nutriție; Tehnici endoscopice antireflux.

Această clasificare nu include procedurile terapeutice efectuate în timpul colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde și a ecoendoscopie, care vor fi abordate într-un alt capitol.

Dilatarea stenozelor digestiveStenozele digestive pot fi clasificate în stenoze organice (benigne sau

maligne) sau funcționale. Majoritatea stenozelor tractului digestiv superior sunt localizate la nivelul esofagului datorită aspectului tubular și lumenului îngust [1]. Stenozele esofagiene organice benigne apar prin mecanism peptic în boala de reflux îndelungată (stenoze peptice), în cazul inelului Schatzki sau sindromului Plummer-Vinson, în evoluția esofagitelor caustice sau determinate de alți agenți mecanici, chimici sau termici, precum și în cazul tumorilor esofagiene benigne (care sunt rare). Cauza cea mai frecventă de stenoză funcțională este achalazia.

Stomacul și duodenul pot constitui sediul unor stenoze, cel mai frecvent de natură malignă. Majoritatea stenozelor maligne gastrice sau duodenale au indicație chirurgicală, dilatația endoscopică asociată sau nu cu protezare fiind rar indicată. Duodenul poate fi afectat de stenoze ulceroase, majoritatea beneficiind de tratament farmacologic. Dilatațiile endoscopice pot fi utilizate în stenozele asociate cu ulcere vechi, caloase dar recidiva

143

stenozei este frecventă iar rezultatele sunt modeste. Au fost rar citate în literatură stricturi intestinale asociate cu consumul cronic de antiinflamatoare intestinale.

Dilatatoarele utilizate în pactica endoscopică sunt de mai multe tipuri [1]. Există dilatatoare care se folosesc transendoscopic (TTS); este vorba despre baloane de dilatare cu diametre de la 6 la 20 mm, care se introduc dezinflate pe canalul de biopsie până ce porțiunea de mijloc a balonului ajunge aproximativ la mijlocul stenozei, moment în care se umflă balonul și se menține umflat timp de 1-2 minute, timp necesar pentru realizarea dilatării, după care se dezumflă balonul (figura X-1, X-2). Manevra poate fi repetată de 2-3 ori în aceeași ședință de endoscopie. Avantajele sunt faptul că poate fi ușor tolerată de pacient deoarece nu este necesară scoaterea și reintroducerea endoscopului sau a dilatatorului. Indicațiile majore sunt stenoza peptică, cea din sindromul Plummer-Vinson sau inelul Schatzki. Stenozele maligne sau cele postcaustice necesită în principiu forțe mai mari de dilatare, iar cele maligne se restenozează imediat, motiv pentru care este necesară completarea dilatării cu protezarea.

Achalazia constituie o situație specială. În această situație dilatarea este efectuată cu baloane de diametru mare (30,35,40 mm) care nu pot fi introduse transendoscopic [2]. Sedarea sau chiar anestezia generală cu propofol sunt necesare deoarece manevra este laborioasă, iar introducerea este facilitată de ghidaj cu fir ghid și sub control radiologic. De regulă se începe cu balonul de 30 mm, urmând ca în situația în care disfagia nu se ameliorează, în următoarele ședințe (la interval de câteva săptămâni) să se efectueze dilatare cu baloane de calibru mai mare (35 sau 40 cm).

Tehnica dilatației endoscopice în achalazie este următoarea: pacientul este transportat în camera de radiologie, după repaus alimentar de 24 ore (mai lung decât în mod uzual datorită posibilei staze esofagiene) este sedat sau chiar anesteziat, iar în cazurile cu indicație pentru profilaxia endocarditei se aplică standardul de antibioterapie. Întreruperea terapiei anticoagulante este necesară datorită riscului hemoragic. Se introduce endoscopul până la nivelul cardiei și se fixează un reper radioopac pe tegument la nivelul joncțiunii. Se introduce un fir ghid prin canalul de biopsie, până la nivelul stomacului, având grijă ca porțiunea de fir din stomac să fie suficient de lungă pentru a nu aluneca din joncțiunea eso-cardială. Se retrage endoscopul menținându-se firul ghid pe poziție prin împingerea firului de către asistent în paralel cu retragerea endoscopului. Se introduce pe firul ghid balonul de dilatare până ce reperul opac de la mijlocul balonului ajunge în dreptul reperului radioopac fixat la tegument. În acest moment, se umflă balonul de dilatare până la presiunea recomandată de producător. În mod obișnuit se menține presiunea timp de 1

144

min, manevra repetându-se de 3 ori, nu există însă o perioadă standardizată pentru inflarea balonului. După terminarea dilatării se dezumflă balonul și se reintroduce endoscopul și se verifică atent mucoasa esofagiană pentru a exclude existența unei perforații, orice suspiciune de perforație trebuie verificată prin examen cu contrast hidrosolubil, conduita fiind oprirea alimentației perorale (cu sau fără montare de sondă de nutriție nazo-gastrică sau nazo-enterală) și antibioterapie cu spectru larg.

Complicațiile care pot apărea postdilatare sunt [1][1]: Hemoragia postdilatare endoscopică (figura X-3) este frecventă (după

unii autori o sângerare redusă locală este chiar expresia unei dilatări eficiente), dar sângerările mari se produc doar în caz de diateze hemoragice sau la pacienții cu tratament anticoagulant sau antiagregant care nu a fost întrerupt. În unele situații poate fi necesară hemostaza endoscopică;

Durerile postdilatație sunt frecvente, dar orice dureri violentă poate ridica suspiciunea unei perforații;

Perforația esofagiană este mai frecventă la pacienții cu stenoze maligne, în special dacă dilatarea se face la diametre mari, dar este posibilă și în achalazie sau stenoze postcaustice. Suspiciunea de perforație apare în cazul creșterii bruște a diametrului balonului în timpul dilatării (asociat cu reducerea bruscă a rezistenței peretelui), iar postprocedură în cazul durerii intense, persistente, a dispneei, a febrei. Clinic se poate constata emfizem subcutanat, confirmat prin radiografie toracică, dar acesta nu este obligatoriu prezent. Diagnosticul se confirmă prin examen eso-gastro-duodenal cu contrast hidrosolubil. În afara repausului alimentar și a antibioticelor, amplasarea unui stent acoperit poate contribui la vindecare;

Tulburări cardiorespiratorii pot apare ca efect al sedării, anesteziei, aspirației sau la pacienții tarați;

Refluxul gastroesofagian poate constitui o complicație în cazul tratamentului achalaziei.

Dilatarea stenozelor maligne era frecvent necesară înainte datorită protezelor de plastic ce impuneau dilatare de până la 18 mm. Introducerea protezelor expandabile a redus foarte mult indicația de dilatare în tumorile esofagiene.

Esofagitele caustice sau cele multiple etajate de alte etiologii necesită cel mai frecvent dilatare cu bujii de mercur sau tungsten (Maloney sau Hurst), care se introduc fără ghidaj, sau cu dilatatoare de polivinil ghidate pe fir ghid (Savary-Miller sau American). Dilatarea oarbă este asociată cu risc mare de complicații, în special de perforație [1]. Ambele tipuri de dilatări se fac progresiv, existând seturi de dilatatoare cu calibru

145

crescător, respectând regula lui 3, adică nu mai mult de trei dilatări cu diametru crescător într-o singură ședință. În România majoritatea dilatărilor oarbe sunt efectuate în clinici ORL. Dilatarea cu instrumente de polivinil este similară celei din achalazie, cu deosebirea că se folosesc trei dilatatoare succesive. Complicațiile posibile au fost descrise anterior.

Dilatarea stenozelor ulceroase benigne a fost uneori utilizată în combinație cu tratamentul antisecretor pentru a mări eficiența vindecării și a evita tratamentul chirurgical. Indicația principală este reprezentată de ulcere vechi stenozante cu fibroză, dar riscul de recidivă a stenozei postdilatare este destul de ridicat.

Atât în cazul dilatării stenozelor peptice cât a celor ulceroase, tratamentul antisecretor este obligatoriu penrtu a consolida efectul manevrei de dilatare. Ghidul Societății Americane de Gastroenterologie recomandă, pentru unele stricturi recidivante, injectarea locală de cortizon imediat după dilatare pentru a preveni reapariția fibrozei [1][1].

Protezarea stenozelor digestiveIndicațiile majore de protezare endoscopică sunt stenozele maligne,

dar în anumite situații stenozele benigne pot și ele beneficia de protezare. Majoritatea procedurilor de protezare endoscopică a tubului digestiv superior vizează tumorile esofagiene deoarece numeroase cazuri sunt inoperabile, iar lumenul esofagian este îngust, probabilitatea stenozării fiind foarte mare [3], [4]. Protezarea endoscopică a tumorilor esofagiene a evoluat de la o metodă alternativă la una dintre principalele tehnici de paleație [5]. Primele proteze de plastic necesitau dilatație până la 18 mm, fiind asociate cu risc de complicații de 6-8%, în special de perforație [5]. Apariția protezelor metalice expandabile a redus în mare măsură riscul de perforație datorită faptului că în marea majoritate a cazurilor dilatarea nu este necesară. Plasarea de stenturi metalice expandabile a devenit cea mai utilizată metodă de paleație [6]. Stentul expandabil este montat în capătul unui dispozitiv de împingere (PUSHER), introducerea sa realizându-se pe un fir ghid al cărui capăt este plasat în stomac. Unele stenturi au mecanism de expandare începând din porțiunea distală, dar există și stenturi cu eliberare proximală; acestea din urmă permit eliberarea stentului sub control endoscopic. Există proteze acoperite sau neacoperite; riscul de migrare este similar dar protezele acoperite au risc mai redus de creștere și invazie tumorală, fiind totodată singurele recomandate în caz de fistulă sau perforație.

Eficacitatea cea mai mare a protezării esofagiene se notează în cancerele porțiunii mijlocii a esofagului. Tumorile de esofag superior se asociază cu risc de migrare, cu senzație de compresiune aeriană, iar cele

146

distale cu reflux gastro-esofagian și risc de migrare în stomac. Durata medie de funcționare a protezelor esofagiene este de câteva luni, după care se poate constata restenozarea sau migrarea protezei. În cazurile în care speranța de viată este de ordinul anilor, brahiterapia (radioterapia endocavitară) este superioară protezării din punctul de vedere a efectului mai durabil.

Există mai multe alternative ale tehnicii de amplasare a protezelor. Etapele obligatorii sunt precizarea lungimii stenozei și a limitelor superioară și inferioară (necesare pentru alegerea lungimii protezei și poziționarea acesteia), precum și introducerea unui fir ghid până în stomac. Lungimea și limitele stenozei se realizează fie radiologic, cu ajutorul unor markeri radioopaci, fie cu ajutorul unui endoscop nazo-gastric (de 5-6 mm) sau pediatric, situație în care este necesară o minimă dilatare. După montarea firului ghid prin canalul de biopsie al endoscopului, se retrage endoscopul și se introduce stentul cu ajutorul pusher-ului pe firul ghid astfel încât capetele stentului să acopere extremitățile tumorii (atât superior cât și inferior), pentru a preveni acoperirea capetelor stentului de creșterea tumorală. Verificarea poziționării se face radiologic ((figura X-4, X-5, X-6figura X-4, X-5, X-6) ) sau endoscopic [7]; în varianta endoscopică se reintroduce endoscopul pe lângă pusher și se începe eliberarea stentului dinspre capătul proximal prin rotația pusher-ului; pe măsură ce stentul se lărgește endoscopul avansează în interiorul lui până ce îl depășește în totalitate; în acest mod se poate verifica vizual întreaga operațiune. Manevra se realizează sub anestezie generală.

Avantajele majore ale plasării de stenturi expandabile comparativ cu tehnicile ablative endocavitare sunt durata redusă de spitalizare și numărul mai mic de proceduri efectuate [8]. Există însă o serie de complicații atât imediate cât și tardive. Tulburările cardio-respiratorii pot apare atât datorită migrării cât și efectului mecanic compresiv în cazurile în care tumora este voluminoasă, situație în care ar fi indicată o procedură districtivă endocavitară anterior protezării. Pacienții cu tumori esofagiene superioare pot relata senzație de corp străin, dureri, odinofagie sau compresiune a căilor respiratorii, în special dacă capătul proximal ajunge aproape de sfincterul esofagian superior. Stenturile plasate la nivelul joncțiunii esocardiale se pot asocia cu reflux gastroesofagian uneori sever; acesta poate fi redus prin măsuri igieno-dietetice (incluzând păstrarea poziției ridicate a corpului și utilizarea poziției corpului la 30 grade în somn), prin tratament antisecretor, prin utilizarea stenturilor neacoperite sau prin apariția unor stenturi cu mecanism inferior de valvă unidirecțională [5]. Alte complicații la distanță pot apare în până la 20-40% din cazuri [5] și includ migrarea, perforația, fistula eso-traheală sau hemoragia. Ocluzia stentului se poate datora creșterii tumorale, apariției de țesut de granulație sau impactării

147

alimentelor; consumul de băuturi acidulate (apă minerală, cola) este obligatoriu la pacienții protezați.

Rata de succes a protezării esofagiene este de până la 90%, fiind dependentă de experiența endoscopistului, de situarea tumorii, de lungimea stenozei și de respectarea recomandărilor medicale de către pacient.

Stentarea endoscopică poate fi utilizată și în obstrucțiile gastroduodenale [9], de regulă maligne, determinate de cancerul gastric, intestinal sau de vecinătate (pancreas, căi biliare), deși derivațiile chirurgicale constituie o alternativă în aceste situații. Verificarea permeabilității căilor biliare este necesară în cazul tumorilor adiacente tubului digestiv, deoarece în general stentarea biliară trebuie să o preceadă pe cea digestivă. Se pot utiliza stenturi cu uz general, dar există și unele stenturi dedicate: stentul enteral Wallstent sau stentul Boubella FerX Ella. Tehnica este similară cu cea folosită la plasarea stenturilor esofagiene, rata de succes fiind de 90% sau peste [9]. Complicațiile includ migrarea, ocluzia (în special dacă se consumă multe vegetale), durerile, sângerareă și rar perforația [9].

Hemostaza endoscopicăHemostaza endoscopică constituie una dintre cele mai frecvente

aplicații ale gastroenterologiei intervenționale [10], datorită frecvenței deosebite a sângerarărilor digestive și a riscului vital imediat pe care acestea le presupun. Hemostaza endoscopică presupune o combinaţie de tehnici folosite pentru oprirea sângerărilor gastrointestinale. Identificarea corectă a sursei de sângerare constituie o etapă foarte importantă, deoarece aproximativ 2% din leziuni nu sunt identificate la primele endoscopii. Odată identificată sursa de sângerare, etapa următoare este reprezentată de aplicarea tehnicii de hemostază și iniţierea tratamentului farmacologic. Endoscopia “second-look”, definită ca reevaluarea endoscopică la 24-48 ore după o hemostază reușită, constituie o indicație controversată.

Detalierea tehnicilor utilizate în fiecare dintre leziunile endoscopice este realizată într-un capitol separat. În cele ce urmează vom prezenta succint care sunt principalele tehnici endoscopice utilizate în tratamentul hemoragiilor digestive, și anume: Ligatura endoscopică Tehnici prin injectare:

Injectarea de adrenalină Injectarea de substanţe sclerozante

Laserul Plasma argon Termocoagularea

148

Electrocoagularea monopolară Tehnici mecanice:

clipsuri metalice echipament de cusut echipament de sutură mecanică

Ligatura endoscopică [11] este indicată în hemoragiile digestive determinate de ruptura de varice esofagiene, leziuni Dieulafoy, ruptura de varice gastrice (cu eficacitate mai redusă însă). Ea se bazează pe montarea unui ligator multiband tip Saed (4-6-8 ligaturi) la capătul endoscopului terapeutic înaintea examinării ((figura X-7, X-8, X-9figura X-7, X-8, X-9)). Ligatorul este constituie dintr-un cilindru de plastic pe care se află montate benzi elastice care se eliberează prin tracțiunea unui fir (non-metalic sau metalic) în interiorul canalului de biopsie. Ligatoarele cu fir metalic au un risc potențial de traumatizare a canalului de biopsie, deși acest risc este redus. Complicaţiile posibile sunt: ulceraţiile postligaturi (cu risc mai mare pentru varicele gastrice), bacteriemia, durerile postligaturi și stricturile. Sângerarea postligatură este posibilă în cazul derapării ligaturii de pe perete, fapt posibil mai ales în cazurile cu perete sclerozat, fibrozat (de exemplu în varice mici, tratate anterior endoscopic).

Scleroterapia endoscopică utilizează o gamă variată de agenţi sclerozanţi [12], [13], [11]: alcool 70 grade sau alcool absolut, moruatul de sodiu, etanolamina oleat sau polidocanolul. Indicația principală este reprezentată de varicele esofagiene sau gastrice. Alcoolul este mai ieftin, dar majoritatea centrelor de endoscopie din state dezvoltate utilizează polidocanolul. Pentru varicele gastrice tehnica de elecție este injectarea de N butil-2-cianoacrilat-histoacril (super-glue) pe un cateter special. Principalele riscuri sunt cel de embolie pulmonară, precum și de lipire a cateterului de canalul de biopsie, fapt soldat cu deteriorarea gravă chiar ireversibilă a endoscopului. Sclerozarea varicelor esofagiene poate fi asociată cu risc de stricturi, de bacteriemie și de apariția durerilor toracice.

Indiferent de tehnica utilizată, principiul de bază în folosirea tehnicii este cunoașterea circulației sangvine la nivelul vasului la nivelul căruia se realizează hemostaza. În cazul varicelor esofagiene, în majoritatea cazurilor circulația este de tip Up-hill adică de jos în sus către vena azygos, motiv pentru care injectarea cât și ligatura se execută imediat sub breșa identificată ; ligatura se poate aplica chiar pe orificiul de sângerare. Un avantaj posibil al sclerozării este faptul că se poate executa chiar în timpul examinării inițiale, prin canalul de biopsie; ligatura presupune întâi o examinare fără ligator montat, deoarece ligatorul îngreunează vizualizarea sediului sângerării. În

149

plus, ligaturarea în plină sângerare este uneori dificilă datorită cantității mari de sânge din esofag sau stomac.

Tehnica sclerozării și ligaturii endoscopice este relativ simplă. Sclerozarea se face prin introducerea tecii de scleroterapie ((figura X-10figura X-10) ) pe canalul de biopsie, cu acul în interior (pentru a evita lezarea canalului de biopsie). În momentul când se vizualizează capătul tecii în afara vârfului endoscopului, se scoate acul din teacă și se injectează aproape tangențial 1-2 ml în traiectul variceal, imediat sub locul sângerării ((figura X-11figura X-11)), repetându-se procedura în cele 4 cadrane. Manevra se poate repeta dacă timp de 1-2 minute nu se constată oprirea sângerării. Dozele mai mari se pot asocia cu necroze locale.

Pentru ligatura endoscopică se montează ligatorul pe vârful endoscopului terapeutic, se aplică gel pe ligator pentru facilitatea pătrunderii în esofag. După ce endoscopul avansează până la locul sângerării identificat prin examinarea imediat anterior montării ligatorului, se plasează vârful endoscopului imediat sub locul sângerării la nivelul traiectului variceal care sângerează ((figura X-12figura X-12)), se apropie cât mai mult capătul endoscopului de traiectul variceal care se aspiră în cilindrul ligatorului. Menținând aspirația, se aplică o ligatură prin tracțiunea asupra firului ligatorului, continuuându-se aspirația 2-3 secunde după aplicarea ligaturii. Se repetă apoi procedura în cele 4 cadrane și la nivelul traiectelor variceale proeminente dinspre porțiunea inferioară spre cea superioară a esofagului.

Injectarea de soluţii hemostatice este utilă în ulcere gastrice, duodenale sau anastomotice, sindrom Mallory-Weiss și mai puţin eficientă în hemoragii tumorale, sângerări postpolipectomie sau în leziuni Dieulafoy [11]. Cea mai utilizată este soluția de adrenalină 1/10000, preparată prin dilarea a 1 ml adrenalină 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic. Se introduce acul cu teaca pe canalul de biopsie la fel ca la sclerozarea varicelor esofagiene. Injectarea de adrenalină se face în jurul leziunii hemoragice în toate cele 4 cadrane, începându-se cu punctul cel mai distal ((figura X-13figura X-13)). Efectul favorabil este vizibil prin albirea și ridicarea mucoasei în jurul zonei unde s-a injectat, cu oprirea sângerării ((figura X-14figura X-14)).

Electrocoagularea constă în aplicarea de curent electric de înaltă frecvenţă direct pe ţesut, rezultând o căldură locală de 100 grade Celsius. Astfel, vasul sângerând se închide prin necroza de coagulare a ţesutului înconjurător şi a peretelui vascular. Eficienţa metodei este constatată la 80-95 % din pacienţi. Există varianta de electrocoagulare monopolară și electrocoagularea multipolară (cea mai folosită astăzi), ce constă din aplicarea de trei electrozi bipolari egal spaţiaţi. Electrocoagularea multipolară elimină unele dezavantaje ale probei monopolare cum sunt profunzimea impredictibilă a leziunii tisulare, aderenţa ţesutului şi

150

mobilizarea cheagurilor. Electrodul de coagulare ((figura X-15figura X-15) ) se introduce pe canalul de biopsie până la nivelul vasului care sângerează sau al vasului vizibil ((figura X-16figura X-16)), se aplică vârful electrodului pe vas (exercitând o presiune moderată, ceea ce realizează coagularea prin coaptație) și se aplică curentul de coagulare prin apăsarea pedalei. Eficacitatea coagulării este exprimată prin aplatizarea sau chiar deprimarea vasului vizibil, fapt ce indică necesitatea presiunii exercitate, în caz contrar se va produce resângerarea. Atât coagularea cât și polipectomia necesită existența în laboratorul de endoscopie a unui dispozitiv de electrochirurgie cu curent de coagulare și tăiere.

Termocoagularea este definită ca și coagularea unei surse de sângerare cu ajutorul unei spatule de aluminiu acoperită cu teflon. Spatula poate fi irigată cu jet de apă pentru a preveni acumularea de resturi tisulare şi cheaguri de sânge pe suprafaţa acesteia. Tehnica realizează coagularea ţesutului la o profunzime de 1 până la 5 mm, determinând o eficacitate hemostatică ce depăşeşte 90 %. Metoda de coagulare este similară cu electrocoagularea.

Tehnicile mecanice includ aplicarea de clipsuri metalice, precum și utilizarea de echipament de cusut şi echipament de sutură mecanică. Există disponibile aplicatoare de clipsuri care se introduc pe canalul de biopsie ((figura X-17figura X-17)), se aplică clipul prin apăsare după care se retrage aplicatorul cu desprinderea clipului de aplicator, clipul rămânând la locul hemoragiei ((figura X-18figura X-18)). Indicația majoră este sângerarea din vase de dimensiuni mai mari, dar se pot utiliza și pentru închiderea unor breșe iatrogene postpolipectomie sau a unor orificii de perforație. Atât în cadrul hemostazei cât și pentru tratamentul perforațiilor se recomandă utilizarea mai multor clipuri la aceeași leziune.

Coagularea cu plasma argon (APC) necesită un aparat de plasma argon cu butelii de argon. Aplicarea se realizează de la o distanță de câțiva milimetri ((figura X-19, X-20figura X-19, X-20)), fără a fi necesar contactul direct cu mucoasa. Coagularea în siguranță este posibilă deoarece efectul este limitat la 3 mm profunzime [14]. Introducerea în exces de gaz cu dilatarea tubului digestiv este unul dintre efectele adverse. Indicația majoră este reprezentată de angiodisplazii sau sângerările difuze cum ar fi cele din rectita radică, dar poate fi utilizată și pentru tumorile digestive în scop paleativ. Poate distruge țesutul adenomatos restant postpolipectomie, fiind utilă în completarea acesteia.

Laserul poate avea proprietatea de a opri hemoragia prin vasoconstricţie asociată cu degradarea proteică şi deshidratarea peretelui. Utilizarea acestuia în hemoastaza endoscopică este însă redusă.

151

Polipectomia endoscopică de urgenţă poate fi utilă pentru hemoragiile digestive provenite din polipi gastrici sau intestinali. Se utilizează o ansă de polipectomie care se introduce pe canalul de biopsie al endoscopului. Tehnica polipectomiei va fi prezentată ulterior.

Tratamentul endoscopic al hemoragiei non-variceale este ghidat în funcție de tipul de leziune și de clasa Forrest (vezi capitolul de hemoragii digestive). Se consideră că tratamentul endoscopic, atunci când este necesar, este mai eficient când este asociat. Cele mai utilizate asocieri folosesc injectarea de adrenalină cu electrocoagularea sau cu plasarea de hemoclipsuri ((figura X-21, X-22figura X-21, X-22)).

Extracția de corpi străiniIngestia de corpi străini sau impactarea unui bol alimentar constituie

adesea indicații pentru endoscopie digestivă, uneori de urgență [15], [16]. Numeroase cazuri ajung în clinici ORL unde se utilizează endoscoape rigide, deși în multe state endoscopia flexibilă a devenit tehnica obișnuită. Endoscopia rigidă rămâne încă utilă pentru corpii străini localizați la nivel cricofaringian. Majoritatea corpilor străini și a bolusurilor alimentare impactate tranzitează spontan tractul digestiv, doar o parte rămân blocați, fiind necesare manevre terapeutice de extracție [15], [16]. Se pareciază că 10-20% din corpii străini deglutiți necesită extracție endoscopică, iar 1% intervenții chirurgicale [15]. Mortalitatea este rar raportată. Majoritatea cazurilor survin accidental la copii mici, cu vârf de prevalență între 6 luni și 6 ani. Cazurile la adulți apar la cei cu tulburări psihice, cu retrad mental sau la pacienți care înghit obiecte în scopul accesului la servicii medicale (de exemplu deținuți). Pacienții edentați sau cu lucrări incomplet fixate pot ingera accidental fragmente de lucrări dntare. Impactarea alimentelor se produce în imensa majoritate la nivelul unei zone de strictură sau stenoză. În unele situații, peristaltica deficitară asociată cu consumul de resturi alimentare nedigerabile poate genera apariția unui fitobezoar.

Diagnosticul posibil de corp străin ingerat nu este totdeauna ușor. Copiii, în particular cei mici nu pot uneori comunica faptul că au ingerat un corp străin [17]; același lucru se întâmplă cu cei retardați metal sau cu tulburări psihice. În alte cazuri omiterea anamnestică este voită. Unii pacienți se pot prezenta cu semne ale consecinței corpilor străini (hemoragie, obstrucție, perforație, iritație chimică): eructații, sughiț, refuz alimentar, vărsături, sialoree sau salivă amestecată cu sânge, tulburări respiratorii. Unele cazuri se pot prezenta cu semne de perforație esofagiană cu emfizem subcutanat sau perforație abdominală cu peritonită.

Odată ridicată suspiciunea diagnostică de corp străin deglutit, trebuie stabilită natura acestuia precum și sediul. Radiografia toracică sau

152

abdominală simplă pot fi utile, identificând corpii străini metalici, oasele deglutite, pneumoperitoneul sau pneumomediastinul. În unele cazuri CT torace sau abdomen poate ajuta la diagnostic. Utilizarea examenului cu contrast hidrosolubil este de evitat datorită mascării corpului străin ceea ce îngreunează intervenția endoscopică.

Indicația de urgență a endoscopiei este legată în principal de caracteristicile corpului străin deglutit. Corpii străini ascuțiți au probabilitate de 10-20% de perforație, iar cei cu diametru peste 2 cm sau lungime de peste 5 cm de regulă nu pot fi eliminați și trebuie îndepărtați. Imposibilitatea de a înghiți saliva este o altă indicație de urgență, iar bateriile rotunde de tip ceas trebuie scoase deoarece riscă să se dezintegreze în mai multe bucăți.

Echipamentul necesar pentru extracția corpilor străini deglutiți este complex. Pe lângă aparatura uzuală de endoscopie, pense cu dinți crocodil, pense tripod, anse de polipectomie, anse cu coșuleț sau tip Dormia. Prezența unui overtube sau protector esofagian poate fi necesară pentru obiectele ascuțite și pentru procetția căilor aeriene, prevenind căderea accidentală a corpului străin în căile aeriene superioare.

Alegerea tehnicii de extracție depinde de tipul de obiect deglutit. Obiectele ascuțite pot fi prinse și extrase cu ansa de polipectomie ((figura X-figura X-23, X-2423, X-24)), pensa crocodil (pentru scobitori sau oase) sau pensa tripod; priza fermă este esențială, iar protejarea mucoasei esofagiene și căilor aeriene superioare este adesea necesară. Obiectele ascuțite esofagiene sunt o urgență și trebuie extrase obligatoriu, în timp ce cele gastrice sau duodenale trebuie extrase doar dacă manevra se poate efectua în siguranță, deși riscul de perforație este de 10-20%. Obiectele rotunde de dimensiuni mici pot fi urmărite radiologic la 4 ore pentru a se urmări evacuarea spontană sau facilitată de un purgativ, cu excepția bateriilor. Dacă se decide extracția, dispozitivele folosite sunt sonda cu coșuleț, sonda Dormia sau uneori pense crocodil.

Bolul alimentar impactat este o urgență dacă este plasat în esofag. Nu este permisă staționarea nici unui obiect în esofag mai mult de 24 ore. Injectarea de glucagon 0,5-1 mg poate facilita evacuarea bolului, în caz contrar acesta poate fi extras cu o ansă de polipectomie. Administrarea de enzime poate fi utilă pentru bezoari, dar aceștia pot fi evacuați prin montarea unei sonde largi de lavaj, urmată de instilarea pe sondă de ser fiziologic.

În unele cazuri în care obiecte rotunde sau cu capete neascuțite nu pot fi prinse corespunzător în esofag, se poate încerca împingerea lor în stomac, dar unele traversează rapid stomacul și pot scăpa în duoden. Numeroase obiecte rotunde se pot elimina spontan în 4-6 zile, deși a fost raportată eliminarea spontană și după 4 săptămâni [16].

153

O mențiune specială trebuie acordată pachetelor de narcotice deglutite sau introduse în rect. În aceste cazuri extragerea pachetului este foarte riscantă datorită riscului de rupere a ambalajului, cu absorbția narcoticului și risc vital foarte mare!

Evaluarea tractului digestiv după extragerea corpilor străini sau a alimentelor impactate este esențială deoarece numeroase cazuri se asociază cu obstrucții sau stenoze a căror etiologie trebuie precizată. Achalazia, stricturile esofagiene de diverse cauze, stenozele maligne sau tulburările funcționale gastrice reprezintă posibile cauze care trebuie diagnosticate endoscopic sau radiologic.

Tehnicile distructiv-ablative endoscopiceApariția metodelor de tratament endoscopic distructive sau ablative a

fost generată de ideea de a evita intervențiile chirurgicale, fapt asociat cu reducerea morbidității și a mortalității, precum și de reducere a traumei pentru pacient și a duratei de spitalizare. Principala indicație a acestor metode este reprezentată de tumori sau leziuni precursoare ale tumorilor [8], [14], [18], [19]. Există două categorii de indicații: curative și paleative.

Indicațiile curative ale tehnicii sunt reprezentate de leziuni precursoare ale neoplaziilor și de cancerele precoce ale tubului digestiv. În categoria leziunilor precursoare sunt incluse esofagul Barrett (metaplazia columnară a mucoasei esofagiene) și adenoamele cu orice localizare. Aceste leziuni pot fi îndepărtate sau distruse prin mai multe tehnici ablative (rezecția mucosală, disecția submucosală, polipectomie endoscopică) sau distructive (ablație laser sau cu plasma argon, terapie fotodinamică crioterapie sau injectare intramucosală de alcool sau alți agenți sclerozanți). Tehnicile ablative permit totdată și diagnosticul histopatologic complet, motiv pentru care ele sunt de primă intenție în această situație. Tehnicile distructive sunt de regulă utilizate în scopul completării efectelor primelor metode atunci când există suspiciunea existenței de țesut patologic restant.

Indicațiile paleative se referă fie la cazuri la care nu se poate efectua intervenția chirurgicală radicală datorită stadiului avansat, fie la situațiile în care intervenția chirurgicală este contraindicată datorită stării pacientului sau este refuzată. Majoritatea cazurilor de acest fel beneficiază de tehnici distructive, metodele ablative nemaifiind posibile în stadii mai avansate ale neoplaziilor. Indicația principală este accea de funcționare cât mai aproape de normal a structurilor digestive, combătându-se astfel disfagia, obstrucția gastrică sau intestinală.

Terapia fotodinamică constă în administrarea unei substanțe fotosensibilizante (porfimer sodic, derivați de hematoporfirină sau acid delta-amino-levulinic) urmată de stimularea cu lumină de o anumită

154

lungime de undă, ceea ce are ca rezultat distrugerea țesutului care a captat substanța fotosensibilizantă. De obicei stimularea luminoasă folosește lumina de culoare roșie care are cea mai mare penetranță, rezultând radicali de oxigen cu necroză celulară. Porfimerul sodium și derivații de hematoporfirină se administrează intravenos, dar se concentrează și în piele unde rămân până la 6 săptămâni, ceea ce determină fotosensibilitate cutanată; efectul poate fi evitat prin utilizarea acidului delta-aminolevulinic care nu rămâne în piele. Alte reacții citate sunt formarea de stricturi, sindrom lichidian pleural, dureri retrosternale, febră și riscul formării de fistule, în special ăn combinație cu alte tratamente.

Coagularea cu plasma argon este utilă în tumorile avansate în combinație cu alte metode, sau în cazul creșterii tumorale la extremitățile stentului esofagian. Faptul că efectul fascicului de plasma argon este limitat la 3 mm grosime limitează utilizarea singulară în tumorile voluminoase. Au fost citate cazuri de perforație în cazul utilizării repetate [20].

Terapia laser Nd:YAG (Neodymium: yttrium-aluminum-garnet) oferă rezultate bune în tumorile esofagiene avansate realizând o eficiență paleativă ridicată, cu costul însă al unei ratei relativ mari de perforații sau fistule (1-15%) și al necesității mai multor proceduri [20]. Are efect mai profund comparativ cu plasma argon, având și eficacitate superioară în tumorile mari dar și risc mai mare de perforație.

Injectarea intratumorală de alcool, adrenalină sau agenți chimioterapici a fost încercată în diverse studii cu rezultate promițătoare. Absența studiilor pe loturi mari de pacienți face ca aceste tehnici să nu fie utilizate decât ocazional.

Cea mai importantă aplicație a tehnicilor distructive în leziunile preneoplazice se referă la esofagul Barrett [21], [22]. Atât ablația cu plasma argon, cu laser, terapia fotodinamică [23] cât și electrocauterizarea multipolară [24] au demonstrat eradicarea corespunzătoare a zonelor de metaplazie intestinală cu riscul însă al reapariției sau al dezvoltării adenocarcinomului. Deși rezecția mucosală ar constitui tehnica ideală pentru îndepărtarea esofagului Barrett, identificarea imprecisă a limitelor esofagului Barrett determină și în cazul rezecției mucosale o rată de recidivă și de apariție a adenocarcinomului esofagian.

Plasarea endoscopică de tuburi de nutriție la nivel gastric sau

enteralIndicația majoră pentru plasarea de dispozitive de nutriție la nivel

digestiv este reprezentată de pacienții care nu pot consuma pe perioade semnificative de timp necesarul caloric adecvat, deși funcțiile de digestie și

155

absorbție sunt adecvate. Pacienții care pot beneficia de aceste tehnici sunt cei cu imposibilitate a deglutiției datorită unor accidente vasculare cerebrale grave sau altor suferințe neurologice [25], precum și disfagia asociată cu tumori esofagiene, de orofaringe sau laringe [16]. Deoarece tumorile esofagiene, cu excepția celor adiacente sfincterului esofagian superior, beneficiază de stentare sau alte tehnici ablative, metoda este indicată în cazurile la care nu se pot utiliza nici protezele endoscopice nici tehnicile distructive paleative.

Stabilirea tipului de sondă care trebuie utilizată ține cont în primul rând de durata estimată a suportului nutrițional: dacă acesta este de până la o lună se preferă sonda nazo-enterală, iar dacă durata depășește o lună se recomandă sondele de gastrostomă sau jejunostomă.

Gastrostomia endoscopică percutanată constituie o alternativă la crearea unei fistule gastrocutanate prin laparotomie. Procedura a devenit standardul în lume pentru amplasarea sondelor de nutriție, eliminând sondele nazo-jejunale și înlocuind gastrostomia chirurgicală.

Tehnicile uzuale de plasare a gastrostomei percutane sunt tehnica push și tehnica pull. Tehnica pull necesită 2 examinatori, unul pătrunde cu endoscopul până la nivelul feței anterioare a stomacului, moment în care prin transiluminare se vizualizează vârful endoscopului la nivelul peretelui abdominal anterior. După dezinfecția tegumentului, cel de-al doilea examinator efectuează anestezia locală a tegumentului și apoi introduce un ac de plastic până în stomac ((figura X-25figura X-25)). Prin acul de plastic este trecut un fir steril care este prins de primul examinator cu o pensă ((figura X-26figura X-26)). Endoscopul este retras împreună cu firul steril până în afara cavității bucale, iar de fir este legat capătul exterior al gastrostomei. Gastrostoma este trasă cu ajutorul firului în stomac până la peretele abdominal anterior ((figura X-figura X-2727)), iar capătul extern este tras afară și fixat la perete. Procedura se efectuează sub anestezie generală. Tehnica push este similară, dar în loc de firul obișnuit se introduce un fir ghid, iar gastrostoma se introduce cu un pusher care împinge gastrostoma până ce aceasta este exteriorizată la nivelul peretelui abdominal anterior.

Există unele limite ale tehnicii endoscopice de plasare a gastrostomelor. Contaminarea orală a gastrostomei prodispune la infecții ale breșei peritoneale sau chiar ale lichidului de ascită dacă acesta este prezent. Antibioterapia profilactică și utilizarea unui pachet special anticontaminare în trusa de gastrostomă (sau a unui overtube) poate ajuta la prevenirea infecției. Unii autori au propus utilizarea unei tehnici denumită gastropexie prin care se fixează peretele gastric anterior la peretele abdominal [18]. În această tehnică, pătrunderea cu acul prin peretele abdominal anterior este înlocuită cu pătrunderea cu dispozitivul de gastropexie cu două ace. Printr-

156

un ac se introduce firul de gastropexie, iar prin celălalt un dispozitiv care prinde firul. În momentul în care se scoate dispozitivul se realizează fixarea la perete. Pacienții cu cancere ale capului sau ORL pot avea acces oral dificil, situație în care abordul nazal este utilizat.

Datorită dimensiunilor mai mici ale gastrostomei endoscopice, ocluzarea acesteia este mai rapidă comparativ cu cea a gastrostomelor chirurgicale. De asemenea, dimensiunile mai mici fac absolut necesară utilizarea soluțiilor de nutriție enterală.

Tehnica jejunostomiei endoscopice este similară cu cea a gastrostomei. De regulă se utilizează un endoscop pediatric cu care se realizează accesul la nivel jejunal.

Urmărirea pacienților în timp este absolut necesară, deoarece 8-33% din cazuri dezvoltă disfuncția stomei, ceea ce necesită reintervenție. Unii pacienți cu afecțiuni non-maligne își pot recăpăta capacitatea de deglutiție.

Polipectomia endoscopicăTehnica polipectomiei endoscopice face parte din arsenalul

terapeutic al tuturor endoscopiștilor, frecvența acestora fiind mare, în special la nivelul colonului. Polipectomia endoscopică urmată de monitorizarea colonoscopică la 1-2 ani interval constituie una dintre cele mai eficiente modalități de prevenție a cancerului rectocolonic [26]. Deși aparent simplă, manevra trebuie efectuată corect și cu atenție în scopul minimizării posibilelor complicații.

Efectuarea polipectomiei endoscopice presupune existența unor dotări minime ale laboratorului de endoscopie din punctul de vedere a aparaturii și accesoriilor. Existența unui aparat de electrochirurgie este obligatorie pentru efectuarea coagulării și tăierii. Ansa de polipectomie constituie dispozitivul cel mai des utilizat pentru polipectomie, deși polipii mici pot fi îndepărtați prin biopsii repetate sau cu ajutorul pensei de biopsie caldă (hot biopsy forceps). Recuperarea polipilor rezecați se poate face cu ansa de polipectomie, dar mulți endoscopiști folosesc sonde cu coșuleț, pense retriever. Unii polipi se pot aspira și fixa pe capătul canalului de biopsie, deși în unele cazuri extracția prin canalul anal este dificilă, în special la pacienții cu hipertonia sfincterului anal (ca și în cazul recuperării cu ansa, datorită forței de extracție, cu fragmentarea polipilor). Polipii mici se pot aspira în totalitate pe canalul de biopsie, situație în care este necesară fie montarea înaintea furtunului de aspirație a unui tifon, fie utilizarea unei ”capcane pentru polipi” montată în aceeași zonă. Existența accesoriilor pentru hemostază, respectiv a unui ac de scleroterapie colonoscopică, a benzilor endoloop sau a hemoclipurilor este de asemenea necesară în cazurile în care se constată sângerări postpolipectomie.

157

Tehnica polipectomiei endoscopice prevede o serie de pași standard. După identificarea polipului, se orientează endoscopul astfel încât polipul să fie plasat între orele 6 și 9, aceasta fiind zona de exit din canalul de biopsie a ansei. Se introduce ansa de polipectomie ((figura X-28figura X-28)) prin canalul de biopsie, după ce se verifică integritatea acesteia. Unii autori recomandă marcarea pe mânerul ansei a zonei de închidere a ansei (zona 0) înaintea introducerii ansei pe canal [16], deși unele anse au deja premarcat acest reper, iar marcarea se poate face și atunci când ansa iese din canalul de biopsie. Se deschide ansa la maxim astfel încât vârful ansei să depășească polipul, uneori este necesară împingerea concomitentă a vârfului ansei în peretele digestiv contralateral pentru a facilita deschiderea la maxim, în special în cazul polipilor de dimensiuni mari. Odată deschisă ansa la maxim, se manevrează endoscopul folosind controalele laterale astfel încât polipul să pătrundă în interiorul ansei ((figura X-29, X-30figura X-29, X-30)). Uni autori preferă tehnica inversă cu plasarea vârfului ansei înaintea bazei polipului, urmată de bascularea și întoarcerea ansei în unghi de 180 grade, astfel încât teaca ansei ajunge de partea opusă distală a polipului. Se verifică faptul că teaca ansei este poziționată la baza polipului; poziționarea prea înaltă determină polipectomie incompletă, iar cea prea joasă poate prinde mucoasa normală, inclusiv stratul muscular, cu risc consecutiv de perforație. În cazul în care există dubii privind prinderea bazei polipului, se poate verifica mobilitatea trăgând repetat de ansă, dacă polipul se deplasează simultan cu segmentul digestiv, înseamnă că priza este prea joasă.

După fixarea ansei de polipectomie la baza polipului urmează operațiunile de coagulare și tăiere. Acestea se fac după conectarea ansei la aparatul de electrochirurgie și la electrodul neutru situat pe membrul inferior al pacientului printr-o placă autoadezivă. Aparatul de electrochirurgie furnizează curent alternativ de înaltă frecvență (aproximativ 1000 Hz), care nu generează efecte asupra organsmului uman datorită frecvenței mari a curenților folosiți. Coagularea este prima operațiune, ea utilizează curenți de voltaj redus (60 V) care au penetranță tisulară redusă și nu pot tăia în profunzime. Tăierea utilizează curenți de voltaj mai mare (120 V) cu penetranță tisulară mare. Unele aparate au o opțiune de endo-cut sau coagulare-tăiere forțată, care alternează coagularea cu tăierea și reglează automat energia în funcție de polipul care trebuie rezecat.

Eficiența tăierii și coagulării sunt dependente de mai mulți factori. Dimensiunile bazei polipului sunt unul dintre factori [27], un diametru mai mare însemnând disiparea puterii de tăiere-coagulare pe o zonă mai mare și randament mai mic, fiind necesară o energie mai mare (și cu riscuri mai mari). Consistența țesutului polipoid este un alt factor de luat în considerare, polipii duri fibroși sau hamartomatoși fiind mai greu de tăiat.

158

După secționarea polipului ((figura X-31figura X-31)), urmează etapa de verificare a bazei polipului și de recuperare a acestuia ((figura X-32figura X-32)). Aspectul bazei poate oferi indicii asupra riscului de perforație sau poate releva prezența unei sângerări ((figura X-33figura X-33)), fiind necesare manevre de hemostază. Unele hemoragii postpolipectomie se pot opri spontan, în timp ce alte cazuri necesită injectare de adrenalină, coagulare ((figura X-34figura X-34)), aplicarea de clipuri sau benzi endoloop.

Recuperarea polipului poate fi foarte dificilă în unele cazuri. Polipul poate cădea în interiorul colonului; existența unei zone de lichid poate constitui un indiciu deoarece apa se dispune decliv. Chiar dacă polipul rămâne pe loc, suprafața acestuia este adesea alunecoasă datorită mucusului, fapt ce face prinderea cu ansa mai deficilă decât înainte de tăiere. Unii polipi sunt foarte friabili și se fragmentează în momentul prinderii cu ansa sau la extragerea prin canalul anal.

Polipectomia reușită necesită o bună coordonare între medic și asistentă în scopul eficienței și evitării complicațiilor. Tehnica de prindere trebuie să fie suficient de bună pentru a nu prelungi inutil examinarea. Strângerea bazei polipului de către asistentă trebuie să fie fermă dar nu cu o forță mare deoarece riscă să ghilotineze polipul înainte de coagulare, fapt urmat adesea de hemoragie.

Polipii foarte mici pot fi rezecați prin biopsii repetate (cu riscul însă de persistență a unor resturi adenomatoase) sau pot fi extrași cu ajutorul pensei de biopsie caldă. Această pensă poate extrage polipul tot cu ajutorul curentului electric. Tehnica constă în prinderea doar a vârfului polipului cu tracționarea acestuia și nu împingerea spre perete ca într-o biopsie normală. Tracțiunea creează un pseudopedicul la polipul ce urmează a fi rezecat. În momentul formării pseudopediculul se aplică curentul de tăiere continuând tracțiunea, curentul va genera efect de tăiere în zona cea mai subțire, adică la nivelul pseudopediculului. Tehnica este eficientă doar pentru polipii mici de maxim 5 mm diametru.

Alegerea momentului polipectomiei (la introducere sau la retragere) și a succesiunii polipilor extrași în cazul polipilor multipli nu are încă o standardizare. De principiu, polipii mici trebuie extrași la introducere, acest lucru este valabil în special pentru polipii de sub 5-6 mm care se pot oșor omite la retragere când colonul este complet deplisat. Polipii mari, care nu se pot aspira prin canal, se rezecă de obicei la retragere, deoarece recuperarea lor necesită extragerea completă a colonoscopului. Există autori care extrag complet chiar și un număr de 30 polipi, în timp ce alții preferă să facă acest lucru în două examinări. Pensele de tip retriever sau coșulețele pot permite extragerea simultant a 4-5 polipi tăiați, în funcție de dimensiuni.

159

Există unele cazuri de polipi dificili a căror extracție determină o serie de dificultăți tehnice [28]. Polipii situați după o haustră pot fi foarte mobili și pot fi dificil de prins cu ansa de polipectomie. Polipii sesili cu baza largă de implantare pot fi asociați cu risc de perforație în cazul polipectomiei; unii polipi pot necesita mucozectomie endoscopică pentru prevenirea complicațiilor. Polipii de mari dimensiuni pot fi foarte greu de prins și pot necesita polipectomie pe fragmente, deși această tehnică poate fi periculoasă în cazul polipilor degenerați. Polipii mari cu pedicul lung pot fi uneori dificil de prins, în special dacă capul polipului bombează în ambele direcții; aplicarea unei benzi endoloop la baza pediculului ((figura X-35, X-figura X-35, X-3636) ) a fost recomandată în unele studii pentru profilaxia sângerării [29].

Polipii maligni prezintă particularități de urmărire și conduită terapeutică ulterioară. Orice polip suspect ar trebui marcat ca localizare prin utilizarea unui tatuaj, în situația în care un tratament ulterior este necesar. Polipii sesili malignizați, cei cu invazie tumorală sub 1 mm de marginea de rezecție și carcinoamele nediferențiate ar trebui să beneficieze de chirurgie.

Complicațiile majore ale polipectomiei endoscopice sunt hemoragia și perforația [16]. Hemoragia poate fi precoce, de obicei în pânză, dar uneori pulsatilă (de cauză arterială). Riscul de sângerare este mai mare la pacienții în tratament cu aspirină sau anticoagulante orale; acestea trebuie întrerupte cu câteva zile înaintea polipectomiei. Hemostaza se poate face prin injectare de adrenalină, prinderea cu ansa cu re-coagularea pediculului, aplicarea unui hemoclip sau a unei anse endoloop. Cazurile la care sângerarea continuă pot necesita cateterizare arterială selectivă cu embolizare sau injectare de Pitressin. Numeroase hemoragii pot apare însă tardiv, la 12-24 zile, cauza fiind de regulă necroza produsă de curentul de electrochirurgie. Avizarea pacienților asupra riscurilor hemoragice tardive este o necesitate.

Perforația poate fi, la fel ca hemoragia, precoce și tardivă. Perforația precoce poate fi sugerată de durerea violentă în cursul endoscopiei, de colabarea bruscă a lumenului sau de imposibilitatea reinflării colonului. Perforația tardivă poate apare chiar la 30 zile și este determinată de necroza bazei polipului, în special dacă s-a realizat insuflație excesivă. Radiografia abdominală evidențiază pneumoperitoneu. Perforațiile surprinse precoce pot fi rezolvate conservator, cu repaus digestiv, antibiotice și clipsuri endoscopice sau laparoscopice; cele tardive necesită tratament chirurgical clasic.

Sindromul postpolipectomie asociază febră, dureri și peritonism care apar imediat după polipectomie și exprimă cel mai frecvent o perforație acoperită [16]. Rezoluția poate fi spontană, dar unele cazuri necesită sancțiune chirurgicală.

160

Rezecţia endoscopică mucosală. Disecția submucosalăAblaţia endoscopică a tumorilor gastrice precoce a fost utilizată încă

din anii 1980 [30], [31]. Cancerele gastrice precoce pot beneficia de tratament local prin ablaţie laser, coagulare cu plasma argon, radio-terapie locală sau terapie fotodinamică. Aceste metode pot realiza cura tumorii primare dar nu permit precizarea histopatologică a stadiului local T. Din acest motiv tumorile substadializate înainte de procedura endoscopică nu pot beneficia de completarea conduitei terapeutice. Aceste dezavantaje dispar în cazul utilizării tehnicii de rezecţie mucosală endoscopică (mucosectomie endoscopică).

Tehnica mucosectomiei endoscopice a fost iniţial introdusă pentru a facilita rezecţia endoscopică a polipilor rectosigmoidieni încă din perioada endoscopie rigide. Prima mucosectomie pentru cancer gastric datează din 1983. Această metodă se bazează pe faptul că stratul mucos şi cel muscular al tubului digestiv au origine embriologică diferită, iar separarea lor prin aplicarea unei forţe externe este destul de facilă. Deoarece peretele gastric are o grosime de 3-4 mm, pentru evitarea riscului de perforaţie este absolut necesară evitarea includerii în tranşa de rezecţie a muscularei. Acest lucru se poate realiza prin injectarea în submucoasă a unei soluţii saline care determină edem local.

La ora actuală tehnica rezecției mucosală este utilizată pentru cancerele precoce esofagiene, gastrice și chiar colo-rectale, pentru polipii sesili cu orice localizare, precum și pentru esofagul Barrett [32], [33], [19].

Indicațiile rezecției mucosale endoscopice pentru tumorile maligne precoce digestive sunt dependente de localizare, invazia în suprafață și profunzime, precum și de examenul histopatologic. Extensia în suprafață este unul dintre factorii care condiționează în primul rând tehnica și în al doilea rând complicațiile postrezecție, în special stricturi. Evaluarea extensiei se realizează cel mai bine prin magnificație combinată cu cromoendoscopie, folosind indigo carmin. Odată stabilită extensia laterală, marginile tumorii sunt marcate, de obicei cu electrocauterul. Autorii japonezi insistă pentru respectarea unei margini de siguranță de 2 mm, dacă aceasta este liberă riscul de recidivă este 0, dacă este infiltrată riscul de recurență este 20%, iar dacă secțiunea de rezecție conține celule neoplazice recăderea are probabilitate de 50%.

Extensia circumferențială rezecabilă într-o ședință este dependentă de localizare. Limita pentru esofag este de 1/3 din circumferința esofagului, în timp ce pentru stomac sau colon nu există limite în suprafață.

Stabilirea extensiei în profunzime poate fi dificilă. Precizarea localizării mucoase respectiv submucoase necesită examen ecoendoscopic pentru stadializare preterapeutică, putând exista erori prin substadializare

161

(cu risc crescut de invazie limfatică) cât şi prin supra-stadializare (situaţie când se renunţă la mucosectomie endoscopică). În mod particular precizarea localizării mucoase sau submucoase a tumorilor IIa este destul de dificilă. Sensibilitatea și specificitatea sunt de peste 85% atât în esofag cât și în stomac.

Indicaţiile rezecţiei mucosale endoscopice sunt absolute şi relative [30], [31]. Indicaţiile absolute sunt reprezentate de tumorile limitate la mucoasă, diferenţiate, având mai puţin de 10 mm pentru tipurile IIb şi IIc, respectiv 20 mm pentru tipul IIa, precum şi absenţa ulcerului sau cicatricii de ulcer. Aceste indicaţii sunt dictate atât de posibilităţile tehnice de realizare a rezecţiei, cât şi de riscul determinărilor limfatice. Datele provenite din statisticile japoneze pe un număr de peste 10000 cazuri au demonstrat că tumorile mucoa-se diferenţiate tip IIb şi IIc sub 10 mm, precum şi cele IIa sub 20 mm nu au risc de invazie ganglionară. Tumorile ulcerate tip III, cele nediferenţiate şi cele submucoase au risc semnificativ de invazie gan-glionară chiar la dimensiuni mici, motiv pentru care mucosectomia endoscopică nu are indicaţie curativă absolută.

Indicaţiile relative sunt mai limitate şi includ tumorile limitate la mucoasă şi submucoasă care nu respectă criteriile anterioare, dar care au un risc chirurgical semnificativ sau pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală.

Deși studiile inițiale erau mai restrictive, datele recente extind indicația rezecției mucosale la tumorile mucoase măsurând până la 3 cm sau la cele invadând stratul superficial al submucoasei (sm1).

La nivelul colonului indicațiile principalele sunt adenoamele colonice, fără a exista o limită privind dimensiunea. Mucosectomia endoscopică pare mai sigură și are risc mai redus de recidivă comparativ cu polipectomia piece-meal (pe fragmente). Unii autori au descris chiar rezecția mucosală pe fragmente a unor polipi de până la 8 cm [32].

Alte indicații pentru mucosectomia endoscopică sunt rare. Unele tumori duodenale pot fi rezecate, ca și adenoamele ampulare, dehnica fiind denumită ampulectomie.

Tehnica utilizată pentru mucosectomia endoscopică prezintă mai multe variante care diferă prin modalitatea de ridicare a mucoasei. Elementele comune sunt injectarea submucoasă de soluţie şi rezecţia formaţiunii tumorale cu ajutorul unei anse de polipectomie. Există variante care tracţionează mucoasa cu ajutorul unei pense speciale, alte variante care utilizează un electrocauter de pretăiere sau tehnici care au dezvoltat un tub de aspiraţie cu fereastră laterală pentru prinderea mucoasei ridicate (metodă ce permite rezecţii de dimensiuni mai mari comparativ cu alte tehnici). Una dintre cele mai utilizate metode este derivată din tehnica ligaturii

162

endoscopice, bazându-se pe un dispozitiv de plastic tip ligator cu capăt oblic ((figura X-37, X-38figura X-37, X-38) ) şi o ansă de polipectomie [34].

Indiferent de tehnica utilizată, o parte dintre timpii utilizați sunt comuni. Astfel, după identificarea leziunii cu ajutorul cromoendoscopiei și al magnificației, se efectuează marcarea cu ajutorul ansei și a curentului de coagulare. Următorul pas este elevarea mucoasei și submucoasei cu ajutorul injectării oblice (și nu perpendiculare deoarece se poate depăși inclusiv stratul muscular) a unei soluții; se popate folosi soluție salină, dextroză 20%, hialuronat de sodiu, hidroxipropil metilceluloză sau glicerol [18]. Majoritatea autorilor folosesc soluția salină dar aceasta are remanență scurtă, fiind uneori necesare reinjectări dacă procedura durează mai mult. Ultimele două soluții au demonstrat în studiile pe animale o remanență de 22-36 minute. Cantitatea de soluție utilizată este variabilă în funcție de sediul și dimensiunile leziunii; numeroase leziuni esofagiene nu necesită mai mult de 5-10 ml în timp ce în cazul stomacului sau colonului poate fi necesar chiar până la 50 ml. Urmează etapa de tăiere și recuperare a fragmentului ((figura X-39, X-40figura X-39, X-40)).

Mucosectomia endoscopică este urmată de apariţia unei ulceraţii locale ((figura X-41figura X-41) ) la baza căreia în mod normal este vizibil planul muscular. Această ulceraţie se acoperă cu detritus albicios după 2-3 zile şi se reepitelizează aproape complet după 12 zile ((figura X-42figura X-42)). În unele situații este necesară închiderea defectului cu ajutorul unor clipsuri metalice, cu sau fără ajutorul unei benzi endoloop.

Complicaţiile posibile ale mucosectomiei endoscopice sunt: Durerea locală care necesită tratament antisecretor şi cu protectoare de mucoasă; Hemoragia locală, mai frecventă comparativ cu esofagul, poate fi prevenită prin injectarea de adrenalină submucos în timpul manevrei de ridicare. Sângerarea poate fi greu de controlat uneori, făcând necesară plasarea unui clips hemostatic; Perforaţia, complicaţia cea mai severă. Riscul de perforaţie este prezent mai ales dacă nu se injectează suficientă soluţie salină pentru ridicarea mucoasei. În acest caz în timpul manevrei de aspirare planul muscular poate fi aspirat, iar ulterior rezecat. Injectarea de minim 20 ml soluţie salină este o condiţie necesară pentru prevenirea perforaţiei; Stenoza este o complicaţie foarte rară citată în special în rezecţiile repetate circumferenţiale pentru tumori localizate prepiloric.

Disecția endoscopică submucosală este o tehnică recent intrată în arsenalul terapeutic endoscopic. Tehnica este similară mucozectomiei, diferența fiind că, după elevarea leziunii prin injectarea soluției, se disecă cu

163

ajutorul unor pense speciale marginile leziunii, fapt ce permite vizualizarea submucoasei și a stratului muscular, fapt ce permite disecția sub control vizual, din aproape în aproape, a întregii leziuni în bloc. Avantajele față de rezecția mucosală sunt legate de extragerea în bloc chiar a leziunilor extinse în suprafață (fapt ce permite cu maximă acuratețe diagnoosticul extensiei în profunzime), repcum și posibilitatea exciziei leziunilor ulcerate sau a celor cu fibroză submucosală [35], [36]. Indicațiile și complicațiile sunt comune cu cele ale rezecției mucosale, dar tehnica trebuie efectuată numai de către endoscopiști cu mare experiență, în centre specializate.

Indicațiile disecției submucosale țin cont în primul rând de riscul de metastaze ganglionare. Astfel, pentru tumorile esofagiene scuamoase, cele care sunt limitate la lamina propria (m2) au risc minim de invazie ganglionară [36], în timp ce leziunile care invadează muscularis mucosa (m3) riscul este de 9,3%, iar cel cu invazie submucoasă sub < 200 microni (sm1), rata de determinări ganglionare este de 19.6%.

Pentru tumorile gastrice riscul redus de metastaze ganglionare este constatat în una dintre situațiile: adenocarcinom diferențiat intramucosal fără ulcer, de orice dimensiune, sau ulcerat dar sub 3 cm; adenocarcinom nediferențiat intramucosal fără ulcer sub 2 cm, sau adenocarcinomul diferențiat cu penetrare submucoaasă sub 500 microni sub 3 cm.

Tumorile rectale și cele colonice se pretează la disecție submucosală când sunt intramucoase sau cu invazie submucoasă de sub 1000 microni, fără infiltrat limfovascular. Tumorile deprimate, cu răspândire laterală sau cele protruzive mari sunt candidați ideali pentru disecția submucosală.

Injectarea de toxină botulinicăInjectarea de toxină botulinică (Botox) a fost recomandată în terapia

achalaziei [37], deși studiile în acest sens sunt relativ puține. Toxina acționează prin mecanism blocant la nivelul receptorilor colinergici ai terminațiilor nervoase, determinând reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior cu 60%. Studiile efectuate au evidențiat efect favorabil la 80% din cazuri, clasificați ca responderi, deși o parte dintre ei prezintă recăderi în medie la 16 luni, necesitând reaplicarea tratamentului. Efectele adverse sunt reduse, fiind notate sângerări la locul injecției și formarea de anticorpi fără semnificație clinică.

Există unele date privind rolul injectării de toxină botulinică în disfuncția de sfincter Oddi și hipertonia de canal anal [38], [39], [40], [41], [42], [43]. Numărul redus de cazuri și rezultatele medii nu au permis obținerea unei concluzii favorabile definitive.

164

Închiderea perforațiilor digestiveAplicarea de clipuri în scopul închiderii unor peforații iatrogene

apărute în timpul endoscopiei a fost notată în unele comunicări [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]. Închiderea perforațiilor prin hemoclipuri, asociată cu tratamentul antibiotic, repausul digestiv și urmărirea atentă au permis evitarea intervențiilor chirurgicale la o parte din pacienți. Cu toate acestea, riscurile intervenției chirurgicale tardive au făcut ca această abordare să nu fie unanim acceptată la ora actuală.

Tehnici eso-cardiale antirefluxCrearea endoscopică a unei ”bariere” antireflux a constituit un ideal

pentru endoscopia digestivă superioară terapeutică, constituind o alternativă la intervențiile laparoscopice sau chirurgia clasică. Absența unei cicatrici externe, a breșei peritoneale (chiar și laparoscopică), precum și recuperarea rapidă postterapeutică ar reprezenta argumente puternice în favoarea tehnicilor endoscopice de tratament antireflux. Eficacitatea terapiei endoscopice antireflux ar trebui să fie cel puțin egală cu cea a metodelor laparoscopice, pentru ca aceste tratamente să reprezinte o alternativă viabilă.

Există trei mari modalități de terapie endoscopică antireflux [2], [52], [53], [54]: Ablația cu energie de radiofrecvență la nivelul sfincterului esofagian inferior; Gastroplicatura endoscopică; Implantarea endoscopică a unui agent expandabil sau polimer în regiunea sfincterului esofagian inferior.

Ablația cu radiofrecvență sau procedura Stretta constă în aplicarea de energie cu radiofrecvență de la 1 cm deasupra joncțiunii scuamo-columnare, cu ajutorul unui cateter special. Energia aplicată acționează prin efect mecanic determinat de cicatrizarea zonelor țintă și prin neuroliza selectivă a terminațiilor vagale, având ca rezultat reducerea relaxărilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior.

Gastroplastia endoscopică este similară tehnici laparoscopice, fiind efectuată cu ajutorul mai multor categorii de dispozitive. Unii endoscopiști utilizează dispozitivul de sutură EndoCinch care este introdus prin overtube în esofag. Alte dispozitive sunt NDO Plicator care realizează suturi la nivelul cardiei și dispozitivul ESD.

Tehnicile de implantare se bazează pe introducerea unor polimeri de tipul Enteryx sau proteze din hidrogel autoexpandabil la joncțiunea eso-cardială. Aceste tehnici au fost însă părăsite datorită unor efecte adverse fatale constatate în unele cazuri.

165

Evaluarea rezultatelor terapiei endoscopice este destul de dificilă, dat fiind numărul relativ redus de cazuri și dificultății studiilor comparative. Procedura Stretta este cea mai studiată dintre tehnicile endoscopice antireflux, evidențiind unele efecte favorabile cu reducerea episoadelor de reflux simpomatice, deși expunerea acidă esofagiană totală nu pare semnificativ influențată. Tehnicile de sutură sunt grevate de dezavantajul lipsei durabilității efectului, posibil din motive mecanice, în timp ce tehnicile de implantare au fost aproape complet abandonate datorită efectelor adverse. Progrese tehnice și eventual studii splimentare sunt necesare pentru ca tehnicile endoscopice anti-reflux să constituie o alternativă reală la chirurgia laparoscopică antireflux.

COLONOSCOPIA TERAPEUTICĂProcedurile colonoscopice de tratament sunt similare celor din

endoscopia digestivă superioară terapeutică, cu o serie de particularități anatomice. Hemoragiile digestive inferioare sunt distincte din punct de vedere al prevalenței, etiologiei și severității. Există unele mecanisme particulare ale obstrucției colonice, cum este forma prin volvulus sigmoidian, care poate necesita proceduri specifice de tratament. Polipectomia și mucosectomia sunt tehnici utilizate mult mai des pentru colon, deoarece și polipii colonici sunt mult mai frecvenți; în schimb tumorile precoce sunt foarte rare la colon, cu excepția polipilor malignizați.

Dilatația cu balonDilatația cu balon a stricturilor sau stenozelor anastomotice este o

procedură similară cu dilatarea stenozelor esofagiene sau gastro-duodenale. Datorită diametrului colonic mai mare comparativ cu tractul digestiv superior, în multe situații sunt necesare baloane de dilatare cu diametre mai mari, de peste 18 mm. Rata de perforație este mai mare comparativ cu dilatarea esofagiană (5-10%), motiv pentru care în unele cazuri o dilatare în trepte cu un diametru mai mic inițial. Există cazuri descrise în literatură de stricturi asociate cu boala Crohn [55], consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene [56], [57] sau alte cauze.

Plasarea de tuburi de decompresiePoate fi utilă în obstrucțiile acute determinate de tumori colonice

[58], dar și în ileus sau în caz de pseudoobstrucție intestinală cronică, deși efectul durabil este obținut uneori doar dacă tubul de decompresie este menținut pe loc o perioadă. Tehnicile sunt variate, fie prin utilizarea unui fir ghid, fie prin atașarea unui tub la exteriorul colonoscopului.

166

Devolvularea endoscopicăDevoluvularea endoscopică se poate realiza prin decompresia

colonică cu plasarea unui tub de decompresie, ceea ce facilitează derotarea spontană a sigmoidului [59]. Cazurile în care nu se porduce de-rotarea pot fi rezolvate prin rotația colonoscopului. Colonoscopia poate oferi date asupra viabilității segmentului volvulat, aspectul albastru sau gangrenos indică intervenția chirurgicală.

Hemoragia digestivă inferioarăReprezintă 20-33% din totalul hemoragiilor gastrointestinale [60].

Manifestările sunt variate, de la rectoragie, hematochezie până la șoc hemoragic [61]. Mortalitatea poate ajunge la 10-20%, în special la pacienții vârstnici, tarați.

Etiologia hemoragiilor digestive inferioare este multiplă [59], [60]. Cauza cea mai frecventă este diverticuloza colonică, chiar în absența inflamației (diverticulitei). În majoritatea cazurilor diverticulii sunt localizați la nivelul colonului stâng, dar rata de sângerare a diverticulilor colonului drept este cel puțin egală. Colitele infecțioase (produse de Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157:H7 și Entamoeba histolytica, dar și oportuniștii asociați infecției HIV), ischemice sau radice pot constitui cauze de hemoragie digestivă inferioară; colita radică ((figurafigura X-43X-43) ) apare în context specific, iar colita ischemică se acompaniază de manifestări specifice de abdomen acut chirurgical. Neoplaziile benigne sau maligne pot constitui cauze de hemoragie digestivă inferioară ((figura X-44,figura X-44, X-45X-45)); cancerele pot reprezenta 10% din cauzele de hemoragie digestivă inferioară, dar în general nu dau sângerări cu risc vital. Colitele nespecifice (colita ulcerativă și boala Crohn) dar rar sângerări masive ((figura X-46figura X-46)). Unele medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante) pot fi asociate cu sângerări digestive inferioare. Angiodisplaziile, vasculitele, fistula aorto-enterică, patologia ano-rectală (fisuri, hemoroizi) pot constitui cauze de hemoragii digestive inferioare.

Colonoscopia reprezintă metoda diagnostică de elecție în hemoragiile digestive inferioare [62], [63], identificând sursa sângerării la ¾ din pacienți și permițând efectuarea tratamentului hemostatic în numeroase cazuri. Tehnica are avantajul identificării sursei și în cazul sângerărilor care s-au oprit. Colonoscopia de urgență în hemoragiile digestive inferioare trebuie efectuată de examinatori cu experiență, poate necesita pregătirea colonului și poate fi asociată cu risc de perforație.

Opțiunile terapeutice sunt cele descrise anterior și includ injectare de adrenalină, coagulare electrică sau cu plasm argon, plasarea de hemoclipsuri sau polipectomia de urgență. Laser terapia poate fi utilă uneori în rectita

167

radică, dar aplicarea de plasm argon este tehnica de elecție în această situație [62], [64], [65].

Bibliografie1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline-esophageal dilation. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63 (6): 755-60.2. Geibel J, Longo W. Controversies in the treatment of gastroesophageal reflux and achalasia. World J Gastroenterol 2006; 12(20): 3155-61. 3. Bethge N, Sommer A, Vakil N. Palliation of malignant esophageal obstruction due to intrinsic and extrinsic lesions with expandable metal stents. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1829-32.4. Cowling MG, Hale H, Grundy A. Management of malignant oesophageal obstruction with self-expanding metallic stents. Br J Surg 1998; 85: 264-6.5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57 (7): 817-22.6. Leiper K, Morris AI. Treatment of Oesophago-Gastric Tumours. Endoscopy 2002; 34 (2): 139-45. 7. Soussan EB, Antonietti M, Lecleire S, et al. Palliative esophageal stent placement using endoscopic guidance without fluoroscopy. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 785-8.8. Law S, Wong J.. Therapeutic options for esophageal cancer. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004; 19: 4–12

9. Wassef W; Rullan R. Interventional Endoscopy. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(6): 644-52.10. Henrion J, Schapira M, Ghilain JM, et al. Upper gastrointestinal bleeding: What has changed during the last 20 years? Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008; 32, 839-47.11. sevastita HDS12. Celiñski K, Cicho-Lach H, Mydro A, et al. Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Guidelines On Management. Journal Of Physiology And Pharmacology 2008, 59 (Suppl 2), 215-29.13. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005; 37: 195-200.14. Celiñski K, Cicho-Lach H. Therapeutic endoscopy in gastroenterology. Journal of Physiology and Pharmacology 2007; 58 (suppl 3): 33-41.15. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55 (7): 802-6.16. Cotton PB, Williams CB. Therapeutic Upper Endoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 59-82.17. Michaud L, Bellaïche M, Olives JP; Groupe francophone d'hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP). Ingestion of foreign bodies in children. Recommendations of the French-Speaking Group of Pediatric Hepatology, Gastroenterology and Nutrition. Arch Pediatr. 2009; 16(1): 54-61.18. Sharma P. Ablation Therapies for Barrett's Esophagus. Medscape Gastroenterology 2001; 3(2).

168

19. Shami VM, Waxman I. Endoscopic Treatment of Early Gastroesophageal Malignancy. Curr Opin Gastroenterol. 2002; 18(5): 587-94.20. Adachi Y., Shiraishi N, Kitano S. Modern Treatment of Early Gastric Cancer: Review of the Japanese Experience Dig Surg 2002; 19: 333–9. 21. Lightdale C. Ablation therapy for Barrett’s esophagus: Is it time to choose our weapons? Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49 (1), 122-5.22. Fennerty MB. Perspectives on endoscopic eradication of Barrett’s esophagus: Who are appropriate candidates and what is the best method? Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49 (3, p2), S24-8.23. Wang KK. Current status of photodynamic therapy of Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 1999; 49; S20-3.24. Sampliner RE. Barrett’s esophagus: electrocoagulation. Gastrointest Endosc 1999; 49; S17-9.25. Kruse A. et al. Ethics of PEG placement for nutritional support. Endoscopy 2003; 35: 778-80. 26. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3053-63.27. Dell'Abate P, Iosca A, Galimberti A, et al. Endoscopic treatment of colorectal benign-appearing lesions 3 cm or larger: techniques and outcome. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 112-8. 28. Nelson DB. Techniques for Difficult Polypectomy. Medscape General Medicine. 2004; 6(4): 12 .29. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc. 1996; 44: 594-7. 30. Inoue H, Fukami N, Yoshida T and Kudo SI. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17 (4): 382-8.31. Inoue H. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric mucosal cancers. Can. J. Gastroenterol. 1998; 12: 355-9.32. Ponchon T. Endoscopic Mucosal Resection. J Clin Gastroenterol 2001; 32(1): 6–10.33. Inoue H, Fukami H, Yoshida T, Kudo SE. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17: 382–8.34. Suzuki Y, Hiraishi H, Kanke K, et al. Treatment of gastric tumors by endoscopic mucosal resection with a ligating device. Gastrointest Endosc 1999; 49: 192-8.35. Kakushima N, Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14(19): 2962-7.36. Fujishiro M. Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14(27): 4289-95.37. Thumshirn M, Fried M. Botulinum Toxin: The Overall Cure for Defective Relaxation? Endoscopy 1999; 31 (5): 392–7.38. Wehrmann T, Seifert H, Seipp M, et al. Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy 1998; 30: 702-7.39. Muehldorfer SM, Hahn EG, Ell C. Botulinum toxin injection as a diagnostic tool for verification of sphincter of Oddi dysfunction causing recurrent pancreatitis. Endoscopy 1997; 29: 120-4.40. Arabi Y, Alexander-Williams J, Keighley MRB. Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure. Ann J Surg 1977; 134: 608-10.41. Notham BJ, Schuster MM. Internal anal sphincter derangement with anal fissure. Gastroenterology 1974; 67: 216-30.

169

42. Gibbons CP, Read NW. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br J Surg 1986; 73: 443-5.43. Mason PF, Watkins MJG, Hall HS, Hall AW. The management of chronic fissure in ano with botulinum toxin. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 235-8.44. Kwon RS, Carr-Locke DL. Closure of Endoscopic Perforations With Endoscopic Clips. Medscape Gastroenterology. 2002; 4(2).45. Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N. Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma. Gastrointest Endosc. 1993; 39: 172-4. 46. Wewalka FW, Clodi PH, Haidinger D. Endoscopic clipping of esophageal perforation after pneumatic dilation for achalasia. Endoscopy. 1995; 27: 608-11. 47. Shimamato C, Hirata I, Umegaki E, et al. Closure of an esophageal perforation due to fish bone ingestion by endoscopic clip application. Gastrointest Endosc. 2000; 51: 736-9. 48. Kaneko T, Akamatsu T, Kazuhisa S, et al. Nonsurgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using a clipping device. Gastrointest Endosc. 1999; 50: 410-4. 49. Roses LL, Ramirez AG, Seco AL, et al. Clip closure of a duodenal perforation secondary to a biliary stent. Gastrointest Endosc. 2000; 54: 487-9. 50. Cipolletta L, Bianoco MA, Rotondano G, et al. Endoscopic clipping of perforation following pneumatic dilation of esophagojejunal anastomotic strictures. Endoscopy. 2000; 32: 720-2. 51. Devereaux CE, Binmoeller KF. Endoclip: closing the surgical gap. Gastrointest Endosc. 1999; 50: 440-3. 52. Bianco MA, Rotondano G, Garofano ML, Cipolletta L. Endoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: 281-6.53. Schwartz MP, Smout AJ. Review article: The endoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26 (suppl 2): 1-6.54. Chen D, Barber C, McLoughlin P, et al. Systematic review of endoscopic treatments for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2009; 96(2): 128-36.55. Sabate JM, Villarejo J, Bouhnik Y, et al. Hydrostatic balloon dilatation of Crohn’s strictures. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 409-13. 56. Onwudike M, Sundaresan M, Melville D, Wood JJ. Diaphragm Disease of the Small Bowel-A Case Report and Literature Review. Dig Surg 2002; 19: 410–3.57. Faucheron JL, Parc R. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced colitis. Int J Colorect Dis 1996; 11: 99–101.58. Araki Y, Isomoto H, Matsumoto A, et al. Endoscopic Decompression Procedure in Acute Obstructing Colorectal Cancer. Endoscopy 2000; 32 (8): 641-3.59. Cotton PB, Williams CB. Therapeutic Colonoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 172-202.60. sevastita hdi.61. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998; 48: 606-17.62. Richter JM, Christensen MR, Kaplan LM, Nishioka NS. Effectiveness of current technology in the diagnosis and management of lower gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93-8.63. Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Early colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a retrospective study of experience in a single center. Gastrointest Endosc 2003; 58: 841-6.64. Canard JM, Vedrenne B, Bors G, et al. Long term results of treatment of hemorrhagic radiation proctitis by argon plasma coagulation. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: 455-9.

170

65. Pilichos C, Bobotis E. Role of endoscopy in the management of acute diverticular bleeding. World J Gastroenterol 2008; 14(13): 1981-3.

171