TORACENTEZA

• Toracenteza (grec. thorax + centesis, punctie) sau toracocenteza, este o procedura invaziva de indepartare a lichidului sau aerului din spatiul pleural in scopuri diagnostice sau terapeutice.

• Pentru aceasta, se introduce un ac in spatiul pleural, in general dupa administrarea unei anestezii generale/locale.

• Procedura a fost prima data descrisa in 1852• Localizarea recomandata variaza in functie de sursa.

– In general, se recomanda sa se punctioneze intre linia axilara medie si cea posterioara, in spatiile intercostale 8 sau 9.

• Atunci cand este posibil, procedura trebuie realizata sub ghidaj ecografic, care s-a demonstrat ca reduce numarul complicatiilor.

Indicatii

• Scop diagnostic - epansament pleural de etiologie neprecizata.– In peste 90% din cazuri, analiza lichidului pleural duce la obtinerea unor

informatii utile clinic.– Cele mai frecvente cauze ale epansamentului pleural sunt cancerul,

insuficienta cardiaca congestiva, pneumonia si , recent, interventiile chirurgicale. In tarile cu o prevalenta inalta a tuberculozei, si aceasta este o cauza frecventa a epansamentului pleural.

• Scop terapeutic - in cazul in care exista cantitati mari de fluid,– Pentru indepartarea acestui lichid si ameliorarea functiei pulmonare si a

confortului pacientului.– Atunci cand status-ul cardio-pulmonar este compromis (de ex. atunci cand

lichidul pleural sau aerul de la acest nivel are repercusiuni asupra functiei inimii/plamanilor), se recomanda toracostomie cu drenaj – plasarea unui tub de dren in cavitatea pleurala.

Contraindicatii

• Contraindicatii relative– Pacient necooperant– Tulburari de coagulare necorectabile– Leziuni buloase la nivelul punctiei (bule de emfizem)– Un unic plaman functional

• In niciun caz, aspiratul nu trebuie sa depaseasca 1L – risc de aparitie a edemului pulmonar.

Complicatii

• Complicatii majore– pneumotorax (3-30%),– hemopneumotorax,– hemoragie,– hipotensiune arteriala (prin raspuns vago-vagal)– Edem pulmonar de reexpansiune.

• Complicatii minore– Hematom sau serom subcutantat– Anxietate– Dispnee si tuse (dupa extragerea unei cantitati mari de lichid).

• Utilizarea ecografiei pentru ghidajul acului poate minimiza rata complicatiilor.

Tehnica

Evaluarea lichidului pleural

• Cauza trebuie intotdeauna determinata atunci cand se identifica – epansament pleural cu grosime de >10mm la TC, ecografie toracica sau Rg

toracica in decubit lateral– Prima oara aparut sau de etiologie incerta

• In general, singurii pacienti care nu necesita toracenteza sunt cei care au ICCg cu epansament pleural bilateral, simetric, fara durere toracica si fara febra; la acesti pacienti, se poate incerca tratament diuretic, evitandu-se toracenteza (care se va efectua doar daca epansamentul persista ≥3zile).

Aspect macroscopic

• Limpede, sero-citrin: – Daca este transudat, nu mai este nevoie de o alta analiza.– Daca este exudat, este nevoie de alte analize pentru determinarea cauzei

(citologie, cultura, biopsie).

• Tulbure, purulent, turbid: infectie, empiem, pancreatita, cancer.• Roz-rosu/sangeriu: accident punctional, cancer, infarct pulmonar, infarct

intestinal, pancreatita, traumatism toracic.• Verde-albicios, turbid: artrita reumatoida cu epansament pleural.• Verde-brun: afectiune biliara, perforatie intestinala cu ascita.• Alb-laptos sau galben-sangeriu: epansament chilos.• Laptos-verzui, luciu metalic: epansament pseudo-chilos.• Vascos (hemoragic sau limpede): mezoteliom.• Pasta de ansoa (“sos de ciocolata”): ruptura de abces hepatic amoebian.

Date de laborator

1. Compozitie chimica: proteine, lactat dehidrogenaza (LDH), albumina, amilaza, pH, glucoza.

2. Examen bacteriologic: coloratie Gram si cultura.3. Numaratoare de celule si formula leucocitara.4. Altele

– Examen anatomo-patologic pentru identificarea celulelor cancerase, dar si pentru identificarea unor bacterii.

– Alte teste, eventual sugerate de situatia clinica – lipide, cultura fungica, culturi virale, imunoglobuline.

Criteriile Light

• Folosirea traditionala a termenilor de “transudat” si exudat” a reprezentat in timp o sursa de multa confuzie. Simplu spus,– Transudatul este produs prin filtrare simpla (fara leziuni ale capilarelor),in timp ce– Exudatul este “lichid inflamator”.

• Epansamentele pleurale transudative se definesc ca epansamente determinate de factori sistemici care altereaza fortele Starling.

• Jv este miscarea neta a fluidului intre compartimente.

• ([Pc – Pc] – σ[πc – πi]) este forta directoare neta.• Pc – presiunea hidrostatica capilara

• Pi – presiunea hidrostatica intestitiala

• πc – presiunea coloid-osmotica (oncotica) capilara

• πi – presiunea coloid-osmotica (oncotica) interstitiala

• Kf – coeficientul de filtrare – o constanta de proportionaliltate

• σ – coeficientul de reflectie

• Componentele fortelor Starling (presiunile hidrostatice, presiunile oncotice si permeabilitatea) sunt modificate in numeroase afectiuni, de exemplu in insuficienta ventriculara stanga, insuficienta renala, ciroza hepatica.

• Dimpotriva, epansamentele pleurale exudative sunt determinate de factori locali care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural (de exemplu pneumonie bacteriana, cancer, embolism pulmonar, infectii virale) si care implica lezarea capilarelor pleurale.

• Diagnosticul acurat al cauzei epansamentului (transudat vs. exudat) se realizeaza pe baza unei comparatii intre datele chimice ale lichidului pleural cu cele ale sangelui, folosind criteriile Light.

• In conformitate cu criteriile Light (1972), un epansament pleural este probabil a fi exudativ in conditiile in care cel putin unul din criteriile urmatoare este indeplinit:1. Raportul proteinelor din lichidul pleural si proeteinele serice este >0.5.2. Raportul LDH din lichidul pleural si LDH seric este >0.6 sau >2/3 din limita

superioara normala a LDH seric.• Diversele laboratoare au diverse valori pentru limita superioara a LDH seric, dar

acestea se incadreaza intre 200 si 300 UI/L.

• Sensibilitatea si specificitatea criteriilor Light pentru detectarea exudatelor au fost evaluate in numeroase studii si sunt raportate a fi de 98%, respectiv 80%.– Aceasta inseamna ca, desi criteriile sunt reativ acurate, 20% dintr pacientii

identificati prin criteriile Light a avea epansament pleural de tip exudativ au in realitate epansamente transudative.

• De aceea, daca un pacient este identificat prin aceste criterii a avea un epansament exudativ, dar situatia clinica sugereaza o boala caracterizata prin epansamente transudative, sunt necesare teste suplimentare.

• In asemenea cazuri, se masoara albumina din sange si lichidul pleural.• Daca diferenta dintre albumina plasmatica si albumina din lichidul pleural este

>1.2g/dL, aceasta sugereaza un epansament transudativ.• Trebuie totusi subliniat ca testarea lichidului pleural nu este perfecta; in

consecinta, decizia finala se bazeaza nu pe analiza chimica a acestuia, ci pe un diagnostic clinic acurat.

• Exista si alti parametri luati in calcul pentru diferentierea dintre transudate si exudate, unele aplicate inainte de criteriile Light– Densitatea specifica– pH– Concentratia de proteine

Transudat Exudat

Mecanism principal Presiunea hidrostatica Presiunea coloid osmotica

Permeabilitate vasculara crescuta prin inflamatie

Aspect Clar Tulbure

Densitate specifica <1012 >1020

Concentratie a proteinelor <2.5g/dL >2.9g/dL

- Proteineepansament / Pserice <0.5 >0.5

SAAG = (Albserica/Albepansament) >1.2 <1.2

LDHepansament / LDHser (limita maxima) <0.6 sau <2/3 >0.6 sau >2/3

Colesterol <45mg/dL >45mg/dL

• Amilaza– Cresterea amilazelor in lichidul pleural (dublul nivelului seric sau >160 unitati

Somogy) - indica• pancreatita (acuta/cronica),• chist pancreatic rupt intrapleural,• cancer esofagian

• Glucoza– Este considerata scazuta in cazul in care valoarea in lichidul pleural este <50%

din valoarea serica. Diagnosticul diferential al acestei situatii:• epansament reumatoid – nivelul este caractersitic scazut (<15 mg/dL).• epansament lupic• empiem bacterian• cancer• tuberculoza• ruptura esofagiana (sindrom Boerhaave)

• pH– Valorea normala in lichidul pleural este de 7.60.

• Un pH in lichidul pleural <7.30 cu pH arterial normal are aceea valoare diagnostica cu glucoza pleurala scazuta.

• Trigliceride si colesterol– Chilotoraxul (limfa patrunsa in cavitatea pleurala) - poate fi identificat prin

determinarea trigliceridelor si a colesterolului, care au valori relativ ridicate in limfa. Un nivel al trigliceridelor >110 mg/dL si prezenta de chilomicroni indica un epansament chilos. Aspectul macroscopic este de obicei laptos, dar poate fi si seros.

– Principala cauza – ruperea ductului toracic, cel mai adesea prin traumatism sau cancer.

• Evaluarea celularitatii si formula leucocitara– Numarul mare de leucocite indica infectia.– Numarul mare de eritrocite indica sangerarea.

• Culturi si coloratii– In cazul in care epansamentul pleural are o natura infectioasa, examenul

bacteriologic (cultura) poate indica microorganismul responsabil pentru infectie, uneori inainte ca alte culturi (hemocultura, cultura din sputa) sa se pozitiveze.

– O coloratie Gram poate indica cateodata microorgasnismul cauzal– O coloratie Ziehl-Nielsen poate identifica tuberculoza sau alte boli micobacteriene.

• Citologie– Citologia are un rol important in identificarea epansamentelor determinate de

cancere. Se pot identifica celule ale cancerului pulmonar, celule ale unor metastaze sau mezotelioame pleurale. O citologie normala nu exclude cancerul, dar face diagnosticul improbabil.

EXAMENUL SPUTEI

Generalitati

• Sputa reprezinta secretiile traheobronsice expectorate in cursul unui acces de tuse si contine prin contaminare secundara si secretiile din cavitatea bucofaringiana si nazala.

• Acumularea de secretii bronsice si expectoratia nu sunt apanajul exclusiv al infectiilor bronhopulmonare, fiind intalnite si in alte circumstante patologice: afectiuni alergice ale cailor respiratorii, bronsite cronice.

• In boli precum: traheobronsite, pneumonii, bronhopneumonii, examenul sputei reprezinta o metoda importanta de diagnostic etiologic.

Prelevarea sputei

• Prelevarea sputei se face din expectoratia de dimineata, cand pacientul isi face de obicei „toaleta bronhiilor”. In prealabil bolnavul va efectua o gargara cu ser fiziologic steril sau cu apa fiarta si racita daca recoltarea se face la domiciliu. Pacientul trebuie instruit asupra obtinerii sputei propriu-zise si nu a salivei sau a secretiilor nazale.

• Pacientii care nu pot expectora trebuie asistati de cadre medicale (prin folosirea de aerosoli care induc sputa sau pozitii drenante).

• Produsul este prelevat intr-un recipient steril, cu gat larg, prevazut cu capac. In infectiile acute este suficient sa se recolteze un volum de 1-2 ml secretie purulenta.

• Specimenul este transportat la laborator imediat pentru a fi examinat in interval de cel mult o ora de la prelevare.– Nu exista modalitati optime de conservare a probelor.– Refrigerarea la 4ºC previne multiplicarea contaminantilor, conserva unii patogeni,

dar scade pana la anulare izolarea altora, de exemplu, Haemophilus influenzae.

• La tusitorii cronici, pentru diagnosticul infectiilor fungice bronhopulmonare, cantitatea de sputa eliminata trebuie sa fie mai mare: de exemplu, toata sputa de la expectoratia matinala sau cea expectorata in interval de 1-2 ore. La laborator nu se primesc probe colectate in 24 de ore pentru ca multiplicarea microorganismelor saprofite determina rezultate false.

• Prelevatele care sunteaza contaminarea oro-faringiana sunt preferate de microbiolog, dar metodele invazive folosite: aspiratia traheala, bronhoscopia cu aspiratie, aspiratia pulmonara transtoracica etc, fac ca numarul acestora sa fie redus.

• Produsul patologic primit la laborator este atent examinat macroscopic, deoarece aspectul acestuia este particular in anumite afectiuni:– sputa mucoasa, aerata – in bronsite acute si astm bronsic;– sputa mucopurulenta – in traheobronsite cronice, bronhopneumonii;– sputa purulenta – in abcese pulmonare, bronsiectazii;– sputa sanghinolenta – in TBC si neoplasme.

• Pentru examenele citologic (microsocopic) si bacteriologic (microscopic + culturi), se pregatesc 3 bai cu aproximativ 20 ml ser fiziologic steril in cutii Petri. Se preleveaza din proba fragmente mucopurulente si se spala succesiv in cele 3 bai. Manipularea se face cu o ansa cu fir gros.

Examenul microscopic

• Procedura– De pe un fragment mucopurulent din ultima baie de spalare, se absoarbe

excesul de lichid pe un dreptunghi de hartie de filtru si se fac 3 frotiuri care se coloreaza:

1. Giemsa pentru urmarirea reactiei inflamatorii (PMN);2. Gram pentru urmarirea bacteriilor;3. Ziehl-Nielsen pentru urmarirea bacililor acido-alcoolo- rezistenti.

• Calitatea produsului patologic - hotaraste care vor fi probele supuse insamantarii pe medii de cultura.– Pentru acest lucru se examineaza frotiul colorat Gram cu obiectivul de 10x. – Raportul celule inflamatorii/celule malpighiene mai mic de 5 indica o proba

nesatisfacatoare (nepurulenta, avand contaminare oro-faringiana masiva).

• Probele gasite corespunzatoare vor fi examinate in continuare cu imersie.

• Frotiul colorat Giemsa - celulele expectorate sunt impartite in– celule inflamatorii (PMN, limfocite, macrofage, eozinofile) si– celule de exfoliere a epiteliului respirator (celule cilindrice ciliate, celule

metaplazice).

Examenul bacteriologic

• Frotiul colorat Gram– Asocierea semnificativa a unei bacterii cu celulele inflamatorii din sputa

orienteaza rapid tratamentul antimicrobian al pacientilor cu pneumonie.• Se iau in considerare numai germenii prezenti intre filamentele de fibrina si cei

intraleucocitari• Se va acorda putina importanta germenilor care „bureaza” celulele poligonale mari,

originare din epiteliul bucal.• In cazul bacterioscopiei prelevatelor necontaminate, pe frotiurile din exsudat

pleural, probe biopsice, prezenta bacteriilor este semnificativa in orice cantitate.

– Clasifica bacteriile in Gram-pozitive si Gram-negative• Rezultatul ghideaza tratamentul pana la obtinerea rezultatului culturilor si al

antibiogramei• Suspiciunea unei anumite etiologii trebuie comunicata laboratorului de catre

medicul curant deoarece orienteaza microbiologul asupra alegerii mediilor de cultura.

• Cei mai frecventi agenti etiologici ai infectiilor tractului respirator inferior se izoleaza folosind urmatoarele medii de cultura:– agar Columbia cu 5% sange de berbec – pentru germeni hemolitici;– agar chocolate – pentru genurile Haemophilus si Neisseria;– agar Mac Conkey – pentru bacili Gram negativi.– La solicitarea medicului, se efectueaza culturi pe mediul Sabouraud cu

Cloramfenicol pentru izolarea fungilor.

• Insamantarea portiunilor purulente spalate se face cu dispersie pentru a permite aprecierea semicantitativa a cresterii. Placile se incubeaza la 37º C pana a doua zi cand se examineaza.

• Interpretarea culturilor – este considerat agent patogen bacteria izolata predominant si in cantitate

mare (++ sau +++), care apartine aceleiasi categorii microscopice cu bacteria asociata semnificativ celulelor inflamatorii pe frotiul Gram din sputa.

– Rolul etiologic al unor patogeni izolati in cantitati reduse(+) si pentru care frotiul Gram nu a demonstrat o asociere semnificativa cu celulele inflamatorii este discutabil.

• Coloniile implicate in procesul infectios sunt identificate la nivel de specie si este efectuataantibiograma (tratamentul corect si tintit este cel conform antibiogramei).

• Clasificarea celor mai frecventi germeni implicati in pneumonii, in functie de varsta pacientilor:– Varsta < 60 ani

• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Virusuri respiratorii• Chlamydia pneumoniae• Haemophilus influenzae

– Varsta > 60 ani• Streptococcus pneumoniae• Virusuri respiratorii• Haemophilus influenzae• Bacili Gram negativi• Staphylococcus aureus

• Exista numerosi agenti bacterieni care pot cauza pneumonii si nu sunt detectati de rutina in culturile bacteriologice: genul Mycobacterium, Chlamydia, Nocardia, Bordetella, Legionella si Mycoplasma pneumoniae, ele necesitand proceduri speciale pentru detectie.

BRONHOSCOPIA SI LAVAJUL BRONHO-ALVEOLAR

• Bronhoscopia este o tehnica endoscopică de vizualizare interiorul cailor respiratorii si in scopuri de diagnostic si terapeutice.

• Un instrument (bronhoscop) este introdus in caile respiratorii, de obicei prin nas sau gură, sau temporar printr-o traheostomie.

• Acest lucru permite practicantului să examineze căile respiratorii ale pacientului pentru anomalii, cum ar fi corpurile străine, sângerare, tumori, sau inflamație.

• Probele pot fi luate din interiorul plamani.• Construcția bronhoscoapele variază de la tuburi metalice rigide cu corpuri

de iluminat atașate la instrumente flexibile de fibră optică cu echipamente video în timp real.

Bronhoscopia rigida

• Utilizari– Extragerea de obiecte străine.

• Preferata pentru recuperarea corpilor străini aspirati , deoarece permite protejarea cailor aeriene și controlul corpului străin în timpul recuperării.

– Hemoptizia masivă (definita ca pierderea de> 600 ml de sânge în 24 de ore) – mare urgență medicală.• Lumenul mare permite abordari terapeutice, cum ar fi electrocauterizarea, care

ajuta la controlul sângerării.

Bronhoscopia flexibila

• Un bronhoscop flexibil este mai lung și mai subțire decât un bronhoscop rigid.

• Conține un sistem de fibra optica care transmite o imagine de la vârful instrumentului la un ocular sau cameră video la capătul opus.

• Folosind cablurile Bowden conectate la piesa de mână, vârful instrumentului poate fi orientat, permițând instrumentului sa ajunga în bronhiile lobare sau segmentare.

• Cele mai multe bronhoscoapele flexibile includ, de asemenea un canal pentru aspirarea sau introducerea de instrumente, dar acestea sunt semnificativ mai mici decât cele în bronhoscop rigid.

• Bronhoscopia flexibilă determina mai puțin disconfort pentru pacient decât bronhoscopia rigidă și procedura poate fi efectuata ușor și în siguranță sub sedare moderata. Este tehnica de electie în zilele noastre pentru cele mai multe proceduri bronhoscopice.

Indicatiile bronhoscopiei flexibile

• Diagnostic– Vizualizarea anomaliilor cailor respiratorii– Prelevarea de probe tisulare. Probele pot fi luate din interiorul plamani prin

biopsie, lavaj bronhoalveolar, sau periaj endobronsic.– Evaluarea hemoptiziei .

• Terapeutic– Eliminarea secretiilor, sângelui, sau obiecte străine depuse în căile respiratorii– Rezectia laser a stricturilor maligne/benigne trahelae/bronsice.– Insertia unui stent pentru inlaturarea unei compresii extrinseci a lumenului

traheobronsic.– Intubație traheală a pacienților cu cai aeriene dificile se realizeaza de multe ori

cu ajutorul unui bronhoscop flexibil.

Recuperare

• Desi cei mai multi pacienti tolereaza bine bronhoscopia, este necesară o scurtă perioadă de observație dupa procedura.

• Cele mai multe complicații apar precoce și sunt evidente în momentul procedurii.– Pacientul este evaluat pentru dificultăți respiratorii (dispnee și stridor

determinate de edemul laringian, laringospasm, bronhospasm).– Monitorizarea continuă până efectele sedative dispar și reflexul faringian a

revenit.– În cazul în care pacientul a efectuat o biopsie transbronsica, medicii pot

recomanda o RgCP pentru a exclude un pneumotorax post-procedural. – Pacientul va fi internat în cazul în care se produce orice sângerare,

pneumotorax, sau detresă respiratorie.

Complicatii

• Pe lângă riscurile asociate utilizarii drogurilor anestezice, există, de asemenea riscuri specifice ale procedurii.– Bronhoscop rigid – leziuni sau rupturi ale căilor respiratorii sau ale corzilor

vocale – risc limitat.– Bronhoscopia cu fibre optice - riscuri foarte mici.

• Hemoptizie, mai ales in urma unei biopsii.• Pneumotorax. (<1% din biopsiile pulonare).• Laringospasmul este o complicație rară, dar poate necesita uneori intubare

traheală.• Pacienții cu tumori sau hemoragiilor semnificative pot avea dificultăți de respirație

în urma unei proceduri bronhoscopice, uneori din cauza edemului mucoaselor căilor respiratorii.

Lavajul bronho-alveolar

• Consta in injectarea in bronhii si alveole a unei mici cantitati (50-250mL) de solutie fiziologica la 37 °C, sau a unui agent mucolitic.

• Ulterior, acest lichid este recuperat si examinat.• Indicatii

– infectii la persoanele imunodeprimate– pneumonii la pacientii vetilati– unele tipuri de cancer pulmonar, si– pneumopatii interstițiale.

• Se poate folosi si in scop terapeutic – Whole lung lavage (WLL; informal “spalare pulmonara”) – tratament pentru

proteinoza alveolara.