94
PROGRAME DE VACCINARE Româmia vs UE /USA Bucureşti, 15 Nov 2006
PROGRAME DE VACCINARE
Româmia vs UE /USA
Bucureşti, 15 Nov 2006
Pe plan mondial, programele naţionale de
vaccinare salvează anual 3.000.000 vieţi
www.who.int/wer.
Obiective OMS pentru ţările din UE în secolul XXI
• Eliminarea / scăderea semnificativă a incidenţei bolilor infecţioase ce pot fi prevenite prin vaccin:
Eliminarea poliomielitei: Europa = “Polio-free” din 2002Eliminarea tetanosului neonatal (2006)Eliminarea difteriei (2010)Reducerea incidenţei TC la < 0,1/100.000 loc (2010)Reducerea incidenţei meningitei Hib la < 1/100.000 loc
(2010)Reducerea cu 80% a incidenţei portajului cronic AgHBs
(2010)Eliminarea rujeolei şi oreionului (2010)Reducerea rubeolei congenitale la < 0,01/1000 naşteri (2010)
48-a Sesiune OMS pentru Europa, sept 1998
OMS - Priorităţi în vaccinologie (2006)
• Înlocuirea vaccin polio oral (VPO) cu vaccin polio inj (VPI)
• Extinderea utilizării vaccinării anti-Hib
• Înlocuirea vaccin pertussis celular (Pcel) cu cel acelular (Pacel)
• Scăderea vârstei pentru rapelul antirujeolic de la 3-6 ani la 2 ani
• Reducerea nr total doze vaccin anti-hep B/individ/viaţa: < 6 doze
• Vaccinarea sistematică DT-VPI a aduţilor la interval de 10 ani
• Utilizarea la adulţi a unei doze reduse de anatoxină difterică (2UI)
www.who.int/wer
Calendarul minim de vaccinări recomandat de OMS pentru ţările în curs de dezvoltare
Vaccin Anti - hepatita B
Vârsta Vaccinuri Schema A1 Schema B2
La naştere BCG Hep B1
6 săptămâni DTP1, VPO1, Hib1 Hep B2
10 săptămâni DTP2, VPO2, Hib2 HepB 1
14 săptămâni DTP3, VPO3, Hib3 Hep B3 HepB 2
9 luni Rujeolă
Febră galbenă3
HepB 3
1. Schema A este recomandată în ţările unde riscul de transmitere maternofetală este mare2. Schema B este recomandată în ţările unde riscul de transmitere maternofetală este mic3. Recomandat în ţările cu risc crescut (Africa)
www.who.int/wer.
Calendarul de vaccinări recomandat de OMS pt ţările
dezvoltate• Vaccinuri suplimentare la copii:
– Rujeolă-oreion-rubeolă (România, mai 2004)– Anti-varicelă– Anti-pneumococic– Anti-meningococic– Anti-rotavirusuri
• Vaccinuri cu siguranţă sporită:– VPI- vaccin polio inactivat (injectabil)– Vaccin pertussis acelular
• Vaccinuri polivalente: Pentavalente / Hexavalente
• Vaccinarea adulţilor la fiecare 10 ani: DT / IPV• USA- Vaccinarea anti-HPV la adolescente (9-26
ani)• USA - Vaccinarea anti-VZV la vârsta de 60 de ani
România – Program naţional de vacinare
0 luni
nastere
2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 12-15 luni
30-35 luni
6 ani 11-13 ani
16-18 ani
Hep B1
BCG
DTPcel1
VPO1
Hep B2
DTPcel2
VPO2
DTPcel3
VPO3
Hep B3
DTPcel4
VPO4
ROR1 DTPcel5
DT6
VPO5
ROR2
DT7
VPO6
DT8
VPO 7
2injecţii
2 injecţii
1injecţie
2injectii
1injecţie
1injecţie
1 injecţie
2injecţii
1injecţie
1injecţie
Lipsesc ...
• Vaccin anti-Hib
• IPV
• Pacel
• Vaccinuri polivalente
USA - Program de vaccinare
• 1945: primul vaccin bivalent: DT
• 1949: primul vaccin trivalent DTP (Vaxicoq)
• 1966: primul vacin tetravalent DTP-IPV (Tetracoq)
• 1994: primul vaccin pentavalent DTP-IPV-Hib (Pentact-Hib)
• 1997: vaccin pentavalent cu pertussis acelular (Pentavac / Pentaxim)
• 2000: primul vaccin hexavalent DTPacel-IPV-Hib-VHB (Hexavac)
• Vaccinuri heptavalente: în curs de evaluare
FRANTA: Istoria vaccinurilor polivalente
La nivel individual:
- Protecţie simultană contra mai multor boli infecţioase
– Scăderea nr. total de injecţii– Plus de confort pentru părinţi şi copii
La nivelul sănătăţii publice:– Scăderea nr. de acte medicale– Eficientizarea activităţii medicale– Scăderea costurilor globale ale vaccinării– Creşte complianţa părinţilor pentru vaccinări – Creşterea acoperirii vaccinale
Avantajele vaccinurilor polivalente
Reducerea nr. de injecţii necesar vaccinărilor obligatorii in primii 2 ani de viaţă de la 80 la 10.
Programele de vaccinare: irealizabile fără vaccinuri polivalente
Administrarea simultană de valenţe vaccinale multiple NU scade calitatea răspunsului imun faţă de fiecare valenţă în parte
Administrarea concomitentă a 11 valenţe vaccinale solicită < 0,1 % din potenţialul de răspuns imun al copilului
Offit PH et al. Pediatrics, 2002 / 109 (1):124-129
Scăderea numărului de injecţii
Poziţia OMS Experienţa ţărilor UE /
USA
POLIOMIELITA
OPV IPV
Administrare Oral i.m.Cost Scăzut RidicatImunitate umorală Da DaImunitate intestinală Ridicată Moderată/SlabăExcreţie virală Da NuImmunizarea contacţilor nevaccinaţi Da NuImunitate de Grup (”Herd-immunity”) Da DaRisc de VAPP* Da NuRisc de cVDPV** Da NuIndicat la imunodepimaţi Nu Da
*VAPP : Cazuri paralitice asociate cu vaccinarea (Vaccine-associated paralytic polio)
**cVDPV: Poliovirusuri circulante derivate din vaccin
OPV sau / şi IPV ?
Dilema OPV
• Fără OPV, eradicarea virusului sălbatic NU ar
fi fost posibilă
– Fapt dovedit în lumea întreagă
– OPV încă necesar în zonele în care continuă să circule virus polio sălbatic
• Astăzi, din cauza utilizării OPV, eliminarea poliomielitei ca boală şi eradicarea infecţiei nu este posibilă
– Risc de VAPP şi VdPV
Prevost D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996 (22)
Virus viuVirus viu++
ReplicaReplicarere intestinalăintestinală
Mutaţie virală sau
recombinareReversie la neurovirulenţă
VaccinaţiVaccinaţi ContacContacţiţi ImunoImunodeprimaţideprimaţi
1 caz1 caz // 750 750..000 000 la prima doză administratăla prima doză administrată
VAPP: Principalul dezavantaj al OPV
Cazuri raportate de poliomielită paraliticăCazuri raportate de poliomielită paralitică (total & VAPP) (total & VAPP)
OPVOPV
Total
VAPP
Nu
mă
r d
e c
azu
ri
1
10
100
1,000
10,000
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96
Ultimul caz poliomielităUltimul caz poliomielită cu virus sălbaticcu virus sălbatic
Katz SI-Infect Med. 1996;13D:53-61
Experienţa USA:1960-1996
Polio Virus circulant Derivat din Vaccin (cVdPV)
Două mecanisme: – recombinarea cu alte enterovirusuri – mutaţia virusurilor din OPV
Consecinţe: Dobândirea caracteristicilor unui virus polio sălbatic
Menţinerea în circulaţie a virusurilor polio (VdPV) prin transmitere de la o persoană la alta (între nevaccinaţi)
Redobândirea neurovirulenţei
Recomandările OMS în privinţaidentificării şi managementului VdPV
« Continuarea utilizării OPV va genera VAPP şi cVdPV, ceea ce contravine dezideratul eliminării
poliomielitei paralitice şi dispariţiei din circulaţie a virusurilor poliomielitice»
Recomandări: Vaccinarea cu OPV trebuie oprită cât mai
repede după dispariţia poliomielitei cu virus polio sălbatic
Geneva 3-5 SeptembGeneva 3-5 Septembrierie 2003 2003
Europa - Cazuri Polio
193
726
0 0 3 0 00
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
OMS: Europa “polio-free“
Locul IPV în programul de eradicare a
poliomielitei– Vaccinarea cu IPV este necesară pentru menţinerea protecţiei,
până atunci când riscul VdPV va fi total eliminat.
– Programul secvenţial (2 IPV + 2 OPV) poate fi utilizat pentru a evita VAPP, atunci când se consideră că menţinerea imunităţii intestinale este încă importantă. Dezavantaj: nu rezolvă problema VdPV.
– IPV este utilizat în Programele de vaccinare ale ţărilor “polio-free”
– IPV se găseşte în combinaţie cu DTP în compoziţia vaccinurilor tetra, penta (+Hib) şi hexavalente (+HepB), fapt ce poate facilita
dpdv tehnic introducerea IPV în Programele de Vaccinare
Strategii de vaccinare anti-Polio
Doza 1 Doza 2 Doza 3 Rapel
Secvenţial 1 IPV OPV OPV OPV
Secvenţial 2 IPV IPV OPV OPV
IPV IPV IPV IPV IPV
Strategii de vaccinare antiStrategii de vaccinare anti--poliomieliticăpoliomielitică
Strategii de vaccinare antiStrategii de vaccinare anti--poliomieliticăpoliomielitică
Ţări care utilizează exclusiv IPV:SUA, Norvegia, Suedia, Danemarca, Finlanda,
Olanda, Belgia, Franţa, Germania, Austria
Ţări care utilizează exclusiv OPV:Anglia, Grecia, Potugalia, Spania, România
Ţări ce utilizează scheme secvenţiale: 2 IPV + 2 OPVItalia, Lituania, Polonia, Belarus, Ungaria,
Croaţia, Bosnia
AArgumente rgumente in favoarea in favoarea utilizutilizăării rii IPVIPV
• Asigură protecţie individuală
• Absenţa riscului VAPP
• Absenţa riscului generării VdPV
• Se poate asocia în program secvenţial cu OPV
• Conţinut în vaccinuri polivalente DTP-IPV sau DTP-IPV-Hib/-HepB
• Pot fi uşor integrate în Programul Naţional de Vaccinări
Pertussis acelular (Pacel)vs
Pertussis celular (Pcel)
Vaccinul Pertussis Celular (Pcel)
• Realizat din întreaga bacterie (B. Pertussis) prin culturi şi inactivare
• Conţine proteine, acizi nucleici, peptidoglicani, lipide, lipopolizacaride, etc.
Vaccinarea cu Pcel
• Vaccinare de rutină cu Pcel (1950) declin al mortalităţii şi morbidităţii prin tuse convulsivă
• Protecţie: 70-90% după 3 doze
80% din copiii lumii primesc 3 doze DTP în primele 12 luni
Pcel Pacel
• 1970 - preocupare în ceea ce priveşte siguranţa / eficienţa vaccinului Pcel (Japonia, Suedia, UK, Italia, Germania)
• Boicot sau abandon al vaccinului Pcel în anumite ţări recrudescenţa tusei convulsive
• Dezvoltarea vaccinurilor Pacel
• 1981 – Japonia: primul vaccin Pacel
1986-87
-88-89 -90
-91-92
-93-94
-95-96
-97-98
-992000
-01-02
20030
500
1000
1500
DTPacel
Vaccinare
Numărde cazuri
Incidenţa Tusei Convulsive Înainte Şi După
Introducerea Vaccinului Pertussis Acelular
Gustafsson AV. Pertussis surveillance in Suewden, 1997-2003
Pacel: antigene de B. pertussis
Pertactină
(PRN sau 69 kDa)
Toxină Pertussis (PT)
Aglutinogen fimbrial
(FIMs)
Hemaglutinină filamentoasă(FHA)
Toxina Pertussis în Pacel
• Toate vaccinurile Pacel conţin TP detoxifiată
• Diferite metode de detoxifiere– Formaldehidă– Glutaraldehidă– Formaldehidă + Glutaraldehidă– Peroxid de hidrogen– Genetic
Vaccinuri Pacel conţin 1-5 antigene
(13 tipuri de Pacel)
• TP• TP + FHA• TP + FHA + Pertactină• TP + FHA + Pertactină + Agg2• TP + FHA + Pertactină + Agg2 +
Agg3
Vaccinuri Pacel disponibile - diferenţe
• Nr / doza de antigene Pertussis conţinute
• Diferenţe de fabricaţie
• Metoda de detoxifiere
• Tipul / cantitatea de adjuvanţi / conservanţi
Declaraţia FDA în ce priveşte Pacel
„ Nu există nici o corelaţie
directă între eficacitatea clinică
şi numărul sau cantitatea din
fiecare antigen pertussis.“
FDC Reports - „The Pink Sheet“ 1998; 60:3.
Calendar de vaccinare
• NU sunt diferenţe între calendarele de vaccinare cu Pcel şi Pacel
• În viitor: rapel pentru adolescenţi şi adulţi cu vaccinuri polivalente cu Pacel
Vaccinuri Pacel – Toleranţă locală superioară
Roşeaţă Induraţie
Incidenţa globală (%) a reacţiilor locale în a treia seară după imunizarea primară (2, 4, 6 luni) cu DTPcel vs DTPacel
%
Decker et al., Pediatrics, 1995.
0
10
20
30
40
50
60
1-20mm >20mm 1-20mm >20mm Durere
PcelPacel
Vaccinuri Pacel – Toleranţă sistemică superioară
Incidenţa globală (%) a reacţiilor sistemice în a 3-a seară după imunizarea primară (2, 4, 6 luni) cu DTPcel vs DTPacel
Decker et al., Pediatrics, 1995
%
0
5
10
15
20
25
30
35
Febră>38,3°C
Agitaţieseveră
Anorexie Vomismente
PcelPacel
Vaccinarea Pertussis – Durata imunităţii
• Nu induce imunitate pe viaţă !
• WHO Position Paper, WHO WER, 28.1.2005
– Durata protecţiei (după 3 doze + 1 rapel):
6 - 12 ani pentru Pcel şi Pacel
Ţări care utilizează Pacelîn Programele Nationale de
Imunizare
• Slovenia• Croatia• Bosnia & Herzegovina• Cehia• Polonia• Lituania• Austria• Germania• Elveţia• Italia• Spania• Grecia• Franţa
• Belgia• Luxembourg• Irlanda• Marea Britanie• Suedia• Danemarca• Norvegia• Islanda• Canada• USA• Australia• Japonia• Corea
Poziţia OMS asupraVaccinului anti-Hib
... Problemă de sănătate publică ...
• Hib = prima cauză de meningită purulentă la copilul < 5 ani (vârf de incidenţă între 6-18 luni)
• Hib = prima cauză a mortalităţii infantile datorate meningitelor bacteriene şi a doua cauză a mortalităţii datorate pneumoniilor bacteriene.
• Meningita şi pneumonia Hib cauzează anual în lume moartea a 380.000 – 500.000 de copii sub 5 ani.
Bulletin of the WHO, 1998, 76 (sup 2) 131-2 Levine. Pediatr Infect Dis J, 1998, 17 (Suppl): S95-113
Incidenţa meningitei Hib în Europa de Nord
Incidenţa meningitei Hib în Europa de Nord
Nr. cazuri / 100.000 copii < 5 ani / an
• Islanda : 43 • Suedia : 27 - 31• Finlanda : 24 - 28• Danemarca : 27• Anglia : 17- 25• Irlanda : 11• Norvegia : 19
Incidenţa meningitei Hib în Europa CentralăIncidenţa meningitei Hib în Europa Centrală
Nr.cazuri / 100.000 copii<5 ani/an Elveţia : 25 Slovacia : 17 Franţa : 15 Austria : 11 Slovenia : 11 Germania : 9
Incidenţa meningitei Hib în Europa de Sud
Incidenţa meningitei Hib în Europa de Sud
Nr. Cazuri/100.000 copii<5 ani/an• Spania : 7-15• Italia: 11• Malta: 8• Grecia: 8• România : 8 (Constanţa, Iaşi)• Bulgaria : 6
EUROPA – ponderea Hib în meningitele
bacteriene
EUROPA – ponderea Hib în meningitele
bacteriene
La copiii nevaccinaţi, 25-50% din meningitele bacteriene sunt
determinate de Hib
Germania: 35 % Slovacia: 38 % Rusia: 39 % Bulgaria: 24 %
Meningita Hib – prognostic
Sell. Ped Infect Dis J, 1987;6: 775-778
Mortalitate: 3 - 8 % din cazuri
Sechele neurologice : 28% din cazuri
– Surditate - 20% cazuri
– Dislalie - 15 % cazuri
– Retard psihic - 11 % cazuri
– Deficit motor - 7% cazuri
Eficacitatea Vaccinării Anti-Hib in UK
Hargreaves RM. BJM 1996; 312 : 160
number of cases
Vaccinare anti-Hib
96 %0
20
40
60
80
100
120
140
Q3 90 Q1 91 Q3 Q1 92 Q3 Q1 93 Q3 Q1 94
Hib < 5 aniInfectii cu Hi necapsulatHib > 5 ani
Copii vaccinaţi
La vîrsta de 6 luni: 0%
La vîrsta de 1 an:
0,5%
Copii nevaccinaţi:
La vîrsta de 6 luni : 3,8%
La vîrsta de 1 an: 5,6%
Reducerea portajului Hib
Barbour ML. J Inf Dis 1993
3186822000
14579
32389 33865
76000
5495 47672608
5045 4298
10000
8454
22
6137
302
Australia Finlanda Israel Elveţia Anglia USA10
100
1000
10000
100000
Costvaccin
Cost directInfecţie Hib
Cost direct & termen lunginfecţie Hib
Vaccinarea Anti-HibVaccinarea Anti-Hib : raport Cost / aport Cost / BeneficiuBeneficiu
$ / caz
• Islanda• Norvegia• Finlanda• Suedia• Danemarca• Anglia• Irlanda• Belgia• Luxembourg
• Olanda• Franţa• Germania• Austria• Elveţia• Grecia• Spania• Portugalia• Italia
EUROPA de VESTŢări în care vaccinarea anti-Hib este inclusă
în Programul Naţional de Imunizări
• Lituania 1995• Ungaria 1999• Slovacia 2000• Slovenia 2000• Cehia 2001• Croatia 2002• Bosnia & Herzegowina 2002
EUROPA CENTRALĂ ŞI DE ESTŢări în care vaccinarea anti-Hib este inclusă
în Programul Naţional de Imunizări
Vaccinul anti-pneumococic
FRANŢA: Infecţii pneumococice la copilul sub vârsta de
2 ani
• Prima cauză de meningita bacteriană:– 173 cazuri meningita pneumococică / an– Mortalitate 10-12%– Sechele 30%
• Surditate / cecitate• Hidrocefalie / Deficit intelectual / Epilepsie reziduală
• Prima cauză de bacteriemie• Prima cauză de pneumonie bacteriană• Prima cauză de mortalitate prin infecţii bacteriene
comunitare
S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853
Vaccin anti-pneumo polizaharidic vs vaccin anti-pneumo conjugat
Vaccin polizaharidicPneumo 23
(Aventis Pasteur)
Vaccin conjugatPrenevar(Wyeth)
Tip de răspuns imun
T - independent T- dependent
Raspuns imun înaintea vârstei de 2 ani
Minim Intens
Memorie imună NU DA
Diminuarea portajului de serotipuri vaccinale
NU DA
Indicaţii După vârsta de 2 ani, la la copiii la risc
Începând de la vârsta de 2 luni
Prenevar
• Vaccin anti-pneumo heptavalent conjugat (proteina CRM197) • Serotipuri pneumo: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F• Singurul vaccin anti-pneumo eficace de la vârsta de 2 luni• Disponibil din 2001• Eficacitate: 97,4% • Toleranţă bună: efecte adverse (10%):
– Reacţii locale– Febră, iritabilitate, somnolenţă– Tulburări gastrointestinale
• Poate fi administrat concomitent, dar în locuri diferite cu:– DTP-IPV-Hib– VHB– ROR
S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853
Schema de vaccinare (im) la sugarul între 2 - 6 luni
• Primovaccinare:– 3 administrări la interval de 1 lună (2,3,4
luni)
• Rapel: – 1 administrare în cel de-al 2-lea an de
viaţă
S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853
Schema de vaccinare (im) la sugarul peste vârsta de 6 luni
Vârsta copilului
Primovacinare
Rapel
7 - 11 luni 2 administrări la interval de
minim 1 lună
1 administrare în cel de-al 2-lea
an de viaţă
12 - 23 luni 2 administrări la interval de
minim 2 luni
S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853
Indicaţii (1) • SUA / unele ţări UE: sistematic în Programul de
Imunizări
• Alte ţări: Copii între 2 luni – 2 ani la risc pentru infecţii pneumococice invazive severe:– Asplenie / splenectomie / drepanocitoză– Infecţie HIV– Deficit imun congenital– Sindrom nefrotic / Insuficienţă renală cronică– Hemopatii maligne + Chimio / Radio – terapie– Transplante de organe– Cardiopatie congenitală cianogenă– Pneumopatie cronică (excepţie: astm bronşic)– Breşe cerebro-meningee– Diabet zaharat
S.Blank et al. Archives de Pediatrie 11 (2004) 843-853
Vaccin Anti - Meningococic
”Centura meningococică” a Africii
Centers for Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel 2003-2004. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service 2003
Infecţia Meningococică• Neisseria menigitidis - 9 serogrupuri:
– A : predomină în Africa intertropicală– B : 75% din tulpinile izolate în Franţa– C : 18% din tulpinile izolate în Franţa / predomină în Africa– A + B + C = 90% din cazuri– D, X, Y, Z, W135, 29F
• Vârf de morbiditate: – 6 luni – 4 ani (43%)– Adolescenţi
• Risc de cazuri secundare in familie / colectivitate = de 400-800 ori mai mare decât în populaţia generală
• Franţa: 400 caz de infecţie meningococică / an :– 70% meningită– 25% meningococcemie
Vaccin anti-meningococic polizaharidic A+C
• Eficace după vârsta de 2 ani
• Profilactic: epidemie / contact
• Schema: 1 administrare sc / im
• Imunitate post-vaccinală: 3 ani
Vaccin anti - meningococic C conjugat
Meningitec (Wyet), Meninvact• Eficient încă de la vârsta de 2 luni
• Eficacitate: 96% la adolescenţi / 88% la copilul mic
• Schema de vaccinare:– 2-12 luni: 3 administrări la interval de minim 1 lună– După 12 luni: 1 singură administrare
• Indicaţii:– Între 2 luni - 2 ani:
• Deficit de properdină / deficit de complement (C7,8,9)• Asplenie anatomică sau funcţională
– După 2 ani:• Contact cu un bolnav cu infecţie invazivă cu meningococ C• Zone cu incidenţă crescută a infecţiei cu meningococ C
Vaccin anti - meningococic polizahardic tetravalent (A, C, Y,
W135): Menomune • Indicaţii:
– Copii peste vârsta de 2 ani cu:• Deficit de properdină• Deficit de C 7,8,9• Asplenie anatomică sau funcţională
– Voiajorii în zone endemice (Mecca – Arabia saudită)
VACCIN ROR (MMR)
Trimovax / Priorix
ROR (MMR) – recomandări OMS
• Schema de vaccinare recomandată:– Doza 1: după vârsta de 12 luni– Doza 2: la vârsta de 2 ani (minim 1 lună după doza 1)
• Copil peste 6 ani: o singură doză ROR
• Strict contraindicat în sarcină.
• Sarcina trebuie evitată 3 luni după ROR
• Vaccinare antirubeolică la adolescente sau femei tinere nevaccinate până la vârsta procreerii.
• După ROR se evită timp de 3 luni o altă vaccinare
• Trimovax vs Priorix:– RR: seroprotecţie similară– O: seroprotecţie mai mică după Priorix
URABE vs JERYL-LYNN• Tulpina Jeryl - Lynn de v.urlian (Priorix)
– 1977 - vaccinare sistematică în USA– Seroprotecţie la 4 ani după doză unică: 81%– Risc de meningită aseptică postvaccinală:
• USA: 0• Germania: 0,1 caz / 100.000 doze
• Tulpina Urabe de v.urlian (Trimovax):– 1979 – Franţa, Belgia, Italia– Seroprotecţie la 4 ani după doză unică: 85%– Risc de meningită aseptică postvaccinală:
• UK: 1 caz / 11.000 doze vaccinale• Japonia: 100 cazuri / 100.000 doze• Retras de pe piaţă în unele ţări
• Meningita aseptică postvaccinală:– Diferenţe de incidenţă= diferenţele în sistemul de supraveghere/
raportare ? – Apare după 18-34 zile post-vaccinare– Evoluţia spontan favorabilă – Vindecare fără sechele în 7 zile www.who.int/wer
VACCIN ANTI-VARICELIC
Varilrix
Varicela
• Clasic: – La IC: boală eruptivă benignă – La ID: forme severe / visceralizate / mortalitate ridicată
• Azi: deplasarea vârfului de morbiditate prin varicelă de la copilul mic către adolescent şi adult:
• Creştera procentului de forme severe şi complicate• Creşterea mortalităţii prin varicelă (x25)• Creşterea riscului de varicelă congenitală• Creşterea costurilor : directe / indirecte (sociale)
• USA, 1994: vaccinare sistematică anti-VZV
Vaccin anti-varicelă• Virus viu atenuat (tulpina Oka)
• Ţări cu vaccinare sistematică:– Japonia - 1984– USA – 1994– Qatar – 1995– Germania – 2003– Africa de sud – 2004
• Ţări în care vaccinarea este recomandată:– Canada, Australia, Emiratele Arabe
• Ţări în care vacinarea este recomandată la grupele de risc: – Franţa, Anglia, Belgia, Suedia
Vaccin anti-varicelic – scheme de vaccinare
(Varilrix, Varivax)• Copii sănătoşi cu vârsta între 12 luni – 13 ani:
– 1 doză la varsta de 12-18 luni– Recent, USA: a 2-a doză odată cu doza 2 MMR
• Copii imunodeprimaţi:– 2 doze la interval de 3 luni
• Copii sănătoşi > 13 ani:– 2 doze la interval de 4-8 săptămâni
• Profilaxia post-expunere: – Protecţie 90% (în primele 3 zile)
Vaccin anti-varicelă• Protecţie post-vaccinală:
– > 10 ani– Întreţinută prin micro - expuneri ulterioare
• A fost lansat tetravaccin: RORV (ProQuad) – Va antrena extinderea utilizării vaccin anti-
varicelic
• OMS:– Ţări dezvoltate: introducerea vaccinării
sistematice– Ţări în curs de dezvoltare: nu este o prioritate
Experienţa USA: avantajele vaccinării anti-VZV (1)
• Scăderea morbidităţii prin varicelă:– 1995: 4.000 caz / 100.000 loc– 2003: 100 caz / 100.000 loc
• Scăderea mortalităţii prin varicelă (nr. decese/an):– 1994: 40 decese– 2003: 2 decese
• Reducerea costurilor anuale asociate îngrijirii varicelei:– de la 96 la 40 milioane $
Experienţa USA: avantajele vaccinării anti-VZV (2)
• Previne 95% din formele severe de varicelă
• Scade cu > 80% spitalizarea pentru varicelă
• Varicela la vaccinaţi = mai puţin severă
• HZ la vaccinaţi: – mai rar decât după varicelă– mai puţin sever decât după varicelă– Incidenţa NPH mai mică
Indicaţii vaccin anti-varicela
• USA, Japonia,Germania: vaccinare sistematică la copil
• Alte ţări:– Profilaxia post-expunere (primele 3 zile după contact)– Personal medical – Personal în contact cu copiii mici– Anturajul copiilor imunodeprimaţi– Copii imunodeprimaţi :
• Cu 6 luni înainte de transplant• Copii cu leucemie aflaţi în remisiune• Copii cu infectie HIV (CD4 > 200)
– La vârsta de 60 de ani: profilaxia herpes zoster / NPH (USA)
Poziţia OMS asupravaccinării anti - hepatită B
VHB = problemă majoră de sănătate publică
• La nivel mondial: – 2 miliarde persoane infectate– 500.000-700.000 decese /an– Creşte de 100 x riscul de cancer hepatic
• România:– 1 milion de persoane infectate– AgHBs: 6-7%– 2001: 10,65% din totalul hepatitelor acute
Istoria Naturala A Infectiei VHB
Infectia acuta cu VHB
Vindecare / imunitate
Hepatita fulminanta
Infectie cronica
DecesDeces
Hepatita cronica
Ciroza
Carcinom hepatic
(63%-93%)(25%)
(10%) (1%)
Atkinson et al. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 2000
VHB la nou născut şi copil (1)
• Risc de cronicizare funcţie de vârstă:– 90% - nou născut– 30% - copil mic– 6-10% - după vârsta de 5 ani
• Transmiterea verticală VHB:– Intra-partum = 90%– Pre-partum (transplacentar)= 3 -10%– Post-partum (lapte matern, salivă)
• Risc de transmitere:– Gravidă cu hepatită acută B :
• Trim II = 10-25%• Trim III= 80-100%
– Gravidă cu infecţie cronică VHB:• AgHBe + : 80-95%• AgHBe - : 20%
VHB la nou născut şi copil (2)
• Consecinţele VHB asupra sarcinii / fătului:– Naştere prematură (20%)– Hipotrofie fetală
• Consecinţele VHB asupra nou-născutului:– Hepatită acută anicterică în primele luni de
viaţă– Risc de cronicizare: 90%– Evoluţie rapidă către ciroză / deces
Profilaxia transmiterii materno – fetale a VHB
• Screening AgHBs la toate gravidele
• Profilaxia specifică la nou-născuţii din mame infectate:– Vaccinare anti-VHB (3 doze) +– Imunoglobuline specifice anti-HBs – Interzicerea alăptatului
• Vaccinarea sistematică a nou-născuţilor indiferent de statutul serologic al mamei
• Vaccinarea adolescenţilor înainte de începerea vieţii sexuale
• Vaccinarea femeilor fertile, mai ales când aparţin grupelor la risc
Vaccin anti-VHB• Vaccin recombinant (AgHBs): Engerix B, Euvax B
• Titru protector anti-HBs: peste 10 UI/ml, la 1-3 luni după ultima doză din primovaccinare
• Seroprotecţia după vaccinarea completă:– 95%: nou-născut, copil, adult tânăr– 90%: adult peste 40 ani– 65-75%: după 60 de ani
• Prematur (G < 2000 g): vaccinare la vârsta de 1 lună
• Durata protecţie după 3 doze: minim 15 ani – toată viaţa
O nouă strategie de vaccinare
• Primovaccinare la < 25 ani (copilărie):– Imunitate de lungă durată (toată viaţa)– NU sunt necesare rapeluri– Excepţie: grupele la risc, pacienţi dializaţi:
• dozare titru anti-HBs la 5-10 ani• titru neprotector : 1 rapel
• Primovaccinare la > 25 ani:– Imunitate de minim 15 ani– Dozare titru anti-HBs la interval de 10-15 ani– Titru neprotector: 1 rapel
Calendier vaccinal – France, 2004, BEH 28-29,2004
Schema de vaccinare• 3 doze la interval de minim 4 săpt
• Creşterea intervalului dintre doze:– Creşte titrul final de anticorpi anti-HBs– Nu creşte rata de seroprotecţie
• Administrarea a mai mult de 3 doze: inutilă
• A nu se depăşi 6 doze / viaţă
• Scheme de vaccinare flexebile, adaptabile Programului de vaccinare din fiecare ţară
Vaccinarea sistematică a nou – născuţilor = prioritate
OMS• Importanţă capitală = Scăderea prevalenţei infecţiei VHB:
– Acoperire vaccinală : 90%– Schema completă: 3 administrări– Fără administrare la vârsta de 12 luni
• România: 1995 (0,2,6 luni)
• 2 protocoale OMS:– Prima doză la naştere (primele 24 ore):
• 0, 6 săpt, 14 săpt• 0, 6 săpt, 10 săpt, 14 săpt
– Fără administrare la naştere:• 3 adminsitrări concomitent cu DTP (6,10,14 săpt)
• Vaccinul anti-VHB nu modifică răspunsul imun faţă de alte vaccinuri
• Titrare anti-HBs la copiii născuţi din mame infectate (vârsta de 8 luni)
MA Hernan et al. Recombinant hepatitis B vaccine and risk of multiple sclerosis.
Neurology sept 2004;63:838-842.
• Studiu prospectiv: riscul de SM la adultul peste 18 ani este de 3 ori mai mare la indivizii vaccinaţi anti-VHB cu mai puţin de 3 ani înainte de debutul semnelor neurologice.
• La nou născut şi copilul mic riscul de SM după vaccinarea anti-VHB este zero.
• La adulţii la risc pentru VHB: riscul de ciroză, hepatocarcinom > riscul de SM post-vaccinală
• Nu s-a demonstrat o legătură cauză-efect.
Vaccin anti-rotavirus
Rotavirus• Rotavirus, Fam Reoviridae = virus ubicuitar
• Afectează 95% din copiii < 5 ani
• Cauza cea mai frecventă de diaree la nou-născut /copil mic, indiferent de nivelul de dezvoltare al ţării
• Infecţia nu poate fi controlată numai prin creşterea nivelului economico-sanitar
• Vaccinarea = singura măsură profilactică eficientă
• Anual: 111 milioane cazuri şi 600.00 decese
• Mortalitate semnificativ mai mare în ţările subdezvoltate
• Cauză de deces: deshidratarea
Primul vaccin anti-rotavirus (Rotashield-Wyeth)
– USA, august 1998: FDA avizeaza primul vaccin anti-rotavirus
– Vaccin recombinant (uman + animal)
– 1999, vaccinarea sistematică anti-rotavirus a copiilor• po – 3 doze: la vârsta de 2,4,6 luni
– 1.000.000 doze utilizate
– Invaginaţie intestinală post-vaccinală : 1/10.000 doze
– Mai 1999: a fost retras de pe piaţă
Actualul vaccin anti-rotavirus (Rotarix-GSK)
• Vaccin cu virus viu atenuat
• Eficienţă, siguranţă demonstrate în trialuri clinice
• Avizat şi utilizat în peste 63 de ţări
• Administrare po: – 2 doze în primele 6 luni de viaţă, – la interval de cel puţin 4 săptămâni
BCG Difetero - Tetano – Pertussis acelular – polio injectabil - Hib Hep B ROR
Ziua 0 X Engerix B - 10g
Luna 2 Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) Engerix B 10g
Luna 4 Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) -
Luna 6 Vaccin pentavalent (Pentaxim sau Infanrix IPV-Hib) Engerix B 10g
12 luni Priorix sau
Trimovax
16-18 luni Vaccin pentavalent (Pentaxim / Infanrix IPV-Hib)
24 luni Priorix sau
Trimovax
6 ani X Difetero – tetano – polio injectabil
11-13 ani Diftero – Tetano – Polio inj - Pertussis acel (Tetraxim)
16-18 ani Diftero – Tetano – Polio inj
La adult,La interval de 10 ani
Diftero – tetano - polio inj
SCENARII PENTRU INTRODUCEREA VACCINURILOR POLIVALENTE IN PROGRAMUL NATIONAL DE IMUNIZĂRI DIN ROMÂNIA
Vaccinuri penta / hexavalente în România
• Vaccinuri pentavelente :– Infanrix –IPV + Hib = D- T - Pacel – IPV - Hib (GSK)
– Pentaxim = D –T- Pacel – IPV - Hib (Aventis Pasteur)
• Vaccinuri hexavalente:– Infanrix hexa = D – T - Pacel –IPV - Hib - Hep B (GSK)
• Tari care utilizeaza vaccin pentavalent + Engerix B: – De obicei ţări care vaccinează anti-Hep B la naştere:
• Danemarca, Islanda, Irlanda, Israel, Louxembourg, Norvegia, Suedia, Elvetia, UK
• Tari care utilizeaza vaccin hexavalent: – De obicei tari care nu vaccineaza anti-Hep B la nastere:
• Austria, Belgia, Cipru, Germania, Italia, Monaco, San Marino
Vă mulţumesc
