URINARĂ

Sărurile minerale prezente în urină pot genera compuşi mai puţin solubili, care în soluţie suprasaturată pot cristaliza

Factorii iniţiatori ai calculilor Mecanisme posibile

Aportul diminuat de lichide Creşterea suprasaturării urinare cu săruri formatoare de calculi

Proteinele animale şi produsele de lapte

Hipercalciuria; creşterea excreţiei de acid uric

Dieta vegetariană Creşterea aportului de oxalat şi a excreţiei urinare

Imobilizarea Induce hipercalcemia şi hipercalciuria

Hipocitrinuria Absenţa combinării între calciu şi citrat intensifică suprasaturarea în oxalat de calciu

Hipomagneziuria Absenţa/diminuarea magneziului în urină creşte disponibilitatea oxalatului şi suprasaturarea în oxalat de calciu

Împotriva riscului de cristalizare există în urină substanţe cu acţiune inhibitoare: ionii de Mg2+, Zn2+, Al3+, Fe3+, molecule acide (citraţi, perofosfaţi) sau macromolecule (glicoaminoglicani, glicoproteine), proteina Tamm – Horsfall (se formează la nivelul ansei Henle) care inhibă agregarea cristalelor de oxalaţi de calciu

Factori inhibitori ai formării de calculi urinari

Sistemul de cristale de fosfat de calciuMagneziuCitratPirofosfatSistemul de cristale de oxalat de calciuCitratPirofosfatMucoproteina Tamm-HorsfallCondroitin sulfatFragmente de ARNNefrocalcin

Ph-ul urinar influenţează saturaţia sărurilor ph = 6-7,5 creşte solubilitatea acidului uric şi a cistinei ph < 6 creşte solubilitatea fosfaţilor de calciu solubilitatea oxalaţilor de calciu = Nu este influenţată de ph

Diagnosticul litiazei urinareI. Anamneza

simptome acuzate de copil durere cu caracter paroxistic, unilaterală, localizată lombar, cu iradiere spre

organele genitale externe şi faţa internă a coapsei apariţia durerii după efort simptome urinare (disurie, polakiurie) manifestări digestive (vărsături) agitaţie febră

curbă ponderală nesatisfăcătoare hematurie macroscopică sau microscopică reţenţie acută de urină (ca o complicaţie a litiazei)

antecedente familiale de litiază urinară istoric familial la pacienţii cu boli autosomale recesive (cistinuria, hiperoxaluria

primară) istoric familial la pacienţii cu boli autosomale dominante (acidoza tubulară renală,

sindromul urolitiazei idiopatice cu oxalaţi de calciu) prematuritatea (nou născuţii care au primit furosemid = se favorizează nefrolitiaza

calcică precoce) doze excesive de vitamina D nutriţie enterală sau parenterală bogată în calciu şi fosfor hiperparatiroidism (fracturi scheletice recurente)

Tabloul clinicTabloul clinic variază cu vârsta

La sugari piurie, emisia de calculi in scutece (37%), proteinurie La copilul mare hematuria, durerile abdominale sau lombare Rar tabloul clinic debutează cu retenţie acuta de urina Insuficienţa renală obstructivă Colica renala (50% din cazuri) se manifestă cu:

Dureri abdominale Manifestări digestive (greaţă, vărsături) Disurie Hematurie Durere în flanc Incapacitatea de a urina

Examenul fizic Agitaţie Durere în unghiul costovertebral Febra (semn de pielonefrita)

Examenul fizic poate orienta spre unele afecţiuni mai rare: Acidoza tubulara renala insuficienta creşterii Afectare parenchimatoasa renala hipertensiune arteriala Rahitism renal deformări osoase

Examene paraclinice Rg. renală simplă Echografia renală şi vezicală 90% dintre calculi sunt radio-opaci Dilataţia cavităţilor pielocaliceale = în obstrucţie acuta a căilor excretorii Nefrocalcinoza = hiperecogenitate a piramidelor renale Urografia i.v. (indicata în caz de calculi radiotransparenţi şi în uropatia obstructivă) CT Uretrocistografia micţională Scintigrafia nucleară renală Studii urodinamice (în caz de vezica neurogenă)

Determinarea etiologiei litiazei urinare Examenul de urină (microscopic) Se identifică cristalele de oxalat de calciu, fosfat amoniaco magnezici, cistina, urat Aspectul cristalelor din urină pot orienta spre tipul (compoziţia) calcului

Compoziţia chimică a variate tipuri de calculi urinari

Numele comun al calculilor

Denumirea clinicăCondiţii clinice asociate

Radio-opacitatea calculilor

Calculi infecţioşi(infection stones struvite)

Hexahidrat de fosfat-amoniaco-magnezian

Infecţie urinară Moderat opaci

Calculi de calciu Dihidrat de calciu hidrogen fosfat

Hipercalciuria Intens opaci

Monohidrat de oxalat de calciu

Hipercalciurie, hiperoxalurie

Intens opaci

Dihidrat de oxalat de calciu Hipercalciurie, hiperoxalurie, hiperuricozurie

Intens opaci

Fosfat tricalcic hipercalciurie Intens opaci

Hidroxiapatită (fosfat bazic de calciu şi hidrogen)

Hipercalciurie Intens opaci

Calculi de cistină I-cistină Cistinuria Transparenţi, parţial opaci

Calculi de acid uric (uraţi)

Acid uricDihidrat de acid uricMonohidrat de urat de monosodiu

Hiperuricozuria Transparenţi

Urocultura (consecinţa urolitiazei) Electroliţii serici: calciu fosfor

(Se va cerceta care este cauza hipercalcemiei care poate fi: hipercalciurie normocalcemica sau hipercalciuria hipercalcemica

Funcţia renală Creatinina serica Ureea sanguina Evaluarea metabolica

Teste de laborator utilizate pentru evaluarea etiologiei metabolice a litiazei urinare● Electroliţi serici● Creatinina serică şi ureea sanguină● Calcemia● Acidul uric seric● Raport calciu/creatinină în urină● Calciul şi creatinina în urina din 24 de ore● Testul de încărcare cu calciu la pacienţii cu hipercalciurie● Evaluarea hormonului paratiroidian● Testul cu nitroprusiat pentru cistină (când se suspectează)● Analiza calculilor● Profilul „risc de litiază” în urina colectată în 24 de ore

Excreţia calciului în urină Se determină calciu în urina din 24 ore N=4mg/kg

Stabilirea riscului de litiază urinară Este un test din comerţ. Se determină volumul urinii, ph, concentraţia

calciului,oxalaţilor, acidului uric, sodiului magneziului

TratamentTratament imediat:

Tratamentul colicii renaleTratamentul pe termen lung

Prevenirea formarii de noi calculi Prevenirea creşterii în dimensiuni a calculilor vechi

Principii terapeutice Reducerea suprasaturării urinare (aport de lichide) Creşterea eficienţei factorilor inhibitori litogeni Modificarea ph în funcţie de compoziţia calculului Regim alimentar adecvat tipului de calcul Tratarea malformaţiilor obstructive Tratarea ITU (cauză şi efect)

Tratamentul modern Litotripsia extracorporeala Litotripsia endocorporeala (ureteroscopica sau cistoscopica) Nefrolitotomia percutana