URGENTA LECTIA 7

126George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Toxicologie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Toxicologie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

CURSUL VIII

Toxicologie

Urgenele toxicologice sunt urgene relativ frecvente. Ele provin din intoxicaii accidentale involuntare, profesionale sau domestice, sau din intoxicaii voluntare n scop de suicid. Substanele care acioneaz ca toxice sunt foarte diferite: substane chimice utilizate n industrie sau n activitatea domestic, unele dintre ele cu o agresivitate maxim. Teoretic orice substan administrat n cantitate excesiv sau pe o cale anormal poate aciona ca un toxic. Unele substane acioneaz imediat producnd leziuni la nivelul porii de intrare; tub digestiv, ci respiratorii, altele acioneaz numai dup rezorbie i n fine al trelea grup acioneaz tardiv dup ce au ptruns n organism. Dat fiind numrul mare de substae care pot aciona ca toxice, este foarte greu pentru un medic de medicin general sau specialist s cunoasc comportamentul exact n faa tuturor formelor de intoxicaie. Din aceas cauz centrele de toxicologie dispun n multe ri de un serviciu telefonic sau un site pe Internet prin care s poat fi abordate pentru a da lmuriri medicilor confruntai cu cu o cazuistic pe care eventual nu o cunosc.

Conduita n faa unei intoxicaii:

Puncte de reper:

1. Intoxicaie cu produse cunoscute dar nc asimptomatic. n aceste cazuri trebuie definit riscul toxic graie cunotintelor asupra principiilor active i a dozei maxime posibil ingerate. Se poate face apel la centrele de toxicologie pentru obinerea de date suplimentare asupra simptomatologiei i terapiei. Este recomandat o pruden deosebit n faa toxicelor cu interval liber. In aceast faz au prioritate terapiile evacuatoare. A nu se uita antidotele eficace.

2. Intoxicaie simptomatic cu produse cunoscute. Prioritate o au la aceste cazuri terapiile de corecie ale disfunciilor vitale. Se pune problema dac toxicele suspectate explic ele singure ntreg tabloul clinic? Anumite antidote sunt capabile sa simplifice diagnosticul i reanimarea i chiar s modifice prognosticul vital. Evacuarea tractului digestiv nu se face dect dup stabilizare hemodinamic i numai respectnd contraindicaiile.

3. Pacient simptomatic cu produse necunoscute; se suspecteaz o intoxicaie fr orientare iniial. Au prioritate manevrele de corecie ale funciilor vitale. Se accentueaz asupra importanei anamnezei i a examenului clinic n gsirea etiologiei.

4. In urgen analiza biologic primeaza asupra celei toxicologice. Se insist asupra valorii diagnostice a evacuatului gastric i a analizei spectrometrice a plasmei.

n faa unei suspiciuni de intoxicaie se descriu 3 situaii:

I. Bolnav suspectat de a fi ingerat un toxic dar care n momentul examinrii este asimptomatic.

In urgen certitudinea unei intoxicaii nu este necesar; suspiciunea este suficient pentru raionamentul medical, care se efectueaza pe un criteriu calitativ i unul cantitativ;

Criteriul calitativ reprezint identificarea toxicului; acesta poate fi unic sau pot exista asociaii de substane aa cum se ntampl n ingesta de medicamente complexe;

Ingesta sau inhalaia pot fi accidentale sau intenionate (suicid). Precizarea efectelor i a impactului pentru bolnav trebuie discutat cu centrul de toxicologie regional (dac exist i este abordabil).

Criteriul cantitativ reprezint doza maxima ce a putut fi ingerata de bolnav; aceasta trebuie raportat la greutatea bolnavului; consultul cu centrul de toxicologie este necesar i pentru acest punct.

Intervalul liber poate varia; precizarea orei exacte a contactului sau ingestei toxicului este de dorit;

Normalitatea examenului clinic momentan nu permite tragerea unei concluzii asupra evoluiei.

Intensitatea tulburrilor poteniale indic dirijarea bolnavului; este tiut c bonavii contieni prezint n final o mortalitate de 4 ori mai mare dect cei comatoi; Situaia intoxicatului asimptomatic este ideal pentru executarea evacurii gastrice i administrarea de crbune activ; spltura gastric este contraindicat la bolnavul comatos neintubat i n caz de ingesta de produse caustice, spumante, hidrocarburi petroliere; evacuarea gastric se va face sub supravegherea unui reanimator n cazul apariiei rapide de tulburari ale strii de contien (barbiturice), a convulsiilor (Isoniazid, insecticide anticolinesterazice), a tulburarilor cardiace de ritm sau conducere (antiaritmice, stabilizante de membran, digitalice). n aceast faz sunt indicate i anumite substante antidot: acetilcisteina-paracetamol, etanol-metanol sau etilen-glicol, 4-metilpirazol-etilen-glicol, vitamina K1-antivit.K1, acid folic-antifolice; Bolnavul va fi pstrat n supraveghere dup consultarea centrului toxicologic; se va face un examen psihiatric n orice condiii n care este vorba de o intoxicaie voluntar.

AntidotIntoxicatieIndicatii

atropinaanticolinesterazicsindrom muscarinic

flumazenilbenzodiazepine purecoma

naloxonopiaceedepresie respiratorie

carbo medicinalistoate toxicele ingerateadsorbant

fragmente FAB imunglobulinedigitalice (digoxina, digitoxina)hiperkaliemie, tulburari de ritm si de conducere.

lactat de sodiu molarstabilizatori de membrana: antidepresoare, tri si tetraciclice.largirea complexelor QRS in ECG

albastru de metilenagenti methemoglobinizanticianoza

glucagon, catecolaminebeta-blocantecolaps, bradicardie, bloc A-V

propranololtricloretilenconvulsii

EDTA dicobaltic, hidroxocobalaminaintoxicatie cianhidricaacidoza metabolica, colaps

vitamina B6hidrazina si derivaticonvulsii

saruri de calciuoxalati si florurihipocalcemie

dantrolensindrom malign neuroleptichipertermie

oxigenmonoxid de carbonmanifestari neurologice si cardiace

oxigencianuracolaps, acidoza metabolica, coma.

II. Examenul clinic relev simptome i se suspecteaz ingerarea de toxice-ce sunt cunoscute (ex. bolnav somnolent sau comatos cu cutia de droguri lng el); problema principal aci este stabilizarea funciilor respiratorie i hemodinamic; toxicul fiind cunoscut i doza aproximat se va putea extrapola evoluia; ntrebarea care se pune dup un examen clinic amnunit este dac simptomatologia se poate explica numai prin toxicul suspicionat n doza aproximat; n caz de suspiciune a unei asociaii se va evalua riscul; aplicarea de antidote i chelatori trebuie facut precoce: Tabel cu unele toxice i antidotele lor.

Amplificarea eliminrii poate fi indus prin diurez forat, hemoperfuzie sau hemodializ.

III. Examenul clinic relev simptome, se suspecteaz ingesta de toxic dar nu se cunoate natura (examenul bolnavului gsit comatos n natura sau ntr-o camer de hotel). n primul rnd se evalueaz i se trateaz disfuncia respiratorie sau hemodinamic; se caut obinerea de informaii din orice surs a anturajului; urmeaz un examen clinic amnunit nti general, urmat apoi de unul cu intenie specific; cu toate c multe stri sunt tratabile cu succes numai prin terapie nespecific alte multe necesit imperios terapie specific (coma acido-cetozica diabetic, alte come metabolice, traumatice, infectioase, etc); dup asigurarea funciilor vitale se va face o evacuare gastric; lichidul evacuat servete la determinarea toxicului (examen macroscopic, miros, examen chimic); n faa unui tablou clinic conturat nu se asteapt examenul toxicologic pentru a ncepe tratamentul specific;

Tratamente de urgen n toxicologie.

Puncte de reper:

1. Abordul terapeutic n urgenele cu intoxicaii se face pe 3 categorii complimentare: tratament simptomatic, evacuator i specific.

2. Tratamentele simptomatice corecteaz disfunciile vitale i normalizeaz compoziia mediului intern dar nu au influen asupra evoluiei generale i duratei intoxicaiei.

3. Tratamentele evacuatoare diminu rezorbia de toxic cele epuratoare favorizeaz eliminarea. Aceste tratamente diminu durata i gravitatea potenial a unei intoxicaii fr a avea o influen asupra gravitii imediate.

4. Tratamentele specifice cu antidoi i chelatori se aplic n cunostin perfect a diagnosticului, a toxicodinamicii i toxicocineticii substanei incriminate. Ele pot singure s amelioreze prognosticul vital sau s simplifice cursul reanimrii.

Tratamentele simptomatice: sunt de multe ori suficiente mai ales dac sunt nsoite de o evacuare eficient (n timp i n volum); corectia unei insuficiene pulmonare este favorabil n cazuri de com, de leziune pulmonar i de afectarea cardiac; Corecia unei desordini hemodinamice devine necesar dac ea se dovedete patologic; se pune problema dac este n relaie cu toxicul; n general chiar dac nu se pot obine preciziuni, atitudinea este de a proceda la o repleie volemic prudent urmat eventual de dobutamin; urmrirea diurezei este esenial pentru precizarea condiiei; perufzarea bolnavilor este obligatorie; ea va fi adaptat pierderilor i situaiei biologice precizate;

Diminuarea rezorbiei toxicelor: este o preocupare major. Spltura gastric: vrstura provocat cu ap cald srat, stimulare faringian, apomorfin sau sirop de Ipeca la bolnavul contient; adminstarea de adsorbante, crbune activ, urmeaz splturii gastrice sau vrsturii provocate; trebuie luat n consideraie i diminuarea rezorbiei cutanate a unor toxice (salicilai, tetraclorura de carbon, organofosforicele); absorbia pulmonar va fi evitat prin scoaterea de sub incidena atmosferei poluate sau prin utilizare de sisteme speciale de izolare prin aparate de respiraie cu surs proprie de gaz ca la resuscitatoarele miniere sau sisteme protectoare speciale (masca cu filtru absorbant, etc);

Epurarea toxicelor: diureza provocat cu soluii de mannitol + bicarbonat + glucoza 10%; este eficient n intoxicaia cu barbiturice cu aciune lent i intermediar i la salicilai; diureza salin este eficient n intoxicaia cu litiu; eliminarea digestiv se face prin administrare de crbune (nu sunt adsorbiti etanolul, metanolul, etilen-glicolul, litiul i srurile de fier); diareea provocat se utilizeaz mai ales n ingesta de medicamente cu aciune retard; eliminarea pulmonar se utilizeaz la inhalarea de gaze toxice; epuraia extrarenal, hemodializa i hemofiltrarea au indicaii metabolice i toxicologice; aceste metode sunt complectate de hemoperfuzia pe carbune sau amberlit care ndeprtez anumite substane prin adsorbie (barbiturice, amoniac,); hemodializa este indicat mai ales n intoxicaia cu metanol i etilen-glicol, hemoperfuzia mai ales la barbiturice;

Tratamente specifice (Antidote): N-Acetilcisteina: reprezint antidotul paracetamolului prin aceia c reface stocul de glutathion prin accelerarea sintezei acestuia, glutathion care este implicat n metabolizarea substanei; a ameliorat multprognosticul.

Atropina: reduce efectele muscarinice induse de insecticidele organofosforice i carbamaii anticolinesterazici. Se administreaz oridecte ori se observ semne de bronhospasm, hipersecreii salivare, bradicardie sinusal; nu are efect pe sindromul nicotinic exprimat prin spasme musculare, fasciculatii, slbiciune muscular i nici asupra efectelor centrale convulsii i com.

BAL (British antilewisite -Dimercaprol(): este un chelator care elimin multe metale (arsenic, mercur, sruri de aur, plumb, antimoniu, cupru); se utilizeaz de rutin la orice suspiciune de intoxicaie cu compusi metalici; nu se administreaz cnd a aprut insuficiena renal; n intoxicaia saturninic se administreaza mpreuna cu calcitretracematul disodic; produce hemoliz la cei cu deficiene de G-6_PD.

Albastru de metilen: reprezint tratamentul specific al methemoglobinemiei idiopatice sau cptate.

Acid thioctic: Antidot n intoxicaiile cu ciuperci citotoxice (Amanita phalloides).

Calcitetracematul-disodic: este un chelator nspecial activ pentru cupru, plumb, cobalt, mangan i zinc.

Calciul: se administreaz n caz de intoxicaii cu floruri i oxalai;

Clomethiazol (Distaneurin(): Este un sedativ-hipnotic tip utilizat n sedarea subiecilor n criz de sevraj alcoolic sau morfinic.

Cholinesteraz seric: n intoxicaiile cu produse organo-fosforice.

Dantrolene (Dantrium(): este antidotul specific al hipertermiei maligne peranestezice i al sindromului malign neuroleptic.

Deferoxamina: este un chelator specific pentru fier i aluminiu;

Diazepam: este un foarte bun anticonvulsivant; se d ca antidot n intoxicaia cu cloroquin.

Dimercaptopropanol (DMP-Sulfactin(): Chelator de metale grele (As, Hg, Au, Cr, Bi, At, Cu, Co, Ni, Mg, Zn.

EDTA (Etilen-diamin-tetraacetic-acid): Chelator pentru metale grele bivalente (Pb, Pb2(C2H5)4 , Cr, Co, Cu, Mg, Vn, Zn, Radioizotopi, Cd, Hg, Se, Be.

Etanolul: este antidotul intoxicaiei cu metanol i cu etilen-glicol; aciunea se exercit prin solicitarea i blocarea alcool-dehidrogenazei; un blocant mai bun este 4-metilpirazolul;

Fizostigmin: n intoxicaii cu anticoliergice, antihistaminice, amfetamine, antiparkinsoniene, IMAO, etanol, scopolamin, antidepresoare triciclice,

Flumazenil (Anexate): este antidotul specific al benzodiazepinelor; poate induce la cei cu obijnuin la benzodiazepine sindrom de frustrare.

Fragment Fab al anitcorpilor antidigitalici: n intoxicaiile grave cu digitalice.

Glucagon: se utilizeaz n intoxicaiile cu betablocante; lucreaz inotrop+ prin activarea unei adenilat-ciclaze diferite de cea blocat de beta-blocant.

Hidroxocobalamina i EDTA dicobaltic: se utilizeaz n intoxicaia cu cianuri; prima este mai bine tolerat cea de a doua poate produce intoxicaii cu att mai probabil cu ct doza de cianura a fost mai mic.

Hiposulfitul de Na: se administreaz n intoxicaia cu permanganat de potasiu; ca supliment n intoxicaiile cu cianuri.

Lactuloz: Inductor de diaree i astfel eliminare de toxice ingerate.

4-Metil-pyrazol: este un inhibitor specific al alcooldehidrogenazei; se utilizeaz mai ales n intoxicaia cu etilen-glicol; aciunea sa n intoxicaia cu metanol nu este inc certificat.

Naloxon (Narcan): Antidot specific al opiaceelor; reduce eficient depresia respiratorie dar la doza mare poate produce criz de sevraj:

Oxigenul: este antidotul direct i singurul n intoxicaia cu CO; n aplicaie hiperbara (3 ATA presiune absolut) este mai eficient; se administreaz oricrui intoxicat; administrat hiperbar este eficient i n intoxicaia cu cianuri.

Pralidoxim (Contrathion): Se utilizeaz n ratamentul de susinere n intoxicaia cu parathion i alte organo-fosforice.

Saruri de Na molare (lactat sau bicarbonat): se administreaza n intoxicaiile cu stabilizantele de membran n asociaie cu catecoli dac exist i o stare de colaps.

Thionina (Katalysin(): Colorant cu capciti redox utilizat n methemoglobinemie.

Vitamina B6: este un adjuvant general i are indicie mai ales n caz de apariie a convulsiilor induse de hidrazid sau izoniazid.

Vitamina C: adjuvant al albastrului de metilen n terapia methemoglobinemiei.

Vitamina K1: este antidot al anivitaminelor K1 terapeutice sau raticide.

Intoxicaii specifice:

Intoxicaia cu psihotrope (exceptnd triciclicele).

BenzodiazepinePuncte de reper1. Intoxicaie frecvent cu prognostic favorabil n absena asociaiilor; mai grav la btrn sau la insuficienii respiratori cronici.

2. Benzodiazepinele produc o depresie a sistemului nervoas central puternic i rapid dar cu depresie respiratorie moderat; depresia este legat de calitile hipnotice ale moleculei;

3. Tratamentul este predominent nespecific; pentru diagnostic se poate utiliza i flumazenilul a crui aciune de scurt durat l face impropriu unui tratament de durat.

Barbiturice:

Puncte de reper1. Barbituricele produc o depresie a SNC i o depresie respiratorie intens;

2. Simptomele apar rapid cu barbituricele hipnotice uzuale iar decesul prin oprire respiratorie se produce precoce dac pacientul nu este descoperit n timp util.

3. Fenobarbitalul cai alte barbiturice utilizate uzual ca somnifere, produc o stare de com cu apariie progresiv i cu evoluie prelungit.

4. Impactul respirator i hemodinamic este deobicei important i cere o intervenie prompt i eficace.

5. Tratamentul general este simptomatic; Eliminarea toxicului se poate grbi prin diurez osmotic alcalin dar mai ales prin hemoperfuzia care produce o desintoxicare rapid (aprox.1 or).

Terapie n teren:

Terapie simptomatic de susinere respiratorie (oxigenoterapie, desobstrucie), i hemodinamic. La nevoie (stare de com sau tulburri severe ale strii de contien) intubaie i ventilaie mecanic.

Montarea unei linii venoase i repleie volemic. La nevoie adaugare de inotrope (dopamin, dobutamin).

Protecie termic (folie metalizat).

Monitorizare SpO2, ECG, AV, T(, TA, PVC.

Terapie n spital:

Continuarea terapiei respiratorii i hemodinamice.

Monitorizare.

Sond gastric i apoi spltur gastric; la comatoi numai dup intubaie tracheal.

Msuri de eliminare forat a substanei prin diurez forat cu furosemid i perfuzare de soluii alcaline (bicarbonat de Na). Epurare extrarenal prin hemoperfuzie.

Neuroleptice:

Puncte de reper

1. Intoxicaie frecvent de gravitate moderat; devine grav n asociaie i dac apar tulburri cardiace: sunt 3 clase principale de produse: fenotiazine (Clorpromazin, levomepromazin), butirofenone (Haloperidol, droperidol) i benzamide substituite (sulpirida). Rezorbia este rapid, au fixare proteic i tisular mare, sunt metabolizate hepatic.

2. Semnele neurologice sunt variate i depind de tipul de drog ingerat: somnolen, acatisie, sindrom extrapiramidal cu rigiditate extrem uneori, com, intoxicatul fiind calm sau agitat.

3. Depresiunea respiratorie este de cele mai multe ori moderat.

4. La nivelul cordului apariia de tulburri de conducere cai cea a unor aritmii prin focare ectopice de excitaie este posibil dar rar spontan. Efectul inotrop negativ este prezent.

5. Prezena unui sindrom anticolinergic este constant cu neurolepticele antihistaminice i antiparkinsoniene:

6. Efectul alfablocant prezent la unele neuroleptice poate determina vasodilataie intens i aparitia unei stri colaps.

7. Efectul hipotermizant este clasic i a fost utilizat n anestezie;

8. Sindromul malign neuroleptic este o complicaie rar dar foarte grav n cursul tratamentului cu neuroleptice

. Tratamentul n teren

Simptomatic ce const n susinerea funciei respiratorii i mai ales a hemodinamicii .

Oxigenoterapie obligatorie.

Linie venoas obligatorie, perfuzie cu son NaCl 0,9%, Ringer lactat sau inlocuitoare de plasm.

Protecie antitermic cu folie metalizat.

Tratamentul n spital:

Internare in TI;

Lavaj gastric chiar i tardiv nturct substanele incetinesc peristaltica i tranzitul;

Prelevare de snge pentru determinri toxicologice dar i a glicemiei.

Administrarea de crbune adsorbant.

Monitorizare cardiac, hemodinamic i respiratorie.

Repleie volemic i meninerea unei stri hemodinamice normale.

Dac apar tulburri respiratorii intubaie i ventilaie mecanic.

Carbamai (meprobamat):

Puncte de reper

1. Intoxicaie potenial grav dominat de riscul apariiei unui oc cardiogen, a unui colaps vascular a tulburrilor strii de contien, com.

2. Produsele uzuale sunt meprobamat, febarbamat,

3. Rezorbia carbamailor este capricioas i de multe ori ntrziat ceeace indica o supraveghere de lung durat n spital.

4. Doza toxic se situeaz la nivele de peste.4 g.

5. Simptomatologia este dominat de tulburri ale strii de contien, mai rar com calm, hiperreflexie, hipotensiune, tulburri de ritm cardiac, hipotermie.

Terapie n teren:

Simptomatic de susinere respiratorie i hemodinamic, oxigenoterapie, linie venoas, perfuzie cu soluii saline, .

Transportul trebuie s fie medicalizat;

Monitorizare hemodinamic, cardiac i respiratorie.

Protecie termic cu folie metalizat.

Comatosul trebuie spitalizat n TI.

Terapie n spital:

Internare n TI.

Spltur gastric abundent eventual repetat.

Administrare de crbune adsorbant la 6 ore (40-50,20-25 g).

Hipotensiunea se va trata dupa masurarea PVC cu test de incarcare.

Hemodializa se va indica la ingest masiv, cu nivel seric > 200 mg/l i stare clinic grav.

La nevoie intubaie i ventilaie mecanic.

Litiu:

Puncte de reper:

1. Intoxicaie dominat de apariia tulburrilor neurologice variate constnd din majorarea efectelor curente ale substanei.

2. Incetineala pasajului membranar al litiului face ca simptomatologia sa fie ntarziat i fr raport cu litemia mai ales n absena unui tratament anterior.

3. Tratamentul este simptomatic.

4. Litiul este epurabil prin hemodializ care este indicat n caz de simptomatologie grav, simptome neurologice, litemie ridicat.

Antidepresoare triciclice.Puncte de reper:

1. Intoxicatie frecvent, grav prin posibilitatea apariiei de tulburri cardio-vasculare i neurologice. Dozele depasind 500 mg sunt toxice;

2. Medicamente din aceast clas sunt: imipramina, clorimipramina.

3. Toxicitatea cardio-vascular a acestor substane se datoreaz efectului anticolinergic care produce midriaz bilaterala fix, tulburari de acomodare, tachicardie, uscciunea mucoaselor, retenie de urin, constipaie, sindrom extrapiramidal, agitaie, delir, convulsii, i a celui stabilizant de membran (chinidinic) i alfa-blocant periferic care produc tulburri de conducere creterea excitabilittii cardiace (extrasistole), depresia inotropismului, vasoplegie genernd hipotensiune pn la colaps sau oc. Deprim i respiraia.

4. Tulburarile neurologice merg dela somnolent la com i convulsii.

Terapia n teren:

Simptomatic cu susinere a funciilor vitale. Linie venoas cu perfuzie de sol.saline, succedanee de plasm la hipotensiune grav vasoconstrictoare (neosinefrin, efedrin, noradrenalin).

Monitorizare cardiac specific.

Transport medicalizat;

Intubaie tracheal i respiraie mecanic dac doza ingerat a fost mare sau dac sunt semne clinice de depresie respoiratorie.

Terapia intraspitaliceasc:

O2, intubaie+ventilaie.

Lavaj gastric+carbune.

Sond vezical,

Monitorizare cardiac i respiratorie.

Tratamentul colapsului i/sau ocului prin repleie volemic, simpatomimetice,

Pentru convulsii diazepam i/sau barbiturice

Tulburrile de conducere se trateaz cu lactat de sodiu; torsadele cu izoprenalin.

Intoxicaia acut cu opiacee

Puncte de reper:

1. Opiaceele reprezentate prin morfin, derivate i succedanee, sunt produse cu larg utilizare n terapeutica medical.

2. Opiaceele n marea lor majoritate produc dependen fizic (cel mai rapid heroina). O mare parte din cazurile de supradozaj se petrec la subieci dependeni.

3. Subiectul dependent care nu primete doza de ntreinere desvolt un sindrom de sevraj caracterizat printr-un sindrom neuro-vegetativ hipersimpaticoton central i periferic, care poate avea implicaii vitale.

4. Simptomul principal n caz de supradozare este depresiunea respiratorie manifestat iniial prin bradipnee < 14 respiratii/min care este apoi urmat de apnee nsoit de stare de com.

5. Urgenele n relaie cu opiaceele sunt date deci att de cazuri de supradozare ct i de cele de sevraj. Deobicei prima categorie predomin.

6. Reversia depresiunii respiratorii se poate face mecanic (intubaie + ventilaie mecanic) sau farmacologic (naloxon, nalorfin).

7. Naloxona este utilizat att pentru diagnosticul strii de com (produce accelerarea respiraiei i trezirea subiectului n cazul intoxicaiei cu opiacee) ct i pentru terapia de antagonizare specific a supradozrii, inta terapiei fiind creterea frecvenei respiratorii i mai puin resucerea strii de com.

8. Supradozarea cu naloxon risc s produc un sindrom de sevraj din care cauz injectarea se face fracionat (titraj).

9. Naloxona nu poate trata leziunile secundare constituite, (coma hipoxic, aspiraie, pneumopatie de inhalare, sepsis,)

Fiziopatologie: Opiaceele sunt substane care se leag de receptorii opioidergici din SNC. Ele acioneaz similar cu endorfinele. Printre aciunile lor cea mai important este cea analgetic care se exercit prin inhibiia transmisiei n unele sinapse ale sistemului nociceptor. Alte fenomene pe care le produce morfina sunt activarea centrului vomei, depresia centrilor respiratori, activarea mecanismelor adrenergice din trunchiul cerebral care produc strile halucinatorii specifice, modularea unor funcii vegetative, iar periferic vasodilataie, spasmul musculaturii tubului digestiv i sapsm sfincterian, Aceste efecte se produc prin legarea substanei pe o serie de receptori specifici (( i ( implicai n mecanismele sistemului nociceptor, ( implicai n unele mecanisme centrale n relaie cu starea de contien i afectiv, ( implicai n unele mecanisme vasculare i digestive. Administrarea de opioide exogene pe o durat mai mare de timp produce o cretere a numrului de receptori la nuvelul multor grupe neuronale printre care i grupe de neuroni adrenergici de la nivelul reticulatului din trunchiul cerebral. Aceasta necesit, pentru a realiza o funcie normal a acestor celule un nivel crescut al concentraiei locale de opioide. Aceasta este fenomenul care duce la apariia dependenei fizice. Lipsa aportului exogen al opioidelor duce la fenomene de hiperactivitate la nivelul unor grupe neuronale mai ales de tip noradrenergic, care induc un sindrom specific de sevraj caracterizat att prin fenomene de tip nervos ct i cardio-vascular i respirator ce pot avea implicaii vitale. Trebuie menionat faptul c la nivelul acestor neuroni receptorii ( lucreaz n tandem cu receptorii (-2 adrenergici ceeace face ca stimularea acestora din urm s echivaleze cu stimularea primilor, ducnd la diminuarea nivelului de excitaie al neuronului adrenergic.Simptomatologie: Supradozarea de opioizi produce com, bradipnee, mioz extrem caracteristic i n final apnee. Nu apare depresie hemodinamic nici la doz foarte mare. Sevrajul este caracterizat printr-o stare de agitaie marcat, hipertermie, uneori extrem cu caracter malign, instabilitate hemodinamic. n evoluia tardiva pot apare convulsii i com.

Tratament n teren:

Pentru supradozare:

Monitorizare complex (SpO2, ECG, frecven respiratorie) i asisten respiratorie, la nevoie intubaie i respiraie mecanic.

Bolnavul contient i cu o frecvent respiratorie > 10 resp/min. se trensport n poziie de sigurant (decubit latero-ventral).

Naloxon sau nalorfin pentru a realiza un diagnostic etiologic precis. Nu se va conta pe aceste substane n meninerea unei ventilaii corecte.

Protecie termic cu materiale uzuale sau folie metalizat.

Pentru sevraj specific:

Monitorizare termic n plus fa de celelalte.

Diazepam sau pentru calmarea strii de agitaie.

Clorpromazin pentru deprimarea centrului trermo-regulator.

Clonidin ca antagonist specific.

Masuri de termoliz ca n ocul termic.

Tratament n spital:

Internare n TI.

Pentru supradozare:

Continuarea protezrii respiratorii pn la revenirea complect a respiraiei spontane normale.

Prevenirea hipotermiei care se instaleaz foarte uor la subiectul morfinizat.

Monitorizare respiratorie i hemodinamic.

Trerapie general de ngrijire.

Pentru sevraj specific:

Continuarea terapiei sedative (diazepam).

Continuarea termolizei (sub administrare de clorpromazin) pn la atingerea unui nivel normal de temperatur.

Susinere hemodinamic prin repleie volemic i hidric + inotrope.

Continuarea administrrii de clonidin.

Alte toxicomanii n afara heroinomaniei.

Puncte de reper:

1. Produsele ce pot produce obijnuin se pot clasa n 2 categorii: stimulantele i sedativele.

2. Sedativele: alcool-etilic, solveni, barbiturice, benzodiazepine, produc beie i com la supradozare.

3. Stimulantele: cocaina, amfetaminele, halucinogenele (mescalina, psilocibina, ac.lisergic) produc stri de agitaie, delir, convulsii i com.

4. n prezent sunt foarte mult utilizate amestecurile de medicamente (neuroleptice, tranchilizante, timeretice) cu alcoolul etilic.

5. La un toxicoman simptomele pot ine de : o supradozare, sevraj, calea de administrare, sau de o alt maladie intercurent:

6. Tratamentul este simptomatic,

7. Problema sevrajului este foarte important i cere deosebit discernamant n apreciere.

Urgene innd de abzul de alcool.

Puncte de reper:

1. Alcoolismul cronic este o toxicomanie frecvent la nivelul multor societi.

2. Intoxicaia alcoolic acut este un eveniment frecvent n practca de urgen curent. Ea poate nsoi i se poate complica cu o mare gam de alte accidente.

3. Intoxicaia alcoolic acut se poate prezenta ca o com alcoolic; fr acidoz sau hipoglicemie; poate fi necesar intubaia i ventilaia artificial.

4. Una din formele acute este i encefalopatia Gayet-Wernike: tulburri de constien, de oculomotricitate, ataxie cerebeloas;

5. Malnutriia din alcoolismul cronic se complic cu apariia pellagrei (avitaminoz PP), a unui Beri-Beri (avitaminoz B1) i se caracterizeaz prin: neuropatie, encefalopatie, diaree, dermatit pigmentar.

6. n prezena tulburrilor de contien la alcoolicul cronic se indic efectuarea alcoolemiei, a glicemiei, i a unui CT cerebral.

7. Sevrajul poate declansa tulburari severe neuro-psihice (delirium tremens) nsoite de hipersimpaticotonie, delir, hipertermie, crize convulsive sau mal convulsiv, com.

8. Formele grave de sevraj sunt relativ frecvente.

9. Com alcoolic sau sevraj, bolnavul trebuie explorat complex pentru a se sesiza toate implicaiile pe care terenul alcoolic i patologia secundar le au asupra bolnavului.

10. Rhabdomioliza este o complicatie frecventa si grava la alcoolicii cronici.

11. Pneumopatiile bacteriene ce pot complica orice tablou patologic, au la alcoolicul cronic o gravitate deosebit.

Fiziopatologie:

Alcoolismul sau dependena de alcoolul etilic, se produce n condiiile ingestei zilnice a unei cantiti de alcool care depete capacitatea de metabolizare hepatic (1 g/kg = 1.43 ml/kg). Aceasta creiaz un nivel constant crescut al alcoolemiei. Cum alcoolul are o solubilitate mare n lipide, el se disolv, de alt fel cai toate anestezicele generale volatile, n fosfolipidele membranelor celulare, producnd la nivel SNC efecte foarte similare cu acestea. Meninerea i permanentizarea acestei stri duce la modificri ale vscozitii membranei, constant homeostazic deosebit de important pentru celul. Aceasta devine mai fluid. Pentru refacerea vscozitii iniiale celulele schimb compoziia n acizi grai ai fosfolipidelor de la acizi cu 16-18 carboni la acizi cu numr mai mare. Lipsa alcoolului n plasm face acum ca aceasta s fie mult prea rigid bolnavul resimind nevoia de a ingera alcoolul, fapt care nseamn instalarea dependenei. n funcie de nivelul consumului de alcool modificrile celulare sunt mai mult sau mai puin marcate. Trebuie menionat faptul c fenomenele amintite se petrec la nivelul tuturor organelor ceeace creiaz o suferin multiorganic. Leziunile celulare sunt foarte evidente la nivel hepatic i sunt caracterizate n funcie de nivelul alcoolemiei creiat prin ingest. Nivelul alcoolemiei depinde de volumul de alcool ingerat i de gradul i viteza de metabolizare. Acesta din urm este diferit la subiecii care se alimenteaz abundent odat cu ingesta de alcool, care pot realiza inducie enzimatic meninnd alcoolemia sczut, fa de subiecii care nu mnnc i la care rata de metabolizare este sczut, realiznd o alcoolemie crescut. Nivelul alcoolemiei determin gradul de imbibiie al mebranelor celulare i implicit reacia acestora de nlocuire a acizilor grai. Astfel la un consum de peste 120-150 g alcool/zi se produce steatoz hepatic. Un consum mai mare (peste 250 g.alcool/zi) determin schimbri att de importante n structura membranelor celulare nct acestea devin antigenice i sunt atacate de sistemul imun al organismului. Aceasta este cauza apariiei leziunilor grave tisulare, ciroza hepatic, ciroza cardiac, etc. Distrucia hepatic prin procesul autoimun scade capacitatea de metabolizare a alcoolului ceeace face ca subiecii din aceast categorie s se mbete foarte repede (alcoolemia crete rapid i se menine mult timp). Deasemeni apare asincronism ntre alcooldehidrogenaz care face prelucrarea primar a alcoolului spre aldehid acetic, i aldehid-dehidrogenaza care duce la ruperea moleculei. Se acumuleaz astfel o cantitate crescut de aldehid care are caractere toxice deosebit de mari i este responsabil de de starea de ru pe care o prezint aceti subieci. Alcoolicul este deci un bolnav care prezint o suferin multiorganic, un teren deosebit de dificil n faa oricror alte tipuri de agresiuni mai ales n urgen. Starea de ebrietate mergnd pn la com intervine la alcoolic pe acest teren fragil. Sevrajul la alcoolic se poate produce n cele mei diferite circumstane n care subiectul nu are acces la alcool. Bolnavii internai n spital sunt expui crizei de sevraj dac nu i primesc doza zilnic de alcool care este obligatoriu s fac parte din medicaia cotidian ! (Bolnavul alcoolic internat pentru orice situaie patologic nu va fi supus unui tratament de desintoxicare !).

Criza de sevraj este un fenomen care poate avea implicaii vitale. Se caracterizeaz prin apariia unei stri de delir specific (cu personaje suplimentare n decor), agitaie extrem (subiecii pot deveni extrem de agresivi !), hipertermie, tachicardie, culminnd n convulsii i com.

Coma alcoolic poate apare i la subieci nealcoolici n cadrul unei ingeste atingnd nivele narcotice n plasm. Starea intoxicatului este similar cu cea a unui bolnav anesteziat cu singura diferen c n cazul alcoolului cinetica este lent iar prezena aldehidelor rezultate din metabolizarea sa incomplect produce la trezire o stare de ru cu greuri, varsturi i cefalee. Deasemeni coma alcoolic se poate combina cu efectele altor droguri (mai ales heroin, amfetamine, halucinogene, etc.) ceeace agraveaz starea intoxicatului.

Se deosebesc forme acute si cronice. In cazurile acute poate fi vorba de stri de excitatie care necesita tratament sedativ (diazepam, droperidol,). Formele cronice rareori se complic cu com; problema este de a nu omite leziunile asociate. Terapia cu droguri sedative sau psihotrope este potenat de alcool; A nu se oierde din vedere c orice patologie intercurent care apare la un alcoolic poate s i opreasc accesul la doza zilnic i astfel s fie cauza unei crize de sevraj.

In cazurile cronice patologia multiorganic ii pune amprenta determinnd o rezisten organic sczut; intoxicaia acut pe acest teren este grav i implic un prognostic grav; patologia asociat cuprinde: stri de denutriie i chiar caexie, avitaminoze ca pelagra i sindromul Shoshin-Beri-Beri; acido-cetoza alcoolic; hiponatremia butorilor de bere; hipoglicemia postalcoolic; hipofosforemie, afectri organice diverse mai ales hepatice (steatoz (la consum zilnic peste 150 g.), ciroz cu grade variabile de insuficien (la consum zilnic de peste 250 g.)) , digestive (atrofia de mucoas gastro-intestinal) nervoase (encefalopatia Wernicke, reversibil; sindromul Korsakoff, ireversibil, boala Marchiafava-Bignami, mielinoza centro-pontin) i cardiace.

Tratament n teren:

a) Bolnavii agitai dar nu comatoi ( Poate fi vorba de beie alcoolic avansat sau de o criz de sevraj, mai ales dac exist i un proces patologic intercurent, infecios sau traumatic.( Orientarea se face dup context. ( n funcie de afectarea strii de contien i de posibilitile de colaborare, trebuie sedai, deobocei cu doze relativ mari de diazepam, clomethiazol (hemineurin) sau etomidate. Nu se vor utiliza barbiturice nici chiar cele cu aciune ultrascurt. ( Transportul se face n poziie de siguran pentru bolnavii care rmn contieni i intubat, dup ce a fost sedat i relaxat, pentru cei cu starea de contien grav afectat.

b) Bolnavii comatoi: ( Sunt dela bun nceput intubai i ventilai. ( Se stabilete scorul Glasgow.( Transportul n poziie de siguran este utilizat numai dac nu exist posibiliti (materiale sau personal) de a executa intubaia. ( Guler stabilizant cervical( Montarea unei linii venoase i perfuzie cu glucoz 10% n amestec cu sol.saline.( Monitorizare SpO2, TA, AV, T(, ECG, ( n caz de com alcoolic bolnavii sunt sau devin rapid hipotermici, n consecin termoprotecia este absolut necesar. ( Bolnavii n criz de sevraj pot fi hipertermici i necesit termoliz !

Terapia n spital:

a) Bolnavi necomatoi:( Continuarea terapiei de susinere a funciei respiratorii i a hemodinamicii.( Sedare cu diazepam n caz de agitaie.( Administrare de clonidin n caz de sevraj.( Reechilibrare hidro-electrolitic.( Aport energeric i azotat (glucoz 10%+ sol.de aminoacizi hepatici).( Terapie cu vitamina B1. i vitamina PP.( Terapie de desintoxicare.

b) Bolnavi comatoi:( Continuarea terapiei de susinere a respiraiei i a hemodinamicii.( Hemodializ pentru eliminarea rapid a alcoolului (la coma alcoolic).( Diagnosticul diferenial cu coma hepatic n care caz este de discutat hemoperfuzia cuplat cu hemodializa.( Sedare n caz de agitaie mai ales la sevraj.( Vitaminoterapie.( Aport energetic + azotat.( Administrare de clonidin n caz de sevraj.( Reechilibrare hidro-electrolitic.

Intoxicaia cu alcool metilic.

Puncte de reper:

1. Intoxicaia cu alcool metilic este o intoxicaie accidental care se petrece din cauza ignorrii aciunii sale toxice i a accesului facil la acest produs cu utilizare industrial curent. Se utilizeaz i la falsificarea buturilor alcoolice.

2. Intoxicaia survine deobicei la un grup de indivizi participani la anumite reuniuni n comun.

3. Alcoolul metilic se metabolizeaz pe aceleai ci cai cel etilic dar dup prima dehidrogenare produce aldehid formic mult mai toxic dect cea acetic care rezult din metabolizarea alcoolului etilic.

4. Aldehida formic este n mare parte transformat n acid formic care este greu metabolizabil, este un toxic celular general care afecteaz toate organele, mai ales sistemul nervos, i produce o acidoz metabolic extrem de sever.

5. Simptomatologia debuteaz cu fenomene generale de astenie, cefalee, somnolen, greuri i vrsturi i se continu cu fenomene nervoase agitaie, stupoare, convulsii, com. Este prezent o respiraie de tip acidotic (Kussmaul) i o midriaz. Lipsete starea de beie caracteristic alcoolului etilic.

6. Exist un interval liber de 1-2 ore dela ingest pn la debutul simptomelor.

7. Diagnosticul diferenial cu intoxicaia cu atropin, belladon, coma diabe-tic.

Terapia n teren:

La faa locului administrarea unei cantiti moderate (10-30 ml) de alcool etilic (concureaz cu cel metilic la dehidrogenare i diminu astfel geneza de aldehid formic).

Linie venoas pe care se perfuzeaz glucoz 5% adiionat cu alcool etilic 10% i cu NaCO3. 0.5-1 mmol/kg.

Administrare de 4-metil-pirazol inhibitor al alcooldehidrogenazei.

Transport sub monitorizare (deobicei nu sunt fenomene vitale grave la debut).

Termoprotecie cu folie metalizat.

Terapia n spital:

Indicaie de hemodializ de urgen care elimin toxicul i corecteaz acidoza format.

Controlul iterativ, frecvent a situaiei echilibrului acido-bazic.

Pentru hemodializ se va prefera soluia de dializ coninnd bicarbonat i nu lactat.

Monitorizare respiratorie i hemodinamic.

Examen neurologic i oftalmologic.

Intoxicaia cu solveni organici.

Puncte de reper:

1. Dintre solvenii organici fac parte: Acetona, Benzolul, Nitrobenzenul, Sulfura de carbon, Tetraclorura de carbon i Tricoretilenul.

2. Toate sunt substane volatile, cu capacitate ridicat de solvent pentru numeroase substane insolubile n ap, au miros plcut sau cel puin nesuprtor, produc stare de ebrietate i sunt uor accesibile fiind substane cu utilizare industral sau casnic.

3. Intoxicaia cu astfel de substane poate fi accidental prin inhalare (mai ales n industrie), sau sunt utilizate ca drog (Inhalarea de vapori de ctre aa numiii aurolaci). Produc dependen psihic i chiar fizic la administrare foarte frecvent.

4. Au o toxicitate acut care este asemntoare cu cea a anestezicelor generale (tricloretilenul este chiar utilizat ca atare n medicin), i o toxicitate cronic care se exercit pe numeroase organe cai la alcool.

5. Unele ca tetraclorura de carbon au o toxicitate parenchimatoasa selectiv ce se produce chiar la doze foarte reduse de substan penetrate inhalator sau prin rezorbie tegumentar. Aceast toxicitate duce la degenerescen galben acut a ficatului i la insuficien renal acut ireversibile.

6. La captul opus se gsete tricloretilenul care poate fi chiar utilizat ca anestezic general dar produce totui la supradozare acut stare de agitaie motorie cu aritmii cardiace i chiar fibrilaie ventricular.

Terapia n teren:

Resuscitare respiratorie pn la trezirea din narcoz i ebrietate.

Oxigenopterapie.

Sedare n caz de apariie a strii de agitaie.

Transport sub supraveghere medical-

Terapie n spital:

Terapie respiratorie specific n funcie de depresiunea central i leziunile iritative ale cilor respiratorii i parenchimului pulmonar.

Terapie specific de protecie hepatic.

Hemodializ n caz de IRA.

Terapie de desintoxicare n caz de dependen.

Intoxicaia cu etilen-glicol.

Puncte de reper:

1. Etilenglicolul este un polialcool utilizat mai ales n lichidele antiger din radiatoarele motoarelor de automobil.

2. Gustul dulce l face s poat fi confundat accidental cu un lichid comestibil i ca atare consumat din greal sau utilizat pentru falsificarea (ndulcirea) buturilor alcoolice.

Intoxicaii medicamentoase.

Intoxicaia cu theophylin.

Puncte de reper:

1. Teofilina este la origina unor intoxicaii grave att prin simptome ct i prin durat mai ales la formele galenice retard.

2. Decontaminarea digestiv trebuie s fie foarte susinut.(lavaj repetat + crbune).

3. Riscul vital este dat de apariia convulsiilor subintrante i a manifestrilor cardio-vasculare.

4. Manifestrile cardio-vasculare i metabolice se explic printr-un sindrom hiperadrenergic provocar chiar de substan.

5. La pacientul neastmatic terapia se face cu propranolol.

6. La astmatic terapia este dificil propranololul fiind contraindicat.

Intoxicaia cu beta-blocante.

Puncte de reper:

1. Gravitatea potenial a intoxicaiei necesit internarea n TI.

2. Tratamentul simptomatic al tulburrilor cardio-vasculare se va face adaptat la evoluie i predominant cu catecolamine n doze mari.

3. Glucagonul este antidotul de elecie pentru terapia ocului cardiogen sever n asociaie cu catecolaminele.

4. Beta-blocantele n doz mare sunt capabile s induc o insuficien respiratorie i un sindrom neurologic (coma-convulsii).

Intoxicaia cu analgetice minore.

Puncte de reper:

Paracetamol:1. Toxic lezional predominant hepatic i renal cu efect ntrziat (12-24 h).

2. n evoluia intoxicaiei fr sau doz de antidot insuficient pot apare i leziuni cardiace i pancreatice.

3. Eficacitate bun a antidotului administrat n primele 10 ore.

4. Semne clinice discrete iniial; apoi apare hepatita citolitic i insuficiena renal acut la 2-4 zile.

5. Tratament cu lavaj gastric precoce, determinarea nivelului sanguin al paracetamolului dupa a 4-a or;

6. Administrarea de N-acetyl-cystein n funcie de rezultat.

7. Indicaia de antidot:

-doza necunoascut sau ingest > 7.5 g

-nivel sanguin peste curba predictiv sau determinare imposibil

-bolnav vzut tardiv.

8. Internare n TI la ingest > 7,5 g. prin transport nu neaprat medicalizat.

Terapie n spital:

( Spltur gastric iterativ.

( Determinarea nivelului paracetamolemiei.

( Cutarea uor toxice asociate (preparate cu asociaii medicamentoase).

( Administrarea de acetil-cistein (per os pulbere plicuri cu 200 mg; sau buvabil lichid (Mucomist() 1 g/5 ml: 140 mg/kg doz de ncrcare, apoi 70 mg/kg la 4 ore de 17 ori (68 ore).

Efectul acetil-cisteinei se explic prin refacerea stocului de glutathion hepatic, substan direct implicat n conjugarea compusului (reactiv) rezultat din oxidarea n sistemul citocromului P450 a paracetamolului, proces care se produce cu consum de glutathion. Lipsa sau diminuarea procesului de captare a compusului reactiv de ctre glutathion face ca acesta s contracteze legturi covalente cu macromoleculele celulare producnd citoliz hepatic.

Aspirina:1. Clinic: semne neuro-senzoriale la copil (somnolen, com, convulsii) i la adult (acufene, hipoacuzie, confuzie), hiperpnee, hipertermie, greuri, vrsturi i deshidratare.

2. Doza toxic la adult = 10 g; nivel toxic sanguin 500 mg/l.

3. Tratament: lavaj gastric, crbune, rehidratare, alcalinizare, ventilaie artificial dup curarizare n caz de hiperpnee (alcaloz gazoas!), hemodializa este indicat la nivel sanguin > 1 g si tablou clinic grav.

Glafenina i derivate:1. Risc de anafilaxie, urticarie, edem Quincke, IRA, indiferent de doz.

2. Insuficiena renal acut hipometabolic n caz de intoxicaie acut.

3. Tratamentul cuprinde : terapia reaciei anafilactice, terapia insuficienei renale acute.

4. Sindromul este similar cu al rifampicinei.Intoxicaia cu digitalice.

Puncte de reper:

1. Intoxicaia digitalic voluntar sau accidental, alteori datorat unei supradozri la pacientul btrn, este grav i este grevat de o mortalitate mare (15-20%).

2. Prognosticul s-a modificat ns odat cu apariia imunglobulinelor specifice.

3. Simptomatologia este digestiv, neuro-senzorial i cardiac.

4. Complicaiile cardiace sunt cauza mortalitii: fibrilaie ventricular, asistolie prelungit sau insuficien circulatorie de origine cardiac.

5. Fragmentele Fab de anticorpi antidigitalici administrate n cazul intoxicaiilor grave, permit o vindecare rapid i complect cu att mai spectaculoas cu ct starea cordului este mai bun i nu exist o intoxicaie polimedicamentoas.

6. Tratamentul clasic const din lavaj gastric precoce, corecia tulburarilor hidro-electrolitice i cardiace, prin antiaritmice i electrostimulare.

Farmacocinetica digitalicelor

Fenomen:

DigitoxinaDigoxinaLanatosid C

Absorbtie la 2 ore100%

60-70%

60%

Intarzierea in actiune3-5 ore

3 ore

2 ore

Fixare proteica

97%

23%

23%

Semiviata

5-7 zile

36 ore

36 ore

Durata de actiune14-21 zile4-7 zile

4-7 zile

Digitala are: efect inotrop+; bathmotrop+; cronotrop-; dromotrop-, lusitrop-; perioada refractar este redus; fixarea pe esuturi este mare aa c technicile de epurare nu au eficien.

Diagnostic: Circumstane care permit accesul la produse digitalice, deobicei intoxicaie iatrogen sau voluntar deobicei la pacient tnr cu inim indemn uneori sub tratament. Supradozarea terapeutic apare deobicei la bolnav btrn unde este favorizat i de un grad de insuficien renal. La copil intoxicaia este deobicei accidental.

Simptome: digestive (dureri abdominale, greuri, vrsturi, infarct mezenteric.) neuro-senzoriale: obnubilaie, somnolen sau agitaie, spaim, stri psihotice acute, cefalee, astenie, mialgii, discromatopsie, scotom, ambliopie, etc.

Cardiace: aritmii de diverse forme, extrasistole, tulburri de conducere, insuficien circulatorie cardiogen. Extrasistolie polimorf, tachicardie ventricular, flutter ventricular, fibrilatie ventricular.

Doza toxic este n jur de 2 mg. pentru digoxin. Dozajul sanguin se face cu ntrziere; nivelul toxic pentru digoxin > 3,5 ng/ml, la digitoxina > 40 ng/ml.

Tratament n teren:

Monitorizare ECG !

Administrare i.v. de 0.5 1 mg propranolol fracionat.

Administrare de ClK 2 g.per os sau 20 mmol.n perfuzie de glucoz 5%.

Tratament n spital:

Specific prin anticorpi antidigitalici (DigidotR) n caz de gravitate,

Tratamentul nespecific lavaj gastric i crbune.

Monitorizare hemodinamic i respiratorie.

Determinarea Kaliemiei i a natremiei.

Intoxicaia acut cu cloroquin.

Puncte de reper:

1. Cloroquina este unul dintre cele mai utilizate antimalarice.

2. Este o intoxicaie grav cu frecven n cretere.

3. Cloroquina are toxicitate cardio-vascular maxim: Cai chinina i chinidina face parte din antiaritmicele de clasa 1, cu efect inotrop negativ intens i vasodilatator.

4. Tabloul clinic iniial poate s nu sugereze gravitatea; oprirea cardiac poate surveni oricnd dup 2-3 ore dela ingesta.

5. Evaluarea gravitii se face pe urmatoarele criterii: doza ingerat (> 3 g.), presiunea sistolic (< 90 mm Hg); QRS lrgit (> 0,10 sec).

6. Tratamentul trebuie instituit de urgen i const din: perfuzie cu adrenalin (1 mg/250 ml glucoz 5%), intubaie i ventilaie, diazepam.

7. Cazurile grave trebuie dirijate spre TI.

8. Intoxicaiile masive se insoesc de hipokaliemie.

9. Doza periculoas este de 3 g; doze peste 5 g sunt mortale;

Intoxicatia acut prin pesticide.

Puncte de reper:

1. Insecticide organofosforice: ( Produc sindrom muscarinic (hipersecreie salivar, lacrimar, bronic, mioz, bronhoconstricie, peristaltic activat, miciune i defecaie spontane necontrolabile); ( Produc sindrom nicotinic (astenie parestezii, fasciculaii, crampe, pareze paralizie a muschilor respiratorii) i central (cefalee, tulburri psihice, confuzie, com); ( Confirmarea diagnosticului se face prin dozajul colinesterazei plasmatice i globulare; ( Acioneaz prin distrugerea colinesterazei tisulare i plasmatice; ( Sindromul realizat este de tip colinergic; Tratament n teren: ( Atropina 2-4 mg.la 5-10 min., ( Aspiraia secreiilor buco-fariengiene( Administrarea altor anticolinergice (Antrenyl, glicopirrolat, probantin, etc.)( Monitorizare respiratorie i cardiac( n caz de depresie respiratorie, intubaie tracheal i ventilaie mecanic.( Transport medicalizat.Tratament n spital:( Internare n TI.( Pralidoxim (ContrathionR) care este un regenerator de colinesteraze; combate mai ales sindromul nicotinic.( Colinesteraz liofilizat.( Terapie specific de susinere a funciilor vitale.

2. Insecticide organoclorate: ( Produc iritaii digestive; stimulare i apoi depresie a SNC; risc dominat de convulsii; ( Substane din categorie: DDT doza toxic 5 g.(actualmente interzis), Lindane doza toxica 3,5 g. HCH (hexaclorociclohexan) doza toxica 20-30 g. ( Tratament simptomatic de susinere a funcilor vitale; decontaminare cutanat i ocular;

3. Pyrethrinoide: ( Iritante cutanate i de mucoas; posibil alergizante cutanat i respirator; ( Tratament simptomatic. Intoxicaia nu este grav.

4. Paraquat: (parathion-herbicid bipiridilice) ( Caustic digestiv, toxic hepatic i renal, este i toxic nervos putnd provoca n cazul intoxicaiei supraacute (> 50 mg/Kg) coma cu colaps; ( Poate produce fibroz pulmonar tardiv mortal; ( Nu exista tratament eficace; dup lavajul gastric sau vrstura provocat; carbune activ i montmorinollita (BedelixR).

5. Chlorati: (cl.de sodiu i de potasiu-herbicide clorate)( Produc methemogmobinemie i hemoliz acut; ( Terapie cu albastru de metilen deseori ineficace; exsanguino-transfuzie.

6. Rodenticide anticoagulante: (antivitamin-K)( Produc hipoprotrombinemie tardiv; ( Tratament plasm proaspat congelat, PPSB n hemoragiile acute; vitamina K n hipoprotrombinemie;

8. Alte rodenticide: ( Cloraloza, crimidina, stricnina, metaldehida; sunt iniial stimulante i apoi depresoare ale SNC. ( Tratament simptomatic. ( Orice intoxicat cu astfel de substante se va interna in TI;

Inepturile de himenoptere.

Puncte de reper:

1. Inepturile sunt de obicei benigne i produc numai o reacie local.

2. Doua elemente pot produce reacii grave:

Inepturi multiple care produc fenomene generale toxice: tulburari digestive, respiratorii, colaps, convulsii, com;

Reacii alergice care ating 3-5% din populaie; se produc fenomene grave: edem Quinke, bronhospasm, dispnee astmatiform, oc anafilactic.

2. Terapie local: crme cu antihistaminice, cortizon i/sau anestezic local, comprese reci;

3. Terapie general: adrenalina, antihistaminic, corticoterapie, reanimare, vaccin antitetanic;.

4. Pacienii cu risc trebuie s poarte o trus de urgen;

Ingestie de caustice:

Puncte de reper:

1. Multe produse menajere si industriale sunt caustice

2. Gravitatea intoxicaiei depinde de cantitatea ingerat, concentraie, prezentare i timp de contact.

3. Simptomele se manifest prin dureri epigastrice sau pe traseul parcurs de toxic; arsuri n gur i cile aeriene; perforaii ale cilor digestive.

Terapie n teren:( Pe loc nu se va adminisra nimic per os, nu se va provoca vrstura, nu se va pune sonda gastric, ( Sedare i eventual analgezie administrat rectal sau parenteral.

Terapie n spital:( Lavaj cutanat al zonelor de contact.( Montarea a 2 ci venoase, central i periferic.( Post complect.( Bilan endoscopic de urgen (digestiv i bronic).( Tratament analgetic pe cale rectal sau parenteral.( Corticoterapie n caz de leziune laringian.( Nu se face lavaj gastric.( Nu se monteaz sond naso-gastric.( Endoscopie diagnostic exhaustiv.( Terapie ulterioar n funcie de leziuni.

Intoxicaia cu CO.

Puncte de reper:

1. Este frecvent i d o mortalitate mare.

2. . Se produce n cele mai diverse condiii: sobe defecte, aparate de nclzit apa pentru baie, gaze de eapament de automobil, incendii,

3. Alturi de CO produs prin combustie defectuoas, gazele de sond (gaze naturale, metan, etan, butan, utilizate n gospodrie) sunt o alt variant de intoxocaie inhalatorie domestic care ns produce moartea numai prin asfixie n spaiu nchis.

4. CO se combin cu Hb i d o coloraie specific viinie tegumentelor i cu fermenii ferici celulari ceeace face ca toxxicitatea s fie dela nceput general.

5. Simptomatologia este n primul rnd neuro-senzorial i cardio-vascular.

6. Diagnosticul se pune pe anamnez, dozarea COHb, dozarea gazelor din ncpere.

7. Formele clinice sunt variabile dela forme subacute la care diagnosticul este de multe ori mai dificil din care cauz intoxicaia nu este recunoscut, la formele grave cu decerebrare i com.

8. n formele cu evoluie subacut gravitatea intoxicaiei const n faptul c leziunile celulare induse de hipoxie se exprim clinic n suferin organic multipl (MSOF).

Tratamentul n teren:( Oxigenoterapia normobara (FiO2=1, pe masc etane, nu sond nazal !) sau hiperbar (2 ATA) dac exist ambulan special.( .Terapie de susinere respiratorie, la nevoie ventilaie mecanic cu FiO2=1, cu evitarea hiperventilaiei (ift al curbei de disociere a Hb)( Terapie nespecific de susinere a hemodinamicii.

Tratamentul n spital:( Internare n TI.( Continuarea oxigenoterapiei normobare i hiperbare dac exist dotare.( Continuarea terapiei de susinere hemodonamic.( Cutarea semnelor de edem cerebral i terapie adecvat.( Cutarea altor semne de suferin organic i terapie corespuinztoare.( Coma, incontiena chiar temporar i femeia insarcinata sunt indicaii speciale de oxigenoterapie hiperbar.

Intoxicaia cu ciuperci.

Puncte de reper:

1. Sunt numai cteva sute de specii de ciuperci toxice:

2. Recunoaerea ciupercii trebuie s fie facut de un micolog.

3. Ancheta medical este esenial i trebuie s caute:

1. Timpul scurs ntre ingesta i apariia simptomelor: < 6 ore prognostic benign; > 6 ore diagnostic grav de multe ori mortal.

2. asociaiile de ciuperci ntre ele i cu alcool.

3. gradul de preparare duce la toxicitate diferit n funcie de termolabilitatea toxinelor;

4. Sunt descrise urmtoarele sindroame n funcie de tipul de ciuperci:Cu ntrziere < 3 ore:( Sindromul resinoidian constnd din greuri vrsturi, diaree, este datorat unor toxine multiple cu caracter iritant al tubului digestiv. Terapia este antidiareic i de reechilibrare hidro-electrolitic. Durata > 4 ore.( Sindromul colinergic constnd din sudoraie abundent, salivaie, rinoree, mioz, tulburri vizuale, bradicardie, vrsturi, diaree, colici abdominale; este datorat muscarinei. Terapia se face cu spltur gastric, reechilibrare hidro-electrolitic, atropin. Durata 13 ore.( Sindromul narcotinian caracterizat printr-un sindrom haluciantor fr tulburri ale strii de contien; este datorat psilocibinei (nrudit cu LSD). Terapia se face cu spltur gastric i sedare. Durata 2-6 ore.( Sindromul anticolinergic (atropinic) constnd din halucinaii cu tulburri ale strii de contien, uscciunea mucoaselor. Este datorat unor toxine termostabile cu efecte anticolinergice (acid ibotenic, muscimol). Tratament numai evacuator i sedativ. Durata 2-10 ore.Cu ntrziere dela 2-24 de ore:( Sindromul coprinian: constnd din vasodilataie (flush), tachicardie, aritmii, greuri, sudoraie, hipertermie. Este datorat coprinei care este un inhibitor specific al acetaldehid-dehidrogenazei determinnd un sindrom specific ca de antabuz (antalcol) substan terapeutic cu aciune similar utilizat n terapia de desintoxicare a alcooolicilor. Terapia const nspecial din evitarea alcoolului, propranolol, terapia strii de colaps cnd apare. Internare n TI. Durata 4-5 zile.Cu ntrziere dela 6 ore la 24 sau chiar mai multe ore: ( Sindromul gyromitrian constnd din astenie, greuri, cefalee, durei abdominale, greuri, vrsturi. Se complic cu agitaie, delir, com: Este datorat gyromitrinei care este metabolizat n metilhidrazin care produce efectele citate. Terapia debuteaz cu evacuare, reechilibrare hemodinamic i hidro-electrolitic, vitamina B6, diazepam dac apar convulsii. Durata 2-6 zile.Cu ntrziere de 10 re sau mai mult:( Sindromul phalloidian: care const n debut cu greuri i vrsturi profuze i colici abdominale cu diaree coleriform. n continuare dup aprox 3 zile apare faza lezional organic care const n leziuni de citoliz evidente mai ales hepatic i renal. D o mortalitate mare de 30-50%. Este cauzat de toxine specifice termorezistente i rezistente la digestie: phallatoxina i amatoxine.Terapia dup internare n TI const n prima faz din terapie evacuatoare i reechilibrare hidro-electrolitic i hemodinamic. Pentru diminuarea impactului citolitic se utilizeaz penicilina G n perfuzie de 40.000.000 U i silymarina (Legalon() 20 mg/kg/zi.Cu ntrziere de 48 ore la 20 de zile:( Sindromul orellanian: caracterizat prin uscciunea gurii, sete, anorexie, cefalee, astenie, poliurie urmat de cele mai multe ori de anurie. Este datorat orellaninei cu nefrotoxicitate major. Terapia este evacuatoare i hemodializ timp de 2-4 sptmni.Mucturi de arpe.

Puncte de reper:

1. n Romania cei mai frecventi erpi veninoi sunt viperele.

2. Muctura se recunoate pe semne locale specifice. Fenomenele generale sunt deobicei benigne

3. Simptomatologia local se manifest printr-un edem cianotic dureros. Fenomenele generale constau din greuri, vrsturi, dureri abdominale, tachicardie, febr moderat, mialgii, hipotensiune.

4. Terapia la locul accidentului: n primul rnd repaos n decubit ,cu imobilizarea membrului, desinfecie + pansament compresiv, transport la un centru medical apropiat; nu se va suge, nu se va inciza, nu se va pune garou, serul antiveninos (ser imun de cal) nu se va injecta decat de medic n mediu spitalicesc.

5. ngrijirile medicale constau n tote cazurile din repaos desinfecie, vaccin antitetanic, apoi in funcie de situatie: spitalizare, antibioterapie, corticoterapie, antalgice i heparin.

6. Injectarea serului antiviperin este legat de un risc major de reacie anafilactic care ns poate apare i numai prin aciunea veninului. Ambele forme necesit terapie de urgen ncepnd cu administrarea prinintermediul unei perfuzii de NaCl 0.9% de adrenalin (1mg diluat n 10 ml. fracionat).

7. erpii exotici poduc leziuni la cresctori i necesit ntotdeauna spitalizare i ser specific.

Intoxicaia cu gaze lacrimogene i sufocante.

Puncte de reper:

1. Gazele lacrimogene sunt substane utilizate att n viaa civil n armele de autoaprare sau n conflictele civile de strad ct i ca rme de rsboi.

2. Gazele sufocante pot apare n condiii de accidente (clor, acid clohidric, cloramine, amoniac, vapori nitroi) n industria chimic sau sunt gaze de rzboi (clor, fosgen).

3. Gazele lacrimogene sunt gaze iritante pentru mucoase i tegumente care ns nu produc leziuni grave ale acestora.

4. Gazele sufocante sunt iritante n prima faz de aciune dar produc leziuni din cele mai grave i chiar mortale la nivelul aparatului respirator ci i parenchim pulmonar. Leziunile evolueaz bifazic. n faza de penetrare predomin leziunile cu caracter iritativ dup care urmeaz o faz de remisiune urmat de faza lezional pulmonar care evolueaz c o pneumopatie grav.

5. Terapia la gazaii cu iritante este simptomatic. Splturi oculare pansament ocluziv, calmante, analgetice. Pentru gazaii cu gaze sufocante terapia este imediat prin msuri de resuscitare respiratorie i prelungit dup internare n TI pentru faza a doua de leziuni parenchimatoade pulmonare, cuprinznd toate msurile de diminuare a reciei infalmatorii consecutive aciunii agentului precum i a consecinelor suprainfeciei. Nu se vor pierde din vedere nici leziunile oculare i buco-faringiene concomitente.

6. La supravieuitori se impune o urmrire n timp a evoluiei leziunilor care au un caracter evolutiv cronic ce necesit de multe roi reintervenii terapeutice.

Intoxicaia cu fum.

Puncte de reper:

1. Intoxicaia cu fum este un fenomen de nsoire la subiecii afectai de consecinele unui incendiu.

2. Fumul reprezint un aerosol (solid n gaz) asociat i unor gaze ca CO2 , CNH i CO generate prin evaporarea prin nclzire i arderea materialelor intrate n combustie n cursul incendiului.

3. Fumul acioneaz sufocant prin generarea unei atmosfere lipsite de O2 itoxic prin elementele nocive din compoziia sa mai ales CO i CNH precum i prin temperatura sa ridicat apropiat de puncul de aprindere.

4. Intoxicaia poate produce decesul rapid prin hipoxie i inhalare de CNH, dar poate produce fenomene similare cu cele produse de inhalarea de gaza sufocante.precum i arsuri ale cilor aeriene i ale parenchimului pulmonar.

5. Intoxicaia cu fum este deobicei nsoit i de leziuni termice tegumentare.

6. Accidentaii prin intoxicaie cu fum vor fi internai n TI.

7. Terapia imediat este de resuscitare respiratorie mai ales de meninere a libertii cilor respiratorii. Terapia tardiv este cea a leziunilor broncho-pulmonare care sunt similare cu un ARDS.

----OOOO----

128105