Investeşte în oameni! FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013 Axa prioritară 1 „Educaţie şi formare profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii bazate pe cunoaştere” Domeniul major de intervenţie 1.5. „Programe doctorale şi post -doctorale în sprijinul cercetării” Titlul proiectului: „Burse doctorale pentru dezvoltare durabila” BD-DD Numărul de identificare al contractului: POSDRU/107/1.5/S/76945 Beneficiar: Universitatea Transilvania din Braşov Universitatea Transilvania din Braşov Şcoala Doctorală Interdisciplinară Departament: Specialităţi Medicale şi Chirurgicale SCUTARU (GALAMB) Ana Maria Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic The role of late responses in electrodiagnostic study Conducător ştiinţific Prof.dr. Ioan Dan MINEA BRAŞOV, 2014
Transcript
Investeşte în oameni! FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013 Axa prioritară 1 „Educaţie şi formare profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii bazate pe cunoaştere” Domeniul major de intervenţie 1.5. „Programe doctorale şi post-doctorale în sprijinul cercetării” Titlul proiectului: „Burse doctorale pentru dezvoltare durabila” BD-DD Numărul de identificare al contractului: POSDRU/107/1.5/S/76945 Beneficiar: Universitatea Transilvania din Braşov
Universitatea Transilvania din Braşov
Şcoala Doctorală Interdisciplinară Departament: Specialităţi Medicale şi Chirurgicale
SCUTARU (GALAMB) Ana Maria
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
The role of late responses in
electrodiagnostic study
Conducător ştiinţific Prof.dr. Ioan Dan MINEA
BRAŞOV, 2014
Rezumatul tezei de doctorat
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE
UNIVERSITATEA “TRANSILVANIA” DIN BRAŞOV BRAŞOV, B-DUL EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-
Numită prin ordinul Rectorului Universităţii "Transilvania" din Braşov Nr. 6752 din 11.07.2014
Comisia de analiză a tezei: Conf.dr. Marius MOGA Preşedinte, Universitatea "Transilvania" din Braşov Prof.dr.Ioan Dan MINEA Conducător ştiinţific, Universitatea "Transilvania" din
Braşov Prof.dr. Ana CÂMPEANU Referent oficial, Universitatea de Medicină și Farmacie
"Carol Davila" Bucureşti Prof.dr. Marcel PEREANU Referent oficial, Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu Prof.dr. Cornelia ZAHARIA Referent oficial, Universitatea de Medicină și Farmacie
din Craiova Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat: 15.10.2014, ora 12:00, sala K P 18. Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le transmiteţi în timp util, pe adresa : [email protected] Totodată, vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de doctorat. Vă mulţumim.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
LISTA DE ABREVIERI A (unda) Răspuns tardiv
AAEM American Association of Electrodiagnostic Medicine
INTRODUCERE 1. Actualitatea și necesitatea temei Studiile electrofiziologice obișnuite nu pot investiga porțiunea proximală a nervului periferic astfel, răspunsurile tardive care sunt rezultatul unor tehnici speciale, ajută examinatorul să efectueze o analiză mai precisă a acestor segmente. Principiul examinării unor zone practic inaccesibile studiului electrodiagnostic uzual, este de a stimula un nerv în porțiunea sa distală și de a provoca o excitație ce va ajunge la măduvă traversând porțiunea proximală, de studiat și care se va întoarce spre periferie pentru a fi recepționat de electrozii aplicați distal, astfel vizualizându-se potențialele tardive. Examinarea acestor răspunsuri tardive și evaluarea parametrilor acestora în practica uzuală, ocupă un loc foarte restrâns datorită faptului că se consideră că evaluarea acestor parametri nu aduce un plus electrodiagnosticului, sau că modificările apărute sunt nespecifice pentru patologia studiată. Spre deosebire de evaluarea electroneurografică a răspunsurilor motorii și senzitive, unde numărul parametrilor evaluați este mic, deși există un numar foarte mare de parametri ce pot fi urmăriți în răspunsurile tardive doar un număr foarte mic dintre ei este utilizat în mod curent. 2. Obiectivele cercetării Proiectul își propune sistematizarea acestor parametri și determinarea utilității practice a fiecăruia, dependent de patologie, luând în studiu un număr mare de cazuri cu patologii diferite și studiind în fiecare caz chiar și cei mai puțin utilizați parametri. Studiul se dorește a fi realizat pe un lot de aproximativ 1000 de pacienți. Datele acestora referitoare la vârstă, sex vor fi utilizate pentru stabilirea indicativilor statistici ai lotului. Răspunsurile tardive sunt urmărite și parametrii lor studiați în funcție de diagnosticul clinic și cel electromiografic. În ceea ce privește unda F, există unii parametri care sunt urmăriți în mod uzual și care sunt recomandați a fi studiați în majoritatea materialelor de specialitate. Aceștia sunt: latența medie a undei F și persistenţa, prezența de unde F repetitive sau de amplitudine crescută. Parametri mai rar urmăriți sunt cronodispersia, viteza proximală și tahodispersia, raportul de amplitudine între unda F și M. De dorit este să intre în calcul și diferența de latență între F și M și F ratio. În cazul reflexului H este urmărită prezența acestuia, latența lui și diferența de latență dreapta-stânga în mod obișnuit. Ar mai fi de urmărit amplitudinea maximă a lui H și diferența dreapta-stânga, diferența de latență față de M, raportul amplitudinilor față de M și indicele H. Totodată, se vor determina diferențele de latență medie a undei F dreapta-stânga și diferențele dreapta-stânga ale vitezelor medii ale undelor F și vitezelor reflexului H. Referitor la unda A nu se fac recomandări în ceea ce privește parametri acesteia, ea trebuind doar a fi menționată ca fiind prezentă. Având în vedere că prezența ei indică reinervarea, calculul parametrilor săi: amplitudine, latență și diferența de latență față de F ar putea să dea informații asupra acestui proces. De asemenea, se va determina distanța la care apare ramura colaterală, în raport cu punctul de stimulare.
Rezumatul tezei de doctorat
8
3. Noutatea științifică a rezultatelor obținute Prezentul studiu își propune o analiză mai complexă decât cea din literatura de specialitate în ceea ce privește răspunsurile tardive, scop îndeplinit prin următoarele: Un lot de dimensiuni mari organizat în șapte categorii diagnostice analizate. Câte 20 parametri ai undelor F, calculați pentru fiecare nerv examinat, 10 parametri ai
reflexului H, examinaţi bilateral, putând a se determina parametrii cu sensibilitatea cea mai mare în funcție de patologie și astfel făcându-se recomandări pentru examinarea electrodiagnostică viitoare.
În ceea ce privește unda A, se determină 4 parametri dintre care calculul distanței apariției ramurii colaterale față de punctul de stimulare și astfel posibilitatea prezicerii zonei în care este mai probabil să apară, aceasta reprezintă contribuția originală a acestui studiu.
Nu în ultimul rând, lucrarea de față prezintă și o sinteză din literatură a stadiului actual al studiilor pe aceeași temă, comparându-le ulterior cu rezultatele obținute.
4. Structura lucrării Lucrarea este structurată în două părţi şi şapte capitole organizate astfel:
I. PARTE GENERALĂ
Capitolul 1 - “Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic – considerații generale” – Prezintă nivelul cunoașterii actuale referitor la răspunsurile tardive. Au fost trecute în revistă protocoalele de examinare, parametri studiați și valorile normale pentru unda F, reflexul H și unda A. De asemenea, s-a abordat și aspectul acestor unde în examinarea EMG de fibră unică. Capitolul 2 – „Aspecte clinice referitoare la patologiile studiate” – Pentru fiecare categorie diagnostică, care a fost luată în studiu de lucrare, s-a efectuat o scurtă prezentare a aspectelor clinice, paraclinice și de tratament, insistându-se asupra aspectului electrodiagnosticului specific. Capitolul 3 – „Articole ce evaluează parametrii răspunsurilor tardive în patologiile studiate” – Au fost analizate mai mult de 70 de articole din literatură ce au abordat studiul unora dintre parametri răspunsurilor tardive în patologiile luate în discuție de prezenta lucrare. S-au discutat concluziile acestor studii asupra sensibilității unor anumiți parametri sau din contră asupra lipsei de sensibilitate a evaluării lor în practica de rutină.
II. CERCETĂRI PERSONALE
Capitolul 4 – „Material și metodă - Evaluarea parametrilor răspunsurilor tardive” – Inițial este prezentat designul studiului şi organizarea bazei de date a pacienților, folosind programul Excel. În continuare, este descrisă metoda utilizată pentru cele șapte studii distincte create în funcție de patologia studiată. Acestea sunt: 1. Polineuropatia diabetică, 2. Polineuropatii de alte etiologii decât diabetică, 3. Radiculopatii lombare, 4. Radiculopatii cervicale, 5. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian, 6. Neuropatii compresive ale nervului ulnar,
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
9
7. Scleroza laterală amiotrofică. Fiecare dintre aceste studii a fost structurat identic, prezentând tehnica examinării, parametrii studiați şi analiza statistică. Capitolul 5 – “Rezultate - Analiza rezultatelor cercetării” – Sunt prezentate rezultatele obținute în cele șapte studii mai sus menționate cu concluzii individuale după fiecare studiu în parte şi mai important, cu menţionarea scorului compozit în funcţie de patologie. Capitolul 6 – “ Analiza rezultatelor” - Au fost discutate utilizând patru categorii: 1. Neuropatii compresive, 2. Radiculopatii, 3. Polineuropatii, 4. Scleroza laterală amiotrofică. Toate aceste rezultate au fost comparate cu studiile din literatură pe aceeași temă iar studiul undelor A a fost menţionat separat. De asemenea, s-au prezentat şi contribuţiile originale ale lucrarii de faţă sistematizate în cinci puncte. Capitolul 7 – “ Concluzii” Concluziile studiului de față propun recomandări ai parametrilor de studiat în cadrul electrodiagnosticului, în funcție de patologie, pentru a crește sensibilitatea acestuia. Diseminarea rezultatelor este prezentată în final, menţionând articolele publicate pe parcursul pregătirii doctorale.
Rezumatul tezei de doctorat
10
Mențiuni
Aduc mulțumiri Universității “Transilvania” din Brașov, Facultății de “Medicină”,
dar în mod special, țin să mulțumesc domnului Prof. Dr. Ioan Dan Minea, îndrumătorul meu
științific în anii doctoratului pentru atenția și sprijinul acordat permanent pe parcursul
pregătirii mele. Conținutul lucrării mele de doctorat a fost permanent trecut prin sita
exigențelor și îndrumărilor științifice ale dânsului. Pentru toate acestea, apreciind în mod
deosebit calitățile de dascăl și profesional-științifice ale domniei sale, îi sunt recunoscătoare
și îi mulțumesc.
În mod deosebit aș dori să mulțumesc președintelui Asociației Societatea de
Neurofiziologie Electrodiagnostică din România, domului doctor Tudor Dimitrie Lupescu,
pentru ajutorul de neprețuit pe parcursul anilor evoluției mele în descoperirea
electrodiagnosticului.
De asemenea, aș dori să aduc mulțumiri reprezentanților firmei Liamed în persoana
domnului Balan Veaceslav și Sorin Gae pentru sprijinul tehnic pe întreaga această perioadă.
Îmi exprim recunoștința față de dna prof. dr. Liliana Rogozea, președinta Comisiei de
etică a cercetării știintifice din Universitatea Transilvania, pentru îndrumare. De asemenea,
aduc mulțumiri membrilor Comisiei: prof. dr. Mihaela Gheorghe, jr. Adrian Manea, preot
prof. dr. Ovidiu Moceanu și asist. drd. Florin Leașu.
Aduc mulțumiri membrilor Departamentului de Specialităţi Medicale şi Chirurgicale
care au exprimat opinii și observații deosebit de utile finalizării tezei de doctorat: prof. dr.
Alin Cucu, conf. dr. Diana Țânț și șef. lucr. dr. Cristian Falup.
Persoanei alături de care am făcut primii pași în electrodiagnostic, cea care mi-a fost
alături în toți acesti ani, mentorului meu, doamnei doctor Edith Sisak, îi sunt recunoscătoare
și îi mulțumesc pentru tot sprijinul.
Nu în ultimul rând, țin să aduc mulțumiri de asemenea, familiei mele, prietenilor și
colegilor care mi-au oferit susținerea permanentă și necondiționată, necesară pentru
finalizarea lucrării de față.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
11
PARTE GENERALĂ CAPITOLUL 1 ROLUL RĂSPUNSURILOR TARDIVE ÎN ELECTRODIAGNOSTIC CONSIDERAŢII GENERALE 1.1. Considerații generale Segmentele proximale ale nervului periferic nu pot fi investigate cu ajutorul studiilor electrofiziologice obișnuite şi astfel evaluarea răspunsurilor tardive are rolul de a ajuta examinatorul în obţinerea de informaţii de la acest nivel [34], [39]. Există un principiu comun de obţinere a tuturor tipurilor de răspunsuri tardive, acesta constând în provocarea unei excitaţii asupra unui nerv în porţiunea sa distală, acest impuls propagându-se proximal până la maduvă și apoi revenind la periferie unde este preluat de electrozii de suprafaţă. [39], [95]. Răspunsurile tardive pot fi de tip reflex unde este încadrat reflexul H și non-reflex unde sunt undele F și A, ultimele două fiind determinate de o activare antidromică a motoneuronului alfa, respectiv de un impuls ce se propagă distal, ortodromic, pe traseul aceluiaşi axon cu ramura colaterală [95]. În ciuda diferențelor dintre unda F și reflexul H, acestea sunt utilizate pentru diagnosticul unor afecțiuni similare, reflectă conducerea spre și dinspre măduvă și implică activarea motoneuronilor [39], [95]. 1.2. Unda F 1.2.1. Caracteristici generale Această undă a fost descrisă inițial de Magladery și McDougal și este utilizată în special pentru studiul conducerii în zonele cele mai proximale ale nervilor motori. A fost observată inițial la studiul mușchilor mici ai piciorului și de aici numele de F-foot. Deoarece excită în special neuronii motori cu fibră groasă, va da informații despre fibrele cu conducere rapidă [10], [142]. La stimularea supramaximală a nervului motor se produce pe lângă propagarea ortodromică, ce este concretizată de apariția răspunsului M, și o propagare antidromică, impulsul determinând activarea unui număr mic de motoneuroni prin depolarizarea segmentului inițial și apoi prin invazia somei. De aici după o întârziere de cca 1ms se transmite excitația pe acelaşi axon motor către efector (Fig. 1), înregistrându-se unda F [10], [39], [71], [75], [142].
Fig. 1. Modul de generare al undei F
Rezumatul tezei de doctorat
12
1.2.2. Protocol de examinare Plasarea electrozilor este identică cu cea pentru obținerea răspunsului M:
Pentru nervul median electrodul activ este plasat deasupra mușchiului abductor pollicis brevis, referința distal la nivelul policelui, electrodul de împământare se situează pe faţa dorsală a mâinii iar stimularea se face la articulația pumnului sau la plica cotului, rar la nivelul axilei.
Pentru nervul ulnar electrodul activ este plasat deasupra mușchiului abductor digiti quinti, referința distal la nivelul degetului V, electrodul de împământare se situează pe faţa dorsală a mâinii, iar stimularea se face la articulația pumnului sau la nivelul cotului, rar la nivelul axilei.
Pentru nervul peronier electrodul activ este plasat deasupra mușchiului extensor digitorum brevis, referința distal la nivelul degetului V, electrodul de împământare se situează pe faţa dorsală a piciorului iar stimularea se face la gleznă, lateral de tendonul mușchiului tibial anterior sau la nivelul fosei poplitee.
Pentru nervul tibial electrodul activ este plasat deasupra mușchiului adbuctor hallucis (1cm posterior și inferior de tuberculul navicular), referința pe falanga distală a halucelui, electrodul de împământare se situează pe faţa dorsală a piciorului iar stimularea se face la gleznă, 1cm posterior de maleola medială sau la nivelul fosei poplitee.
Catodul este orientat proximal față de anod pentru a evita blocul anodic. Stimularea este supramaximală și se utilizează 20 stimulări, cu o frecvență de 1 Hz. Setările vor fi de 5-10msec/div, 200-500 µV/div, 8Hz -8kHz [7], [10], [28], [39], [71], [75], [95]. 1.2.3. Parametrii undei F Datorită diferențelor de latenţă între unde, se vor calcula latenţele minime, maxime și medii. Latenţele se măsoară de la debutul undei F. Pe lângă acestea se calculează cronodispersia care este reprezentată de diferența între latența minimă și maximă [75], [95]. De asemenea, se apreciază diferența de latenţă dreapta-stânga și diferența de latenţă față de răspunsul M care reprezintă latența centrală [95]. Se calculează viteza de conducere proximală minimă, maximă și medie. Măsurarea distanței, necesară pentru calculul vitezei de conducere proximale, se face, pentru membrul superior, prin măsurarea distanței între catod și vertebra C7. Pacientul se află în ortostatism, cu spatele la examinator, privirea îndreptată înainte, cu membrul superior în lateral la 90° și în supinaţie pentru nervul median și în pronaţie pentru nervul ulnar. Pentru membrul inferior, se măsoară distanța între vertebra T12 și catod cu pacienul în clinostatism. Apoi, se determină tahodispersia ce reprezintă diferența între viteza minimă și maximă şi reflectă diferențele de viteză între diferitele unde F, deci ne arată desincronizarea. Viteza minimă a undelor F este un parametru foarte sensibil pentru evaluarea porțiunilor proximale ale nervului (plexopatii, radiculopatii). Viteza medie a undelor F este eficientă în comparațiile dreapta- stânga [39], [95]. Alt parametru urmărit este persistența undei F și prezența de unde F repetitive și de amplitudine crescută (>1mV). Persistența cea mai mare a undelor F este la examinarea nervului tibial și cea mai mică la examinarea nervului peronier (50-60%) [75], [95]. Undele F repetitive sunt acele unde ce prezintă aceleiași latenţe, amplitudini și morfologii. Punerea în evidență a acestora se face prin căutare automată, folosind un coeficient de corelare de 0,97. Ca metodă de reprezentare a undelor F se folosește o histogramă și astfel se poate observa atât prezența blocurilor (notată cu 0 pe axa x), a undelor
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
13
F normale (notată cu 1), a undelor F repetate de două ori (cifra 2), repetate de trei ori (cifra 3) ş.a.m.d. Astfel, dacă luăm două exemple în care la un număr de 20 de unde F vom observa 10 unde identice sau la același număr de stimulări vom avea trei care se repetă de două ori și încă două ce se repetă de două ori, deși există același procent de unde F repetitive, histograma va fi diferită. În acest mod se poate analiza starea funcțională a masei de motoneuroni [95]. Următoarea etapă constă în studiul amplitudinii undelor F ce depinde de starea mușchiului și a axonului. Raportul amplitudinilor F/M se calculează procentual. În acest calcul intră amplitudinea undei F măsurată vârf la vârf, între vârful pozitiv dominant și cel negativ dominant (markerii se plasează astfel ca vârfurile menționate să fie notate cu F2 și respectiv F4). De asemenea, se folosește amplitudinea undei M calculată vârf la vârf. Se va calcula raportul amplitudinilor medii și maxime ale undelor F și M care sunt o măsură a cantității de motoneuroni activați prin stimulare antidromică deci acest raport reflectă excitabilitatea [95]. Nu în ultimul rând, se calculează F ratio, un parametru care se consideră mai stabil în determinarea leziunilor zonei proximale a nervilor motori. Calculul acesteia se face după formula: ((latențaF-latențaM)-1ms)/(latențaMx2). Această formulă presupune că distanța între cot și mână este egală cu distanța între cot și C7 sau în cazul membrelor inferioare, că distanța între picior și fosa poplitee este egală cu distanța între fosa poplitee și T12 [34], [71], [95], [142]. 1.2.4. Valori normale pentru unda F Latența medie este de maxim 31ms la membrele superioare și de 57ms la cele inferioare. Cronodispersia trebuie să fie mai mică de 4,8ms la membrele superioare și 7,2ms la membrele inferioare. Diferența de latență dreapta-stânga este mai mică de 2ms la membrele superioare și 4ms la membrele inferioare. Persistența trebuie să fie mai mare de 0,8 iar undele F repetitive să fie într-un procent mai mic de 10%. Undele F gigante (cu amplitudine mai mare de 1mV) trebuie să fie absente. Viteza de conducere proximală medie pentru membrele superioare este mai mare de 52m/s și mai mare de 43m/s la membrele inferioare. Se consideră anormală și o valoare mai mică cu 10% decât partea controlaterală. Se calculează prin formula: (distanța de la punctul de stimulare la C7 sau T12)x2/((latența F-latența M) - 1msec) pentru viteza maximă. Pentru viteza minimă și medie se aplică formula: viteza maximă x ((latența minimă F-1)/(latența maximă sau medie-1)). Scăderea acestor viteze semnifică o demielinizare proximală. Raportul F/M mediu este mai mic de 5% și cel maxim mai mic de 10%. F ratio calculată să fie 1 la membrele superioare și 1,1 la membrele inferioare, o valoare mai mare de 1,3 indicând o afecțiune proximală, iar una mai mică de 0,7 indicând o leziune distală [10], [28], [71], [95]. 1.2.5. Moduri de prezentare a undelor F 1. Normal: amplitudinea M, F și latența minimă a F sunt în parametri, nu apar unde F
repetitive sau blocate. 2. Demielinizare: amplitudinea F și M este normală, persistența undei F este păstrată dar
latența este prelungită. 3. Leziune axonală: amplitudinea M este scăzută, amplitudinea F este păstrată dar persistența
undei F este scăzută.
Rezumatul tezei de doctorat
14
4. Prezența blocului de conducere: amplitudinea M și F este păstrată dar persistența undei F este scăzută.
5. Leziune cronică neurogenă: amplitudinea M este păstrată, apar unde F cu amplitudine mult crescută și persistența scăzută a undei F.
6. Afecțiuni miopatice: amplitudine scăzută a undei M și F dar cu persistență şi latenţă normală a undei F [95].
1.3. Reflexul H 1.3.1. Caracteristici generale Acest reflex a fost descris inițial de Hoffmann în 1918 și este considerat analogul electric al reflexului achilean [10], [71], [75]. Diferența față de acesta este că reflexul H nu implică activarea fusului neuromuscular, iar această diferență explică de ce este posibilă prezența reflexului H în absența reflexului achilean. În general, există o corelație între prezența reflexului H și cea a reflexului achilean și amplitudinea crescută a reflexului H se corelează cu reflexe achileene vii [95]. Reflexul H este un reflex monosinaptic generat prin stimularea submaximală a fibrelor aferente tip Ia ale fusurilor musculare. Impulsul va fi condus (Fig. 2) pe fibre aferente senzitive până la măduvă, se face sinapsa cu motoneuronul în cornul anterior și apoi eferent către efectorul muscular [10], [34], [39], [71], [75], [95], [142].
Fig. 2 Modul de generare al reflexului H
Înregistrarea reflexului H este foarte utilă pentru detecția patologiei rădăcinilor anterioare și posterioare şi de asemenea, este singura analiză electrofiziologică ce poate studia porțiunea preganglionară a fibrelor senzitive [39], [95]. 1.3.2. Protocol de examinare pentru nervul tibial Examinarea pacientului se efectueză în decubit ventral, relaxat, cu piciorul atârnând la marginea patului. Se obține mai bine reflexul H cu genunchiul într-o ușoară flexie și totodată este facilitată apariția acestuia de o contracție ușoară a mușchiului țintă. Electrodul activ este plasat la nivelul mușchiului solear și referința pe tendonul lui Achile. Electrodul de împământare este plasat între cei doi electrozi. Stimularea nervului tibial se realizează în fosa poplitee cu catodul plasat proximal la aproximativ 1 cm lateral de linia mediană a fosei poplitee. Se plasează proximal catodul față de anod pentru a evita blocul anodic.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
15
Durata stimulului este de 1ms, dar se folosesc durate mai mici la copii, iar amplitudinea stimulării este începând cu 1mA, cu creștere graduală cu pași de 0,2 mA până la obținerea răspunsului. Frecvența de stimulare va fi de 1 la 10 secunde (fiind inhibat la frecvențe mai mari de stimulare). Setări de înregistrare: Low filter - 8 Hz, high filter - 8000 Hz. Sensibilitatea în dreapta ecranului – 2,5 mV / div, în stânga ecranului - 250 µV / div, analiza epocilor - 60 ms, 5msec/div. Frecvența de stimulare este de 1impuls/2secunde [10], [28], [34], [39], [71], [75], [95], [142]. 1.3.3. Parametrii reflexului H Parametrii urmăriți ai reflexului sunt latența dar și diferența de latență între H și M. Latența lui H este măsurată de la stimulare până la apariția undei când amplitudinea este maximă [39], [75], [142]. Se mai măsoară amplitudinea maximă a reflexului și raportul amplitudinilor H/M. Amplitudinea se măsoară de la vârf la vârf în momentul de amplitudine maximă și este mai mică sau cel mult egală cu a undei M [34]. Scăderea acestui raport evidențiază o afectare axonală sau demielinizantă cu bloc de conducere, dar și posibilitatea unei scăderi a excitabilității motoneuronilor. Nu în ultimul rând se calculează indicele H. Formula după care se calculează indicele H este: 2*(Înălțimea/(Latența H-LatenţaM))2 [95].
Se va menționa de asemenea, absența apariției acestui reflex la un membru sau la ambele. Absența reflexului H este foarte frecventă în fazele precoce ale poliradiculonevritei și în polineuropatii [95]. O diferență de latență dreapta-stânga mai mare de 1,5ms, o diferență de amplitudine mai mare de 50% dreapta-stânga, sau chiar absenţa reflexului H unilateral, semnifică existența radiculopatiei S1 [75]. Viteza de conducere proximală se calculează după formula: Înălțimeax0,8/ (latența H-latența M) iar scăderea acesteia semnifică o demielinizare proximală [39], [71], [95]. 1.3.4. Valori normale pentru unda H Latența normală este 32ms cu o diferență de latență dreapta-stânga nu mai mare de 1,5ms. Există o formulă a latenţei în care este implicată lungimea gambei examinată și vârsta: 0,46·d + 0,1·vârsta+9,14; în care d este distanța de la stimulare la maleola medială. Mai există o altă formulă ce implică înălțimea și vârsta: 2,74+0,14·înălțimea(cm)+0,05·vârsta(ani)+/-1,4. Pentru înregistrarea de pe mușchiul solear raportul între amplitudinile H şi M se consideră ca normal pentru valori de 0,46-0,75. În spasticitate acest raport este, sau se apropie de 1.
Diferența de amplitudine stânga-dreapta nu trebuie să depășească 50%. Valorile normale pentru indicele H sunt: 102,3+/- 7,16 Viteza de conducere proximală trebuie să fie mai mare de 50m/s, cu o diferență dreapta-stânga mai mică de 10% [10], [28], [71], [95]. 1.4. Unda A Numită și reflexul de axon, este întâlnită uneori în timpul înregistrării undei F și este situată între M și F. Este descrisă că ar apărea mai frecvent dacă stimularea nu este
Rezumatul tezei de doctorat
16
supramaximală și conducerea impulsului nervos s-ar face pe o ramură colaterală. Astfel, impulsul are o direcție inițial proximală până la locul unde apare ramura colaterală și apoi distală pe ramura respectivă, determinând acest răspuns tardiv. În mod tipic, ramura colaterală este un axon slab mielinizat cu prag crescut și astfel se consideră că un impuls de intensitate mai mare poate bloca apariția undei A prin coliziune [10], [34], [95]. 1.5. Reflexe tardive – examinare prin EMG de fibră unică 1.5.1. Unda F Unda F este un răspuns tardiv și variabil ce urmează unda M, determinată de activarea antidromică a neuronilor motorii. Utilizând EMG de fibră unică este posibil a se izola unde de asemenea, latență ca cea a undelor F obținute prin captare cu electrozi de suprafață. Răspunsul F de fibră unică este mereu precedat de un răspuns cu latența mai mică, din aceeași fibră, corespunzând undei M. Astfel, unde unda M lipsește, lipsește și răspunsul F. La stimulare supramaximală, răspunsurile F ale neuronilor individuali apar în mod aleator urmând între 0,1 și 20% răspunsul M [125]. Frecvența de apariție poate fi crescută de o serie de manevre (ca Jendrassik) care se pare că duce la o facilitare a masei de neuroni motori și poate fi scăzută prin manevre cum sunt contracția musculaturii antagoniste. În unii mușchi, care au o incidență crescută a undelor F în repaus, activitatea voluntară în mușchiul respectiv poate să reducă numărul de răspunsuri F. 1.5.2. Reflexul H Atunci când înregistrarea se face dintr-o singură unitate motorie, răspunsul H este de asemenea abolit atunci când stimulul este suficient de puternic pentru a depolariza axonul motor în mod direct și a produce răspunsul M. Uneori, unda H poate să dispară chiar înainte de apariţia răspunsului M sau poate apărea o coexistenţă între M și H la o anumită intensitate a stimulului. În această situație teoria coliziunii nu se mai poate aplica și astfel s-a dezvoltat o teorie alternativă care explică acest fenomen printr-o scădere a excitabilităţii neuronului motor după o excitaţie antidromică și de asemenea, inhibiţia prin celulele Renshaw și aferentelor IB [125]. 1.5.3. Unda A Atunci când se stimulează electric cu un electrod plasat intramuscular este posibil de a înregistra potenţiale de fibră unică cu o distribuţie dublă a latenţei care este dependentă de intensitatea stimulului. Când stimulul este slab, latența este crescută, dar când se trece la o intensitate mai mare, latența scade și apare o alternare între latența scazută și cea crescută. În schimb, dacă intensitatea este crescută din nou nu vor apărea decât răspunsuri de latență scăzută [125]. Acest fenomen este explicat de unda A, astfel că stimulul mai slab nu activează direct ramura axonului către fibra musculară din care se înregistrează dar depolarizează în schimb o ramură apropiată sau care are un prag mai scăzut. Impulsul propagat antidromic ajunge la alte ramuri determinând apariţia undei A [125].
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
17
CAPITOLUL 2 ASPECTE CLINICE REFERITOARE LA PATOLOGIILE STUDIATE 2.1. Polineuropatiile Polineuropatiile sunt un grup de afecţiuni de etiologii variate ce implică afectarea multiplă a nervilor periferici [55] [56], [91], [92], [106]. Clasificarea polineuropatiilor: 1. Acute, care includ: sindromul Guillain Barre, polineuropatia difterică, porfirică, de cauza
infectioasă (HIV, CMV, EBV, Borrelia Burgdorferi). 2. Subacute, unde sunt încadrate: polineuropatia nutriţională (deficit de vitamina B6, B12),
3. Cronice: CIDP, polineuropatia diabetică, vasculitică, disproteinemică, paraneoplazică, hipotiroidiană și cauzele genetice dintre care cea mai frecvent întâlnită este polineuropatia Charcot-Marie-Tooth [56].
Polineuropatia diabetică Polineuropatia diabetică este cea mai frecventă complicaţie a diabetului zaharat, afectând mai mult de 50% dintre cazuri. Definiţia polineuropatiei diabetice implică ca această afecţiune a nervilor periferici să fie prezentă la persoane diagnosticate cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze și ţinând cont de momentul diagnosticului afecţiunii de bază [70]. În diabetul zaharat de tip 1, polineuropatia debutează la mulţi ani de la momentul diagnosticului, pe când în diabetul zaharat de tip 2 ea poate fi prezentă din momentul diagnosticului datorită timpului lung scurs între debutul diabetului zaharat și momentul prezentării la medic pentru stabilirea diagnosticului [70]. Clinic Simptomatologia include acuze senzitive ca parestezii și hipoestezie în mănuşă și şosetă, durere descrisă ca arsură, înţepătură, hipersensibilitate la atingere. Simptomele motorii includ slăbiciunea musculară prezentă distal sau proximal. Pe lângă acestea apar și acuze vegetative din care cităm: durere abdominală, disfagie, diaree/constipaţie, tulburări de ritm cardiac, hipotensiune ortostatică, transpiraţie excesivă a extremităţii cefalice cu anhidroză a extremităţilor, tulburări ale micţiunii [70], [91]. Examenul clinic include examinarea atât a sensibilităţii tactile, dureroase, vibratorii, examinarea reflexelor osteotendinoase cât și examinarea funcţiei autonome dar și examenul nervilor cranieni [70], [91]. Acest screening trebuie efectuat anual la pacienţii diabetici [104], având in vedere procentul ridicat de complicaţii, necroză sau infecţia cu necesitatea unor intervenţii chirurgicale cu rezultate în general nefavorabile [35]. Diagnosticul diferenţial include [70]: Neuropatia etanolică; Neuropatia amiloidă; CIDP; Neuropatia prin deficit de vitamina B12; Sarcoidoza; Afecţiuni tiroidiene; Neuropatia uremică;
Rezumatul tezei de doctorat
18
Neuropatia vasculitică; Neuropatia paraneoplazică; Neuropatia infecţioasă. Paraclinic: Pe lângă probele serice specifice (glicemie, hemoglobină glicată), sunt necesare probe de laborator pentru excluderea altor afecţiuni: hemoleucograma, electroliţi, testarea funcţiei hepatice și renale, nivelul de vitamina B12 și folaţi, funcţia tiroidiană, proteina C reactivă, electroforeza proteinelor, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, markeri tumorali [55], [70], [91], [92]. Electrodiagnosticul poate caracteriza tipul de neuropatie (axonală sau demielinizantă), localizarea (polineuropatie, mononeuropatie, radiculopatie), severitatea acesteia și într-un final poate preciza prognosticul, această examinare luându-se în discuţie a fi introdusă în mod uzual în diagnosticul pacienţilor cu polineuropatie diabetică [55], [70], [85], [86], [91]. Important de precizat este faptul că semnele electrodiagnostice ale polineuropatiei prezente chiar la pacienţii cunoscuţi cu diabet zaharat pot fi subclinice. Unul dintre cele mai precoce semne este evidenţierea anomaliilor reflexului H și a undelor F, apoi decelându-se anomalii ale răspunsurilor senzitive [34], [70], [142]. În cazul în care apare o scădere a vitezelor de conducere mai mare de 70%, sau dacă este prezent blocul de conducere, pacientul poate prezenta o demielinizare suprapusă. Modificările demielinizante generalizate trebuie să ridice suspiciunea de CIDP, iar scăderile de velocitate focale trebuie să avertizeze asupra prezenței unei neuropatii compresive [39]. Se consideră că modificările care apar la nivelul parametrilor undelor F sunt precoce în evoluţia polineuropatiei cu o prelungire a latenţei, modificare a cronodispersiei și a persistenţei acestei unde, la fel cum sunt și modificările ce apar în studiul reflexului H [34], [72], [142]. Semnele electromiografice constau într-o recrutare redusă la nivelul muşchilor distali ai membrelor inferioare și mai puţin exprimat în muşchii mai distali sau la membrele superioare cu prezenţa semnelor de denervare în forma undelor pozitive ascuţite și a fibrilaţiilor, dar și a semnelor de reinervare (potenţiale de unitate motorie de durată și amplitudine crescută. Patternul interferenţial este redus la contracţia maximală proporţional cu gradul de afectare axonală [7], [34], [142].
Imagistica RMN sau CT poate fi utilă în excluderea altor afecţiuni iar biopsia de nerv și piele are rolul de a stabili gradul afectării neuropate dar, din cauza caracterului invaziv al acestei proceduri este rar utilizată în practică, informaţiile necesare putând fi obţinute prin electrodiagnostic [70]. Tratamentul
Controlul glicemic bun este metoda cea mai importantă de încetinire a evoluţiei neuropatiei în diabetul zaharat, multe studii arătând că un control glicemic strict scade riscul apariţiei neuropatiei la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 [18], [54], [91], [122], [133].
Benfotiamina și acidul alfa-lipoic fac parte din categoria de tratament patogenic fiind utile în reducerea durerii și a altor simptome asociate afecţiunii neuropate [55], [132], [150], [152].
Tratamentul durerii neuropate include utilizarea antidepresivelor triciclice, duloxetina [74], venlafaxina, gabapentinul [15], [90], pregabalinul [68], opioidele și tramadolul. Ca primă alegere sunt antidepresivele triciclice și gabapentinul, duloxetina și venlafaxina fiind terapii de linia a doua [16], [17], [132].
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
19
Suplimentele vitaminice din grupul B sunt frecvent prescrise ca tratament adjuvant ca şi tratamentul cu actovegin propus de unele studii [151]. 2.2. Sindroamele compresive a) Sindromul de canal carpian Este cel mai frecvent sindrom compresiv. Acesta cuprinde simptomele și semnele caracteristice determinate de compresiunea nervului median în tunelul carpian și este caracterizat prin durere și parestezii pe teritoriul de distribuție distal al nervului median cu sau fără semne obiective la examenul neurologic. Apare o leziune demielinizantă urmată de cea axonală la nivelul nervului ce afectează inițial fibrele senzitive și apoi cele motorii [13], [72]. Clinic: Tulburările de sensibilitate sunt primele care apar: parestezii, hipoestezie. Acestea sunt în general intermitente inițial și sunt legate de o anume activitate, se accentuează nocturn și sunt ameliorate de mișcări ale articulației pumnului. În general afectarea este bilaterală, cu mâna dominantă afectată mai sever [56], [106]. Aceste tulburări de sensibilitate trebuie să respecte teritoriul de distribuție a nervului median, la examenul neurologic [13], [91], [92], [112]. Durerea poate iradia distal dar și proximal spre antebraț. Durerea localizată cervical, la nivelul umărului sau brațului, sugerează o altă patologie [5] dar cu care sindromul de canal carpian poate fi asociat (sindromul double crush). Tulburările autonome apar de asemenea și sunt descrise de pacient ca modificări de temperatură locală sau tulburări de sudorație [13], [56], [106]. În evoluție apar tulburări legate de mișcările fine ale mâinii. Examenul clinic va decela scăderea forței musculare și eventual a atrofiilor la nivelul abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis și lumbricalis I, II [13], [91]. Cauzele apariției sindromului de canal carpian includ: vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea, diabetul zaharat, afecțiunile tiroidiene, artrita reumatoidă, dializa renală, acromegalia, amiloidoza, mucopolizaharidoze, guta, neuropatia ereditară sensibilă la presiune, fracturile la nivelul articulației pumnului, tenosinovite, graviditatea, menopauza [13], [27], [55], [56], [91], [92], [103], [106], [121]. Diagnosticul diferențial [13]: Hernia de disc cervicală; Afecțiuni ale plexului brahial; Sindromul de compartiment; Neuropatia diabetică; Tenosinovite. Paraclinic: Testele de laborator sunt menite de a exclude afecțiuni sistemice asociate. Examenul RMN este indicat în cazurile atipice sau cu suprapunerea mai multor entități [13], [148]. Examenul ecografic a devenit o unealtă utilă alături de electrodiagnostic pentru identificarea cauzei determinante a compresiunii și pentru a ghida administrarea steroizilor injectabili [13], [127]. Electrodiagnosticul face parte din prima linie de investigații în cazul suspiciunii existenței acestei entități cinice. Acesta poate confirma sau infirma acest diagnostic, poate stabili severitatea sa, deci ghidând managementul pacientului și poate fi efectuată
Rezumatul tezei de doctorat
20
postoperator pentru a evalua rezultatul intervenției și a stabili prognosticul. Acest test poate decela de asemenea, prezența altor afecțiuni asociate ca polineuropatia sau o radiculopatie cervicală [13], [142]. Aspectul electroneurografic al răspunsului motor va fi caracterizat prin prelungirea latenţei distale și scăderea vitezei de conducere transcanalară [19], [34], [72], [142]. Prin inching motor se decelează în general o prelungire a latenţei situată cel mai frecvent între 2 și 4 cm distal de articulația pumnului. Răspunsul senzitiv al nervului median va apărea de amplitudine diminuată și cu viteză de conducere senzitivă scăzută, aceste modificări apărând mai precoce decât cele ale răspunsului motor [7], [34], [72], [142]. Comparația diferenței de latență median-ulnar la nivelul degetului 4 este un test ce poate prezenta modifcări în stadiile cele mai precoce. Deși latența undelor F este prelungită, diferența de latență F și M este normală în cazul în care nu există o patologie proximală [34], [142]. Esențială este examinarea bilaterală datorită faptului că în majoritatea cazurilor această afecțiune este prezentă bilateral chiar dacă acuzele sunt accentuate la membrul dominant [7]. De asemenea, este necesară examinarea nervului ulnar ipsilateral. Electromiografia va arăta semne de scădere a fibrelor nervoase funcționale în abductor pollicis brevis și eventual semne de denervare (potenţiale de fibrilație sau unde pozitive ascuțite) sau reinervare (potențiale de amplitudine mult crescută) [7], [34], [72], [142].
Clasificare electrofiziologică a sindromului de canal carpian: Ușor: latența distală a răspunsului senzitiv mai mare de 3,5ms sau o diferență de
latență median-ulnar>0,4ms. Mediu: scăderea amplitudinii răspunsului senzitiv sub 20mV sau prelungirea latenţei
răspunsului motor mai mult de 4,5ms. Sever: scăderea amplitudinii răspunsului motor sub 4mV sau prezența denervării la
examinarea EMG [143]. Tratament: Managementul afecțiunilor asociate este cel mai important factor în evoluția sindromului. Educația pacientului în ceea ce privește scăderea în greutate și utilizarea ortezei sunt elemente ce au dovedit un anumit grad de eficiență în cazurile mai puțin severe. Antiinflamatoarele administrate sistemic sau cele steroidice injectabil asociate cu suplimente vitaminice din grupul B sunt folosite în tratamentul conservator în cazurile fără indicație chirurgicală [13], [49], [56]. Indicația chirurgicală [117], [138] este stabilită de gradul determinat electrodiagnostic (forma severă) și de lipsa de răspuns la tratamentul conservator [13], [55], [106]. b)Neuropatiile compresive ale nervului ulnar Datorită poziției anatomice, nervului ulnar este al doilea ca frecvență în predispoziția pentru compresiune. Cel mai frecvent este afectat la nivelul cotului datorită poziției superficiale la acest nivel, prin presiune repetitivă a acestei zone. Cealaltă zonă în care poate să apară compresiunea nervului ulnar este canalul Guyon [126], [142]. Clinic Clasificarea McGowan include trei grade:
1. simptome pur subiective sau ușoară hipoestezie; 2. hipoestezie și scăderea forței musculare cu sau fără ușoară atrofie; 3. deficit senzitivo-motor sever.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
21
Pacientul poate resimți durere severă la nivelul cotului sau a articulației pumnului cu iradiere în mână sau către umăr și gât. Anamnestic este important de determinat dacă simptomatologia este continuă sau tranzitorie și dacă există factori determinanți pentru apariția acesteia. Examinarea va include testarea forței musculare începând cu flexor carpi ulnaris și flexor digitorum profundus și terminând cu mușchii mici ai mâinii (abductor digiti minimi și interosos I). Tulburările de sensibilitate prezente exclusiv în teritoriul cutanat al nervului ulnar pot orienta diagnosticul. Prezența atrofiilor musculare și a modificărilor ligamento-articulare la nivelul degetelor 4,5 –grifa cubitală - arată o afecțiune cronică [56], [72], [91], [106], [142]. Totuși, o anasromoză Martin-Gruber la nivelul antebrațului sau Riche-Cannieu la nivelul mâinii pot complica examenul neurologic [39]. Diagnostic diferențial [91], [126]:
hernia de disc cervicală; afecțiuni ale plexului brahial; epicondilita; fracturi ale articulației pumnului; anomalii vasculare ale arterei ulnare; contractura Dupuytren.
Paraclinic Probele de laborator au rolul de a exclude o afecțiune generală cum este diabetul zaharat, hipotiroidismul, artrita reumatoidă [126]. Radiografiile simple sunt utile pentru a exclude alte afecțiuni suspectate: prezența unei coaste cervicale, tumori pulmonare, tuberculoză [126]. Examenul RMN nu se folosește de rutină decât în cazurile cu prezentare atipică [126]. Electrodiagnosticul va preciza localizarea compresiunii, severitatea ei și eventuala prezență a sindromului double crush [126]. În cazul leziunii nervului ulnar la nivelul cotului va apărea o scădere a amplitudinii răspunsului motor la acest nivel cu scăderea vitezei de conducere, o dispersie temporală anormală sau bloc de conducere pe segmentul distal-proximal de cot, cu localizarea precisă a leziunii prin motor inching. În cazul în care este implicată și o pierdere axonală, și răspunsul motor la stimulare distală va prezenta o scădere a amplitudinii dar cu păstrarea latenţei distale și modificări minime ale vitezei de conducere la nivelul antebrațului [7], [34], [142]. Răspunsul senzitiv va putea fi normal sau cu o scădere de amplitudine cu păstrarea vitezei de conducere în funcție de gradul afectării axonale. Aceleași modificări vor fi prezente și la nivelul ramurii cutanate dorsale ceea ce face diferența față de afectarea acestui nerv la nivelul canalului Guyon. Nu vor apărea modificări la nivelul nervului cutanat antebrahial medial [7], [142]. Latența undelor F va fi prelungită proporțional cu prelungirea de latență a segmentelor distale [7], [142]. Semnele EMG constau din scăderea fibrelor nervoase funcționale și, în cazul degenerării axonale, semne de denervare și reinervare prezente la nivelul mușchilor interosos I, mușchilor hipotenari, flexor carpi ulnaris și la nivelul flexorului profund a degetelor 4,5. Totuși, mușchii antebrațului inervaţi de nervul ulnar pot să nu prezinte modificări deoarece își pot primi ramurile dintr-o zonă mai proximală a nervului ulnar sau deoarece fibrele destinate lor sunt localizate mai medial și deci mai protejate [34], [72], [142]. În cazul leziunii nervului ulnar la nivelul canalului Guyon, va apărea o scădere a amplitudinii răspunsului senzitiv dacă leziunea este proximal sau în canalul Guyon, în cazul
Rezumatul tezei de doctorat
22
în care aceasta este localizată distal, nu apar modificări ale răspunsului senzitiv, în schimb ramura cutanată dorsală nu va fi afectată în nici una dintre situații. Răspunsul motor este cu latență prelungită cu amplitudine diminuată iar undele F prezintă o latență prelungită. Semnele EMG constau din denervare și reinervare prezentă în mușchii hipotenari și interosoși, dar fără modificări la nivelul mușchilor antebrațului [34], [142]. Tratament: Tratamentul conservator constă în principal în educația pacientului, tratament antiinflamator, suplimente vitaminice din grupul B [126]. Indicația de intervenție chirurgicală este în caz de neameliorare a simptomatologiei în 6-12 săptămâni de tratament conservator, deficit motor, atrofie prezentă la examenul clinic inițial, leziuni severe evidențiate la examenul electrodiagnostic [106], [126]. 2.3. Scleroza laterală amiotrofică Cunoscută ca boala neuronului motor, Charcot sau Lou Gehrig, este un sindrom fatal ce implică afectarea atât a neuronului motor central cât și periferic cu implicarea musculaturii bulbare, toracale, abdominale și a membrelor. Aceasta este cea mai frecventă boală neurodegenerativă ce debutează în general în decada a 4-a - a 6-a de viață și afectează în două treimi din cazuri mai frecvent sexul masculin. Majoritatea cazurilor sunt sporadice și doar o minoritate au componentă genetică. În majoritatea cazurilor, simptomele debutează la nivelul membrelor și doar într-o minoritate de cazuri debutul afectează mușchii bulbari. Asociat manifestărilor motorii apar și tulburări emoționale sau cognitive, în evoluție dezvoltându-se atrofiile musculare, iar spasticitatea se accentuează [16], [91], [92]. Clinic: În cazurile precoce, diagnosticul cert este dificil de stabilit, confirmarea necesitând o perioadă de observare a naturii progresive a acestei afecțiuni și excluderea altor entități. Scleroza laterală amiotrofică este suspectată în cazurile cu dezvoltarea insidioasă a tulburărilor motorii în mai multe regiuni, fără tulburări de sensibilitate. Implicarea neuronului motor periferic determină apariția fasciculațiilor la nivelul membrelor și/sau a limbii și a atrofiilor, iar cea a neuronului motor central dezvoltarea spasticității și prezența reflexelor osteotendinoase vii și a celor patologice. Afectarea bulbară poate fi caracterizată prin prezența dizartiei și disfagiei. Neafectate sunt mișcarile globilor oculari, controlul sfincterian și cum am mai menționat, nu apar tulburări de sensibilitate [12], [16], [91], [92]. Sunt caracterizate 4 regiuni ce către World Federation of Neurology [12]: - Bulbar; - Cervical; - Toracic; - Lombar. Criteriile de diagnostic El Escorial sunt [16]:
SLA clinic definită: Semne și simptome de NMP și NMC în trei regiuni.
SLA clinic definită-sprijinită pe date paraclinice: Semne și simptome de NMP și NMC într-o regiune şi prezenţa unei mutaţii genetice.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
23
SLA probabilă clinic: Semne și simptome de NMP și NMC în două regiuni, cu unele semne de NMC rostral de cele de NMP.
SLA probabilă clinic- sprijinită pe date paraclinice: Semne de NMC în una sau mai multe regiuni și semnele de NMP definite prin EMG în cel puţin 2 regiuni.
SLA posibilă clinic: Semne și simptome de NMP și NMC într-o regiune, sau Semne de NMC în cel puţin două regiuni, sau
Semne și simptome de NMP și NMC în două regiuni, fără semne de NMC rostral de cele de NMP.
Diagnostic diferențial [12], [16], [91], [92]:
Leziuni ischemice, inflamatorii, tumorale, demielinizante ale trunchiului cerebral și măduvei spinării;
Parapareza spastică familială; Polineuropatii, radiculopatii, plexopatii, neuropatii de diverse etiologii incluzând
PCID, NMM, neuropatii toxice și metabolice, paraneoplazice; Polimiozita; Miozita cu corpi de incluzie; Miastenia gravis; Intoxicația cu plumb și mercur; Deficitul de cupru; Procese expansive intracerebrale; Gamapatii monoclonale; Limfomul; Vasculite; Boala Lyme; Scleroza laterală primară; Sarcoidoza; Atrofia musculară spinală.
Paraclinic: Probele de laborator obligatorii au rol în diagnosticul diferențial și includ: VSH, proteina C reactivă, ALAT, ASAT, LDH, TSH, FT3, FT4, vitamina B12, folat, electroforeza proteinelor serice, imunelectroforeza, CK, creatinina, electroliți, glicemie. Pe lângă acestea, pot fi necesare teste suplimentare în cazul în care sunt suspectate alte afecțiuni [12], [16], [55]. Imagistica cerebrală și a măduvei este necesară pentru excluderea leziunilor structurale [12], [16], [55]. Examinarea electrodiagnostică este cea mai importantă examinare atunci când acest diagnostic este suspectat. Ea aduce elemente specifice și este necesar ca electromiografia să fie efectuată în cel puțin trei membre, atăt distal cât și proximal, evaluând mușchii paraspinali toracici și bulbari [12], [91], [92]. Studiile de conducere sunt efectuate de rutină pentru a ajuta în excluderea altor afecțiuni ale nervilor periferici. Răspunsurile senzitive sunt normale în general, numai în mai puțin de 10% din cazuri apar modificări, în special în stadiile avansate ale bolii [7], [12], [72]. Tot în aceste cazuri apare o scădere a amplitudinilor răspunsurilor motorii în examinarea mușchilor cu atrofii dar fără prezența de blocuri de conducere [34], [72], [142].
Rezumatul tezei de doctorat
24
Stimularea repetitiva poate arăta un decrement datorită instabilității plăcii neuromusculare, în general valoarea acestuia nu depășește 10% dar se asociază cu un prognostic prost [39]. Recrutarea unităților motorii este scazută datorită reducerii motoneuronilor și a numărului de axoni. Polifazia crescută este rezultatul nesincronizării fibrelor musculare reinervate, în timp apar potențiale de unitate motorie de durată și amplitudine mult crescută datorită faptului că reinervarea crește numărul de fibre musculare din unitatea motorie. Semnele de denervare activă și cronică sunt reprezentate de prezența de fibrilații, unde pozitive ascuțite și fasciculații în repaus și potențiale de unitate motorie instabile cu recrutare redusă [7], [34], [72], [142]. Estimarea numărului de unitați motorii (MUNE) este o tehnică ce poate fi utilă în cazurile în care examenul clinic și electromiografic nu arată modificări ale neuronului motor periferic. Astfel, scăderea numărului de unități motorii susține diagnosticul și poate fi utilizat și în urmărirea pacienților determinând rata de evoluție [34]. Potențialele evocate somatosenzoriale și stimularea magnetică transcraniană au rolul de a pune în evidență timpi centrali prelungiți, deși anomaliile lor nu sunt specifice pentru acest diagnostic. Elementele electrofiziologice ce arată implicarea neuronului motor central sunt o creștere până la 30% a timpului de conducere centrală determinată prin stimulare magnetică transcraniană [55], [75]. Tratament Riluzolul este administrat pacienților cu intenția de a încetini evoluția bolii. Acesta trebuie luat în considerare la toți pacienții indiferent de stadiul bolii știindu-se totuși efectul redus al acestuia în stadiile avansate [12], [16], [55], [91], [92]. Nutriția enterală trebuie luată în considerare pentru a îmbunătăți alimentația celor cu tulburări de deglutiție. Ventilația noninvazivă este utilă în tratamentul insuficienței respiratorii pentru prelungirea supraviețuirii și este indicată la apariția semnelor de hipoventilație nocturnă și insuficiență respiratorie. Ventilația invazivă cu traheostomie este indicată în cazurile de insuficiență ventilatorie la pacienții cu examen neurologic în rest cvasinormal. Pe lângă aceasta, se va considera tratamentul simptomatic al spasticității, sialoreei, durerii, anxietății, depresiei, tulburărilor de somn [12], [16], [91], [92]. 2.4. Radiculopatiile cervicale Afectarea radiculară cervicală poate fi rezultatul compresiunii determinate de hernierea discului intervertebral sau de stenoză de canal cervical la un anumit nivel. Stenoza este în general foraminală și va determina tulburări motorii și de sensibilitate, sau anomalii ale reflexelor pe traseul de distribuție al rădăcinii afectate [40]. Clinic: Cele mai importante manifestări ale unei hernii de disc cervicale constau în durere cervicală și durere cu caracter radicular la nivelul membrelor superioare cu o evoluție subacută [40]. Radiculopatia C6 determină durere iradiată în principal pe partea laterală a brațului și radială a antebrațului spre police. Forța musculară este diminuată la nivelul bicepsului și brahioradialului cu reflex bicipital diminuat sau abolit [91], [92]. În cazul afectării radacinii C7 va apărea durere iradiată spre degetele 2-4, asociat cu o scădere a forței musculare la nivelul tricepsului și abolirea reflexului tricipital [91], [92].
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
25
Atunci când este prezentă durerea și paresteziile la nivelul degetelor 4,5, cu afectarea mușchilor interosoși și hipotenari se suspicioneaza o afectare a rădăcinii C8 [91], [92]. Diagnostic diferențial [91], [92]: Tumori primare sau determinări secundare la nivel cervical; Leziuni ale plexului brahial; Sindromul de apertură toracică; Fibromialgia; Artrite scapulohumerale de diverse etiologii; Sindroame compresive ale nervului median sau ulnar.
Paraclinic: Imagistica coloanei cervicale are rolul de a localiza leziunea și de a face diagnosticul diferențial cu alte procese patologice de la acest nivel [40], [91], [92]. Examinarea electrodiagnostică este complementară imagisticii, de mare importanță fiind determinarea prezenței leziunii axonale. EMG-ul este considerat pozitiv pentru prezența unei radiculopatii dacă anomaliile apar în 2 mușchi inervati de aceeași rădăcină dar de nervi diferiți, în situația în care mușchi inervati de o altă rădăcină sunt fără modificări, astfel eliminându-se din diagnostic polineuropatiile și mononeuropatiile [34], [40]. Un semn important în diagnostic este prezența activității spontane patologice - semn de denervare. La 5-7 zile de la compresiune va apărea activitate spontană patologică în mușchii paravertebrali, ca în 3 săptămâni să fie prezentă în mușchii proximali ai membrelor și apoi în 6 săptămâni în porțiunea distală. Reinervarea va debuta de asemenea în mușchii paravertebrali în 6-9 săptămâni, în mușchii proximali în 3-5 luni și în cei distali în 3-7 luni [142]. Leziunea rădăcinii C5 determină anomalii EMG ale mușchilor deltoid, supraspinos, biceps, romboid și dințat cu respectarea brahioradialului și flexorului radial al carpului. Nu vor apărea modificări ale potențialelor senzitive ale nervului median, radial și musculocutan ceea ce face diferența față de o afectare a trunchiului primar superior [38], [39]. În cadrul leziunilor rădăcinii C6 apar semne EMG în mușchii brahioradial, biceps brachii și rotund pronator cu respectarea romboidului. Nu vor fi modificate răspunsurile senzitive ale nervului median, radial și musculocutan ceea ce face diferența față de o afectare a trunchiului primar superior [38], [39]. Afectarea rădăcinii C7 relevă modificări EMG a mușchilor triceps brahial, extensor radial al carpului, extensor al degetelor și flexor radial al carpului cu lipsa afectării brahioradialului ceea ce face diferența între aceasta și afectarea nervului radial. Nu vor apărea modificări ale răspunsurilor senzitive ale nervilor median și radial ceea ce face diagnosticul diferențial cu afectarea trunchiului primar mijlociu [38], [39]. În cazul radiculopatiei C8-T1 apare o reducere a amplitudinii răspunsurilor motorii ale nervilor median și ulnar cu prezența anomaliilor undelor F. Semne EMG vor apărea în mușchii scurt abductor al policelui, interosos I, flexor ulnar al carpului și abductor lung al policelui. Vor fi respectate potențialele senzitive ale nervului ulnar ce diferențiază aceasta de o leziune de trunchi primar inferior sau de nerv ulnar [38], [39]. Tratament: Tratamentul conservator constă în utilizarea gulerului cervical, tratament antiinflamator, analgezic, miorelaxant [91], [92]. Tratamentul chirurgical este indicat [91], [92] în: cazurile de compresiune medulară determinate de hernia discală;
Rezumatul tezei de doctorat
26
cazurile fără răspuns la tratamentul conservator din punct de vedere al durerii sau tulburărilor neurologice.
2.5. Radiculopatiile lombare Discurile intervertebrale lombare sunt mai susceptibile la modificări decât cele toracice și cervicale. Se consideră că între 2,5 și 5% din populația generală prezintă cel puțin un episod de durere lombară în timpul vieții, favorizat de activitate fizică intensă [114], [124]. Clinic Afectarea rădăcinii L3,4 determină durere în porțiunea anterioară a coapsei și medială a gambei cu deficit senzitiv la acest nivel. Semnul Lasegue este negativ dar semnul Lasegue inversat este pozitiv. Asociat poate să apară atrofia mușchiului cvadriceps cu reducerea flexiei coapsei pe abdomen [91], [92]. Radiculopatia L5 este în general cauzată de hernierea discului L4-L5 și mai rar de L5-S1 caz în care apare și o afectare a rădăcinii S1. Durerea, tulburările senzitive apar pe partea dorsală a piciorului și laterală a gambei, cu semnul Lasegue pozitiv și puncte Valleix dureroase. Va apărea De asemenea, un deficit motor al extensor hallucis longus [91], [92]. Rădăcina S1 este lezată prin hernia de la nivel L5-S1 și este caracterizată prin parestezii, durere și tulburări de sensibilitate în teritoriul S1, semn Lasegue pozitiv și puncte Valleix dureroase. Reflexul achilean este abolit [91], [92]. Diagnostic diferențial [91], [92]: Tumori, fracturi vertebrale; Infecții epidurale sau subdurale; Polineuropatii; Leziuni ale plexului lombosacrat; Leziuni ale nervului sciatic, femural sau ale ramurilor acestora.
Paraclinic Examenul RMN al coloanei lombare dă informații asupra localizării modificărilor discale și asupra leziunilor radiculare implicate în acest proces [91], [92].
Evaluarea pacientului cu radiculopatie lombară din punct de vedere electrodiagnostic constă din electroneurografie și electromiografie.
Această evaluare este absolut necesară atunci când rezultatul ei ar putea schimba tratamentul ulterior al pacientului. Indicațiile clare ale acesteia sunt [30]: Dacă pacientul are semne de sindrom de coadă de cal, fără ca evaluarea imagistică să fie
sugestivă. Dacă studiile imagistice nu sunt în corelație cu simptomatologia. Dacă este suspectată o neuropatie compresivă, o polineuropatie sau o afecțiune
musculară. Dacă trebuie pus în evidenţă care dintre modificările observate imagistic determină
simptomele radiculare. Examinarea EMG bilaterală s-a dovedit a fi în corelație cu observațiile făcute
intraoperator mai ales în cazul pacienților cu simptome unilaterale dar cu patologie bilaterală. Examinarea EMG efectuată bilateral a decelat în multe cazuri anomalii pe membrul asimptomatic și unde nu apăreau nici modificări ale examenului neurologic.
Examinarea poate să fie normală la debutul simptomatologiei dar în evoluție apar semne de pierdere axonală sau leziuni de demielinizare [30], [39].
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
27
Dacă rezultatul este anormal acesta poate indica severitatea și distribuția afectării radiculare dar poate face referire și la momentul debutului sau dacă afecțiunea este cronică sau acută [34], [38], [39], [72], [142].
De mare importanță este excluderea altor afecțiuni sau mult mai dificil din punct de vedere diagnostic, prezența concomitentă a altor afecțiuni cum sunt neuropatiile de compresie, polineuropatia sau afecțiunile musculare. De ajutor în diagnosticul diferențial al afectării pluriradiculare lombare cu polineuropatia sunt în principal două elemente: integritatea răspunsurilor senzitive ale membrelor inferioare și absența anomaliilor motorii în teritoriile distale ale membrelor superioare [142]. Studiile senzitive sunt în general normale [7]. Poate să apară o scădere a potențialului de acțiune motor compus dar în cele mai multe cazuri răspunsul motor este nemodificat. Undele F sunt absente sau au penetranța scazută. Asimetria reflexului H din punct de vedere al amplitudinii (>50%), o diferență a latenţei dreapta-stânga (>1msec) par a fi buni indicatori pentru radiculopatia S1. Anomaliile reflexului H sunt printre primele care apar în stenoza de canal lombar [73], [78], [87]. Electromiografia trebuie efectuată în mai multe grupe musculare, studii din literatură menționând utilitatea efectuării din 5-7 mușchi inclusiv din mușchii paravertebrali. Mușchii evaluați trebuie să fie inervati de nervi diferiți și rădăcini de la nivele diferite [34]. Examinarea este obligatorie bilaterală [30]. La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale lombare anterior examinării electrodiagnostice este de reținut că aceștia vor prezenta anomalii în mușchii paravertebrali [72]. Mușchii propuși pentru a fi testați sunt: paravetebralii, tibialul anterior, gastrocnemianul medial și vastul medial/lateral, studii anterioare arătând o senzitivitate de 98% utilizând în evaluare toți acești mușchi [34]. În radiculopatia L2-3 apar anomalii EMG ale mușchilor psoas, cvadriceps și adductor cu respectarea mușchiului tibial anterior ceea ce diferențiază de o afectare a rădăcinii L4. Nu va fi afectat răspunsul senzitiv al nervului cutanat femural ca în cazul afecțiunilor plexului lombar [38], [39].
Afectarea rădăcinii L4 presupune o scădere a amplitudinii răspunsului M al cvadricepsului asociat cu anomalii EMG ale cvadricepsului și tibialului anterior fără modificări EMG la nivelul psoasului și cu păstrarea răspunsului senzitiv al nervului safen [38], [39].
Leziunile rădăcinii L5 presupun scăderea amplitudinii răspunsului motor al nervului peronier și modificări ale undelor F ale acestui nerv. Apar semne EMG la nivelul tibialului posterior, flexor lung al degetelor, tensor al fascia lata și gluteus medius fără anomalii ale peronierului superficial ceea ce face diferența între această radiculopatie și leziunile plexului lombo-sacrat sau afectarea SPE. Totodată, nu apar modificări la nivelul muschiului biceps femoris, gastrocnemian, a reflexului H sau a răspunsului senzitiv al nervului sural diferențindu-se astfel de o afectare a nervului sciatic [38], [39].
În cazul radiculopatiei S1 va apărea o scădere a amplitudinii răspunsului motor al nervului tibial asociat modificărilor reflexului H. Din punct de vedere EMG apar anomalii în mușchii gastrocnemian, biceps femural și gluteus maximus. Răspunsul senzitiv al nervului sural va fi neafectat ceea ce face diagnosticul diferențial cu o leziune de nerv tibial, la fel și cel al nervului peronier superficial ce diferentiază de o afectare a nervului sciatic și totodată nu apar anomalii ale mușchiului gluteus medius ca în leziunile de plex sacrat [38], [39].
Problemele diagnosticului EMG în cazul afectării pluriradiculare rezidă din cauza faptului că aceste rădăcini au un traseu lung și astfel diagnosticul EMG de leziune a rădăcinii are o valoare predictivă mai mică la nivel lombar asupra localizării exacte a leziunii. Pe de altă parte, leziunile radiculare lombare bilaterale sunt mai frecvente la fel cum sunt și leziunile
Rezumatul tezei de doctorat
28
mai multor rădăcini determinate de un singur nivel de protruzie discală. Astfel, diagnosticul diferențial cu o polineuropatie, în cazul afectărilor pluriradiculare bilaterale, este dificil din punct de vedere al electrodiagnosticului. Totuși, integritatea răspunsurilor senzitive, lipsa anomaliilor motorii ale membrelor superioare, trebuie să orienteze diagnosticul către o cauză radiculară [38], [39]. Tratament Tratamentul conservator constă din repaus asociat terapiei antiinflamatorii, analgezice și miorelaxante a carui durată nu trebuie sa depășească o lună [93], [141]. Indicația tratamentului chirurgical este [91]: Hernie discală asociată cu deficit motor și tulburări sfincteriene. Persistența simptomatologiei după 2-4 săptămâni de tratament conservator corect
condus. Recurenţa frecventă a simptomatologiei. Durere intensă neameliorată de tratamentul conservator și care este atribuită leziunii
discale. Semnele de denervare activă prezente la electrodiagnostic.
Alegerea metodei chirurgicale utilizate [53], [88] necesită o evaluare minuţioasă a cazului preoperator, dar totuşi evaluarea ulterioară a pacienţilor a arătat un prognostic variabil [146]. CAPITOLUL 3 ARTICOLE CE EVALUEAZĂ PARAMETRII RĂSPUNSURILOR TARDIVE ÎN PATOLOGIILE STUDIATE 3.1. Neuropatii compresive
În ceea ce privește studiul undelor F în patologia compresivă, în principal în sindromul de canal carpian, părerile din studii sunt contradictorii. Jablecki și colaboratorii [59], [60] consideră examinarea răspunsurilor tardive ca având o sensibilitate și specificitate mică iar în alt studiu că examinarea răspunsurilor tardive nu au o utilitate în examinarea pacienților cu sindrom de canal carpian. De asemenea, Anand și colaboratorii [8] au evaluat 125 pacienți studiind latența minimă a undei F a nervului median și diferența de latență minimă a undei F median-ulnar, concluzionând că acești parametri au o sensibilitate și specificitate mică în electrodiagnostic.
În alt studiu, de Araujo și colaboratorii [26] prezintă o analiză a electrodiagnosticului în neuropatiile compresive considerând că studiul undelor F nu are rol în diagnosticul leziunilor focale. Jablecki și colaboratorii [58] fac o trecere în revistă a metodelor electrodiagnostice utilizate pentru diagnosticul sindromului de canal carpian afirmând că rolul răspunsurilor tardive este încă nedemostrat în această mononeuropatie.
Pe de altă parte, există autori ale căror studii demonstrează sensibilitatea studiului undelor F în sindromul de canal carpian, pentru formele precoce sau pentru a determina severitatea. Astfel, Yazdchi și colaboratorii [147] au studiat 104 membre superioare cu sindrom de canal carpian, clasificând anomaliile undelor F în: normal, absent sau prelungit arătând că există o creștere a latenţei undei F cu cât severitatea sindromului de compresiune este mai mare, la fel ca și scăderea persistentei undei F în aceste cazuri. Kuntzer și colaboratorii [67] evaluează 100 pacienți și 70 cazuri control și concluzionează că anomaliile undelor F nu sunt sensibile în diagnosticul formelor precoce dar că diferența de latența median-ulnar a undelor F și cronodispersia au fost cel mai frecvent modificate.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
29
Studiul diferenței de latența median-ulnar a undelor F a captat atenția multor cercetători, astfel Kim și colaboratorii [118] au realizat un studiu utilizând 27 pacienți cu sindrom de canal carpian diagnosticat clinic și 22 cazuri control, analizând latența minima, medie, maximă a undei F, raportul amplitudinilor medii F/M, diferențele de latență ale undei F median-ulnar minimă, medie și maximă, raportul amplitudinilor undei F median/ulnar, viteza de conducere minimă, medie, maximă a undei F, persistența, cronodispersia undei F. Au concluzionat că utilizarea diferenței de latență a undei F median-ulnar medie și viteza de conducere medie, maximă a undei F au rol în electrodiagnosticul sindromului de canal carpian. În același mod Mehmet și colaboratorii [82] au luat în studiu 60 pacienți cu sindrom de canal carpian forma ușoară și 45 cazuri control, utilizând depășirea cu 1 ms a diferenței între latența minimă a undei F a nervului median și a latenței minime a undei F a nervului ulnar, acest parametru fiind propus a fi util în electrodiagnosticul cazurilor precoce de sindrom de canal carpian.
La fel și Sulaiman și colaboratorii [89] au evaluat 50 pacienți cu sindrom de canal carpian și 50 cazuri control cu studiul latenței minime, medii, maxime a undelor F, diferenței de latență minimă a undelor F median-ulnar, demonstrând importanța introducerii studiului undelor F în examinarea de rutină. Menkes și colaboratorii [83] au luat în studiu 57 pacienți și 30 cazuri control evaluând diferența de latență minimă a undei F median-ulnar când această valoare depașește 1 ms și au concluzionat că acest parametru este cu o sensibilitate superioară testelor uzuale.
O altă temă abordată este problema sindromului double crush iar Anastasopoulos și colaboratorii [9] au elaborat o metodă pentru excluderea acestuia. Au studiat 26 cazuri cu 21 cazuri de control, evaluând viteza maximă a undei F înregistrată de la abductor pollicis brevis și pronator quadratus pentru a demonstra prezența sindromului double crush. De asemenea, și Eisen și colaboratorii [33] afirmă utilitatea diferenței de latență între unda M și F ca parametru sensibil pentru a face diferența între o leziune distală și una proximală. 3.2. Radiculopatii
Studiile răspunsurilor tardive care evaluează radiculopatiile au generat păreri împărțite.
Pe de o parte, există autori care afirmă rolul acestora în diagnostic, chiar în formele precoce și aici este de menționat Gencer și colaboratorii [47] care au evaluat 20 pacienți cu radiculopatie S1 și 20 cazuri control, studiind latența minimă, medie, maximă, durata, cronodispersia și persistența undelor F a nervului tibial bilateral. Toți parametri au apărut modificați la pacienții evaluați, concluzionând că evaluarea undelor F are rol în cazurile în stadiu precoce.
Pe de altă parte, sunt autori care le consideră nespecifice și că au rol numai în diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni. Astfel Ahdab și colaboratorii [2] susțin faptul că anomaliile răspunsurilor tardive sunt mai frecvente în stenoza de canal lombar decât în monoradiculopatii dar că sunt nespecifice pentru leziunile radiculare. La fel și Dillingham și colaboratorii [30] infirmă rolul studiului răspunsurilor tardive în diagnosticul radiculopatiilor, menționând că rolul acestora este numai de a exclude prezența polineuropatiilor sau mononeuropatiilor.
Luând în considerare această afirmație, MacLean și colaboratorii [76] prezintă cazul unei paciente cu deficit motor și atrofii progresive la nivelul membrelor superioare predominent distal cu durata de 3 luni, incontinenţă urinară, fără modificări la nivelul nervilor cranieni, fără tulburări de sensibilitate dar prezența reflexelor osteotendinoase vii global. A fost referită pentru electrodiagnostic cu suspiciunea de SLA dar acest examen arată modificări numai la nivelul membrelor superioare, ridicându-se suspiciunea de mielopatie cervicală, fără
Rezumatul tezei de doctorat
30
a putea exclude boala neuronului motor la debut. Examinarea RMN a coloanei cervicale arată pe lângă modificări la nivelul vertebrelor C4-C6 și o zonă de hipersemnal T2 medulară la nivel C6-7. Se întăreşte în această lucrare utilitatea electrodiagnosticului în cazurile de SLA suspectată pentru rolul acesteia în diagnosticul diferențial.
Shavarsh și colaboratorii [120] au examinat 14 pacienți cu stenoza de canal lombar și 34 cazuri de control și au evaluat persistența și prezența de unde F repetitive, stabilind și indexul repetitive/persistență. Persistența nu a prezentat diferență față de grupul de control, în schimb prezența de unde F repetitive și indexul calculat au fost semnificativ modificate la pacienții cu stenoza de canal lombar. Diferențele de latență dreapta-stânga ale undelor F au fost studiate de mulți autori, demonstrând sensibilitatea acestor anomalii în afectarea radiculară. Takahashi și colaboratorii [128] au examinat 59 cazuri de radiculopatie lombară, 20 cazuri de radiculopatie cervicală și 28 cazuri de control cu studiul latenței minime, medii și maxime a undei F, diferențele de latență și de amplitudine dreapta-stânga. S-a concluzionat că cel mai bun parametru este diferența de latență minimă dreapta-stânga a undelor F și de asemnenea utilitatea studiului reflexului H în radiculopatiile lombare.
În același mod, Toyokura și colaboratorii [134] au studiat la 27 pacienți cu radiculopatie S1 ușoară și 40 cazuri de control, urmărind latența minimă și durata undei F a nervului tibial, concluzionând că evaluarea diferenței dreapta-stânga a duratei undei F este un parametru sensibil în radiculopatia S1.
De asemenea, Kueter și colaboratorii [66] au examinat atât pacienți cu radiculopatie lombară cât și cervicală și au studiat diferența de latență minimă stânga-dreapta evidențiind o diferență semnificativă față de membrul controlateral neafectat în cazul compresiunilor radiculare S1, L5 și C8/T1 dar nu la nivelul rădăcinilor C7 și C8 explicată prin inervaţia multisegmentală a mușchilor tenari.
În ceea ce privește sensibilitatea evaluării latenței comparativ cu a cronodispersiei, Mebrahtu și colaboratorii [81] au examinat 91 de pacienți cu radiculopatie lombară și 81 cazuri de control cu evaluarea cronodispersiei undelor F comparativ cu latența minimă a acestor unde fără a se determina un avantaj suplimentar al evaluării cronodispersiei.
Pe de altă parte, Plastaras și colaboratorii [105] susțin faptul că studiul undelor F are o sensibilitate scăzută în diagnosticul radiculopatiei lombare și că acestea pot să fie normale în cazurile cu diagnostic cert. În ceea ce privește reflexul H, evaluarea asimetriei amplitudinii >50%, a diferenței de latență stânga-dreapta >1ms și absența acestuia poate fi un indicator în radiculopatia S1, mai ales în cazurile precoce de stenoză de canal lombar. În același mod cu evaluarea diferenței de latență stânga-dreapta a undelor F, s-a studiat și această diferență în ceea ce privește reflexul H, ca marker al radiculopatiei S1. Hesham și colaboratorii [51] au evaluat 118 pacienți cu radiculopatie S1 și 55 cazuri de control. S-au analizat latența și amplitudinea reflexului H, raportul amplitudinilor reflexului H stânga/dreapta, diferența de latență stânga-dreapta. Studiul afirmă sensibilitatea raportului amplitudinilor stânga/dreapta, considerandu-l marker precoce în afectarea rădăcinii S1. La fel și Aiello [3] și colaboratorii au studiat 20 pacienți cu radiculopatie S1 și 42 cazuri de control, calculând indexul H și diferența stânga-dreapta a acestuia, demonstrând că la pacienții cu patologia rădăcinii S1 există o scădere a indexului și o creștere a diferenței față de membrul neafectat.
Mai mult, Han și colaboratorii [50] au analizat 330 de cazuri sugerând a fi folosite următoarele criterii de alterare a reflexului H: latența > 30ms; diferența de latență stânga-dreapta >1ms; absența unilaterală a reflexului; raportul amplitudinilor H stânga-dreapta <0,5ms.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
31
3.3. Polineuropatii În ceea ce privește patologiile difuze ale nervilor periferici, există un consens în ceea ce privește utilitatea răspunsurilor tardive în diagnostic, chiar în formele precoce. În literatură s-au studiat polineuropatii de diverse etiologii, cea mai intens evaluată fiind polineuropatia diabetică. Astfel, Zhijun și colaboratorii [149] au studiat 27 de pacienți cu diabet zaharat fără semne clinice de polineuropatie, demonstrând prezența de anomalii ale parametrilor undelor F la aceștia, considerând-o ca fiind un indicator util al leziunilor precoce, subclinice.
La fel și Isak și colaboratorii [57] au studiat 53 de pacienți cu semne clinice de polineuropatie diabetică evaluând latența minimă, medie și maximă a undelor F, cronodispersia, persistența, durata undelor F și raportul între durata F și M, demonstrând utilitatea acestor parametri în electrodiagnosticul precoce a acestor pacienți. Pan și colaboratorii [99] au evaluat 54 de cazuri de control și 109 pacienți diabetici folosind atât metodele convenționale de studiu cât și undele F, concluzionând că acestea din urmă cresc sensibilitatea diagnosticului în special în cazurile precoce.
În același mod, Conrad și colaboratorii [24] au evaluat 30 de pacienți cu diabet zaharat și 44 cazuri de control cu studiul latențelor și vitezelor undelor F, concluzionând că latențele acestor unde sunt parametri mai sensibili decât studiile convenționale în evaluarea cazurilor ușoare de neuropatie. La fel și Nobrega și colaboratorii [97] au evaluat 27de pacienți diabetici și 23 cazuri de control cu analiza latențelor undelor F și a cronodispersiei, concluzionând că latența maximă și medie sunt parametri mai utili de urmărit decât latența minimă a undei F în diagnosticul polineuropaiei diabetice.
Matanovic și colaboratorii [79] au inclus în studiu 85 de pacienți nou diagnosticați cu diabet zaharat tip 1, cu studiul undelor F și reflexului H, demonstând la pacienții cu control glicemic insuficient o prelungire a latențelor undelor F, acesta fiind cel mai sensibil parametru urmărit, dar și absența reflexului H la majoritatea acestor pacienți.
Pentru a demonstra în plus rolul electrodiagnosticului, Bae și colaboratorii [62] au examinat 31 de pacienți cu polineuropatie diabetică subclinică cu electroneurografie normală, 38 de pacienți cu neuropatie clinică și electroneurografie normală și 31 cazuri de control. S-au calculat latența reziduală, terminal latency index și F ratio. Terminal latency index a fost scăzut atât la membrele superioare cât și inferioare la pacienții diabetici iar F ratio a fost scăzut la acești pacienți la membrele inferioare. Latența reziduală nu a prezentat modificări semnificative statistic. Se concluzionează astfel că acești parametri pot să aducă informații suplimentare față de electroneurografia clasică în evidențierea formelor precoce. În alt studiu, Tuzun și colaboratorii [135] au evaluat mai mulți parametri ai undelor F printre care și tahodispersia, la pacienți cu polineuropatie diabetică cu examinare electrodiagnostică fără modificări și la cei cu semne de afectare periferică, demonstrând rolul studiului parametrilor undelor F în cazurile precoce. În mod original, Chroni și colaboratorii [100] au evaluat 23 nervi ai pacienților cu polineuropatie, cu evaluarea tahodispersiei ceea ce a crescut sensibilitatea electrodiagnosticului față de metodele uzuale. Considerând și alte patologii, Daube [25] reafirmă sensibilitatea latențelor undelor F în a determina prezența în stadiile precoce a polineuropatiei la pacienții diabetici, uremici, etilici. Astfel, Hojs-Fabjan și colaboratorii [52] au evaluat 84 de pacienți cu hemodializă pentru a determina care sunt parametri cei mai sensibili în electrodiagnosticul polineuropatiei acestor pacienți, iar latența undei F s-a dovedit a fi un parametru sensibil în acest caz.
Rezumatul tezei de doctorat
32
3.4. Articole ce studiază patologii multiple
Unii autori au evaluat în studiile lor mai multe patologii pentru a determina utilitatea diverșilor parametri ai răspunsurilor tardive. Astfel, Weber [140] a evaluat 31 de voluntari comparând valorile normale ale acestora cu examinări ale 295 nervi în cazuri de polineuropatie, 383 nervi în cazuri de radiculopatie, 282 nervi în cazuri de mononeuropatie și 144 nervi cu alte patologii. S-au evaluat latența minimă, medie și maximă a undelor F, cronodispersia și persistența. Concluzia studiului a fost că latența minimă a undei F este cea mai utilă în polineuropatii, iar studiul în plus al cronodispersiei a crescut numărul de cazuri identificate. În radiculopatii cronodispersia a fost cel mai util parametru. În sindromul de canal carpian latența minimă a fost cea mai frecvent modificată iar în neuropatiile nervului ulnar, latența medie.
De asemenea, Mesratia și colaboratorii [84], în studiul lor amănunțit asupra răspunsurilor tardive, reafirmă rolul acestora în polineuropatii și în radiculopatii, în special în formele precoce dar mai ales insistă asupra rolului unei metode riguroase de înregistrare a acestor unde pentru o analiză precisă. Wang și colaboratorii [139] explică utilitatea comparației dreapta-stânga a latenței minime a undelor F sau comparația aspectului acestor unde în dinamică și rolul lor în plexopatii sau poliradiculonevrită. Într-un studiu al lui Fisher [36] se descriu aplicațiile clinice ale răspunsurilor tardive, arătând rolul studiului reflexului H în polineuropatii, plexopatii și radiculopatii și a undelor F în polineuropatii în special referindu-se la cea diabetică, cea uremică și în poliradiculonevrită. De asemenea, se discută despre prelungirea latențelor undelor F în scleroza laterală amiotrofică ca și în leziunile radiculare, despre rolul cronodispersiei și a raportului F/M la pacienții cu polineuropatie.
La fel și Kimura [64] descrie de asemenea aplicațiile clinice ale studiului undelor F susținând rolul acestora în leziunile difuze și necesitatea evaluării latenței medii și minime dar și a persistenței acestor unde. Sawada și colaboratorii [116] au evaluat 166 cazuri de control și 400 de pacienți cu diverse patologii: leziuni difuze (polineuropatie diabetica, CIDP, poliradiculonevrita, SLA) și leziuni focale (radiculopatie C8 și neuropatie cubitală), cu evaluarea latenței minime, medii, maxime, a persistenței și a cronodispersiei. În leziunile difuze latența medie și maximă au fost mai frecvent modificate decât cea minimă iar în grupul de pacienți cu leziuni focale au apărut mai puțin de 30% modificări ale parametrilor undelor F.
Argyroiu și colaboratorii [11] au studiat 23 de pacienți cu scleroza laterală amiotrofică, cu evaluarea latenței, amplitudinii, duratei, persistenței și cronodispersiei undelor F. Chiar și la pacienții fără boală avansată s-a constatat o creștere a amplitudinii și o scădere a persistenței acestor unde.
Mai mult, Chroni și colaboratorii [21] au evaluat 16 pacienți cu scleroză laterală amiotrofică, 20 pacienți cu sindrom postpolio și 20 cazuri de control cu evaluarea vitezei minime, medii, maxime a undelor F și a tahodispersiei, demonstrând o scădere a vitezelor de conducere și o creștere a tahodispersiei în aceste patologii. Aceeași autori [22] au evaluat 18 cazuri de control și 9 pacienți cu polineuropatie sau radiculopatie studiind tahodispersia undelor F cu corecția latenței la înălțime, incluzând în analiză cronodispersia şi persistența. Concluzia studiului este că cronodispersia este mai sensibilă decât studiile electrodiagnostice uzuale în a detecta stadiile precoce a neuropatiilor, iar tahodispersia asigură o evaluare cantitativă a anomaliilor de conducere a fibrelor nervoase.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
33
3.5. Concluzii
Există un număr relativ limitat de studii pe această temă, având păreri în general contradictorii referitoare la utilitatea analizei parametrilor răspunsurilor tardive în electrodiagnostic.
Cum se poate observa în histograma de mai jos (Fig. 3), numărul pacienţilor luaţi în studiu a fost în majoritatea lucrărilor de aproximativ 50, puţine alte studii analizând loturi mai mari.
Fig. 3. Numarul de pacienți evaluați în alte studii de specialitate
În ceea ce priveşte numărul de parametri ai răspunsurilor tardive studiaţi, majoritatea articolelor evalueaza 2 parametri, nedepăşindu-se 15 parametri analizaţi. (Fig. 4)
Fig. 4. Numarul de parametri studiati în lucrări de specialitate
Rezumatul tezei de doctorat
34
II. CERCETĂRI PERSONALE CAPITOLUL 4 MATERIAL ŞI METODĂ - EVALUAREA PARAMETRILOR RĂSPUNSURILOR TARDIVE 4.1. Designul studiului
În prezentul studiu au fost evaluați prospectiv un număr de 1000 pacienți cu media de vârstă 56,81 și raportul procentual femei/bărbați 48,99/56,81.
Aceștia au fost examinați în perioada iulie 2011 - iulie 2014 utilizându-se EMG Neurospectrum 4. Toti pacienţii au fost informaţi şi au semnat consimţâmântul informat (Anexa 1) şi formularul de informare (Anexa 2). În conformitate cu procedurile stabilite de Comisia de etică a cercetării ştiinţifice din cadrul Universităţii “Transilvania” din Braşov, în cadrul acestui studiu a fost respectată legislaţia în vigoare precum şi convenţiile internaţionale aplicabile în domeniu [31], [111]. Designul studiului cuprinde 4 paşi (Fig. 5): abordarea clinică secvenţială, algoritmul electrodiagnostic, stabilirea categoriilor diagnostice şi end-pointurile primar şi secundar. Prin evaluarea clinică a cazului se încearcă a se răspunde la patru întrebări: ce?, unde?, când? şi în ce condiţii?; confirmând disfucţia neurogenă, determinând topografia leziunii, stabilind caracterul acut, subacut sau cronic al acesteia şi determinând care tip de fibre este afectat sau în ce raport unele faţă de altele. Algoritmul electrodiagnosticului implică stabilirea categoriilor diagnostice ce vor fi evaluate, luând în considerare apoi criteriile de includere sau excludere a cazurilor şi evaluându-le utilizând protocolul AAEM [4], [5], [6], [20], [143], [145]. Aceste grupe diagnostice sunt: mononeuropatii, polineuropatii, radiculopatii şi neuronopatii. În final se doreşte determinarea unui scor compozit, util în îmbunătăţirea rezultatului electrodiagnosticului.
Fig. 5 Designul studiului
Grupele diagnostice au fost subîmpărţite în 7 categorii (Fig. 6):
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
35
1. Polineuropatia diabetică. 2. Polineuropatii de alte etiologii decât diabetică. 3. Radiculopatii lombare. 4. Radiculopatii cervicale. 5. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian. 6. Neuropatii compresive ale nervului ulnar. 7. Scleroza laterală amiotrofică.
Fig. 6 Categoriile diagnostice luate în studiu
Pentru fiecare categorie diagnostică s-a organizat o bază de date și s-au urmărit aceeași
parametri ai undelor F, undelor A și după caz și a reflexului H cu examinare bilaterală. 4.2. Organizarea bazei de date a pacienților
A fost întocmit un tabel utilizând programul Excel care cuprinde 11 pagini. Pe prima pagină apare lista pacienților examinați și datele acestora: data nașterii,
vârsta, sexul, data examinării, diagnosticul de suspiciune și diagnosticul EMG. Următoarea pagină cuprinde parametrii undei F pentru nervul median drept. Parametrii
urmăriți sunt: 1. latența minimă, 2. latența medie, 3. latența maximă, 4. cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă), 5. diferența între latența minimă a undei F și latența undei M, 6. diferența între latența medie a undei F și latența undei M, 7. diferența între latența maximă a undei F și latența undei M, 8. viteza proximală maximă calculată după formula: (distanța de la punctul de stimulare
la C7 sau T12)x2/((latența F-latența M) - 1msec), 9. viteza proximală medie calculată după formula: viteză proximală maximă x ((latența
minimă F-1)/(latența medie a F-1)), 10. viteza proximală minimă calculată după formula: viteză proximală maximă x ((latența
minimă a F-1)/(latența maximă a F-1)),
Rezumatul tezei de doctorat
36
11. tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă), 12. raportul mediu al amplitudinilor F/M, 13. raportul maxim al amplitudinilor F/M, 14. procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV), 15. persistența undei F, 16. procentul de unde F repetitive, 17. F ratio calculat după formula: ((latențaF-latențaM)-1ms)/(latențaMx2).
Parametri mai sus mentionați sunt urmăriți pentru nervii median, ulnar și tibial bilateral, paginile de la 2 la 7. În a opta și a noua pagină se urmăresc parametrii reflexului H bilateral. Aceștia sunt:
1. latența H, 2. diferența de latență între H și M, 3. amplitudinea maximă a lui H, 4. raportul amplitudinilor H/M, 5. indicele H calculat după formula: 2*(Înălțimea/( Latența H-LatenţaM))2 , 6. viteza H calculată astfel: Înălțimea x 0,8/( Latența H-LatenţaM), 7. menționarea absenței acestui reflex.
A 11-a pagina este dedicată undei A. Parametrii urmăriți sunt:
1. amplitudinea undei A, 2. latența undei A, 3. diferența de latență între unda A și latența medie a undei F, 4. calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.
Ultima pagină cuprinde comparațiile dreapta-stânga. În cazul radiculopatiilor lombare, se calculează:
1. Diferența dreapta-stânga a latenţei medii a undelor F a nervului tibial. 2. Diferența dreapta-stânga a latenţei reflexului H. 3. Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului tibial. 4. Diferența dreapta-stânga a vitezei reflexului H. 5. Diferența dreapta-stânga a amplitudinii reflexului H.
Pentru radiculopatiile cervicale se efectuează următoarele calcule: 1. Diferența dreapta-stânga a latenţei medii a undelor F a nervului median. 2. Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului median.
La pacienții cu neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian se determină: 1. Diferența dreapta-stânga a latenţei medii a undelor F a nervului median. 2. Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului median. 3. Diferența între latența medie a undelor F a nervului median și ulnar.
În cazurile de neuropatie compresivă a nervului ulnar se calculează: 1. Diferența dreapta-stânga a latenţei medii a undelor F a nervului ulnar. 2. Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului ulnar. 3. Diferența între latența medie a undelor F a nervului ulnar și median.
4.3. Material şi metodă - Polineuropatia diabetică Au fost incluşi în această categorie un număr de 79 pacienți, cu media de vârsta 63,68 și cu rapotul femei/bărbați 36,71/ 63,29.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
37
Toți pacienții au prezentat diagnostic de diabet zaharat tip 1 sau 2 sau prediabet, cunoscut la momentul examinării. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar, peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor vast lateral, tibial anterior, deltoid și abductor pollicis brevis. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis. 4.4. Material şi metodă - Polineuropatii de alte etiologii decât diabetică Au fost incluși în această categorie un număr de 209 pacienți, cu media de vârstă 63,80 și cu rapotul femei/bărbați 42,11/ 57,89. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar, peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor vast lateral, tibial anterior, deltoid și abductor pollicis brevis. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis. 4.5. Material şi metodă - Radiculopatii lombare
Au fost incluși în această categorie un număr de 208 pacienți, cu media de vârstă 53,71 și cu rapotul femei/bărbați 59,62/ 40,38. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor vast lateral, tibial anterior și gastrocnemian medial. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis. 4.6. Material şi metodă - Radiculopatii cervicale Au fost incluși în această categorie un număr de 114 pacienți, cu media de vârstă 52 și cu rapotul femei/bărbați 55,26/ 44,74. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar și radial, incluzând evaluarea parametrilor undelor F și undelor A. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor deltoid, triceps brachii, abductor pollicis brevis. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis. 4.7. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian Au fost incluși în această categorie un număr de 325 pacienţi, cu media de vârstă 58,52 și cu rapotul femei/bărbaţi 53,85/ 46,15. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median și ulnar, incluzând evaluarea parametrilor undelor F și undelor A și s-a efectuat electromiografia abductor pollicis brevis și abductor digiti minimi. După caz, numărul acestor nervi şi muşchi a fost extins pentru un diagnostic precis. 4.8. Neuropatii compresive ale nervului ulnar Au fost incluși în această categorie un număr de 36 pacienţi, cu media de vârstă 49,86 și cu raportul femei/bărbaţi 33,33/ 66,67. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median și ulnar, incluzând evaluarea parametrilor undelor F și undelor A şi s-a efectuat electromiografia abductor pollicis brevis,
Rezumatul tezei de doctorat
38
abductor digiti minimi, interosos I și flexor carpi ulnaris. După caz, numărul acestor nervi şi muşchi a fost extins pentru un diagnostic precis. 4.9. Scleroza laterală amiotrofică Au fost incluși în această categorie un număr de 29 pacienţi, cu media de vârstă 56,10 și cu rapotul femei/bărbaţi 62,07/37,93. 55,17% dintre pacienţii au prezentat diagnostic clinc de suspiciune a bolii de neuron motor dar nu în toate cazurile pacienţii erau complet investigaţi anterior electrodiagnosticului. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar, peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia muşchiilor vast lateral, tibial anterior, deltoid, abductor pollicis brevis, lingualis, paravertebrali toracali. După caz, numărul acestor nervi și muşchi examinaţi a fost extins pentru un diagnostic precis. Parametrii studiaţi în functie de patologie:
Tabel 1. Parametri studiați pentru unda F
Unda F Polineuropatia diabetica
Polineuropatii de alte etiologii
Radiculopatii lombare
Radiculopatii cervicale
Neuropatia compresiva a nervului median în canalul carpian
Neuropatii compresive ale nervului ulnar
Scleroza laterala amiotrofica
latența minimă, medie, maximă
X X X X X X X
cronodispersia X X X X X X X diferența între latența minimă, medie, maxima a undei F și latența undei M
X X X X X X X
viteza proximală maximă, medie, minima
X X x x x x X
tahodispersia X X X X X X X raportul mediu, maxim al amplitudinilor F/M
X X X X X X X
procentul de unde F de amplitudine crescută
X X X X X X X
persistența undei F X X X X X X X procentul de unde F repetitive
X X X X X X X
F ratio X X X X X X X
Tabel 2. Parametri studiați pentru reflexul H Reflex H
Polineuropatia diabetica
Polineuropatii de alte etiologii
Radiculopatii lombare
Radiculopatii cervicale
Neuropatia compresiva a nervului median în canalul carpian
Neuropatii compresive ale nervului ulnar
Scleroza laterala amiotrofica
latența H X X X X diferența de latență între H și M
X X X X
raportul amplitudinilor H/M
X X X X
indicele H X X X X viteza H X X X X menționarea absenței acestui reflex
X X X X
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
39
Tabel 3. Parametri studiați pentru unda A Unda A
Polineuropatia diabetica
Polineuropatii de alte etiologii
Radiculopatii lombare
Radiculopatii cervicale
Neuropatia compresiva a nervului median în canalul carpian
Neuropatii compresive ale nervului ulnar
Scleroza laterala amiotrofica
amplitudinea undei A
Membre superioare și
inferioare
Membre superioare și
inferioare
Membre inferioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare și
inferioare latența undei A Membre
superioare și inferioare
Membre superioare și
inferioare
Membre inferioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare și
inferioare diferența de latență între unda A și latența medie a undei F
Membre superioare și
inferioare Membre superioare și
inferioare
Membre superioare și
inferioare Membre
superioare și inferioare
Membre inferioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare și
inferioare Membre
superioare și inferioare
calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare
Membre superioare și
inferioare
Membre superioare și
inferioare
Membre inferioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare
Membre superioare și
inferioare
Tabel 4. Parametri studiați pentru diferențele dreapta-stânga şi faţă de nervul median-ulnar
ipsilateral Diferențele dreapta stânga
Polineuropatia diabetica
Polineuropatii de alte etiologii
Radiculopatii lombare
Radiculopatii cervicale
Neuropatia compresiva a nervului median în canalul carpian
Neuropatii compresive ale nervului ulnar
Scleroza laterala amiotrofica
A latenţei medii a undelor F
Nerv tibial Nerv median Nerv median Nerv ulnar
A latenţei reflexului H.
X
A vitezei medii a undelor F
Nerv tibial Nerv median Nerv median Nerv ulnar
A vitezei reflexului H.
X
A amplitudinii reflexului H.
X
Diferența între latența medie a undelor F a nervului median și ulnar
X X
4. 10. Analiza statistică
Datele colectate de la pacienţii fiecărei categorii au fost analizate și prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010.
Au fost efectuate următoarele tipuri de calcule: 1. Media pentru variabile precum: vârsta pacienţilor; amplitudinea, latența, diferenţa de
latență faţă de F a undelor A și distanţa faţă de punctul de stimulare a ramurii generatoare a undei A.
2. Calcule specifice, utilizând formule, pentru: cronodispersie, diferenţa de latență minimă, medie și maximă a undelor F faţă de M, viteza maximă, medie și minimă a undelor F, tahodispersia, F ratio, diferenţa de latență între H și M, raportul amplitudinilor H/M, indicele H, viteza H.
3. Grafice de frecvenţă pentru variabilele: sexul pacienţilor, diagnosticul EMG, latența minimă, latența medie, latența maximă, cronodispersia, diferenţa între latența minimă a undei F și latența undei M, diferenţa între latența medie a undei F și latența undei M, diferenţa între latența maximă a undei F și latența undei M, viteza proximală maximă, viteza proximală medie, viteza proximală minimă, tahodispersia, raportul mediu al amplitudinilor F/M, raportul maxim al amplitudinilor F/M, procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV), persistența undei F, procentul de unde F
Rezumatul tezei de doctorat
40
repetitive, F ratio, latența H, diferenţa de latența între H și M, amplitudinea maximă a lui H, raportul amplitudinilor H/M, indicele H, viteza H, menţionarea absenţei acestui reflex.
4. Histograme pentru variabilele: amplitudinea, latența undelor A și distanţa faţă de punctul de stimulare la care se află ramura generatoare a undelor A.
S-au efectuat de asemenea, corelaţii Pearson bivariate între toti parametri studiaţi. CAPITOLUL 5 REZULTATE-ANALIZA REZULTATELOR CERCETĂRII 5.1. Rezultate – Polineuropatia diabetică
Din totalul pacienților diabetici examinați jumătate au prezentat de asemenea, electrodiagnostic, neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian iar un procent mult mai mic, a nervului ulnar. În ceea ce privește latența undelor F, în jumătate din cazuri cea maximă și mimimă au fost modificate, la fel ca și diferențele de latență minimă, medie și maximă între undele M și F dar mai accentuat la nivelul membrelor inferioare. Cronodispersia de la nivelul membrelor superioare a prezentat modificări într-o treime din cazuri.
Prezența de unde F de amplitudine crescută a fost de asemenea evidențiată în mai mult de o treime din cazuri atât la membrele superioare cât și inferioare la fel ca și persitența și F ratio de la nivelul membrelor superioare.
Cele mai importante alterări ale parametrilor au apărut la calculul vitezelor proximale, mai accentuat la nivelul membrelor inferioare. (Fig. 7) Membre superioare Membre inferioare
În ceea ce privește reflexul H, indicele H și raportul H/M s-au înregistrat modificări în aproape 20% din cazuri, similar cu latența H și a diferenței de latență între H și M. Într-un procent mult mai mic au apărut modificări ale vitezei H. Absența reflexului H bilateral a apărut în mai mult de trei sferturi din cazuri. (Fig. 8)
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
41
Fig. 8. Polineuropatia diabetică: Parametrii reflexului H
Undele A au apărut în aproape jumătate din cazuri, la nivelul membrelor inferioare şi
într-un procent mult mai mic au fost prezente la nivelul membrelor superioare. Amplitudinea medie a acestei unde fiind aproximativ 150µV, cu o diferență de latență
față de F în jurul de 20msec la membrele inferioare şi o amplitudine mai scăzută, în jur de 100 µV, cu o diferenţă de latenţă faţă de F 14ms, la membrele superioare. Distanța de la punctul de stimulare la care a apărut ramura colaterală s-a aflat aproximativ la 60cm la membrele inferioare şi la 45cm la membrele superioare. Vârsta pacienţilor s-a corelat în mod semnificativ pozitiv (Fig. 9) cu latenţele undelor F, diferenţele de latenţă faţă de M, prezenţa unui procent crescut de unde F repetitive sau de amplitudine crescută, cu raportul amplitudinilor F/M, latenţa reflexului H, latenţa şi amplitudinea undei A şi distanţa faţă de punctul de stimulare la care s-a calculat apariţia ramurii colaterale. Astfel, cu cât vârsta pacienţilor este mai înaintată, cu atât aceste latenţe vor fi mai prelungite, va creşte procentul de unde F repetitive sau de amplitudine crescută, implicit fiind afectat raportul amplitudinilor între F şi M, va creşte amplitudinea undei A iar ramura colaterală generatoare a acesteia se va afla mai proximal.
Fig. 9. Polineuropatia diabetică: Corelațiile Pearson față de vârsta pacienților
Atât la membrele superioare cât şi inferioare s-a remarcat o corelaţie pozitivă între
latenţa distală a undei M şi latenţa undelor F, astfel cu cât apare o prelungire a primeia se va decela şi una a celei din urma. O altă corelaţie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei.
Rezumatul tezei de doctorat
42
La membrele superioare a existat o corelaţie pozitivă între tahodispersie şi vitezele proximale ale undelor F. O altă corelaţie pozitivă a apărut atât între tahodispersie cât şi F ratio sau prezenţa de unde F repetitive cu prezenţa de unde F de amplitudine crescută sau raportul amplitudinilor între F şi M astfel, o creştere a amplitudinii undelor F se va asocia cu creşterea tahodispersiei şi a F ratio sau prezenţa unui procent crescut de unde F repetitive. La membrele inferioare a apărut o corelaţie asemănătoare între valoarea raportului amplitudinilor între F şi M şi prezenţa de unde F repetitive sau de blocuri ale acesteia, sugerând că o creştere a amplitudinii undelor F va fi asociată cu o persistenţă scăzută şi un procent crescut de unde F repetitive. De asemenea, acesta din urmă s-a corelat pozitiv şi cu prezenţa de blocuri ale undei F. Persistenţa scăzută a realizat o corelaţie negativă cu viteza proximală a undelor F şi cu tahodispersia, putând concluziona că un procent crescut de blocuri ale undelor F se va asocia cu o scadere a vitezei de conducere proximale. În ceea ce priveşte parametrii reflexului H, latenţa acestuia şi diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat negativ cu indexul şi viteza acestuia sugerând că o prelungire a latenţei acestui reflex determină o scădere a valorilor indexului sau vitezei calculate. (Fig. 10)
Fig. 10. Polineuropatia diabetică: Corelațiile Pearson între parametrii reflexului H
Între parametrii reflexului H şi cei ai undelor F de la nivelul membrelor superioare,
latenţa H s-a corelat pozitiv cu cronodispersia astfel că o prelungire a latenţei acestui reflex va determina o creştere a cronodispersiei undelor F. Raportul amplitudinilor între H şi M s-a corelat cu prezenţa de unde F de amplitudine crescută. Astfel, cu cât creşte amplitudinea reflexului H se va remarca o creştere asemănătoare a amplitudinii undelor F. Prezenţa unui procent crescut de unde F repetitive s-a corelat negativ cu diferenţa de latenţă între H şi M dar şi pozitiv cu indicele şi viteza acestui reflex. Prezenta de blocuri ale undelor F s-a corelat pozitiv cu indicele H şi raportul amplitudinilor între H şi M şi negativ cu viteza H şi diferenţa de latenţă între H şi M, amândouă aceste corelaţii sugerând o liniaritate între modificările de morfologie a undelor F şi parametrii reflexului H.
La membrele inferioare, atât latenţa reflexului H cât şi diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat pozitiv semnificativ cu latenţa răspunsului motor, latenţa undelor F, diferenţa de latenţă între F şi M, raportul amplitudinilor între F şi M şi negativ cu prezenţa de unde F de amplitudine crescută. Astfel, se poate concluziona că o creştere a latenţei acestui reflex se va asocia cu o creştere similară a latenţelor undei M şi F şi cu o scădere a amplitudinii undelor F. Viteza reflexului H s-a corelat negativ cu latenţa undelor F sau cu diferenţele de latenţă faţă de M. Astfel, cu cât cresc aceste latenţe, se va remarca şi o scădere a vitezei reflexului H. Raportul amplitudinilor între H şi M s-a corelat pozitiv cu F ratio iar vitezele proximale ale undelor F atât cu indicele H, cu viteza H dar şi cu diferenţa de latenţă faţă de M, putând spune că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a vitezei reflexului H.
În ceea ce priveste undele A, latenţa distală a răspunsului motor se corelează pozitiv cu amplitudinea undei A, latenţa undei A şi diferenţa de latenţă între F şi A şi cu distanţa la care se află ramura generatoare faţă de punctul de stimulare. Astfel, o ramură situată mai proximal corespunde unei latenţe crescute a răspunsului motor.
Totodată, amplitudinea acesteia s-a corelat pozitiv cu latenţa undei M, latenţa undei A, diferenţa de latenţă între F şi A şi cu distanţa calculată la care s-a situat ramura generatoare.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
43
Astfel, putând concluziona că o ramură generatoare situată mai proximal va genera o undă A de amplitudine mai mare. (Fig. 11)
Fig. 11. Polineuropatia diabetică: Corelațiile Pearson între parametrii undei A și M
5.2. Rezultate- Polineuropatii de alte etilogii decât diabetică
Din totalul examinărilor, jumătate au prezentat un diagnostic de suspiciune al unei polineuropatii, la prezentare. La un sfert dintre pacienți s-a decelat și o neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian, într-un procent mult mai mic, a nervului ulnar.
Latenţele undelor F au fost modificate în jumătate din cazuri, la fel și diferențele de latență față de M și cronodispersia, dar aceasta doar la membrele superioare.
În aproape o treime dintre examinări s-a evidențiat o alterare a F ratio, a tahodispersiei dar numai la membrele superioare. Prezența de unde F de amplitudine crescută a fost evidențiată într-o treime dintre cazuri atât la membrele superioare cât și inferioare.
Persistența undelor F a fost scăzută în mai mult de jumătate din cazuri, numai la membrele superioare. Totuși vitezele proximale calculate au arătat modificările cele mai importante în mai mult de jumătate dintre examinări la membrele superioare, procentul fiind de 90% la membrele inferioare. (Fig. 12)
Membre superioare Membre inferioare
Fig. 12. Polineuropatii de alte etiologii: Vitezele undelor F, exprimate procentual, la
membrele superioare și inferioare
În ceea ce privește reflexul H, acesta a fost absent bilateral în aproape jumătate dintre examinări, într-un procent mai mic fiind modificată și diferența de latență față de unda M și raportul amplitudinilor față de această undă. Indicele H a prezentat alterări la un sfert dintre pacienţi la fel ca viteza acestui reflex.
Rezumatul tezei de doctorat
44
Fig. 13. Polineuropatii de alte etiologii: Corelațiile Pearson față de vârsta pacienților
Referitor la unda A, aceasta a fost prezentă în mai mult de o jumătate din cazuri la membrele inferioare şi la mult mai putine cazuri la membrele superioare. Amplitudinea medie a fost de 130µV cu o diferență de latență față de unda F de 20ms la membrele inferioare şi de 145 µV respectiv 15ms la membrele superioare. Distanța la care s-a calculat existența ramurii colaterale a fost în medie de 60cm față de punctul de stimulare la membrele inferioare şi 45cm la membrele superioare. Vârsta pacienților s-a corelat în mod semnificativ negativ (Fig. 13) cu latenţa răspunsului motor, latenţele undelor F, cronodispersia, diferenţele de latenţă faţă de M, indexul, viteza reflexului H şi pozitiv cu latenţa reflexului H, diferenţa de latenţă între H şi M. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată cu atât viteza reflexului H va diminua.
Atât la membrele superioare cât şi la cele inferioare s-a remarcat o corelaţie pozitivă între latenţa distală a undei M şi latenţa undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primei se va decela şi una a celei din urmă. O altă corelatie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia şi negativ cu prezenţa de blocuri ale undelor F, F ratio şi raportul amplitudinilor între F şi M. Astfel, cu cât va apărea o scădere a vitezei proximale se va observa şi o creştere a amplitudinii undelor F şi o persistenţă mai scăzută a acestor unde. O altă corelatie a apărut între o persistenţă scăzută şi o creştere a raportului amplitudinilor între F şi M sau o creştere a procentului de unde F repetitive sugerând că o scădere a persistenţei undelor F se asociază cu o creştere a procentului undelor F cu aceeaşi morfologie.
La membrele superioare a existat o corelaţie negativă între tahodispersie şi raportul amplitudinilor între F şi M şi pozitivă între aceasta din urmă şi prezenţa de unde F repetitive. Astfel, o creştere a amplitudinii undelor F atrage o creştere a procentului undelor F cu morfologie identică. În ceea ce priveşte parametrii reflexului H, latenţa acestuia şi diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat negativ cu indexul şi viteza acestuia sugerând că o prelungire a latenţei acestui reflex determină o scădere a valorilor indexului sau vitezei calculate. Între parametrii reflexului H şi ai undelor F de la nivelul membrelor superioare, latenţa H şi diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat pozitiv cu latenţa undelor F şi raportul amplitudinilor între F şi M, astfel că o prelungire a latenţei acestui reflex va determina o creştere a latenţei şi a amplitudinii undelor F. Tot acesti parametri au avut o corelaţie negativă cu diferenţa de latenţă între F şi M şi tahodispersia. Raportul amplitudinilor între H şi M s-a corelat negativ cu latenţa distală a răspunsului motor şi latenţa undelor F, la fel ca viteza
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
45
reflexului H, putând concluziona că o scădere a vitezei H se asociază cu o latenţă crescută a undelor F. Prezenţa de unde F repetitive s-a corelat cu diferenţa de latenţă între H şi M în mod negativ, astfel, cu cât creşte procentul de unde F cu morfologie identică, această diferenţă de latenţă va fi mai scazută.
Fig. 14. Polineuropatii de alte etiologii: Corelațiile Pearson între parametrii undei F la
membrele inferioare şi parametrii reflexului H
La membrele inferioare, atât latenţa reflexului H cât şi diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat pozitiv semnificativ cu latenţa undelor F, cronodispersia, diferenţa de latenţă între F şi M, F ratio şi viteza proximală a undelor F. Astfel, se poate concluziona că o creştere a latenţei acestui reflex se va asocia cu o creştere similară a latenţelor undei F. Viteza reflexului H s-a corelat negativ cu raportul amplitudinilor între F şi M. Astfel, cu cât creşte amplitudinea undelor F, se va remarca şi o scădere a vitezei reflexului H. Raportul amplitudinilor între H şi M s-a corelat pozitiv iar indexul H negativ cu latenţele undelor F cu diferenţele de latenţă faţă de M, putând spune că o creştere a amplitudinilor H sau o scădere a indexului se asociază cu latenţe prelungite ale undelor F. (Fig. 14)
In ceea ce priveşte undele A, latenţa distală a răspunsului motor se corelează pozitiv cu diferenţa de latenţă între F şi A. Totodată, amplitudinea şi latenţa acesteia s-a corelat pozitiv cu distanţa calculată la care s-a situat ramura generatoare. Astfel, putând concluziona că o ramură generatoare situată mai proximal va genera o undă A de amplitudine mai mică şi o latenţă mai crescută. (Fig. 15)
Fig. 15. Polineuropatii de alte etiologii: Corelațiile Pearson între parametrii undei A și M
Rezumatul tezei de doctorat
46
Polineuropatii – scor compozit Asociat recomandărilor AAEM de examinare în cazul polineuropatiilor [4]: Nerv sural senzitiv şi peronier motor la un membru inferior, dacă aspectul este modificat
se va asocia examinarea motorie şi senzitivă a nervului ulnar şi median la un membru superior, examinarea senzitivă a nervului sural controlateral şi examinarea motorie a nervului tibial controlateral.
Dacă apare un răspuns absent la oricare dintre teste se va examina nervul controlateral respectiv şi dacă răspunsul motor a nervului peronier este absent se va examina nervul tibial ipsilateral.
Se recomandă evaluarea parametrilor răspunsurilor tardive, după cum urmează: diferența de latență între F şi M, vitezele undei F, raportul amplitudinilor între H şi M, diferența de latență între H şi M, obiectivarea absenței bilaterale a reflexului H.
5.3. Rezultate- Radiculopatii lombare
Din totalul pacienților examinați mai mult de jumătate au avut afectare radiculară bilaterală și/sau pluriradiculară. În afectările uniradiculare cel mai frecvent fiind implicată rădăcina S1. În ceea ce privește latenţele undei F, acestea au prezentat modificări într-un procent mic de cazuri, dintre acestea în aproximativ un sfert de cazuri a fost modificată latența maximă. Diferențele de latență față de unda M au arătat o sensibilitate ușor mai crescută, modificarile celei maxime ajungând până la o treime din cazuri. Dintre parametri cu modificări nesemnificative, pe lângă F ratio se află și persistența, undele F repetitive, tahodispersia sau raportul amplitudinilor față de unda M. De asemenea, calculul diferențelor de latență sau de viteză a undelor F dreapta-stânga nu a fost alterat decât într-un procent extrem de mic de cazuri. Net modificate au fost calculele vitezelor proximale, depăşind jumătate din cazuri în cazul celei minime. (Fig. 16)
Urmărind reflexul H, absența acestuia bilaterală a apărut într-un sfert din cazuri, la fel ca și anomaliile vitezei calculate.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
47
Parametri cu cele mai importante modificări, depășind jumătate din cazuri, au fost indicele H și raportul amplitudinii față de M, dar cel mai sensibil parametru a fost diferența de latență față de răspunsul motor. (Fig. 17)
Fig. 17. Radiculopatii lombare: Parametrii reflexului H
Totodată, calculul diferenței de viteză a reflexului H sau a diferenței de amplitudine
dreapta-stânga a prezentat modificări într-o treime de cazuri, un procent mai mare decât diferența latenţei. Referitor la unda A, aceasta a fost prezentă în mai mult de o treime din cazuri, cu o amplitudine medie de aproximativ 170µV. Media latenţei a fost în jur de 35ms iar distanța la care s-a calculat existența ramurii colaterale a avut o medie de aproximativ 62cm față de punctul de stimulare. Vârsta pacienţilor s-a corelat în mod semnificativ pozitiv (Fig. 18) cu latenţa răspunsului motor, latenţele undelor F, diferenţele de latenţă faţă de M, raportul amplitudinilor între F şi M, prezenţa de unde F de amplitudine crescută, latenţa reflexului H, indicele H şi latenţa undei A. Astfel, cu cât vârsta pacienţilor este mai înaintată, cu atât aceste latenţe vor fi mai prelungite iar amplitudinea undelor F va fi mai crescută.
Fig. 18. Radiculopatii lombare: Corelațiile Pearson față de vârsta pacienților
S-a remarcat o corelaţie pozitivă între latenţa distală a undei M şi latenţa undelor F.
Astfel, cu cât apare o prelungire a primei unde se va decela şi una a celei din urmă. O alta
Rezumatul tezei de doctorat
48
corelaţie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia şi negativ cu prezenţa de unde F de amplitudine crescută, prezenţa de blocuri ale undelor F şi F ratio. Astfel, cu cât va aparea o scădere a vitezei se va observa şi o persistenţă mai scăzută a acestor unde. O altă corelaţie a apărut între o persistenţă scăzută şi o creştere a raportului amplitudinilor între F şi M sau o creştere a procentului de unde F repetitive sugerând că o scădere a persistenţei undelor F se asociază cu o creştere a procentului undelor F cu aceeaşi morfologie. De asemenea, o altă corelaţie între persistenţa undelor F a apărut în mod negativ cu F ratio. Astfel, acesta din urmă scăzând cu cât procentul de blocuri ale undelor F creşte. Pe de altă parte, o creştere a raportului amplitudinilor F şi M s-a corelat cu creşterea procentului de unde F repetitive. (Fig. 19)
Fig. 19. Radiculopatii lombare: Corelații Pearson între parametrii undei F la membrele
inferioare
Fig. 20. Radiculopatii lombare: Corelatii Pearson între parametrii undelor F ale membrelor
inferioare şi parametrii reflexului H
În ceea ce priveşte parametrii reflexului H, latenţa acestuia sau diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat negativ cu indexul acestuia sugerând că o prelungire a latenţei acestui reflex
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
49
determină o scădere a valorilor indexului calculat. Raportul amplitudinilor între H şi M s-a corelat negativ cu latenţa acestui reflex sugerând că o creştere a acesteia din urmă se asociază şi cu o scădere a amplitudinii H. Atunci când s-au corelat parametrii reflexului H cu cei ai undelor F, atât latenţa reflexului H cât şi diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat pozitiv semnificativ cu latenţa distală a răspunsului motor, latenţa undelor F, diferenţa de latenţă între F şi M, viteza proximală a undelor F, tahodispersia, raportul amplitudinilor între F şi M şi prezenţa de unde F de amplitudine crescută. Astfel, se poate concluziona că o creştere a latenţei acestui reflex se va asocia cu o creştere similară a latenţelor şi o creştere a amplitudinii undelor F. De asemenea, indicele H s-a corelat pozitiv cu raportul amplitudinilor între F şi M şi prezenţa de unde F de amplitudine crescută. (Fig. 20) Radiculopatii lombare – scor compozit Alături de recomandarile AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu radiculopatie lombară [20]: EMG a membrelor inferioare din miotoame suprapuse (tensor fascia lata, vast medial,
tibial anterior, extensor hallucis longus, gastrocnemian medial), a muschilor paravertebrali.
Reflex H al nervului tibial - menţionarea absenţei unilaterale a acestuia în radiculopatia S1.
Se recomandă pe lângă screeningul nervilor membrelor inferioare (răspunsuri motorii şi senzitive) pentru excluderea unei patologii asociate, evaluarea următorilor parametri ai răspunsurilor tardive: vitezele undelor F, diferența de latență între H şi M, raportul amplitudinilor între H şi M, indicele H. 5.4. Rezultate – Radiculopatii cervicale Afectarea bilaterală a apărut la aproape o jumătate din cazuri, iar cea pluriradiculară la mai mult de o treime. În cazurile de afectare uniradiculară, rădăcina C7 a fost cel mai frecvent interesată în mai mult de o treime din totalul cazurilor.
Dintre pacienţii examinaţi mai mult de o zecime au prezentat și neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian. Dintre parametrii undelor F latenţele au fost modificate într-un procent mai mic de un sfert din total, uşor mai important alterate au fost diferenţele de latență faţă de unda M la fel ca F ratio.
Diferenţele de latență sau de viteză dreapta-stânga au fost modificate într-un procent mic, iar vitezele proximale au prezentat alterări într-un procent mai mic de un sfert din cazuri.
Parametri cei mai importanţi alteraţi au fost persistența, cronodispersia și tahodispersia care au fost modificaţi în aproximativ jumătate dintre examinări. (Fig. 21)
În ceea ce priveşte unda A, aceasta a apărut la un număr scăzut de cazuri, aproximativ 10%, cu o amplitudine medie de aproximativ 120 µV şi o latenţă medie de 15ms. Distanţa faţă de punctul de stimulare la care a apărut ramura colaterală a fost calculată la aproximativ 35cm.
S-a remarcat o corelaţie pozitivă între latenţa distală a undei M şi latenţa undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primeia se va decela şi una a celei din urmă. O altă corelaţie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia şi negativ cu prezenţa de blocuri ale undelor F şi F ratio. Astfel, cu cât va aparea o scădere a vitezei se va observa şi o persistenţă mai scăzută a acestor unde. O altă corelaţie a apărut între raportul amplitudinilor între F şi M în mod pozitiv cu prezenţa de unde F repetitive sugerând că o creştere a amplitudinii undelor F se asociază cu o creştere a procentului undelor F cu aceeasi morfologie. (Fig. 22)
Fig. 22. Radiculopatii cervicale: Corelațiile Pearson între parametrii undei F la membrele
superioare
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
51
Radiculopatii cervicale – scor compozit Alături de recomandările AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu radiculopatie cervicală [6]: Cel puțin o examinare a unui răspuns senzitiv şi motor la nivelul membrului afectat. Dacă
mai mult de unul dintre aceste teste este anormal se vor evalua şi alți nervi ai aceluiaşi membru sau a membrului controlateral.
Examinarea EMG a cel puțin unui mușchi inervat de rădăcinile C5, C6, C7, C8 şi T1 la nivelul membrului simptomatic şi a muşchilor paravertebrali cervicali (cu excepţia pacienţilor care au suferit laminectomie la acest nivel). Se vor examina mușchi inervaţi de rădăcina suspectată dar prin nervi periferici diferiţi, cu demonstrarea examinării normale în muşchii inervaţi de rădăcini aflate proximal şi distal de rădăcina afectată.
Recomandăm asocierea studiului următorilor parametri ai undelor F: Cronodispersia; Tahodispersia; Persistenţa. 5.5. Rezultate- Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian Din totalul examinărilor, dacă doar aproape jumătate au fost referiţi cu suspiciune de neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian, aproape trei sferturi au avut acest electrodiagnostic bilateral. Afectarea unilaterală a fost mai frecventă la membrul superior drept. Un procent mic de cazuri au prezentat asociat și o neuropatie compresivă a nervului ulnar sau afectare radiculară cervicală în schimb, aproape o treime au prezentat de asemenea un diagnostic de polineuropatie. Latența distală a răspunsului motor a fost alterată în jumătate dintre examinări, la fel ca F ratio sau tahodispersia.
Fig. 23. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Diferențele dreapta-stânga ale latenței și vitezei medii ale undei F pentru nervul median și diferența de latență
medie a undei F față de nervul ulnar ipsilateral În jur de o treime din cazuri au prezentat modificări ale latenţei undei F, în special
latența maximă și diferenţa maximă de latență faţă de M.
Rezumatul tezei de doctorat
52
Persistența, cronodispersia și undele F cu amplitudine crescută au fost alterate în mai mult de o treime din cazuri, dar calculul vitezelor proximale a arătat modificări într-un număr mai scăzut de cazuri.
În schimb, diferenţa de viteză proximală medie dreapta-stânga a nervului median a prezentat modificări în mai mult de o treime din cazuri, la fel ca diferenţa de latență medie a acestui nerv. Mult mai modificat, în aproape trei sferturi din cazuri, a apărut alterarea diferenţei de latență medie a undei F faţă de nervul ulnar ipsilateral. (Fig. 23)
În ceea ce priveşte unda A, aceasta a apărut într-un procent de 10% dintre cazuri dar la mai mult de jumătate dintre aceşti pacienţi a fost prezentă prelungirea latenţei răspunsului motor. Amplitudinea acestei unde a fost de aproximativ 90µV cu o latenţă medie de 20ms, iar distanţa calculată faţă de punctul de stimulare a fost de 44cm. Vârsta pacienţilor s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latenţa distală a răspunsului motor, latenţele undelor F, diferenţele de latenţă faţă de M şi cu distanţa calculată la care s-a situat ramura generatoare a undelor A. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată apare o creştere a tuturor acestor latenţe şi o poziţie mai proximală a ramurii colaterale. S-a remarcat o corelaţie pozitivă între latenţa distală a undei M şi latenţa undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primeia se va decela şi una a celei din urmă. O altă corelaţie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia şi F ratio şi negativ cu prezenţa de blocuri ale undelor F. Astfel, cu cât va apărea o scădere a vitezei se va observa şi o persistenţă mai scăzută a acestor unde. O altă corelaţie a apărut între raportul amplitudinilor între F şi M sau persistenţa scăzută, în mod pozitiv, cu prezenţa de unde F repetitive şi negativ cu F ratio sugerând că o creştere a amplitudinii undelor F se asociază cu o creştere a procentului undelor F cu aceeaşi morfologie. (Fig. 24)
Fig. 24. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Corelațiile Pearson între
parametrii undei F
În ceea ce priveşte unda A, a apărut o corelaţie semnificativ pozitivă între latenţa acesteia şi latenţa răspunsului motor. Astfel, cu cât acesta din urmă creşte, se va remarca şi o creştere a latenţei undei A. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian – scor compozit Asociat recomandărilor AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian [5], [143]:
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
53
studiul de conducere senzitivă a nervului median transcanalar iar dacă rezultatul este modificat se va examina încă un nerv senzitiv la nivelul membrului afectat;
dacă rezultatul testului inițial este normal se va examina comparativ conducerea senzitivă a nervului radial sau ulnar transcanalar ipsilateral.
Se recomandă asocierea evaluării diferenței de latență medie a undelor F față de nervul ulnar ipsilateral. 5.6. Rezultate- Neuropatii compresive ale nervului ulnar Din totalul pacienţilor examinaţi, majoritatea au prezentat compresiune la nivelul cotului și mai mult de jumătate au avut această modificare la nivelul membrului superior stâng. Latenţele medii și maxime ale undelor F ca și cronodispersia au prezentat modificări în jumătate de cazuri ca și diferenţele de latență faţă de M. Mai mult de jumătate dintre pacienţi au avut o persistență scăzută a undelor F iar F ratio a fost modificată în o treime din cazuri la fel ca și latența minimă a acestor unde. Considerând calculul vitezelor proximale, cea minimă, medie și tahodispersia au prezentat modificări la jumătate dintre examinări. În o treime din cazuri diferenţa de latență a undei F a fost alterată. În schimb parametri cu sensibilitatea cea mai mare au fost diferenţa dreapta-stânga a vitezei medii şi diferenţa de latență medie faţă de nervul median ipsilateral, alterate în trei sferturi din examinări. (Fig. 25)
Fig. 25. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Diferentele dreapta-stânga ale latenței și vitezei medii ale undei F pentru nervul ulnar și diferența de latența medie a undei F față de
nervul median ipsilateral
În ceea ce priveşte undele A, acestea au apărut la aproximativ o treime din cazuri, având o amplitudine medie de 80µV şi o latenţă medie de 18ms. Distanţa la care a fost calculată apariţia ramurii colaterale generatoare a fost de aproximativ 41cm. Vârsta pacienţilor s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latenţele undelor F. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată apare şi o creştere a acestor latenţe. O altă corelaţie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia şi F ratio. Astfel, cu cât va aparea o scădere a vitezei se va observa şi o creştere a valorilor F ratio. O altă corelaţie a apărut între raportul amplitudinilor între F şi M sau prezenţa de unde F de amplitudine crescută cu tahodispersia respectiv cu prezenţa de blocuri ale undelor F
Rezumatul tezei de doctorat
54
sugerând că o creştere a amplitudinii undelor F se asociază cu o scădere a persistenţei undelor F şi o creştere a tahodispersiei. (Fig. 26)
Fig. 26. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelațiile Pearson între parametrii undei F
În ceea ce priveşte unda A, a apărut o corelaţie semnificativ pozitivă între latenţa
răspunsului motor şi a amplitudinii acestei unde cu diferenţa de latenţă între F şi A, latenţa undei A sau distanţa calculată la care se situează ramura generatoare. Astfel, la creşterea amplitudini undei A, latenţa acesteia va fi mai crescută şi se va asocia cu prezenţa unei ramuri generatoare situată mai proximal. Neuropatii compresive ale nervului ulnar – scor compozit Alături de recomandările AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu neuropatie compresivă a nervului ul nar [145]: examinarea răspunsurilor senzitive şi motorii ale nervului ulnar iar dacă rezultatul este
anormal se vor evalua alţi nervi pentru a exclude afecţiuni difuze. în functie de rezultatul studiului de conducere nervoasă se va efectua EMG a muşchiului
interosos I şi a muschilor antebratului inervaţi de nervul ulnar, cu eventuala examinare a altor muşchi inervaţi prin rădăcina C8 dar neinervaţi de nervul ulnar pentru a exclude radiculopatii sau plexopatii.
Se recomandă asocierea evaluării diferenței de latență medie a undelor F față de nervul median ipsilateral şi a diferenţei drepta-stânga a vitezelor medii a undelor F pentru nervului ulnar.
5.7. Rezultate- Scleroza laterală amiotrofică
O jumătate dintre pacienţi au prezentat diagnosticul de suspiciune la momentul
examinării și acesta a putut fi confirmat în 20% dintre cazuri în principal datorită datelor incomplete asupra pacientului și dificultăţii de urmărire a cazului. În ceea ce priveşte studiul latenţelor undelor F, aproximativ o treime dintre cazuri au prezentat modificări ale celei maxime, atât la membrele superioare cât și inferioare, iar alterarea cronodispersiei s-a apropiat de jumătate dintre examinări dar doar la membrele superioare. . Diferenţa de latență medie faţă de unda M a fost modificată în mai mult de o treime din cazuri la membrele superioare și în același procent, cea maximă, la nivelul membrelor inferioare. În același mod, au apărut alterări și ale F ratio, dar numai la membrele superioare. Creşterea raportului amplitudinilor medie și maximă faţă de M nu a prezentat modificări decât într-un procent mic de cazuri, în schimb persistența scăzută a fost decelată la mai mult de jumătate din cazuri dar numai la membrele superioare.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
55
Cei mai sensibili parametri au fost totuși vitezele proximale, ajungând la trei sferturi din cazuri la membrele superioare, modificări mai pronunţate la nivelul membrelor inferioare unde procentul ajunge la 90%. Totuși tahodispersia a fost alterată în o treime din cazuri la membrele superioare și deloc la membrele inferioare. (Fig. 27) Membre superioare Membre inferioare
În ceea ce priveşte reflexul H, acesta a fost absent fie unilateral fie bilateral într-un procent mic de cazuri, la fel ca și modificările latenţei acestei unde. În schimb, mai mult de jumătate din cazuri au prezentat modificări ale indicelui H sau ale raportului amplitudinilor faţă de M. (Fig. 28)
Fig. 28. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii reflexului H
Viteza calculată a reflexului H a fost alterată în doar o treime de cazuri, dar cel mai
sensibil parametru în acest caz a fost diferenţa de latență faţă de răspunsul motor cu un procent de trei sferturi din cazuri modificate.
Undele A au apărut la jumătate dintre cazuri, dar numai la membrele inferioare.
Amplitudinea medie a acestei unde a fost de 240µV, iar latența a fost de aproximativ 25ms. Distanţa la care s-a aflat ramura colaterală a fost între 45 și 80cm faţă de punctul de stimulare, cu o medie de aproximativ 60 cm.
Vârsta pacienţilor s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latenţa răspunsului motor, tahodispersia, prezenţa de unde F de amplitudine crescută şi cu amplitudinea undei A. Astfel, cu cât vârsta pacienţilor este mai înaintată, cu atât tahodispersia va creşte iar amplitudinea undelor F şi A va fi mai mare. Atât la membrele superioare cât şi inferioare s-a remarcat o corelaţie pozitivă între latenţa distală a undei M şi latenţa undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primeia se va
Rezumatul tezei de doctorat
56
decela şi una a celei din urmă. O altă corelaţie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia iar F ratio cu prezenţa de blocuri ale undelor F. Astfel, cu cât va scădea persistenţa undelor F va creşte F ratio.
La membrele superioare a existat o corelaţie pozitivă între tahodispersie şi creşterea procentului de blocuri ale undelor F, putând concluziona că o creştere a valorilor tahodispersiei se asociază cu o scădere a persistenţei undelor F. De asemenea, persistenţa s-a corelat şi cu viteza proximală şi cu raportul amplitudinilor între F şi M. Astfel, scăderea persistenţei se asociază cu o creştere a amplitudinii undelor F. La membrele inferioare a apărut o corelaţie negativă între prezenţa de unde F repetitive şi viteza proximală, sugerând că o scădere a acesteia din urmă se asociază cu un procent crescut de unde F cu morfologie identică. În ceea ce priveşte parametrii reflexului H, latenţa acestuia s-a corelat pozitiv cu raportul amplitudinilor între H şi M, astfel o creştere a latenţei se va asocia cu o creştere a amplitudinii acestui reflex.
Fig. 29. Scleroza laterală amiotrofică: Corelațiile Pearson între parametrii undei F ai
membrelor superioare și cei ai reflexului H
Între parametrii reflexului H şi ai undelor F atât la nivelul membrelor superioare cât şi inferioare, latenţa H şi diferenţa de latenţă faţă de M s-au corelat pozitiv cu latenţa distală a răspunsului motor, latenţa undelor F şi diferenţa de latenţă între F şi M. Astfel că, o prelungire a latenţei acestui reflex va determina o creştere a latenţei undelor M şi F. Raportul amplitudinilor între H şi M s-a corelat cu raportul amplitudinilor între F şi M sau prezenţa de unde F gigante, sugerând că o creştere a amplitudinii reflexului H se asociază cu o creştere a amplitudinii undei F. (Fig. 29)
La nivelul membrelor superioare a apărut şi o corelaţie pozitivă între indexul H sau viteza H cu viteza proximală a undelor F, tahodispersia, iar undele F repetitive s-au corelat pozitiv cu viteza H şi cu indexul H. La membrele inferioare, viteza reflexului H şi indexul H s-au corelat negativ cu latenţa undelor F şi diferenţa de latenţă faţă de M şi pozitiv cu F ratio, putând spune că o scădere a vitezei H se va asocia cu o creştere a latenţei undelor F şi o scădere a F ratio. Scleroza laterală amiotrofică – scor compozit Alături de criteriile Awaji pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice ce implică: Examinarea cel puțin a unui nerv motor şi senzitiv a unui membru superior şi inferior. EMG din cel puţin 3 membre folosind mușchi inervaţi de cel puțin două rădăcini diferite,
atât distali cât şi proximali, cu examinarea în plus a unui muşchi bulbar şi paravertebral toracal.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
57
Se recomanda evaluarea în plus şi a: vitezelor undelor F, raportul amplitudinilor între H şi M, indicele H, diferența de latență a H față de M. 5.8. Distribuția diagnosticelor
Legenda: Masculin Feminin
Fig. 30 Distribuția în functie de sex pentru categoriile diagnostice studiate
Legenda: sub 35 ani; 36-45 ani; 46-55 ani; 56-70 ani; peste 71 ani
Fig. 31 Distribuția în functie de categoria de vârstă pentru categoriile diagnostice studiate
Rezumatul tezei de doctorat
58
Din Fig. 30 se remarcă o predominenţă feminină în cazul pacienţilor cu un diagnostic de neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian, de radiculopatie lombară, cervicală şi scleroză laterală amiotrofică. În ceea ce priveşte categoriile de vârstă se poate observa predominenţa celei de 56-70 ani pentru toate cele şapte categorii diagnostice. (Fig. 31)
Legenda: Dreapta; Stânga; Bilateral
Fig. 32 Distribuția în functie membrul afectat pentru categoriile diagnostice studiate De asemenea, există o predominentă a cazurilor cu afectare bilaterală în toate cazurile mai puţin în cazul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar. (Fig. 32) CAPITOLUL 6 6.1 Analiza rezultatelor Există un număr relativ limitat de studii pe aceasta temă, cu opinii în general contradictorii referitoare la utilitatea analizei parametrilor răspunsurilor tardive în electrodiagnostic. De asemenea, numărul pacienţilor luaţi în studiu a fost în majoritatea lucrărilor de aproximativ 50, puţine alte studii analizând loturi mai mari iar numărul de parametri ai răspunsurilor tardive studiaţi, au fost doi în majoritatea articolelor, nedepăşindu-se 15 parametri analizaţi. La fel cum au considerat și alţi autori [116], concluziile studiului trebuie privite prin prisma existenţei fie a unei patologii focale fie a uneia difuze. Astfel, dintre cele şapte categorii diagnostice, vom discuta separat neuropatiile compresive și radiculopatiile faţă de polineuropatii și boala neuronului motor. A. Neuropatii compresive 1. În ceea ce priveşte neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian, atragem atenţia asupra necesităţii examinării bilaterale, datorită prezenţei unui număr ridicat
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
59
de cazuri cu afectare atât în dreapta cât și în stânga. De asemenea, modificările în cazurile unilaterale au apărut în majoritatea cazurilor la membrul superior drept. Pe de altă parte, este necesară examinarea obligatorie a nervului ulnar ipsilateral, nu numai datorită posibilităţii coexistenţei unei neuropatii compresive la acest nivel, care a apărut în studiul de faţă într-un procent mic de cazuri, dar datorită necesităţii calculului diferenţei de latență medie a undelor F a nervului median și ulnar, cum vom discuta mai jos. Deși mulţi autori, ca Jablecki, Anand și de Araujo și colaboratorii [8], [26], [58], consideră că studiul undelor F nu are rol în diagnosticul leziunilor focale sau că au o sensibilitate și specificitate mică, au existat și autori ale căror studii întăresc rolul studiului parametrilor răspunsurilor tardive, cum sunt Yazdchi [147] care a luat în studiu atât latenţele cât și persistența acestor unde. În prezentul studiu, dacă luăm ca element de comparaţie latența distală a răspunsului motor a nervului median, care a fost modificată în jumătate din cazuri, atunci putem delimita două categorii de parametri: prima, în care modificările au apărut într-un procent mai scăzut și a doua, în care au apărut într-un procent similar sau mai ridicat dintre examinări. În prima categorie se încadrează latenţele undelor F, care sunt de altfel cei mai urmăriţi parametri ai acestor unde, ce au fost modificate într-o treime din cazuri, predominant cea maximă, contrar recomandărilor studiului lui Weber [140] în care latența minimă este cea indicată a fi urmărită. În aceeași categorie intră și diferenţele de latență faţă de unda M, de asemenea predominant cea maximă, persistența, cronodispersia, undele F de amplitudine crescută, diferenţa dreapta-stânga a vitezei proximale și a latenţei medii a nervului median. Tahodispersia și F ratio au prezentat modificări în jumătate din cazuri, dar cel mai sensibil parametru, modificat în aproape trei sferturi din cazuri, a fost diferenţa de latență medie a undei F faţă de nervul ulnar ipsilateral. Astfel, cum am discutat și mai sus despre importanţa studiului nervului ulnar ipsilateral, întărim această afirmaţie demonstrată și de prezentul studiu dar în conformitate cu studiile anterioare ale lui Kuntzer, Kim, Mehmet, Sulaiman, Menkes și colaboratorii [67], [82], [83], [89], [118]. Totuși, contrar studiului lui Aygul și Kim și colaboratorii [110], [118] ce identifică un rol în diagnosticul sindromului de canal carpian al raportului amplitudinilor undelor F faţă de M și al vitezelor proximale, în prezentul studiu acestea au fost alterate numai într-un procent mai mic de 30% dintre examinări. 2. Luând în discuţie neuropatiile compresive ale nervului ulnar, aproape 90% au prezentat afectare la nivelul cotului și mai mult de jumătate au prezentat această compresiune la nivelul membrului superior stâng. Dintre parametri cu modificări mai puţin importante menţionăm F ratio și latența minimă a undelor F care au prezentat modificări într-o treime din cazuri. Parametrii care au prezentat modificări în aproximativ jumătate din cazuri au fost: latenţele medii și maxime ale undelor F, cronodispersia, diferenţele de latență faţă de unda M, persistența scăzută, tahodispersia și viteza proximală minimă, medie și diferenţa dreapta-stânga ale vitezelor medii pentru nervul ulnar. Datele referitoare la latența medie a undei F sunt în concordanţă cu studiul lui Weber [140] referitor la neuropatiile compresive ale nervului ulnar. În schimb, diferenţa latenţelor medii ulnar-median ipsilateral au fost alterate în aproape trei sferturi dintre pacienţi. Astfel, și în cazul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar, este necesară examinarea nervului median ipsilateral, deoarece modificările acestei diferenţe de latență medie a undelor F prezintă modificări semnificative.
Rezumatul tezei de doctorat
60
Anastasopoulos [9] a adus în discuţie prezenţa sindromului double crush care a fost evidenţiat în studiul de faţă în numai 5% din cazuri în cazul neuropatiilor compresive ale nervului median și în 4% din cazuri în cele ale nervului ulnar. Studiind corelaţiile ce au apărut în cazul neuropatiilor compresive se remarcă, în cazul celor ce implică atât nervul median cât şi ulnar, relaţii pozitive semnificative statistic între mai mulți parametri . Astfel, vârsta va prezenta o astfel de corelaţie cu latenţa undelor F, aceasta implicând că o vârstă mai înaintată a pacientului se asociază cu o prelungire a latenţelor acestor unde. De asemenea, cronodispersia apare corelată atât cu latenţa undelor F cât şi cu diferenţa de latenţă între F şi M, deci cu cât latenţa va fi mai prelungită cu atât va creşte şi cronodispersia. Totodată, viteza proximală a apărut corelată cu tahodispersia şi cu F ratio, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a F ratio. B. Radiculopatii De asemenea, și în cazul radiculopatiilor, rolul studiului undelor F are în literatură păreri împărțite. Ahdab, Dillingham și colaboratorii [2], [30] afirmă că sunt nespecifice sau că au rol numai în excluderea prezenței altor patologii. Ca și în cazul neuropatiilor compresive și în cazul radiculopatiilor întărim necesitatea examinării bilaterale datorită unui număr crescut de cazuri cu afectare radiculară dreapta și stânga. Atât în cazul radiculopatiilor cervicale cât și lombare, afectarea bilaterală a fost decelată în jumătate dintre cazuri. Leziunile pluriradiculare au fost mai frecvente în patologia lombară, la jumătate dintre pacienți, dar a apărut și în cea cervicală într-o treime din cazuri. Rădăcinile cel mai frecvent afectate au fost C7 și respectiv S1, în cazurile de leziune uniradiculară. 1. Discutând despre modificările parametrilor apărute la pacienții cu radiculopatie cervicală, cei cu alterări apărute între o treime și o jumătate din cazuri au fost cronodispersia, tahodispersia și persistența scăzută a undelor F. Deși sunt studii care susțin că diferența de latență dreapta-stânga a undelor F este un parametru sensibil în afectarea radiculară, cum este studiul lui Takahashi și colaboratorii [128], prezentul studiu a evidențiat modificări ale acesteia numai în 8% din cazuri studiind nervul median. Aceste valori susțin totuși rezultatele lui Kueter și colaboratorii [66], care au găsit modificări într-un procent mic în cazul radiculopatiilor cervicale. Procentul foarte mic de modificări observate a restului parametrilor se datorează faptului ca aspectul undelor F a nervilor median și ulnar va fi modificat numai în leziunile radiculare cervicale joase. 2. Printre susținătorii utilizării studiului răspunsurilor tardive în patologia radiculară lombară este și Gencer [47], al cărui studiu arată modificarea latenţelor, cronodispersiei și persistenţei undelor F. Totuși, în studiul de față acești parametri au prezentat modificări într-un procent destul de mic dintre examinări, nedepășind 25%. În același mod, Shavarsh și colaboratorii [120] au evaluat persistența și existența de unde F repetitive, afirmându-le un rol în diagnostic, în schimb în studiul de față, alterarea acestor parametri nu au depășit 4%. Deși Kueter și colaboratorii [66] au găsit modificată semnificativ diferența dreapta-stânga a latenţelor undelor F în cazul radiculopatiilor lombare, în studiul nostru, aceasta a prezentat modificări numai în 5% din cazuri.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
61
Alți parametri cu modificări nesemnificative au fost F ratio, tahodispersia sau raportul amplitudinilor față de unda M. Latența maximă a undei F a fost alterată într-un sfert din cazuri și diferența de latență maximă față de unda M a prezentat modificări în o treime din cazuri. Vitezele proximale au prezentat un procent crescut de modificări, depășind jumătate din examinări în cazul celei minime. În ceea ce privește reflexul H, mai puțin de 20% din cazuri a fost modificată latența și viteza acestuia. Diferenţa de amplitudine dreapta-stânga, a prezentat modificări într-o treime de cazuri. Rolul raportului între amplitudinea H și M, indexulului H și a diferenței dreapta-stânga a latenţei acestui reflex este susținut de studiile lui Hesham, Aiello și Nishida și colaboratorii [3], [51], [96]. Și în studiul de față, în peste jumătate din cazuri au apărut modificări ale indicelui H și raportului amplitudinii față de M. Totuși, cel mai sensibil parametru a fost diferența de latență față de răspunsul motor, alterat în 70% dintre pacienți. Astfel, studiul vitezei minime a undei F și a celor trei parametri ai reflexului H mentionați mai sus (indicele H, raportului amplitudinii față de M, diferența de latență față de M), permite o creștere a sensibilității examinării în cazul radiculopatiilor lombare. Corelaţiile comune care au apărut la pacienţii fie cu radiculopatie lombară fie cervicală cuprind relaţii semnificative statistic între mai mulţi parametri. Astfel, între latenţa distală a răspunsului motor şi latenţa undelor F există o astfel de corelaţie pozitivă, semnificând că o prelungire a latenţei răspunsului motor se va asocia cu o prelungire a latenţei undelor F. De asemenea, cronodispersia apare corelatată pozitiv atât cu latenţa undelor F cât şi cu diferenţa de latenţă între F şi M, deci cu cât latenţa va fi mai prelungită cu atât va creşte şi cronodispersia. Totodată, viteza proximală a apărut corelată pozitiv cu tahodispersia şi negativ cu F ratio şi prezenţa de blocuri ale undelor F, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a persistenţei. Undele F repetitive au prezentat o corelaţie pozitivă cu raportul amplitudinilor între F şi M. Va apărea astfel o asociere între o amplitudine crescută a undelor F şi prezenţa unui procent mare de unde F cu morfologie identică. C. Polineuropatii 1. Spre deosedire de patologiile focale, în cele difuze există un conses în literatură asupra rolului studiului răspunsurilor tardive în electrodiagnostic. Discutând despre polineuropatia diabetică, Pan și Zhijun [99], [149] concluzionează că parametrii undelor F au o sensibilitate ridicată. În studiul de față cronodispersia, persistența și F ratio de la nivelul membrelor superioare au prezentat modificări într-o treime din cazuri, la fel ca prezența de unde F de amplitudine crescută atât la membrele superioare cât și inferioare. Acestea fiind în concordanță cu studiul lui Bae și colaboratorii [62] referitor la F ratio. În acest studiu, în jumătate din cazuri a fost modificată latența maximă și minimă a undelor F, la fel ca și diferențele de latență minimă, medie și maximă între M și F dar mai accentuat la nivelul membrelor inferioare, similar cu studiile lui Pan, Nobrega și colaboratorii [97], [99]. În peste 90% dintre examinări au apărut modificări ale vitezelor proximale la nivelul membrelor inferioare, la nivelul membrelor superioare nedepășind 80%. În ceea ce privește reflexul H, indicele H și raportul amplitudinilor între H şi M modificările au apărut în mai puțin de 20% din cazuri, similar cu latența H și diferența de
Rezumatul tezei de doctorat
62
latență între H și M. Totuși absența reflexului H bilateral a apărut în mai mult de trei sferturi din cazuri similar cu studiul lui Matanovic și colaboratorii [79]. 2. Discutând despre polineuropatiile de alte etiologii, modificările apărute în o treime din cazuri s-au înregistrat pentru F ratio, tahodispersie dar numai la membrele superioare, pentru prezența de unde F de amplitudine crescută atât la membrele superioare cât și inferioare. În același mod, Fisher arată rolul raportului amplitudinilor între F şi M în creșterea sensibilității electrodiagnosticului în polineuropatii. În jumătate din cazuri au fost alterate latenţele undelor F, diferențele de latență față de M și cronodispersia, dar aceasta din urmă doar la membrele superioare la fel ca scăderea persistenţei. Aceste modificări sunt similare cu cele prezentate de Hojs-Fabjan, Sawada, Weber, Fisher, Kimura, Chroni și Rajabally [22], [36], [52], [64], [108], [116], [140] în ceea ce privește latența undei F și cronodispersia. La fel și Van Asseldonk [136] a menționat rolul diferențelor de latență față de M în cazul pacienților cu CIDP, iar Panayiotopoulos [100] cel al tahodispersiei, persistenţei și cronodispersiei în diagnosticul precoce al polineuropatiilor. Totuși, vitezele proximale calculate au arătat modificările cele mai importante în mai mult de jumătate dintre examinări la membrele superioare, procentul depăşind 90% la membrele inferioare. Indicele H a prezentat alterări într-o treime din cazuri și într-un sfert dintre pacienți și viteza acestui reflex. Jumătate dintre cazuri au avut reflex H absent bilateral, în același procent fiind modificată și diferența de latență față de unda M.
Propunem astfel pentru studiul polineuropatiilor pe lângă evaluarea uzuală a latenţelor undelor F și a F ratio, cronodispersiei, tahodispersiei și persistenţei la nivelul membrelor superioare, a undelor F cu amplitudine crescută, diferențelor de latență față de unda M atât la nivelul membrelor superioare cât și inferioare, dar în special studiul vitezelor de conducere proximale care au prezentat modificări într-un procent foarte mare de cazuri la nivelul membrelor superioare dar în special la nivelul membrelor inferioare. Pe de altă parte, în ceea ce privește reflexul H, calculul indicelui H, a diferenței de latență față de M, a raportului amplitudinilor față de M, crește procentul de modificări comparativ cu evaluarea numai a latenţei acestui reflex. De asemenea, absența bilaterală a reflexului H a fost parametrul cel mai sensibil în prezentul studiu.
Corelaţiile comune care au apărut la pacienţii cu polineuropatie, inclusiv la cei cu diabet zaharat cuprind relaţii semnificative statistic între mai mulți parametri. Astfel, vârsta s-a corelat pozitiv cu latenţa H la toti pacienţii, cu latenţa undelor F şi diferenţa de latenţă între F şi M apărând corelaţii pozitive la pacienţii diabetici şi negative în cazul pacienţilor cu polineuropatie de alte cauze. Între latenţa distală a răspunsului motor şi latenţa undelor F există o corelaţie pozitivă, semnificând că o prelungire a latenţei răspunsului motor se va asocia cu o prelungire şi a latenţei undelor F. De asemenea, cronodispersia apare corelată pozitiv atât cu latenţa undelor F cât şi cu diferenţa de latenţă între F şi M, deci cu cât latenţa va fi mai prelungită cu atât va creşte şi cronodispersia. Totodată, viteza proximală a apărut corelată pozitiv cu tahodispersia şi negativ cu prezenţa de blocuri ale undelor F, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a persistenţei. Prezenţa de blocuri ale undelor F s-a corelat de asemenea pozitiv cu prezenţa de unde F repetitive şi cu raportul amplitudinilor între F şi M. S-a remarcat de asemenea o corelaţie negativă între viteza reflexului H sau indexul acestuia cu latenţa H sau diferenţa de latenţă faţă de M. Astfel, cu cât latenţa H va fi mai crescută, cu atât va apărea şi o scădere a vitezei acestui reflex şi a indexului.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
63
Atunci când s-au corelat parametrii reflexului H cu cei ai undelor F de la nivelul membrelor superioare s-a remarcat că prezenţa undelor F repetitive a prezentat o relaţie semnificativă statistic negativă cu diferenţa de latenţă între H şi M. Astfel, cu cât va creşte latenţa reflexului H va apărea un procent crescut de unde F cu morfologie identică. La nivelul membrelor inferioare, latenţa H şi diferenţa de latenţă faţă de M s-a corelat pozitiv cu latenţa F sau diferenţa de latenţă faţă de M şi negativ cu prezenţa de unde F de amplitudine crescută. Cu cât latenţa H va creşte, va apărea şi o creştere a latenţei undelor F şi o scădere a amplitudinii acestora. D. Scleroza laterală amiotrofică În ceea ce privește studiul parametrilor răspunsurilor tardive la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică, în o treime din cazuri au apărut modificări ale latenţei maxime ale undelor F atât la membrele superioare cât și inferioare, ale F ratio, dar numai la membrele superioare, a diferenței de latența medie față de unda M la membrele superioare și maximă la nivelul membrelor inferioare. Aceste modificări sunt în concordanță cu studiul lui Argyriou [11] care evidențiază o creștere a latenţei undelor F în această patologie la fel ca Fisher [36]. Pe de altă parte, Argyriou [11] descrie o creștere a amplitudinii acestor unde. Totuși, în studiul de față nu s-au înregistrat mai mult de 15% modificări ale raportului amplitudinilor F față de M. Jumătate dintre pacienți au prezentat o cronodispersie și tahodispersie crescută dar numai la membrele superioare. Cei mai sensibili parametri au fost vitezele proximale, depășind jumătate din cazuri la membrele superioare, modificări mai pronunțate la nivelul membrelor inferioare unde procentul ajunge la 90%. Similare sunt și rezultatele lui Chroni [21] asupra vitezei de conducere proximală și tahodispersiei. Considerând parametrii reflexului H, în o treime din cazuri au apărut modificări ale vitezei acestuia și în mai mult de jumătate din cazuri ale indicelui H și ale raportului amplitudinilor față de M. Totuși, în trei sferturi din cazuri au apărut alterări ale diferenței de latență față de răspunsul motor. La pacienţii cu scleroză laterală amiotrofică au apărut corelaţii similare cu pacienţii cu alte patologii, privind mai mulți parametri. Astfel, vârsta s-a corelat negativ cu latenţa undelor F şi diferenţa de latenţă între F şi M la fel ca în cazul pacienţilor cu polineuropatie. A apărut o corelaţie pozitivă a vârstei pacienţilor şi cu prezenţa de unde F de amplitudine crescută. Cu cât vârsta este mai înaintată cu atât creşte amplitudinea undelor F. Între latenţa distală a răspunsului motor şi latenţa undelor F există o corelaţie pozitivă, semnificând că o prelungire a latenţei răspunsului motor se va asocia cu o prelungire a latenţei undelor F. De asemenea, cronodispersia apare corelată pozitiv atât cu latenţa undelor F cât şi cu diferenţa de latenţă între F şi M. Deci, cu cât latenţa va fi mai prelungită cu atât va creşte şi cronodispersia. Aceste corelaţii au apărut şi la pacienţii cu polineuropatie, inclusiv diabetică. Totodată, viteza proximală a apărut corelată pozitiv cu prezenţa de blocuri ale undelor F, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o creştere a persistenţei, corelaţie ce a apărut negativă la pacienţii cu polineuropatie. Pe de altă parte, viteza proximală s-a corelat şi cu tahodispersia în mod pozitiv iar prezenţa de blocuri ale undelor F s-a corelat pozitiv cu valorile raportului amplitudinilor între F şi M. Aceste relaţii statistice s-au putut observa şi la pacienţii cu polineuropatie inclusiv diabetică. Atunci când s-au analizat parametrii reflexului H cu cei ai undelor F de la nivelul membrelor superioare s-a remarcat o corelaţie între latenţa reflexului H şi latenţa undelor F.
Rezumatul tezei de doctorat
64
Astfel, cu cât latenţa H creşte se va asocia o creştere a latenţei undelor F. Această corelaţie a apărut de asemenea şi la pacienţii cu polineuropatie. Prezenţa undelor F repetitive s-a corelat în mod pozitiv cu viteza H iar raportul amplitudinilor între H şi M cu cel între F şi M, la fel ca la pacienţii cu polineuropatie diabetică. Astfel, cu cât amplitudinea reflexului H va fi mai mare, cu atât şi cea a undelor F va creşte. La nivelul membrelor inferioare latenţa H şi diferenţa de latenţă faţă de M s-a corelat pozitiv cu latenţa F. Deci, cu cât latenţa H va creşte, va apărea şi o creştere a latenţei undelor F, corelaţie ce a apărut şi la pacienţii cu polineuropatie inclusiv diabetici. În plus, a apărut o relaţie semnificativă statistic, pozitivă, între latenţa distală a răspunsului motor şi latenţa undelor F, cu cât creşte latenţa primeia, va creşte şi cea a celei de-a doua. Corelaţia s-a observat şi la pacienţii cu polineuropatie diabetică. De asemenea, viteza H s-a corelat negativ cu latenţa undelor F şi diferenţa de latenţă faţă de M. Astfel, cu cât scade viteza H, se va remarca şi o prelungire a latenţei undelor F, corelaţie ce a apărut şi la pacienţii cu polineuropatie diabetică. În mod interesant, au apărut corelaţii semnificative statistic comune tuturor diagnosticelor între latenţele sau diferenţele de latenţă ale undelor F faţă de M şi cronodispersie şi între viteza acestor unde şi tahodispersie. E. STUDIUL UNDELOR A Undele A au apărut în jumătate din cazuri la membrele inferioare şi într-un număr mult mai scăzut la nivelul membrelor superioare. La membrele inferioare amplitudinea medie a fost în jur de 174µV cu o medie a latenței în jur de 35ms şi distanța față de punctul de stimulare a apariției ramurii colaterale a fost în medie 61cm. La membrele superioare amplitudinea medie a fost de 111 µV, latenţa medie de 20ms şi distanţa calculată la care se află ramura generatoare de 43cm faţă de punctul de stimulare. Au apărut relaţii semnificative statistic în cazul pacienţilor cu neuropatii compresive, atât în ceea ce priveşte nervul median cât şi ulnar, între latenţa undei A şi latenţa distală a răspunsului motor, semnificând că o creştere a latenţei răspunsului motor se va asocia cu o creştere a latenţei undei A. La pacienţii cu polineuropatie, inclusiv diabetică, s-a observat o corelaţie pozitivă între amplitudinea undei A şi latenţa ei sau distanţa calculată faţă de punctul de stimulare. Deci, cu cât amplitudinea acestei unde va fi mai crescută, latenţa va fi mai prelungită şi ramura colaterală generatoare se va situa mai proximal. De asemenea, diferenţa de latenţă între A şi F s-a corelat pozitiv şi cu latenţa distală a răspunsului motor. Astfel, cu cât aceasta din urmă va fi mai crescută, va apărea şi o prelungire a latenţei undei A. Atât la pacienţii cu scleroză laterală amiotrofică cât şi în cazul celor cu polineuropatie diabetică s-a decelat o corelaţie între vârsta pacienţilor şi amplitudinea undei A. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată cu atât amplitudinea acestei unde va creşte.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
65
6.2. CONTRIBUŢII ORIGINALE 1. Dimensionarea şi organizarea originală a grupului de studiu
În literatură se prezintă în mod curent concluzii formulate pe baza unui lot mediu de 50 de pacienţi. Lucrarea de faţă efectuează o analiză pe un număr de 1000 de cazuri, organizate în şapte categorii diagnostice. Acest mod de organizare a fost proiectat astfel încât să se asigure validitatea concluziilor din punct de vedere statistic.
2. Numărul de parametri analizaţi
Efectuarea analizei folosind un număr de 20 de parametri pentru unda F şi 10 pentru reflexul H reprezintă o contribuţie originală deoarece în mod curent studiile se limitează la 2 parametri. Numărul mare de parametri permite analiza în profunzime a fenomenelor şi are o contribuţie majoră în asigurarea validităţii concluziilor.
3. Formularea recomandărilor specifice
Pe baza analizei efectuate a putut fi posibilă formularea recomandărilor de la punctul 1-5 din “Concluzii”, specifice fiecărei patologii analizate. De asemenea s-a realizat un scor compozit dependent de patologia studiată.
4. Analiza parametrilor undelor A
Analiza parametrilor undelor A nu figurează în literatura de specialitate. Au fost studiaţi patru parametri: amplitudine, latenţă, diferenţa de latenţă faţă de unda F şi calcului distanţei la care s-a situat ramura generatoare faţă de punctul de stimulare. Această analiză a fost efectuată pentru a putea corela prezenţa şi parametri acestei unde comparativ cu categoria diagnostică studiată şi ca urmare a permis formularea punctului “E” din “Analiza rezultatelor” și a punctului 6 din “Concluzii”.
5. Efectuarea corelaţiilor bivariate Pearson
Aceasta a fost realizată între toţi parametri studiaţi, în toate categoriile diagnostice cu efectuarea de comparaţii atât în patologii înrudite dar şi pe tot lotul de pacienţi. Pe baza acestei analize a fost formulat punctul 7 din “Concluzii”.
CAPITOLUL 7 CONCLUZII 1. În cazul neuropatiilor compresive, parametrul sugerat de acest studiu pentru a fi
urmărit este diferența de latență medie față de nervul median/ulnar ipsilateral. 2. Pentru radiculopatiile cervicale sugerăm utilizarea cronodispersiei, tahodispersiei și a
persistenţei ca parametri cu cea mai mare sensibilitate în această patologie. 3. În cazul radiculopatiilor lombare, referindu-ne la unda F, parametri sugerați a fi
studiați sunt vitezele proximale ale acestei unde și în ceea ce privește reflexul H, diferența de latență față de M, raportul amplitudinilor între H şi M și indicele H.
4. Pentru polineuropatii, recomandăm utilizarea vitezelor undei F și a diferențelor de
latență între aceasta și M iar în ceea ce privește reflexul H, raportul amplitudinilor față de M, diferența de latență față de M dar în special obiectivarea absenței bilaterale a acestuia.
5. În cazurile de boală a neuronului motor, vitezele proximale ale undelor F, raportul
Rezumatul tezei de doctorat
66
amplitudinilor între H şi M, indicele H și mai ales diferența de latență între H și M sunt parametrii prezentului studiu cu sensibilitatea cea mai ridicată.
6. Undele A au apărut cu predominenţă la nivelul membrelor inferioare, unde au
prezentat şi o amplitudine mai crescută. 7. În toate cele şapte categorii diagnostice au apărut corelaţii pozitive între
cronodispersie şi latenţa undelor F sau diferenţa de latenţă faţă de M dar şi între viteza proximală a undelor F şi tahodispersie.
8. A apărut o predominanţă a cazurilor cu afectare bilaterală în toate categoriile
diagnostice studiate mai puţin în cazul neuropatiile compresive ale nervului ulnar.
9. Pentru fiecare entitate clinică dintre cele studiate se propune un scor compozit, validat prin numărul mare de cazuri examinate şi care prezintă reproductibilitate în practica uzuală.
Diseminarea rezultatelor Rezultatele obţinute în timpul pregătirii doctorale s-au concretizat prin publicarea, în calitate de prim autor, al unui număr de 6 lucrări de cercetare [41], [42], [43], [44], [45], [46] în vol.le unor conferinţe naţionale şi internaţionale sau în cadrul unor jurnale de specialitate. Scor compozit
1. Polineuropatii
Asociat recomandărilor AAEM de examinare în cazul polineuropatiilor [4]: Nerv sural senzitiv şi peronier motor la un membru inferior, dacă aspectul este modificat
se va asocia examinarea motorie şi senzitivă a nervului ulnar şi median la un membru superior, examinarea senzitivă a nervului sural controlateral şi examinarea motorie a nervului tibial controlateral.
Dacă apare un răspuns absent la oricare dintre teste se va examina nervul controlateral respectiv şi dacă răspunsul motor a nervului peronier este absent se va examina nervul tibial ipsilateral.
Se recomandă evaluarea parametrilor răspunsurilor tardive, după cum urmează: diferența de latență între F şi M, vitezele undei F, raportul amplitudinilor între H şi M, diferența de latență între H şi M, obiectivarea absenței bilaterale a reflexului H.
2. Radiculopatii lombare
Alături de recomandarile AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu radiculopatie lombară [20]: EMG a membrelor inferioare din miotoame suprapuse (tensor fascia lata, vast medial,
tibial anterior, extensor hallucis longus, gastrocnemian medial), a muschilor paravertebrali.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
67
Reflex H al nervului tibial - menţionarea absenţei unilaterale a acestuia în radiculopatia S1.
Se recomandă pe lângă screeningul nervilor membrelor inferioare (răspunsuri motorii şi senzitive) pentru excluderea unei patologii asociate, evaluarea următorilor parametri ai răspunsurilor tardive: vitezele undelor F, diferența de latență între H şi M, raportul amplitudinilor între H şi M, indicele H.
3. Radiculopatii cervicale
Alături de recomandările AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu radiculopatie cervicală [6]: Cel puțin o examinare a unui răspuns senzitiv şi motor la nivelul membrului afectat. Dacă
mai mult de unul dintre aceste teste este anormal se vor evalua şi alți nervi ai aceluiaşi membru sau a membrului controlateral.
Examinarea EMG a cel puțin unui mușchi inervat de rădăcinile C5, C6, C7, C8 şi T1 la nivelul membrului simptomatic şi a muşchilor paravertebrali cervicali (cu excepţia pacienţilor care au suferit laminectomie la acest nivel). Se vor examina mușchi inervaţi de rădăcina suspectată dar prin nervi periferici diferiţi, cu demonstrarea examinării normale în muşchii inervaţi de rădăcini aflate proximal şi distal de rădăcina afectată.
4. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian
Asociat recomandărilor AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian [5], [143]: studiul de conducere senzitivă a nervului median transcanalar iar dacă rezultatul este
modificat se va examina încă un nerv senzitiv la nivelul membrului afectat; dacă rezultatul testului inițial este normal se va examina comparativ conducerea senzitivă
a nervului radial sau ulnar transcanalar ipsilateral. Se recomandă asocierea evaluării diferenței de latență medie a undelor F față de nervul ulnar ipsilateral.
5. Neuropatii compresive ale nervului ulnar
Alături de recomandările AAEM în ceea ce priveşte examinarea pacienţilor cu neuropatie compresivă a nervului ul nar [145]: examinarea răspunsurilor senzitive şi motorii ale nervului ulnar iar dacă rezultatul este
anormal se vor evalua alţi nervi pentru a exclude afecţiuni difuze. în functie de rezultatul studiului de conducere nervoasă se va efectua EMG a muşchiului
interosos I şi a muschilor antebratului inervaţi de nervul ulnar, cu eventuala examinare a altor muşchi inervaţi prin rădăcina C8 dar neinervaţi de nervul ulnar pentru a exclude radiculopatii sau plexopatii.
Rezumatul tezei de doctorat
68
Se recomandă asocierea evaluării diferenței de latență medie a undelor F față de nervul median ipsilateral şi a diferenţei drepta-stânga a vitezelor medii a undelor F pentru nervului ulnar.
6. Scleroza laterală amiotrofică
Alături de criteriile Awaji pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice ce implică: Examinarea cel puțin a unui nerv motor şi senzitiv a unui membru superior şi inferior. EMG din cel puţin 3 membre folosind mușchi inervaţi de cel puțin două rădăcini diferite,
atât distali cât şi proximali, cu examinarea în plus a unui muşchi bulbar şi paravertebral toracal.
Se recomanda evaluarea în plus şi a: vitezelor undelor F, raportul amplitudinilor între H şi M, indicele H, diferența de latență a H față de M.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
69
BIBLIOGRAFIE: [1.] Adamova B. M., Vohanka S., Dusek L., et. al. Prediction of long-term clinical
outcome in patients with lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2012 dec; 21(12):2611-2619.
[2.] Ahdab R., Lefaucheur J.-P. Bilan électrophysiologique d’un syndrome du canal lombaire étroit. Pelvi-périnéologie. 2010 sep; 5(3):155-163.
[3.] Aiello I., Rosati G., Serra G., et.al. The diagnostic value of H-index in S1 root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981 feb; 44(2):171-172
[4.] American Academy of Neurology. Distal Symmetric Polyneuropathy Performance Measurement Set Status. American Academy of Neurology Board of Directors Approved 07.30.2012 and American Academy of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine Board of Directors approved 10.11.13.
[5.] American Association of Electrodiagnostic Medicine. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome:summary statement. Muscle Nerve. 2002 iun; 25:918–922.
[6.] American Association of Electrodiagnostic Medicine. Practice parameter for needle electromyographic evaluation of patients with suspected cervical radiculopathy:summary statement. Muscle Nerve. 1999; 22(8):S209-S211.
[7.] Aminoff J. M., Aminoff's Electrodiagnosis in Clinical Neurology. 5th edition, ISBN: 978-1-4557-0308-1; Elsevier Saunders, 2005; 14:323-336.
[8.] Anand G., Ashwini R. Diagnostic Utility of F Waves in Clinically Diagnosed Patients of Carpal Tunnel Syndrome. Indian J Physiol Pharmacol. 2013 oct-dec; 57(4):372-377.
[9.] Anastasopoulos D., Chroni E. Effect of carpal tunnel syndrome on median nerve proximal conduction estimated by F-waves. J Clin Neurophysiol. 1997 ian; 14(1):63-67.
[10.] Andrews Chu J., Johnson J. R., Electrodiagnosis an Anatomical and Clinical Approach. ISBN: 0-397-50687-2; J.B. Lippincott Company, 1986; 6:353-358.
[11.] Argyriou A., Polychronopoulos P., Talelli P. F wave study in amyotrophic lateral sclerosis: Assessment of balance between upper and lower motor neuron involvement. Clin Neurophysiol. 2006 iun; 117(6):1260–1265.
[12.] Armon C. Amyotrophic Lateral Sclerosis. Medscape. 2013 aug. [13.] Ashworth N.L. Carpal Tunnel Syndrome Clinical Presentation. Medscape. 2013 mar. [14.] Atroshi I., Gummesson C., Johnsson R., et. al.Prevalence of carpal tunnel syndrome in
a general population. JAMA. 1999 iul; 282(2):153-158. [15.] Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R. Gabapentin for the symptomatic treatment
of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 dec; 280(21):1831-1836.
[16.] Bajenaru O., Ghiduri de diagnostic și tratament in Neurologie. editia a II-a, ISBN: 978-973-162-061-9; Editura medicala Amaltea, 2010; 239-262, 367-386.
[17.] Bril V.; England J.; Franklin G.M., et. al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2011 mai; 76(20):1758-1765.
[18.] Callaghan B.C., Little A.A., Feldman E.L., et.al. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 iun; 6: CD007543.
Rezumatul tezei de doctorat
70
[19.] Chang M.H., Lee Y.C., Hsieh P.F. The real role of forearm mixed nerve conduction velocity in the assessment of proximal forearm conduction slowing in carpal tunnel syndrome. J Clin Neurophysiol. 2008 dec; 25(6):373-377.
[20.] Charles Cho S., Ferrante A., Levin H., et.al. Utility of electrodiagnostic testing in evaluating patients with lumbosacral radiculopathy: an evidence-based review. Muscle Nerve. 2010 aug; 42:276–282.
[21.] Chroni E., Howard R.S., Spencer G.T. , et.al. Motor nerve conduction velocities calculated by F tacheodispersion in patients with anterior horn diseases. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1996 iun; 34(4):199-205.
[22.] Chroni E., Panayiotopoulos C. P. F tacheodispersion: quantitative analysis of motor fiber conduction velocities in patients with polyneuropathy. Muscle Nerve. 1993 dec; 16(12):1302-1309.
[23.] Comite directeur de la revue de neurologie Brain , Aide a l’examen du systeme nerveux peripherique. 4th edition, ISBN : 0-7020-2512-7; Elsevier, 2008; 30-36.
[24.] Conrad B., Aschoff J. C., Fischler M. Der diagnostische Wert der F-Wellen-Latenz. J Neurol. 1975 sep; 210(3):151-159.
[25.] Daube J. R., Electromyography and Evoked Potentials - Clinical Applications of Recent Developments in EMG. ISBN: 978-3-642-70124-5; Springer Berlin Heidelberg, 1985; III: 122-128.
[26.] de Araujo MP. Electrodiagnosis in compression neuropathies of the upper extremities. Orthop Clin North Am. 1996 apr; 27(2):237- 244.
[27.] de Krom M.C., Kester A.D., Knipschild P.G., et.al. Risk factors for carpal tunnel syndrome. Am J Epidemiol. 1990 dec; 132(6):1102-1110.
[28.] DeLisa J., Lee H.J., Baran E.M., et.al., Manual of Nerve Conduction Velocity and Clinical neurophysiology. 3rd edition, ISBN: 0-7817-0138-4; Lippincot-Raven, 1994; 7:170-183.
[29.] Deniz O., Aygül R., Kotan D., et. al. The effect of local corticosteroid injection on F-wave conduction velocity and sympathetic skin response in carpal tunnel syndrome. Rheumatol Int. 2012 mai; 32:1285–1290.
[30.] Dillingham R.T. Electrodiagnostic approach to patients with suspected radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002 aug; 13:567–588.
[31.] Dima L., Repanovici A., Purcaru D., et.al. Informed consent and e-communication in medicine. Revista Română de Bioetică. 2014 apr – iun; 12:2.
[32.] Drake R.L., Vogl A. W., Mitchell A.W.M., Pocket Atlas of Anatomy. ISBN: 978-0-443-06761-7; Churchill Livingstone, 2009; 7:320-334.
[33.] Eisen A., Schomer D., Melmed C. The application of F-wave measurements in the differentiation of proximal and distal upper limb entrapments. Neurology. 1977 iul; 27(7):662-668.
[35.] Ferreira M.C., Fernandes de Carvalho V., Kamamoto F., T et.al. Negative pressure therapy (vacuum) for wound bed preparation among diabetic patients: case series. Sao Paulo Med. J. 2009; 127(3):166-170.
[36.] Fisher M. AAEM Minimonograph #13: H reflexes and F waves: physiology and clinical applications. Muscle Nerve. 1992 nov; 15(11):1223–1233.
[37.] Fisher M.A., Hoffen B. F wave analysis in patients with carpal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1997 ian-feb; 37(1):27-31.
[38.] Fournier E., Atlas d'electromyographie. 2nd edition, ISBN : 2257205502; Medecine sciences publications, 2013; 1, 2,:27-280.
[40.] Furman M.B. Cervical Disc Disease. Medscape. 2014 feb. [41.] Galamb A.M., Minea I.D. Evaluarea electrodiagnostica a polineuropatiei in diabet
zaharat și prediabet. Jurnalul Medical Brasovean. 2013; 2:59-63. [42.] Galamb A.M., Minea I.D. Study of late responses' parameters in carpal tunnel
syndrome. Joint Congress of European Neurology, Istanbul, Turkey. 2014 mai; Eur J Neurol. 2014; 21(1):475
[43.] Galamb A.M., Minea I.D. Study on late responses’ parameters at patients with lumbar radiculopathy. the 30th International Congress of Clinical Neurophysiology Berlin, Germany. 2014 mar; Clin Neurophysiol. 2014 iun; 125(1):S250-S251.
[44.] Galamb A.M., Minea I.D., Popa L. Late responses in the evaluation of diabetic polyneuropathy, Conferința Națională ASNER. 2013 oct; Abstract book:18.
[45.] Galamb A.M., Minea I.D., Suiaga D. Cervical Myelopathy vs Amyotrophic lateral sclerosis – the role of electrodiagnostic study. Conferința Națională ASNER. 2013 oct; Abstract book:18.
[46.] Galamb A.M., Minea I.D.,Dancescu M. Electrodiagnostic study of lumbar radiculopathy – the role of late responses. Conferința Națională ASNER. 2013 oct; Abstract book:19.
[47.] Gencer M., Uluc K., Cetinkaya Y., et.al. Clinical utility of F wave parameters in unilateral S1 radiculopathy. Neurosciences (Riyadh). 2011 iul; 16(3):237-241.
[48.] Gondim A. A., Brannagan T. H., Sander H. W., et.al. Peripheral neuropathy in patients with inflammatory bowel disease F. Brain. 2005 apr; 128(4):867-879.
[49.] Goodyear-Smith F., Arroll B. What can family physicians offer patients with carpal tunnel syndrome other than surgery? A systematic review of nonsurgical management. Ann Fam Med. 2004 mai-iun; 2(3):267-273.
[50.] Han T.R., Kim J.H., Paik N.J. A study on new diagnostic criteria of H reflex. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1997 iun-iul; 37(4):241-250.
[51.] Hesham N. A., Sabbahi M. A. H-reflex amplitude asymmetry is an earlier sign of nerve root involvement than latency in patients with S1 radiculopathy. BMC Research Notes. 2011 apr; 4:102
[52.] Hojs-Fabjan T., Hojs R. Polyneuropathy in hemodialysis patients: The most sensitive electrophysiological parameters and dialysis adequacy. Wiener klinische Wochenschrift. 2006 mai; 118(2):29-34.
[53.] Hoogland T., van den Brekel-Dijkstra K., Schubert M., et.al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine. 2008 apr; 33(9):973-978.
[54.] Huang C.C., Chen T.W., Weng M.C., et.al. Effect of glycemic control on electrophysiologic changes of diabetic neuropathy in type 2 diabetic patients. Kaohsiung J Med Sci. 2005 ian; 21(1):15-21.
[56.] Ion V., Campeanu A., Tudoran C., et.al., Neurologie clinica. ISBN: 973-571-280-6; Editura All, 1999; 3:356-359, 363-364, 368-371.
[57.] Isak B., Uluc K., Kahraman P, et.al. Clinical utility of F wave duration parameters in diabettic patients with distal symmetric polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2010 oct; 121(1):S107–S108.
Rezumatul tezei de doctorat
72
[58.] Jablecki C. K., Andary M. T., Floeter M. K., et.al. Second AAEM literature review of the usefulness of nerve conduction studies and needle electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2002 iun; S977.
[59.] Jablecki C.K., Andary M.T., Floeter M.K., et.al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Neurology. 2002 iun; 58(11):1589-1592.
[60.] Jablecki C.K., Andary M.T., So Y.T., et.al. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with Carpal Tunnel Syndrome. Muscle Nerve. 1993 dec; 16(12):1392-1414.
[61.] Jin X.,Zhu Y.,Lu F.Z.,et.al. H-reflex to S1-root stimulation improves utility for diagnosing S1 radiculopathy. Clin Neurophysiol. 2010 Aug; 121(8):1329-1335.
[62.] Jong Seok Bae, Byoung Joon Kim Subclinical diabetic neuropathy with normal conventional electrophysiological study. J Neurol. 2007 ian; 254(1):53-59.
[63.] Kao S.Y. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. J Am Board Fam Pract. 2003 nov-dec; 16(6):533-542.
[64.] Kimura J. F-waves-Clinical applications. J Clin Neurophysiol. 2006 ; 117:S25-S31. [65.] Krarup-Hansen A., Helweg-Larsen S., Schmalbruch H., et.al. Neuronal involvement in
[66.] Kueter L. The value of f wave in the diagnosis of cervical and lumbo sacral root compression syndromes. Neurol Med Chir. 1981 apr; 21(4):407-412.
[67.] Kuntzer T. Carpal tunnel syndrome in 100 patients: sensitivity, specificity of multi-neurophysiological procedures and estimation of axonal loss of motor, sensory and sympathetic median nerve fibers. J Neurol Sci. 1994 dec; 127(2):221-229.
[69.] Leyshon A, Kirwan E, Parry C. Electrical studies in the diagnosis of compression of the lumbar root. J Bone Joint Surg Br. 1981 feb; 63-B(1):71–75.
1-800-334-4249; Oxford University Press, 1992; 9:237-262. [72.] Liveson J.A., Spielholz N.I., Peripheral Neurology case studies in electrodiagnosis.
ISBN: 0-8036-5650-5; F.A. Davis Co, 1980; 1:10-12, 20-32, 39-42. [73.] London S.F.,England J.D. Dynamic F waves in neurogenic claudication. Muscle
Nerve. 1991 mai; 14(5):457-461. [74.] Lunn M.P., Hughes R.A., Wiffen P.J. Duloxetine for treating painful neuropathy or
chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 1: CD007115. [75.] Lupescu T. D., Sirbu C.A., Constantin D., Electromiografie și potentiale evocate,
ISBN: 973-708-159-5; Editura Universitara Carol Davila, 2006; 1:12-16. [76.] MacLean I., Dumitru D., Lawrence R., et.al. EMG Case-of-the-Month. American
Academy of Phisical Medicine and Rehabilitation. 1997 feb. [77.] Mahmoudia H., Salehia Z., Azmab K., et.al. F wave to height or limb length ratios as
rational alternatives for F wave latency in clinical electrodiagnostic medicine, Clin Neurophysiol. 2011 nov; 122(11):2300–2304.
[78.] Manganotti P., Zanette G., Tinazzi M., et.al. Dynamic F wave from lower limbs: value and clinical application. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1995 Oct; 35(6):323-329.
[79.] Matanovic D., Popovic S., Parapid B., et.al. Neurophysiological evaluation in newly diagnosed Diabetes Mellitus type 1. Central Eur J of Med. 2013 aug; 8(4):503-508.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
73
[80.] Mazzocchio R., Scarfò G. B., Mariottini A., et.al. Recruitment curve of the soleus H-reflex in chronic back pain and lumbosacral radiculopathy. BMC Musculoskeletal Disorders. 2001 oct; 2:4.
[81.] Mebrahtu S., Rubin M. The utility of F wave chronodispersion in lumbosacral radiculopathy. J Neurol. 1993 iul; 240(7):427-429.
[82.] Mehmet U. C., Altun Y., Uzar E., et.al. Diagnostic value of F-wave inversion in patients with early carpal tunnel syndrome. Neurosci Lett. 2012 feb; 508(2):110–113.
[83.] Menkes D. L., Hood D. C., Bush A. C. Inversion of the F-waves in Median Neuropathy at the Wrist (Carpal Tunnel Syndrome) An Adjunctive Electrodiagnostic Method. J of Contemp Neurol. 1997 feb; 1997:1.
[84.] Mesratia F., Vecchierinia M.F. F-waves: neurophysiology and clinical value. Clin Neurophysiol. 2004 dec; 34(5):217–243.
[85.] Minea I. D., Varga I., Diagnostic neurologic. ISBN 973-9458-46-7; Editura Lux Libris, 2005; 2:133-135.
[86.] Minea I.D., Varga I., Falup-Pecurariu C., Bazele semiologice ale practicii neurologice. ISBN: 973-8124-01-8; Editura Universitatii Transilvania, 2000; 3:118-121.
[87.] Miner J.A., Haig A.J., Yamakawa K.S., et.al. Tibial H-wave test-retest reliability in older adults with and without spinal symptoms. Clin Neurophysiol. 2008 mar; 119(3):e32.
[88.] Mirzai H., Tekin I., Yaman O., et.al. The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 consecutive patients. Spine J. 2007 ian-feb; 7(1):88-92.
[89.] Mohammed E. Sulaiman. Appearance of F-wave during electrophysiological study of carpal tunnel syndrome. Tikrit J Pharmacol Sci. 2012; 8(2):272-283.
[90.] Moore R.A., Wiffen P.J., Derry S., et.al. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD007938.
[92.] Mumenthaler M., Mattle H., Taub E., Fundamentals of Neurology. ISBN: 1-58890-450-4; Thieme, 2006; 7, 10, 11, 12:154-155, 176-179, 207-216, 227-232.
[93.] Nakagawa H., Kamimura M., Takahara K., et.al. Optimal duration of conservative treatment for lumbar disc herniation depending on the type of herniation. J Clin Neurosci. 2007 feb; 14(2):104-109.
[94.] Nardin R. A., Patel M. R., Gudas T. F, et.al. Electromyography and magnetic resonance imaging in the evaluation of radiculopathy. Muscle Nerve. 1999 feb; 22(2):151-155.
[96.] Nishida T., Kompoliti A., Janssen I. H-reflex in S1 radiculopathy: Latency versus amplitude controversy revisited. Muscle Nerve. 1996 iul; 19(7):915–917.
[97.] Nobrega J.A.M., Manzanoa G.M. A comparison between different parameters in F-wave studies. Clin Neurophysiol. 2001 mai; 112(5):866–868.
[98.] Ozge A, Comelekoglu U, Tataroglu C, et.al. Subtypes of carpal tunnel syndrome: median nerve F wave parameters. Clin Neurol Neurosurg. 2002 sep; 104(4):322-327.
[99.] Pan H., Lin J., Jian F., et.al. F waves as a test for diabetic polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2010 oct; 121(1):S108.
[100.] Panayiotopoulos C. P., Chroni E. F taechodispersion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 oct; 56(10):1103–1108.
Rezumatul tezei de doctorat
74
[101.] Panayiotopoulos C. P., Chroni E. F-waves in clinical neurophysiology: a review, methodological issues and overall value in peripheral neuropathies. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1996 oct; 101(5):365-374.
[102.] Panayiotopoulos C. P., Chroni E., Daskalopoulos C. The Significance of F-Chronodispersion in the Electrodiagnosis of Guillain-Barré Syndrome and Other Motor Neuropathies. Arch Neurol. 1992 mar; 49(3):217-218.
[103.] Perkins B.A., Olaleye D., Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2002 mar; 25(3):565-569.
[104.] Perkins B.A., Olaleye D., Zinman B., Bril V. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001 feb; 24(2):250-256.
[105.] Plastaras C.T. Electrodiagnostic challenges in the evaluation of lumbar spinal stenosis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003 Feb; 14(1):57-69.
[107.] Puska L., Stålberg E., Falck B. Reference values of F wave parameters in healthy subjects. Clin Neurophysiol. 2003 iun; 114(6):1079–1090.
[108.] Rajabally A.Y., Varanasi S. Practical electrodiagnostic value of F-wave studies in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2013 ian; 124(1):171–175.
[109.] Rajabally Y. A., Narasimhan M., Chavada G. Electrophysiological predictors of steroidresponsiveness in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol. 2008 iun; 255(6):936-938.
[110.] Recep Aygul. The relationship of median F-wave parameters with severity and subtypes of carpal tunnel syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014; 27(1):1-6.
[111.] Rogozea, L., Etica și deontologie medicala. ISBN(10)973-635-716-3; Editura Universitatii Transilvania, 2006; 5:51-74.
[112.] Russel S.M., Examination of peropheral Nerve Injuries- an anatomical Approach. ISBN: 978-1-58890-483-6; Thieme, 2006; 1, 2:1-45.
[113.] Saddik Hanna A. Nerve Entrapment Syndromes Treatment & Management. Medscape. 2013 iul.
[114.] Sahrakar K. Lumbar Disc Disease Treatment & Management. Medscape. 2013 mai. [115.] Sartucci F., Bocci T., Borghetti D., et.al. Further insight on A-wave in acute and
chronic demyelinating neuropathies. Neurological Sciences. 2010 oct; 31(5):609-616. [116.] Sawada M., Punga A., Stalberg E. F-wave parameters that better reveal the
abnormalities in patients with focal and diffuse lesions. Clin Neurophysiol. 2008 iun; 119(6):e75-e93.
[117.] Scholten R.J., Mink van der Molen A., Uitdehaag B.M., et.al. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4:CD003905.
[118.] Seong-Hee Kim, Bong-Goo Yoo, Kwangsoo Kim, et.al. F-Wave Analysis in Patients with Clinically Diagnosed Carpal Tunnel Syndrome. Korean J Clin Neurophysiol. 2002; 4(2):108-113.
[119.] Shahani BT., Young RR. Clinical value and limitations of f-wave determination. Muscle Nerve. 1978 mai-iun; 1(3):248-250.
[120.] Shavarsh A.C., Jaumaan L. F-wave repeaters, persistence, and RePer Index as Indicators of Lumbar Radiculopathy. Arch Phys Med Rehab. 2006 nov; 87(11):e16.
[121.] Singh R., Gamble G., Cundy T. Lifetime risk of symptomatic carpal tunnel syndrome in Type 1 diabetes. Diabet Med. 2005 mai; 22(5):625-630.
[122.] Skyler J.S. Diabetic complications. The importance of glucose control. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 iun; 25(2):243-254.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
75
[123.] Smith A.G., Russell J., Feldman E.L., et.al. Lifestyle intervention for pre-diabetic neuropathy. Diabetes Care. 2006 iun; 29(6):1294-1299.
[124.] Sørensen I.G., Jacobsen P., Gyntelberg F., et.al. Occupational and other predictors of herniated lumbar disc disease-a 33-year follow-up in the Copenhagen male study. Spine. 2011 sep; 36(19):1541-1546.
[126.] Stern M. Ulnar Nerve Entrapment Treatment & Management. Medscape. 2012 oct. [127.] Tai T,W,, Wu C.Y., Su F.C., et.al. Ultrasonography for diagnosing carpal tunnel
syndrome: a meta-analysis of diagnostic test accuracy. Ultrasound Med Biol. 2012 iul; 38(7):1121-1128.
[128.] Takahashi H., Strashill M., Küter L. Value of the F Wave in the Diagnosis of Cervical and Lumbosacral Root Compression Syndromes. Adv Neurosurg. 1978; 5:382-388.
[129.] Takeuchi H., Takahashi M., Kang J., et.al. The Guillain-Barré syndrome: clinical and electroneuromyographic studies. J Neurol. 1984 feb; 231(1):6-10.
[131.] Thomas P.K. Classification, differential diagnosis, and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes. 1997 sep; 46(2):S54-S57.
[132.] Thornalley P.J., Kempler P., Complications of Diabetes Mellitus: Pathophysiology and Pathogenetically based treatment options. ISBN: 978-3-13-146141-4; Thieme, 2008; 5, 6:36-53.
[133.] Tkac I., Bril V. Glycemic control is related to the electrophysiologic severity of diabetic peripheral sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care. 1998 oct; 21(10):1749-1752.
[134.] Toyokura M., Furukawa T. F wave duration in mild S1 radiculopathy: comparison between the affected and unaffected sides. Clin Neurophysiol. 2002 aug; 113(8):1231–1235.
[135.] Tüzün E., Oge A.E., Ertaş M., et.al. F wave parameters and F tacheodispersion in mild diabetic neuropathy. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2001 iul-aug; 41(5):273-279.
[136.] Van Asseldonk J. T. H., Van den Berg L. H., Kalmijn S., et.al. Criteria for demyelination based on the maximum slowing due to axonal degeneration, determined after warming in water at 37°C: diagnostic yield in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Brain. 2005 apr; 128(4):880-891.
[137.] Van Asseldonk J. T. H., Van den Berg L. H., Van den Berg R. M., et.al. Demyelination and axonal loss in multifocal motor neuropathy: distribution and relation to weakness. Brain. 2003; 126(1):186-198.
[143.] Werner R.A., Andary M. AANEM monograph electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2011; 44:597–607.
Rezumatul tezei de doctorat
76
[144.] Williams L.R., Sullivan S.J., Seaborne D.E., et.al. Reliability of individual differences for H-reflex recordings. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1992 ian-feb; 32(1-2):43-49.
[145.] William W. Carroll J., Greenberg K., et.al. Practice Parameter For Electrodiagnostic Studies In Ulnar Neuropathy At The Elbow. Muscle Nerve. 1999 mar; 22(3):408-411.
[146.] Woertgen C., Rothoerl R.D., Breme K., et.al. Variability of outcome after lumbar disc surgery. Spine. 1999 apr; 24(8):807-811.
[147.] Yazdchi M., Khandaghi R., Arami M. A. Evaluation of F-Wave in Carpal Tunnel Syndrome (CTS) and Its Prognostic Value. J Neurol Sci (Tr). 2005; 22(1):15-20.
[148.] Zagnoli F., Andre V., Le Dreff P., et.al. Idiopathic carpal tunnel syndrome. Clinical, electrodiagnostic, and magnetic resonance imaging correlations. Rev Rhum Engl Ed. 1999 apr; 66(4):192-200.
[149.] Zhijun Li, Xiaoqing Hu, Nai Tang. Significance of neuroelectrophysiological tests in the early diagnosis of sub-clinical neuropathay with diabetes mellitus. J Huazhong Univ Sci Tech. 2006 sep; 26(4):429-431.
[150.] Ziegler D., Ametov A., Barinov A., et.al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care. 2006 nov; 29(11):2365-2370.
[151.] Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., et.al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2009 aug; 32(8):1479-1484.
[152.] Ziegler D., Reljanovic M., Mehnert H., et.al. Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999; 107(7):421-430.
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
77
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
The role of late responses in electrodiagnostic study
Conducător ştiinţific, Prof. Dr. Ioan Dan MINEA
Doctorand, Ana Maria SCUTARU (GALAMB)
Rezumat Studiile electrofiziologice obișnuite nu pot investiga porțiunea proximală a nervului periferic astfel, răspunsurile tardive care sunt rezultatul unor tehnici speciale, ajută examinatorul să efectueze o analiză mai precisă a acestor segmente. Prezentul studiu își propune o analiză mai complexă decât cea din literatura de specialitate în ceea ce privește răspunsurile tardive, scop îndeplinit printr-un lot de dimensiuni mari organizat în șapte categorii diagnostice analizate, câte 20 parametri ai undelor F, calculați pentru fiecare nerv examinat, 10 parametri ai reflexului H, examinat bilateral, putând a se determina parametri cu sensibilitatea cea mai mare în funcție de patologie și astfel făcându-se recomandări pentru examinarea electrodiagnostică viitoare. În ceea ce privește unda A se determină 4 parametri, dintre care calculul distanței apariției ramurii colaterale față de punctul de stimulare și astfel posibilitatea prezicerii zonei în care este mai probabil să apară. Aceasta, reprezintă una dintre contribuțiiile originale ale acestui studiu. Nu în ultimul rând, lucrarea de față prezintă și o sinteză din literatură a stadiului actual al studiilor pe aceeași temă, comparându-le ulterior cu rezultatele obținute.
Abstract Usual electrodiagnostic studies cannot investigate the proximal segment of the nerves and so, the late responses, that are the result of special techniques, help the investigator to make a more precise analysis of these segments. The present study proposes a more complex analysis that the one in the literature concerning late responses. This goal is accomplished using a large number of patients enrolled, organised in seven diagnostic categories, the analysis of 20 parameters for F waves for each nerve and 10 parameters for H reflex, bilaterally assessed, being able to determine the parameters with the higher sensibility foe each pathology category, making recommendations for future electrodiagnostic studies. Concerning A wave, there were studied 4 parameters, form which the calculation of distance from the stimulation point where the branching occurs, being able to predict the area where this is more likely to occur, represents one of the original contributions of this study. Not lastly, the present study makes a review of the articles in the same area, comparing these with the results from the present study.
Rezumatul tezei de doctorat
78
Curriculum Vitae Informații personale Nume Ana-Maria SCUTARU (GALAMB)
Adresa 70 Carierei 500052, Brasov, Romania. Telefon; E-mail 0040 (0)727 306762; [email protected] Data nașterii 08.05.1979 Educație 2010 - Prezent Doctorand în cadrul Universităţii “Transilvania” din Braşov.
Departamentul de Specialităţi Medicale şi Chirurgicale. Facultatea de Medicină.
2005 - 2007 Obţinerea diplomei de master de la Universitatea “Transilvania” din Braşov – Facultatea de medicină, specializarea Urgențe Medicale și Chirurgicale
1998 - 2004 Obţinerea diplomei de medic de la Universitatea “Transilvania” din Braşov – Facultatea de medicină. Șef de promoție.
Burse de studiu 1999-2000 Student Socrates la Biological Sciences Department, University of
Essex, England Aprilie - Mai 2010 EFNS Departament to departament grant- Pitie-Salpetriere Hospital
Paris France Experiență profesională 2011-prezent Medic specialist neurolog cu competența in electromiografie 2008-2011 Medic rezident în neurologie la Spitalul Universitar de Urgență Tg.
Mures 2006-2008 Medic rezident în neurologie la Spitalul Universitar de Urgență
Pot afirma că am abilități interpersonale excelente și, de asemenea, sunt un bun membru de echipă
Competențe și aptitudini organizatorice
Am fost implicată în mai multe echipe de cercetare științifică și pot afirma că am o abilitate organizatorică bună
Competențe și aptitudini tehnice
Microsoft Office (Word, PowerPoint, Excel), SPSS, navigare Internet utilizând Internet Explorer, Opera și Netscape. Interes în Bioinformatică
Alte aptitudini și competențe
Am avut multe prezentări orale în timpul anilor mei universitari și după aceea, așa că am câștigat experiență semnificativă în pregătirea acestora.
Carnet de conducere Cat. B
Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic
79
Curriculum Vitae Personal information Name Ana-Maria SCUTARU (GALAMB)
Adress 70 Carierei 500052 Brasov Romania. Telephone and E-mail 0040 (0)727 306762; [email protected] Date of birth 08.05.1979 Education 2010 - Present PhD Student at “Transilvania” University of Brasov, Romania,
Department of Medical and Surgical Specialties. 2005 - 2007 Masters degree in Medical and Surgical Emergencies, from
Transilvania university of Brasov Romania, Faculty of Medicine. 1998 - 2004 Faculty of Medicine Brasov Romania–Medicine (First Class
degree awarded) Scholarships 1999-2000 Socrates student at the Biological Sciences Department, University of
Essex, England Apr. - May 2010 EFNS Departament to departament grant- Pitie-Salpetriere Hospital
Paris France Professional experience 2011-present Neurology Specialist with electromyography competence 2008-2011 Neurology Resident at Universitary Emergency Hospital Tg. Mures 2006-2008 Neurology Resident at Universitary Emergency Hospital Bucharest Personal skils Languages English (very good), French (good), Italian, German, Hungarian
(beginner) Social skills and competences
I can say that I have excellent interpersonal skills and also I am a team member
Organizational skills and competences
I was engaged in many research teams and I can say that I have a good organizational skill
Technical skills and competences
Microsoft Office (Word, PowerPoint, Excel), SPSS, Internet browsing using Internet Explorer, Opera and Netscape. Interest in Bioinformatics
Other skills and competences
I had many oral presentations during my academic years and after that so I gained a lot of experience in preparing for these.
