Tromboza-venoasa-profunda.pdf

7/27/2019 Tromboza-venoasa-profunda.pdf

1/42

TROMBOZA

VENOASA

PROFUNDA


2/42

TVP: istoric

Prima mentiune a bolii venelor membrelor

inferioare: papirusul Ebers (1550 i.e.n.)

Descrierea ocluziei de cava inferioara: Schenk

1644

Asocierea intre TVP si embolia pulmonara:

Virchow 1846Prima embolectomie pulmonara: Kirschner

1924

Introducerea in practica a heparinei: 1937


3/42


4/42

Sistemul venos profundal membrelor inferioare


5/42

Intoarcerea venoasa

vidul toracic inspirator

Valvele venoase

Contractia musculara


6/42

Definitia TVP

Obstructia cu tromb a sistemului venosprofund al:

Membrelor inferioare

Micului bazin

Membrelor superioare

Tromboza determinata de:

Staza sanguina

Hipercoagulare

Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara


7/42

Tromboza venoasa profunda:epidemiologie

TVP si TEP: principala cauza de mortalitate

intraspitaliceasca prevenibila din SUA

260.000 cazuri / an in SUA

Peste 50% din cazuri raman nediagnosticate

Cauza de deces la pacienti terminali (+ TEP)

In asociere cu TEP 50-100.000 decese / an in SUA


8/42

Tromboza venoasaprofunda

Incidenta:Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii

1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii

80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA

1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 aniPacienti spitalizati: 20-70%

Mai frecventa iarna decat vara

M / F = 1.2 / 1

Apare dupa 40 ani:

0.005% sub 15 ani

0.5% dupa 80 ani

1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate

White RH. Circulation 2003;107:I-4 I-8.


9/42

FiziopatologieDezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii

anticoagulanti circulanti si sistemul fibrinolitic)

Activarea trombozei prin asocierea triadei Virchow

Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala

Hipertensiunea venoasa:Edem

Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:

Edem al unui membru inferior

RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP

iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA


10/42

Factorii predispozanti ai TVP siTEP

Primari:

Deficitul de AT III (1-3% din TVP)

Deficitul de proteina C, S (2-5%)

Factorul V Leiden

AC anticardiolipinici

Deficitul de plasminogen (0.5-2% din

TVP)

Excesul de PAI-1

Deficitul de F V, XII

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Secundari:Traume/fracturiAVC

Imobilizarea la pat

Varsta avansata

Interventii chirurgicale

Sarcina/lauzia

Obezitatea

ICC

Neoplaziile: plaman, pancreas,

stomac, carcinoame localizare obscura

Contraceptivele orale

Sdr. nefrotic

Hipervascozitatea (policitemia vera)

Insuficienta venoasa cronica

Calatoriile lungi


11/42

Riscul relativ dedezvoltare a TVP

in functie defactorul favorizantprincipal

Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.


12/42

TVP se asociaza cu risc crescut de IMsi AVC

2.93(CI 95% 2.343.66)

2.60(CI 95% 2.143.14)

TEP

2.19(CI 95% 1.852.60)

1.6(CI 95% 1.35-1.91)

TVP

RR ptr AVC in an 1RR ptr IMA in an 1Suferinta

Sorensen HT et al. Lancet 2007;370:1773-9.

TVP: n = 25199; TEP: n = 16925; lot control n = 163.556

Fara boala coronariana sau AVC sau FR CV la includere

20 ani de urmarire RR ptr evenimente arteriale a fost cu 20-40% maila cei cu boala tromboembolica venoasa


13/42

Manifestari clinice:simptome

Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si deseveritatea procesului inflamator parietal

Asimptomatica in 30-50% din cazuri

DUREREA SPONTANA:

Durere in planta la mersDurere in molet (50% din cazuri)

Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:

Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)Durere la compresia moletului

Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP

10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP


14/42

Manifestari clinice: semne

Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:

Edem unilateral:

Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza

Molet de consistenta crescuta

Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei

superficiale

In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)

Progresia la crosa safenei mari: idem


15/42

Forme clinice de TVPTVP a membrelor inferioare:

a gambei (vena poplitee-femurala distala)

a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)

a intregului membru inferior (ax iliofemural)

comuna

Phlegmatia alba dolens

Phlegmatia cerulea dolens

TV a cavei inferioare

TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau

subclavie)

TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de compresie


16/42

Aspectul clinic al phlegmatia ceruleadolens

Barham K, Shah T. NEJM 2007;356:e3.


17/42

TEP in Sdr.Paget-Schrotte


18/42

Sdr. de cava superioara


19/42

Sdr. cav superior


20/42

1 Ecografia duplex +/


21/42

1. Ecografia duplex +/-compresie

Metoda diagnostica de

electie, prima utilizata in cazde suspiciune

Sensibilitate si specificitate =

98% in formele proximale

Nu are acuratete ptr formele

distale (TVP a gambei)


22/42

3 Di i l TVP i


23/42

3. Diagnosticul TVP prinRMN

elly J et al. Circulation 2003;107:2165.

Semnal exacerbat T1 fata de sange sitesut adipos

Vizualizare directa a trombusului

Caracteristicile trombusului

Explorarea concomitenta a arterelor


24/42

RMN

VP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata


25/42

4. FlebografiaDezavantaje:

Iradiere

Administrare de substanta de

contrast iodata

Toxicitate renala

Reactii alergiceImagini artefactuale, probleme de

interpretare


26/42

Diagnosticul pozitiv al TVP

Scorul WELLS:Neoplazie activa (in tratament): 1 pAVC, imobilizare in gips: 1 p

Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt:1 p

Durere la compresia axelor venoase: 1 pEdem al intregului membru inferior: 1 p

Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus 1 p

Edem cu godeu: 1 p

Circulatie venoasa superficiala turgida: 1 p

Suspiciunea unei alte boli cu edeme: - 2 p

Probabilitate inalta: scor > 3

Probabilitate medie: scor 1 -2

Probabilitate redusa: scor 0

Wells PS et al.Thromb Haemost


27/42

Di ti dif ti l l


28/42

Diagnostic diferential alTVP

Tromboflebita superficiala pe fond varicos

Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa

cronica

Celulita, dermohipodermita unilaterala

infectioasa (ex. erizipel)

Limfedemul, sdr. Klippel - TrenauneyEdemele hidrostatice din ICC

Chistul Baker rupt

Hematomul muscular, ruptura musculara


29/42

C li tiil i l ti


30/42

Complicatiile si evolutiaTVP

EMBOLIA PULMONARA

Asociata cu extensia proximala a TVP

Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD

EXTENSIA PROXIMALA

20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)

Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:

6% din TVP

12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:

Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 10 zile de la formare

Liza spontana apare la < 10% din cazuri


31/42

Sdr. post trombotic

Incidenta:

17% la un an

23% la 2 ani

28% la 5 ani

29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa


32/42

Tratamentul curativTromboliza:

SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile

UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile

tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h

Heparinoterapia:

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 2.5

valoarea de baza (concentratie serica 0.3 0.7 U/ml)

Heparina cu MMM: alternativa:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:

3-6 luni dupa primul episod

Timp nedefinit daca factorul de risc persista


33/42

Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.


34/42


35/42

ates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.


36/42

Tratamentul profilacticTratament non farmacologic:

Evitarea imobilizarii prelungite

Miscari active in caz de imobilizare la pat

Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI

Evitarea deshidratarii

Heparina nefractionata:

5000 U sc la 8-12 ore Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie

Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii

Fondaparinux 2.5 mg / zi SC

Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN

Aspirina:

cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii

imobilizati

Secondary Prevention of Venous


37/42

Secondary Prevention of VenousThromboembolism with the Oral

Direct

Thrombin Inhibitor Ximelagatran

hulman S et al. NEJM 2003;349:1713-21.


38/42


39/42

Compresia externaintermitenta

TVP a membrelor


40/42

TVP a membrelorinferioare

Obstructia de cava


41/42

Obstructia de cavainferioara

Incidenta neoplaziilor dupa


42/42

Incidenta neoplaziilor dupaun episod de TVP

TVP pe fond neoplazicare risc de deces de 4 -8 x > decat TVP fara neo

Supravietuirea la 1 an laneoplazici:

12% la cei cu TVP

36% la cei fara TVP

Date post:	03-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	adrian-savastita
View:	358 times
Download:	10 times

Tromboza-venoasa-profunda.pdf

Documents