1Dr. Mihaela Lee

Medic primar chirurgAtestat ngrijiri paleative

Fortis Diagnosis Center, Baia Mare

Tratamentul paleativ al plgilor cronice.

De ce paleativ?

22

ngrijirile paleative i plgile

Plgile cronice: 30 47% dintre pacienii din ngrijiri paliative ( SUA )

Palliative wound care - strategii care pun pe primul plan controlul simptomelor i stabilizarea plgilor, nainte de vindecarea lor; lucreaz concomitent cu tratamentul curativ i este axat pe combaterea durerii, reducerea exudatului i a mirosului ( Alvarez et al, 2007 )

Paleaia se adreseaz nu doar bolnavilor cu boli incurabile, ci i acelor pacieni ale cror plgi sunt mai vechi de 3 luni de zile

Tratamentul paleativ al plgilor nglobeaz n egal msur principiile paleaiei i al tratamentului plgilor cronice avnd ca i obiective:

- controlul simptomelor - confortul pacientului i a familiei sale, cu creterea calitii vieii- tratamentul plgilor- abordarea problemelor psiho-sociale ale pacientului.

33

Plgile: clasificare Dup evoluie:

- Acute rezultatul unui traumatism- Cronice nu se vindec n timp normal ( 3 luni )

Dup cantitatea de germeni ( Altemeier ): - Plgi curate: plaga operatorie nchis primar, fr deschiderea viscerelor, fr

greeli de asepsie, fr drenaj- Plgi curate-contaminate: deschiderea unui viscer cu contaminare minim, greeli minore de antisepsie, drenaj mecanic simplu- Plgi contaminate: contaminare important din tubul digestiv, plgi traumatice recente ( 6h), infecie purulent, perforaia unui viscer, plgi devitalizate sau ischemice

4Plgile: evoluie I

5Plgile: evoluie II Inflamaia

Proliferarea

Vasoconstricie de scurt durat cu ncetinirea fluxului sanguin pentru a opri hemoragia

Agregarea trombocitelor i formarea cheagului

Vasodilataie cu creterea permeabilitii vaselor

POLIMORFONUCLEARE, MACROFAGE: ndeprtarea celulelor moarte, a particolelor strine, a cheagurilor, etc

ncepe n ziua 2 3 i dureaz 2 4 sptmni Fibroblastele migreaz n scheletul de fibrin

Apar vase de neoformaie prin stimularea produs de macrofage

Sintez crescut de colagen

Pe plgile deschise aceast faz corespunde granulaiei

Cteva minute

24 48 ore

6Plgile: evoluie III Epitelizarea - parte a proliferrii

Remodelarea

ncepe n cteva ore de la traumatism

Epidermul: barier pentru germeni i ali factori de mediu, mpiedic pierderea apei

Plgile operatorii sunt acoperite complet n 24 48 de ore

Celulele epiteliale de pe membrana bazal cresc n dimensiuni, emit pseudopode i migreaz

Durata: 3 sptmni 1 an

Fibrele de colagen se aranjeaz longitudinal, n direcia de tensiune a pielii

Niciodat fibrele de colagen nu se vor alinia perfect cu cele normale

Atinge 80% din rezistena pielii normale

7Factori care influeneaz vindecarea

Locali- Tipul plgii- Temperatura- Vascularizaia i inervaia local- Hematomul i seromul cresc riscul infeciei- esutul adipos slab vascularizat necroze infecie- Infecia orice plag risc de infecie- Corpii strini- Mobilitatea regiunii- Plgile pe teren patologic: boli vasculare, iradiere- Corectitudinea tratamentului local

Generali- Vrst- Calitatea alimentaiei- Anemia, hipoproteinemia- Hipovitaminoza- Factori endocrini ( tratamentul cu cortizon )- Boli asociate ( bronita, insuficiena cardiac, etc )

Intrinseci

Extrinseci

8Tratamentul simptomelor - durerea Tipuri de durere asociate plgilor cronice

- durerea nociceptiv stimularea terminaiilor nervoase din plag- hiperalgezia - stimularea persistent crete sensibilitatea receptorilor nervoi, apar dureri exagerate provenite de la stimuli mai puin dureroi - allodinia prelungirea stimulrii receptorilor nervoi, stimularea normal nedureroas determin dureri atroce - durerea neuropatic - se datoreaz lezrii filetelor nervoase sau a sistemului nervos central, arsur, furnictur sau junghi, chiar i dup vindecare - durerea total - Cecily Saunders - nglobeaz pe lng componenta fizic produs de leziune i factorii emoionali, psihici i spirituali care contribuie la apariia durerii - durerea incidental - micarea pacientului, alunecarea pansamentului sau bandajul prea strns - durerea procedural - la schimbarea pansamentului, poziionarea pacientului - durerea operaional - la debridarea plgii sau la efectuarea unei biopsii

9Tratamentul simptomelor durerea procedural - ndeprtarea cu grij a pansamentului (ser fiziologic dac s-a lipit de plag, pacientul i

ndeprteaz singur pansamentul )- folosirea soluiilor antiseptice uor nclzite- utilizarea pauzelor, a exerciiilor de respiraie profund sau a metodelor de distragere a ateniei - folosirea pansamentelor care nu ader la plag- asigurarea unui mediu umed la nivelul plgii, care pe lng favorizarea vindecrii reduce i

durerea la schimbarea pansamentului- ndeprtarea exudatul abundent cu pansamente puternic absorbante sau, schimbarea frecvent a

pansamentului- pielea din jurul plgii trebuie protejat de exudatul care o macereaz i care produce durere- pentru curare se recomand purjarea plgii cu ser fiziologic cu presiune redus i evitarea

tergerii sau frecrii sale cu tifon sau vat- utilizarea unor produse care permit schimbarea mai rar a pansamentului - evitarea merii forate a plgilor profunde care trebuie doar umplute cu pansament- administrarea de antialgice conform SAV nainte de schimbarea pansamentului- opioidele slabe sau puternice cu aciune rapid se administreaz oral sau sublingual cnd durerea

este de intensitate medie sau mare ( fentanylul sublingual 125 mcg, care se absoarbe n 3-5 min )

- antiinflamatoarele nesteroidiene se administreaz cu 1-2 ore nainte de schimbarea pansamentului- paracetamolul poate fi administrat n combinaie cu morfina sau codeina, cu 1-2 ore nainte - analgezicele locale sau topice se utilizeaz mai ales naintea unei proceduri (debridare, biopsie- gazele anestezice: N2O (protoxidul de azot) nu poate fi utilizat frecvent datorit depresiei

medulare pe care o produce- co-analgezicele pot fi asociate pentru potenarea efectului analgezicelor n durerea neuropat

10

Tratamentul simptomelor mirosul

Controlul mirosului se obine prin debridarea esuturilor necrotice (nlturarea cauzei), tratament topic al plgii i combaterea mirosului din ambian.

Tratament topic al plgii:- metronidazol administrat local - cea mai eficient metod; gel sau crem cu 0,75, 0,8 sau 1% metronidazol, dar poate fi preparat i ca soluie care mbib pansamentul, sau tabletele sfrmate se aplic direct pe plag; - crbune activ, preparat prin carbonizarea celulozei; se aplic direct pe plag sau pe pansament.- unguent cu antibiotice asociate (polimixina B, bacitracin i neomicin) eficient pentru mirosurile produse de bacteriile aerobe.- hidrogel, pansament cu argint, pansament cu clorur de sodiu hiperton, pentru plgile cu suprafa plan - hidroxid de magneziu i aluminiu (almagel, maalox), unguent cu turmenic sau soluie Dakin (hipoclorit de sodiu 0,025-0,005%); - iaurt sau miere care inhib reproducerea bacteriilor n plag i volatilizarea compuilor care produc miros.

11

Tratamentul simptomelor sngerarea - alginaii sunt materiale nefibroase, care n contact cu plaga se transform n gel cu proprieti

hemostatice care se muleaz pe suprafaa denivelat a plgii i se ndeprteaz foarte uor,- pansament mbibat cu adrenalin 1/1000 i aplicat cu presiune pe plag pentru scurt durat

pentru c exist riscul producerii necrozei esuturilor din plag datorit efectului vasoconstrictor- nitratarea plgii cu beioare pe zonele sngernde i aplicarea de pansamente cu nitrat de argint - aplicarea pe plag de burei sau pulberi hemostatice (surgispon, equispon, arista, etc),- pasta de sucralfat se aplic pe leziunea care sngereaz sub form de jeleu, aproximativ 2g,- laserterapia i crioterapia sigileaz vasele mici deschise din plag- hemostaza chirurgical este necesar cnd se erodeaz vase de snge cu lumen mai mare - pe cale general se administreaz medicamente antifibrinolitice (inhib fibrinoliza) acid

tranexamic pn la 2g, apoi 3X500 mg/zi sau hemostatice etamsilat (restabilete adezivitatea trombocitelor) 4x500 mg/zi,

- sngerarea poate fi favorizat de administrarea antiinflamatoarelor care altereaz funciile trombocitare; de aceea, la pacienii cu plgi cronice vor fi preferate inhibitoarele selective de ciclooxigenaz (celecoxib, rofecoxib) i piafenul pentru tratamentul durerii sau pentru efectul antiinflamator,

- radioterapia este util n doze unice (10 Gy) sau fracionate care cumuleaz 20 Gy

12

Tratamentul simptomelor exudatul

Exudatul abundent sugereaz: inflamaie anormal, infecia plgii, staz venoas, decompensare cardiac, ciroz, hipoproteinemie, sindrom nefrotic, limfedem, mixedem, sarcin, medicaie antiinflamatorie, edem idiopatic.

Pansamentul acioneaz prin: - Absorbie: spumele poliuretanice - lichidul poate fi evacuat prin compresiune

(mecanism reversibil) - Gelificare: alginai i hidrocoloizi - Retenia lichidului se produce chiar deasupra suprafeei plgii, fr s ajung n

lateral de ea, i fr s mai poat fi evacuat la compresiune - hidrofibrele - Evaporarea este mecanismul prin care lichidul este evacuat n atmosfer -

pansamentul este o membran laminat, permeabil - Pansamentul antimicrobian are capacitatea de a reduce numrul bacteriilor de

pe suprafaa plgii i, implicit exudatul - argint, iod i miere. - Terapia cu presiune negativ (aspiraia) crete perfuzia tisular, reduce edemul,

favorizeaz granularea, ndeprteaz bacteriile i reduce exudatul. - Compresiunea prin bandaj elastic sau compresie pneumatic intermitent

contracareaz hiperpresiunea venoas i scade edemul de la nivelul membrelor inferioare i, n consecin, volumul exudatului.

- Poziionarea antidecliv i exerciiile mbuntesc ntoarcerea venoas i limfatic, scznd edemul i exudatul.

13

Abordarea problemelor psihosociale asociate plgilor cronice

Imaginea corporalDurerea netratat ( atenie doar la schimbarea pansamentului ) Reducerea mobilitii, dependena de alii Cosmetica pansamentului Depresia i anxietatea Insomnia Culpabilitatea i ruinea Izolarea social Problemele de sexualitate Consumarea de resurse materiale Afectarea rutinei zilnice ( programul pansamentelor ) Reducerea activitilor zilnice

14

Antiseptice utilizate pentru pansamentul plgilor I Iodul cel mai utilizat - povidone iodine (betadina): efectul

su este de scurt durat, ineficient pe termen lung. Efectul citotoxic - inhib proliferarea fibroblastelor. Recomandat n plgile mici sau plgile acute. Cadexomer iodine efect citotoxic mult redus, eficient n infeciile cu MRSA i Pseudomonas aeruginosa.

Apa oxigenat 3% - efect bun pe bacteriile gram pozitive. Efect citotoxic controversat. Efervescena pt ndeprtarea detritusurilor i a esutului necrotic din plag. Nerecomandat n plgile cavitare sau cu orificii mici ( degaj oxigen sub presiune )

Serul fiziologic izotonic, cea mai redus toxicitate. Nu ndeprteaz necrozele i detritusurile din plag, motiv pentru care se recomand purjarea cu ajutorul unei seringi, fr ns a produce hemoragie.

Rivanolul sau Lactatul de etacridin 1 - efect bacteriostatic pe bacterii gram pozitive i unele gram negative, dar n special pe streptococi dar, aplicat pe pansament, ntrzie vindecarea plgilor. De 20 de ori mai citotoxic dect betadina.

15

Antiseptice utilizate pentru pansamentul plgilor II Argintul inactiv ca i metal, n stare ionic distruge membrana bacteriilor i proteinele celulare. Nu produce rezisten. Sol nitrat de argint 1 10% - doar pentru arderea esutului de granulaie excesiv din plgile cronice. Cel mai adesea: sulfadiazin de argint unguent, sau pansamente care elibereaz ioni de argint cu activitate ndelungat. Crete neovascularizaia, reduce inflamaia i granulaia.

Clorhexidina - efect puternic bactericid, util n splarea minilor i dezinfecia tegumentului. n plgi - doar sub form de lavaj ( citotoxic ). Efect bun pe Stafilococul aureu i Pseudomonas aeruginosa.

Acidul acetic 0,25 5%, bactericid pe germenii gram-pozitivi i gram-negativi, n special pe Pseudomonas aeruginosa. Activ i pe Stafilococul auriu, nu ntrzie epitelizarea plgilor. Recomandat pentru mbibarea pansamentelor, n special pe ulcerele venoase.

Permanganatul de potasiu 0,01% - mbibarea pansamentului n plgile supurate, cel mult 20-30 de min pe zi ( produce arsuri ). Util n eczeme, dermatite, tinea pedis sau vulvovaginite.

Hipocloritul de sodiu (soluia Dakin, Eusol) 0,025%, efect bactericid, fr s fie toxic pentru esuturi. Este utilizat pentru lavajul plgilor de decubit, dar nu mai mult de 7-10 zile.

16

Antiseptice utilizate pentru pansamentul plgilor III

Acidul boric - cristale fine sau soluie 2-4%. Aciune antibacterian foarte bun pe bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa) i n tratamentul acneei. Macereaz sfacelurile, esuturile necrozate i crustele, facilitnd eliminarea lor.

Iodoformul recomandat doar sub form de pansamente mbibate cu soluie de iodoform n leziunile de decubit, pentru efectul de debridare i reducere a necrozelor ( liza colagenului tip I ). Sub form de pulbere, reduce cantitatea de exudat, are efect antimicrobian bun, dar este puternic citotoxic pentru esutul din plag.

Mierea - aciune antibacterian (peste 70 de specii) cu favorizarea vindecrii plgilor, inclusiv MRSA. Se utilizeaz mierea de manuka, produs n Noua Zeeland din florile arbustului manuka, sterilizat prin iradiere. Elibereaz peroxid de hidrogen, metilglioxal i dihidroxiaceton, concomitent cu scderea pH-ului n plag i reducerea activitii proteazelor. Crete activitatea fibroblastic i eliberarea oxigenului n esuturile de la nivelul plgii. menine umiditatea plgii, produce debridare lent, reduce inflamaia, mirosul, i stimuleaz imunitatea.

17

Antibioticele utilizate pentru pansamentul plgilor

Se administreaz rareori topic - riscul apariiei alergiei i a rezistenei bacteriene.

Administrate sistemic, ajung mai uor n profunzimea plgii i pot combate infecia care a difuzat local sau general.

Se administreaz sub form de unguente, geluri, pulbere (foarte rar) sau diverse pansamente impregnate cu antibiotice (alginai, spume poliuretanice sau burei). Nu se administreaz sub forma sub care se administreaz parenteral sau per os

Mupirocina (Bactroban) - util n tratarea MRSA Neomycina - activ pe germenii aerobi gram-negativi i stafilococi Gentamicina - n plgile contaminate cu streptococi, stafilococi,

Pseudomonas, Enterobacter, E. coli, Proeus i Klebsiella Bacitracina - aplicat n plgile infectate cu streptococi,

stafilococi, corynebacterii, coci anaerobi i clostridii Polymixina B este activ pe germenii gram-negativi, inclusiv

pseudomonas

18

Pansamente active I Alginaii - fibre neesute care provin din alge marine

- absorb de 20 de ori mai mult lichid dect greutatea lor,- nu se lipesc de plag i pot fi uor de ndeprtat.- pansamentul poate fi schimbat mai rar.

Hidrocoloizii - derivai de gelatin, care se transform n gel absorbant - au absorbie moderat i sunt uor de aplicat

- reduc durerea la nivelul plgii- pansamentul este confortabil, oferind protecie termic.

Hidrofibrele - au n compoziie carboximetilceluloz extrem de hidrofil: poate absorbi pn la de 30 de ori mai mult lichid dect greutatea lor

- ader intim la suprafaa plgii, desfiinnd spaiile moarte- colecteaz detritusurile i germenii,- poate fi impregnat cu ioni de Ag, pentru a crete efectul antibacterian - favorizeaz autoliza i evit maceraia esuturilor.

19

Pansamente active IIHidrogelul - polimer sub form de gel cu 80-99% ap care, mpreun cu

moleculele de oxigen din aer, hidrateaz i oxigeneaz esuturile - hidrateaz esuturile,

- reduce durerea i este uor de ndeprtat,- poate fi combinat cu medicamente topice.

Colagenul - component cheie n toate etapele vindecrii plgilor. Se utilizeaz n:

- plgi vechi, escare, plgi cu suprafa mare,- ulcere, plgi chirurgicale fr tendin la vindecare- site-uri de transplant, arsuri minore.

Spumele poliuretanice - puternic absorbante, neaderente i permit schimbarea mai rar a pansamentului, datorit capacitii mari de absorbie.

- se potrivesc la toate mrimile i formele de plag,- sunt uor de aplicat i ndeprtat,- sunt foarte absorbante i se schimb

chiar i la 3-4 zile.

20

Pansamente active II Pansamente compozite - un singur pansament care nglobeaz

mai multe produse (spum, film, topice), cu aciuni diferite, complementare (absorbant, antimicrobian, antiadeziv, etc).

- sunt impermeabile i comfortabile,- protejeaz plaga i absorb secreiile,- reduc frecarea i sunt uor de aplicat.

Pansamente compresive sunt cheia tratamentului n ulcerele venoase (i n general n ulcerele membrelor inferioare) i au drept scop reducerea exudatului. Bandajul elastic se aplic n 2-4 straturi, astfel nct la nivelul piciorului s produc o compresiune mai mare, care apoi se reduce progresiv, pe msur ce urc spre genunchi, n concordan cu presiunea venoas n ortostatism.

Tratamentul cu presiune negativ ndeprteaz secreiile prin sistemul de aspirare, nchide plgile de 3 ori mai rapid, nu necesit administrare de antibiotic. Singur cerin: debridarea esuturilor necrotice. Necesit schimbare la 2-3 zile, sau mai mult, n funcie de cantitatea de exudat din plag i este util chiar i n cazul fistulelor. Tipuri: KCI, Devon Medical Products, Innovative Therapies, Carilex, etc

2121

Tipuri particulare de plgi cronice i tratamentul lor

Ulcerul venos

Ulcerul arterial

Escara de decubit

Ulcerul diabetic

Plaga abdominal dehiscent

Plaga infectat

Plaga dup radioterapie

Citosteatonecroza grsoas ( saponificarea ) a snului

Tumorile exulcerate

Fistulele digestive

Plaga bontului de amputaie

2222

Ulcerul venos I Mecanism: - inversarea fluxului venos: tromboz venoas profund, insuficien valvular

- produi de catabolism tisular difuzai perivenos - depozite de leucocite, fibrin - reducerea oxigenrii tisulare

Caracteristici ulcer superficial, margini neregulate, dureros, faa medial a gambei - vene dilatate, hiperpigmentaie, lipodermoscleroz, tromboze venoase superficiale, eritem, atrofie alb a tegumentului - boala arterial asociat n 30% din cazuri

Tratament compresia elastic bandaj sau ciorap elastic - debridare autolitic bandaj ocluziv hidrocoloid

- enzimatic iruxol mono ( din clostridii ), nexobrid ( din ananas ), curiosin ( din creasta de coco ) - mecanic purjare cu ser fiziologic, tergere cu tifon - biologic larve de Lucillia sericata - chirurgical excizia esuturilor necrotice - presiunea negativ

- pentoxifilin fibrinolitic, antitrombotic, mpiedic aderarea leucocitelor la endoteliul vascular

2323

Ulcerul venos II

Tratament - pentoxifilin fibrinolitic, antitrombotic, mpiedic aderarea leucocitelor la endoteliul vascular - pansamente meninerea unui mediu umed pentru vindecare

- hidrocoloid pentru secreii reduse/moderate - meninere pn la 10 zile - plgi granulare - plgi cu infecie controlat - autoadeziv, nu necesita pansament pt fixare

- hidrogel plgi uscate sau cu secreie redus - hidrateaz plaga - i n plgile infectate - favorizeaz autoliza - se schimb la 4 zile - necesit fixare

- sorbalgon- alginaii de calciu - fibre neesute care provin din alge marine - plgi cu secreie abundent - absorb de 20 de ori mai mult lichid dect greutatea lor

2424

Ulcerul venos IIITratament pansamente

- pansamente cu argint ( ex Atrauman )- distruge bacteriile i previne colonizarea cu noi germeni- nu macereaz marginile plgii- acoper plaga indiferent de form i dimensiuni- se menine 3-7 zile- necesit fixare

- pansament tip film poliuretanic transparent- permite inspecia plgii, dimensiuni variabile- flexibil, reduce frecarea plgii- poate fi schimbat la 5-7 zile - nu absoarbe secreiile i nu permite oxigenarea plgii- ex Askina Derm, Hydrofilm

- pansament cu spum poliuretanic ( ex Permafoam, Superfoam Silver )- pt plgi cu secreie abundent, n faza de inflamaie a plgii- foarte absorbante, se schimbla 3-4 zile- pot usca prea mult plgile- se potrivesc la toate mrimile i formele de plag

2525

Ulcerul arterial IMecanism reducerea fluxului sanguin + traum minor datorit aterosclerozei

- cauze: ateroscleroza, diabetul zaharat, insuficiena renal, trombangeita, vasculita, pyoderma gangrenosum - factori de risc controlabili:

- oprirea fumatului- creterea activitii fizice- obezitatea- scderea glicemiei, trigliceridelor, colesterolului i lipidelor- tratamentul HTA- hipercoagulabilitatea, unde este cazul

De reinut: diagnostic diferenial: carcinomul scuamos, ulcerul HTA ( Martorell ), ulcerul din sindromul Felty, sindr Raynaud, sclerodermie, tulburri de hipercoagulare, sindr. antifosfolipidic, talasemie, sferocitoz: BIOPSIE

Caracteristici situat frecvent la degete, clci, proeminene osoase, +/- gangren - margini bine delimitate, baza palid, cu esuturi necrotice - tegumentul din jur eritematos, fr hiperpigmentaie - tegumentul rece, fr pilozitate, subire, unghii opace - puls absent sau redus la a. pedioas sau tibiala posterioar - ntrzierea recolorrii peste 10-15 s dup ridicarea piciorului la

45 timp de un min ( testul Buerger )

2626

Tratament: - principii: - tratament cu opioide pentru durere- revascularizare: by-pass, angioplastie- controlul glicemiei, HTA, hiperlipemiei- odihn n pat cu cptiul ridicat- mersul este benefic - evitarea medicaiei vasoconstrictoare: ex -blocante neselective

- principii de ngrijire a plgii- pansament uscat sau fr pansament- NU unguente sau creme- NU debridare sau debridare minim pn la revascularizare- evitarea decubitului sau presiunii de contact- controlul infeciei - antibiotice sistemic

- pansament: pielea din jur intact curat, tamponament cu betadin- splarea plgii cu ser fiziologic- pansament antimicrobian cu argint pentru controlul infeciei- secreie minim film transparent, hidrogel- secreie medie hidrocoloid, alginat de calciu, spum- secreie abundent - alginat de calciu, spum- protecie interdigital: BRANURI

NU

2727

Escara de decubit IDefiniie leziune a tegumentului i esuturilor subiacente cauzat de presiune,

forfecare, friciune sau umezealMecanism obstruarea fluxului sanguin n capilare ischemia pielii i esuturilor subiacente necroz

2828

Recomandri mobilizare, saltea antiescar - 30 35 calorii/kg corp/zi - 1,25 15 g proteine/kg corp/zi - hidratare corespunztoare - suplimente cu vitamine i minerale - tratamentul bolilor asociate: renal, cardiac, respirator - tratamentul durerii ( general i local la mobilizare, debridare, etc ) - monitorizare: marime, profunzime ( fotografii ), exudat, etc

ngrijirea plgii splarea plgii cu ser fiziologic sau ap potabil; soluiile dezinfectante se folosesc doar dac exist detritusuri, infecie - debridare: mecanic, autolitic, enzimatic, biologic, chirurgical pn la acoperirea plgii cu esut de granulaie - debridarea chirurgical n caz de - celulit extins

- fluctuen - crepitaii - miros neplcut - semne de infecie

- antibioterapie sistemic: celulit, fasceit, osteomielit, SIRS - infecie local: antibiotice topice, Ag, preparate cu miere - VAC therapy tratamentul cu presiune negativ

2929

Stadiul I fr pansament, film poliuretanic transparent Stadiul II uscat, cu exudat minim: - film transparent

- hidrogel, - pansament cu argint sau cu miere pentu infecie - pansament impregnat cu unguent

- umed, cu exudat moderat sau abundent: - hidrocoloid, - spum poliuretanic, - alginat de calciu,- cadexomer iodine

Stadiul III IV - uscat, cu exudat minim: - hidrocoloid, - hidrogel, - spum poliuretanic, - pansament cu argint sau cu miere pentu infecie

- umed, cu exudat moderat sau abundent: - alginat de calciu, - spum poliuretanic, - cadexomer iodine

- pansament cu colagen pentru ulcerele care nu se vindec

3030

Pansament cu colagen util n toate fazele vinecrii: atrage fibroblaste, keratinocite, favorizeaz debridarea, angiogeneza, epitelizarea; stimuleaz granularea prin depunerea de fibre de colagen ( ex. Triple Helix Collagen Dressing, FIBRACOL Plus )

Cadexomer iodine absoarbe exudatul, puroiuli detritusurile; nu are efectul citotoxic al betadinei; elibereaz iodul lent cu efect antimicrobian ndelungat; se schimb la 2-3 zile; NU la pacienii cu boli tiroidiene, sensibilitate la iod, sarcin, lactaie; un tub/pacient

Pansament gras estur sau suport impregnat cu parafin, vaselin,camfor, argint, antibiotice; nu ader de plag ideal n plgile mari;permite trecerea exudatului; se poate schimba i la 7 zile ( plaga curat );( ex Grassolind cu clorhexidin, Immerci Tulle - inert )

Pansament cu silicon flexibil, transparent, aderent, previne cicatricile hipertrofice i cheloide;poate fi adeziv sau neadeziv;pe plgile curate; poate fi purtat 7 zile

3131

Ulcerul diabetic

Mecanism schimbarea conformaiei osului, neuropatia periferic, artere periferice aterosclerotice

Cauze frecarea prin nclminte neadecvat, traume locale uneori minore - recurena 66%, amputaia 12% chiar cu tratament corectTratament principii nclminte comod, personalizat, orteze, branuri

- mediu umed, debridare, antibioterapie ( celulit, osteomielit, semne generale de infecie ) - controlul glicemiei, oprirea fumatului - +/- revascularizarea piciorului ( angiografie, by-pass, angioplastie, rezecia diformitilor osoase

Pansament plaga uscat: hidrocoloid, pansament umed cu ser fiziologic - exudat moderat: alginat de calciu - exudat n exces: pansament absorbant ( tifon, Mesalt ), hidrofibre fibre de celuloz care se transform n gel AQACELHydrofiberWound Dressing), schimbate zilnic sau de 2 ori/zi - plgi infectate dermazin, bacitracin, pansament cu argint - escar uscat betadin pn la delimitarea necrozei

NU substane citotoxice ( ap oxigenat, betadin, Rivanol, etc ) excepie plgile infectate

3232

Plaga abdominal dehiscent I

Definiie separarea marginilor unei plgi chirurgicale suturateCauze infecie, suturi n tensiune, suturi prea strnse, traumatizarea plgii, calitatea slab a esuturilor suturate, sutura incorect, tratament corticosteroizi pe termen lung, deficit sever de Vit CFactori de risc obezitate, vrst naintat, malnutriie, diabet, fumat, cancer, cicatrice anterioar sau iradierea zonei inciziei, efort fizic mare, eroare de tehnic chirurgical, creterea presiunii intraabdominale, DZ, IRC, Tip dehiscen superficial marginile tegumentului - incomplet pielea i esutul subcutanat - complet inclusiv fascia +/- peritoneu - evisceraia protruzia intestinului prin plag* pielea poate rmne intact, restul planurilor dehiscente**evisceraia necesit tratament chirurgical de urgen

3333

Plaga dehiscent

Curat

Infectat

Evisceraie

Complet

Incomplet

Superficial

Evisceraie

Complet

Incomplet

Superficial

Tratament chirurgical

Asanarea infeciei

Debridare

Controlul durerii

Control exudatControl mirosControl hemoragie

Local

General

3434

Infecia local NU: ap oxigenat, betadin, cloramin, acid acetic, sol Dakin- toxice pentru fibroblaste- toxice pentru imunitatea local- distrug keratinocitele- scad fluxul capilar

- DA: Ag, cadexomer iodine, clorhexidina- eliberare lent n esuturi- scade nr. bacteriilor

Infecia diseminat eritem local, limfangit, crepitaii - deteriorarea strii generale

- vrstnici, imunodeprimai, boli sistemice - febr/hipotermie, tahicardie, tahipnee, leucocitoz - MSOF, oc septic

Culturi din plag i antibiogramAntibioterapie sistemic:- deasupra diafragmului ( trunchi, gt, cap, membre superioare )

Cefazolin Clindamicin Vancomicin- subdiafragmatic ( abdomen, perineu, membre inf, tract genitourinar )

Cefazolin + metronidazol/clindamicinClindamicin + ciprofloxacin

Tratament local: - n funcie de exudat pansament - VAC therapy - DermaClose

3535

Plaga infectatInfecia plgii microorganismele de pe suprafaa plgii penetreaz n esuturiRspunsul inflamator local sau sistemic indicator al prezenei infecieiSemne clinice de infecie: - ntrzierea vindecrii: mai mult de 2 sptmni de tratament cu topice local- semne locale de infecie: - crete eritemul

- crete sau se modific aspectul exudatului - miros - cldur local - edem sau induraie - durere

- semne generale de infecie: - febr - frisoane - leucocitoz

- cresc valorile glicemiei la diabetici- durere n extremitatea cu neuropatieTratament local antiseptice topice ( Ag, cadexomer iodine, biotitus, unguent cu

miere), tratamet cu larve - antibiotice pt scurt timp

- general antibiotice

Dup obinerea antibiogramei

3636

Plaga dup radioterapieEfectele radioterapiei:- precoce: eritem, descuamare, hiperpigmentaie, pierderea pilozitii- tardiv: atrofie, uscciune, teleangiectazie, depigmentare, fibroz, ulceraieEfectele celulare:- faza inflamatorie:TGF, VEGF, interleukin-1, interleukin-8, TNF, IFN-- faza proliferativ: TGF, VEGF, EGF, FGF, PDGF, NO- faza de remodelare: MMP-1, MMP-2, MMP-12, MMP-13, TIMPTratament local: - hidrogel: menine mediul umed, se acumuleaz citokine i factori de cretere

- membrane cu argint:: accelereaz epitelizarea i diferenierea fibroblastelorNutriie: aport caloric i proteic adecvat ( carne, ou, pete, brnz, lapte nedegresat, supe pe carne, milkshake, proteine adgate n alimente lapte praf )Efecte secundare pe sisteme i aparate:

- aparat digestiv ( disfagie, diaree, boal de reflux, etc )- aparat respirator- sistem cardiovascular- aparat urinar- sistem nervos

Eritem, descuamare, piele uscat: crem hidratant simpl, fr parfum ( 3x1 aplic/zi )Prurit, senzie de arsur: hidrocortizon unguent 1% dac tegumentul este integru ( 3x1 aplic/zi )

ATENIE DUREREA, MIROSUL

3737

Tumorile exulceratePlgi tumorale = necroz tumoralFrecvena = 5 -10% din pacienii cu metastazeTratament: chirurgical complicaii sngerare, infecie

chimioterapie: depinde de rspunsul la tratament radioterapie:controleaz exudatul, sngerarea i durerea

Obiective: - combaterea mirosului: bacterii anaerobe ( Klebsiella, Pseudomonas, Proteus ) esuturi necrotice cadaverin, putrescein

- metronidazol, Ag, crbune ( necesit pansament ocluziv )- pansament schimbat frecvent, odorizante, etc

- controlul exudatului celulele tumorale secret factorul de permeabilitate vascular - reacia inflamatorie histamine

- cauze: infecia, insuficiena cardiac, hipoalbuminemia, limfedem, medicaievasodilatatoare, etc

- pansament absorbant, schimbarea frecvent a pansamentului - controlul sngerrii: esut tumoral friabil, invazie vascular, funcia trombocitelor - prevenirea traumei, alginai, nitrat de Ag, sucralfat, adrenalin local, ihibitori de fibrinoliz ( Exacyl ) - presiune, ghea - prevenirea/tratarea infeciei - ngrijirea tegumentului peritumoral - pansament estetic, fixare sigur

3838

Definiie: fistula = comunicare anormal ntre dou suprafee epitelizateLa tegument poate fistuliza esofagul, stomacul, duodenul, jejunul, ileonul, colonul, rectulClasificare dup debit: - sczut < 200 ml/zi

- mediu 200 500 ml/zi- mare > 500 ml/zi

Enzimele digestive macereaz tegumentulTratament totdeauna consrvator n faza iniialTratament chirurgical: debit mare, leziune lateral duoden sau ileon, boli asociate ale intestinului

eversarea mucoaseiPrincipii tratament: - hidratare i corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic

- corectarea anemiei - drenajul abceselor - suport nutriional - drenajul fistulei - protecia tegumentului

Medicaie: somatostati, inhibitoare de pomp de protoni, anticolinergice ( debit mare )ngrijirea tegumentului: debit mare - pung/sac pentru fistul, urostomie, colostomie ( 1 sau mai multe )

- inserie cateter, foley, aspiraie continudebit mic protectoare pt. piele: crme, spray-uri, pudre, vafe, etc + pansament

Oxidul de zinc strat generos ( se spal cnd debitul este mare )Hidrofibre ( alginaii de calciu ) n fistule cu debit micVAC therapy cel mai eficient sistem

- izolarea traiectului fistulei - presiune negativ pe plag

- 125 mmHgATENIE - MIROSUL

3939

Coplicaiile plgii bontului de amputaie Infecia factori de risc gangrena cu infecie masiv, DZ, tulburrile de vascularizaie, corticoterapia - tratament antibioterapie general, local

- debridarea, lavajul plgii- topice locale: pansament cu argint, cadexomer iodine

Dehiscena complet expunerea muchilor i oaselor - mecanism: traum, infecie, serom, hematom, tehnic incorect, ischemie - tratament: VAC therapy, DermaClose, alginaii de calciu,

Necroza esuturilor ischemia esuturilor boala vascular- necroz redus autoliz- necroz important excizie seriat, debridare cu larve

Leziunile tegumentului din jur: flictene, dermatit de contact, - mecanism: frecare, fixarea pansamentului, alergie de contact, edem- tratament: - flictenele se aspir coninutul

- NU se folosesc benzi adezive nici pansament elastic, ci pansament tubularOsteomielita sau traiectul fistulos cu secreie purulent debridare larg, mpiedicarea nchiderii tegumentului

- tratament general cu antibiotice, local alginaii de calciuHematomul mic resorbie, mare evacuare spontan sau instrumental

- risc: tensiune ischemie necroz, dehiscenEdemul insuficiena venoas, insuficiena cardiac, hipoproteinemie, infecie - tratament poziie antidecliv, tratament cardiologic, nutriie corespunztoare

- plaga nevindecat VAC therapy, alginaii de calciu - plaga vindecat bandaj elastic, compresiv ATENIE - DUREREA

40

Costuri

Bale S, Sequires D, Varnon T, Walker A, Benbow M, Harding KG, ( 1997 ): A comparision of two dressings in pressure sore

management, J. Wound care 6: 463 - 66

Pansament cuspum poliuretanic

Pansamenttradiional - tifon

Cost pe schimb

Cost material pe schimb $9.83 $6.36

Cost asistent pe schimb $9.18 $9.18

Cost total pe schimb $19.01 $15.54

Frecvena Frecvena pansamentului (pe sptmn) 2 7

Cost pe sptmn

Cost material pe sptmn $19.66 $44.52

Cost asistent pe sptmn $18.36 $64.26

Cost total cost pe sptmn $38.02 $108.78

Economie

Economie material $21.00

Economie asistent $64.26

Economie pentru spuma poliuretanic ( cost total ) $85.26

4141

Plgile cronice complicaii ale unor boli n stadiu avansat 2% din populaia general plgi care nu se vindec ( SUA ) Efectele plgilor cronice sunt multiple:

- fizice: durere, miros, exudat, infecie, pansament inestetic- psihologice- emoionale- sociale

Cu ct se asociaz mai multe comorbiditi, cu att vindecarea este mai dificil Plgile care nu se vindec sunt, de fapt, ngrijite paliativ, fr s se contientizeze

aceast situaie ngrijirea plgilor cronice integrare ngrijiri paliative Aletha Tippett, 2012, "Palliative wound care is ideal for those wounds in which the underlying etiology does not respond to treatment and or the demands

of treatment are beyond the patient's tolerance or stamina.

Slide 1ngrijirile paleative i plgilePlgile: clasificarePlgile: evoluie IPlgile: evoluie IIPlgile: evoluie IIIFactori care influeneaz vindecareaTratamentul simptomelor - durereaTratamentul simptomelor durerea proceduralTratamentul simptomelor mirosulTratamentul simptomelor sngerareaTratamentul simptomelor exudatulAbordarea problemelor psihosociale asociate plgilor croniceAntiseptice utilizate pentru pansamentul plgilor IAntiseptice utilizate pentru pansamentul plgilor IIAntiseptice utilizate pentru pansamentul plgilor IIIAntibioticele utilizate pentru pansamentul plgilorPansamente active IPansamente active IISlide 20Tipuri particulare de plgi cronice i tratamentul lorUlcerul venos IUlcerul venos IIUlcerul venos IIIUlcerul arterial ISlide 26Escara de decubit ISlide 28Slide 29Slide 30Ulcerul diabeticPlaga abdominal dehiscent ISlide 33Slide 34Plaga infectatPlaga dup radioterapieTumorile exulcerateSlide 38Slide 39CosturiSlide 41