TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENŢIAT
Consensul European
Furio Pacini, Martin Schlumberger, Henning Dralle, Rosela Elisei, Johannes W A Smit,
Wilmar Wiersinga andEuropean Thyroid Cancer Task Force
Eur.J.of Endocrinology 2006, 154, 787-803
INTRODUCERE
• < 1 % din tumorile maligne• 5 % dintre nodulii tiroidieni• Nodulii: 20-50 % din populaţie• Papilar: : 80 %
Obiective• Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni• Tratamentul chirurgical• Stadializare şi elemente de prognostic• Administrarea postoperatorie a iodului radioactiv• Tratamentul cu tiroxina • Urmărire:
– Rolul diagnostic al WBS– Rolul tiroglobulinei, anticorpilor anti Tg şi al ecografie– Protocol de urmărire imediată şi pe termen lung– Tratamentul recurenţelor locale şi a metastazelor la distanţă
Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni
Istoric: • iradiere cervicala sau corp întreg• MEN• Cancer tiroidian la rudele de gradul I
Clinic• Adenopatie • Disfonie • Duritate şi fixare la structurile adiacente
Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni
Ultrasonografia: • Identifică noduli nepalpabili• Caracterul solitar sau multiplu, nodulul dominant• Hipecogenitate, margini nedefinite, microcalcificări, vascularizaţie imporantă
intralezională• Adenopatiile: permite stadializarea preoperatorie dacă este corect efectuată1
– Acurateţe pt stadializare TNM: 69 %– Acurateţe pentru N0: 66%, N1a: 33 %, N1b: 85%– Detectarea metastazelor în compartimentele laterale
Nu sunt necesare: CT,IRM sau PET-FDG în primă instanţă
1. Choi JS et al. Ann.Surg.2011.
Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni
• TSH/fT4- numai nodulii cu TSH supresat sunt fără risc– TSH la limita superioară a normalului OR: 1.72, peste limita
superioară OR: 1.981
• ATPO - nu au valoare diagnostică• Tiroglobulina: nu are valoare diagnostică• Anti Tg – prezenţi OR pt cancer tiroidian: 1.61 (1.12-2.33)1
• Calcitonina: detectează în 1/200-1/300 cancere medulare– Identificarea calcitoninei în FNB ar putea intra în viitor în ghiduri2
1. Kim S et al. Thyroid 2010, 20, 885-901
2. Trimboli E et al. Diagn.Cytopathol 2011
Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni
Standard de aur: puncţia cu ac subţire• Se va aplica pentru orice nodul >/= 1 cm. sau în noduli mai mici
dacă există factori de risc• În nodulul dominant din GMN (depinde de calitatea recoltării şi citirii.
Introducerea sistemului de raportare Bethesda 2010)• FNB “neoplazie foliculară”: tiroidectomie cvasitotală in GMN loboistmectomoe
în nodulii solitari• Examenul extemporaneu: fals negative : 40 %• Imunocitochimia pentru gene sau proteine marker nu este necesară• Performanţele FNB echoghidate1:
– Sensibilitate: 94 %– Specificitate: 91.9 %– VPP: 96.2 %– VPN: 88.3 %– Fals pozitive: 2.6 %– Fals negative: 3.9 %
1. Kim DW et al. Diagn.Cytopathol.2011
Stadializarea preoperatorie• Adenopatiile: detectabile US şi probate prin FNB• IRM• CT• PTE-FDG nu sunt necesare. De evitat expunerea la medii de
contrast iodate care permit administrarea unei doze de ablaţie abia după 2-3 luni
Tratamentul chirurgical• Tiroidectomie totală sau cvasitotală este întodeauna indicată• Pot face excepţie: tumorile sub 1 cm. fără adenopatii sau antecedente
de iradiere cervicală• Reintervenţia după intervenţii mai limitate: tumoră mare, extensie
extracapsulară, invazie vasculară, histologie nefavorabilă• Pentru tumorile 1-2 cm. Reintervenţia se discută cu pacientul în
termeni de risc/acceptabilitate. ATA: aceşti noduli au risc de recurenţă de 24 % şi mortalitate cu 49 % mai mare
• Intervenţiile foarte largi pentru tumori invazive se efectuează în raport cu condiţia generală a bolnavului, metastaze la distanţă
• Disecţia compartimentului central (VI) “ în bloc” este necesară• Disecţia modificată cu ridicarea ganglionilor din alte compartimente
depinde de stadializarea preoperatorie corectă şi situaţia intraoperatorie
• Complicaţii: paralizia de recurent: 2%, hipoparatiroidia: < 2%
Stadializarea clinică şi anatomo-patologică post chirurgicală
• Se aplică stadializarea propusă de American Joint Committe on Cancer/International Union against Cancer TNM staging ed 5,6 şi gruparea stadiilor în funcţie de vîrstă ca factor independent de risc (consens european şi ATA). Datele asupra metastazelor ganglionare sunt esenţiale
• Uneori acestă încadrare presupune şi datele obţinute prin WBS postoperator la 3 luni de la intervenţie
• Stratificarea în funcţie de risc este elementul esenţial în funcţie de care se stabileşte utilitatea ablaţiei cu iod radioactiv şi ritmul urmaririi cazurilor
Risc foarte scăzut Risc scăzut Risc înalt
T1 unifocal </= 1cm.N0M0 fără extensie în afara capsulei
Tumoră intratiroidiană </= 1 cm, fără metastaze locale sau la distanţă, chirurgie completă
T1>1 cm.sau T2N0M0T1 N0M0 multifocal
Tumoră intratiroidiană >1cm. sau T2Histologie agresivăFără metastaze locale sau la distanţăChirurugie mai puţin decât completă
Orice T3 sau T4, orice T, N1 sau orice M1
Tumora intratiroidiană T3, invazie capsulară micro sau macroscopicăMetastaze locoregionale sau la distanţăRezecţie incompletă a tumorii primare
Detaliat după Pacini F. Et al. Thyroid cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and follow-up. Ann.of Oncology 2010, suppl.5, v 214-v219
STRATIFICAREA RISCULUI INDIVIDUAL PENTRU SUBIECŢII CU CTD
Terapia de ablaţie cu iod radioactiv – indicaţii funcţie de stratificarea pentru
riscFără indicaţie- risc scăzut de recidiva sau mortalitate
Indicaţie probabilă (se utilizează doză de 3.7 sau 1.1 GBq – 100 sau 30 mCi
Indicaţie certă. Se utilizează doză >/= cu 3.7 GBq sau 100 mCi
Chirurgie completăHistologie favorabilăTumora < 1 cm N0M0Fără extensie extratiroidiană
Tiroidectomie mai puţin decât totală, Fără disecţie ganglionară sau Vârsta sub 18 aniT1>1 cm, sau T2 N0M0Histologie nefavorabilă: papilar cu celule înalte, columnar, difuz sclerozant. Folicular larg invaziv sau mai puţin bine diferenţiat
Metastaze la distanţă sauRezecţie incompletăRezecţie completă dar cu risc mare de recurenţă sau mortalitate tumora extinsă dincolo de capsulă, T3, T4 sau invazie ganglionară
Terapia de ablaţie cu iod radioactiv
• Pregătire prin stoparea administrării de hormoni tiroidieni pentru 4-5 săptămâni
• Pregătire cu rhTSH 2 zile cu doze de 0.9 mg cu ablaţie ziua a III-a• Dozarea Tg înainte de administrarea dozei după stoparea HT sau în
ziua 3 după rhTSH• Scanare cu 100 μCi 123I când nu este sigură o tiroidectomie totală• Ablaţie trebuie precedată de dietă săracă în iod
Tratamentul cu hormoni tiroidieni
Raţiuni:corectarea hipotiroidiei şi supresia creşterii celulelor tiroidiene dependente de TSH
• Doza supresivă de adaptează pentru menţinerea TSH sub 0.1 mUI/L şi se monitorizează la 6 şi 12 luni
• La cei cu risc scăzut se poate trece imediat la substituţie care menţine TSH între 0.5-1 mUI/L
• Pentru subiecţii cu risc înalt terapia supresivă se menţine 3-5 ani• Riscurile tirotoxicozei subclinice: problemele cardiace (se evita la
vârstnici), osteoporoza, profil protrombotic
Tratamentul iniţial şi urmărirea pe baza stratificării pentru risc
Terapia de ablaţie Risc foarte scăzutNu este indicată
Risc scăzutIndicaţie probabilă
Risc înaltIndicaţie certă
Ultrasonografie La fiecare 6-12 luni La fiecare 6-12 luni La fiecare 6-12 luni
Tiroglobulina sub T4 6-12 luni 6-12 luni 6-12 luni
Tiroglobulina stimulată rh TSHSe urmăreşte dinamica
Nu se indică La 12 luni dacă Tg sub T4 nu este crescută
La 12 luni dacă Tg sub T4 nu este crescută
WBS 2-5 mCi Nu se indică Nu se indică dacă Tg stimulată nu creşte
Poate fi utilă pentru detectarea unor recidive mai ales dacă se utilizează doze mari de iod radioactiv pt. Tg in creştere
Pacini F. Et al. Thyroid cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and follow-up. Ann.of Oncology 2010, suppl.5, v 214-v219
Situaţii particulare
• Dozarea tiroglobulinei şi prezenţa anticorpilor anti tiroglobulină• Forme cu Tg pozitivă şi WBS negativă: se aplică PET-FDG
– PET FDG pozitiv şi WBS negativ: cancer puţin diferenţiat, prognostic grav
– PET FDG negativ şi WBS pozitiv: agresivitate redusă şi prognostic bun
• Alte investigaţii:– Pulmon CT– Creier şi os IRM
Tratamentul metastazelor la distanţă
Metastaze captante: 100-200 mCi cu WBS la 2-5 zile. Nu sunt limite pentru radioactivitatea administrată. 600 mCi sunt uneori necesari.Adjuvant : litium
Metastaze osoase: rezecţie, iod radioactiv, radioterapie externă, bisfosfonaţi, embolizare, injectare de cement
Metastaze cerebrale: rezecţie, iod radiactiv, radioterapie externă paliativă
Efecte ale iodului radioactiv • Tiroidita de iradiere, sialadenita• Pe termen mediu: oligospermia sau menopauza precoce• Pe termen lung: leucemie, cancere secundare, fibroza pulmonară
Tratamentul recidivelor loco-regionale• Reintervenţie eventual sub controlul acurateţei actului chirurgical
prin utilizarea unui detector intraoperator după administrarea de iod radioactiv
• Iod radioactiv dacă există captare• Iradiere externă cu 50-60 Gy cu atenţie la evitarea mielopatiei
pentru formele care nu captează iodul radioactiv
CHIMIOTERAPIA• Doxorubicina singură sau in combinaţie cu cisplatina: răspuns
modest de 10-20 %, mai bun la cei cu TSH crescutTRIALURI• Terapia de “ţintire” a factorilor de creştere şi receptorilor acestora
sau agenţi antiagiogenetici
