TRANSFUZIA SANGUIN Noiuni de baz pentru asisteni medicali

CURS DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU PENTRU ASISTENI MEDICALI

LECTOR:ASISTENT MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINIC

BOHU GABRIELA MONICA

1

MODUL 11.NOIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA1.1.DEFINIIE: Hemoterapia reprezint utilizarea n scop curativ i profilactic a sngelui i a derivatelor de snge. Transfuzia sanguin constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop nlocuirea sngelui sau a unei componente sanguine care este deficitar la un moment dat. Practica transfuzional a cunoscut schimbri importante n ultimii ani, acestea viznd att tehnica de prelevare a sngelui i echipamentele de prelucrare i stocare, ct i utilizarea cu precdere a produselor selective. Ca orice tehnic terapeutic, transfuzia sanguin trebuie s respecte anumite reguli i principii precise, dar cu toate acestea pot s apar efecte secundare care nu sunt nc n ntregime stpnite. Contientizarea de ctre medici i pacieni deopotriv a riscurilor legate de transfuzie a determinat o scdere global a utilizrii sngelui, opiunea pentru hemoterapie fiind luat n considerare doar atunci cnd beneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor inerente. 1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEI nainte cu sute de ani de dezvoltarea tiinelor medicale oamenii i-au dat seama c sngele are o importan vital, vznd c pierderea lui n cantitate mare duce la moarte. Astfel ei au realizat c administrarea sngelui poate salva viaa unui om, dar pn la concretizarea acestor observaii aveau s treac sute de ani. Prima referire istoric la utilizarea sngelui ca remediu terapeutic apare n anul 1492, cnd sngele a trei tineri a fost administrat fr succes, per oral, Papei Inocent al-VII-lea care era bolnav. n 1667, Jean Denis a transfuzat snge de miel unui tnr care apoi a murit, fiind prima victim a unei reacii transfuzionale. Dup acest experiment, medicul a fost condamnat pentru omor, iar transfuzia a fost interzis timp de 150 de ani. Prima transfuzie reuit a fost efectuat de medicul James Blundell n 1818, el salvnd viaa unui brbat prin transfuzie direct de la un alt brbat. Transfuzia ca disciplina modern s-a dezvoltat ncepnd cu anul 1900, odat cu descoperirea grupelor sanguine de ctre Karl Landsteiner i apoi introducerea glucozei i a citratului ca soluii de conservare n 1914. La nceput administrarea sngelui era un gest riscant i spectaculos (transfuzie direct), dar dup dezvoltarea substanelor de conservare a sngelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapid. Sfritul celui de al doilea rzboi mondial marcheaz apariia bncilor de snge, apoi a debutat separarea sngelui n componente care s-au utilizat selectiv, asfel nct din anii 1960 putem vorbi de produse sanguine i hemoterapie selectiv. Datorit progresului tiinific, calitatea i sigurana terapiei cu componente sanguine umane s-a mbuntit continuu, dar nc exist persoane care mor n urma unor transfuzii, fie datorit erorii umane, fie datorit testrii necorespunzatoare la nivel de laboratoare. AADAR, sngele poate salva viei, dac sunt cunoscute i respectate cu strictee regulile i 2

principiile ,,sistemului de hemovigilen i sigurana transfuzional. 1.3. INDICAII ALE HEMOTERAPIEI: Transfuzia de snge este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de riscuri, acestea putnd merge pna la accidentul letal. Medicul terapeut, indiferent de specialitatea sa, trebuie s cunoasc i s aplice n mod corespunztor indicaiile i contraindicaiile administrrii de snge i derivate, astfel nct s realizeze maximum de beneficiu cu un risc minim pentru pacient. Transfuzia de snge i derivate sanguine trebuie s fie o necesitate argumentat din punct de vedere vital i medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaia cea mai important este absena unei indicaii ferme de hemoterapie. Scopul transfuziei este restabilirea calitilor sngelui atunci cnd din cauza unor hemoragii acute sau cronice, ori a unei producii deficitare are loc scderea parametrilor calitativi i cantitativi ai sngelui pn la un nivel care pericliteaz funcionarea organismului. Componentele sanguine umane sunt utilizate n reanimarea transfuzional, hemoterapia fiind n esen o terapie de substituire care are ca obiective susinerea marilor funcii fiziologice ale esutului sanguin: oxiforic, hemodinamic, hemostatic i imunitar. Indicaiile generale ale transfuziei de snge, dar i indicaiile specifice pentru un anumit derivat sanguin (hemoterapia selectiv) vor fi discutate ntr-un capitol urmtor. 1.4.ORGANIZAREA REELEI DE TRANSFUZIE N ROMNIA Practica transfuzional n ara noastr a fost reglementat pentru prima dat n anul 1952, cnd s-au definit drepturile i obligaiile donatorilor de snge, precum i cadrul n care se desfoar recoltarea, conservarea i transfuzia de snge. n prezent, sistemul transfuzional romnesc este reglementat de Legea 282/2005, completat cu norme specifice (Ord.MS 1224/2006) adaptate la progresul tiinific actual i avnd ca principiu de baz asigurarea securitii transfuzionale, iar ca obiectiv naional, autosuficiena. (vezi i Legea nr. 37/ 2008 pentru completarea Legii nr. 282 din 2005). n Romnia sngele provine exclusiv de la donatori neremunerai, donarea de snge se face respectnd principiile anonimatului, voluntariatului, benevolatului i absenei oricrui profit. Activitatea de transfuzie este organizat i controlat de OMS i Ministerul Sntii, sngele fiind o resurs naional de importan strategic, care se distribuie prin intermediul Centrelor de Transfuzie Sanguin teritoriale ctre instituiile medicale utilizatoare. Reeaua naional de transfuzie i desfoar activitatea pe baza unui ,,Program Naional de Transfuzie Sanguin este organizat ierarhic, pornind de la Institutul Naional de Hematologie Transfuzional ,,C.T.Nicolau Bucureti, Centre Regionale de Transfuzie Sanguin (giruri) i Centre Judeene de Transfuzie. LEGISLAIA N TRANSFUZIE: Legea 282/2005 Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005). Ordin MS 1224/2008 ; Ordin MS 1226/2008; Ordin MS 1343/2007; Ordin MS 1237/2007 3

Pot fi accesate cu uurin pe Google, cutnd dup sintagma,,legislaia n transfuzie.

MODUL 2 2. COMPONENTE SANGUINE UMANE PENTRU UTILIZARE TERAPEUTIC2.1.CARACTERISTICI GENERALE ALE COMPONENTELOR SANGUINE Componentele sanguine umane sau produsele sanguine labile (PSL) n nomenclatura veche pot fi considerate adevrate ,,medicamente biologice care se folosesc n terapia transfuzional sau hemoterapie. Componentele sanguine umane pentru utilizare terapeutic pot fi obinute din sngele total recoltat prin metoda standard sau din recoltarea prin aferez (plasmaferez, citaferez) cu ajutorul unui separator automat de celule. Ele pot proveni din donarea alogenic (homolog) sau autolog. Donarea homolog reprezint recoltarea de snge total sau componente sanguine de la o persoan (donator), pentru utilizare terapeutic la o alt persoan (primitor). Donarea autolog implic recoltarea de snge sau componente sanguine de la o persoan, n cadrul unui program de transfuzie autolog (autotransfuzie) programat, pentru utilizarea terapeutic exclusiv la acea persoan. Componentele sanguine terapeutice sunt preparate biologice provenite din sngele uman recoltat aseptic, prin flebotomie (puncie venoas) de la donatori a cror aptitudine pentru donare a fost constat printr-un act medical. Procesarea sngelui integral recoltat de la donatori permite obinerea componentelor sanguine diferite care vor putea fi utilizate mai eficient (un donatormai muli pacieni) n terapia transfuzional selectiv. Toate produsele derivate din snge sunt sterile, netoxice i nu conin ageni patogeni transmisibili prin snge. Condiionarea componentelor sanguine: Recipientul de recoltare este un sistem nchis steril , punga de recoltare fiind dotat cu un sistem de obturare care mpiedic ptrunderea microorganismelor. n funcie de tipul recipientului de recoltare utilizat se pot prepara diferite componente sanguine, existnd sisteme de recoltare care, pe lng punga primar de prelevare , includ una sau mai multe pungi satelit ataate. n funcie de tipul pungii utilizate se pot obine diferite componente, astfel: - pung simpl (fr satelit) = ST - punga dubl (1 satelit) = CER+PPC 4

-pung tripl (2 satelii) = CER+PPC+CTS sau CER+PDC+CRIO -pung quadrupl (3 satelii) = CER+CTS+PDC+CRIO - pung pediatric (3 satelii) = ST-unitate pediatric (4x100 ml). Abrevieri utilizate pentru componentele sanguine : ST = snge total(integral); CER = concentrat eritrocitar resuspendat; PPC = plasm proaspt congelat; PPD (PDC) = plasm decrioprecipitat congelat; CRIO = crioconcentrat de factor VIII; CTS = concentrat trombocitar standard; CTU = concentrat trombocitar unitar. Recipientele de recoltare conin n punga primar de prelevare un volum potrivit de soluie anticoagulant i de conservare CPDA1 (raport1/7), iar n punga satelit, soluia de resuspendare SAG-M, soluii care trebuie s fie sterile, apirogene i biocompatibile pentru snge. Tipul i calitile biochimice ale soluiei utilizate determin un anumit timp de stocare ulterioar. Exemple de soluii anticoagulante i de conservare : ACD (citrat trisodic, acid citric, glucoz) conservare termen scurt; CPD (citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de Na) conservare 21 zile; CPDA1 (citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de Na+adenin) 35 zile. Soluii de resuspendare: SAG (ser fiziologic, adenin, glucoz) conservare 35 zile; SAG-M ser fiziologic, adenin, glucoz +Manitol) conservare 42 zile. Etichetarea componentelor sanguine trebuie s se fac conform cu legislaia naional n vigoare (Legea nr. 37 din 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005) i acordurile internaionale. Astfel fiecare produs sanguin validat va avea menionate pe eticheta pungii cel puin urmtoarele date de identificare: Centrul de Transfuzie productor; numrul de identificare al donrii/donatorului(ex: 195772); tipul componentului; condiiile de conservare; grupul sanguin n sistem ABO i Rh (fenotip RH/Kell unde e posibil); data prelevrii; data expirrii; 5

eticheta ,,VALIDAT , care atest validarea final a unitii ; meniuni speciale (,,A se administra strict izogrup / izoRh).

Clasificarea componentelor sanguine: Nomenclatorul naional al componentelor sanguine cuprinde toate componentele disponibile n prezent n reeaua de transfuzie, dar lista produselor oferite utilizatorilor difer de la un jude la altul datorit diferenelor de dotare tehnic ntre centrele de transfuzie din ar. Componentele sanguine se pot clasifica n : produse celulare (ST, CER, CTS, CTU); produse plasmatice (PPC, PPD, CRIO); produse de baz : ST, CER, PPC, PPD, CTS, CTU, CRIO; produse supuse unor transformri: ST deleucocitat; CER deleucocitat; ST /CER- unitate pediatric. 2.2. PROCESAREA SNGELUI Prin procesarea imediat dup recoltare, o unitate de snge integral recoltat de la un donator permite obinerea mai multor componente sanguine pentru susinerea terapiei specifice, asigurnd astfel tratarea mai multor pacieni dintr-o singur donare de snge. Fiecare component sanguin necesit ns o preparare, etichetare i condiii de stocare diferite, acestea fiind supuse unor reguli stricte, incluse n sistemul general de asigurare a calitii n transfuzie. Procedee de preparare a componentelor sanguine: n funcie de tipul pungii de recoltare i de procedurile aplicate pentru procesarea ulterioar, se pot obine diferite componente sau derivate sanguine. Principalele procedee utilizate n acest scop sunt: centrifugarea, congelarea, decongelarea, deleucocitarea. Centrifugarea se realizeaz cu ajutorul unor echipamente speciale (centrifugi cu rcire) care utilizeaz principiul separrii bazat pe sedimentarea diferit a particulelor supuse unui cmp de for gravitaional. n urma centrifugrii sngelui total, elementele celulare vor sedimenta diferit n funcie de fora gravitaional aplicat, talia, greutatea i densitatea lor, precum i vscozitatea mediului. Decantarea se face cu ajutorul unor prese angulare manuale, n circuit nchis i steril i va conduce la separarea fizic a diferitelor componente sanguine. Congelarea se realizeaz cu ajutorul unor echipamente frigorifice omologate, a cror vitez de rcire i temperatur final sunt bine definite i controlate i care trebuie s 6

realizeze o congelare uniform i total a plasmei. Scopul congelrii plasmei este de a conserva factorii labili ai coagulrii, de aceea, debutul congelrii trebuie s se fac n primele ase ore de la recoltarea sngelui. Decongelarea se realizeaz n timpul preparrii crioprecipitatului de factor VIII, folosind un protocol bine stabilit: decongelare lent (24 ore) la 2-6 0C, urmat de separarea imediat i recongelarea fraciunii insolubile (CRIO) n maxim 1 or de la separare. Deleucocitarea se face cu ajutorul unor pungi cu filtru integrat, n circuit nchis i permite astfel ndeprtarea leucocitelor care nu numai c nu au valoare transfuzional, dar pot fi la originea unor complicaii imunologice posttransfuzionale(imunizare n sistem HLA).Prin acest procedeu se obin MED (concentratul eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat indicate pentru pacieni politransfuzai, transplantai, cei cu anemii refractare, aplazii medulare, cu talasemie major. Iradierea este un procedeu care previne boala gref contra gazd i const n aplicarea unor radiaii X sau gamma asupra componentului sanguin,radiaii ionizante care vor inactiva celulele imunocompetente (distrug limfocitele T viabile). n centrele de transfuzie din Romnia procedura nu se practic n prezent, iradierea se face doar n uniti care dein condiii adecvate de iradiere a componentelor sanguine i autorizaiile specifice. 2.3. CONSERVAREA COMPONENTELOR SANGUINE Scopul conservrii este de a furniza pentru pacieni componente terapeutice eficace, prin meninerea la maxim posibil a viabilitii celulare i a calitilor sngelui, ntr-un mediu controlat i sigur. La nceputul secolului XX administrarea sngelui era un gest riscant i spectaculos (transfuzie direct), dar dup dezvoltarea substanelor de conservare a sngelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapid. Primele substane anticoagulante i de conservare au fost introduse n anul 1914(citratul trisodic, glucoza). n prezent, cea mai utilizat soluie anticoagulant i de conservare folosit pentru sngele recoltat de la donatori este CPDA 1(citrat trisodic, fosfat, dextroz, adenin), care a mbuntit sinteza ATP n sngele conservat, prelungind durata de viabilitate a hematiilor la 35 de zile. Soluia de resuspendare a hematiilor utilizat la prepararea concentratelor eritrocitare, SAG-M (ser fiziologic, adenin, glucoz, manitol), a mrit durata de stocare a CER de la 35 la 42 de zile. Componentele sanguine necesit condiii specifice de stocare, care sunt menionate i pe eticheta produsului, durata de valabilitate variaz de asemenea. Astfel, conservarea eritrocitelor (ST, CER, MED) se face n echipamente omologate n acest scop (la frigider), la temperaturi de 2-6 0 C, timp de 35 de zile(ST), respectiv 42 zile (CER, MED). Pe parcursul conservrii, sngele sufer anumite leziuni de stocare datorit unor modificri biochimice de scdere a ph-ului, cretere a acidului lactic, scderea nivelului ATP i a consumului de glucoz, ceea ce duce la pierderea viabilitii eritrocitare. Conservarea la 7

temperaturi sczute duce la ncetinirea metabolismului celular i faciliteaz astfel meninerea viabilitii eritrocitelor, dar mpiedic i contaminarea bacterian.

Conservarea trombocitelor se face la 20-220 C, ntr-un incubator prevzut cu un dispozitiv de agitaie lent i continu, care faciliteaz schimburile gazoase ntre celule i mediul exterior, meninerea ph-ului i mpiedic agregarea plachetar.Timpul de stocare este de 3-5 zile. Leziunile de stocare trombocitare ncep din momentul recoltrii i continu pe parcursul preparrii i conservrii lor, astfel c dup 5 zile de stocare, aproximativ 50 % din trombocite au funcia hemostatic parial alterat. Conservarea plasmei i a crioconcentratului de factor VIII se face pe o perioad de maxim 12 luni, la temperaturi mai mici de -300 C, n echipamente frigorifice omologate (camer frigorific, congelatoare). 2.4. TRANSPORTUL COMPONENTELOR SANGUINE UMANE Variaiile mari de temperatur din timpul transportului pot duce la alterarea calitii componentelor sanguine. De aceea, transportul acestora de la CRTS la unitile spitaliceti se va face n condiii care s poat menine o temperatur constant similar cu temperatura de stocare. Pentru componentele eritrocitare lichide (ST, CER), metoda recomandat este de a folosi geni frigorifice sau containere dotate cu recipiente ce conin ghea, plasate dedesubtul produselor i care s nu permit contactul direct al unitii de snge cu gheaa deoarece la temperaturi negative hematiile hemolizeaz. Durata transportului nu trebuie s depeasc 12 ore. Produsele sanguine congelate se transport n containere unde poate fi meninut starea iniial, iar manipularea se face cu precauie pentru evitarea deteriorrii, pungile de PPC i CRIO congelate fiind casante. Transportul concentratelor trombocitare se va face ct mai rapid, la temperaturi similare cu cele de stocare.

8

MODUL 3 3. COMPONENTE SANGUINE UMANE DISPONIBILE N ROMNIA3.1. SNGELE TOTAL (ST) - unitate adultDescriere: Este un snge venos, de origine uman, prelevat aseptic de la un donator benevol a crui aptitudine pentru donarea de snge este constatat printr-un act medical. Este recoltat ntr-un recipient sau sistem nchis de pungi, autorizat, steril i apirogen, coninnd un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de consevare ( proporia optim =1 volum soluie / 7 volume snge venos). Volumul unei uniti adult de snge total este n medie de 400ml 10% snge venos, cu un volum maxim autorizat de 450 ml snge la care se adaug volumul de soluie anticoagulant i de conservare. Coninutul minim de hemoglobin al unitii adult de snge total corespunde unei cantiti de 100g hemoglobin/litru, respectiv minimum 45g unitate adult snge total. Dup 24 de ore de la recoltare, sngele total nu mai conine trombocite sau factori plasmatici labili (V i VIII) ai coagulrii n concentraii terapeutice eficiente. Sngele total unitate adult se prezint macroscopic ca un lichid de culoare rou nchis, care dup o perioad de de repaus sau dup centrifugare se separ ntr-un sediment de globule roii i un supernatant de plasm. ntre cele dou componente poate apare o pelicul fin de culoare alb glbuie, format de stratul leuco-plachetar. Condiii i durata de conservare: 35 zile la 2-60 C.

9

Durata de conservare depinde de tipul de soluie anticoagulant i de conservare utilizat n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD si CPD, durata de conservare este de maxim 21 de zile. Pentru soluiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 de zile. Conservarea unitii adult de snge total se face n spaii frigorifice, la temperaturi cuprinse ntre +2 C i +6 C. n caz de transportare, n timpul duratei de conservare, n interiorul containerului nu este admis depirea temperaturii de +10 C mai mult de 24 de ore. n timpul conservrii sngelui se produc urmtoarele modificri: trombocitele i factorii labili V si VIII i reduc viabilitatea dup 24 ore, leucocitele dup 48 de ore, pH-ul scade prin acumulare de acid lactic, crete coninutul de potasiu. Se formeaz microtrombi, de aceea trusele pentru transfuzia de snge trebuie s conin obligatoriu un filtru. naintea distribuiei i naintea transfuziei se verific vizual fiecare unitate pentru a elimina pe cele care pot prezenta modificri ale coninutului, mai ales modificri de culoare, aspect coagulat sau deteriorri ale pungii. Indicaii : Sngele total reprezint n primul rnd o materie prim pentru obinerea componentelor sanguine, indicaia de administrare a lui ca atare fiind rezervat acelor pacieni care au o scdere combinat a volumului sanguin total(VST) i a capacitii de transport a O2 . Aceast situaie apare n: - transfuzia masiv; - transplantul hepatic; - exsanguinotransfuzia la nou-nscut (eventual). Contraindicaii: - anemia cronic normo sau hipervolemic; - pacient care necesit suport transfuzional specific; - deficit congenital de IgA; - pacieni cu insuficien cardiac. Administrare: Perfuzarea unitii de snge total se face prin trus standard de transfuzie, dotat cu filtru, la maxim 30 minute de la scoaterea din frigider. Durata transfuziei unei uniti este de maxim 2-3 ore, n medie 1,5-2 ore. Randamentul transfuzional: Dup administrarea unei uniti ST este de ateptat o cretere a Hb cu 0,8 g/dl i Ht cu 2 %. Verificarea eficacitii transfuziei se face ns prin aprecierea strii clinice i hemograma la 24 ore dup transfuzie la un bolnav care nu mai sngereaz.

3.2. CONCENTRATUL ERITROCITAR RESUSPENDAT CER - unitate adult10

Descriere: CER este un component sanguin obinut ntr-un sistem nchis dintr-o unitate adult snge total care este centrifugat i din care este decantat plasma (fr a elimina stratul leucoplachetar), la care se adaug o soluie nutritiv de conservare-soluia de resuspendare SAG-M. Recoltarea de la donator se face ntr-un sistem multiplu de pungi autorizat (duble, triple), care conine n punga primar de recoltare un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de conservare, iar n punga de transfer, soluia nutritiv de resuspendare. CER se prepar aseptic prin centrifugarea unei unitti de ST, urmat de decantarea supernatantului plasmatic i resuspendarea eritrocitelor n soluia SAG-M. Este un sediment eritrocitar de culoare rou nchis, mpreun cu stratul su leuco-plachetar. Volumul minim al unui Concentrat Eritrocitar Resuspendat- unitate adult este de 150 ml, inclusiv cantitatea rezidual de solutie anticoagulant i de conservare.Coninutul minim de hemoglobin al Concentratului Eritrocitar unitate adult este de 45g / unitate, iar hematocritul este cuprins ntre 50 i 70%. Condiiile i durata de conservare : 42 zile la 2-60 C. Condiiile de conservare, transportul i controlul fizic nainte de distribuie i transfuzie sunt identice cu cele ale sngelui total. Stocarea CER se face n spaii frigorifice la temperaturi ntre 2-60 C, durata maxim de conservare, prin suplimentare cu soluia SAG-M este de 42 de zile. Indicaii transfuzionale: Opiunea pentru transfuzia de concentrate eritrocitare se bazeaz pe valoarea Hb i Ht (nu pe numrul hematiilor), corelate cu simptomatologia clinic n orice tip de anemie la un bolnav care nu mai sngerez. Cel mai frecvent dac anemia este simptomatic cu Hb sub 8 g/dl, rar dac Hb este peste 10g/dl (angina pectoral, simptome de insuficien cardiac). ntre aceste valori, indicaia depinde de statusul clinic, deoarece compensarea i tolerana la anemie difer mult ntre indivizi. Anemia asimptomatic poate beneficia de indicaia de transfuzie cu CER atunci cnd preoperator Hb