UNIVERSITATEA "LUCIAN BLAGA" SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ "VICTOR PAPILIAN" SIBIU
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
Coordonator ştiinŃific: Prof. Univ. Dr. Dan Sabău
Doctorand: Silviu Constantin Nicolae
SIBIU 2011
2
ABORDĂRI CHIRURGICALE DE AUGMENTARE A ZONEI MAXILARE
POSTERIOARE ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ
MOTTO “Să fi statornic în părerea ta, da... numai dacă n-o va birui alta mai bună.”
Cicero
3
I. ISTORIC
Istoricul augmentarii sinusurilor maxilare:
Implantologia dentara a schimbat dramatic modul de abordare al pacientilor
cu edentatii partiale sau totale. Pierderile de os dupa extractiile dentare sau
datorita bolilor parodontale poate complica plasarea implantelor datorita inaltimii
sau latimii insuficiente a osului restant. Acest lucru poate fi depasit prin procedurile
de augmentare de cresta care pot restaura volumul de os pierdut.
Zona posterioara a maxilarului poate prezenta un obstacol suplimentar
pentru plasarea implanturilor prin pneumatizarea (cresterea dimensiunilor)
sinusului maxilar. Unii pacientii prezinta inaltime osoasa limitata la maxilarul
posterior chiar si cand dintii sunt prezentii, si nu este neobosnuit ca sinusul maxilar
sa-si mareasca dimensiunile mai tarziu, dupa extractia dintiilor din zona
posterioara. Doar pneumatizarea, fara pierderea osului crestei cauzata de boala
periodontala, poate fi sufficient pentru a complica plasarea chiar si a unui implant
scurt in zona posterioara, fara operatia de elevatie sinusala. Elevatia planseului
sinusului maxilar a fost introdusa de Boyne in 1980. In 29 de ani de la
introducerea acelei tehnici, o serie de procedure chirurgicale au fost dezvoltate
pentru a corecta deficitul osos creat de pneumatizarea sinusurilor. Ele includ
variante ale antrostomiei cu fereastra laterala, elevatia osteotomica a plaseului
sinusal, elevatia crestei si gestionarea locala a podelei sinusale ale lui Boyne.
Recent publicata literatura de specialitate, bazata pe dovezi, ale lui Wallace si
Froum, Del Fabrro si colaboratorii si o reactualizare inca nepublicata a lui Moy si
Aghaloo au raportat un nivel remarcabil de success (supravietuire) pentru
implanturile inserate in aceste locuri augmentate.
In 1994, Summers a introdus o procedura mai putin agresiva: tehnica de
lifting sinus prin osteotomie.
Aceasta tehnica permite inserarea imediata a implantelor sau prepararea
adecvata a lacaselor pentru plasarea ulterioara a acestora. Apoi , presiunea
hidraulica determinata de materialul de grefa exercita forte laterale si apicale,
rezultand ridicarea planseului sinusal (a membranei ).
4
PrezenŃa sinusului maxilar asociată cu procesul de atrofie postextracŃională
limitează uneori extrem de mult oferta osoasă în zonele laterale ale arcadei
maxilare.
Aceste condiŃii particulare au dus la crearea unei metode specifice de
augmentare a înălŃimii osului disponibil în aceste zone, metodă numită elevaŃia
sinusului maxilar sau lifting sinusal (sinus floor augmentation sau sinus bone
graft). [173]
II. DATE GENERALE
Lucrarea este un studiu clinic aplicativ detaliat şi riguros care analizează
eficienŃa mai multor procedee chirurgicale inovatoare de agmentare sinusală în
diferite situaŃii clinice folosind o gamă largă de materiale de augmentare, diferite
tipuri de implanturi cu suprafeŃe şi design-uri variate, efectuând totodată şi o
analiză comparativă a tehnicilor de elevare clasice şi piezochirurgicale.
În partea generală a tezei, pe baza literaturii de specialitate,sunt prezentate
succint în opt capitole, etapele şi principiile necesare abordării tratamentului
chirurgical de augmentare a zonei maxilare posterioare.
Lucrarea scoate în evidenŃă incidenŃa crescută a edentaŃiilor în zona
maxilară posterioară şi apariŃia acesteia şi la vârste mai tinere, majoritatea acestor
pacienŃi transformându-se în posibili candidaŃi la purtarea unor proteze
mobilizabile. O astfel de variantă terapeutică este frecvent respinsă de pacienŃii
mai tineri, ceea ce a determinat neprotezarea edentaŃiei maxilare posterioare sau
restaurarea inadecvată a acesteia, astfel justificându-se interesul autorului pentru
soluŃionarea acestor cazuri prin instituirea tratamentul implanto-protetic ca urmare
a progreselor spectaculoase pe care le-a înregistrat implantologia orală în ultimele
decenii în tehnicile de augmentare şi reconstruŃie osoasă cu precădere la nivel
sinusal.
În primul capitol sunt prezentate date generale referitoare la embriogeneza
şi anatomia sinusului maxilar.
5
Al doilea capitol prezintă factorii etiopatogenici ai edentaŃiei maxilare
posterioare, continuându-se în capitolul doi cu metodele de evaluarea
preimplantară pe baza căreia se construieşte planul de tratament.
Capitolul patru descrie metodele imagistice de investigare a ofertei osoase
implantare, – radiografia retroalveolară, ortopantomografia, computertomografia,
rezonanŃa magnetică – insistând foarte mult pe avantajele oferite de către
computertomografie în evaluarea imagistică a zonei maxilare posterioare supuse
intervenŃiilor de augmentare osoasă.
Capitolele şase şi şapte descriu etapele chirurgicale de augmentare a zonei
maxilare posterioare. Pe lângă tehnicile propriu-zise, capitolul prezintă o succintă
clasificare a implanturilor, materialelor de augmentare, dotarea şi aparatura
necesară unor astfel de intervenŃii precum şi conduita postoperatorie.
Capitolul opt prezintă accidentele şi complicaŃiile posibile în cazul tehnicilor
de augmentare şi reconstrucŃie osoasă în zona maxilară posterioară. .
III. PARTEA SPECIALĂ
Lucrarea de faŃă este un studiu retrospectiv şi prospectiv, pe care l-am
început în noiembrie 2006. Studiul se întinde retrospectiv până în ianuarie 2003,
iar prospectiv până în iulie 2010 şi este efectuat în cea mai mare parte pe pacienŃi
cu edentaŃii vechi, extinse sau reduse, în zona maxilară posterioară, cu o lăŃimea
iniŃială a crestei ce a variat între 2,5 şi 6,3 mm, media fiind de 4,15 mm, şi o
înălŃime a osului alveolar cu valori cuprinse între 1,3 mm şi 12,7 mm. Cazurile
luate în studiu au aparŃinut Spitalului Universitar Militar Central, în Clinica de
Implantologie Orală şi Protetică Dentară sub îndrumarea Prof. Univ. Dr. Augustin
Mihai, şi Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială sub îndrumarea domnului Prof.
Univ. Dr. Viorel Ibric Cioranu. Cazuistica studiului prospectiv a aparŃinut şi
Ambulatoriului Clinic de Medicină Dentară şi Implantologie Orală al Spitalului
Militar de UrgenŃă din Sibiu. Lucrarea de faŃă reprezintă un studiu multicentric la
care, începând cu anul 2003, prin amabilitatea Prof. Univ. Mihai Augustin, şi Prof.
Univ. Dr. Viorel Ibric Cioranu s-au adăugat pacienŃi cu acelaşi diagnostic
soluŃionaŃi terapeutic în cadrul celor două clinici ale Spitalului Militar Central
6
Bucureşti. În final a rezultat un număr de 674 pacienŃi, care, după locul unde au
fost trataŃi, şi caracterul studiului au fost repartizaŃi în felul următor. (Tabel. Nr. 1)
Perioada Caracterul studiului Număr de sinusuri
01.01.2003-
01.12.2006
retrospectiv 141 sinusuri Spitalul Militar
Central Bucureşti
01.12.2006-
31.07.2010
prospectiv 213 sinusuri
Spitalului Militar de urgenŃă din Sibiu
31.01.2006-
31.07.2010
prospectiv 320 sinusuri
Tabelul nr.1 Numărul de intervenŃii sinusale în funcŃie de perioada şi caracterul studiulu
Acest studiu are în vedere, de asemenea, varietatea de grefe osoase
utilizate şi volumul necesar pentru reconstrunstrucŃia sinusală. Natura grefelor de
os, nu pare să influenŃeze succesul înregistrat de intervenŃie. ComplicaŃii pot
apărea în cazul în care integritatea membranei sinusale (membrana Schneider) a
fost afectată. Cazuri personale vor ilustra versatilitatea tehnicii de elevare a
membranei sinusale.
Diversitatea materialelor de augmentare osoasă, a designului şi a
tratamentelor de suprafaŃă a implantelor au diversificat modul de abord a zonei
maxilare posterioare.
Vârsta medie a pacienŃilor a fost de 49 de ani (de la 24-67).
În perioada celor 8 ani de studiu, cele 1011 de intervenŃii de augmentare
sinusală au fost realizate pe un număr de 674 de pacienŃi, în vederea plasării unui
număr de 1685 implanturi. (Tabelul nr. 2).
Grupă de vârstă Număr implanturi
≤ 30 31÷40 41÷50 51÷60 > 60
Total p Likelihood
ratio
31 59 83 61 28 262 1
4.3% 17.9% 23.5% 37.7% 16.7% 100.0%
7 15 43 59 37 161 2
6.4% 19.2% 25.0% 27.9% 21.5% 100.0%
33 34 67 71 36 241 3
6.0% 10.0% 27.0% 31.0% 26.0% 100.0%
4 47 53 123 97 67 387
0,376
7
9.7% 9.7% 19.4% 35.5% 25.8% 100.0%
47 56 79 62 34 278 5
12.5% 11,5% 37.5% 25.0% 25.0% 100.0%
60 59 134 95 69 356 6
100% 100% 100% 100% 100.0% 100.0%
213 312 525 457 178 1685 Total
6.2% 15.7% 25.2% 31.8% 21.2% 100.0%
Tabelul nr. 2. RepartiŃia pe grupe de vârste şi număr de implanturi a pacienŃilor
Grafic. nr. 1. RepartiŃia pe grupe de vârstă şi număr de implanturi a pacienŃilor.
Studiul prospectiv a constat în urmărirea directă a pacienŃilor atât înaintea
intervenŃiei chirurgicale, prin efectuarea unor teste şi analize (TS, TC,
hemoleucograma), având şi avizul medicului de familie sau al medicului curant al
pacientului (acolo unde a fost cazul), şi încadrarea lor într-un protocol de
diagnostic şi tratament. Aceştia au fost diagnosticaŃi imagistic prin
ortopantomografie (OPT), radiografii retroalveolare, şi computer tomografie (CT).
Tratamentul chiurgical a fost urmat de tratament medical cu antibiotic şi
antiinflamator.
Studiul retrospectiv s-a efectuat prin analizarea datelor obŃinute din fişele
pacienŃilor şi a protocoalelor operatorii, analizându-se fiecare document în parte.
ToŃi pacienŃii au avut grad de atrofie al crestei maxilarului posterior. Diverse
informaŃii au fost obŃinute înainte de operaŃie: obiceiuri de fumat, boala
parodontală (diagnosticată clinic), sau o boală sistemică. Această procedură de
6%16%
25%
32%
21%
Repartitia pe grupe de vârsta si numar de implanturi a pacientilor
=3 0 31-40 41-50 51-60 >60
8
augmentare a zonei maxilare posterioare prin intervenŃii asupra sinusului maxilar,
a fost contraindicată doar pacienŃilor cu sinuzite active şi tratamentelor cu
bifosfonaŃi. Examenul OPT preoperator şi postoperator a fost obligatoriu pentru
toŃi pacienŃii, iar cazurile mai dificile au fost examinate prin computertomograf
(CT). Reabilitarea protetică a fost realizată prin restaurare protetică fixă pe
implanturi, cu sprijin exclusiv implantar sau sprijin mixt, imediat la două spătămâni
de la inserŃia implanturilor, amânat la 6 săptămâni de la inserare, sau întârziat la 6
luni de la plasarea implantelor ăn sinusul augmentat.
În cadrul studiului retrospectiv cât şi al celui prospectiv au fost
evaluaŃi următorii parametrii:
• lăŃimea osoasă a crestei alveolare înainte şi după intervenŃie;
• înălŃimea osoasă a crestei alveolare înainte şi după intervenŃie (verificare
radiografică prin ortopantomogramă şi computertomografie);
• obiceiurile de fumat (fumător/nefumător);
• comorbiditatea (boli parodontale, boli sistemice);
• tipul de anestezie (general sau local);
• tipul de grefă osoasă
• numărul de implante inserate;
• plasarea implanturilor (imediată sau întârziată);
• tipul de reabilitare protetică utilizată
Rata de supravieŃuire a implanturilor evaluată la momentul integrării şi după
o încărcare reuşită, a fost comparată între:
• diferite materiale de augmentare,
• fumători/nefumători,
• diferitele complicaŃii postoperatorii,
• inserŃia imediată/tardivă a implanturilor.
Timpul necesar pentru încărcarea protetică a fost evaluat în funcŃie de diferitele
grupuri de materiale de augmentare osoasă folosite, stabilitatea primară a
implantului în momentul inserŃiei, calitatea osului existent la momentul inserŃiei sau
după augmentare la 6 luni, în funcŃie de antagonist şi spaŃiul protetic existent,
evaluat preoperator, precum şi în funcŃie de tipul de ocluzie şi prezenŃa sau
absenŃa parafuncŃiilor.
9
Rata de succes a fost calculată pentru fiecare tehnică chirurgicală de
osteotomie utilizând formula (numărul de implanturi inserate/numărul de
implanturi pierdute).
Materialele de adiŃie osoasă au fost de mai multe tipuri:
• Grefele xenogene, cu predilecŃie grefe din os bovin (Bio-Oss,
Geistlich ElveŃia, Bego-Oss Semados, Germania);
• Grefe alloplaste (Cerasorb);
• Asocieri ale acestora (cu grefă granulară xenogenă 30% şi rumeguş
osos autogen 70%; grefă aloplastă în asociere cu rumeguş osos autogen);
• bloc osos autogen
Asocierea tehnicilor specifice de abord a sinusului maxilar (tehnica Boyne şi
James sau Summers) cu alte tehnici:
• Tehnica de despicare a crestei cu dălŃile de os, cu bisturiul
piezoelectric sau asocierea instrumentarului clasic cu cel piezochirurgical
• Tehnica de elevarea a membranei sinusale prin abord lateral în
asociere cu utilizarea osteotoamelor;
Aceste tehnici au fost aplicate într-o etapă, sau în etape succesive după
maturizarea grefei aplicate anterior.
Demonstrarea versatilităŃii acestor tehnici de augmentare sinusală s-a
încheiet cu momentul inserării implanturilor: în funcŃie de înălŃimea iniŃială a
crestei, implantele s-au putut insera simultan cu intervenŃia chirurgicală, uneori
postextracŃional sau într-o etapă următoare.
Variabilele au fost: originea grefei (peretele lateral al sinusului maxilar,
combinaŃia de os autolog şi os xenogen bovin, os alloplast), obiceiurile de fumat
(fumător/nefumător), comorbiditatea asociată (boala parodontală, boli sistemice) şi
inserŃia implanturilor (imediată sau întârziată).
Am pornit de la ideea că oferta osoasă deficitară în edentaŃiile terminale şi
termino-terminale maxilare are, o soluŃionare terapeutică limitată la noi în Ńară prin
variante de protezare mobilizabile acceptate cu greu de către pacienŃi, astfel de
variante încă departe de a se fi eradicat în Ńara noastră, necesită o revigorare a
metodelor de diagnostic şi tratament versatile, cu rezultate satisfăcătoare atât
pentru medic şi pacient, cât si din punct de vedere funcŃional, estetic şi economic.
10
Un accent deosebit s-a pus pe evaluarea intervenŃiilor miniminvazive
folosind aparatul de piezochirurgie, ce au permis rezolvarea unor situaŃii critice de
resorbŃii osoase ca variabile între 1 şi 5 mm, şi care prin tehnici clasice de abord al
sinusului maxilar ar fi creat serioase probleme în accesul şi decolarea membranei
sinusale cu inserŃie imediată sau amânată a implantelor. Am insistat asupra
modalităŃii de rezolvarea a situaŃiilor delicate, în care atât lăŃimea crestei foarte
mică, cât şi apropierea de cavitatea sinusală ar fi putut duce la apariŃia unor
accidente intraoperatorii dacă nu am fi intervenit prin tehnica piezochirurgiei.
Rezultatele obŃinute în urma diverselor tehnici chirurgicale aplicate, au fost
evaluate prin analiza accidentelor şi complicaŃiilor specifice, reintervenŃiilor şi a
duratei medii de vindecare.
DistribuŃia pe ani a celor 674 de pacienŃi cuprinse în studiu se poate
observa în tabelul nr. 2.
ANUL NUMĂRUL DE PACIENłI 2003 35 2004 45 2005 63 2006 85 2007 105
2008 114 2009 116 2010 111
TOTAL 674
Tabelul nr. 2. DistribuŃia globală a pacienŃilor pe ani
Dintre metodele paraclinice de diagnostic ale ofertei osoase deficitare
inserŃiei implantelor pe primul plan sau situat cele imagistice: ortopantomografia,
computertomografia cu programe software specializate în simularea locului de
inserŃie a implantelor, a mărimii implantului, a tehnicilor de augmentare necesare,
a tipului de densitate osoasă, radiografia retroalveolară – în special postoperator
cu scopul de a observa rapoartele implantului cu formaŃiunile anatomice de
vecinătate.
Ortopantomografia a fost efectuată la toŃi cei 674 de pacienŃi. S-a folosit mai
frecvent computertomografia la pacienŃii luaŃi în studiu prospectiv, în special
11
pentru cazurile cu resorbŃii osoase accentuate în vederea unei aprecieri cât mai
exacte a osului disponibil pentru alegerea tipului de intervenŃie chirurgicală de
osteotomie osoase – prin metode clasice sau piezochirurgie.
ToŃi cei 674 de pacienŃi au fost trataŃi chirurgical. Pentru prezentarea
intervenŃiilor chirurgicale şi a rezultatelor acesteia am abordat oferta osoasă
deficitară separat folosind doar tehnicile clasice sau piezochirurgicale iar unele
cazuri au fost abordate prin utilizarea combinată a acestora.
Parametrii urmăriŃi au fost: aspecte particulare intraoperatorii, elemente de
tehnică chirurgicală şi evoluŃia postoperatorie. Pentru evaluarea corectă a
rezultatelor postoperatorii au fost luate în calcul: complicaŃiile specifice imediate
sau tardive, comorbiditatea asociată, accidente intraoperatorii şi durata medie de
vindecare.
IV. STUDIU CLINIC
4.1. Premize şi scop
Pornind de ideea că, intervenŃia chirurgicală de augmentare sinusală prin
elevarea membranei schneideriene este una dintre cele mai diversificate proceduri
chirurgicale maxilo-faciale deoarece:
• există numeroase căi de abordare ale sinusului maxilar,
• există o mare diversitate a materialelor de augmentare osoasă,
• se poate asocia şi cu alte tehnici ale chirurgiei preprotetice,
• inserŃia implanturilor poate fi imediată, întârziată, sau tardivă, în
funcŃie de înălŃimea osoasă iniŃială, scopul acestui studiu a fost :
• de implementare a tehnicii piezochirurgicale în proceduri chirurgicale
de augmentare a zonei posterioare maxilare prin tehnici de sinus flour
augmentation, bone splitting,
• şi evaluarea acestora comparativ cu tehnicile clasice de osteotomie
osoasă,
• precum şi de a prezenta o analiză retrospective a mai multor tipuri
de proceduri care au fost efectuate în eşantionul nostru pentru a arăta relaŃia între
diferiŃi parametrii care influenŃează rata de succes a implanturilor, simplificând
radical chirurgia pe sinusul maxilar reducând probabilitatea complicaŃiilor
postoperatorii.
12
4.2 Obiective
Obiectivele acestui studiu sunt următoarele:
• Realizarea unui protocol de investigare preliminară al pacienŃilor şi
stabilirea rolului acestuia în selecŃia cazurilor;
• Stabilirea prevalenŃei topografice a parametrior reziduali osoşi;
• EvidenŃierea versatilităŃii şi diversităŃii tehnicilor de abord chirurgical ale
osului rezidual şi de elevare a mucoasei sinusale, ca soluŃie terapeutică de
mare interes în impantologia orală;
• Prezentarea comparativă a tehnicilor de piezochirurgie în raport cu tehnicile
clasice de abord a ofertei osoase deficitare în zona maxilară posterioară ;
• Implementarea tehnicilor miniinvazive de piezochirurgie în reconstrucŃia
osoasă a zonei maxilare posterioare;
4.3. Metodologia aplicată în cazul intervenŃiilor chirurgicale de augmentare a
zonei maxilare posterioare
Tratamentul de osteotomie - sinus floor augmentation – prin cele două
metode de abord, folosind tehnici clasice sau piezochirurgicale şi inserŃie a
implantelor s-a realizat prin parcurgerea succesivă a următoarelor etape:
• Măsurători clinice şi paraclinice ale crestei în vederea aprecierii
înălŃimii şi lăŃimii acesteia;
• Incizia şi decolarea mucoperiostului;
• Folosind clasificare oferetei osoase după Misch intervenŃiile
chirurgicale de augmentare a ofertei osoase în zona maxilară
posterioară s-au derulat după cum urmează:
• Pentru clasa I – SA1 – în cazul unei înălŃimi a osului disponibil mai
mare sau egal cu 12 mm am folosit tehnica abordului crestal –
tehnica Summers- cu freze şi osteotoame în vederea condesării
osoase în os cu densitate DIII sau DIV;
• Pentru osul de categorie – SA2 – clasa II după Misch la care
înălŃimea era cuprinsă între 8 şi 12 mm, am folosit tehnica cu freze şi
osteotoame fără augmentare ;
• Pentru Clasa III – SA3 – când înălŃimea osului disponibil a fost de 5-8
mm am recurs la tehnica de abord crestal folsind osteotoamele şi
13
aparatul piezochirurgical, sau tehnica de abord lateral, materialul de
augmentare folosit fiind grefa granulară xenogenă (Bio-Oss Geistich
Bego Germania) uneori în combinaŃie cu material de grefă autogenă
recoltată de la nivelul voletului osos, şi inserŃie de implante.
• Pentru Clasa IV – SA4- după Misch, când osul disponibil are mai
puŃin de 5 mm în înălŃime, am utilizat abordul extern al sinusului
maxilar recurgând la tehnica chirurgicală în doi timpi, astfel că, în
prima etapă am efectuat elevaŃia sinusală cu ajutorul materialului de
grefă osoasă, iar în al doilea timp am inserat implantele după 6 luni
de la efectuarea elevaŃiei sinusale.
• Acolo unde oferta lăŃimii crestei a fost insuficientă inserŃiei implantelor
am recurs la tehnica de bone splitting folosind metoda clasică a
dălŃilor gradate sau am recurs la despicarea crestei folosind
osteotomul OT7 al aparatului (Mectron Medical Technology; Carasco,
Genova, Italia) sau capătul 663 al aparatului USBs (Italia Medica);
• Atât tehnica de abord extern cât şi cea de abord intern a fost realizată
folosind instrumentarul clasic sau piezochirurgical astfel:
• Crearea neoalveolelor în tehnica sinus intern a fost posibilă, folosind
osteotomul OT 4 al aparatului (Mectron Medical Technology;
Carasco, Genova, Italia) sau capătul 719 al aparatului USBs (Italia
Medica);
• InserŃia implanturilor mecanic sau manual;
• Umplerea spaŃiului creat cu material de grefă osoasă granulară, şi
aplicarea membranei resorbabile , atunci când condiŃiile locale au
impus acest lucru;
• Sutura lamboului prin tehnici speciale pentru a-l detensiona.
14
V. REZULTATE ŞI DISCUłII
Din cele 1011 de sinusuri efectuate pe un număr de 674 de pacienŃe
cuprinşi în cadrul studiului (prospectiv şi retrospectiv) 589 adică 87,38%din
operaŃii au fost realizate pe pacienŃi clinic sănătoşi, în timp ce 85 adică 12,61% au
fost realizate pe pacienŃi cu diverse boli sistemice, aflate însă sub supravegherea
medicului curant, fără implicaŃii în cadrul tratamentului implanto-protetic. (Grafic nr.
2).
Grafic nr. 2.
DistribuŃia pacienŃilor raportat la starea de sănătate
74,9% dintre proceduri au fost realizate pe pacienŃi care nu au fost
niciodată fumători iar 25,07% pe pacienŃi fumători, din care 14,5% au renunŃat la
fumat înainte sau după intervenŃie. (Tabelul nr.4, grafic nr.3 ).
Clinica Sibiu Clinica Bucureşti Total
100 - 100 FUMĂTOR
23.1% 0,00% 23.1%
332 242 574 NEFUMĂTOR
76.9% 100% 74.9%
TOTAL 432 242 674
Tabelul nr.4. RepartiŃia pacienŃilor fumători şi nefumători.
15
Pornind de la permanenta dilemă "este sau nu fumatul o contraindicaŃie“
fumatul în studiul retrospectiv a fost considerat un factor de risc ridicat cu
excluderea pacienŃilor. În studiul prospectiv însă am apreciat ca fumatul nu este
un motiv de eliminare absolută, rezultatele au confirmat o diferenŃă
nesemnificativă privind rata de succes la pacienŃii fumători faŃă de cei nefumători.
Fumatul a reprezentat un factor de risc doar atunci când selecŃia nu s-a făcut cu
rigoare, sau când fumatul exagerat s-a suprapus pe o igiena deficitară.
Grafic nr. 2 DistribuŃia pacienŃilor fumători şi nefumători în cele două clinici.
Rezultatele studiului relevă faptul că investigaŃiile paraclinice au fost folosite astfel:
examenul OPT preoperator şi postoperator a fost obligatoriu pentru toŃi.
pacienŃii,(Grafic. Nr. 3)
Grafic nr. 3. DistribuŃia pacienŃilor în funcŃie de tipul de examinare paraclinic
16
Cazurile mai dificile au fost examinate prin computertomograf (CT),
frecvenŃa utilizării acestui tip de examinare crescând începând cu anul 2005, de
asemenea au fost situatii in care examenul postoperator de control a fost apreciat
mult mai bine printr-o radiografie retroalveolara, şi SAF.
IntervenŃiile cu piezo au fost efectuate cu precădere în cadrul studiului
prospectiv, preferându-se de cele mai multe ori combinarea celor două metode
(clasic şi piezochirurgical) în funcŃie de caracteristica fiecărui caz.
Din colecŃia de instrumente care au fost folosite pentru a realiza recoltarea de
grefă osoasă, sau intervenŃiile chirurgicale de osteotomie cum ar fi antrostomia
laterală în cazul intervenŃiilor de sinus extern, sau bone splitting, am constatat o
creştere de până la 76,32% a utilizării aparatului piezochirurgical începând cu
anul 2005 şi până în 2010, şi o scădere a folosirii doar a instrumentelor clasice
tradiŃionale în acest interval de timp.
Din totalul de cazuri repartizate pe cei 4 ani ai studiului retrospectiv, cu
ofertă osoasă deficitară, 85%% au fost rezolvate prin augmentare de bloc osos
autogen recoltat din zona donoare intra şi extraorale, aceasta fiind considerată
standardul de aur în procedeele de augmentare sinusală. (Grafic. Nr. 4).
Grafic. Nr. 4. RepartiŃia cazurilorcu augmentare de bloc osos efectuate în cadrul studiului
retrospectiv.
In studiul prospectiv am folosit cele mai uzitate materiale de grefă osoasă:
particule de os bovin anorganic, 56% (Bio-Oss ElveŃia , Bego Oss, Bego Implant
System Germania) , hidroxil apatita neresorbabila (Cerasorb) 11%, Beta fosfat
tricalcic (Osteon) 14%, grefa autogena 11%, bureti de colagen, 8%. (Grafic. Nr 5)
17
Grafic. Nr.5. RepartiŃia tipurilor de grefă folosite în cadrul studiului.
Din totalul de 578 de osteotomii folosind tehnica Summers modificată, în 122
cazuri (21,05%) nu am introdus material de grefă osoasă în spaŃiul nou creat,
reuşind inserŃia a 256 de implanturi, din care 10 au eşuat datorită calităŃii
necorespunzătoare a osului şi a periimplantitei (rata de reuşită fiind de 94,73%).
(Grafic. Nr. 6)
Grafic. Nr. 6. RepartiŃia cazurilor de sinus intern când am folosit sau nu materialul de
grefă osoasă.
18
Din totalul celor 578 de osteotomii interne efectuate din numărul total de
augmentări sinusale, incidenŃa tehnicilor de sinus intern au fost astfel repartizate:
folsoind doar osteotoame, 178 cazuri, folosind osteotoame şi freze 202 cazuri,
folosind aparatul piezochirurgical şi osteotoamele în 98 cazuri, şi folosind doar
frezele în 100 cazuri. (Grafic. Nr. 7) .
Grafic. Nr. 7. RepartiŃia cazurilor în funcŃie de tehnica folosită în abordul intern al sinusului
maxilar.
Osteotome Sinus Floor Elevation (OSFE) asociată cu despicarea crestei şi
augmentare, când lăŃimea crestei a fost mai mică de 5 mm, şi inserŃie imediată, a
impus in majoritatea cazurilor (89,9%) aplicarea de membrane.(Grafic. Nr. 8).
RepartiŃia cazurilor de OSFE cu bone splitting si insertie imediata de implante la care am folosit
membrane
89%
11%
OSFE cu insertie imediata de implante si bone splitting cu membrana
OSFE cu insertie imediata de implante si bone splitting fara membrana
Grafic. Nr. 8. IncidenŃa cazurilor de sinus intern asociate cu bone splitting în car s-a
folosit membrana barieră
Atitudinea de încărcare protetică a implantelor atunci când am folosind tehnica
sinus intern de augmentare a celor 578 de sinusuri a fost următoarea: de
19
încărcare imediată în 19%, încărcare amânată în 33% din cazuri, şi încărcare
tardivă la 48% din cazuri, respectând principiile de încărcare funcŃională a
acestora (Grafic. Nr. 9).
Grafic. Nr. 9.
IncidenŃa momentului încărcării implantelor în tehnica de sinus intern
În cazurile în care am intervenit prin abord lateral al sinusului maxilar,
lateral window (LW), grefa osoasă a fost recoltată din peretele lateral al sinusului
folosind răzuşa piezoelectrică combinat cu grefă xenogenă în 25% din cazuri, din
voletul osos desprins de pe membrana sinusală combinat apoi cu grefă xenogenă
în 14% din cazuri, din creasta iliacă anterioară în 9.5%, din zona retromolară în
7,6% din cazuri şi în final os xenogen bovin în 33,9% din cazuri, iar în 10% din
cazuri grefă aloplastă.(Grafic. Nr. 10).
Grafic. Nr. 10.
RepartiŃia cazurilor de sinus extern în funcŃie de materialul de grefă folosit.
20
InserŃia implanturilor în acelaşi timp cu grefarea osoasă s-a efectuat atunci
când înălŃimea osoasă este de cel puŃin 5 mm pentru maxilarul superior în zona
posterioară, sau când corticala osoasă este compactă şi asigură stabilitatea
primară a implantului, înălŃimea osului fiind de minim 10 mm pentru maxilarul
inferior.
Cu siguranŃă în implantologie rata de supravieŃuire a implantelor este garantată de
stabilitatea primară şi mai puŃin de materialele utilizate în augmentare sau de tipul
de implant folosit. De asemenea, când plasăm implanturile simultan cu
augmentarea, în afară de importanŃa preoperatorie a înălŃimii alveolare, densitatea
şi calitatea crestei osoase restante este hotarâtoare. De aici şi importanŃa
examenului CT preoperator.
Metoda osteotomiei a fost foarte eficientă în os de calitate DIII şi DIV (după
Misch), cum a fost la maxilar în zona posterioară, deoarece acesta oferă o mai
bună expansiune şi stabilitate primară.
BineînŃeles că decizia de a utiliza tehnica în una sau în două etape s-a
bazat pe cantitatea osului disponibil şi pe posibilitatea obŃinerii stabilităŃii primare a
implantelor inserate: elevarea podelei sinusale într-o singură etapă cu inserarea
simultană a implantului şi elevarea sinusală în două etape (inserarea tardivă a
implantului). Potrivit datelor furnizate de Wallace şi colab., zona grefată se
mturizează în 6-10 luni.
In tehnica de abord lateral am întâlnit trei situaŃii: când grefa ferestrei
laterale rămâne expusă fiind acoperită doar cu fibroperiostul (17,4%), când grefa
este acoperita cu membrana barieră (71,4%) şi când grefa a fost acoperita cu
lamela de os prezervat din volet (11,2%). (Grafic. Nr. 11).
21
Grafic nr. 11. IncidenŃa folosirii membrane resorbabile în tehnica sinusa lifting extern.
În cadrul studiului, din totalul de 1685 de implanturi inserate 742 au aparŃinut firmei
Implantium (Seoul, Coreea), într-o pondere de 44,09%, 496 au aparŃinut firmei
Wital (Wielland, Germania) 29,46%, 327 au aparŃinut firmei Semados (Bego,
Germania) 19,44%, 67au aparŃinut firmei Alpha Bio (Israel), 7,01%.(Grafic. Nr. 12).
Grafic nr. 12. IncidenŃa tipurilor de implante utilizate în cadrul studiului.
ExperienŃa noastră clinică demonstrază faptul că în cadrul studiului un
total de 674 de pacienŃi, au avut 1685 de implante plasate în sinusuri grefate.
22
Aceste aspecte esenŃiale au reprezentat factori de selecŃie ale implantelor
inserate în cadrul intervenŃiilor chirurgicale de osteotomie efectuate în acest
studiu.
76 din cele 1.685 implante plasate în acest studiu, au eşuat , rata de
supravieŃuire fiind de 96,65%. Totuşi s-a observat o diferenŃă semnficativă când s-
au separat informaŃiile legate de implantele cu suprafaŃă rugoasă de cele legate ce
implantele cu suprafaşă netedă.
Rata de supravieŃuire de ansamblu observată în această investigaŃie clinică
(96,65%) este comparabilă cu cea raportată în studiile precedente pentru
implantele plasate în sinusurile maxilare grefate.
Vindecarea postoperatorie este excelentă, la cei tretaŃi folosind
intraumentar piezo Mectron şi USBs. fără leziuni nervoase şi ale Ńesuturilor moi.
Din totalul pacienŃilor cu complicaŃii apărute, 72% au complicaŃii precoce apărute
în perioada de până la 1 an, înainte de debutul încărcării protetice, şi 28% an fost
încadrate în grupul de complicaŃii tardive
Din cele 258 cazuri de splitting de creastă efectuate la maxilar prin tehnici
strict convenŃionale sau prin combinare, s-au produs în 21 cazuri accidente
intraoperatorii de din care 12 prin fracturarea peretelui alveolar vestibular în
situaŃia în care, peretele osos a fost foarte subŃire 2,5 mm iar tehnica de splitting
am efectuat-o cu instrumentar rotativ şi dălŃi. (Grafic nr. 13)
Grafic nr. 13. IncidenŃa complicaŃiilor în cazul despicării crestei prin tehnici clasice
sau combinate la maxilar
23
Principala complicaŃie a Osteotome Sinus Floor Elevation (OSFE) a fost
(5,2%) perforaŃia membranei schneideriene, fără ca aceasta să contraindice
augmentarea sinusului maxilar. Desigur noi recomandăm evitarea perforării
membranei în caz de producere trebuie şi se poate corecta prin aplicarea de
membrane sau bureŃi hemostatici cu rol obturator. (Grafic. Nr. 14 )
Studiul nostru a demonstrat că până la o înălŃime preoperatorie minimă a
crestei de 4-5 mm nu produce un risc exagerat de perforaŃie atunci când prin
tehnica OSFE se produce elevarea acesteia.
Grafic. Nr. 14.
IncidenŃa accidentelor în tehnica de sinus intern.
In tehnica lateral window (LW), cea mai frecventa complicatie este
perforatia membranei sinusale (10,1%) urmata apoi de hemoragie (3,5%),
hematoame (9%), afectarea dintilor adiacenti edentatiei (2,7%), sinuzita maxilara
(0,5%). (Grafic nr. 15)
24
Grafic.
Nr. 15. IncidenŃa apariŃiei complicaŃiilor în tehnica de sinus extern.
In cazul perforatiilor de mici dimensiuni plasate in dreptul osteotomiei printr-
o simpla protejare cu o membrana resorbbilasi printr-o pliere a membranei la
finalul elevariiperforati s-a vindecat spontan. Grefa a putut fi insera pe podeaua
sinusal fără risc de suprainfectare. Fereastra vestibulară s-a acoperit cu
membrană şi lamboul mucoperiostal.
PerforaŃiile mai mari extinse mezio-distal pe 2/3 din lungimea ferestrei s-au
protejat cu o membrană resorbabilă şi s-a suspendat procedura de augmentare.
În perforatiile extinse mezio-distal şi plasate la limita distală a osteotomiei s-
a aplicat grefa sub forma de os lamelar care să acopere perforaŃia, fereastra se
protejează cu membrană resorbabilă pe care se aplică fibromucoasa periostală.
În nici o situatie din studiul prospectiv când am avut perforaŃie de
membrană scheideriană nu am făcut inserŃia simultană a implantelor.
25
Vi. CONCLUZII
1. Lucrarea de faŃă reprezintă un studiu clinic aplicativ, analizând
eficienŃa mai multor procedee chirurgicale inovatoare de agmentare sinusală în
diferite situaŃii clinice folosind o gamă largă de materiale de augmentare, diferite
tipuri de implanturi cu suprafeŃe şi design-uri variate, efectuând totodată şi o
analiză comparativă a tehnicilor de elevare clasice şi piezochirurgicale.
2. Cercetările sunt axate pe două direcŃii de investigaŃie: una
prospectivă, incluzând pacienŃi cu edentaŃii maxilare posterioare care au necesitat
augmentare şi inserŃie de implante, şi alta retrospectivă, cuprinzând loturi de
pacienŃi selectionaŃi din arhiva Clinicii de Implantologie şi Clinica de Chirurgie
OMF a Spitalului Militar Central Bucureşti, trataŃi începând cu anul 2003.
3. Utilizarea computertomografiei ca metodă complementară de
investigaŃie pre- şi postoperatori, în cazurile cu risc crescut a contribuit la
aprecierea extrem de precisă a ofertei osoase, cu facilitarea considerabilă a
atitudinii chirurgicale de reconstrucŃiei osoase în zona maxilară posterioară.
4. Fumatul nu a reprezentat o contraindicaŃie absolută dar s-a impus
selectarea pacienŃilor cu rigurozitate şi o precaută monitorizare postoperatorie .
5. ReconstrucŃia osului prin adiŃie de bloc osos evaluată ca standard de
aur, s-a efectuat doar în cazurile studiului retrospectiv, inserŃia implanturilor în
aceste situaŃii fiind cel mai frecvent amânată (5-7 luni).
6. În studiului prospectiv s-a evitat utilizarea unor situs-uri chirurgicale
secundare asociate recoltării osoase, acestea prezentând morbiditate
postoperatorie.
7. Alegerea uneia dintre tehnicile de augmentare sinusală cuprinse în
acest studiu s-a bazat pe date exacte ale înălŃimii osului rezidual, tendintele
actuale fiind de a selecta intervenŃia cel mai puŃin invazivă.
8. Tipul de grefă nu influenŃează în mod evident supravieŃuirea
implantului, insa studiul nostru evidenŃiază rezultate foarte bune cu grefă
compozită de tip xenogrefa (Bio-Oss) şi os autogen (rumeguş de os).
9. Reducerea complicaŃiilor intraoperatorii şi absenŃa complicaŃiilor
postoperatorii recomandă tehnica osteotomiei prin abord crestal ca fiind tehnica
chirurgicală miniivazivă de success.
26
10. Tehnica prin abord lateral al sinusului maxilar este o procedură
chirurgicală mai complexă şi mai invazivă de abordare a podelei sinusale fiind
expusă unor complicaŃii de o mai mare anvergură.
11. Decizia alegerii tehnicii Lateral Window (LW) de inserŃie a
implantelor într-o etapă sau în două etape a fost dată de calitatea şi înălŃimea
osului rezidual dar mai ales de gradul de stabilitate primară al implantelor.
12. Introducerea instrumentarului piezo în tehnicile de abord sinusal, a
redus foarte mult riscul perforării membranei sinusale, oferind o serie de avantaje:
efect de cavitatie, protejarea Ńesuturilor moi, precizie în execuŃie.
13. Avantajul inserării implantelor într-o singură etapă în urma folosirii
tehnicii piezochirurgicale reprezintă un beneficiu şi un confort pentru pacient.
14. În prezentul studiu am folosit membrane resorbabile în majoritatea
cazurilor. AbsenŃa complicaŃiilor, integrarea rapidă a grefelor şi succesul în
menŃinerea implantelor confirmă oportunitatea acestei atitudini.
15. Plasarea de impante scurte, mai mici sau egale cu 9 mm, în zona
maxilară posterioară nu scade rata de supravieŃuire a acestora, dacă sunt
respectate următoarele criterii în selecŃia implantelor: suprafaŃă rugoasă de tip
SLA TPS, design conceput pentru stabilitate iniŃială crescută, vârf rotunjit şi spire
atenuate în zona apexului, şi diametre peste 4,2 mm.
16. Prezentarea tuturor variantelor chirurgicale de augmentare a zonei
maxilare posterioare posibile a fost însoŃită de aprecierea acestora din punct de
vedere al corectitudinii concepŃiei, al particularităŃilor de inserŃie a implanturilor şi
de realizare a restaurării protetice finale.
17. Studiul de faŃă a scos în evidenŃă versatilitatea şi diversitatea
tehnicilor de abord chirurgical al osului rezidual şi de elevare a mucoasei sinusale,
având drept scop implementarea tehnologiei piezochirurgicale, ca soluŃie facilă şi
noninvazivă în abordul sinusal.
VII. PROPUNERI DE STUDIU
1. În urma rezultatelor obŃinute prin tehnica Osteotome Sinus Floor Elevation
(OSFE), propunem ca într-un studiu ulterior să se facă o evaluare a
implantelor inserate în situsuri augmentate ale podelei sinusale prin tehnica
inserŃiei transalveolare si monitorizarea încărcării protetice funcŃionale pe o
perioadă de cel puŃin 5 ani.
27
2. Pornind de la permanenta dilema este sau nu fumatul o contraindicaŃie
propunem un studiu privind rata de supravieŃuire a implantelor la nefumători
conparativ cu fumaăori la minim 5 ani de la încărcarea protetică pe
implanturile plasate în os deficitar, în zona maxilară posterioară, cu
augmentarea verticală a sinusului maxilar sau augmentări orizontale prin
tehnici de bone splitting.
3. Propun efectuarea unui studiu a examenelor CT postoperator de evaluare a
calităŃii osului neoformat, a gradului de resorŃie al grefei cât şi resorbŃia
crestei şi a osului periimplantar. Cu siguranŃă aceste date ar fi mai proaste
la fumători. Dacă pe deasupra facem CT postoperator este păcat dacă
calitatea osului neoformat nu a fost studiată iar resobŃia crestei şi peri-
implantară lăsate deoparte. Dacă aceste date ar fi studiate probabil că
rezultatele ar fi mai proaste la fumatori.
28
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Aparicio C., The Use of the Periotest Value as the Initial Succes Criteria of an Implant 8
Year Report, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, vol.17,
nr.2, April 1997, pag. 150-161.
2. Appleton R.S., Nummikoski P.V., Pigmo M.A. et al. Peri-implant Bone Changes in
response to Progressive Osseous Loading. IADR J Dent Res Abstract, Orlando, 1996.
3. Armitage G.C., Manual Periodontal Probing in Supportive Periodontal Treatment,
Periodontology 2000, vol. 7, 1995, pag. 33-39.
4. Bucur Al. Carlos N.V., John L. Julio A.: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol
I şi II. Ed. Q Med Publishing SRL, Bucureşti 2009
5. Bucur Al.: adenopatia metastatică loco-regională după tumori maligne oro-maxilo-
faciale. Curs European Association for CranioMaxillofacial Surgery, Iaşi 2006
6. Bucur A., Ştefănescu L.: Management of patients with squamous cell carcinoma of the
lower lip and NO-neck. J Craniomaxillofac Surg 32 (1):16-8, 2004
7. Bucur A: Cancerul de limbă. Tratament chirurgical şi asociat. Editura NaŃional
Bucureşti, 1998
8. Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V.: Hemiartroplastia inferioară a articulaŃiei temporo-
mandibulare cu proteza de condil articular articulat, tip Stryker. Chirurgia 102 (4):487-
90, 2007
9. Bucur Al.: Popescu I., Tratat de chirurgie, vol. III – Chirurgie oro-maxilo-facială, Ed.
Academiei, Bucureşti 2007
10. GănuŃă N., Bucur Al., şi colab.: Chirurgie Oro-maxilo-facială vol. II, Editura NaŃională,
Bucureşti 2003
11. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation, in Branemak P-I , Zarb GA,
Albrektsson T
(eds): Tissue-Integrated Prostheses. Chicago,Quintessence Publ Co,1985; 195-205.
12. Fallschuessel GK. Untersuchung zur Anatomie deszahnlosen Oberkiefers.
Implantatbezogenene Pilotstudie.Z Zahnarztl Impl 1986; 64.
13. Misch CE.Divisions of available bone. Contemporary Implant Dentistry.Mosby. St.
Louis(u.a.) 1993.
14. Boboc. G.: Aparatul dentomaxilar. Formare şi Dezvoltare. EdiŃia a II-a. Editura Medicală
Bucureşti 2003
15. van den Bergh J.P.A., Bruggenkate C. M., Tuinzing D.B., Preimplant Surgery of the
Bony Tissues, The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 80, nr.2, August 1998, pag. 175-
183.
16. Boyne P, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and
bone. J Oral Maxillofac Surg 1980;38:613-616.
17. Lewis S., Treatment Planning Teeth versus Implants, International Journal of
Periodontics and Restorative Dentistry, vol. 16, 1996, pag. 367-377.
29
18. Lewis S., Treatment Sequencing for Implant Restoration of Partially Edentulous
Patients, Periodontics & Restorative Dentistry, vol. 19, nr.2, 1999, pag. 147-155.
19. Lindh T., Gunne J., Danielsson S., Rigid Connections Between Natural Teeth and
Implants, A Technical Note, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants,
vol.12, nr.5, September-Octomber 1997, pag. 674-678.
20. Linkow L.I., Donath K., Lemons J.E., Retrieval Analysis of a Blade Implant after 231
Months of Clinical Function, Implant Dentistry, vol. 1, 1992, pag. 37-43.
21. Machado C.E., Babbush C.A., Rathburg A., Surgical Anatomic Considerations for
Dental Implant Reconstruction, In Babbush C.A. ed. Dental Implants The Art and
Science. Philadelphia W.B. Saunders, 2001, pag. 30.
22. Mihai A., Implantologia orală, Editura Sylvi, Bucureşti, 2000.
23. Mihai A., Protezarea pe implante. Etape clinice şi de laborator, Editura Sylvi, Bucureşti,
2000.
24. Mihai A., Curs de competenŃă în implantologia orală, Bucureşti, octombrie 2004-iunie
2005.
25. Minoretti R., Merz B.R., Triaca A., Predetermined Implant Positioning by Means of a
Novel Guide Template Technique, Clinical Oral Implants Research, vol.11, June 2000,
pag. 266-272.
26. Misch C.E., The Effect of Bruxism on Treatment Planning for Dental Implants, Dentistry
Today, vol.21, nr.9, September 2002, pag. 76-81.
27. Misch C.E., Wang H-L., Misch C.M., Sharawy M., Lemons J., Judy K.W.M., Rationale for
the Application of Immediate Load in Implant Dentistry, Part I. Implant dentistry, vol.
13, nr. 3, 2004, pag. 207-215.
28. Misch C.E., Contemporary Implant Dentistry, ed. 2, 1997, St. Louis, Mosby.
29. Misch C.E., Palattella A., Bruxism and its Effect on Implant Treatment Plans,
International Magazine of Oral Implantology, vol.3, nr.2, 2002, pag. 6-16.
30. Misch C.E., Principles for Screw Retained Prostheses in Contemporary Implant
Dentistry, pag. 669-685, St. Louis, 1993, Mosby.
31. Misch C.E., Early Crestal Bone Loss Etiology and Its Effect on Treatment Planning for
Implants, Dental Learning Systems Co., Inc. Postgraduate Dentistry, vol. 3, nr. 2, 1995,
pag. 3-17.
32. Mortilla-Terracciano L.D., Evaluating Implants for Succes and Failure, International
Magazine of Oral Implantology, 2/2001, pag. 68-69.
33. Naert I., Duyck J., Hosny M., Jacobs R., Quirynen M., van Steenberge D., Evaluation of
Factors Influencing the Marginal Bone Stability around Implants in the Treatment of
Partial Edentulism, Clinical Implant Dentistry and Related Research, vol.3, nr.1, 2001,
pag. 30-38.
34. Nicolae V., Elemente de implantologie orală, Editura UniversităŃii Lucian Blaga, Sibiu,
2005.
30
35. Palti A., 3 D Navigation with the IGI System Indications and Contraindications,
International Magazine of Oral Implantology, 3/2002, pag. 20-23.
36. Perez L.A., Aleman M., Wang H.-L., Ridge Augmentation with Exostoses A Case
Report, International Magazine of Oral Implantology, 3/2001, pag. 13-18.
37. Philips K., Mitrani R., Implant Management for Comprehensive Occlusal
Reconstruction, Compendium, vol. 22, nr.3, March 2001, pag. 235-245.
38. Piattelli A., Ruggeri A., Franchi M. et al., An Histologic and Histomorphometric Studyof
Bone Reactions to Unloaded and Loaded non-Submerged Single Implants in Monkeys.
A Pilot Study, J Oral Implant, vol. 19, nr. 4, 1993, pag. 314-319.
39. Schallhom RG. Postoperative problems associated with iliac transplants. J Periodontol.
1972;43:3–9.
40. Vercellotti T: Piezoelectric surgery in implantology: A case report. A new piezoelectric
expansion technique. Int J Periodont Restorative Dent 20:359, 2000
41. Kerawala CJ, Martin IC, Allan W, et al: The effect of operator technique and bur design on
temperature during osseous preparation for osteosynthesis self-tapping screws. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88:145, 1999
42. Vercellotti T, Crovace A, Palermo A, et al: The piezoelectric osteotomy in orthopedics:
Clinical and histological evaluations(pilot study in animals). Med J Surg Med 9:89, 2001
43. Morgan TA, Fridrich KL: Effect of the multiple-piece maxillary osteotomy on the
periodontium. Int J Adult Orthod OrthognathSurg 16:255, 2001
44. Politi M, Vercellotti T, Polini F, et al: Piezoelectric surgery: A new method of bone cutting.
Preliminary experience in osteogenesis distraction. Presented at II International Meeting on
Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton, Bologna, Italy,September 26-28, 2002
45. Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M: The piezoelectric bony window osteotomy and sinus
membrane elevation: Introduction of a new technique for simplification of the sinus
augmentation procedure. Int J Periodont Restorative Dent 21:561, 2001
46. Nicolae V. Abord[ri chirurgicale ]n implantologia Orala / Editura Universit[‚ii lucian Blaga Sibiu
2009, pag 102-146
47. Boyne P, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.
J Oral Maxillofac Surg1980;38:613-616.
48. Kreisler M, Moritz O, Weihe Ch, d’Hoedt B. Die externe Sinusbodenelevation vor dem
Hintergrund der evidenzbasierten Medizin. Teil 1. Z Zahnärztl Implantol 2006;22:299-323
49. Kahnberg KE, Ekestubbe A, Gröndahl K, Nilsson P, Hirsch JM. Sinus lifting procedure. A
one-stage surgery with bone transplant and implants. Clin Oral Implants Res 2000;12:479-
487.
50. Valentini P, Abensur D, Wenz B, Peetz M, Schenk R. Sinus grafting with porous bone mineral
(Bio-Oss) for implant placement: A 5-year study on 15 patients. Int J Periodontics Restorative
Dent 2000;20:245-253.
31
51. Hallmann M, Zetterqvist L. A 5-year prospective follow-up study of implant-supported fixed
prostheses in patients subjected to maxillary sinus floor augmentation with a 80:20 mixture of
bovine hydroxyapatite and autogenous bone. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6:82-89.
52. Szabfi G, Tfith Ch. Komplikationshäufigkeiten beim sinus lift. Z Zahnärztl Implantol
2001;17:132-134.
53. Tawill G, Mawla M. Sinus floor elevation using a bovine bone mineral (Bio-Oss) with or
without the concomitant use of a bilayered collagen barrier (Bio-Gide): A clinical report of
immediate and delayed implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:713-721.
54. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus
graft procedure and their impact on implant survival. J Periodontol 2004;75:511-516.
55. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986;30:207-229.
56. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: The osteotome technique.
Compend Contin Educ Dent 1994;15:152-162.
57. Summers RB. The osteotome technique. Part 3: Less invasive methods of elevating the sinus
floor. Compend Contin Educ Dent 1994;15: 698-710.
58. Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M. The piezoelectric bony window osteotomy and sinus
membrane elevation: Introduction of a new technique for simplification of the sinus
augmentation procedure. Int J Periodont Restor Dent 2001;21:561-567
59. Vercellotti T, Pollack AS. A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery.
Compend Contin Educ Dent 2006;27:319-325
60. Zöllner A., Jackowski J., Abform- und Versorgungstechniken für festsitzende
Rekonstruktionen mit einem modernen Implantatsystem, Dentale Implantologie 8, 3, Juni
2004, pag. 210-216.
