UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
ȘCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
ROLUL EXAMENULUI IMUNOHISTOCHIMIC ÎN
DIAGNOSTICUL PRECOCE ŞI DIFERENŢIAL AL CANCERULUI DE COL UTERIN
CONDUCĂTOR DE DOCTORAT,
Prof. Univ. Dr. ŞTEFANIA CRĂIŢOIU
STUDENT DOCTORAND
ILEANA BARBU
CRAIOVA - 2013
2
CUPRINS
Introducere ................................................................................................. 3
STADIUL CUNOAŞTERII ......................................................................... 3
CAPITOLUL I. Histologia şi histofiziologia uterului ................................... 3
CAPITOLUL II. Epidemiologia şi etiopatogenia cancerului de col uterin ... 4
CAPITOLUL III. Semnele distinctive ale cancerului ................................... 4
CONTRIBUȚII PERSONALE ................................................................... 4
CAPITOLUL IV. Invaliditatea determinată de neoplasmul de col uterin în
județul Olt .......................................................................
4
CAPITOLUL V. Studiul histopatologic al adenocarcinoamelor
endocervicale ..................................................................
5
CAPITOLUL VI. Studiul imunohistochimic al carcinoamelor
endocervicale ...............................................................
7
CONCLUZII GENERALE …………………...…………………………… 9
Bibliografie selectivă……………………………………………………….. 9
Cuvinte cheie : adenocarcinom de col uterin, invaliditate, variante histopatologice,
markeri imunohistochimici
3
INTRODUCERE La nivel mondial cancerul cervical este cea de-a doua neoplazie dezvoltată la
femei, rămânând în continuare o cauză principală a decesului prin cancer în rândul femeilor din țările în curs de dezvoltare.
Diagnosticul de adenocarcinom cervical este foarte important având în vedere prognosticul său prost și rata scăzută de răspuns la radio- și chimioterapie comparativ cu carcinoamele scuamoase cu aceiași localizare [1, 2].
Scopul lucrării de față este acela de a completa datele existente în literatura de specialitate cu privire la aspectele clinicomorfologice ale cancerului de col uterin și evidențierea implicațiilor examenului imunohistochimic în diagnosticul precoce și diferențial al adenocarcinoamelor de col uterin, în vederea aplicării unui management terapeutic corespunzător.
În acest sens, s-a realizat un studiu histopatologic și imunohistochimic pe 16 cazuri de adenocarcinoame endocervicale selectate din cazuistica Laboratorului de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic Județean Slatina în intervalul de timp 2005 – 2010.
De asemenea, am scos în evidență impactul nefavorabil al cancerului de col uterin la nivel socioeconomic, în special asupra invalidității la nivelul județului Olt.
STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL I HISTOLOGIA ŞI HISTOFIZIOLOGIA UTERULUI
Dezvoltarea uterului se face alături de celelalte organe genitale interne feminine
(trompe uterine şi vagin) din canalele lui Müller (canalele paramezonefrotice). Canalele Müller prezintă trei porţiuni: o porţiune cranială, dilatată (ostium), o porţiune intermediară ce se deschide prin mai multe orificii în cavitatea cloacală şi o porţiune caudală, în care cele două canale Müller se apropie, dar rămân separate printr-un sept care se va resorbi în luna a 3-a de viaţă intrauterină, când se va forma, prin unirea celor două canale, canalul uterovaginal.
Astfel, din porţiunea cranială şi din zona de început a porţiunii intermediare se va forma trompa uterină, din porţiunea intermediară fundul, corpul şi cervixul uterin, iar din porţiunea inferioară a canalului uterovaginal se va forma vaginul.
Anatomic, uterul prezintă trei porţiuni: porţiunea superioară, cea mai dilatată, corpul uterin, o zonă mijlocie mai îngustă, istmul, şi o porţiune inferioară, de formă cilindrică, colul uterin, care este împărţit de inserţia vaginului în două zone: supravaginală şi subvaginală (vaginală) ce proemină în vagin. La nivelul acestor segmente se află trei cavităţi: cavitatea corpului uterin, canalul istmului şi canalul cervical sau canalul colului uterin [3].
Peretele uterului prezintă trei tunici: tunica mucoasă (endometrul), tunica musculară (miometrul), tunica externă (perimetrul).
Colul uterin este porţiunea inferioară a uterului, de formă cilindrică. Peretele prezintă trei tunici: mucoasă, musculo-elastică (fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice) şi adventice.
Colul prezintă două zone: exocolul şi endocolul. Exocolul este porţiunea vizibilă în cavitatea vaginală, fiind acoperit de un epiteliu stratificat pavimentos necheratinizat şi
4
un corion aglandular şi endocolul sau canalul endocervical ce continuă istmul uterin fiind format dintr-un epiteliu simplu cilindric cu numeroase celule mucoase şi un corion glandular.
CAPITOLUL II EPIDEMIOLOGIA ŞI ETIOPATOGENIA CANCERULUI
DE COL UTERIN Carcinomul de col uterin reprezintă a doua cea mai comună formă de cancer în
rândul femeilor din întreaga lume. Povara la nivel mondial este enormă, cu peste 500.000 de cazuri noi de cancer de col uterin diagnosticate în fiecare an, și 280.000 de decese înregistrate [4]. În timp ce în țările dezvoltate programele de screening au redus semnificativ incidența bolii, aproximativ 80% din cazurile de cancer cervical apar încă în țările subdezvoltate.
Studiile epidemiologice efectuate în ultimii 30 de ani au indicat că riscul cancerului de col uterin este puternic influenţat de următorii factori: activitatea sexuală, fumatul, numărul de nașteri, dieta, infecția cu HPV, folosirea timp îndelungat a anticoncepționalelor orale.
Tulpinile HPV prezente cel mai frecvent în leziunile precanceroase ale colului uterin şi în cancerul de col uterin sunt tipurile 16 şi 18.
CAPITOLUL III SEMNELE DISTINCTIVE ALE CANCERULUI
Vastul catalog de genotipuri de celule canceroase este determinat de șase
modificări esențiale în fiziologia celulei, care determină creșterea malignă [5]: o auto-suficiența în semnale de creştere; o insensibilitatea la semnalele inhibitoare de creștere; o evitarea morţii celulare programate (apoptoza); o potenţial de replicare nelimitat; o angiogeneza susținută; o invazia tisulară și metastazarea.
CAPITOLUL IV
INVALIDITATEA DETERMINATĂ DE NEOPLASMUL DE COL UTERIN ÎN JUDEŢUL OLT
Cancerul de col uterin este principala cauză de deces în rândul populaţiei
feminine din România cu vârste între 15 şi 44 de ani, când acestea sunt active profesional având un impact socioeconomic nefavorabil.
S-a realizat un studiu clinicoepidemiologic și cu privire la invaliditate în județul Olt în perioada 2005-2010.
S-au folosit ca material Registrele populaţionale de cancer, fişele de dispensarizare ale bolnavelor cu cancer de col uterin precum și datele statistice de la nivelul Serviciului de Expertiză Medicală și Recuperarea Capacității de Muncă Olt în intervalul 2005-2010.
5
Rezultatele obținute scot în evidență că marea majoritate a pacientelor sunt neasigurate, provin din mediul rural, au stadii avansate de boală și au capacitatea de muncă pierdută.
Rural
Urban
0
20
40
60
80
2005 2006 2007 2008 2009 2010
T o t a l
S t a d i u l III/IV
Fig IV. 1 – Repartiţia cazurilor de cancer de col uterin după mediul de provenienţă în judeţul Olt în perioada 2005-2010
Fig IV.2- Repartiţia cazurilor noi de cancer de col uterin pe stadii de boală în perioada 2005-2010 în judeţul Olt
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2005 2006 2007 2008 2009 2010 total
neasigurat
asigurat
Fig IV.3 – Repartiţia în funcţie de statutul de asigurare 2005 – 2010 în județul Olt
0
10
20
30
40
50
60
70
C a z u r i
G r a d III
G r a d II
G r a d I
Fig IV.4 – Repartiţia pe grade de invaliditate în perioada
2005 -2010 în judeţul Olt
CAPITOLUL V STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL ADENOCARCINOAMELOR
ENDOCERVICALE
În studiul histopatologic am investigat principalele caracteristici clinicomorfologice ale adenocarcinoame endocervicale.
Materialul histopatologic a provenit din cazuistica Laboratorului de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic de Urgenţă Slatina şi a fost reprezentat de 16 blocuri de parafină arhivate.
În studiul morfologic am utilizat tehnica histologică clasică prin includere la parafină și ca metode de colorare am utilizat:
� Hematoxilină-Eozină (H.E.) pentru evaluarea diagnostică în conformitate cu criteriile de clasificare a tumorilor de col uterin stabilite de OMS (2003) [6];
� tricromic Masson cu albastru de anilină pentru aprecierea gradului de fibroză tumorală;
� Albastru Alcian-Periodic Acid Schiff (AA-PAS) pentru aprecierea profilului mucinelor (neutre versus acide) secretate de către celulele tumorale.
În tabelul de mai jos sunt redate principalele caracteristici clinicomorfologice ale cazuisticii investigate (Tabel V.1).
40% 60%
6
Tabelul V.1 Aspectele clinicopatologice majore ale adenocarcinoamelor endocervicale luate în studiu
Subt
ip H
P
Vâr
stă
Măr
imea
tum
orii
Gra
d di
fere
nție
re
Adâ
ncim
ea
inva
ziei
str
omal
e
Adâ
ncim
ea
inva
ziei
m
uscu
lare
Inte
resa
rea
para
met
relo
r
Dis
emin
area
lim
foga
nglio
nară
Inte
resa
rea
vagi
nală
pTN
M
≤4cm >4cm B-M* S* ≤1/2L** >1/2L ≤1/2L >1/2L + - + - + -
Mucinos endocervical
45 + + + + - - - IB1
Mucinos endocervical
56 + + + + - - - IB2
Mucinos endocervical
58 + + + + - - - IB2
Mucinos endocervical
69 + + + + + - - IIB
Mucinos endocervical
64 + + + + + - - IIB
Mucinos endocervical
55 + + + + + + + IIIB
Mucinos endocervical
61 + + + + + + + IIIB
Mucinos intestinal
57 + + + + + - - IIB
Mucinos viloglandular
37 + + + + - - - IB1
Mucinos viloglandular
40 + + + + - - - IB2
Endometroid 59 + + + + + - - IIB Endometroid 62 + + + + + - + IIIA Endometroid 58 + + + + + + + IIIB Endometroid 63 + + + + + + + IIIB Seros 47 + + + + - - - IB2 Seros 67 + + + + + - - IIB
- gradul de diferențiere tumorală: B-M= bine- moderat; S= slab; **; L= strat
Fig. V.1 Adcc. mucinos endocervical..
Col HE, X100 Fig. V.2 Adcc. mucinos endocervical varianta intestinală.
Proliferări glanduliforme neoplazice prezentând diferențieri de tip celule ″calciforme″ pozitive la colorația
pentru mucine.Col PAS-AA, X200.
7
Fig. V.3 Adcc. mucinos endocervical varianta viloglandulară.
Col HE, X40. Fig. V.4 Adcc. endocervical varianta endometroidă.
Col HE, X40.
Fig. V.5 Adcc. endocervical varianta seroasă..
Col HE, X40.
În cadrul cazuisticii investigate au prevalat cazurile de carcinom mucinos (62,5%), subtipul endocervical fiind cel mai frecvent întâlnit (43,75% din totalul cazurilor investigate și respectiv 70% din totalul tumorilor mucinoase endocervicale). Cel de-al doilea cel mai frecvent tip histopatologic de carcinom endocervical a fost carcinomul endometroid cu 25% din totalul cazuisticii investigate.
Alte varietăți diagnosticate, dar a căror pondere din totalul cazuisticii a fost mic, includ: adenocarcinomul seros (12,5%), adenocarcinomul mucinos viloglandular (12,5%) și respectiv adenocarcinomul mucinos intestinal (6,25%).
Cea mai agresivă formă de adenocarcinom endocervical investigată s-a dovedit a fi cea endometroidă, marea lor majoritate (75%) fiind diagnosticate în stadii clinice avansate IIIA și IIIB.
Un prognostic mai bun au avut varietățile viloglandulară și respectiv seroasă care au fost diagnosticate în stadii clinice mai puțin avansate (IB și IIB).
CAPITOLUL VI
STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR ENDOCERVICALE
Scopul studiului imunohistochimic a fost evaluarea expresiei markerilor
imunohistochimici: CD105, VEGF, EGFR și c-erbB2 și a impactului prognostic al acestora în diferite tipuri de adenocarcinom endocervical.
În multe situații, mai ales atunci când tumorile interesează atât segmentul inferior uterin cât și porțiunea superioară a endocervixului, diferențierea unui adenocarcinom primar endocervical de unul primar endometrial este dificil de făcut. Acest diagnostic
8
diferențial este absolut necesar întrucât atitudinea terapeutică este total diferită pentru cele două forme de adenocarcinom [7,8].
Această problemă este parțial rezolvată de utilizarea unor paneluri specifice de anticorpi. Numeroase studii au raportat faptul că imunoprofilul tipic al adenocarcinomului primitiv endocervical pare să fie: ER-/PR-/Vim-/CEA+, în timp ce pentru formele primitive endometriale profilul caracteristic este ER+/PR+/Vim+/CEA- [9,10,11,12].
Investigațiile noastre au arătat că acest panel specific adenocarcinomului primitiv endocervical l-am întâlnit în 62,5% din cazurile noastre [13].
În toate cazurile investigate am observat că procesul de angiogeneză cuantificat prin determinarea MVD CD105+ a fost mai intens peritumoral și asta indiferent de parametrii clinicomorfologici ai cazurilor investigate (gradul de diferențiere, profunzimea invaziei musculare și stadiul clinic TNM).
Pentru prima dată am arătat că procesul de angiogeneză pare să fie dependent de subtipul histopatologic, cu valorile cele mai mari ale MVD CD105+ înregistrate în varianta mucinoasă de adenocarcinom endocervical, la polul opus aflându-se cazurile de adenocarcinom seros.
Investigarea expresiei VEGF a arătat că indiferent de varianta histopatologică, scorurile cele mai mari ale imunoreactivității acestui marker au fost înregistrate în cazurile cu valorile cele mai mari ale MVD CD105+.
Reactivitatea pentru markerii CD105, VEGF, EGFR-1 și C-erbB2 permite stratificarea bolnavelor cu adenocarcinom endocervical în vederea stabilirii celei mai eficiente atitudini terapeutice ce va avea ca țintă acești markeri moleculari.
Fig. VI.1 Adcc. endocervical varianta viloglandulară – Reactivitate nucleară absentă la ER a proliferărilor neoplazice. Col IHC-DAB, X100.
Fig. VI.2 Adcc. endocervical varianta viloglandular – Reactivitate nucleară absentă la PR a proliferărilor neoplazice, dar prezentă stromal. Col IHC-DAB, X200
Fig. VI.3 Adcc. endocervical varianta mucinoasă – Reactivitate citoplasmatică absentă la VIM a proliferărilor neoplazice, control intern pozitiv-endoteliul vascular. Col IHC-DAB, X200
9
Fig. VI.4 Adcc. endocervical varianta seroasă– Reactivitate citoplasmatică și membranar apicală pentru CEA a proliferărilor neoplazice. Col IHC-DAB, X100
Fig. VI.5 Adcc. endocervical varianta mucinoasă. Vase peritumorale CD105+. Col IHC-DAB, X200
Fig. VI.6 Adcc endocervical varianta mucinoasă. Reacție predominant citoplasmatică granulară pentru EGFR-1 din partea celulelor neoplazice. Col IHC-DAB, X200
CONCLUZII GENERALE Cancerul de col uterin rămâne o problemă serioasă de sănătate publică în
lume cu o mortalitate ridicată în țările în curs de dezvoltare, în special în România. În studiul nostru am evidențiat că cel mai important factor de prognostic
este stadiu clinic al bolii și că unele caracteristici histomorfologice ale acestor tumori pot condiționa comportamentul biologic al acestora.
De asemenea am observat că în adenocarcinoamele endocervicale există un intens proces de angiogeneză, care este controlat de interrelația dintre VEGF, EGFR și c-erbB2.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a elucida dacă există profile moleculare angiogen specifice în diferite subtipuri histopatologice de adenocarcinoame endocervicale și care este impactul acestora asupra prognosticului și rezultatelor terapeutice pentru acești pacienți.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
[1]. Hopkins M.P., Morley G.W. Acomparison of adenocarcinoma and squamous cell
carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1991; 77:912–7; [2]. Tinga D.J., Bouma J., Aalders J.G. Patients with squamous-cell vs. adeno(squamous)
carcinoma of the cervix; what factors determine the prognosis. Int J Gynecol Cancer 1992; 2:83–91;
[3]. Papilian V., Roșca Gh. Tratat elementar de histologie vol.1. Ed. Dacia Cluj Napoca, 1977;
[4]. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 55: 74-108, 2005;
[5]. Hanahan D., Weinberg R. The Hallmarks of Cancer. Cell, Vol. 100, 57–70, January 7, 2000;
[6] Wells M., Ostor A.G, Crum C.P., Franceschi S., Tommasino M., Nesland T.M., Tumors of the cervix. In: World Health Organization, editor. Tumors of the breast
and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003. pp. 262-276; immunohistochemical panel. Arch Pathol Lab Med. 2003 Dec;127(12):1586-90;
[7]. Lurain J.R., Bidus M.A., Elkas J.C. Uterine cancer, cervical and vaginal cancer. In: Berek RS (ed) Novak’s gynecology, 14th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007; pp 1343–1402;
10
[8]. Schorge J.O., Knowles L.M., Lea J.S. Adenocarcinoma of the cervix. Curr Treat Options Oncol 2004; 5:119–127;
[9]. Alkushi A., Irving J., Hsu F., Dupuis B., Liu C.L,, Rijn M., Gilks C.B. ImmunoproWle of cervical and endometrial adenocarcinomas using a tissue
microarray. Virchows Arch 2003; 442(3):271–277. [10]. Castrillon D.H., Lee K.R., Nucci M.R. Distinction between endometrial,
endocervical adenocarcinoma: An immunohistochemical study. Int J Gynecol Pathol 2002; 21(1):4–10;
[11]. Dabbs D.J., Sturtz K., Zaino R.J. Distinguishing endometrial from endocervical
adenocarcinoma. Hum Pathol 1996; 27(2):172–177
[12]. McCluggage W.G., Sumathi V.P.,McBride H.A.,Patterson A. A panel of
immunohistochemical stains, including carcinoembryonic antigen, vimentin, and
estrogen receptor, aids the distinction between primary endometrial and
endocervical adenocarcinomas. Int J Gynecol Pathol 2002; 21: 11–15; [13]. Barbu I., Crăiţoiu Ș., Mărgăritescu C. Cervical adenocarcinoma: a retrospective
clinicopathologic study of 16 cases. Rom J Morphol Embryol. 2012;53(3):615-24; [14]. Castrillon D.H., Lee K.R., Nucci M.R. Distinction between endometrial and
endocervical adenocarcinoma: an immunohistochemical study. Int J Gynecol Pathol 2002, 21: 4–10;
[15]. Solomon D., Breen N., McNeel T. Cervical cancer screening rates in the United
States and the potential impact of implementation of screening guidelines. CA Cancer J Clin. Mar-Apr 2007; 57(2):105-11;
[16]. Parazzini F., La Vecchia C. Epidemiology of adenocarcinoma of the cervix. Gynecol Oncol. 1990 Oct; 39(1):40-6;
[17]. Eifel P.J., Burke T.W., Morris M., Smith T.L. Adenocarcinoma as an independent
risk factor for disease recurrence in patients with stage IB cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:38–44;
[18]. Veikkola T., Alitalo K. VEGFs, receptors and angiogenesis. Semin. Cancer Biol. 9, 211–220, 1999;
[19]. Saigo P.E., Cain J.M., Kim W.S., Gaynor J.J., Johnson K., Lewis J.L. Jr. Prognostic
factors in adenocarcinoma of the uterine cervix. Cancer 1986;57:1584-93; [20]. Grigore T., Cernea N. Patologia uterului. Ed. Medicală Universitară Craiova,
1998; [21]. Crăiţoiu Ş. Histologie specială. Ed. Medicală Universitară, Craiova 2003; [22]. Legea 19/ 17 martie 2000 privind sistemul public de pensii și alte drepturi de
asigurări sociale; [23]. Șirjiță N., Ciuvică M.M, Gherman D., Statnic L. Elemente de expertiză medicală și
recuperare a capacității de muncă Tiparg 2004; 33;
