Curs nr. 1

Terpia ocupaţională

AOTA=asociaţia americană de Terapie ocupaţională

ADL=activ din viaţa zilnică

Terapia este ramură a medicinei care studiează mijloacele şi metodele de tratament al

bolnavilor. ”Terapia ocupaţinală este forma de tratament care foloseşte activităţi şi metode

specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea individului de a desfăşura

activităţi necesare vieţii, de a compensa disfuncţii şi de a diminua deficienţe fizice”.

Terapia ocupaţională are o mare varietate de înţelesuri, astfel:

- Terapia ocupaţională este o profesie care ajută o persoană cu incapacitate să-şi câştige

potenţialul maxim pentru independenţă şi productivitate în propria viaţă.

- Terapia ocupaţională îndrumă indivizii să se ajute singuri, să facă ce este necesar cu ce

pot .

- Terapia ocupaţională este arta practică de a promova independenţă funcţională prin

utilizarea activităţilor vieţii zilnice şi/sau modificând echipamentul sau mediul, când

este necesar, pentru A.D.L.-uri.

- Terapia ocupaţională foloseşte „activităţi pentru creşterea şi restaurarea stării fizice şi

psihice ale unei persoane la nivel funcţional necesar vieţii cotidiene”.

- Terapia ocupaţională este terapia care ajută o persoană să se adapteze mediului, sau

adaptează mediul pentru nevoile unei persoane, astfel încât aceasta să devină capabilă

să-şi desfăşoară viaţa cu demnitate şi respect de sine.

- Terapia ocupaţională este o profesie pentru sănătate care contribuie la independenţa

fizică şi emoţională ca şi la starea de bine a individului – stare ce se realizează prin

utilizarea unor activităţi selectate.

- Terapia ocupaţională promovează calitatea vieţii restaurând, reîntărind şi crescând

participarea indivizilor la activităţile necesare vieţii.

- Terapia ocupaţională este o „terapie funcţională” având ca obiectiv educarea

pacientului la cel mai înalt nivel funcţional posibil care să-i permită să efectueze toate

activităţile vieţii acestuia. Acest obiectiv se poate atinge prin trei direcţii de lucru:

o adaptând activităţile individului în aşa fel încât „să facă” ce ar trebui „cu ce

poate”;

o adaptând mediul înconjurător la deficientul funcţional al pacientului;

o adaptând meniera unei persoane de a realiza o sarcină.

Principii în terapia ocupaţională

Noţiunea de „ocupaţie” nu se referă strict la serviciul pe care-l are un individ. Terapia

ocupaţională înţelege prin ocupaţie o sumă de activităti din cele mai variate domenii pe care

individul le realizează în cursul zilei şi care dau înţeles vieţii lui. Aceste activităţi se referă:

- autoîngrijirea zilnică;

- munca;

- activităţi educaţionale;

- activităţi de divertisment în timpul liber;

- hobby-uri;

- alte activităţi.

Cel care indică şi efectuează terapia ocupaţională trebuie să ofere următoarele servicii:

1. Evaluarea capacităţii funcţionale a subiectului, a restantului funcţional.

2. Evaluarea mediului de viaţă, acasă şi la locul de muncă.

3. Programe de asistenţă terapeutică/recuperare atât cu metode specifice, cât şi

ajutătoare.

4. Recomandarea şi antrenarea pacienţilor în utilizarea unor echipamente adaptative care

înlocuiesc sau ajută funcţiile pierdute.

5. Instruirea familiei şi îngrijitorilor asupra modului de ajutor pe care trebuie să-l dea

pacientului.

6. Sprijinul şi asistarea efectelor emoţionale, sociale, cognitive cauzate de boli şi

traumatisme.

7. Cunoştinţele asupra creşterii şi dezvoltării copilului şi a perturbărilor tardive

detreminate de abaterile de la dezvoltarea normală.

De metodele terapiei ocupaţionale beneficiază următoarele cazuri:

- bolnavi neurologici;

- bolnavi cu artropatii cronice inflamatorii , degenerative etc.;

- cei cu sechele posttraumatice;

- bolnavi cardiopulmonari;

- bolnavi cu probleme de sănătate mintală;

- bolnavi cu probleme de comportament, cu probleme cognitive;

- bolnavi cu afecţiuni senzoriale;

- amputaţi;

- arşi;

- pacienţi cu probleme : dependenţi de droguri, alcool, cu abuzuri alimentare

- copii cu tulburări de dezvoltare neuromusculară;

- vârstnici cu sindromul de decondiţionare fizică.

Terapia ocupaţională are trei preocupări esenţiale:

evaluarea

tratamentul

consultaţa

Evaluarea pacientului cuprinde:

- încadrarea în cele trei grupe: - infirmitate

- incapacitate

- habdicap

- evaluarea mediului: acasă, la locul de muncă, la şcoală, agrement

În faza evaluări se recomandă tratamentul .

Consultanţa – terapeutul oferă indicaţii, sfaturi, programe pacienţilor şi instituţiilor în scopul

creării de oportunităţi pentru ca aceştia să-şi desfăşoare viaţa cât mai corect posibil, din punct

de vedere fizic şi psihic.

Definirea termenilor. Rolul terapiei ocupaţionale

În fiecare etapă a vieţii, în viaţa fiecărei individ, există activităţi (ocupaţii) optime

pentru menţinerea stării de sănătate şi pentru societate.

Rolul terapiei ocupaţionale constă în:

- evaluează tipurile de activităţi ocupaţionale trecute şi prezente, pe care le poate

executa individul;

- identifică disfuncţiile privind activităţile ocupaţionale;

Acestea sunt principalele activităţii

- identifică comportamentele disfuncţionale din gestică şi impactul lor asupra

activităţilor ocupaţionale;

- remediază sau compensează disfuncţiile din activităţile ocupaţionale şi din gestică;

- facilitează sau structurează schemele de mişcare din activităţile ocupaţionale, în

funcţie de vârstă şi de rolul pe care îl are de îndeplinit pacientul în viaţa zilnică.

Pentru a-şi îndeplini obiectivele, terapia ocupaţională utilizează teste standardizate,

observaţia clinică şi activităţile practice.

Performanţa ocupaţională este capacitatea individului de a realiza sarcinile cerute de rolul său,

raportat la etapa de dezvoltare. Rolul ocupaţional se referă la noţiunile de preşcolar, şcolar,

angajat, casnic, pensionar.

Activităţile ocupaţionale cuprind:

- autoîngrijirea: hrănire, îmbrăcat, pieptănat, manipularea obiectelor, mobilitatea;

- munca: îndeletniciri legate de îngrijirea casei şi a familiei;

- educaţia: activităţi şcolare şi educaţionale;

- joaca (pentru copii-joaca; pentru adulţi – sporturi, hobby-uri, activităţi sociale) şi

activităţile recreative.

Componentele performanţei ocupaţionale sunt:

- schemele comportamentale învăţate care compun şi fundamentează activităţile

ocupaţionale ale individului

- schemele de mişcare care stau la baza gesturilor ce compun activităţile ocupaţionale.

Terapia ocupaţională este definită ca fiind forma de tratament care foloseşte activităţile

şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura

activităţile necesare vieţii individului, de a compensa disfuncţii şi de a diminua deficienţe

fizice.

Termenul de ocupaţional se referă la folosirea direcţionată spre un anumit scop a

timpului, energiei, la suscitarea interesului pentru participarea activă la ADL, la activităţi de

muncă şi producţie, la activităţi de joacă şi destindere. Conceptul de ocupaţie include şi

conceptul de modele de performţă ocupaţională.

Activităţile practice sunt utilizate singure sau asociate cu terapia adjuvantă: ortezarea,

echipamentele de asistenţă, bio-feed-backul: se folosesc pentru a dirija procesul şi scopul

terapeutic urmărit şi nu concentrarea pe mişcări şi contracţii izolate.

Esenţială pentru eficienţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a pacientului la

tratament.

Sintagma de sarcini selectate include:

- acele sarcini care-l ajută pe pacient în mod optim să atingă obiectivele terapeutice;

- sarcinile necesare integrării pacientului în condiţiile de mediu.

Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale au fost puse în 1979 de AOTA (Asoc. Americană

de terapie ocupaţională), aceste se referă la următoarele considerente:

- Omul este o fiinţă activă a cărei dezvoltare este influenţată de utilizarea unor activităţi

practice.

- Folosindu-şi capacitatea de motivaţie intrinsecă fiinţele umane sunt capabile să-şi

influenţeze sănătatea fizică şi mintală, ca şi mediul fizic şi social, prin intermediul

unor activităti utile, practice.

- Viaţa umană include un proces de continuă adaptare, ceea ce înseamnă o continuă

schimbare funcţională care promovează supravieţuirea şi „actualizarea” individului.

Factorii biologici, psihologici şi de mediu pot întrerupe procesul de adaptare în orice

moment al ciclului de viaţă. Afectarea procesului de adaptare poate determina

disfuncţii. Activităţile practice facilitează procesul adaptativ.

Terapia ocupaţională este bazată pe folosirea activităţilor funcţionale pentru a obţine

maximum de adaptare a organismului la mediul său de viaţă.

Esenţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a pacientului la activităţile în

scopul îmbunătăţirii performanţei funcţionale. Utilizarea procedurilor facilitării, este acceptată

de terapia ocupaţională numai în măsura în care se folosesc pentru a pregăti pacientul pentru o

bună participare la procesul terapeutic.

Ipoteze despre modelul de performanţă ocupaţională

1. performanţa ocupaţională contribuie la realizarea corespunzătoare a rolului

ocupaţional al individului.

2. Performaţa ocupaţională a fiinţei umane se referă la:

- ADL (activitate din viaţa zilnică)

- Activităţi de muncă şi producţie

- Joaca şi activităţile din timpul liber

3. Dezvoltarea, desfăşurarea şi menţinerea performanţei ocupaţionale este influneţată de:

- elemente intrapesonale: - aspecte temporare;

- factori genetici, morfofiziologici şi patologici.

- elemente extrapersonale:-mediul fizic;

- obiecte, unelte;

- elemente sociale, culturale şi familiare.

4. Menţinerea unui echilibru între activităţile ocupaţionale este esenţială pentru

menţinerea stării de sănătate.

5. Dezvoltarea unei performanţe ocupaţionale adecvate este dependentă de dezvoltarea

neuropsihică şi de funcţiile integrative: senzoriale, motorii, cognitive, psihosociale.

6. Diverse boli sau traumatisme care afectează oricare din componetele performanţei

ocupaţinale determină eşecul integrării subsistemelor componente, determinând

incapacitatea ocupaţional al individului.

7. Rolul terapistului ocupaţional este de a optimiza performanţele ocupaţionale, astfel

încât pacientul să-şi poată îndeplinii rolul său ocupaţional.

8. Terapistul ocupaţional se va ocupa de remedierea şi compensarea difereţelor apărute la

nivelul componentelor performanţei ocupaţionale.

9. Cel mai important instrument cu care operează terapia ocupaţională sunt activităţile

practice.

10. Terapistul ocupaţional se va preocupa să pregătească bolnavul pentru executarea

activităţilor practice. In acest scop poate folosi metode ajutătoare şi complementare:

- exerciţii terapeutice;

- tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP);

- agenţi fizici;

- stimulare senzorială;

- orteze (atele);

- asistare prin instalaţi, dispozitive.

11. Folosirea exclusivă a metodelor preliminare şi complementare în afara contextului de

activitate ocupaţională, nu se consideră terapie ocupaţională.

Terapeutul ocupaţional trebuie să-l ajute pe bolnav să devină independent, cât se

poate, în sfera activităţilor ocupaţionale, încă de la debutul bolii. In multe situaţii de disfuncţii

intervine încă din perioada operatorie şi postoperatorie.

Stadiile tratamentului

Stadiul I. Metode adjustate (auxiliare)- sunt proceduri care pregătesc pacientul pentru

activităţile ocupaţionale.

- sunt premergătoare activităţilor practice

- includ: - exerciţii fizice

- tehnici de facilitare şi inhibiţie

- posturări

- stimulare senzorială

- procedură ce folosesc agenţi fizici şi terapeutici

- preocuparea principală a terapeutului este evaluarea şi remedierea componentelor

performanţei ocupaţionale.

Stadiul II. Metode facilitatoare

Activităţile practice au fost definite ca activităţi care au un scop autonom, înafară de

funcţia motorie cerută pentru a executa acţiunea respectivă. Inhibiţie=

Multe metode folosite în terapia ocupaţională nu sunt direct activităţi practice, ele sunt

denumite metode facilitatoare (şi/sau instalaţii); ele stimulează activităţile practice:

- scândura pentru şlefuit;

- skating boards (placă de alunecat);

- clădirea unor cuburi sau conuri;

- confecţionarea de cârlige de rufe;

- stimulatoare de conducere auto;

- stimulatoare de activităţi profesionale (echipamentul computerizat Baltimore);

- activităţi care se desfăşoară în masă.

Stadiul III. Activităţile practice.

Acestea sunt esenţa terapiei ocupaţionale.. Includ activităţi care au un scop de sine –

stătător, care este relevant şi semnificativ pentru pacient. Aceste activităţi fac parte din rutina

vieţii cotidiene şi se desfăşoară în cadrul performanţei ocupaţionale.

Stadiul IV. Performanţa ocupaţională şi rolurile ocupaţionale.

In stadiul final al tratamentului, pacientul îşi execută rolurile sale ocupaţionale în

mediul ambiant şi în comunitate. O execuţie corespunzătoare a ADL, a activităţilor de muncă

şi productive, a activităţilor de relaxare şi joaca vor da pacientului un nivel maxim şi

independenţă. In acest stadiu intervenţia terapiei ocupaţionale se limitează şi în final se

întrerupe.

Ajutoarele tehnice sunt unelte, instrumente sau dispozitive temporare sau definitive, utilizate

intermitent în scopuri precise: deplasare, autoîngrijire, autoservire, practicarea unor

profesiuni, jocuri sportive, alte activităţi sociale. Ele se împart în 5 clase.

Clasele activităţilor practice

1. Activităţi productive de bază sunt esenţiale şi se regăsesc în orice serviciu de terapie

ocupaţională. Ele includ activităţi umane vechi: olăritul, ţesutul, împletitul popular a

rafiei, nuielelor, prelucrarea lemnului şi a fierului. S-a constat o înclinare aproape

înnăscută pentru aceste activităţi, chiar şi în cazul pacienţilor neîndemânatici. Fiecare

activitate practică este extrem de complexă şi include mai multe subactivităţi, încât

pacientului i se pot prescrie, în funcţie de necesităţile recuperatorii funcţionale,

anumite subactivităţi sau întreaga tehnologie, până la produsul final.

2. Activităţi productive complementare sunt mai numeroase decât precedentele şi includ

activităţi productive recente, care necesită calificare, experienţă şi cunoştinţe în

domeniu. Exemple: cartonajul, marochinărie, strungăria, tipografia, dactilografia.

3. Activităţi de expresie sunt utilizate mai ales în tratamentul bolnavilor mintal şi includ

ocupaţii speciale cu caracter artistic: desen, pictură, sculptură, gravură, mânuire de

marionete etc.

Aceste trei categorii de activităţi au ca rezultat realizarea unui produs final, care poate

fi valorificat, reprezentând aşa numita terapia ocupaţională retribuită, prin care pacientul

îşi poate completa veniturile.

4. Activităţi corporale luidice sunt numeroase şi includ jocuri de mişcare, jocuri sportive

sau părţi componente ale acestora, tenis de masă, trasul cu arcul.

5. Activităţi corporale recreative sau de loisir sunt foarte apreciate: şah cu piese grele

(uneori magnetizate), fotbal cu pompiţe suflătoare, o minge de ping-pong este dirijată

de curentul de aer al unor paie prin care sufla jucătorii

6. Activităţi de readaptare prin care mediul se adaptează capacităţii funcţionale a

disabilului, încât acesta dobândeşte independenţă de comunicare, de participare la

acţiuni sociale şi activităţi curente.

Adaptarea se realizează prin proteze, orteze şi ajutoare tehnice.

- Protezele şi ortezele sunt dispozitive plasate pe corp, ele ameliorează statica şi

dinamica segmentului respectiv.

Proteza este stabilă şi înlocuieşte un segment corporal sau fragmente ale acestuia.

Orteza permite corectarea unei atitudini, menţinerea sau redarea nivelului funcţional al

unui segment corporal în afecţiuni traumatice ortopedice, neurologice şi reumatismale.

Ortezele şi protezele se pot aplica simultan combinând acţiunea de menţinere cu cea de

înlocuire.

Ortezele sunt statice şi dinamice. Cele statice pentru menţinerea segmentelor articulare

imobilizate. Cele dinamice au părţi mobile care se substituie sau asistă forţa musculară.

Ortezele se aplică temporar sau definitiv şi includ:

- aparate gipsate şi aparate imobilizare cu scop de consolidare;

- aparate ortopedice prefabricate: atele gonflabile, atele articulare pentru leziuni

ligamentare ale genunchiului;

- aparate de acţiune preventivă asupra deformaţiilor utilizate mai ales in poliartrita

reumatoidă, confecţionate din gips sau materiale termoplastice uşoare, de tipul

polietilinei şi neoprenului.

Ortezele aplicate definitiv se utilizează în sechelele leziunilor traumatice: pseudoartroză,

articulaţii blocate. Ortezele nu trebuie să provoace compresiuni tegumentare sau

osteoarticulare superioare toleranţei minime, deoarece pot produce escare sau fenomene

dureroase.

Finalitatea unei activităţi depinde de modul în care aceasta este executată şi de contextul

în care se desfăşoară.

Terapia ocupaţională utilizează activităţi practice pentru a facilita, menţine şi reface

abilitatea pacientului de a-şi desfăşura rolurile sale ocupaţionale.

Echipamentele speciale (ajutătoare tehnice) se referă la :

- deplasare: cârje, bastoane, scaune rulante, triciclete, automobile adaptate, căi de acces

în mijloacele de transport în comun, instituţii publice de învăţământ, de cultură

- locuinţă: adaptări exterioare (poartă, scări, garaj) şi interioare (amenajarea parcursului

locuinţei, adaptarea mobilerului, a grupurilor sanitare)

- activităţile curente în gospodărie: ustensile pentru igiena locuinţei, a îmbrăcămintea,

pregătirea şi servirea hranei, autoîngrijirea

- petrecerea timpului liber, scaune, aparate pentru nevăzători

- activităţi profesionale: maşinile de scris, de cusut, războaie de ţesut, computere.

Intrebări:

1. Ce este terapia ocupaţională?

2. Care sunt principalele activităţi ale TO?

3. Care sunt ipotezele despre modelul de performanţă ocupaţională?

4. Care sunt stadiile tratamentului?

Curs nr.2

Obiectivele terapiei ocupaţionale şi modalităţi de abordare terapeutică

Terapia ocupaţională este un mijloc terapeutic care utilizează activităţi productive şi

corporale pentru restabilirea capacităţii funcţionale normale sau dezvoltarea compensatorie a

funcţiilor restante sănătoase, precum şi pentru neutralizarea tulburărilor de comportament,

încât individul să poată să se autoservească, deplasa cu mijloace de transport speciale sau în

comun, să practice anumite jocuri, sporturi, activităţi zilnice (ADL) sau chiar să-şi exercite

profesia.

Obiectivele terapiei ocupaţionale sunt:

1. Educarea sau reeducarea motorie;

2. Educarea sau reeducarea gestuală. In cazul reeducări corectează, simplifică sau

automatizează gesturile deficitare sau incorecte (readaptare funcţională) pentru

asigurarea independenţei psihosociale a individului.

3. Atenuarea şocului psihic la revenirea pacienţilor în societate, prin trecerea de la

inactivitate forţată la activităţi crescute;

4. Stimularea gândirii pozitive;

5. Stimularea încrederii în sine şi crearea condiţiilor optime pentru dezvoltarea firească a

personalităţii, acest scop apare pregnant în cazul persoanelor cu handicap major:

malformaţii congenitale; infirmitate motorie cerebrală; sechele poliomelitice;

paraplegii postraumatice, alte boli cu caracter invalidant.

Prin terapia ocupaţională se urmăreşte:

Promovarea unei mişcări a cărei forţă şi amplitudine vor creşte treptat. Prin

mişcare se efectuează deplasarea unui segment corporal (de exemplu a unei membru în raport

cu celălalt); mişcarea este rezultantul acţiunii unui muşchi stimulat de contracţia muşchilor

sinergici).

Promovarea unui ansamblu de mişcări utilitare care iniţiază şi dezvoltă alte

calităţi ale muşchiului, mai fine şi mai elaborate şi care solicită participarea susţinută a

sistemului nervos; e vorba de viteză, ritm, economie, armonie (psihomotricitate). In caz de

eşec ireductibil, se vor folosi compensaţiile.

Terapia ocupaţională are două determinări: - specifică funcţională;

- nespecifică, globală (sau ocupaţională).

Activităţile practice utilizate sunt sistematizate cu mai multe clase, terapeutul

recomandând practicarea uneia sau mai multor clase – recomandarea este precedată de un

bilanţ complex, şi anume:

- bilanţ cutanat, important în condiţiile aplicării unor proteze sau orteze;

- bilanţ neurologic;

- bilanţ funcţional care cuprinde: bilanţ articular, muscular, al aptitudinilor gestuale şi al

nivelului de independenţă în viaţa cotidiană (autoîngrijire, autoservire posibilităţi de

comunicare şi deplasare);

- analiza efectelor activităţilor susceptibile de a fi realizate din punct de vedere cinetic,

organe şi fiziologic;

- alegerea scopului activităţii practice;

- obţinerea acordului şi a participării pacientului.

Indicaţii metodice:

1. Să fie profesia pacientului sau, dacă e posibil, o ocupaţie obişnuită, cunoscută: tricotat,

brodat, tâmplărie, împletit de nuiele ş.a.

2. Să fie simplă, uşor de înţeles şi de executat;

3. Să fie utilă, iar produsele să poată fi comercializate;

4. Să fie adaptată caracteristicilor ergofuncţionale ale segmentelor care trebuie recuperate

(Ex. pe recuperarea mâinii se vor indica activităţile cu solicitarea prehensiunii);

5. Să fie variată pentru a evita monotonia;

6. Să fie executată în grup, pentru a avea emulaţie;

7. Să solicite efort progresiv: ritmul şi intensitatea activităţilor să cunoască, iar

perioadele de repaos să se scurteze;

8. Intregul proces al muncii va fi îngreunat prin mijloace specifice cazului: instrumente

din ce în ce mai grele, manevrabile din poziţii din ce în ce mai dificile, materiale de

prelucrat din ce în ce mai rezistente, activităţi practice din ce în ce mai fine.

In acest fel pacientul îşi redobândeşte capacitatea funcţională şi de muncă normală sau

cât mai aproape de normal.

9. Să se execute permanent sub supravegherea cadrelor de specialitate pregătite tehnic şi

cu calităţi pedagogice ce le recomandă.

Modalităţi de abordare terapeutică:

- abordare biomecanică;

- abordare senzorial motorie;

- abordare reabilitantă.

Abordarea biomecanică în tratamentul disfuncţiilor fizice aplică principiile fizice ale cineticii

şi cinematicii la mişcările corpului uman. Metodele de tratament din cadrul acestei cinematic

abordări utilizează principiile fizicii legate de forţe, pârghii, tensiuni. Exemplu de tehnici

biomecanice sunt bilanţul muscular şi articular, activitatea kinetică, exerciţiile terapeutice şi

ortezarea.

Obiectivele abordării biomecanice constau în:

- evaluarea limitărilor mobilităţii, forţei şi rezistenţei;

- refacerea mobilităţi, forţei şi rezistenţei;

- reeducarea diformităţiilor.

Abordarea bomecanică este cea mai adecvată pentru pacienţi care prezintă leziuni

neurologice periferice şi ortopedice, dar au S.N. central intact. Aceşti bolnavi pot controla

muşcări izolate şi scheme specifice de mişcare, dar prezintă limitarea mobilităţii articulare, a

forţei şi rezntenţei musculare.

Se indică în reumatisme inflamatorii; obiectivul terapiei ocupaţionale constă în

corectarea mişcărilor şi gesturilor afectate, pentru restabilirea posibilităţilor de comunicare a

bolnavului cu mediul înconjuror.

Recomandarea tehnicilor se face după analiza fiecărui caz, în funcţie de stadiul

procesului inflamator, mărirea deformărilor, frecvenţă şi intensitatea durerilor.

Terapia ocupaţională se indică în fazele de remisie, fiind contraindicată în puseu

inflamator.

Dintre tehnici se recomandă: cusut, gravare modelat cu ceară etc.

Abordarea biomecanică se indică de asemenea în:

- reumatismul degenerativ;

- afecţiuni postraumatice ale membrelor, care prin frecvenţă şi gravitate reprezintă

indicaţie majoră a terapeiei ocupaţionale (amputaţi, fracturi, arsuri);

- afecţiuni ale S.N. periferic;

- distrofii musculare.

In amputaţii terapia ocupaţională asigură, în faza preprotetică reeducarea bolnavului,

iar după montarea protezei permite învăţrarea gesturilor utilitare.

Multe dintre metodele preliminare şi complementare sunt biomecanice, principiile

biomecanicii pot fi aplicate în următoarele activităţi parctice: tăiautul lemenlor cu fierăstrăul,

întinsul rufelor, aspiratul covoarelor.

Abordarea senzorial motorie se aplică la pacienţii cu disfuncţii ale sistemului nervos

central şi se bazează pe refacerea controlului motor.

In leziunile S.N.C. sunt tulburate coordonarea, controlul şi modularea mişcărilor.

Se folosesc mecanisme neurofiziologice pentru a normaliza tonusul muscular şi a

solicita un răspuns motor cât mai aproape de realitate. Tratamentul se bazează pe folosirea

mecanismelor reflexe; secvenţialitatea sa urmează etapele dezvoltării ontogenetice. In acest

tip de tratament sunt incluse:

- metode de terapie prin mişcare: Road; Brunnström;

- tehnici de facilitare neuromusculară periferică: Knot şi Voss;

- tratementul neuroevolutiv:Bobath;

- metoda Affolter.

Toate modalităţile terapeutice bazate pe abordarea neurosenzorială se fundamentează

pe principul refacerii funcţiei motorii centrale şi ameliorarea performanţei motorii. Terapia

ocupaţională îşi propune dezvoltarea independenţei pacientului privind igiena corporală

personală, activităţi curente şi chiar deplasările.

Abordarea reabilitantă. Reabilitarea are sensul de revenire la abilitate (mai precis de a-

şi recăpăta abilitatea), ceea ce înseamnă maximă capacitate fizică, intelectuală, socială,

profesională şi economică posibilă pentru un individ. Prin această abordare se încearcă o

recuperare la un anumit grad de abilitate care să-i permită pacientului să trăiască şi să

muncească cu capacitatea restantă.

In terapie accentul este pus mai ales pe abilităţi, decât pe disabilităţi. Acest tip de

abordare foloseşte măsuri care ajută pacientul să trăiască cât mai independent posibil, cu

disabilităţile reziduale. Scopul este de a învăţă pacientul să înveţe să muncească cu

disfuncţiile existente sau să-şi compenseze funcţiile fizice. Este un proces dinamic care-i cere

pacientului să devină membru în echipa de recuperare. Terapia ocupaţională se concentrează

pe minimalizarea barierelor disabilităţii în îndeplinirea rolurilor ocupaţionale.

Metodele de tratament sunt:

1. Evaluarea şi antrenarea activităţilor de autoîngrijire.

2. Achiziţionarea şi antrenamentul pentru folosirea dispozitivelor de asistare.

3. Îmbrăcăminte adaptată disfuncţiilor bolnavului.

4. Activităţi casnice şi îngrijirea copilului.

5. Simplificarea muncii şi conservarea energiei.

6. Activităţi legate de profesie.

7. Activităţi de relaxare, în timpul liber.

8. Antrenarea cu proteze.

9. Utilizarea căruciorului cu rotile.

10. Evaluarea şi adaptarea locuinţei.

11. Transportul în comun.

12. Adaptari arhitecturale.

13. Achiziţia şi antrenamentul în folosirea ajutoarelor pentru comunicare.

In terapie, se combină frecvent cele 3 tipuri de abordare a terapiei ocupaţinoale.

Obiectivele tratamentului şi strategia aplicată se bazează pe rezultatele procesului de

evaluare. Obiectivul general al tratamentului este acela de a readuce pacientul la nivelul

maxim de performanţă ocupaţională.

Planul de tratament reprezintă esenţa practicii terapiei ocupaţionale. Un plan corect de

tratament se va elabora după ce s-au realizat următoarele:

- analiza şi interpretarea datelor obţinute în procesul de evaluare;

- stabilirea obiectivelor de tratament;

- selectarea unor mijloace terapeutice adecvate;

- reevaluarea periodică;

- stabilirea priorităţilor de tratament.

Planul de tratament se va stabili pe termen scurt şi pe termen lung şi cuprinde:

1. Culegerea de date se va face din documente medicale; din istoricul educaţional

profesional şi social; din interviul cu pacientul şi aparţinători.

2. Analiza datelor şi identificarea problemelor. Din datele culese se vor stabili

disfuncţiile din aria performanţelor ocupaţionale şi se va nota care dintre acestea

beneficiază de mijloace terapeutice din domeniul terapiei ocupaţionale, şi care de alte

mijloace terapeutice.

3. Selectarea schemei de tratament. In funcţie de natura deficitului se va alege cea mai

potrivită modalitate de abordare terapeutică.

4. Stabilirea obiectivelor tratamentului. Scopurile sunt exprimări cu caracter general

despre refacerea funcţională pe care o urmărim în viitor. Ele sunt obiective pe termen

lung ale recuperării. Obiectivele reprezintă etapele intermediare pe care ni le

propunem pentru atingerea scopului următor.

Terapeutul împreună cu pacientul vor stabili obiectivele care trebuie atinse la sfârşitul

tratamentului şi se vor selecta metodele adecvate pentru atingerea obiectivelor propuse.

Aprecierea progresiei tratamentului se va face prin aprezierea realizării obiectivelor propuse.

In absenţa stabilirii unor obiective bine definite nu vom avea o bază pentru selectarea unor

mijloace terapeutice adecvate şi va fi imposibil de apreciat eficienţa tratamentului.

Se va specifica dacă este necesară folosirea unor echipamente speciale, instalaţii de

asistenţă, adaptări ale mediului ambiant, indicaţii verbale etc pentru ca pacientul să poată

desfăşura acţiunea propusă.

Alegerea mijloacelor de tratament

In funcţie de scopuri şi obiective se vor selecta mijloacele terapeutice adecvate.

Alegerea lor se va face în funcţie şi de alţi factori, cum sunt:

1. Stabilirea scopului pe care şi-l propune pacientul.

2. Prognosticul privind refacerea funcţiei pierdute.

3. Stabilirea precauţiilor şi contraindicaţiilor ce limitează aplicarea programului de

terapie ocupaţională.

4. Ce alte tratamente a mai primit pacientul.

5. Care sunt obiectivele celorlalte modalităţi terapeutice.

6. Câtă energie consumă pacientul pentru alte tipuri de terapie aplicate.

7. Care este starea generală de sănătate a pacientului.

8. Ce preocupări şi deprinderi profesionale are pacientul.

9. In ce mediu social şi cultural trăieşte.

10. Ce roluri îndeplineşte pacientul în comunitate.

11. Ce tipuri de exerciţii şi activităţi sunt mai utile şi suscită interesul pacientului.

12. Ce echipamente speciale şi adaptări la echipamentele terapeutice sunt necesare pentru

ca performanţa pacientului să fie la un nivel cât mai ridicat.

In timp se tratamentul se desfăşoară, terapeutul este obligat să observe următoarele

aspecte:

- Obiectivele propuse sunt proporţionale cu capacităţile şi nevoile pacientului?

- Metodele alese sunt cele mai adecvate pentru a îndeplini obiectivele propuse?

- Pacientului i se potrivesc metodele de tratament alese, le percepe ca fiind valoroase şi

merită osteneala de a le practica pentru scopurile propuse?

Pe baza acestor observaţii, terapeutul va face reevaluarea funcţională a pacientului,

folosind aceleaşi metode, se vor compara rezultatele cu cele iniţiale şi se va aprecia progresul

sau regresul, deci eficienţa tratamentului ales.

Tratamentul este conceptul în aşa fel, încât să pregătească pacientul pentru

reîntoarcerea în mediul familial şi în comunitate. Deseori terapia continuă la un nivel mai

redus şi la domiciliu.

Dacă programul iniţial de tratament este eficient se vor face pregătirile necesare în

vederea externării, adică:

- dotarea cu dispozitive de asistenţă şi echipamente speciale;

- stabilirea unui program de exerciţii şi activităţi terapeutice la domiciliu;

- efectuarea unei vizite la domiciliu pentru a evalua dificultăţile pe care le ridică

locuinţa deficienţelor pacientului şi pentru a recomanda amenajările posibile;

- se va lua legătura cu sistemul de asistenţă la domiciliu (acesta unde există).

Se va acorda o atenţie deosebită pregătiri psihologice a bolnavului care trebuie să se

adapteze deficienţei pe care o prezintă. Membrii familiei vor fi prezenţi să acorde suport

emoţional pacientului şi vor fi instruiţi privind:

- gradul în care pacientul poate executa ADL-urile şi la ce îmbunătăţiri se mai pot

aştepta;

- soluţii de acces în locuinţe;

- recomandări privind adaptări şi modificări la domiciliu;

- modul de a obţine şi folosi dispozitive de asistenţă şi echipament pentru mobilitate;

- informaţii privind serviciile de asistenţă la domiciliu şi instituţiile în care pacienţi pot

fi internaţi.

Curs nr. 3

Metodele terapiei ocupaţionale

Conceptul francez de terapie prin muncă, metodă de tratament a unor boli în care

munca este procesul activ, ergoterapie, a pornit de la analiza gestualităţii umane observate în

efectuarea celor mai variate meserii şi activităţi. Au fost studiate 1300 de meserii şi s-a

constat că există doar 43 de gesturi diferite în executarea lor, din care 27 sunt gesturi ale

mâinii. In diferite activităţi aceste gesturi de bază se combină în diverse moduri.

Şcoala franceză de terapie ocupaţională consideră că există două tipuri de ergoterapie:

specifică sau analitică şi nespecifică sau globală.

Terapia ocupaţională specifică se adresează direct deficitului funcţional propriu-zis,

articulaţiei afectate.

Terapia ocupaţională nespecifică se adresează prin diverse ocupaţii întregului

organism, pentru a-l educa să participe la limitarea consecinţelor deficitului funcţional. De

exemplu un hemiplegic va executa activităţi, atât cu partea paralizată, cât şi cu cea sănătoasă,

în felul acesta creşte performanţa întregului corp.

Şcoala franceză denumeşte, deasemenea, activităţile utilizate în terapia ocupaţională ca

şi „tehnici” înţelegându-se părţi gestuale extrase din ocupaţiile practice umane. Aceste

„tehnici” se clasifică în 6 grupe:

1. Tehnici de bază sunt gestualităţi extrase din următoarele meserii:

- olărit;

- prelucrarea lemnului;

- împletit nuiele, rafie, papură;

- ţesut la război sau la gherghef;

- prelucrarea fierului.

Aceste activităţi se numesc de bază deoarece fiind cele mai vechi meserii ale omului,

se consideră că fiecare subiect ar avea o aptitudine „naturală” de a le executa, indiferent ce

profesie are.

In cadrul terapiei ocupaţionale, unui pacient i se pot recomanda, în funcţie de deficitul

funcţional, 1-2-3 tehnici – gesturi dintr-o anumită meserie, sau toate gesturile. Ele se pot

executa cu sau fără ajutor.

2. Tehnici complementare : sunt reprezentate de celelalte activităţi utilizate de terapia

ocupaţională: marochinăria, cartonaj, tipografie, dactilografia, computer, ambalaj,

bucătărie, lăcătuşărie. Se poate utiliza parţial sau total gestualitatea activităţii.

3. Tehnici de readaptare sunt foarte importante, ele reprezintă activităţile vieţii zilnice.

Pentru creşterea performanţelor sunt necesare unele adaptări şi echipamente speciale.

4. Tehnici de exprimare , includ toate preocupările cu caracter artistic şi pe cele cu rol de

comunicare. Au un puternic impact asupra psihicului. Exemple: desenul, pictura,

sculptura, gravura manipularea marionetelor, muzica, scrisul, vorbitul, gestica

expresivă.

5. Tehnici recreative sunt utilizate în pauzele dintre celelalte tehnici, de exemplu: şah,

table, ţintar, fotbal de masă, jocuri de cărţi etc. Jocurile pot fi adaptate pentru deficitul

pacientului, ca şi greutate sau volum.

6. Tehnici sportive , care au pe lângă caracterul recreativ au şi alt rol (badminton, golf,

tenis de masă, tras cu arcul, popice, înot ciclism – se pot utiliza doar părţi gestuale ale

acestor sporturi, în funcţie de pacient.

AOTA clasifică metodele de lucru ale terapiei ocupaţionale în 3 tipuri:

A – esenţiale – semnificative;

B – neesenţiale – nesemnificative;

C – ajutătoare.

A.Metodele esenţiale au fost introduse în sens terapeutic în anul 1928 (de Dunton)

considerându-se că, ceea ce contează este scopul final al activităţii şi nu activitatea motorie

care realizează acest scop, căci prin urmărirea scopului activităţii se obţin rezultate în

recuperarea fizică şi mintală, mai rapid şi mai complet. Activităţile esenţiale trebuie să aibă

un scop final iar ceea ce rezultă să fie un produs concret, util, evental rentabil.

In timpul A.O. pacientul va fi atent la ceea ce realizează şi nu cu ce amplitudine îşi

mişcă articulaţiile sau ce forţă musculară au dezvoltat muşchii. Mişcările se efectuează

spontan automat, oboseala apare mai târziu. De asemenea, pacientul va descoperi involuntar

compensările necesare cu care se poate ajuta pentru a rezolva problemele date de deficitul

funcţional.

Activitatea ocupaţională trebuie să trezească interesul pacientului. In alegerea

activităţii ocupaţionale trebuie ţinut cont de următoarele:

- să aibă un scop direct;

- să se justifice pentru un anumit pacient, adică să fie acceptată de acesta;

- să solicite o participare activă fizică şi mintală;

- să realizeze recuperarea deficitelor prezentate de pacient;

- să dezvolte abilităţi care să mărească performanţe de viaţă;

- să nu fie periculoase, să nu producă leziuni, să nu polueze;

- să fie variate, să nu plictisească, să nu fie costisitoare;

- să existe condiţiile pentru a putea fi executate.

Pentru atingerea scopului terapeutic, activitatea ocupaţională trebuie să poată fi

adaptabilă şi gradabilă.

Adaptabilitatea se referă la posibilitatea de a adapta activitatea la condiţiile generale şi

speciale ale pacientului: poziţia de lucru, adaptarea materialelor de lucru, a uneltelor, la

deficitul funcţional care trebuie recuperat. De asemenea, activitatea trebuie să fie adaptabilă şi

la mediul de lucru.

Activitatea ocupaţională trebuie să poată fi gradabilă. Aceasta trebuie să permită

creşetrea solicitării pe măsură ce pacientul îşi îmbunătăţeşte capacitatea funcţională. Gradarea

are în vedere funcţiile de bază: amplitudinea de mişcare, forţa, rezistenţa, coordonarea,

abilităţile de percepţie cognitive şi sociale.

Ortezele de mobilizare au ca obiectiv creşterea amplitudinii de mişcare articulară

pasivă sau activă. Există 3 feluri de orteze în funcţie de modalitatea prin care se realizează

creşterea amplitudinii de mişcare şi anume:

1. Orteze care pun în tensiune ţesutul moale, realizând un stretching pasiv prelungit. Pe

măsură ce se câştigă în amplitudine, orteza se adaptează pentru a menţine forţa de

întindere. Se mai numeşte „orteză de tracţiune statică”. Orteza de tracţiune statică

progresivă are în structură un elastic sau arc care, pe măsură ce ţesutul cedează şi

creşte amplitudinea, se reajustează stretchingul.

2. Orteza de tracţiune dinamică se foloseşte în afecţiuni musculare până la pareză. De

exemplu în paralizia nervului radial nu se pot utiliza flexorii degetelor, deoarece

extensorii paralizaţi nu opun rezistenţa necesară, orteza va fixa în extensiune mâna şi

pumnul, pentru a face posibilă prehensiunea.

3. Orteza pentru realizarea unei rezistenţe permanente în vederea cereşterii forţei pentru

o anumită mişcare. Este o orteză dinamică de tracţiune.

Ortezele sunt confecţionate din plastic, metal, gips, lemn realizând „contracţii” rigide

ale segmentelor. Există şi posibilitatea realizării unei contracţii simple felxibile, care

realizează o semimobilizare (permit o mobilizare minimă). Contracţia simplă are ca obiective:

- reduce starea de tensiune tisulară, prin poziţionarea segmentului în „poziţia

scurtată”;

- permite o cicatrizare sau unificare în poziţie corectă;

- reduce durerile;

- blochează apariţia edemului;

- reduce deviaţiile.

După îndepărtarea contenţiei suple, recuperarea funcţională locală se realizează mai

rapid, comparativ cu imobilizarea rigidă.

Contenţiile suple au şi rol preventiv în timpul activităţilor zilnice sau în terapia

ocupaţională, nu permit mobilizarea articulaţiei afectate la amplitudini extreme sau care

produc neplăceri locale (entorse, luxaţi).

O altă categorie de orteze cuprinde:

- chinga – suport pentru membrul superior paralizat, evită tracţiunile prin atârnarea membrului

superior paralizat şi permite activităţile ocupaţionale cu mâinile;

- colarul, pentru coloana cervivală;

- lombostatul.

Metodologia de lucru în terapia ocupaţională

Alcătuirea planurilor de lucru în terapia ocupaţională se desfăşoară pe trei niveluri de

probleme:

1- Determinarea scopului final.

2- Identificarea ariei de performanţă.

3- Identificarea deficitelor din componenta de performanţă.

1) Scopul final pe termen lung al asistenţei care urmează să fie aplicată, se stabileşte de

pacient-familie şi terapeut. Pacientul şi familia îşi expun opţiunile pentru acele aspecte

ale vieţii bolnavului considerate ca necesare de a fi recâştigate cu prioritate. De

exemplu:

- să nu fie o povară prea mare pentru familie;

- să poată să se îngrijească singur;

- să poată munci măcar cu program redus;

- să poată să-şi cunoască copiii;

- să poată efectua anumite activităţi în gospodărie etc.

Tratamentul trebuie să limiteze dorinţele exagerate, care nu sunt în corcondanţă cu

capacităţile fizice şi cognitive reale ale pacientului..

2) Identificarea ariei de performanţă” reprezintă domeniul în care pacientul îşi realizează

„scopul final”. Ariile de perofmanţă sunt:

- activităţile vieţii zilnice (ADL);

- activităţile de muncă (profesionale);

- activităţile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri.

Scopul final al pacientului se poate încadra în una, două sau în toate cele trei arii de

performanţă.

3) Identificarea deficitelor din „componentul de performanţă” este necesară pentru

determinarea dificultăţii sau incapacităţii de a realiza scopul din aria de performantă.

Stabilirea restantului funcţional se face prin evaluarea pacientului ocupaţional.

Există 3 mari „componente de performanţă”:

a. Componenta senzomotorie, cuprinde toate aspectele legate de funcţiile motorii şi

senzitivo-senzoriale:

- aspecte neuromusculare: activităţile reflexe, amplitudine de mişcare, forţă şi

rezistenţă, echilibru etc.

- aspecte de integrare senzorială: tactile, proprioceptive, vizuale, auditive,

vestibulare.

- Aspecte motorii: toleranţă la efort, coordonare, control motor, abilitate, mers etc.

b. Componenta cognitivă apreciază calităţile proceselor cerebrale: memoria, atenţia,

abstractizarea, orientarea, gândirea, capacitatea de calcul etc.

c. Componenta psihosocială este apreciată prin cele 3 elemnte ale acesteia:

- elementul psihologic: aprecierea de valori, de interes, autoconcepţie, iniţiere de

activităţi, stări de indiferenţă etc.

- elemente sociale: comportament social, comunicare cu cei din jur, modalităţi de

integrare, activitătile de grup etc;

- elemente de autoîngrijire, de exmplu aspectul exterior fizic - nu se referă la ADL-

uri.

Pe baza analizei „componentelor de performanţă” terapeutul va alcătui programul de

lucru. Stabileşte de asemenea termenele de perioade scurte pentru atingerea obiectivelor ariei

de performanţă.

Terapia ocupaţională propune să rezerve aspecte esenţiale pentru o anumită ocupaţie şi

ignoră deficienţele care nu interferează cu realizarea scopului final. Priorităţile terapeutului

sunt reprezentate de acele componente de performanţă, care se implică direct cu nivelul de

independenţă necesar ariei de performanţă dorită.

Pe parcursul desfăşurării activităţilor terapeutice pacientul va fi evaluat: se vor aprecia

obiectivele atinse se vor putea atinge altele sau se vor face schimbări în metodele aplicate.

Terapia prin muncă. Munca are un rol prioritar în viaţa omului, pierderea capacităţii de muncă

având urmări negative importante:

- schimbarea statului de viată;

- senzaţia de dependenţă, care duce la depresie;

- scăderea resurselor economice.

Terapia prin muncă

Munca are un rol prioritar în viaţa omului, pierderea capacităţii de muncă având

urmări negative importante:

- schimbarea stilului de viată;

- senzaţia de dependenţă, care duce la depresie;

- scăderea resurselor economice;

- dezadaptarea socială, izolare;

- pierderea stimei fată de sine etc.

Activităţile de muncă fac parte din activităţile esenţiale de terapie ocupaţională.

In anul 1923, programul de recuperare rpin activităti de muncă a fost denumit „Work –

Hardening” (WH) = străduindu-te în sau prin muncă, iar din 1970 acest program a devenit

obligatoriu în recuperarea bolilor din diverse cauze.

Comisia americană de acreditare a facilităţilor de reabilitare defineşte WH ca fiind

programul de tratament bine structurat, cu scop precis, individualizat, având drept obiectiv

maximizarea obligaţiilor unei persoane pentru a se putea întoarce la muncă.

In funcţie de starea funcţională a pacientului, WH îl pregăteşte pentru:

- întoarcerea la vechea muncă;

- întoarcerea la o muncă asemănătoare, dar modificată în unele elemente;

- întoarcerea la o cu totul altă muncă, adică reprofesionalizare.

Organizarea WH trece prin mai multe etape:

I. Analiza meseriei

Trebuie cunoscute în detaliu cerinţele la locul de muncă pentru muncitori: poziţie,

manevre, urcat-coborât scări, împins-tras-ridicat obiecte etc; condiţiile senzoriale: vedere,

auz, miros, condiţiile psihologice: capacitatea de acomodare la mediul de muncă; factorii

locali de risc: efort, frig, poluare, postură, zgomot.

II. Stabilirea toleranţei la muncă se realizează în baza actelor asupra capacităţii

funcţionale a pacientului: a sechelelor lăsate de boală, sau de accident, precum şi

de starea de sănătate generală a acestuia (diabet, boli coronariene, hepatice,

renale).

Evaluarea toleranţei la muncă va fi fizică, cognitivă şi psihică, ţinând cont de

vârstă, nivel cultural, motivaţie (în SUA) – elementele obligatorii de evaluare a

toleranţei la muncă sunt:

- starea aparatului locomotor;

- starea aparatului cardiovascular;

- starea aparatului respirator;

- starea cognitivă;

- starea comportamentală şi de atitudine;

- capacitatea funcţională de muncă;

- starea vocaţională.

Evaluarea durează câteva ore şi se continuă 1-2 zile.

III. Alcătuirea WH (work hardining) individual

Pe baza actelor obţinute, etapa următoare constă în stabilirea de către terapeut

împreună cu pacientul, a planului de lucru. Acesta îşi propune următoarele scopuri:

- creşterea progresivă a duratei de lucru zilnică, pe măsura creşterii torelanţei (se

începe cu 2 ore pe zi);

- creşterea gradului şi pe rând a capacităţilor fizice deficiente;

- ameliorarea posturilor şi biomecanicii corpului, în timpul muncii;

- dezvoltarea unor strategii pentru controlul durerilor când acestea există, prin

medicaţie, poziţii;

- dezvoltarea abilitătilor de autoîngrijire la locul de muncă, de a evita incidentele şi

accidentele, de a şti când trebuie să solicite ajutor pentru executarea unor

manopere;

- dezvoltarea unui comportament corect la locul de muncă: punctualitatea, atitudine,

respectarea standardelor etc.

IV. Punerea în aplicare a planului WH . Pentru aceasta există trei modalităţi:

1 – aplicarea ca atare a tuturor condiţiilor pentru exercitarea unei munci;

2- aplicarea doar, parţială a muncii;

3- simularea muncii.

WH se organizează în spital în ateliere speciale, în centre de recuperare, în bazele de

terapie ocupaţională sau chiar la locul de muncă al pacientului.

Avantajele metodei:

- pacienţii realizează că sunt capabili şi pregătiţi să reintre în muncă, mai rapid şi în

deplină securitate;

- patronii au încredere că angajatul lor va face faţă sarcinilor şi în acelaşi timp va

plăti mai puţine compensaţii materiale.

- Casele de asigurări vor plăti mai puţin;

- Medicii de întreprindere sau de medicina muncii vor obţine de la serviciul terapiei

ocupaţionale o documentaţie completă asupra abilităţlor fizice şi psihice ale

pacienţilor.

Curs 4

Evaluarea deficienţelor fizice în terapia ocupaţională

Evaluarea este un proces de culegere de date, identificare de probleme, formulare de

ipoteze şi luare de decizii pentru intervenţia terapeutică. Se face cu ajutorul unor metode cum

ar fi: anamneza, interviul, observaţia, teste standardizate şi nestandardizate.

In terapia ocupaţională evaluarea performanţei ocupaţionale şi a componentelor

acesteia stă la baza stabilirii obiectivelor şi strategiei tratamentului.

Evaluarea parcurge mai multe etape:

- evaluarea iniţială, înaintea începerii tratamentului

- reevaluările periodice, pe parcursul aplicării tratamentului.

Evaluarea iniţială este esenţială pentru stabilirea planului de tratament. Reevaluările au

ca scop aprecierea eficienţei tratamentului în stabilirea unor ajustări în planul tratamentului, în

eliminarea obiectivelor imposibile de realizat, în eliminarea obiectivelor deja atinse şi

adăugarea altora noi.

Raţionamentul clinic este metoda prin care se stabilesc strategiile de tratament, în

funcţie de problemele identificate în timpul evaluării; tratamentul va fi adaptat specificului

individual al bolnavului.

Se desfăşoară în şase stadii:

1. Obţinerea informaţiilor din documentele medicale ale pacientului.

2. Selectarea planului de evaluare pe baza diagnosticului, prognosticului şi capacităţii

pacientului de a coopera şi a participa la evaluări.

3. Implementarea planului de evaluare şi realizarea testelor selectate pentru pacient.

4. Definirea problemelor şi cauzelor posibile.

5. Definirea obiectivelor de tratament pe baza listei de probleme a pacientului.

6. Aprecierea eficienţei planului de evaluare şi fezabilitatea rezultatelor evaluării.

Evaluarea iniţială cuprinde:

- aprecierea obiectivelor pacientului;

- abilitatea funcţională;

- deficitul în sfera performanţei ocupaţionale.

Deasemeni de vor efectua:

- evaluarea mediului social, cultural şi fizic al pacientului;

- identificarea factorilor de mediu cu rol facilitator, dar şi cu rol nefavorabil.

Structura tratamentului pe aceste baze solicită maximum de participare a pacientului la

procesul de tratament.

Metode de evaluare:

1.Documentul medical (foaia de observaţie) furnizează date privind:

- diagnosticul;

- prognosticul;

- istoricul bolii;

- regimul de tratament curent;

- date sociale (condiţii de viaţă şi de muncă);

- date psihologice;

- alte tratamente recuperatorii urmate;

- evoluţia şi tratamentul zilnic.

Pe baza acestor informaţii se vor selecta procedeele de evaluare.

2.Interviul serveşte la aflarea modului în care pacientul percepe rolul ocupaţional,

nevoile pe care le are, obiectivele pe care şi le propune; terapeutul va trebui să dea relaţii

pacientului despre terapia ocupaţinală şi rolul ei în programul de reabilitare.

Terapeutul va culege informaţii despre familie şi comunitatea în care trăieşte

pacientul, despre rolul său în activitatea profesională, istoricul de educaţie şi muncă,

preocupările din timpul liber şi mediul de viaţă în care bolnavul se va reîntoarce la externare.

Sunt importante şi informaţiile despre felul în care bolnavul îşi petrece timpul liber.

3.Orarul zilnic. Pacientul va fi solicitat să dea date amănunţite despre modul în care

îşi desfăşura activitatea într-o zi sau într-o săptămână, înainte de debutul bolii, interesează:

- ora trezirii;

- activităţi din cursul dimineţii – pe ore;

- igiena;

- îmbrăcatul;

- activităţi: profesionale, casnice, de petrecere a timpului liber;

- îngrijirea copiilor;

- odihna;

- activităţi sociale;

- cina;

- activităţi din cursul serii – pe ore;

- activităţi de relaxare;

- pregătirea pentru culcare;

- somnul din cursul nopţii.

Se va nota durata fiecărei activităţi. Dacă pacientul are tulburări de

memorie/comunicare datele se vor obţine de la membrii familiei.

Al doilea orar zilnic culege date despre schemele de activitate după debutul bolii. Se

va nota cine îl ajută pe pacient să-şi desfăşoare activităţile zilnice şi câtă asistenţă necesită.

Din compararea celor două orare se vor trece concluzii despre nevoile, obiectivele şi

etaloanele la care se raportează pacientul, satisfacţiile şi insatisfacţiile, relaţiile interpersonale

şi motivaţia pe care o are pentru a participa active la procesul terapeutic.

Obiectivele tratemntului se vor ierarhiza pe baza priorităţilor şi nevoilor pacientului.

Terapeutul are ocazia să vadă dacă pacientul este o persoană activă, antrenată în

activitatea zilnică va cunoaşte rolurile interesele, activităţile pacientului şi se vor aprecia

posibilităţile reale de a se reface capacitatea funcţională.

4.Observaţia. Unele aspecte ale evaluării se vor baza pe observarea pacientului în

cursul interviului, în tratament şi reevaluare. Se observă postura, schema de mers, felul în care

se îmbracă, prezenţa unor diformităţi, expresia feţei, tonul vocii, modul în care vorbeşte şi

gesticulează, eventualele atitudini antalgice (care calmează durerea).

Terapeutul va observa şi modul în care bolnavul desfăşoară activităţi de autoîngrijire,

casnice, de mobilizare şi transfer, pe care le execută în mediul real sau simulate. Se va

determina nivelul de independenţă, viteza de execuţie, abilitatea, necesarul de echipamente

speciale şi posibilitatea tratamentului ulterior.

5.Procedee de evaluare formală. Evaluarea corectă a performanţei este o

responsabilitate majoră a terapiei ocupaţionale. Pentru evaluare se utilizează teste

standardizate şi probe nestandardizate. Evaluarea câştigă în obiectivitate dacă se folosesc

instrumente.

Evaluarea standardizată utilizează teste pe baza cărora se stabilesc nişte scoruri. Pe

baza unor norme se compară scorul persoanei evaluate cu cel al grupului etalon. Folosirea

testelor standardizate permite o evaluare cantitativă, obiectivă, consistentă şi valabilă. Se

folosesc în domeniul deprinderilor motorii a dexterităţilor normale deprinderilor profesionale,

inteligenţei, funcţiilor senzoriale – motorii, personalităţii.

Probele nestandardizate folosesc evaluarea subiectivă şi nu au criterii pentru stabilirea

unui scop. Rezultatele şi interpretarea testelor nestandardizate depind de experienţa

testatorului (exemplu evaluarea forţei musculare).

Terapia biomecanică, mijloace terapeutice. In mod tradiţional, terapia ocupaţională

foloseşte artele şi meseriile ca modalităţi terapeutice. In 1934 Willard şi Shackmann afirmau

că “ în terapia ocupatională contracţia musculară şi mişcarea articulară sunt obţinute prin

folosirea de către pacient a segmentului lezat, în cursul unor activităţi constructive.”

Fizioterapeutul foloseşte ca mijloace terapeutice agenţi fizici şi exerciţiile fizice, iar terapia

ocupaţională foloseşte activităţi practice complementare. De aceea, este bine ca terapia

ocupaţională să fie precedată de fizioterapie.

In ultimii ani terapia ocupaţională nu se limitează numai la folosirea artelor şi

meseriilor ca mijloace terapeutice; pe lângă acestea se folosesc şi exerciţii terapeutice, agenţi

fizici, tehnici de facilitate şi de inhibiţie, mijloace care aparţin în mod tradiţional terapiei şi

kinetoterapiei. Acestea sunt folosite deoarece stimulează dezvoltarea abilităţii de a desfăşura

activităţi practice.

Activităţi practice. Unul din principiile de bază ale terapiei ocupaţionale stabilit de

Dunton în 1918 este acela că activităţile ocupaţionale trebuie să aibă o finalitate utilitară sau

mintală. Activităţile practice au un scop autonom şi intrinsec, pe lângă funcţia motoare

necesară îndeplinirii unei sarcini. O angajare individuală în activităţi practice concentrează

atenţia pe scopul activităţii şi mai puţin pe gesturile necesare pentru realizarea obiectivului

propus.

Activităţile practice utilizate în terapia ocupaţională au un scop terapeutic. Steinbeck

afirmă că pacientul antrenat într-o activitate practică este motivat să execute mişcarea pe o

perioadă mult mai lungă, decât un exerciţiu analitic.

Activităţile practice din terapia ocupaţională au următoarele obiective terapeutice:

- să dezvolte şi să menţină forţa, rezistenţa, toleranţa la efort, mobilitatea, coordonarea.

- să utilizeze mişcări automate şi voluntare în timpul executării unor sarcini direcţionate

spre un anumit scop;

- să utilizeze deprinderile profesionale ale bolnavului;

- să amelioreze senzaţia, percepţia şi funcţia cognitivă;

- să îmbunătăţească socializarea şi să susţină echilibrul emoţional al pacientului;

- să crească independenţa bolnavului în desfăşurarea rolurilor sale ocupaţionale.

In selectarea activităţilor practice cu importanţă pentru pacientul se va porni de la

configuraţia activităţilor individuale ale pacientului. (Cynkin) A fost conceput un model care

include informaţii despre istoricul educaţional şi profesional al pacientului; interesele

personale, preocupările din timpul liber. Dacă pacientul este un bolnav ambulator aflat într-o

fază avansată de recuperare, orarul zilnic prezent va fi comparat cu cel anterior instalării

deficitului.

Informaţiile se vor obţine de la pacient, familie, prieteni, apropiaţi. Acestea cuprind:

Numele…. Vârsta….. Sexul

Istoricul educaţional

1. Până la ce nivel a urmat studii

2. Ce fel de scoli a absolvit

3. Subiectele de interes din şcoală

4. Subiectele pe care nu i-au plăcut

5. Dacă i-a plăcut sau nu şcoala

6. Activităţile din timpul liber în anii de şcoală

7. Grupul social la care aparţinea subiectul

8. Nivelul educaţional al părinţilor

9. Eventualele planuri de viitor privind educaţia

10. Proiecte privind cariera profesională

Istoricul profesional

1. Ultima meserie practicată

2. Profesii anterioare

3. Pregătire profesională specială

4. Ce agreează şi ce nu din meseria pe care o practică

5. Ce meserie i-ar plăcea cel mai mult

6. Preferinţă de a lucra singur sau împreună cu alţii

7. Dacă lucrează singur sau în echipă

8. Relaţiile cu colegii de muncă

9. Cine supraveghează desfăşurarea activităţilor profesionale

10. Planuri de viitor privind munca şi eventual schimbarea meseriei

Activităţi din timpul liber

1. Interesul privind sportul, jocurile, alte hobby-uri

2. Participări la activităţi, jocuri sportive, hobby-uri

3. Alte activităţi de care ar fi interesat

Influenţe culturale

1. Grupul cultural în care pacientul se identifică

2. Descrierea tradiţiilor culturale semnificative pentru pacient (practici religioase,

sărbători de familie, festivităţi, îmbrăcăminte)

3. Credinţe specifice despre sănătate şi boală

4. Descrierea lucrurilor care au mare importanţă şi sunt valoroase pentru pacient (maşini,

bijuteriile, jucării, tablouri, tradiţii de familie sau noţiuni abstracte: onestitatea,

integritatea morală etc.)

Orarul zilnic. Se va nota orarul zilnic al pacientului într-o zi tipică din săptămână şi într-o zi

de week-end, detaliat, oră de oră.

Rolurile ocupaţionale. Se vor înregistra toate rolurile ocupaţionale ale pacientului: ex.

Monitor, soţ, frate etc.

Balanţa activităţilor. Se va nota procentual timpul utilizat de pacient pentru fiecare din

acţiunile ocupaţionale (autoîngrijire, activităţi casnice, îngrijirea copiilor etc.) sarcinile pe care

pacientul trebuie să le îndeplinească în raport cu etapa de viaţă în care se află.

Analiza activităţilor. Pentru a selecta cele mai adecvate activităţi terapeutice, trebuie făcută o

analiză atentă a activităţilor pacientului. Activităţile practice trebuie să îndeplinească

următoarele condiţii:

- să fie orientate spre un anumit scop;

- să aibă importanţă pentru pacient;

- să implice participarea mintală şi fizică a pacientului;

- să fie adaptabilă, gradabilă, adecvată vârstei pacientului;

- să dezvolte deprinderi care să favorizeze creşterea performanţelor ocupaţionale.

Adaptarea activităţilor se va face la nevoile specifice ale pacientului, de ex. pacientul trebuie

învăţat să mănânce cu o singură mână, folosind o atelă cu ajutorul căreia să apuce un tacâm.

Gradarea activităţilor se referă la alegerea unui ritm adecvat şi modificarea sa în funcţie de

performanţa maximă a bolnavului. Se vor evita mişcările nenaturale şi rezistenţa excesivă

opusă mişcărilor, deoarece pacientul nu se va mai concentra pe finalitatea activităţii, ci pe

mişcările componente, ceea ce va reduce satisfacţia pacientului privind performanţele

activităţii.

Gradarea activităţilor are ca scop:

- creşterea forţei musculare, a mobilităţi, rezistenţei şi toleranţei;

- creşterea coordonării;

- dezvoltarea deprinderilor sociale, cognitive şi de percepţie.

a) Forţă musculară poate fi gradată prin creşterea rezistenţei:

- schimbarea planului mişcărilor din planul fără gravitaţie în contragravitaţie şi prin

adăugarea de greutăţi;

- folosind instrumente cu greutate crescândă;

- gradând textura materialelor, de la moale la rezistent, de la fin , la aspru;

- schimbarea cu o altă activitate mai mult sau mai puţin rezistentă. Ex. Ataşarea de gâtul

mâinii a unui săculeţ cu nisip creşte rezistenţa la mişcarea braţului în timpul coaserii

macrameului.

b) Mobilitatea articulară . Activităţile pentru menţinerea sau creşterea mobilităţii pot fi

gradate prin poziţionarea materialului sau a echipamentului, astfel încât să solicite o

mai amplă mişcare articulară.

Ex. Poziţionarea unei table de şah mari în plan vertical pentru a obţine unghiul dorit de

flexia a umărului în timpul jocului.

c) Rezistenţă şi toleranţa . Rezistenţa poate fi gradată prin trecerea de la muncă grea la

muncă uşoară şi creşterea duratei activităţii.

Creşterea toleranţei la mers şi poziţia ortostatică se face prin creşterea timpului de

activitate care se desfăşoară în picioare şi prin creşterea duratei şi distanţei în

activitatea ce necesită mers.

d) Coordonarea şi controlul muscular pot fi gradate prin reducerea mişcărilor grosiere

rezistente şi creşterea mişcărilor de fineţe necesare în timpul activităţilor propuse. Ex.

Progresie de la tăiatul lemnelor cu fierăstrăul la folosirea unui ferestrău de bijutier.

e) Deprinderi sociale, percepţiile şi cognitive . Pentru gradarea deprinderilor cognitive,

programul de tratament începe cu activităţi simple, în una sau două etape, care solicită

un nivel minimal de judecată, elaborarea de decizii şi capacitatea de rezolvare a

problemelor.

Pentru a grada deprinderile sociale, iniţial pacientul va fi antrenat în activităţi în care

interacţionează numai cu terapeutul, apoi cu încă un alt pacient şi în final va participa la

activităţi în grup.

In cadrul grupului, terapeutul poate să faciliteze progresia pacientului de la etapa de

observator la cea de participant şi apoi de lider al grupului. Terapeutul va reduce

supravegherea şi ghidarea pacientului dându-i un grad crescut de independenţă.

Selecţia propriu zisă a activităţilor

In tratamentul disfuncţiilor fizice se selectează activităţi care se refacă funcţia

mobilităţii. Aceste activităţi trebuie să aibă anumite caracteristici:

- Trebuie să antreneze mai ales mişcarea, decât poziţia articulaţiilor afectate, deci să

permită contracţia şi relaxarea alternativă a muşchilor şi să permită mişcarea articulară

pe toată aria de mobilitate.

- Trebuie să asigure repetivitatea mişcărilor de un număr controlabil de ori pentru a fi în

beneficiul bolnavului.

- Trebuie să permită gradarea mai multor parametrii, cum ar fi: rezistenţa, amplitudinea,

coordonarea, complexitatea.

In activităţile practice sunt folosite exerciţii active şi rezistive; exerciţii pasive şi active

asistate sunt mult mai greu de aplicat.

Activităţile selectate trebuie să suscite interesul pacientului; activitatea va fi mult mai

eficientă dacă se oferă solicitarea pacientului.

Activităţi facilitatoare sunt activităţi simulate create de terapeut pentru a realiza o

etapă intermediară a tratamentului. Nu sunt considerate activităţi practice deoarece nu au

un scop intrinsec, o finalitate practică prin care să angajeze participarea fizică şi mintală a

pacientului. Ele au scopul de a antrena nişte scheme de mişcare, nişte deprinderi senzorial

motorii, perceptuale şi cognitive necesare bolnavului pentru a activa acasă şi în

comunitate.

Modalităţile complementare sunt metode preliminare activităţilor practice şi au ca

scop pregătirea pacientului pentru performanţa ocupaţională.

Curs 5

Terapia neurosenzorială

I.Facilitarea neuromusculară proprioceptivă se bazează pe mişcările normale şi pe

dezvoltarea motorie din cursul evoluţiei ontogenetice.

În activitatea motorie normală, ceierul înregistrează mişcările de ansamblu şi nu

contracţiile musculare individuale. Metodele de facilitare neuromusculară proprioceptivă

utilizează mişcările de ansamblu, care se desfăşoră în diagonală şi în spirală şi care se

aseamănă cu mişcările din activitatea cotidiană. Aceste metode sunt eficente în tratamentul

unor boli ca:

-Parkinson

-traumatisme vertebromedulare

-artrite

-accidente vasculare cerebrale

-traumatisme ale mâinii.

Principiile de tratament au fost stabilite de Voss în 1966 şi stabilesc:

1. Toate fiinţele umane au potenţiale care nu au fost complet dezvoltate. Acest

principiu reprezintă fundamentul facilitării neuromusculare proprioceptive.

2. Dezvoltarea neuromotorie normală se desfăşoară în direcţie cervicocaudală şi

proximodistală.

-În evaluare şi tratament vor fi urmărite aceste direcţii.

-Când există o invaliditate severă, atenţia se concentrează pe regiunile corpului şi

gâtului, cu receptorii auditivi, vestibulari, vizuali şi asupra trunchiului superior şi a

extremităţilor. Dacă nu există un control adecvat la nivelul corpului, gâtului şi trunchiului,

depriderile motorii de fineţe nu pot fi dezvoltate.

3. Depriderile motorii timpurii sunt dominate de activităţile refelxe. Deprinderile

motorii ale adultului sunt susţinute sau întărite de refexele posturale.

-Pe măsură ce fiinţa umană se maturizează, refelxele primitive sunt completate pentru

a permite dezvltarea progresivă a unor activităţi cum sunt rostogolirea, târârea, şederea.

-Refelxele au efect şi asupra modificărilor de tonus de la nivelul membrelor.

Aplicaţie în tratament. Dacă extensorii cotului sunt slabi vom postura bolnavul, astfel

încât să-şi privească partea bolnavă. Reflexul tonic asimetric al gâtului, declanşat prin această

poziţie, va avea efect de întărire asupra muşchilor slabi ai membrului superior.

4. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin mişcări spontane care oscilează

între extrema flexiune şi extrema extensiune. Sunt mişcări ritmice şi au un caracter ireversibil.

5. Dezvoltarea deprinderilor motorii este exprimată într-o succesiune ordonată de

modele de mişcare şi postură. La copilul normal, această secvenţă este demonstrată de

dezvoltarea locomoţiei, pe care copilul o învaţă în următoarea succesiune: rostogolire->târâre-

>mers de-a buşilea->ridicare în ortostatism-> mers în picoare. Copilul învaţă să-şi utilizeze

mâna în diferite tipuri de mişcare în cadrul diferitelor posturi: la început, se întinde după un

obiect şi se agaţă din postura cea mai stabilă- culcat pe spate sau pe burtă. Pe măsură ce se

dezvoltă controlul postural, copilul îşi foloseşte mâinile şi din decubit lateral, din şezând şi

din stând.

Utilizarea extremităţilor în mişcări complexe, de ansamblu necesită interacţiunea cu

schemele de mişcare ale capului, gâtului şi trunchiului.

6. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendinţă de ciclicitate, evidenţiată prin

trecerea de la dominanţa flexorilor la cea a extensorilor.

Un obiectiv principal al tratamentului prin facilitare neuromusculară proprioceptivă

este acela de a stabili o balanţă între antagonişti; alternanţă dintre anatgonişti ajută la

dezvoltarea balanţei musculare. În dezvoltarea sa, copilul merge întâi de-a buşilea, adică se

balansează înainte (predominanţa extensorilor) şi înapoi (predominanţa flexorilor), pe mâini şi

pe genunchi. Balansul şi controlul postural trebuie obţinute înainte de a începe mişcările din

aceste posturi.

7. Etapele dezvoltării motorii au o succesiune ordonată. Copilul încheie dezvoltarea

unei etape, înainte de a trece la următoarea (o activitate mai avansată)

Pentru a stabili în ce postură să poziţionăm bolnavul, trebuie să ţinem cont de etapele

dezvoltării motorii normale. Dacă o tehnică sau o postură nu este eficientă, trebuie să

încercăm reeducarea activităţii respective într-o altă postură.

8. Locomoţia depinde de contracţia reciprocă a flexorilor şi a extensorilor, iar

menţinerea posturii necesită o ajustare continuă a nuanţelor dezechilibrului. Acesta este

principiul fundamental care stă la baza unui obiectiv principal al facilitării neuromusculare

proprioceptive- adică refacerea echilibrului dintre antagonişti.

9. Perfecţionarea abilităţilor motorii este dependentă de învăţarea motorie.

Stimularea multisenzorială de către terapeut facilitează învăţarea motorie a pacientului

şi este parte integrantă a facilitării neuromusculare proprioceptive.

10. Frecvenţa stimulărilor şi activităţilor repetitive sunt folosite pentru a promova

învăţarea actelor motorii şi pentru a dezvolta forţa şi rezistenţa.

In dezvoltare, copilul repetă actele motorii până când reuşeşte să le stăpânească. Acest

lucru devine evident când observăm un copil care învaţă să meargă. El cade frecvent, dar

repetă efortul până când stăpâneşte actul motor.

11. Activităţile orientate spre un anumit scop, cuplate cu facilitarea neuromusculară

proprioceptivă, sunt folosite pentru a grăbi învăţarea mersului şi a activităţilor de

autoîngrijire.

Când se aplică facilitarea neuromusculară proprioceptivă (FNP) la autoîngrijire,

obiectivul este îmbunătăţirea abilităţii funcţionale.

Componente ale învăţării motorii din punct de vedere al FNP

a- Învăţarea motorie necesită o abordare multisenzorială. Pentru a obţine răspunsul

dorit folosim sistemele: auditiv, vizual şi tactil.

b- Combinarea corectă a stimulării senzoriale trebuie ajustată pe măsură ce pacientul

progresează.

c- Se va ţine seama şi de capacitatea intelectuală şi de abilitatea de a coopera a

fiecărui pacient.

Referitor la stimularea auditivă. Comenzile trebuie să fie:

- scurte şi clare;

- să survină la timp în raport cu executarea actului motor;

- tonul vocii influenţează calitatea răspunsului motor;

- tonul blând se foloseşte pentru a linişti şi încuraja bolnavul;

- medierea verbală se foloseşte pentru a învăţa pacienţii cu acident cerebral vascular

(AVC) să utilizeze scaunul cu rotile în condiţii de securitate.

Stimularea vizuală asistă iniţierea şi coordonarea mişcării.

-Contribuţia vederii trebuie monitorizată pentru a ne asigura dacă pacientul urmăreşte direcţia

mişcării.

-Poziţia terapeutului este importantă pentru că adesea pacientul foloseşte poziţia terapeutului

şi mişcările sale drept indicaţie vizuală.

Stimularea tactilă. Din punct de vedere al dezvoltării, sistemul tactil se maturizează

înaintea celor auditiv şi vizual. Sistemul tactil este mai eficient pentru că permite

discriminarea spaţială şi temporală.

-După Affolter, în cursul dezvoltării, perceperea informaţiilor kinestezice şi tactile este

fundamentală pentru acumularea experienţelor afective şi cognitive.

– Este important pentru pacient să simtă schemele de mişcare.

– Prin facilitarea neuromusculară proprioceptivă aportul tactil este completat prin contactele

normale ale terapeutului care ghidează şi întăresc răspunsul dorit:

- atingerea uşoară a pacientului, pentru a ghida mişcarea;

- folosirea stretchingului pentru a iniţia mişcarea;

- opunerea de rezistenţă pentru a intensifica mişcarea ;

- pentru creşterea vitezei şi acurateţei mişcării, este necesară exersarea repetată, prin

care pacientul câştigă schemele habituale, pe care apoi le efectuează automat, fără

efort voluntar.

-În facilitarea neuromusculară proprioceptivă se utilizează conceptul sarcinilor parţiale

şi totale. Pentru a îndeplinii/învăţa sarcini totale, accentul se pune pe sarcina respectivă, pe

care pacientul nu o poate îndeplini independent. Termenul de “procedură în trepte” se referă

la accentuarea unei părţi din sarcină, în timp ce se efectuează întregul.

Pentru învăţarea motorie trebuie respectate câteva componente din punct de vedere al

abordării FNP:

- stimularea multisenzorială prin: comenzi verbale, stimulare vizuală şi contacte

normale;

- atingerea este cea mai eficientă dintre stimulări şi ajută pacientul să simtă mişcările

normale;

- pacientul trebuie să practice activităţile motorii în situaţii diferite şi care au răspuns

feed-back imediat.

Evaluarea se desfăşoară în mai multe etape:

Evaluarea iniţială urmăreşte determinarea:

- abilităţilor pacientului;

- deficienţelor;

- a potenţialului.

După stabilirea planului de tratament evaluarea continuă pentru aprecierea eficenţei

tratamentului şi reajustarea acestuia.

Evaluarea se face în sens craniocaudal şi proximodistal.

1)Funcţiile vitale şi de relaţie:

-respiraţia

-deglutiţia

-funcţia cardiovasculară

-musculatura feţei şi a gurii

-controlul vizual/ocular

2)Regiunea corpului şi a gâtului:

-deficenţele în aceste regiuni afectează direct trunchiul superior şi extremitatea superioară

-se vor observa în timpul diferitelor posturi şi activităţi funcţionale

-se va nota:

-tonusul dominant: flexor-extensor

-aliniamentul: median/înclinat într-o parte

-stabilitaea/ mobilitatea.

3)Trunchiul superior

4)Extremităţile superioare

5)Extremităţile inferioare

Segmentele se observă individual în cadrul schemelor de mişcare specifice, dar şi în

activităţile complexe în care intervine interacţiunea dintre segmente.

6.Evaluarea este urmată de unele întrebări:

1.Este necesară o creştere a mobilităţii sau stabilităţii?

2.Există echilibru între flexori şi extensori sau are un grup dominant?

3.Pacientul este capabil să se deplaseze în orce direcţie?

4.Care sunt principalele deficite? (scăderea forţei musculare, tulburări de coordonare,

spasticitate, contractură)

5.Este pacientul capabil să adopte o postură şi să o menţină? Dacă nu , care sunt posturile sau

schemele de mişcare pe care nu le poate efectua?

6.Deficitul este localizat cu predilecţie proximal sau distal?

7.La care stimulare senzorială ar răspunde mai bine (pacientul)?

8.La care facilitare neuromusculară proprioceptivă ar răspunde mai bine pacientul?

7) Observarea pacientului în timp ce desfăsoară activităti de autoîngrijire şi alte ADL-

uri pentru a aprecia dacă performarea schemelor individuale şi toatale este adecvată în

contextul activităţii funcţionale.

8) După ce pacientul părăseşte cadrul organizat al T.O. şi trece în mediul de la

domiciliu, care este mai puţin organizat şi structurat, se producea adesea o deteriorare a

performanţelor motorii. Din această cauză, tratamentul trebuie acomodat pentru practicile

motorii din mediul casnic, profesional, cu specificul lor de activitate.

Schemele de mişcare şi de postură în FNP

Schemle diagonale

-Sunt scheme de mişcare globale observate în cadrul activităţilor cotidiene.

-O parte a chestionarului pentru evaluarea în T.O. este recunoaşterea schemelor

diagonale din cadrul ADL-urilor

-Cunoaşterea diagonalelor este importantă pentru a identifica aria de deficit

-Există două mişcări diagonale prezente în părţile principale ale corpului. Fiecare

diagonală are componente de flexie, extensie, rotaţie şi mişcări de abducţie sau adducţie.

-Schemele corpului, gâtului şi trunchiului sunt:

-flexie cu rotaţie spre dreapta sau spre stânga;

-extensie cu rotaţie spre dreapta sau spre stânga;

-diagonalele extremităţilor superioare şi inferioare sunt deschise în funcţie de trei mişcări

componente ale şoldului şi umărului:

-flexie-extensie;

-abducţie-aducţie

-rotaţie internă-rotăţie externă.

Voss a descris, în 1967, o prescurtare pentru schemele extremităţilor”

-Diagonala 1- D1- flexie-extensie

-Diaginala 2 – D2- flexie extensie

Ca puncte de referinţă fiind umărul pentru membrul superior şi şoldul pentru mebrul inferior.

Mişcările asociate cu fiecare diagonală se observă în activităţile de autoîngrijire şi alte

ADL-uri.

Scheme unilaterale

1)Extremitaea superioară D1 flexie

-ridicarea, abducţia şi rotirea scapulei;

-flexia-extensia cotului;

-supinaţia antebraţului;

-înclinarea radială a articulaţiei radiocarpiene;

-flexia şi adducţia degetelor;

-adducţia policelui.

2)Extremitatea superioară D1 extensie

-coborârea, adducţia şi rotirea scapulei

-extensia , abducţia şi rotirea internă a umărului

-extensia/flexia cotului

-pronaţia antebraţului

-extensia şi abducţia degetelor

-abducţia policelui

3)Membrul superior D2 flexie

-ridicarea, adducţia, rotaţia scapulei;

-cotul în flexie/extensie;

-supinaţie antebraţului;

-extensia şi abducţia degetelor;

-extensia policelui.

4)Membrul superior D2 extensie

-coborârea, abducţia, rotaţia scapulei

-extensia, adducţia umărului

-pronaţia antebraţului

-flexia şi adducţia degetelor

5)Membrul inferior D1 flexie

-flexie, adducţie, rotirea externă a şoldului

-genunchiul în flexie/extensie

-extensia degetelor

6)Membrul inferior D1 extensie

-flexie, abducţie, rotirea internă a şoldului

-genunchiul în flexie/extensie

-flexia plantară şi eversia piciorului

-extensia degetelor

7)Membrul inferior D2 flexie

-flexia, abducţia, rotirea internă a şoldului

-genunchiul in flexie/extensie

-dorsiflexia şi eversia piciorului

-extensia degetelor

8)Membrul inferior D2 extensie

-extensia, adducţia şi rotăţia externă a şoldului

-genunchiul în flexie/extensie

-flexia plantară şi inversia piciorului

Scheme bilaterale

1)Scheme simetrice

Membrele (pereche) efectuează mişcări în acelaşi timp

2)Scheme asimetrice

Membrele efectuează mişcări spre o parte a corpului, în acelaşi timp.

3)Scheme reciproce

Membrele (perechi) efectuează mişcări în acelăşi timp, în scheme opuse cu efect stabilizator

asupra corpului, gâtului şi trunchiului.

Pentru activităţile care necesită un nivel crescut de balans, un membru efectuează D1

extensie, iar celălat D2 flexie.

Scheme combinate ale extremităţilor superioare şi inferioare

Din interacţiunea M.S. şi M.I. rezultă:

-scheme contralaterale- extremitătile de aceeaşi parte se mişcă în acelaşi timp, în aceeaşi

direcţie;

-scheme diagonale reciproce- extremităţile de părţi opuse se mişcă în acelaşi timp.

Avantajele folosirii diagonalelor în tratament

-Are loc traversarea liniei mediane

-Remedierea deficitului motor, ca în sindromul de neglijare unilaterală, unde conştientizarea

părţii neglijate este obiectiv de tratament.

-Schemele diagonale folosesc grupuri de muşchi caracteristice mişcărilor din ADL-uri.

Scheme totale. În FNP sunt numite scheme totale de mişcare şi postură şi posturile din cursul

dezvoltării. Schemele totale necesită interacţiunea dintre componenetle proximale (cap, gât,

trunchi) şi cele de la extremităţi. La fel de importantă ca menţinerea unei posturi este şi

adaptarea acesteia.

Utilizarea schemelor totale în FNP este susţinută de următoarele:

-Schemele totale de mişcareşi de postură fac parte din dezvoltarea motorie normală a fiinţei

umane.

-Folosirea schemelor toatale creşte capacitatea de a adapta şi a menţine posturi care sunt

importante în toate activităţile.

Proceduri

1.Comenzi verbale

2.Stimulare vizuală

3.Contactele normale:

- Presiunea mâinilor kinetoterapeutlui este facilitatorie şi serveşte ca indicaţie senzorială

pentru a ajuta pacientul să înteleagă direcţia în care se va executa mişcarea.

– Nivelul presiunii aplicate depinde de tehnica utilizată şi de răspunsul dorit;

-Localizarea contactului este aleasă în raport cu muşchii, tendoanele, articulaţiile

responsabile pentru schemele de mişcare dorite.

4.Stretchingul – aceasta este utilizat pentru a iniţia mişcarea voluntară şi pentru a întări şi a

creşte viteza de răspuns în muşchi slabi. Procedura se bazează pe principiile lui Sherington, de

inervaţie reciprocă.

5.Tracţiunea facilitează receptorii articulari realizând o îndepărtarea a suprafeţelor articulare

care se pare că ar uşura mişcarea.

Tracţiunile sunt contraindicate la pacienţii cu simptome acute (după fracturi sau intervenţii

chirurgicale)

6.Compresiunea în ax facilitează receptorii articulari prin compresiunea exercitată la nivelul

suprafeţelor articulare. Ea promovează stabilitatea şi controlul postural.

7.Rezistenţa maximală aplică principiul lui Sherington, cel al iradierii- schemele şi muşchii

puternici întăresc componentele slabe. Ea este definită ca cel mai ridicat nivel de rezistenţă

care poate fi aplicat unei contracţii active ce permite întreaga excursie de mişcare.

Terapia neuroevolutivă

Metoda Bobath în tratamentul hemiplegiei adultului

În cazul bolnavilor cu hemiplegie, terapia ocupaţională îşi propune să faciliteze

învăţarea actelor motorii, să favorizeze refacerea funcţională, cu scopul dobândirii unui grad

cât mai mare de independenţă funcţională.

În timpul perioadei de refeacere bolnavul hemiplegic foloseşte în exces partea

sănătoasă, pentru a suplini tulburările senzoriale şi deficitul motor.

Aceasta are ca rezultat tulburările privind bolnavul, aliniamentul, postura, forţa,

tonusul şi coordonarea. În terapia neuroevolutivă se urmăreşte evitarea schemelor anormale

de mişcare: se acordă mai puţină atenţie dezvoltării mişcărilor compensatorii.

În timpul tratamentului, bolnavul este încurajat să folosească ambele jumătăţi ale

corpului. Un principiu de bază al tratamentului neuroevlutiv este simetria şi aliniamentul

trunchiului şi pelvisului, care influenţează aliniamentul membrelor inferioare.

Echipamentele de asistare sunt folosite numai pentru securitatea bolnavului şi nu ca

resort primar sau ca substitut al tratamentului.

Evaluarea specifică

Pacientul va fi observat din faţă, din spate şi din profil. Se va urmări simetria corpului,

comparând tot timpul partea paralizată cu cea sănătoasă.

Bolnavul va fi observat sub aspect:

-static:-stând

-şezând

-culcat

-dinamic – în timpul mişcării se vor observa trunchiul şi gâtul.

A.Evaluarea simetriei corpului şi a extremităţilor

Bolnavul va fi observat din stând (sau culcat dacă nu poate) se urmăresc liniile de simetrie ale

corpului; se vor nota:

-deviaţiile de la linia mediană

-centrarea corpului şi a gâtului

-simetria scapulelor (distanţa de la marginea medială a scapulei pănă la linia

mediană)

-înclinaţia trunchiului

-simetria în raport cu linia umerilor:

-înălţimea umerilor

-simetria în raport cu linia şoldurilor:

-dacă şoldurile sunt la aceeaşi înălţime

-dacă pacientul încarcă simetric ambele şolduri.

B.Evaluarea mobilităţii pasive se face pentru identificarea problemelor ortopedice

C.Evaluare dinamică. Se vor nota:

-mişcările voluntare ale părţii afectate;

-mişcările asociate;

-mişcările compensatorii=scheme anormale de mişcare determinate de :

-efortul crescut al părţii sănătoase, care determină iradierea impulsului nervos

spre partea paralizată;

-efortul excesiv al părţii bolnave, care deteremină producerea mişcărilor

sinergice.

-schemele anormale de mişcare, pentru identificarea cauzelor ce trebuie combătute.

Principiile tratamentului neuroevolutiv

Obiectivul principal al tatamentului Bobath este normalizarea tonusului muscular.

Creşterea tonusului muscular este numită facilitare, iar scădera acestuia se numeşte inhibiţie.

Terapia neuroevolutivă foloseşte scheme de mişcare opuse schemelor pe care se instalează

spasticitate şi sunt ghidate de terapeut prin punctele „cheie “ de control.

Tehnicile de normalizare a tonusului muscular prouse de Bobath sunt:

-încărcarea părţii paralizate a corpului;

-rotaţia trunchiului;

-antepulsia scapulară;

-înclinaţia spre înainte a pelvisului;

-facilitarea mişcărilor lente; controlate;

-poziţioanrea corectă.

Antrenarea membrului superior în activităţile ocupaţionale

Există trei modalităţi:

-încărcarea pe mebrul superior plegic în timpul desfăşurării activităţii;

-activităţi bilaterale;

-ghidarea M.S. paralizat de către kinetoterapeut.

Activităţile bilaterale cu mâinile împreunate se folosesc pentru:

- a îmbunătăţii conştientizarea părţii afectate;

- creşterea aportului de informaţie senzitivă;

- aducerea membrului superior plegic în câmpul vizual;

- iniţierea mişcărilor din cadrul A.O.

- inhibarea sinergiei de flexie prin antepulsia scapulei;

- extensia cotului şi articulaţiei radiocarpiene, abducţia degetelor şi a policelui.

Kinetoterapeutul trebuie să dirijeze ferm, dar nu brutal, schemele normale de mişcare.

Selectarea activităţilor terapeutice

Activităţile terapeutice trebuie astfel alese încât, să conţină mişcările pe care dorim să le

promovăm. Unele activităţi, cum ar fi aranjarea unui mozaic de cuburi, clădirea conurilor,

adunarea unor boabe de fasole, sunt percepute de pacienţi ca inutile şi fără semnificaţie. De

aceea trebuie alese activităţi din viaţa zilnică care să capteze interesul bolnavului.

Pentru ca T.O, să fie eficientă, activităţile selectate trebuie să fie atractive,

seminficative pentru pacient, să solicite capacitatea de rezolvare a problemelor. În acelaşi

timp, pacientul trebuie să fie conştient de finalitaea activităţii învăţate şi de utilitatea acesteia.

Curs 6

Metoda Brunnstrom în recuperarea hemiplegiei

Principii generale de facilitare a funcţiei motorii. După hemiplegie ca rezultat al AVC,

Brunnstrom a observat că refacerea funcţiei motorii urmează o succesiune de stadii care se

succed după un anumit stereotip. Progresia prin aceste stadii poate fi lentă sau repidă.

Evoluţia studiată se suprapune peste schemele de dezvoltare ontogenetice, astfel:

a) Refacerea se face în sens proximodistal.

b) Schemele de flexiune se reface înaintea celor de extensiune la nivelul membrului

superior.

c) Mişcările reflexe le preced pe cele voluntare.

d) Mişcările greşite se refac înaintea celor selective şi izolate.

Un număr relativ redus de pacienţi au o refacere nemulţumitoare a funcţiei mâini, cei mai

mulţi din aceştia pierzându-şi capacitatea de utilizare a articulaţiei radiocarpiene şi a mâinii.

Definirea termenilor

Reacţiile asociate sunt mişcări observate pe partea afectată ca răspuns la mişcările

voluntare rezistive efectuate ca parte sănătoasă, astfel:

a) Flexiunea membrului superior sănătos induce sinergie de flexiune la membrul superior

afectat;

b) Flexiunea membrului inferior sănătos produce extensiunea membrului inferior afectat,

şi invers.

Sincinezia homolaterală a membrelor. Tentativa de mişcare la membrul superior afectat

declanşează o mişcare similară la nivelul membrului inferior homolateral.

Sincinezia de imitaţie. Mişcarea afectată de partea sănătoasă este reprodusă „în oglindă”

de partea afectată.

Reacţii specifice la mâna paralizată.

1. Răspuns de tracţiune proximală. La strechingul muşchilor felxori ai unei articulaţii a

membrului superior se produce contracţia a tuturor flexorilor membrului superior

respectiv. Această reacţie se utilizează pentru promovarea sinergiei de felxiune.

2. Reflexul de apucare. Presiunea profundă aplicată în palmă şi apoi deplasată distal

declanşează reflexul de apucare prin producerea reflexă a adducţiei şi flexiunii

degetelor.

3. Reacţia instinctivă de apucare strânsă a unui obiect pus în palmă şi care nu poate fi

eliberat odată ce reacţia a fost declanşată.

4. Reacţia instinctivă de apărare. La ducerea braţului înainte şi în sus se produce în mod

reflex hiperextensiunea degetelor, inclusiv a policelui. Astfel, poziţia ridicată a

membrului superior paralizat este facilitatorie pentru extensiunea degetelor. In stadiile

iniţiale ale hemiplegiei aceste reacţii reflexe sunt considerate normale; în stadiile

avansate activitatea reflexă este inhibată, apărând mişcările normale.

5. Reflexele posturale se utilizează fie pentru creşetrea, fie pentru scăderea tonusului

muscular (de ex. Schimbarea poziţiei capului declanşează reflexe tonice).

6. Reacţiile asociate se pot folosi pentru îniţierea şi promovarea sincineziilor în studiile

precoce, oferind rezistenţă grupurilor de muşchi contralaterali. (Flexiunea membrului

inferior afectat se foloseşte pentru declanşarea sinergiei de flexiune a membrului

superior homolateral).

7. Stimularea tegumentelor de la nivelul unui muşchi prin tapotament cu pulpa degetelor

produce contracţia muşchilor şi facilitează sinergia schemei de mişcare în care este

implicat muşchiul respectiv. Contracţia musculară este facilitată atunci când muşchiul

este plasat în poziţie alungită. Strechingul muşchiului facilitează contracţia acestuia şi

are efect inhibitor asupra antagonistului. Mişcările sunt facilitate şi prin stimularea

vizuală (oglinzi, casete video) sau auditivă (stimuli auditivi repetitivi, cu ton

imperativ).

Evaluarea motorie va urmări:

a) Stadiile de refacere funcţională după clasificarea Brunnstrom;

b) Tonusul muscular;

c) Sensibilitatea kinestezică;

d) Funcţia mâinii;

e) Capacitatea de a menţine poziţia şezând şi ortostatismul;

f) Balansul;

g) Funcţia piciorului;

h) Ambulaţia.

Aplicarea terapiei ocupaţionale în metoda Brunnstrom

In stadiile III şi IV în care bolnavul are controlul voluntar asupra sinergiilor acesta va

fi încurajat să folosească mişcările învăţate în activităţile ocupaţionale.

Mişcările grosiere şi schemele sinergice sunt utilizate în unele activităţi; ex. cu skate-

boardul; şlefuitul; împletitul din piele şi din panglici, pictatul cu degetele; frecatul unor

suprafeţe cu buretele, măturatul. Se vor evita activităţile care necesită un efort voluntar prea

mare, deoarece acestea obosesc şi cresc spasticitatea.

In stadiul III de refacere funcţională, se pot aplica metode care folosesc sinergia

flexorilor şi a extensorilor. Astfel, sinergia de extensie se foloseşte pentru stabilirea unui

obiect pe masă, în timp ce cu mâna sănătoasă se desfăşoară o anumită activitate (De ex.

Stabilizarea hârtiei în timp ce scrie).

Când se introduce membrul superior paralizat într-o mână, haina se va plasa astfel

încât membrul superior să urmeze traseul sinergiei de extensiune, aşezarea mai întâi a

antebraţului în pronaţie facilitează extensia acestuia.

Sinergia de flexie sau componente ale sale pot fi folosite pentru transferul unei haine

sau al unui bagaj de mână pe antebraţ sau pentru a susţine peria de dinţi, în timp ce mâna

sănătoasă aplică pasta.

Activităţile de împingere şi tragere bilaterală alternează ambele sinergii. Acestea se

pot folosi pentru aspiratul podelelor sau ştersul prafului, ele putând fi performante cu mâna

sănătoasă care stabilizează mâna paralizată.

In scopul promovării tranziţiei din stadiile III şi IV, se recomandă mişcări combinate

cu membrul superior: mâna în bărbie, mâna la urechea homolaterală şi mâna la cotul opus, la

umărul opus, la frunte, de la creştet la ceafă etc. Atunci când este posibil, aceste activităţi vor

fi incluse în activităţile ocupaţionale, pentru a creşte motivaţia bolnavului. Dacă sensibilitatea

este nealterată, contactul cu părţile corpului ajută foarte mult la ghidarea mâinii. Dacă

pacientul depăşeşte stadiul IV, numărul de activităţi posibile creşte. Membrul superior afectat

va fi antrenat în ADL, activităţile menţionate putând fi făcute după schemele normale. Se vor

folosi activităţi complexe: grădinăritul, frământatul aluatului, măturatul, ştersul prafului etc.

activităţi care să motiveze bolnavul să-şi utilizeze membrul superior afectat.

Obiectivele antrenamentului pentru recuperarea funcţionalităţi membrului superior

In stadiile I şi II membrul superior este flasc şi eventual apar scheme sinergice.

Obiectivele sunt:

- creşterea tonusului muscular;

- stimularea sinergiilor pe bază reflexă.

Se folosesc diverse metode de facilitare. In stadiile II şi III schemele sinergice şi

componentele lor sunt prezente şi pot fi efectuate voluntar. Se instalează hipertonia, care

atinge maximum în stadiul III.

Se urmăreşte obţinerea controlului voluntar asupra schemelor sinergice. Se realizează

prin repetarea mişcărilor din schemele sinergice, la început cu asistenţă şi facilitare din partea

terapeutului.

In stadiile IV şi V obiectivul constă în realizarea unor scheme complexe de mişcare:

flexiunea cotului combinată cu adducţia braţului; extensiunea cotului şi supinaţia antebraţului.

In stadiile finale V şi VI obiectivele sunt:

- creşterea gradului de performanţă a mişcărilor combinate şi izolate:

- creşterea vitezei de mişcare.

Se realizează atât mişcări izolate, cât şi combinaţii de mişcări, de complexitate

crescută. Atunci când mişcările voluntare sunt posibile, pacientul va fi încurajat să folosească

membrul superior afectat, asistat de cel sănătos în activităţi bilaterale.

Obiectivele recuperării mâinii sunt:

1. Dobândirea apucării grosiere;

2. Stabilizarea radiocarpiană în timpul apucării;

3. Obţinerea eliberării active a unui obiect din pumn.

Stadiile refacerii motorii după AVC

Stadiul I

a) Membrul inferior – flasc;

b) Membrul superior – flasc, incapabil de orice mişcare voluntară

c) Funcţia mâinii absentă.

Stadiul II

M.I. – se dezvoltă spasticitatea, apoi schiţe de mişcare voluntară

M.S. – începe spasticitatea

- apar sinergiile şi reacţiile asociate

Mâna – prehensiunea grosieră

- schită – de flexiune a degetelor

Stadiul III

M.I. – spasticitatea atinge maximum

- sunt prezente sinergii de flexiune

- triplă flexie în şezând şi ortostatism

M.S. – creşte spasticitatea

- sinergiile sau componentele lor pot fi executate

Mâna – prehensiune grosieră

- priză în cârlig

Stadiul IV

M.I. – flexia genunchiului depăşeşte 900 în şezând;

- flexia dorsală a piciorului, când călcâiul stă pe podea

M.S. – spasticitatea scade

- mişcările combinate, derivate din sinergii devin posibile

Mâna – prehensiune grosieră

- se dezvoltă prehensiunea laterală

- un mic grad de extensie a degetelor şi mişcare a policelui

Stadiul V

M.I. – flexia genunchiului plus extensia şoldului în ortostatism

- flexia dorsală a piciorului plus extensia genunchiului şi a şoldului

M.S. – sinergiile diminuă

- mişcări combinata posibile, derivate din sinergii

Mâna – sunt posibile prehensiunea palmară cu apucarea sferică şi cilindrică

- eliberarea obiectelor din mână

Stadiul VI

M.I. – abducţia şoldului şi în ortostatism

- rotaţia internă şi externă combinată cu înversie şi eversie de gleznă, în şezând

M.S. – spasticitatea absentă cu excepţia mişcărilor rapide

Mâna – toate tipurile de prehensiune

- mişcări individuale ale degetelor

- extensia voluntară completă.