TEHNICI PRACTICE DE DIAGNOSTIC
SI TERAPIE NEONATALA
Abordul venos
Indicaţii
-administrarea medicaţiei şi terapiei lichidiene;
-nutriţie parenterală totală.
Materiale necesare
-ace sterile adecvate;
-material steril pentru dezinfecţie ;
-manusi sterile.
Metoda
-alegerea venei (este mai bine de ales o zona in “Y” a venelor , la locul de
emergenţa a două vene)
La nivelul scalpului-v. supratrohleară, v.temporală superficială,
v.auriculară posterioară;
Mâna-arcul venos dorsal ;
Antebraţ-v.antebrahială mediană, colaterale ale v. cefalice, v. cubitala,
v.bazilica;
Picior- arcul venos dorsal ;
Glezna-v.safenă.
Tehnica de abord venos
-dezinfectarea locului de puncţionare;
-aplicarea unei presiuni proximal de locul puncţionarii;
-puncţionarea venei (cu ajutorul acului, fluturaşului, flexulei).
-conectarea tubului de perfuzie şi fixarea acului în poziţie fermă.
Complicaţii :
Infecţia ;
Flebita (riscul creşte direct proporţional cu durata lăsării
cateterului, în special dacă se depăşesc 72 ore);
Vasospasmul –rară, se rezolvă spontan;
Hematomul ;
Embolie prin bule de aer, care pot intra pe cateter ;
Perforarea venei cu infiltrare subcutanată si fenomene de necroza la
locul de infiltratie.
Recoltarea sangelui capilar.
Indicaţii :
-recoltarea unor cantităţi mici de sânge , în special pt. analiza gazelor
sangvine;
-recoltarea sângelui pentru hemocultura, când abordul venos este dificil.
Material : -ace speciale, sol. pt. dezinfecţie, mănuşi sterile.
Tehnica :
Locul de punctionare este marginea anteroexterna a calcaiului de preferat.
-încălziţi piciorul n.n. pentru cel putin 5 min.;hiperemia creste vascularizaţia
locală ceea ce va duce la recoltarea mai uşoară.
-dezinfectaţi şi apoi puncţionaţi marginea externă a călcâiului;
-aplicati capilarul heparinat la nivelul picăturii de sânge obţinute ; acesta se va
umple automat ;
-apliacaţi o presiune fermă după terminarea recoltării.
Complicaţii : o Celulita –va fi evitată prin respectarea corectă a măsurilor de asepsie;
o Osteomielita-dacă se puncţionează centrul călcâiului ;
o Echimoza la locul de puncţie, dacă se folosesc puncţionări repetate ;
o Durerea-în special la prematuri poate determina scaderea saturatiei in
oxigen ;
o Rezultate de laborator fals pozitive/negative prin recoltare incorecta
(cantitate insuficienta de sange, sange hemolizat).
PUNCTIA ARTEREI RADIALE
Indicaţii:
Obţinerea de sânge arterial pt.măsurarea gazelor sangvine;
Când nu se poate efectua puncţia venoasă sau capilară şi este neaparat
necesară obţinerea de sânge.
Echipament:
-soluţie dezinfectantă, mănuşi sterile , heparină;
- ace fine;
Tehnică:
A .La prelevarea probelor pt. determinarea gazelor sangvine se vor folosi seringi
corect heparinate (heparinarea în exces poate determina scăderi false ale pH-ului şi
PaCO2)
B. Se mai poate folosi şi artera tibială posterioară; folosirea femuralei va fi rezervată
situaţiilor de urgenţă iar folosirea a. brahiale nu se recomandă din cauza riscului de
lezare a nervului.
C .Înainte de a afectua puncţia, se va verifica calitatea circulaţiei colaterale (testul
Allen).
D .Pentru obţinerea probei de sânge, pumnul va fi ţinut în extensie şi cu mâna stângă
se va palpa pulsul la radială iar locul respectiv va fi dezinfectat cu atenţie.
E .Puncţionarea se va efectua la un unghi de 30° şi acul se va introduce lent cu
amboul în sus, până ce apare sângele; dacă dorim obţinerea unei cantităţi de sânge
este necesară aspirarea şi umplerea seringii.SE VA RECOLTA CEA MAI MICĂ
CANTITATE DE SÂNGE POSIBILĂ.Volumul de sânge nu trebuie să depăşească 3-
5% din masa sangvină circulantă, care la n.n. este de 80 ml/kg.(de ex dacă la un n.n.
de 1 kg. se recoltează 4 ml. de sânge, aceasta reprezintă 5% din volumul sangvin
circulant).
F. Se scoate acul şi aplicaţi o presiune fermă pentru aprox. 5 min., pentru a asigura o
hemostază eficientă.
G. Înainte de a intoduce proba cu sânge, se va avea grijă să nu existe aer în seringă
deoarece aceasta ar putea da rezultate false.
Complicaţii:
hematom la nivelul locului de puncţie; pentru a evita aceasta se va folosi cel mai
mic ac posibil şi se va aplica o presiune fermă după scoaterea acului. De obicei se
rezolvă spontan.
Spasm arterial, tromboză, embolie-spasmul se rezolvă de obicei spontan, iar în
cea ce priveşte trombul, vasul se poate repermeabiliza de la sine după o perioadă
de timp.
Infecţia-riscul este redus dacă sunt folosite corect măsurile de antisepsie. De
obicei se poate realiza contaminarea cu S.epidermidis.Antibioterapia ,dacă este
cazul se va efectua conform antibiogramei.
Analiză incorectă a gazelor sangvine- în situaţia când pe seringă este prea mult
aer (creşteri false ale PaO2 sau scăderi false ale PaCO2) sau seringa este
heparinată în exces (scăderi false ale pH-ului şi PaCO2 ).
Cateterizarea venei ombilicale
I. Indicaţii:
1.Necesitatea administrarii medicamentelor de urgenta in reanimarea nou –
nascutului in sala de nasteri.
2.Exangvinotransfuzia.
3.Monitorizarea presiunii venoase centrale.
4.Accesul venos pe termen lung la prematurii mici pentru varsta de gestatie,
pentru realizarea alimentatiei parenterale.
II.Contraindicaţii:
o Omfalocel
o Omfalită.
o Enterocolita ulceronecrotica.
o Peritonită.
o Circulaţie vasculară compromisă la nivelul membrelor inferioare.
III.Materiale necesare:
Echipament steril (mănuşi, câmpuri,comprese, seringi, trusă specială-
foarfece, forceps iris, pense hemostatice, stilet, ace şi aţă chirurgicală).
Soluţii antiseptice, heparină,o seringă cu ser fiziologic, leucoplast.
Cateter poliuretan sau silicon radioopac (3,5 French pt. n.n.<1200g,
nr.5 pt. n.n.>1200g).
Stoper cu trei căi.
IV.Tehnică:
Plasarea n.n. pe radiant.
Monitorizarea semnelor vitale în timpul procedurii.
Fixarea braţelor/picioarelor.
Plasarea câmpurilor sterile în jurul n.n.
Dezinfecţia regiunii ombilicale şi secţionarea cordonului ombilical la
0,5-1 cm. de tegument.
Se tamponează suprafaţa secţionată cu soluţie de betadină.
Identificarea venei şi arterelor-pe suprafaţa de secţiune vena este mai
largă, cu orificiul ovalar,iar arterele mai mici, grupate alăturat.
Se lărgeşte deschiderea venoasă cu forcepsul iris.
Se inserează cateterul.
Lungimea cateterului introdus se poate determina prin mai multe
metode.Una din ele este calcularea lungimii după formula: [(3xG.N.+9):2]+1 sau in
functie de distanta umar ombilic (vezi schema).
Se inseră cateterul, iniţial perpendicular pe o distanţă de aproximativ
1,5 cm., apoi paralel cu peretele abdominal, o poziţionare corectă va duce la apariţia
unei coloane de sânge pe cateter.
Se conectează cateterul la sistemul de perfuzie, se securizează poziţia
cateterului prin suturare.
Se efectuează examen radiologic pt. confirmarea poziţiei cateterului.
Poziţia ideală este deasupra diafragmului la nivelul T9-T11.Poziţie înaltă-T6-T9 iar
poziţie joasă-L3 -L5 (vezi desene).
Odată ce este fixat, nu mai încercaţi să avansaţi cateterul.
V. Îngrijirea cateterului:
Se va evita infuzia de soluţii hipertone şi creşterea bruscă a ritmului de
perfuzie;
Se va evita refluxul sângelui pe cateter din cauza riscului de formare de
cheaguri;
Extragerea cateterului se va face lent pentru a evita spasmul
vascular.Dacă a fost menţinut mai mult de 24 h, se vor efectua culturi de la nivelul
cateterului.
VI. Complicaţii:-pot apare în procent de 2-20%
o Infecţii pot fi evitate prin folosirea tehnicilor corecte de aspepsie şi prin
nemodificarea poziţiei cateterului odată inserat. Enterocolita ulceronecrotică poate
apare dacă cateterul este menţinut pe o perioadă mai mare de 24 h.(după unii autori).
o Tromboembolie-pot fi evitate, prin umplerea cateterului cu o solutie de
ser fiziologic heparinat care sa nu permita intrarea aerului în cateter. Dacă eventual
apar cheaguri se va extrage cateterul.
o Hemoragie;
o Perforaţie-lumen fals;
o Necroză hepatică-în caz de plasare a cateterului în sistemul port;
o Hipertensiune portală;
o Aritmii cardiace-în caz de poziţie prea înaltă a cateterului;
o Complicaţii legate de perfuzia lichidelor, medicaţie, durata menţinerii
cateterului, îngrijire post inserţie.
Cateterizarea arterei ombilicale
I.Indicaţii:
Monitorizare continuă a gazelor sangvine şi a tensiunii arteriale.
Nu este folosita artera ombilicala pentru alimentatia parenterala, decat
in cazuri extreme cand nu este posibil abordul venos la n.n. sub 700g.
Materiale, tehnică, îngrijire, complicaţii- asemanatoare cu cateterizarea v.
ombilicale. Lungimea cateterului introdus se calculează după formula : 3XG.N.+9 sau
dupa schema distantei dintre umar si ombilic. Plasarea joasa a cateterului se face la
nivelul L3 pentru a evita vasele renale si mezenterice si corespunde bifurcatiei aortice.
Plasarea inalta a cateteruui arterial se face la nivelul T6 – T9 si corespunde
diafragmului.
La complicaţii trebuie menţionate în plus: infarcte viscerale, anevrism aorto-
iliac, hipertensiune la poziţionare înaltă a cateterului, cianoză, ischemie a membrelor
inferioare la o poziţionare joasă a cateterului.
Atentie
Inserţia unui cateter într-un vas ombilical poate îmbunătăţii starea n.n. bolnavi,
dar deasemenea poate duce la serioase complicaţii. Această procedură necesită multă
atenţie, cunoaşterea riscurilor şi beneficiilor, decizia dacă inserţia cateterului este
recomandată sau nu pentru ameliorarea stării n.n.
EXSANGVINOTRANSFUZIA
Este o metodă de tratament utilizată pentru a menţine nivelul bilirubinei serice
sub pragul de neurotoxicitate.Nivelul bilirubinei de la care se recurge la
exsangvinotransfuzie nu este încă stabilit ca o regulă, majoritatea autorilor considera
ca prag de toxicitate valoarea bilirubinei indirecte de peste 20 g /%.
Exsangvinotransfuzia mai este utilizată şi în caz de :
- policitemie (exsanguinotransfuzie cu plasma);
- anemie (exsanguinotransfuzie cu sange);
- soc septic cu fenomene de coagulare diseminata pentru epurarea de toxine.
În mod curent sunt utilizate trei tipuri de exsangvinotransfuzie:
1. dublu volum;
2. izovolumetrică;
3. exsangvinotransfuzia parţială;
Aceste tehnici sunt foloisite la n.n. bolnav, dar pot fi folosite şi in
exsangvinotransfuzia intrauterină, în caz de eritroblastoză fetală severa la fatul sub 34
de saptamani de gestatie.
I.Indicaţii:
1.Hiperbilirubinemie.
Valorile bilirubinei serice la care se va efectua exsangvinotransfuzia diferă în
funcţie de starea clinică a n.n. şi V.G.
Recomandări pt. tratamentul hiperbilirubinemiei la n.n. la termen sănătos
(mg/dL):
Vârsta
(ore)
Posibil
fototerap
ie°
Fototera
pie
EXS.(da
că foto intensivă
a eşuat)ª
EXS+fot
oterapie
Intensivă
.
<24*
25-48 ≥ 12
170)
≥ 15
(260)
≥ 20
(340)
≥ 25
(430)
49-72 ≥ 15
(260)
≥ 18
(310)
≥ 25
(430)
≥ 30
(510)
>72 ≥ 17
(290)
≥ 20
(340)
≥ 25
(430)
≥ 30
(510)
*-n.n. la termen , icterici în primele 24 ore nu pot fi consideraţi sănătoşi şi
necesită investigaţii suplimentare;
°-fototerapie este o opţiune care depinde de judecata clinicianului;
ª-fototerapia intensivă trebuie să aibă ca urmare o scădere a bilirubinei totale
cu 1-2 mg/dL în 4-6 ore; dacă nu se consideră un eşec al acesteia.
Recomandări pt. tratamentul hiperbilirubinemiei la prematurul sănătos şi
bolnav şi la n.n. la termen bolnav:
Prematur sănătos N.n. bolnav
Greutat
ea
Fototerap
ie
EXS
Fototerap
ie
EXS
<1500 5-8 13-16 4-7 10-14
1500-
2000
8-12 16-18 7-10 14-16
2000-
2500
12-15 18-20 10-12 16-18
>2500 Vezi tabelul precedent 13-15 17-22
Exsanguinotransfuzia cu dublu volum este recomandată pentru reducerea
nivelului bilirubinei serice; durata este între 50-70 minute, dar eficienţa metodei în
ceea ce priveste scăderea nivelului bilirubinei este mai mare dacă c durează mai mult.
2.Boală hemolitică a n.n. În acest caz, scopul exsanguinotransfuziei este de a înlocui eritrocitele fetale
sensibilizate, cu hematii compatibile cu Ac transmişi trasnsplacentar, prelungind astfel
durata de supravieţuire a eritrocitelor.De asemeni exsanguinotransfuzia reduce nivelul
bilirubinei şi aduce volum plasmatic şi albumină pentru legarea bilirubinei.
În cazurile severe de boală hemolitică poate fi necesară repetarea
exsanguinotransfuzia.
3.Sepsis.
Sepsisul neonatal se poate asocia cu şoc cauzat de eliberarea endotoxinelor
bacteriene. Exsanguinotransfuzia cu dublu volum poate ajuta la eliminarea toxinelor,
fibrinei şi poate preveni acumularea de acid lactic.Deasemeni aduce un aport
suplimentar de imunglobuline, complement şi factori de coagulare.
4.Coagularea intravasculară diseminată.
Oricare dintre cele trei metode de exsanguinotransfuzie se poate efectua în
acest caz, deoarece se aduc factori de coagulare suplimentari. În cazurile mai puţin
severe de C.I.D. transfuzia cu plasmă proaspătă congelată (10-15 ml/kg) poate fi
benefică.
5. Perturbări metabolice cauzatoare de acidoză metabolică severă- de ex.
aminoaciduria cu hiperamoniemie asociată - exsanguinotransfuzia parţială este de
obicei acceptată în acest caz. Se mai poate folosi şi dializa peritoneală, ca metodă de
tratament.
6. Perturbări hidroelectrolitice severe-hipernatremia, hiperkaliemia,
supraîncărcarea lichidiană, este recomandata exsanguinotransfuzia parţială
izovolumetrică pentru a preveni fluctuaţiile prea mari hidroelectrolitice.
7. Policitemia. În acest caz este recomandată exsanguinotransfuzia parţială, care se poate face
cu plasma proaspata congelata, albumină 5% şi cel mai bine cu ser fiziologic deoarece
reduce atât policitemia cât şi hipervâscozitatea masei sangvine circulante (plasma sau
albumina pot reduce masa eritrocitară dar nu pot reduce hipervâscozitatea din
policitemie.).
8. Anemia severă cauzatoare de insuficienţă cardiacă, ca în cazul hidropsului
fetal, beneficiză de exsanguinotransfuzie parţială.
9.Afecţiuni care necesită aport de opsonine, complement sau
gamaglobulină; aceşti n.n pot beneficia de exsanguinotransfuzie parţială cu
monitorizarea statusului lor lichidian.
II.Echipament.
1. radiant deschis;
2. echipament pentru resuscitare, inclusiv medicaţie;
3. echipament pentru monitorizarea frecvenţei cardiace, T.A., frecvenţei
respiratorii, temperaturii, PaO2, PaCO2 şi saturaţiei SaO2;
4. echipament pentru cateterizarea ombilicală;
5. tub naso - gastric- pentru evacuarea conţinutului gastric înainte de
începerea exsanguinotransfuziei.;
6. sânge încălzit la 37°C, la termostat;(nu este recomandată încălzirea
sângelui cu jet de apă sau sub radiant din cauza riscului crescut de hemoliză);
7. prezenţa unui asistent/medic pentru a ajuta-monitorizarea n.n. şi a
volumului de sânge extras şi introdus.
III.Sânge folosit
Sângele folosit este testat (antihepatitic, HIV, citomegalovirus, sifilis,
etc.);
Se recomandă ca sângele sa nu fie mai vechi de 72 ore;
La n.n. cu incompatibilitate Rh se va folosi sânge O(I), Rh negativ, cu
titru scăzut de anticorpi anti A şi anti B, bineînţeles după ce în prealabil s-a efectuat
probe de compatibilitate;
La n.n. cu incompatibilitate în sistemul ABO, se va folosi sânge O (I) Rh
compatibil cu mama şi copilul, sau Rh negativ cu titru scăzut anti-A anti-B.
Incompatibilităţi în alte sisteme (Kell, Duffy etc) se va folosi sânge de
acelaşi tip cu cel matern pentru a evita apariţia antigenelor;
Hiperbilirubinemie, perturbări metabolice sau hemolize care nu sunt
cauzate de conflicte imunologice , vor beneficia de sânge compatibil conform
testărilor;
Se va prefera sângele conservat pe citrat-fosfat-dextroză, nu mai vechi de
72 ore(cel mai bine sub 48 de ore) - aceste două condiţii asigură un ph al sângelui mai
mare de 7.În cazurile când este asociat hidropsul fetal sau asfixia sângele trebuie să
aibă 24 ore;
Hematocritul sângelui folosit trebuie să fie cuprins între 50-70% iar în
cursul manevrei de exsangvinotransfuzie, sângele trebuie periodic agitat.
În cazul când n.n. este cu asfixie sau în şoc, trebuie determinat nivelul
potasiului din sângele folosit; dacă este mai mare de 7mEq/l se va folosi alt sânge;
Încălzirea sângelui la termostat, la 37°C este foarte importantă, cu atât
mai mult dacă este vorba de n.n. bolnavi sau cu greutate foarte mică;
IV.Tehnică.
A.Exasngvinotransfuzie cu volum dublu.
Volumul sangvin normal la n.n. la termen este de 80 ml/kg.c.La un
copil de ex. de 2 kg., volumul de sânge va fi de 160 ml iar volumul de sânge necesar
pentru a fi transfuzat este de 320 ml. La n.n cu greutate foarte mică , volumul sangvin
total este de 95 ml/kg., lucru care trebuie luat în considerare în caz de
exsangvinotransfuzie.
Efectuaţi proba de compatibilitate, gr. sg. şi Rh-ul copilului.
Verificaţi temperatura sângelui şi modalitatea de încălzire;
Verificaţi Ht sângelui; sângele trebuie agitat din când în când pentru a
menţine un Ht constant.
Exsangvinotransfuzia este o manevră care necesită tehnici sterile şi va
fi efectuată într-o unitate de terapie intensivă neonatală.
N.n. va fi plasat pe un radiant deschis, în supinaţie, imobilizat uşor iar
conţinutul gastric va fi evacuat înainte de manevră; plasaţi o sondă orogastrică sau
nazogastrica pentru a menţine decompresia gastrică şi a preveni regurgitarea şi
aspirarea conţinutului gastric.
Plasaţi cateterul ombilical şi verificaţi radiologic poziţia acestuia;
Stabiliţi volumul fiecărei seringi dupa cum urmeaza:
Greutate n.n. Vol. seringă-ml
>3000g 20
2000-3000 15
1000-2000 10
850-1000 5
<850 1-3
B.Exsangvinotransfuzia izovolumetrică.
o Metoda este preferată când orice variaţie în fluxul sg. circulant ar
putea produce sau agrava o insuficienţă miocardică(ex. hidrops fetalis);
o Introducerea sângelui are loc prin vena ombilicală iar extragerea prin
arteră;
o Tehnica este aceeaşi cu deosebirea că în caz de insuficienţa cardiacă ,
presiune venoasă centrală va fi determinată prin cateterul venos care va fi plasat
deasupra diafragmului, în vena cavă inferioară;
C. Exsangvinotransfuzia parţială.
Tehnica este aceeaşi;
Se foloseşte în caz de policitemie (se poate folosi sol. de ser fiziologic
sau alt produs de sânge) sau anemie (masă eritrocitară)
Volumul de sânge de transfuzat se calculează după formula.
[vol. de plasma/kg. c.(ml) x greutatea(kg) x (Ht obs.- Ht dorit)]: Ht obs.
D. Exsangvinotransfuzia parţială izovolumetrică.
are cea mai bună indicaţie în caz de hidrops fetal sever.
E. Manevre auxiliare necesare.
După exsangvinotransfuzie se va verifica nivelul sangvin al Ca, Na, K,
Cl, pH-ului, statusului acidobazic, bicarbonatului, glicemiei.De asemeni se vor
verifica Hb, Ht, globule albe, trombocite.
Unii autori recomandă efectuarea de hemoculturi după
exsangvinotransfuzie.
Administrarea gluconatului de calciu , dacă sângele a fost conservat pe
citrat, este controversată; se poate produce o hipocalcemie tranzitorie şi de aceea unii
practicieni administrază de rutină 1-2 ml de gluconat de Ca 10% după 100-200ml
sange transfuzat iar alţii nu administrază decât dacă hipocalcemia este documentată pe
EKG, prin modificarea intervalului QT.
Fototerapia va fi efectată atât înainte cât şi după exsangvinotransfuzie.
Nivelul bilirubinei va fi monitorizat la 2, 4, şi 6 ore după
exsangvinotransfuzie şi apoi la 6 ore interval.Un rebound al bilirubinei este de aşteptat
la 2-4 ore după transfuzie.
La pacienţii care primeau antibiotice sau anticonvulsivate înainte de
exsangvinotransfuzie se va face o reevaluare a medicaţiei, la fel şi la cei care primeau
digoxin.
Antibioterapia profilactică este controversată, dar cum infecţia este cea
mai frecventă complicaţie , nu ar trebui neglijată.
V.Complicaţii
1. Infecţia. Au fost semnalate bacteriene produse printr-o tehnica
aseptica (cauzate de obicei cu stafilococ);
Infectii cauzate de contaminarea sangelui introdus cu virus hepatitic,
citomegalovirus, virusul HIV si treponemapalidum.
2. Complicaţii vasculare:
Tromboze, embolii
Infarct visceral, vasospasm pe membrele inferioare
HTA la poziţie prea înaltă a cateterului
Perforaţii vasculare
Insuficienţa cardiacă congestivă prin tromboză aortică
3. Coagulopatii prin trombocitopenie sau scăderea factorilor de coagulare;
trombocitele pot scădea cu până la 50% după exsangvinotransfuzie.
4. Tulburări electrolotice-hiperkalemie sau hipocalcemie
5. Hipoglicemia, în special la n.n din mame diabetice sau la cei din
eritroblastoză fetală.
6. Acidoză sau alcaloză metabolică, din cauza produşilor folosiţi pt.
conservarea sângelui.
7. Enterocolita ulceronecrotică. Se va scoate cateterul venos folosit la
exsangvinotransfuzie. Deasemeni alimentaţia enterală nu va fi iniţiată în primele 24
ore după exsangvinotransfuzie din cauza posibilităţii apariţiei ileusului.
GAZELE SANGVINE
I.Probleme care se ridică atunci când valorile gazelor sangvine nu sunt normale:
Care din componentele gazelor sangvine nu sunt normale?
o Valori normale acceptate sunt pentru pH= 7,35-7,45, pentru PaCO2
=35-45 (pot fi acceptate şi valori de 55 – 60 mmHg dacă Ph-ul rămâne
normal, hircapnie permisiva) şi PaO2=55-65 , la oxigenul din cameră.
Celelate componente ale astrupului: bicarbonati, exces de baza, SaO2
sanguine sunt calculate în funcţie de cei trei parametrii enumeraţi mai sus,
aşa că dacă vreo valoare este fals crescută/scăzută va denatura celelalte
valori.
Valorile obţinute sunt mult diferite faţă de cele anterioare?
Aceasta este o problemă cheie; spre exemplu dacă la ultimele 5
determinări consecutive pacientul avea acidoză metabolică şi la ultima are
alcaloză, înainte de a iniţia un tratament, se repetata astrupul. Nu se
trateaza n.n. pe baza unei singure determinări patologice a gazelor
sangvine, mai ales dacă starea acestuia nu s-a modificat!
Recoltarea probei !
Măsurarea gazelor sangvine se poate face din sînge arterial, venos sau
capilar. Sângele arterial este cel mai bun indicator pentru valorile
parametrilor Astrup. Sângele venos va indica valori mai scăzute ale pH-
ului şi mai mari ale PaCO2, mai mici ale PaO2 decât cel arterial. Sângele
capilar dă valori asemănătoare cu cele venoase, cu un pH uşor mai scăzut
şi PaCO2 uşor crescut, dar nu aşa de mult ca în determinările venoase.
Determinările din capilar sunt afectate dacă n.n. este hipotensiv, în şoc sau
in hipotermie.
Tipul de suport ventilator?
Corectarea gazelor ganvine anormale se abordează oarecum diferit
dacă n.n. este protezat ventilator.
II.Diagnostic diferenţial
A.Acidoză metabolică-definită ca pH< 7,35 cu un CO2 normal şi un deficit de
baze> – 5.
Cauze frecvente:
1. sepsis;
2. enterocolită ulceronecrotică;
3. hipotermia sau stresul la frig;
4. asfixia;
5. hemoragia peri-intraventriculară;
6. persistenţa de canal arterial;
7. şoc;
8. acidoza falsă-prea multă heparină în seringă;de asemenea preamult aer
în seringă poate să dea un deficit de baze crescut;
9. medicamente-acetazolamidă de ex.
Cauze rare:
1. acidoză tubulară renală; aceasta implică un defect de reabsorbţie a
bicarbonatului sau secreţia hidrogenului şi se poate prezanta în trei
forme: proximală, distală sau mixtă;
2. erori înnăscute de metabolism;
3. acidoză maternă sau folosirea salicilaţilor de către mamă;
4. insuficienţă renală;
5. acidoză lactică congenitală;
6. pierderi gastrointestinale-diaree, sdr. intestinului scurt;
B.Alcaloză metabolilică-definită ca pH>7,45 cu un exces de baze>+5.
◘ Cauze frecvente: 1. administreare în exces a substanţelor alkaline(bicarbonate, citrat etc)
2. depleţie de potasiu;
3. aspirare nasogastrică prelungită;
4. terapie diuretică(ex. la pacienţii cu bronhodisplazie pulmonară).
◘ Cauze rare: 1. stenoză pilorică, datorită vărsăturior;
2. sdr.Batter;
3. hiperaldosteronism primar.
C.CO2 scăzut , O2 crescut.
1. hiperventilaţie;
2. aer în seringă;
3. terapia prin hiperventilaţie ca în hipertensiunea pulmonară persistentă.
D. CO2 crescut , O2 normal sau crescut.
1. obstrucţia tubului endotrahraheal;
2. poziţie dreaptă a tubului endotraheal;
3. pneumotorax
4. PCA. Suspectaţi o persistenţă de canal arterial, dacă n.n. prezintă suflu sistolic
precordial şi puls săltăreţ. Alte semne şi simptome clinice care mai apar sunt:
insuficienţă cardiacă congestivă, deterirarea gazelor sangvine, cu necesitatea
creşterii parametrilor de ventilaţie, pe radiografie cord mărit cu creşterea
vascularizaţiei pulmonare.
5. defecţiune tehnică a ventilatorului.
E. CO2 crescut , O2 scăzut.
1. pneumotorax;
2. poziţie improprie a tubului endotraheal-de ex. în orofaringe;
3. creşterea efortului respirator;
4. PCA;
5. suport respirator insuficient;
6. atelectazie;
F.CO2 normal , O2 scăzut.
1. n.n agitat;
2. pneumotorax;
3. poziţie improprie a tubului endotraheal;
4. atelectazie;
5. hipertensiune pulmonară;
6. edem pulmonar.
III.Examen fizic:
evaluarea semnelor de sepsis (hipotensiune sau perfuzie periferică
slabă);
ascutarea cu atenţie pulmonul n.n.(MV asimetric sugerează
pneumotorax);
observarea excursiile toracice;
ascultarea stomacul pentru a verifica dacă sonda endotraheală nu este
plasată în stomac;
ascultarea cordul pentru depistarea unui eventual suflu.
IV.Explorări de laborator:
o repetarea Astrupul înainte de a lua o decizie terapeutică majoră;
o determinarea valoarea globulelor albe;
o determinarea nivelul seric al potasiului (acidoza metabolică severă poate
determina hiperpotasemie).
V.Alte explorări:
radiografia toracică şi în incidenţă anteroposteriară, pentru a verifica
poziţia tubului, mărimea cordului şi aspectul radilogic al plămânului,
prezenţa pneumotoraxului;
radiografie abdominală, la un pacient cu acidoză metabolică severă,
pentru a decela o eventuala enterocolita ulcero-necrotica;
ecografie transfontanelară pentru a depista o eventuală hemoragie
intraventriculară;
ecocardiogarfie cardiacă pentru a depista o afectare cardiaca;
Transiluminarea toracică, in suspiciunea de pneumotorax;
Se va verifica buna funcţionare a ventilatorului şi tipul acestuia; multe ventilatoare
sunt cu volum Tidal furnizat.Volumul Tidal normal este 5-6 ml/kg.Dacă acesta este
prea scăzut, înseamnă că nu se furnizază o presiune suficientă sau că exixtă o
obstrucţie a tubului endotraheal.
VI.Plan de abordare terapeutică:
Se efectueaza un examen clinic atent al n.n.
1. Acidoza metabolică
a.Măsuri generale:
Majoritatea tratează cu infuzie de alkali dacă excesul de baze este > de (─ 5) –
(─ 10) sau dacă pH-ul este 7,25. Daca pH-ul este peste 7 si EB este sub (-11)
in primele 2 ore de la nastere se considera acidoza metabolica fiziologica si nu
se corecteaza, dupa alti autori corectia se face la un pH de 7,10 – 7,15.
Administrarea de bicarbonat se face intravenos in perfuzie lenta, in 20 – 30 de
minute, cu exceptia cand acidoza este severa si bicarbonatul se administreaza
in bolus in 2 minute. Bicarbonatul nu se administreaza la un n.n. care nu
respira sau carwe nu este ventilat. Pentru tratamentul acidozei se pot utiliza :
◘ Bicarbonatul de sodiu, dacă sodiul seric şi PCO2-ul n.n nu sunt prea
crescute. Se adminstrează 1-2 mEq/kg. diluat cu apă sterilă.Se
administrază lent, în 30’; dacă n.n. este instabil se administrază 1
ml/minut.
Doza totală pentru corecţia deficitului de baze se calculează după
formula:
Doza de bicarbonat(mEq) = Deficitul de baze X greutatea corporală
(kg) X 0,3.
Se adaugă la lichidul intravenous şi se administrează în 8-12-ore.
◘ Tromethamină(THAM)- se poate folosi la n.n. cu acidoză metabolică şi
nivel crescut al sodiului seric sau PCO2 crescut şi numai la n.n cu debit
urinar normal.
Doza de încărcare este de 3-5 ml/kg din soluţia nediluată care se
infuzează pe parcursul unei ore sau se mai poate calcula după formula:
Greutatea (kg) X 1,1 X deficitul de baze( mEq/l).
Doza de întrţinere este de 3 ml/kg/oră.
Este containdicat în caz de anurie, uremie, acidoză respiratorie cronică.
◘ Policitrat- se foloseşte la pacienţii care au primit acetazolamidă.Conţine 1
mEq de Na, 1 mEq de K şi 2 mEq de citrate.Fiecare mEq de citrat
echivalează cu 1 mEq de bicarbonat. Doza este de 2-3 mEq/kg/zi divizată
în 3-4 administrări.
b.tratarea cauzei acidozei metabolice:
Sepsis;
Enterocolită ulceronecrotică;
Hipotermia /şi stresul la frig;
Hemoragia intraventriculară;
Persistenţa de canal arterial;
Acidoza tubulară renală;
Insuficienţa renală;
Acidoza lactică congenitală;
Tratamentul mamei cu salicilaţi.
2. Alcaloza metabolică-tratamentul depinde de cauza generatoare:
o Excesul de alkali iatrogen;
o Hipokaliemia –induce alcaloză prin trecerea ionilor de hidrogen în
celulă, pe măsură ce se pierde potasiul;
o Aspiraţia gastrică prelungită-se vor suplimenta pierderile prin
perfuzie intravenoasa cu ser;
o Administrarea de diuretice;
o Sdr.Bartter necesită suplimentarea potasiului şi administrare de
indometacin;
o Hiperaldosteronism primar- necesită administrarea dexametazonei.
3. Alte cauze care determină gaze sangvine anormale:
Pneumotorax - vezi tratamentul specific;
Obstrucţia tubului endotraheal- dacă n.n. prezintă scăderea MV
bilateral şi retracţii costale este foarte probabilă obstrucţia tubului
endotraheal.Se aspira tubul şi dacă nu se obţine nici o ameliorare în
starea clinică, se înlocuieste;
Hiperventilaţia- se reajusteaza parametrii ventilatorului:
Dacă O2 este crescut, se scade Fi O2-ul, PEEP-ul, PIP-ul sau
Ti.
Dacă CO2 este scăzut, se scade frecvenţa, PIP-ul, sau Texp.
Frecvenţa PIP PEEP Ti FiO2
↑ PCO2 ↑ ↓
↓ PCO2 ↓ ↑
↑PO2 ↑ ↑ ↑ ↑
↓ PO2 ↓ ↓ ↓
Agitaţia.Un n.n agitate poate avea oxigenatrea scăzută şi poate necesita
sedare (fenobarbital, diazepam, lorazepam ,midazolam, fentanil, cloralhidrat,
morfină, depinde de experienţa fiecăruia) sau modificarea parametrilor
ventilatorului. Trebuie tinut cont de faptul ca agitaţia este un semn de hipoxie
şi de aceea astrupul va fi efectuat înainte de sedarea n.n.
Poziţia tubului endotraheal- se verifica atât ascultator cât şi radiologic;
Funcţionalitatea tehnică a ventilatorului- se verifica şi vol Tidal livrat;
Creşterea efortului respirator sau suport respirator insuficient;
Atelectazie- percuţie şi drenaj postural, eventual creşterea
PIP/PEEP.Percuţia şi drenajul postural nu se aplică la premature în primele 2-
3 zile de viaţă;
Edemul pulmonar;
Hipertensiunea pulmonară.
PARACENTEZA
I.Indicaţii:
Pentru determinari chimice in lichidul de ascită;
Ca manevră terapeutică, evacuatoare;
II.Echipament:
o Câmpuri şi mănuşi sterile;
o Soluţii dezinfectante;
o Tuburi sterile pentru fluid;
o Seringi sterile;
o Cateter 22 pentru n.n. sub 2000g. Şi 24 pentru cei peste 2000g.
III.Tehnică:
Se pozitioneaza copilul în supinaţie cu memebrele inferioare bine fixate;
Locul pentru paracenteză: .Se preferă flancul abdominal drept sau stâng, pe
linia ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-posterioară. Nu este indicat
efectuarea punctiei pe linia mediana din cauza riscului de lezare a intestinului.;
Dezinfectia regiunii respectivă, de la locul de puncţie, spre exterior;
Se punctioneaza perpendicular pielea, se pătrunde aproximativ 0,5 cm şi apoi
se aspira încet cu ajutorul cateterului. Se vor aspira aproximativ 3-5 ml de
lichid ; o cantitate mai mare extrasă prea brusc poate provoca hipotensiune;
Se extrage acul şi se aplica un pansament steril la locul de punctie.
IV.Complicaţii
Hipotensiunea;
Infecţie;
perforaţia intestinului sau vezicii;
persistenţa scurgerii lichidului peritoneal-în acest caz se
va cuantifica volumul.
TORACOCENTEZA
I.Indicaţii 1. pneumotorax în tensiune, ce determină compromiterea funcţiei respiratorii, cu
scăderea întoarcerii venoase la cord, scăderea debitului cardiac şi
hipotensiune;
2. pnemotorax ce afectează ventilaţia, detrminând creşterea efortului respirator,
hipoxie şi creşterea PaCO2;
3. evacuarea lichidului pleural;
II.Echipament
echipament steril-dezinfectante, mănuşi, câmpuri etc;-majoritatea
unităţilor de Terapie Neonatală au truse speciale pentru toracocenteză.
lidocaină 1%, unguent topic local cu antibiotic;
ac de sutură, pensă hemostatică şi pensă depărtătoare, seringi sterile;
sistem de sucţiune-derenaj;
tub toracic de 10 French pt. n.n.< 2000g şi 12 pt. n.n>2000g.
III. Tehnica
1. locul de puncţionare este determinat după examenul radiologic atât în
incidenţă anterioară cât si antero-posterioară.Aerul se colectează în porţiunile
toracice cele mai înalte iar fluidul în porţiunile joase.Pentru colecţiile aeriene
puncţionarea se va face anterior iar pentru cele lichidiene, puncţionarea se va
face posterior sau lateral.Transiluminarea toracică va ajuta la detectarea
pneumotoraxului, dar aceasta nu poate pune în evidenţă un pneumotorax
mic.Dacă starea n.n. se deteriorează prea rapid, puncţionarea se va face în
urgenţă, fără examen radiologic;
2. poziţionarea n.n. în supinaţie, cu braţul la 90° de partea afectată;
3. locul de punctie : * în caz de puncţionare anterioară locul de punctie este intre
spaţiul II şi III i.c., pe linia medioclaviculară;
* pentru puncţionarea posterioară, se va folosi spaţiul IV, V
sau VI intercostale pe linia axilară anterioară.Mamelonul este markerul
spaţiului IV i.c.;
4. izolarea locului de puncţionare cu un câmp steril, iar zona respectivă va fi
foarte bine dezinfectată.
5. se infiltreaza superficial zona respectivă cu lidocaină 1% si se efectueaza o
incizie mică,, deasupra spaţiului intercostal ales, de aproximativ aceeaşi
dimensiune cu vârful tubului;
6. se introduce o pensă curbă la nivelul locului de incizie şi se depărteaza
ţesuturile , până la coastă fără a uita de existenţa nervilor, arterelor şi vaselor
intercostale.Această manevră ajută la creearea unui ”tunel” cutanat.
7. când pleura este penetrată, se aude un zgomot ca un şuierat;
8. se insera tubul prin pensa pensa hemostatică depărtată, si trebuie să ne
asiguram că tubul este sigur plasat în cavitatea pleurală. Prezenţa umezelii în
tub ne asigură de poziţionarea corectă a acestuia. Utilizarea unui trocar nu este
neaparat necesară şi poate creşte riscul complicaţiilor. Lungimea de inserare a
tubului la n.n. prematur mic va fi de 2 – 3 cm si 3 – 4 a n.n la termen(aceasta
numai orientativ distanţa variază foarte mult funcţie de greutatea copilului).
9. se conecteaza tubul la sistemul de drenaj.Presiunea de sucţiune variază între 5-
10 cm, incepandu-se cu cel mai jos nivel şi creştem tensiunea pe măsură ce
evacuam. Aceste sisteme de sucţiune permit o evacuare etanşă ce nu permit
intrarea aerului înapoi în plămân;
10. se securizeaza tubul de dren cu fire de sutură şi leucoplast cu efectuarea suturii
la piele şi efectuarea radiografiei de control;
IV.Complicaţii
1. Infecţia.Mulţi medici preferă utilizarea profilactică a antibioticelor
antistafilococice.
2. Sângerarea-poate surveni dacă vreunul din vasele din jur-intercostal, axilar,
pulmonar, etc., sunt perforate în cursul manevrei.Incidentul poate fi evitat dacă
vasele sunt reperate şi dacă nu se foloseşte trocar. Sângerarea poate fi stopată
cu ajutorul pensei hemostatice, dacă continuă, se va solicita consultul
chirurgical;
3. Injurii ale nervilor intercostali;
4. Traumatism pulmonar.
INTUBATIE ENDOTRAHEALA
I.Indicaţii
Ventilaţie cu balon şi mască ineficientă;
Ventilaţie mecanică, administrare de surfactant;
Hernia diafragmatică;
Aspirarea meconilui/lichidului amniotic meconial din trahee;
Obţinerea de culturi din aspiratul bronşic;
Lavaj bronşic;
Stenoză subglotică;
II.Echipament
o Tub endotraheal :
Greutatea n.n. V.G. Dimensiunea
tubului
Lungimea de
introdus de la colţul
buzei
<1000 < 28 2,5 6-7
1000-2000 28-38 3 7-8
2000-3000 34-38 3,5 8-9
>3000 >38 3,5-4 9-10
o Laringoscop pediatric-lamă Nr.00 pt. n.n. sub 1000g, 0 pt. n.n cu greutatea
între 1000-3000g şi 1 la cei mai mari de 3000g;
o Balon cu mască;
o Sursă de oxigen;
o Aspirator;
o Stilet-opţional;
o Mănuşi sterile, leucoplast.
III.Tehnică.
Se verifica mai întâi funcţionalitatea laringoscopului ,a balonului de ventilaţie
şi a sursei de oxigen;
Se pozitioneaza nou - nascutul în decubit dorsal cu gâtul în uşoară extensie;
Se aspira orofaringele;
Se monitorizeaza funcţia cardiorespiratorie a n.n şi coloraţia;
Se tine laringoscopul cu mâna stângă şi se avanseaza uşor cu lama în partea
dreaptă a gurii împingând uşor limba spre stânga;
Se ridica lama laringoscopului pt. a ridica epiglota şi a vizualiza glota-un
asistentpoate sa apese cartilajul traheal extern pentru o mai buna vizualizare;
Se introduce tubul endotraheal,eventual cu ajutorul stiletului-conform regulei
6+greutatea n.n (7 cm. la un n.n de 1 kg, 8 cm la un n.n de 2 kg etc);
Se ataşeaza capătul tubului la balonul de ventilaţie şi se verifica poziţia
acestuia prin ascultarea murmurului vezicular dar şi a stomacului pt. a verifica
dacă sonda nu a fost introdusă în esofag;
Se fixeaza tubul la comisura bucală, cu ajutorul leucoplastului şi se scurteaza
lungimea tubului pentru a reduce spaţiul mort;
Examen radiologic pentru confirmarea poziţiei tubului;
Medicamente ce pot fi administrate prin tubul endotraheal: lidocaina,
adrenalina, naloxonul, atropina formula memotehnică:LANA si tolazolin.
IV.Complicaţii:
Perforaţia traheală, este rară, necesită intervenţie chirurgicală şi poate fi evitată
prin utilizarea cu atenţie a laringoscopului şi a lamei;
Perforaţia esofagiană;
Edem laringeal-de obicei dubă extubaţie şi poate cauza sindrom de detresă
respiratorie, poate fi evitat prin administrarea de corticosteroizi
(dexametazonă) în doză mică, înainte şi după detubare;
Stenoză subglotică, care apare la cazurile care au fost intubate pe o perioadă
mare-3-4 săptamani şi necesită corecţie chirurgicală.
Infecţia.
PLASAREA TUBULUI GASTRIC
I.Indicaţii:
1. alimentaţia enterală în una din următoarele situaţii:
n.n prematur, cu reflex imatur de sucţiune şi deglutiţie;
boli neurologice la care reflexul de supt/deglutiţie este afectat;
frecvenţa respiratori mai mare de 60 resp./minut, pentru a scădea
riscul de pneumonie de aspiraţie.
2. decompresie/drenaj gastric la n.n cu EUN, obstrucţie intestinală sau ileus;
3. administrarea de medicamente;
4. analiza conţinutului gastric/culturi;
II.Echipament:
o tub de gavaj , 5 sau 8 French;
o stetoscop, mănuşi sterile, leucoplast;
o aspirator;
III.Tehnică:
se monitorizeaza funcţia cardiorespiratorie a n.n;
se poziţioneaza n.n. în supinaţie, pe o salteluţă cu partea unde stă capul
copilului ridicată la 45 de grade;
lungimea tubului de introdus: tragus-aripa nazală externă-apendice
xifoid;
tubul poate fi introdus în două poziţii: nazală şi prin cavitatea bucală;
după introducere, se observa dacă nu apare bradicardie sau apnee;
verificarea poziţiei tubului fie prin introducerea unei mici cantitaţi de
aer şi ascultatie gastrică, fie prin aspirare şi verificare a conţinutului
gastric, fie radiologic;
fixarea tubul cu leucoplast.
IV.Complicaţii:
apnee şi/sau bradicardie, datorită stimulării vagale şi care se
remite de obicei fără tratament;
perfotaţie a esofagului, faringelui posterior, stomacului sau
duodenului, de aceeea nu forţaţi niciodată introducerea tubului;
hipoxia-necesar la îndemână un balon de ventilaţie;
aspiraţia, dacă alimentaţia a fost iniţiată înainte de introducerea
tubului gastric, periodic se aspira conţinutul gastric pentru a
preveni aspiraţia şi supradistensia gastrică.
PUNCTIA LOMBARĂ
I.Indicaţii:
Obţinerea de LCR pentru diagnosticul unor afecţiuni SNC ca meningita şi
hemoragia subarahnoidiană;
Drenajul LCR în hirocefalie asociată cu hemoragie cerebrală(puncţiile
lombare seriate sunt controversate);
Administrarea intratecală a unor medicamente;
Monitorizarea eficacităţii unor antibiotice în tratarea infecţiilor SNC;
II.Materiale:
o Trusă specială pentru puncţia lombară ,care conţine ace speciale, mănuşi
sterile, soluţii dezinfectate, 1% lidocaină,pansamente sterile.
o 3 eprubete sterile.
III.Tehnică:
Nou-nascutul plasat in decubit lateral, cu capul şi genunchii flectaţi (poziţia
„genunchi la piept”) ;gâtul nu trebuie flectat prea tare, urmărindu-se ca nou-
născutul să respire bine;
Palparea crestele iliace şi reperarea corpul vertebrei L4 cu efectuarea punctiei
in spaţiul L4 -L5 (înainte de puncţionare faceţi un reper cu ajutorul unghiei);
Se pregăteste trusa sterilă;
Efectarea manevrei cu mănuşi sterile şi dezinfectarea tegumentelor de la
nivelul locului de puncţionare cu multă atenţie;
Verificarea inca odată locul de puncţie; opţional se poate injecta local,
subcutanat lidocaină 1%
Efectuarea puncţionarii la locul stabilit, de obicei se simte un pocnet uşor,
eventual se roteste uşor acul.
Se colecteaza aprox. 1 ml de LCR în fiecare din cele trei eprubete;
Se scoate acul, se dezinfeceaza zona şi se aplica un pansament steril;
La exemenul de rutină al LCR, se recomandă:
Din prima eprubetă culturi şi teste de senzitivitate;
Din a 2a eprubetă se vor efectua determinări
biochimice;
A-3-a eprubetă-celularitate.
Opţional se mai poate recolta încă 1 ml pt. efectuarea
testelor antigenice specifice , ca de exemplu, pt.
identificarea streptococului de grup B.
Dacă la puncţionare lichidul este sangvinolent, probabil s-a puncţionat un vas,
se poate repeta pucţionarea, dacă se obţine din nou sânge se verifica dacă acesta este
coagulabil, dacă da înseamnă că am puncţionat un vas ,dacă nu înseamnă că n.n.
prezintă hemoragie intraventriculară.
VALORI NORMALE ÎN LCR:
Presiunea
N.n 80-110 mmH2O
Copil <200 mmH2O
Glucoză
Prematur 24-63 mg/dL
N.n la termen 44-128 mg/dL
Proteine
Prematur 65-150 mg/dL
N.n la termen 20-170 mg/dL
Globule albe
Prematur 0-25/mm³(57%PMNS)
N.n la termen 0-22/mm³(61%PMNS)
IV.Complicaţii:
Infecţia-respectaţi cu atenţie tehnicile de aspsie şi antosepsie;
Apneea şi bradicardia, dacă n.n nu este ţinut corect în timpul manevrei;
Hipoxia tranzitorie, administraţi n.n O2 în cursul manevrei;
Injuria nervilor spinali;
Hernierea ţesutului cerebral–extrem de rară;
Tumoră epidermoidă spinală-extrem de rară.