+ +rsqiratit

?0uAonee'

,t5tt {5't ,retprVali,, t54: 4pnee'/5 "

I- ,-!

' lns,cirat'ie' irpiriztr?FrorL'ilda

I Frecvenla migcdrilor respiratorii variazd in funclie de: sex, v6rst6, pozi\ie,temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.I In stare fiziologicd, curba respiratorie merge paralel cu ce a a temperaturii qi apulsului.. Patologic, respiralie dificild (sete de aer):

- tahipnee (polipnee) - dispnee cu accelerarea ritmului respirator;

- bradipnee (12-10-8 resp/min) -

dispnee cu rdrirea ritmului respirator;- dispnee cu perturbarea ritmicd gi periodicd a respirafiei:

1. dispnee Cheyne-Stockes (respirafie cu amplitudini cresc6nde pdnd, lamaxrmum qr apoi scaz6nd p6nd la apnee ce dureazd.10_20 s);2- dispneea Kussmaul (respiralie in patru timpi, o inspiralie profund6urmatd de o scurtd pauzd qi o expiralie scurt6, ,go*oiour6, dupd careurmeazd o altd pauzd scurt[).

Observatiio In dispnee se noteaz[: orarul, intensitatea, tipul, evolulia in timp.o Dispneea paroxistd (Cheyne-Stockes) trebuie depistatd sistematic, deoarece bolnavul nu osemnaleazf,.o Dispneea Kussmaul apare cdndpH-ul scade sub 7,2 (in come).

b) Cheyne-Stockes

D Interpretarea rezultatelor:c) Kussmaul

4. MASURAREA $I NOTAREA PULSULUI

Puls arterial -

senzafia de goc perceputd la palparea unei artere superficiale,comprimatd incomplet pe un plan rezistent.

Formarea pulsului arterial: sincron cu sistolele ventriculare, perelii arteriali suntdestinqi ritmic prin volumul de sAnge expulzat din ventriculul st6ng ii aorta; destindereaperelilor arteriali se propagd o datd cu coloana de sAnge sub formd ae "iai pulsatild.Calitdyile pulsului:

- frecvenld(rapiditate);- ritmicitate(regularitate);- amplitudine (intensitate);- volum (tensiune);- celeritate.

Scop: oblinerea informaliilor cu privire lavaselor.

Materiale necesare:- ceas secundar sau cronometru;- creion, pix (culoare roqie);- foaie de temperaturd.

starea anatomo-funclionald a inimii gi

Etape de execulie:a) Pregdtirea bolnavului (psihicd 9i fizicd):

. Se anun!6 bolnavul cd i se va mdsura pulsul.' Se explicd bolnavului modul de m[surare (o stare ernotivd ii poate modifica,valoareapulsului).' Bolnavul este menfinut in stare de repaus fizic gi psihicpentru relaxarea muqchilor antebralului.

b) Executarea tehnicii:L Misurarea in artera radiald.II. Mdsurarea in aceeaqi succesiune de timpi, in

humerald, femural5, poplitee, tibiald posterioard,

5-10 minute cu bralul sprijinit,

a) carotid5. b) cubitala c) humerald

alte artere: carotidd, cubitalE,pedioasd.

i:.-

!,i.\j r, i,,!r. ' ' rr_I rv.1 r:i \i liI t i i-a..ii \'

l ,\ li I'i 1r rt1r\t\l\11iirl\t."*

\$'d) femurald

pedioasae) poplitee 0 tibiala posterioara g)

. Spdlarea m6inilor.' Se repercazd $anlul tadial pe extremitatea distald a antebrafului, in continuareapolicelui.' Se pozilroneazd degetele palpatoare pe traiectul arterei gi cu ajutorul policelui seimbrdligeazl antebraful. ,'' Se exercitd o ugoard presiune asupra peretelui arterial cu vdrful degetelor (index,mediu qi inelar) de la mdna dreaptd qi se percep zvdcniturile pline ale pulsuliri.' Se num[rd zvdcniturile percepute urmdrind secundarul cronoriretrului timp de unminut (se incepe numdrdtoarea de la l14,l12,314 sauun minut).

c) Notarea cifric5 in carnetul propriu:' Se noteazd' in carnetul propriu: numele qi prenumele bolnavului; salonul qi patul; data;valorile mdsurate (D-dimineala, S-seara).

d) Notarea graficd (in foaia de temperaturd a bolnavului):I Pentru fiecare linie sub{ire orizontald a foii de temperaturd se socotesc patru pulsafii.' Pe ordonatd se noteazf, frecventa (numdrul zvAcniturilor pe minut; iu, p. abscisdtimpul cdnd s-a mdsurat.' se noteazd, un punct rogu la interseclia frecvenfei qi a timpului.' Se unesc punctele notate cu o linie rogie gi se obline curba pulsului.Reorganizarea locului de muncd:. Foaia de observalie se aqazd in dosarul salonului.Interpretarea frecvenlei pulsului :' Frecvenla pulsului vaiazd. fiziologic in funclie de vdrst6, emofii, efort etc.I Varialii fiziologice ale frecvenlei pulsului;

- puls tahicardic (accelerat) in: ortostatism, efort fizic Ai psihic, emoliiputemice, in cursul digestiei;- puls bradicardic (rarit) in: decubit, stare de repaus, Iinigte psihicd.il. Varia{ii patologice ale calitdlilor pulsului;- frecvenla

-

puls tahicardic sau bradicardic;- ritmicitatea

- puls ritmic sau aritmic;

- amplitudinea -

puls cu amplitudine micd, filiform sau puls cu amplitudinecrescut6;- volum (tensiunea)

- puls dur sau puls moale ;

- celeritatea -

puls sdltdre! (creqtere rapidd a tensiunii urmatd de o cdderebruscd) sau puls tard (c6dere lenta).

5. MASURAREA $I NOTAREA TENSIUNIIARTERIALE

Tensiunea arteriall -

presiunea exercitatd de s6ngele circulant asupra perelilorarleriali.

Factorii determinan{i: debitul cardiac,calibrul vaselor, v6scozitatea s6ngelui.

Tensiunea arteriald:

forla de contraclie a inimii, elasticitatea qi

sistolicd (tensiune arteriald maximd) : 140 mrn Hg -

forla de contracliea inimii va fi mai mare in sistold;diastolicd (tensiune arteriald minimd) : 80 mm Hg

- forla de contraclie

a inimii va fi mai mic6 in diastold.Tensiunea diferen\iald (de importanld diagnostica) - diferenla dintre T.A. maximd gi

T.A. minimd.Valorile tensiunii arteriale variazd, in funclie de: tonusul neurovegetativ, stareaglandelor endocrine, starea vaselor, volumul sdngelui circulant qi al urinei.Scop: descoperirea modificdrilor morfofunclionale ale inimii qi vaselor. /Materiale necesare:

tavd de instrumente medicale;tensiometru cu mercur (Riva-Rocci) sau sfigmomanometru;

: :,.:,::,:"J,1'ili:'J'rl: curoare arbastrr) ;foaie de temperaturd;tampon de vatd cu alcool.

e)

0

a)

b)

c)

Etape de execulie;Pregdtirea materialelor:r Adunarea qi transportul materiarelor necesare la locul examenului.' verificarea stdrii de funclionare a instrumentelor gi aparatelor.Pregdtirea bolnavului (psihica, fizicd):. Bolnavul este informat asupra scopului investigaliei.' Se explicd mdsurile necesare pentru o mdsurare corectd: 15 minute repaus inainte demlsurare; efectuarea mdsurdrii se face dupd cel pulin 3 ore de la servirea mlsei.Execulia tehnicii propriu-zisd:

I. Cu aparatul Riva-Rocci. Spdlarea m6inilor.' Se aqazd' manometrul (cel cu mercur) pe noptierd, intr-o pozilie fEra vizibilitate pentrubolnav.. Se aplicd strdns mangeta pe bralul sprijinit gi in extensie.' Se frxeazd, cu mAna stdngd membrana stetoscopului pe artera humerald, sub margineainferioari a manqetei qi olivele in urechi.

' Cu mdna dreapt[ se pompeazd aer in manqeta pneumaticd cu para de cauciuc, p6nd iadisparilia zgomotelor pulsatile.' Privind manometrul, se decomprimd progresiv aerul din manqeta cu ajutorul ventiluluipompei de aer, pdnd cAnd se aude zgomotul pulsului qi se observd, gradaliadin momentuldat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile.' Se memoreazd valoarea tensionald

- tensiunea maximd

- indicata de manometru.

' Se continud decomprimarea, ascult6nd zgomotele pulsului qi urmarind gradaliilemanometrului pdna la disparilia ultimei unde pulsatile.' Se memoreazd a doua valoare tensional5

- tensiunea minimd- indicatd de manometru.

. Se indepdrteazd manqeta de pe bra!.II. Cu aparatul Pachon

. Se executd cu aceeaqi succesiune de timpi.' citirea valorilo T.A. se face pe cadranul manometrului pachon.d) Reorganizarea locului de muncd:. Se aqazd tensiometrul gi stetoscopul pe tava medicald.. Se agazd bolnawl in pozilie comod6.. Spdlarea m6inilor.' Se dezinfecteazd. membrana stetoscopului cu tampoane de vatd cu alcool.

Mdsurarea tensiunii arteriale

10

e)

D

' Se asazd,aparatul in dulapul pentru instrumente si materiale medicale.

Notarea cifricS:r ln carnetul propriu se noteaz[ cifric valorilebolnavului, salonul, data.

tensiunii mdsurate, numele qi prenumele

Notarea graficd,

i S. noteazd grafic in foaia de temperaturd cuhaqurat.

culoare albastrd (creion, pix, stilou),. Se socotegte pentru fiecare linie orizontald aHg. Deasupra liniei groase se noteazd tensiuneaminimd dedesubt.Interpretarea rezultatelor' valorile normale qi patologice ale T.A. in functie de v6rstd.

6. OBSERVAREA, MASURAREA $I NOTAREADIUREZET

Diureza - nlocgsul de fotmare gi eliminare a urinei din organism timp de 24 de ore.Urina

- lichidul format de rinichi prin filtrarea s6ngelui, in caie sunt eliminate

substanlele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile gi toxice p"r*;r;;;i;;jexcretat de aparatul renal. Tulburdrile metabolismului intermediar influenleazd, cantitatea qicalrtatea (compozilia) urinei eliminate.

Mic{iune -

actul fiziologic, conqtient, de eliminare a urinei.Scop: oblinerea de informalii privind starea morfofunclionald a aparatului urinar qi aintregului organism, cantitatea qi calitatea urinei furnizdnd date importante fentru stabilireadiagnosticului, prognosticului, urmdrirea evoluliei bolilor dar gi in stabilirea bilanlului nutritivin bolile metabolice.Materiale necesare:

- vase cilindrice gradate cu gat larg sau borcane de2-4 I gradate;- foaie de temperaturd;- creion sau pix (culoare albastrd).

Etape de execu{ie:I. Observarea diurezei

. Se va observa ritmul micliunilor;1. normal

- 5-6124 ore la barbafi; 4_5124 ore la femei;

2. patologic -

titm crescut Qtolakiurie); mai mult noapt ea (nicturie).. Se vor observa tulburdrile de micyiune:

l. polakiurie -

micliuni frecvente, cu cantitAli mici;2. ischiurie sau retenfie de urind -

imposibilitateade a urina;3. disurie -

eliminarea urinei cu dificultate qi dureri;4. enurezis -

pierderea involuntar6 de urind in timpul noplii;5' nicturie -

egalarea sau inversarea raportului dintri num{rul micliunilor gicantitatea de urini emisd noaptea fala de cea emisd in cursul zilei.

II. Misurarea diurezeia) Pregdtirea materialelor:

foii de temperaturd o unitate coloand dearterialS maximd, iar tensiunea arteriald

g)

ll

7. OBSBRVAREA POZITIEI BOLNAVULUI

scopul: cunoaqterea poziliilor pe care le iau bolnavii in pat sau in care acegtia trebuieagezali pentru ingrijiri, examindri speciale. - ^^^ r*" u*s 'r vqw IBolnavul poate

_avea o pozifie activi, pasivd sau fo4atd.

Pozitia activi: bornavur se miqcd singur, nu are rr"roi" de ajutor. .Pozifia pasivi: bolnawl este lipsii ae ro4a fizjcd. $i ;'"-;;;oie de ajutor pentrumigcare qi schimbarea poziliei.Pozi{ia forfati: bolnavul are o pozilie neobiqnuita, impusd de boal[ sau de necesitateaefectudrii unui tratament. ' '-- s sv uvsrc DCU

Tipuri de pozitii:1. Decubit dorsal (fig. 6)

Bolnavul este culcat pe spate, cufafa in sus, fIr6 pem6 (este indicatddupd puncfie lombard, in uneleafecliuni ale coloanei,vertebrdleetc.).Bolnavul este culcat pe spate, cu opernd sublire (anerniiposthemoragice, afecliuni cere$aleetc.). q,Bolnavul este culcat pe: spate, cuf111in sus gi cu doud peme (poziliaobiqnuitd).

c.

Fig. 6 -

Pozilia bolnavului in decubit dorsal(cu suport pentru picioare Si in regiuna trochanteriand)2. Decubit lateral (drept sau st6ng) (fig. 7). ,Bolnar,ul este culcat pe o parte (dreapta sau st6nga) cu o pernd sub cap, cu mernbr,ur ffi;;care este in contact cu sprafala patului intins, iar-cu cetalalt indoit qi .put"r.iiffi;ii:;pernd sau un sul (indicatE.inpleurezii, meningite etc.). ,,.,,., ,,,,._. ...,,, ,t

Fig.7-Decubitlateral

3. Decubit ventral (fig. 8).

Bolnavul este culcat pe abdomen.fbrd pem5, cu capul intors intr-oparte, bralele de-a lungul corpului,sau flectate qi agezate la stAnga gi ladreapta capului, cu partea palmarape suprafala patului qi sub glezne seaSazd un sul (indicara la bolnaviiincongtienli, la cei cu escare aleregiunii sacrate, paralizit etc.).

4.

5.

Fig. 8 -

Decubit yentral cu capul intors lateralPozilia qezdnd.a' in pat: bolnavul este menlinut qez6nd in pat, trunchiul realizdnd,un unghi de 90o cu

membrele inferioare, prin ridicarea somierei articulate. Gambele sunt in"semiflexie pecoapse, sub genunchi se plaseazd' un sul, iar la picioarele bolnavului se plaseazdsprijinitorul. sub brale se aqazd. c6te o pemd (pozifie indicata ;;;il;;iidispneici, inperioada crizeTor de astm bronqic, in insuficienla cardiaca, .u Auo.i;;; r;r;irqri;.'

-'

b' in.fotottu' bolnavul este aqezat confortabil, bine imbrdcat qi acoperit cu o pdturd.Pozilia semiqezAnda (fig. 9).Se sprijind spatele bolnai,ului cu doud perne, curezemdtorul de spate sau somierd articulata: Sub talpr seaqazd, un sprijinitor pentru ca bolnavul1sa nu ,alunecespre extremitatea distald (pozilia este indicatd ?n prirnulajutor acordat bolnawlui cu tulburdri respiratorii; esteinterzisd bolnavilor cu tulburdri d; deglutilie,comatoqilor, in cursul anesteziei generale).

Fig. 9 -

Pozilie semigezdndd :.6' Poziia qezdnd cu gambele afftmate. Bolnavul st[ la marginea patului in pozilia gezdnd6, sulrpicioare se aqazd un.taburet gi va fi protejat contra racelii"cu o pdturd li"ai.rtaa',tl1navi'r"i..,7.' Pozi[ia declivd (Trendelenburg). Ridicarea extremitdlii distale a patului: pozilia decubitdorsal cu capul bolnawlui cobordt, realiz6ndu-se o diferenld de 10-60

"-, i*['*l;-;;;;

extremitSli' in pat se protejeazd capul bolnavului cu o pernd aqezatd vertical (indicata in

14

anemii acute grave, drenaj postural, hemoragii ale membrelor inferioare gi organeior genitale,dr,pd rahianestezie, dupd intervenlii ginecologice). l

8- Pozilia proclivd. Se obline prin ridicarea extremitdlii proximale a patului.9. Pozilia ginecologicd. Bolnava este aqezata pe spate, coapsele flectate pe,,4!domen gigenunchii indepdrtali (indicatd in examindii ginecotogi.. ji obri"t icale). '_,10. Pozilia genu-pectorala (fig. l0). - '-

Fig. 10 -

Pozilie genu-pectorald

Bolnawl se aqazd ?n genunchi, aceqtia fiindorizontal iar capul este intr-o parte (indicata pentrurectal).

uqor indepdrtali, pieptul atinge planuiexplordri rectale

- rectoscopie, tuqeu

8. SCHIMBAREA POZITIEI BOLNAVULUI

Scop: dacd menline timp indelungat-aceeagi pozi,tie,bolnar,ul este predispus la apariliaunor complicalii (escare de decubit, tromboze, emuotil etc.), carc-r impieaica p-";ili-;;vindecare' Pentru prevenirea apariliei acestora, se recomandi schimbar ea pozilieibolnavului.Aceasta se poate efectua activ (boinar,ul igi schimbd poiil:usingur) sau pasiv (cu ajutor sau iischimbd altd persoan d pozi[ia).

Etape de execulie:A.Schimbareapozi{ieidindecubitdorsalindecubitIateralqiinvers.- Se anuntS bolnavul.- I se explic6 necesitatea efectudrii tehnicii.2. Efectuarea tehnicii propriu-zise :- Asistenta se apazi de-partea patului spre care doreqte sd se intoarca bolnavul.- se ridica pdtura, se.pliazd'gi se agazr pe marginea opusd a patprui.- Sg prinde boln41,_ul de umdr cu m6na dreapti, se riiica $i;; l;;;rce, iar cu mana srAngd seintroduce pdtura sub spatele bolnavului pentiu a_l sprijini.' I: q".o m6nd se sprijind bolnavul in noua pozilie, iar c., cealaltJ se rotesc bazinul gi membreleinferioare.- Bolnavul este menlinut in aceastd,pozilie cu ajutorul sulurilor aqezatein lungime,la spate.3.Readucereabolnavuluiindecubiidorsal(luireazddou5asiste'it"i..^.^*^oi1,:..'l]l.:-AsistentaIqiasistentaIItrecdeparteaopus6apatului.i::,i..:.- Asistenta r, aqezatdla capul bolnar,ului, ii aprci de sub axild, sprijinindu-i capul de antebra!.- Asistenta iI introduce m6na stdngd sub bazinul bolnavului, iar tu mana dreapta il roteqtereaducanduJ in decubit dorsal, sincionizdndu-qi miqcdrile cu asistenta I.

1s

B.Schimbareapozitieidindecubitdorsalinpozi{ieqez6ndd.- Se descoperd bolnavul pdnA la mijloc, indoind p6tura.- Asistenta se apleacd spre bolnav gi ii prinde .egirr,ea axilar5 cu mdna.- Se imbrdfiseazd, spatele bolnar,ului cu cealaltd m6nr, sprijinindu-i capul cu antebraful. ,- Se solicitd bolnawlui, dacd. starea generald ii permite, sa se prindd de umerii riutoiufoi , ,*gi indoaie genunchii, s6se sprijine pe tdlpi gi sa-qi aducd inainte capul. - - J ,- -'-* ' -*- Se ridicd ugor bolnavul in pozilie qez6ndd. ,

Repunereaindecubitdorsalsefacecuaceleaqimigcariinsensinvers.

C' Readucerea bolnavilor alunecati din pozi[ia qezflndl sau semiqez;ndd,. Se efectueazrde doufl cadre medii. ' I i -- i --------- Asistenta I qi asistenta II se aSazd.de o parte qi de alta a patului, cu fala spre bolnav.- Cu mdna dinspre pat, se prinde bolnavul de axili, iar cealaita m6nd,'unitd cu a sorei depafiea opusd, se agazd sub regiunea fesierd a bolnavului. ,- La comanda uneia dintre ele, se ridica bolnavul pdnd la nivelul dorit, intr-o pozilie comod6bolnavului.- Se supravegheazd'tot timpul bolnavul, urmdrind atent expresia fe1ei, colorafia tegumentelor,pulsul, respiralia. ) ----i---

9. MOBILIZAREA BOLNAVULUI

Scop: pentru prevenirea aparifiei. unor complicalii (escare, tromboze) gi grabireaprocesului de vindecare. Momentul mobilizdrii este trotarai de cdtre medic in funf{e d"e boda,stare generalS.

Etape de execuyiei. Pregdtirea bolnavului:- Se anun![ bolnavul. :]- Se explicd necesitatea gi importanla pentru vindecarea lui.2. Mobllizarea capului gi a membrelor (in poziltadecubit dorsal):- Se exarnineazd, faciesul gi pulsul bolnavului.- Se efectueazl miscdri pasive de gimnasticd,lapat.- Se controleazd pulsul bolnar.ului.3. Ridicarea in pozilie gezdndd in pat:- De mai multe ori pe zi, se ridic[ bolnavul in pozilia qezAnda (migcarea poate fi asociata cuexercilii de respirafie) (fig. I t).

Fig. 1 1 -

Agd{dtoare pentrumobilizare activd

L6

4. Asezarcabolnavului-. C., mAna dinspre partea proximald , a patului, sedescoperd bolnawl prin indepdrtarea pdturii. Se prindebolnavul de spate, iar cu cealaltd, m6na sub regiunea- Bolnar,ul dacd poate se va prinde de g6tu1 asistentei. I :- Se rotesc picioarele bolnar,ului intr-un unghi de 90o,picioarele atdmAnd pe marginea patului (fig. IZ).- Se verificd.dacd,pozigia bolnavului este comoda.- Dac[ bolnavul devine palid sau cianotic, dacE areameleli, se reaqazd. imediat in pat, cu aceleaqi miqcdri, darin ordine inversd.

Fig. 12 -

Mobilizarea bolnavului la marginea patului

5. Agezarea in fotoliu (executd douf, cadre medii): ;, , :- Se imbrac[ bolnar..ul cu halatul qi ciorapi. ,.: ,_.- Se aqazd bolnal,ul la marginea patului pi i se ofer6 papucii.- se agazd fotoliul cu rezemdtoa.rea laterald.lipitd de mirginea patului. ., . ,. . :- Asistenta I 9i asistenta II se plaseazd. de o parle gi de alta a bolnavuiui, introduc mriinile inaxila bolnavului qi, la comand6, ridicd ugor bolnal.ul in picioare, il rotesc in diiecfia fototiuluiqi il agazl cu precaulie.

- Se repune bolnavul in pat cu aceleaqi migcdri, in ordine.invers[. ,.,'' 1 ,.',, '6. fudicarea bolnavului in pozilie ortostaticd: l

- Se aduce bolnavul in pozifia Sezdndd,pe marginea patului.- Situatd in fala bolnarului, asistenta il solicitd sd se sprijine deumerii ei qi, suslindndu-l cu mdinile sub axile, il ridica in picioare(fig. l3).- se menline bolnavul cdteva minute, dacd se simte bine, iar dacd areamefeli se reaqazd pe pat.

Fig. 13 -

Mobilizarea bolnsvului (ridicarea in picioare)I

7. Efectuarea prirnilor pagi ai bolnavului.-r Asistenta I qi asistenta II se plaseazd de obolnavului qi il sprijini in axil[, aducAndu-l in(fig. 1a).- Bolnawl va face primii paqi in salon, condusdoud asistente.- Se va continua cu o scurtd plimbare in salon.- Se readuce qi se repune bolnavul in pat.Fig. 14

- Efectuarea primilor pagi

parte gi de alta apozilie ortostatici

,,1 ,:..;$l srrstrnut de cele

.-i1;". ,'

L7

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI

in ingrijirea bolnavului asistenta are obligalia:- s[-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generald qi evolu]ia bolii

acestuia;- sd comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noplii.

Dacd observaliile sale sunt sistematice qi complete, vor putea fi valorificate de medic.Asistenta va sta cdt mai mult la patul bolnavului gi va urmdri:

- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihicd, reactivitatea generald, somnul);- funcliile vitale gi vegetative ale organismului;- aparilra unor manifestdri patologice.

Urmdrind comportamentul bolnavului, asistenta culege observaliile, in mod gtiinlific qiobiectiv. Notarea incorecti, ftrd pricepere qi cunogtinle obiective a modificirilor, impiedicdasigurarea unor ingrijiri de bund calitate a bolnavilor.

Datele culese de asistentd, in urma supravegherii bolnavului, prin mdsurarea funcliilorvitale gi vegetative se noteazd grafic in foaia de temperaturd, componentd a foii de observalie.

Foaia de temperaturl -

documentul medical, gtiinlific qi medico-judiciar. Acestdocument se completeazd. de asistentd exact, clar gi ordonat pentru a reflecta corect stareabolnavului. Foaia de observalie clinicd cuprinde datele personale ale bolnavului si dateleprincipale legate de internarea acestuia, foaia de temperaturd fiind anexa acesteia.

Partea principald a foii de temperaturd cuprinde un sistem de coordonate in care senoteazd grafic valorile oblinute prin urmdrirea funcliilor vitale: circulalia, respira{ia,termoreglarea qi diureza. Pe abscisd, impdr{itd pe zile de boald (fiecare zi in c6te doudjumdtd{i), se noteaz[ timpul in care evolueazd boala. Pe ordonata graficului se noteazd valoriletemperaturii, tensiunii arteriale, frecvenlei pulsului, respiraliei qi cantitatea de urind emis[ in24 de ore.

Dedesubtul coordonatelor sunt urmdtoarele rubrici :- masa corporald;- num6rul qi felul scaunelor, al virsdturilor;- apariyia unor manifest[ri patologice;- regimul dietetic.

Prin sageli in diferite culori convenlionale, se noleazd,: intervenlia chirurgicald,transfuzia de sdnge sau plasmd,la data efectudrii lor.

ln cazul bolnavilor gravi, foaia de temperaturd este inlocuitd cu foaia de terapieintensivd care cuprinde inregistrarea valorilor funcliilor vitale din ord in or[ qi planul complexde ingrijire qi tratament, inclusiv datele de laborator.

Suprave gherea bolnavului implicd urmdtoarele :1. Observarea faciesului, a stdrii psihice, a somnului bolnavului qi a reactivitdlii generale.2. M[surarea qi notarea temperaturii.3. Observarea qi notarea respiraliei.4. Mdsurarea qi notarea pulsului.5. Mf,surarea qi notarea tensiunii arteriale.6. Observarea, mdsurarea gi notarea diurezei.7. Mdsurarea masei corporale a bolnavului adult.8. M[surarea in[llimii bolnavului adult.9. Observarea qi notarea expectorafiei.10. Observarea qi notarea vdrsdturilor.1 1. Observarea qi notarea scaunului.12. Observarea apetitului qi a modului in care bolnavul respectd prescripliile medicale.13. Observarea tegumentelor qi mucoaselor bolnavului.

1. OBSERVAREA FACIBSULUI, A STARII PSIHICE,A SOMNULUI BOLNAVULUI

$I A REACTIVITATII GENERALE

Scop: cunoaqterea starii psihice gi a reactivitSlii generale a bolnavului este necesar6 instabilirea diagnosticului pi aprecierea evoluliei anumitoi boti. Acestea determinf, bolnavuluiun anumit comportament, tradus prin c6teva elemente care, impreunl cu caracteristicile lor,trebuie bine cunoscute qi observate de asistentS, raportate la timp medicului pentruinterpretare.

Elemente de observayie :a) Poziliabolnavului in pat:

' bolnavul cautd sd menajeze partea dureroasi (in pleurit[ sau fractur[ costald -bolnavul std pe partea sf,ndtoasd; in ulcerul gastric sau duodenitd

- bolnavul std in decubit

ventral sau in decubit lateral stdng);. pozilie ghemuitd (in ulcerul gastric penetrant _pumnul asupra regiunii dureroase);r pozilie gezAndd (ortopnee) (in afecliuni cardiaceafecliuni pulmonare);' decubit lateral cu spatele indreptat spre lumind (foto-fobie, meningitf, tuberculoas5);' pozigie in ,,cocoq de puqcd" (capul in hiperextensie qi membrele inferioare flectate

-

articulalia coxofemurald gi cea a genunchiului);r opistotonus (bolnavul se afld in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitatedorsal6, corpul sprijinindu-se pe ceafE qi cdlcdie: in tetanos).b) Expresia felei bolnavului:' fald anxioasd, cianoticd (bolnavii cu insuficienld circulatorie gravd);' fald acoperitd cu sudori reci, ochii infunda{i qi inconjurali di cearcdne albastre, nasul

asculit gi privirea anxioasd -

fa[d peritoneald) -

in peritonitd, ileus, alte afec]iuniabdominale grave;

' fala congestionatd, a:gitatd,. cu ochii sclipitori (boli infeclioase grave);t fala exprim5 spaimd (boala Basedow);. fa[d rotundS, asemdnf,toare cu luna plinl (in mixedem);r trdsdturile felei din jurul gurii, ochilor qi nirilor simuleaz6 un

increlitd addnc, intristatd (in tetanos).c) Starea psihica a bolnavului:

. bolnavul iqi pdstreazd congtienla;

. starea tificd: congtienla tulburatd, privirea absent[, st6 in pat nemigcat (formele gravede febrd tifoidi);

. carfologie (stare tificd insolita de miqcdri automate,muqtelor din aer);

asemdndtoare cu prinderea

. obnubilayie -

bolnavul are funcfiile psihice incetinite, sesizeazd numai parlialevenimentele;

. delir -

stare de obnubilalie insoliti de iluzii,acute, afecliuni cerebrale, intoxicafii);

halucinalii, hiperexcitalii (boli infecliolse. apatie

- stare de dezinteres fala de mediu qi propria persoand;

' stupoare - bolnavul std in stare de imobilitate qi insensibilitate, poate ft trezit, dar nurdspunde la intrebdri;

. somnolenld -

necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeqte ugor, daradoarme imediat;

. sopor -

bolnavul

bolnavul exercitdnd gi o presiune cu

?nsolite de insuficienld circulatorie, in

rdnjet, cu fruntea

poate fi trezit numai la excitalii foarte puternice;

' comd - stare patologicd de inhibifie profundd a activitdlii nervoase superioare,caractetrzatd prin pierderea completd sau parliala a cunoqtinfei, a migcdrilor voluntareqi a sensibilitSlii, fiind pdstrate funcliile vegetative fundamentale (circulalia qirespira!ia).

d) Somnul bolnavului:. somn linistit, odihnitor, fbr6 intreruperi, neagitat;t somnolenld - instalatd imediat dupd alimentare (in insuficienld hepatic6);' stare de insomnie (reald, sau falsd

- raportul dintre somn de- zi qi de noapte se

inverseazd);' somn agitat - intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni- stdri

de tensiune nervoasd).e) Durerea:

t intensitate micd suportabild (dureri articulare reumatismale) p6n6 la durere de mareintensitate (colica renald, hepaticl);

' spontand sau provocatd prin palpare, se poate defini ca jend, apdsare, presiune,crampe, rupturd, sfhgiere, tensiune, arsurd;

' de duratd, de la cdteva ore la cdteva zile, in funclie de cauzd, av6nd un caracter depermanenld sau intermitenld;t direclia tn care iradiazd durerea

- in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaz|din epigastru in spate, in colelitiazd din hipocondrul drept in umdrul drept, in

apendicitd acutd in fosa iliacd dreaptd etc.

1 -

hipocondru drept qi stAng;2

- flanc drept ;i stdng:

3 -

fose iliace dreaptA $i srangdl4

- epigastru;

5 -

zona ombilicald;6

- hipogastru.

0 Conr,ulsiile qi contracliile (convulsia : succesiune de contraclii puternice involuntare aleunor grupe musculare; contraclia musculard : punerea in tensiune sau scurtarea fibrelormusculare):

. convulsii locale sau generale;

. convulsii clonice (scurte);' convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).g) Parezele gi paraliziile (pareza : o scddere a funcliei motorii

-ur.ulure; paralizia :disparilia totald a funcliei motorii musculare):' patahzii periferice - scdderea tonusului muscular (migcarile pasive se pot efectua cu o

amplitudine mult mai mare);. parulizli centrale

- sunt spastice, cu tonusul muscular pdstrat;

, hemiplegia sau paraliziaunei jumdtdli laterale a corpului;. paraplegia

-

paralizia membrelor inferioare;t tetraplegia -

paralizia celor patru membre;' paruhzia musculaturii vezicii urinare sau a rectului

- se manifestd prin retenlie de

urinf, sau materii fecale;' paralizia sfincterelor - ca:uzd. a incontinenlei de urind gi materii fecale.