TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

SI VERTEBROMEDULARE

tcc

•Inchise•deschise

Ale craniului -intracraniene -extracraniene

Ale coloanei vertebrale

Leziunile cerebrale traumatice inchise pot fi :

• Comotia cerebrala- cea mai usoara leziune cerebrala primara aparuta dupa un traumatism.

Comotia poate determina pierderea temporara a starii de constienta sau ameteala, dar poate exista si fara manifestare clinica . In putine cazuri comotiile cerebrale pot duce la tulburari grave

• Contuzia cerebrala- pierderea starii de constienta de durata si intensitate variabila, cu semne neurologice mai mult sau mai putin evidente-

poate fi: minora, medie , grava difuza, circumscrisa( la un emisfer, la un lob)

hemoragica• Dilacerarea cerebrala- apare numai in arii circumscrise

» Macroscopic se obs. arii de distructie si discontinuitate cerebrala, inconjurate de ccontuzie si edem

» Microscopic- necroza parenchimatoasa• Fracturi cu infundare inchise / liniare• Hematomul cerebral:

» Hsd» Hed» Hematomul intraperechimatos

Leziunile post -impact pot fi :

• Recente

• tardive

Leziunile recente postraumatice sunt:

• Primare- survin obligatoriu post-impact si sunt specific traumatice

• Secundare-nu survin obligatoriu si nu sunt constant specific traumatice-hematoamele si revarsatele lichidiene intracraniene

• Subsecvente-nu sunt specific traumatice si reprezinta leziuni de acompaniament ale efectelor secundare- edemul cerebral, colapsul cerebro-ventricular

Leziunile tardive

Encefalopatie postraumatica – scleroza atrofica a creierului , cicatricea menigo-cerebrala

Sechele postraumatice- afazie, hemiplegie , lipsa de os,

deficiente psihice

Leziunea primară

Prin transmiterea energiei cinetice la nivelul ţesutului apare leziunea primară. Este foarte dificil de stabilit cât din tabloul clinic al unui pacient cu TBI (traumatic brain injury) se datorează leziunii primare şi cât leziunii secundare.

Cu ajutorul testelor diagnostice nu este întotdeauna uşor de vizualizat leziunea primară.

Lezarea vaselor sanguine se evidenţiază prin prezenţa hemoragiilor intracerebrale, subdurale, sau epidurale, fiecare dintre acestea putând determina apariţia de leziuni secundare.

Forţele de translaţie coronală produc mai frecvent leziuni axonale difuze.

La pacienţii cu leziuni axonale difuze este mai puţin probabil ca PIC să fie crescută şi ca aceştia să prezinte perioade de luciditate.

Leziunea secundară

Forţele mecanice nu determină numai leziuni primare ci declanşează şi o serie de reacţii şi cascade biochimice, care se pot manifesta în câteva ore sau zile.

Axotomia chimică( leziuni axonale difuze)

Transmiterea energiei inerţiale sub formă de accelerare sau decelerare determină distrucţii axonale şi comă. În aceste cazuri computer tomografia nu evidenţiază de obicei leziuni intracraniene semnificative. (cauzat de Ca2+)

Contuzia focală

Contuzia focală se prezintă de obicei sub formă de leziuni cu densitate crescută sau mixtă. Contuzia focală nu are dimensiuni mari la început, însă se poate extinde în câteva zile şi determină creşterea semnificativă a PIC.

Hematoamele intracerebraleDe obicei, hematoamele intracerebrale se prezintă sub formă de contuzie

parenchimatoasă. Hematoamele intracerebrale tardive pot avea ca sursă principală de sângerare ruptura traumatică a unui anevrism.

Hematoamele subduralePeste 35 – 40% dintre pacienţii cu T severe au hematoame subdurale

(HSD). Deplasarea emisferelor în interiorul craniului va duce la ruperea venelor sau arterelor corticale şi la apariţia sângerării în spaţiul subdural.

Hematoamele epidurale (extradural)În funcţie de grupul populaţional studiat, 1 – 10% dintre pacienţii cu

leziuni craniene vor avea hematoame epidurale (HED). Hematomul epidural reprezintă o colecţie anormală de sânge între dura şi craniu, apărută de obicei prin lezarea arterei meningee mijlocii.

Ischemia cerebrală după un traumatism cerebralIschemia cerebrală stă la baza apariţiei leziunilor cerebrale secundare.

Ischemia poate avea cauze periferice (ca anemia, şocul, sau scăderea SaO2) sau poate fi determinată de mecanisme patogenice centrale (ca reducerea fluxului în microcirculaţia cerebrală, creşterea PIC )

Edemul cerebral

Alterarea permeabilităţii membranare urmă poate produce creşterea importantă a presiunii intracraniene, în funcţie de severitatea TBI.

Edemul cerebral ischemic este mult mai pronunţat în cazul hematoamelor subdurale.

Episoadele ischemice apărute în timpul managementului prespitalicesc, în UPU, în sala de operaţie şi în TI, accentuează edemul citotoxic.

Historical Background

• Tehnici si unelte primitive:– Fara anestezie– Fara asepsie– Fara cunostiinte

anatomice

cauze ritualice

Primele trepanatii au fost efectuate (~1,000 ien)

Etilogie

• Accidente de circulatie• Caderi de la inaltime• Caderi de la acelasi nivel• Accidente domestice• Accidente de joaca/recreere• Agresiuni• Alte acuze.

Tcc pot fi :

Minore- gcs 15-13

Moderate, medii- gcs 12-9

Severe , grave -gcs < 9pacientul este in coma :

coma I- gcs8coma II 7-6coma III gcs 5-4coma IV gcs 3

Tcc deschise pot fi:

• Plagile cranio-cerebrale

• Tangentiale• penetrante• Transxifiante

Ele pot fi insotite sau nu de fracturi , contuzie, dilacerare, edem

Se manifesta prin pierderi de lcr, singe si uneori de tesut nervos la nivelul plagii sau prin:

Orificiile nazale- rinolicvoreeaOrificiile otice - otolicvoreeaOricifiul bucal –oroliqvoreea- fracturile de baza de craniu

Complicatii:

Meningita / meningoencefalitaAbces cerebralFongus cerebral- hernierea substantei cerebrale prin bresa osoasaHematom intracerbralPneumatocelul- prezenta de aer intracerebral

Contuzia cerebrala• Manifestari de dependenta;

– Cefaleea– Ameteli si tulburari de echilibru– Greata si varsaturile– Agitatie psihomotorie– Amnezie lacunara– Stare confuzionala– Stare de somnolenta– Crizele convulsive-jacksoniene– Alterarea starii de constienta– Leziuni vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze, hematoame

epicraniene)– Diplopie, midriaza uni /bilaterala, – Hemipareza, hemiplegie

Hematoamele intracraniene• Manifestari de dependenta:

– Cefaleea– Ameteli si tulburari de echilibru– Greata si varsaturile– Agitatie psihomotorie– Amnezie lacunara– Stare confuzionala– Stare de somnolenta– Crizele convulsive-jacksoniene– Alterarea starii de constienta– Leziuni vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze, hematoame

epicraniene)– Diplopie, midriaza uni /bilaterala, – Hemipareza, hemiplegie – Sdr. De hic– Sdr cerebelos

Tcc deschise

• Manifestari de dependenta– Plaga scalpului

• Otoragie• Otolicvoreee• Epistaxis• Rinolicvoree• Fractura decshisa cu infundare• Exteriorizare de substanta cerebrala

Ingrijirea pacientilor cu tcc• Deseori pacientii cu tcc sunt politraumatizati.• Ingrijirile acordate nu se rezuma doar la afectiunea

de baza ci trebuiesc ingrijite si leziunile secundare traumatice , sau de multe ori pacientii sufera si de alte afectiuni adiacente

• Ingriirile acestor tipuri de pacienti diferea in functie de tipul si stadiu afectiunii , de starea lor de constienta.

• Tcc –urile sunt de multe ori afectiuni ce necesita ingrijire de multa durata, in cazul bolilor cerebrale pacientul poate ramine cu sechele serioase pe tot timpul vietii.

Datorita lezarii substantei cerebrale centri nervosi sunt afectati de aceea pot sa apare modificari importante ale functiilor vitale.

Hipo/hiperTABradicardie/tahicardieHipotermie/ hipertermieBradipnee/tahipnee

Transportul pacientului se face dupa stabilizarea acestuia, in pozitie de sigurantaCa prioritati de ingrijire cu rol delegat:

-eliberarea CRS -prevenirea hipoxiei-Adm de O2, la nevoie pipa gueddel, iot-abort venos, pentru hidratare/ adm de medicamente.-prevenirea bronhopneumoniei de aspiratie-aspiratia secretiilor traheobronsice-normalizarea functiilor vitale : puls/ TA-combaterea hiperpirexiei/hipotermiei-impachetari reci, incalzirea pacientului-in caz de varsaturi, pacient in stare grava-

-securizarea CR-iot-sonda gastrica pentru drenaj-evacuarea cavitatii gastrice

-retentie de urina-glob vezical- sonda vezicala a demeure.-Combaterea HTIC dupa tehnicile cunoscute-administrarea medicamentelor la indicatia medicului

De multe ori pacientii cu leziuni traumatice cranio-cerebrale prezinta si alte leziuni traumatice :

Echimoze /Escoriatii/plagiHemoragii interne /externeFracturi inchise / deschise ale membrelorFracturi costale insotite de hemo / pneumotoraxTraumatisme vertebromedulare

In aceste cazuri este esential ingrijirea in urgenta a acestor leziuni , de echipe multidisciplinare –ortopededie, chirurgie toracica, neurochirurgie.

Prioritar este :

oprirea hemoragiilor, eliberarea CRS , sustinerea functiilor vitale,combaterea hipoxiei , combaterea edemului cerebral.Pansarea ranilor pentru prevenirea infectiilor.

tvm

Traumatismul vertebro-medular (TVM) este reprezentat de

afectarea traumatică medulară, parțială sau completă, consecință a unei leziuni traumatice vertebrale.

22/04/23 IASI 2011 24

Epidemiologie • TVM reprezintă circa 1% din totalul traumatismelor

și circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des întâlnită la bărbați, la vârste cuprinse între 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai frecvent afectate sunt: coloana cervicală (C6) și joncțiunea toraco-lombară (vertebrele D12 și L1)

• Interesarea neurologică este dependentă de segmentul spinal afectat astfel:

• - 40% din traumatismele coloanei cervicale;• - 10% din traumatismele toracice;• - 35% din traumatismele toraco-lombare.

-accidentele de trafic;-căderile cu variate modalități:

- cădere de la același nivel; - cădere de la înălțime cu impact (plonjonul in apa) - cădere de la înălțime cu impact pe fese sau

in picioare- agresiune;- accidentele de sport;- accidentele de muncă. 

• I. Fracturile de corp vertebral.• a) tasarea;• b) fractura parcelară;• c) fractura cominutivă.• II. Fracturi ale arcului vertebral.• a) fractura de lamă;• b) fractura de apofize articulare;• c) fractura de pediculi;• d) fractura de apofize spinoase;• e) fractura de apofize transverse;• f) fractura de istm.• III. Leziuni mixte.• a) luxaţia parţială (subluxaţie, luxaţie unilaterală);• b) fractura cu luxaţie;• c) leziuni discoligamentare.

• Definind substratul lezional ce stă la baza întreruperii funcţiei medulare de deferite grade şi pe o durată de timp uneori limitată, alteori permanentă Pool distinge:

• - comoţia medulara;• - contuzia medulară;• - compresiunea medulară;• - transsectiunea medulară.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE

• Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rămân printre cele mai grave din patologia traumatică. Nu există, în mod sigur, o leziune mai dramatică decât tetraplegia prin traumatism cervical.

• Succesele obţinute în tratamentul acestei categorii de bolnavi pe parcursul timpului sunt importante. Conceptul prezentat acum 4000 de ani în papirusul chirurgical Egiptean (cunoscut ca "Edwin Smith Papyrus"), referitor la traumatismele medulare că: o dislocaţie nu "poate fi tratată, a suportat importante modificări.

• Aceasta a fost posibil în primul rând prin progresele realizate în fiziopatologia şi biomecanica vertebrală. Introducerea metodelor de tracţiune scheletală din 1929 de Taylor, 1940 Crutchfield şi Gardner-Wells,

• Conceptul de recuperare spinală are la bază tehnicile de reabilitare descrise în 1940 de sir Ludwig Guttman, în studiile efectuate la centrul Stoke Mandeville din Marea Britanie .

• Mortalitatea de 80-90% a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzată de sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redusă prin folosirea tracţiunii scheletale, îmbunătăţirea tehnicilor de îngrijire şi introducerea programelor de reabilitare.

• ÎNGRIJIREA IMEDIATĂ PRESPITALICEASCĂ• EVALUAREA ACUTĂ SI TRATAMENTUL

MEDICAL ÎN TVMC• STABILIZAREA VERTEBRALĂ INIŢIALĂ• . TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TVMC• TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE ÎN

CADRUL TVMC• COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI ÎN TVMC• TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE

TRAUMATICE VERTEBRALE

22/04/23 IASI 2011 29

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE

ÎNGRIJIREA IMEDIATĂ PRESPITALICEASCĂ

• Deoarece accidentele rutiere, căderile şi sporturile acvatice sunt cele mai frecvente cauze a TVM, victimele acestora vor fi suspectate a avea o astfel de leziune.

• Îngrijirea acestor bolnavi la locul accidentului va începe cu o imobilizare adecvată a gâtului şi capului, acordând în acelaşi timp o atenţie deosebită tulburărilor vegetative ce pot interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a deceselor bolnavilor până la internare sunt aspiraţia şi şocul.

• Primul ajutor la locul accidentului vizează eliberarea căilor respiratorii, restabilirea respiraţiei şi funcţiei cardiocirculatorii. Când căile respiratorii sunt compromise, eliberarea lor se va face evitând mişcările de flexie, extensie şi rotaţie a capului. În cazul când funcţia respiratorie nu poate fi restabilită, sau este compromisă important, va fi practicată intubarea, de preferinţă cea nazotraheală.

• Hipotensiunea arteriala• Soc cardiogen asociat, soc traumatic asociat , etc..

22/04/23 IASI 2011 30

EVALUAREA ACUTĂ SI TRATAMENTUL MEDICAL ÎN TVMC

• Evaluarea clinică în faza acută şi tratamentul medical în TVMC începe în primul rând prin evidenţierea unei posibile leziuni traumatice a coloanei cervicale. Factorii ce contribuie la posibilele erori diagnostice sunt leziunile cerebrale cu stare de conştienţă alterată, politraumatismele cu şoc traumatic avansat, leziunile viscerale cu şoc hemoragie, intoxicaţiile cu alcool sau droguri. Hemiparezele cauzate de traumatismele cervicale la bătrânii senili pot fi confundate cu cele consecutive unor accidente vasculare cerebrale.

• Decompensarea funcţiei respiratorii poate interveni în faza acută a traumatismului medular prin afectarea nivelului. C4 (centrului frenic), sau prin dezvoltarea edemului medular ascendent. Hipoxia indusă de tulburările respiratorii agravează edemul medular şi necesită oxigenare suplimentară, sau protezare respiratorie în caz de ineficientă musculară.

• Hipotensiunea arteriala• Scor GCS• Examinare neurologica• Explorare de urgenta RX, CT, MRI• Bilant biochimic si hematologic• NASCIS2-3 administrarea methilprednisolonului în doze mari în primele 8

ore după traumatism ameliorează recuperarea

In "Sindromul Maduvei Centrale", functiile bratului sunt mai afectate decat cele ale picioarelor. Aceasta situatie paradoxala este atribuita avarierii partii centrale a maduvei.

Studiile recente ale acestui sindrom sugereaza faptul ca sindromul poate fi asociat cu distrugerea tracturilor laterale ale maduvei.

"Sindromul Brown-Sequard" se refera la traumatisme ce se limiteaza doar la o latura a maduvei. Oamenii manifesta pierderea fortei si a simtului atingerii la un picior, dar pierd senzatia de durere si de temperatura la celalalt.

"Sindromul maduvei anterioare" se refera la situatia in care senzatia se pastreaza, dar functia motorie este absenta mai jos de zona afectata.

"Sindromul maduvei posterioare" se refera la situatia in care functia motorie se pastreaza in absenta celei senzoriale.

"Conus Medullaire" se refera la traumatismul celui mai de jos punct al maduvei. Acesta afecteaza ultimele segmente lombare si sacrale ale maduvei.

"Traumatismul Cauda Equina" se refera la situatia in care afectiunea se limiteaza la pivotii maduvei din jos de L1.

Tratamentul chirurgical

Presupune curatarea eschilelor si a focarului de fractura

-decompresiunea locala-realienerea si fixarea vertebrelor –cu

diferite sisteme medicale-placute , suruburi , tije etc

• În momentul traumatismului, la nivelul impactului medular se produce:

• - distrugerea celulelor nervoase;• - ruperea fibrelor nervoase;• - întreruperea tecii de mielină cu blocarea transmiterii influxului

nervos prin fibrele nervoase;• - ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedulară;• - în câteva minute se produce edem medular cu colabarea vaselor

sanguine şi ischemie medulară.• În urma tuturor modificărilor produse rezultă trei tipuri de leziuni cu

efect sechelar unde ar putea actiona celulele stem:• - distrugerea celulelor nervoase;• - întreruperea fibrelor nervoase;• - demielinizarea fibrelor nervoase cu întreruperea conducerii influxului

nervos.

Leziunile situate deasupra C5 produc tetraplegie si insuficienta respiratorie.

La C5 si C6, bicepsii sunt de asemenea paretici, iar la C4 si C5, deltoidul, supra si infraspinosii sunt paretici.

Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a pronatorilor antebratului.

Leziunile la nivelul T1 si mai jos produc paraplegie; nivelul precis poate fi determinat prin nivelul pierderii sensibilitatii.

Compresia regiunii toracale joase si a regiunii lombare poate produc un sindrom de con medular sau de coada de cal.

Leziunile cozii de cal sunt de obicei incomplete, afectand mai degraba nervii periferici decat maduva spinarii, si prin urmare sunt remediabile chirurgical intr-un timp mai lung dupa producerea traumatismului decat compresia maduvei spinarii.

Traumatismele maduvei deconecteaza creierul de maduva de sub zona afectata.

Maduva de sub zona accidentata nu se distruge pana cand nu este afectata de incetarea fluxului sanguin (ischemie).

Maduva de sub zona afectata devine hiperactiva pentru ca traumatismul intrerupe nu numai conexiunile excitatorii, ci si pe cele inhibitorii ale acesteia.

Maduva de deasupra zonei afectate poate deveni si ea hiperactiva, producand senzatii anormale.

-Spasticitatea si spasmele-Cand maduva isi pierde capacitatea de a receptiona intrarile senzitive,

neuronii senzitivi situati deasupra zonei afectate devine hiperexcitabili si pot genera senzatii anormale si durere. Aceasta este similara cu „durerea fantoma” ce apare dupa amputarea membrelor sau accidentele nervilor periferici. Durerea neuropatica este deseori descrisa ca o „arsura” sau o „presiune”, implicand zonele care mai prezinta foarte putin sau deloc senzatii. Poate surveni si in organele interne.

Imobilizarea corecta a pacientului la locul de producere a traumatismului

Daca suspectati o leziune cervicala sau a altei parti a coloanei vertebrale, nu miscati victima.

Deplasarea unei persoane cu un traumatism medular poate determina paralizie permanenta sau alte complicatii grave.

Leziunea de coloana, prin deplasare, poate determina lezarea accidentala a maduvei spinarii.

Imobilizarea coloanei cervicale se face in prima faza manual. Se aseaza capul in pozite neutra efectuand si o usoara tractiune in ax.

Dupa fixarea manuala a capului si a gatului montati gulerul cervical, care aduce o fixare suplimentara, dar mentineti si fixarea manuala pana la imobilizarea completa a coloanei.

Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucata sau din doua bucati. Pentru fixarea gulerului cervical intotdeauna este nevoie minimum de doua persoane. Un salvator se aseaza la capul pacientului, va fixa capul si cu o miscare ferma va aseza capul in ax; cel de-al doilea salvator va fixa gulerul cervical. Important este sa se indeparteze toate hainele din jurul gatului pacientului. Se incepe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioara a gatului fara a-l mai misca. Asezati victima pe un bord de lemn.

Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si capul victimei cu un guler cervical iar in absenta acestuia se va trece o legatura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2 suluri.

Din cauza abordarii gresite a primului ajutor , a lipsei de cunostiinte, a instinctului si a panicii, de multe ori salvatorii agraveaza leziunile la nivel medular ale pacientului facind recuperarea acestuia citeodata imposibila.

Cervical Collar• Apply collar that is

the correct size.

Non-Operative Management

recuperare

Dupa o leziune medulara acuta, perspectivele unei recuperari semnificative se reduc dupa aproximativ 4 luni.

Nu exista in prezent nici o metoda eficace care sa initieze vindecarea tesutului medular lezat; abordarile experimentale promitatoare includ utilizarea factorilor care influenteaza reinervatia prin axonii tracturilor corticospinale sau a puntilor de grefa nervoasa care promoveaza reinervatia de-a lungul leziunii medulare.

Invaliditatea asociata cu afectarea ireversibila a maduvei spinarii este determinata in special de nivelul leziunii si de caracterul complet sau incomplet al afectarii functionale.

Chiar leziunile complete ale maduvei cervicale superioare pot fi compatibile cu o viata activa.

Dezvoltarea unui plan de recuperare bazat pe perspective reale si prevenirea complicatiilor neurologice, medicale si psihologice care apar frecvent, sunt principalele obiective ale tratamentului.

Majoritatea pacientilor recupereaza unele functii dupa un TVM. In medie pacientii cu leziune "completa"recupereaza 8% din functiile pe care le-a pierdut.Pacientii cu leziuni "incomplete" recupereaza 59% din functiile pierdute .

Multi pacienti recupereaza functiile in doi sau mai multi ani dupa leziunea coloanei vertebrale.

Administrarea de  Methylprednisolone ( Solu-medrol) in 8 ore dupa accident cresc sansele de recuperare ulterioara cu 20%.

un steroid administrat in doze mari (30mg/kg intravenos, urmat de 5,4 mg/kg/ora pentru o durata de 23 de ore daca este administrat in primele 3 ore dupa leziune, sau o periaoda de 47 de ore daca este administrat intre 3 si 8 ore dupa leziune). Nu trebuie sa inceapa sa fie administrat daca au trecut 8 ore de la

momentul leziunii.

Imobilizarea si realinierea(tractiunea ) coloanei in

cazul tvm cervicale

Ingrijirea si recupararea pacientilor cu TVM este o ingrijire de lunga durata ,pacientii suferind in cursul spitalizarii din cauza imobilizarii prelungite si al edemului medular numeroase episoade de dispnee, acesti pacienti avind o respiratie caracteristica de tip diafragmatic ( abdominal).Neinerventia in timp util duce la pierderea pacientilor.

Pacientul fiind imobilizat la pat tip indelungat asistentului medical arerol autonom pentru satisfacerea celor 14 nevoi ale pacientului:

-sustinerea psihica a pacientului-toaleta partiala la pat ,toaleta tegumentelor si a mucoaselor-prevenirea infectiilor pulmonare, la nivelul plagii operatorii etc-Prevenirea escarelor-Monitorizarea functiilor vitale-captarea dejectiilor pacentului-prevenirea atrofiei musculare, a anchilozei articulatiilor-educarea pacientului si a familiei acestuia, etc

Cu rol delegat :Recoltarea analizelor pentru laboratorAdministrarea medicamentelorParticiparea la punctii, sondeje, investigatii etc

• Traumatismele inalte in zona cervicala cu transectiune medulara completa au un prognostic rezervat.