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Taller rcp pediatrico y neonatal bariloche 2015

Date post: 12-Jan-2017
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TALLER DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA Y NEONATAL XVII JORNADAS BARILOCHENSES 20 DE NOVIEMBRE DE 2015 LIC ANDRES DIMITRI – LIC EDUARDO ARELLANO MN 74284 MN 66988
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TALLER DE

REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR

PEDIÁTRICA Y

NEONATAL XVII JORNADAS BARILOCHENSES 20 DE NOVIEMBRE DE 2015

LIC ANDRES DIMITRI – LIC EDUARDO ARELLANO

MN 74284 MN 66988

Tus manos Salvan Vidas

Objetivos del Taller O Capacitar al Personal de Enfermería en el manejo

del Paro Cardiorrespiratorio Básico y Avanzado en edad pediátrica y neonatal.

O Protocolización de los procedimientos de UCIP Y UCIN

O El taller representa una estructura de pensamiento, una sistematización frente a un paciente critico, con el objetivo de ACTUAR mas que detenerse a PENSAR.

Epidemiología O En Pediatría y Neonatología el Paro Cardíaco casi

nunca es un episodio brusco.

O El paro respiratorio puede preceder al paro cardíaco, siendo la sobrevida del paro mas cercana a un 90% en contraste con el paro cardíaco que es del 10%.

O Las causas de paro cardiaco incluyen la muerte súbita, ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia, asma y neumonía.

Números Reales O 75 a 80% de los Paros Cardiorrespiratorios ocurren en el

hogar.

O COMPRESIONES TORAXICAS (fuerte y rápido ) dobla o triplica las probabilidades de supervivencia.

O 94% de las victimas de PCR mueren antes de llegar al hospital.

O Solo el 27,4% de las victimas fuera del hospital reciben RCP.

O Después de 4 a 6 minutos de PCR empieza a morir el cerebro.

O Sino se provee de RCP, cada minuto que pasa disminuye 7% las probabilidades de sobrevivir.

Reconocimiento del

Paciente Grave O Es fundamental realizar una EVALUACION

GENERAL rápida para determinar el estado ACTUAL fisiopatológico del paciente.

Evaluación Deberá reconocer RAPIDAMENTE si el paciente esta:

O ESTABLE

O DIFICULTAD RESPIRATORIA (disnea)

O FALLA RESPIRATORIA. (ventilación/oxigenación inadecuada o ambas)

O SHOCK: COMPENSADO Y DESCOMPENSADO. (Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo)

O Shock compensado: presión arterial normal.

O Shock descompensado: hipotensión (presión sistólica <5p para la edad)

1. RN a termino: PS <60mmHg

2. 1 a 12 meses: PS <70mmHg

3. 1 a 10 años: PS <70mmHg + (edad en años x2)

4. > 10 años: PS <90mmHg

EVALUACIÓN ASPECTO GENERAL

Conciencia, reactividad, actividad. Se “ve bien o mal”

O A: Vía Aérea: permeable, sostenible o insostenible. O B: Ventilación/Respiración: Frecuencia, esfuerzo, mecánica

(retracción, quejido, aleteo), entrada de aire (expansión torácica y ruidos respiratorios) y temperatura de la piel.

O C: Circulación: Frecuencia cardiaca. Perfusión sistémica: pulsos,

llenado capilar, conciencia, diuresis. Presión Arterial.

Prioridades de Manejo

Una vez establecido el estado psicopatológico del paciente se determina las prioridades de manejo:

PACIENTE ESTABLE:

1 Completar estudios.

2 Tratamientos específicos.

3 Reevaluación frecuente.

PTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

Solo aumento del trabajo respiratorio:

1 Mantener con el cuidador

2 Posición Cómoda

3 Oxigeno según tolerancia por dispositivos básicos

4 Monitorización.

PTE CON FALLA RESPIRATORIA

1 Separar al paciente del cuidador

2 Control de vía aérea. (VA Avanzada)

3 Proporcionar oxigeno al 100%

4 Asistir mecánicamente (ARM) si es necesario.

5 Monitorización cardíaca y de saturación. (MPM)

6 Acceso Vascular.

PACIENTE EN SHOCK:

O Compensado: Aumento de FC, hipoperfusion sistémica,

TA normal.

O Descompensado: Pulsos centrales débiles. Sensorio

alterado, diuresis disminuida, PA baja.

O Manejo:

1 Vía Aérea y ventilación adecuada con O2 al 100%.

2 Establecer acceso vascular, sino lo hay.

3 Expansión de volumen.

¿ALGUNA

PREGUNTA?

Evaluación del CAB

Causas de Muerte O Insuficiencia respiratoria

O Síndrome de muerte súbita infantil (< de 1 año)

O Sepsis

O Enfermedades Neurológicas.

O Lesiones:

Lesiones como pasajeros de vehículos motorizados.

Lesiones peatonales.

Lesiones con bicicletas.

Quemaduras

Ahogamientos (< de 5 años)

Lesiones por arma de fuego.

Secuencia de Soporte Básico RESCATADOR LEGO

O Seguridad del rescatador y la victima.

O Evaluación de la necesidad de RCP

O Evalúe la Conciencia

«NO RESPONDE NO RESPIRA»

O Active el SEM y solicite DEA

O Inicie las compresiones torácicas

(100 a 120 cpm con una profundidad de 5-6 cm)

Secuencia de Soporte Básico Proveedor de Salud y Personas entrenadas en RCP

O Seguridad del rescatador y la victima.

O Evaluación de la necesidad de RCP.

« NO RESPONDE – NO RESPIRA

O Active SEM y solicite un DEA

O Inadecuada ventilación con pulso/Bradicardia

O Compresiones torácicas

(100 – 120 cpm con una profundidad de 5 – 6 cm)

O Ventilaciones.(Deben durar 1 seg c/u)

O Coordine RCP (30:2).

O Desfibrilación.

Técnica de Ventilación con

Bolsa – Máscara O La mascarilla debe cubrir por completo la nariz y

boca del paciente sin cubrir los ojos ni el mentón. La bolsa debe ser de unos 450 – 500cc de capacidad.

O La bolsa debe estar conectada a una fuente de O2 e idealmente debe poseer reservorio para proporcionar FiO2 cercana al 100%

Técnica con 1 rescatador

Técnica con 2

rescatadores

Técnica del sellado EC

Ventilación bolsa-máscara

¿ALGUNA

PREGUNTA?

Activación del

Sistema de Emergencia Si existen 2 rescatadores:

1er rescatador: Inicia

inmediatamente RCP.

2do rescatador: Activa el

SEM

Si existe 1 rescatador:

Realice 1 ciclo luego llame

al SEM

O Consiga un DEA

O Llame al 107.

Indicar:

O Señalar el # tel.

O Que esta ocurriendo?

O Hace cuanto tiempo?

O Donde se encuentran?

O De referencias?

O No corte la llamada hasta que el despachador lo indique.

Activación del Sistema de

Emergencia Intrahospitalario O Comenzar con las

compresiones torácicas

al identificar un PCR.

O Activar al resto del

Equipo

Interdisciplinario.

OANTICIPARSE

AL ALGORITMO

Manejo de la Vía Aérea

OXIGENO O Administre un flujo alto de oxigeno, que sea

mayor que el flujo inspiratorio del paciente.

O Administre oxigeno humidificado.

O Respiración boca – boca: suministra un 16 a 17%.

O No hay estudios que comparen varias concentraciones.

O Administrar solo el necesario para mantener una saturación adecuada. (FiO2 >92%)

Opciones terapéuticas para

la Vía Aérea Difícil NO INVASIVA

O Intubación endotraqueal

O Mascara laríngea

O Combitubo

INVASIVA

O Cricotirotomia con aguja.

QUIRURGICA:

O Cricotirotomia

O Traqueostomia.

Vía Aérea Difícil

Cánulas Nasales O Se coloca a pacientes

que respiran

espontáneamente.

O Flujo de oxígeno de

2L/min que provee

concentración <50%

Máscara Facial Simple O Si el paciente tiene

esfuerzo respiratorio adecuado.

O Da concentración de 30% al 50% aprox.

O Flujo de 10 a 15 L/min de oxigeno.

Máscara de No Reinhalación

o con reservorio.

O Flujo alto de 15 L/min.

O Concentración de

oxigeno mas alta,

aprox de 95%.

Vía Aérea Orofaríngea

De la comisura labial al ángulo mandibular. INCONSCIENTES en las que no hay reflejo nauseoso.

Errores de la Vía Orofaríngea

Cánula muy grande Cánula muy pequeña

Tubo Nasofaríngeo

Vía Nasofaríngea

O Mismas

indicaciones,

excepto que tiene

cierto uso en

pacientes

CONCIENTES.

O Se puede usar un

tubo endotraqueal

acortado.

Laringoscopio

Tamaño del tubo

Endotraqueal O Para niños de 1 a 10

años

O N° TET (mm ID):

edad (años) /4+4.

O ID: Diámetro Interno

TET sin Balón

Tamaño del Tubo Endotraqueal

O Para niños de 1 a 10 años

O N° TET (mm ID): Edad (años)/ 4+ 3,5.

O Durante la preparación se debe tener TET 0,5mm mas pequeños en diámetro y 0,5mm mayores en diámetro.

TET con Balón

¿Con o sin Balón?

O No hay estudios comparativos.

O Depende de las circunstancias.

O Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la presión

del balón (< a 20cmH2o)

Intubación Endotraqueal

Introducir

laringoscopio

Avanzarlo e ir

retrocediendo

Introducir tubo

endotraqueal

Ver cuerdas

vocales

SIEMPRE PACIENTE

MONITORIZADO!!!

Las Cuerdas Vocales

Adulto

Niños

¿Hasta donde? O ¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de

la mitad de la tráquea a los dientes)?

ODiámetro interno x 3.

O (edad/2) + 12 (para > 2 años)

OAl visualizar directamente.

¿Está el Tubo en

tráquea o en esófago? O Verificar ambos campos pulmonares y área de

estómago, AUSCULTACIÓN LATERAL.

O Opacificación del tubo (no muy confiable)

O CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo.

O Observar excursión de ambos campos pulmonares.

O Confirmar con radiografía de tórax.

Máscara Laríngea

O Dispositivo para asegurar

la vía aérea en el paciente

INCONSCIENTE.

O Contraindicada en el

lactante con reflejo

nauseoso presente porque

puede provocar vomito.

Tamaño de Mascara Laríngea

Combitube

¿ALGUNA

PREGUNTA?

Uso de DEA

Asegure la escena

Verifique la conciencia

Active el SEM – Traiga el DEA

Abra la vía respiratoria

Verifique la respiración

Conecte el DEA

Siga las instrucciones de voz

Desfibrilación

Uso del DEA en Pediatría

O Los DEA’S deben estar fácilmente ubicables y disponibles.

O En niños > 8 años. Use DEA adulto.

O Edad de 1 a 8 años. Use pads pediátricos. Coloque el DEA en la opción pediátrica. (Siguiendo las instrucciones del fabricante).

O Edad < de 1 año. Úselo únicamente si el fabricante indica que su uso es seguro.

Colocación de los parches

Electrocardiograma Normal

Ritmos de Paro

Desfibrilación O Los Shock están indicados para la FIBRILACION

VENTRICULAR (FV) y la TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN

PULSO (TV) en infantes y los niños.

O Dosis Inicial de Energía 2 a 4 J/Kg.

O Dosis siguientes: 4J/Kg

O Dosis superiores a 4J/Kg, sobre todo si se entrega con

un desfibrilador bifásico, puede ser seguro y eficaz.

¿Cómo desfibrilo? O Identificar la arritmia ventricular (FV/TV sin pulso).

O Continuar con la RCP

O Colocar gel conductor en las paletas.

O Encender el desfibrilador y colocar en MODO

ASINCRONICO.

O Seleccionar la dosis de energía y cargar.

O Detener las compresiones torácicas.

O Avisar ALEJENSE VOY A DESFIBRILAR!!

O DESCARGAR

O NO EXCEDER LOS 10J/KG o la dosis máxima adulta.

Reevaluación de la

Desfibrilación O Oxigenación

O Ventilación

O Estado ácido-base.

O Problemas mecánico:

A) Neumotórax

B) Interfase (plano de contacto) inadecuada entre la

paleta y la pared torácica.

C) Separación excesiva de las paletas en el tórax.

D) Presión insuficiente de las paletas en el tórax.

E) Posición deficiente de las paletas.

¿ALGUNA

PREGUNTA?

ACCESOS VASCULARES

Acceso Vascular

Es esencial para:

O Administración de fármacos y expansores de

volumen.

O Para extraer muestras de sangre.

O El ACCESO VENOSO PERIFERICO es aceptable si es

colocado rápidamente. (3’ a 5’)

O El ACCESO VENOSO CENTRAL no es recomendado

como ruta inicial durante una emergencia (tiempo y

experiencia).

Reglas de Oro

O “Intenta primero la técnica que más éxito te ha dado...”

O “Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”

ODe preferencia, la más grande, más accesible y que no estorbe con la RCP.

Opciones de Acceso Vascular Vía venosa periférica.

O Brazos.

O Manos.

O Piernas.

O Pies.

Vía venosa central.

O Femoral.

O Yugular interna.

O Yugular externa.

O Subclavia.

Vía Intraósea.

O Tibial anterior.

O Fémur distal.

O Maléolo medial.

O Espina ilíaca

anterosuperior.

Vía endotraqueal.

Vía umbilical.

Acceso intravenoso periférico O Brazos y piernas primera

elección.

O De preferencia dos grandes en el paciente crítico.

O Cuidar la antisepsia en el procedimiento con gasas de PERVINOX /ALCOHOL 70% /CLORHEXIDINA Y TEGADERM

La Punción Intraósea

O Un acceso vascular directo.

O Es una medida temporal.

O Una vez logrado otro acceso

vascular debe retirarse la

aguja de punción Intraósea.

O Entra al plexo venoso óseo no colapsable.

O Misma velocidad de infusión que una vena central.

O Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.

Sitios de Punción Intraósea

Procedimiento O LIMPIAR LA PIEL en el sitio de inserción con solución

antiséptica (pervinox/CLORHEXIDINA 2%/ALCOHOL 70%).

O ANESTESIAR localmente con lidocaína al 1%: piel, tejido,

celular subcutáneo y periostio.

O REVISE LA AGUJA y asegúrese que los biseles de la aguja

externa y del estilete interno se encuentren alineado

apropiadamente.

O Se puede usar abbocath # 14/16.

O La pierna deberá estar apoyada sobre una superficie firme

(rollito), con técnica estéril, se debe localizar el lugar para la

punción.

Tibia: 1-2cm por debajo de la tuberosidad anterior (lact)

Tibia: segmento distal inferior, encima del maléolo int.

Fémur: segmento distal inferior.

Cresta Ilíaca.

O La aguja debe introducirse con un movimiento de ROTACION,

en forma perpendicular al eje longitudinal del hueso (90°),

alejándose del cartílago de crecimiento hasta que se perciba

disminución súbita de la resistencia.

O Estabilizar la aguja y comprobar su colocación correcta.

O En caso de usar el MANDRIL de una aguja teflonada, la

fijación requiere uso de la pinza Kocher y tela adhesiva.

O La infusión debe hacerse en forma presurizada con

bomba de infusión o con jeringa manual.

O Después de cada administración, pasar un bolo de

solución salina para lograr el pasaje de la medicación

a la circulación central.

Profundidad de Inserción

Viabilidad de la punción O Perdida de resistencia.

O La aguja se mantiene en posición sin

sostenerla.

O Se aspira medula ósea.

O Ingresa rápidamente el liquido infundido.

(20cc de Solución Salina luego de cada

fármaco)

Contraindicaciones

O Osteogenesis imperfecta.

O Osteoporosis.

O Fractura.

O Infección en la zona de inserción.

Vía Traqueal medicamentos que se pueden administrar

O L: O Lidocaína.

O A: O Atropina.

O N: O Naloxona.

O E: O Epinefrina.

Administrarlos con 2 a 5 mL de Sol. Salina y

dar mínimo 5 ventilaciones.

PUNCION INTRAOSEA

¿ALGUNA

PREGUNTA?

FÁRMACOS

Fármacos en la RCP

Fármacos para la Intubación Antes de iniciar la intubación:

O comprobar la existencia de una catéter venoso permeable.

O canalizar una vía venosa por la que infundiremos los fármacos.

O Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administración, estos serían:

1º Atropina

2º Anestesia-sedación-analgesia

3º Relajación

1º) ATROPINA: para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la vía aérea. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.

2º) ANESTESIA-SEDACIÓN-ANALGESIA: se utilizan los fármacos anestésicos y sedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidad que produce esta técnica. Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa.

SITUACIÓN DEL NIÑO SEDANTE DE ELECCIÓN

Normotensión

Normovolemia

Tiopental

Fentanilo

Hipotensión

Hipovolemia

Fallo cardiaco

Midazolam

Etomidato

Ketamina

Status asmático Ketamina

Propofol

Status epiléptico Tiopental

Propofol

Hipertensión intracraneal Lidocaína + Tiopental o Etomidato

Los analgésicos que se utilizan con más frecuencia son la ketamina y

el Fentanilo:

Ketamina: se emplea en técnicas de inducción rápida y cuando hay

hipotensión, hipovolemia o broncoespasmo

Fentanilo: usado en situación de normotensión, normovolemia,

insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar

O 3º) RELAJANTE MUSCULAR: su función es relajar la

musculatura respiratoria y facilitar la ventilación

mecánica o manual con bolsa autoinflable.

O Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al niño

previamente, ya que de otro modo, el niño estará

despierto, con dolor y consciente, pero totalmente

bloqueados sus músculos.

Hay dos grupos de relajantes musculares:

O Despolarizantes: succinilcolina

O No Despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio

RELAJANTES

MUSCULARES

CONTRAINDICACIONES

Succinilcolina Hiperpotasemia

Politraumatismo

Quemaduras

Hipertensión intracraneal

Lesión globo ocular

Denervación anatómica o funcional

(lesión medular, atrofia espinal...)

Déficit de colinesterasa

Vecuronio

Rocuronio

Atracurio

Vía aérea difícil

Imposibilidad de ventilar con

mascarilla (contraindicaciones relativas)

FÁRMACO INDICACIONES DOSIS

(mg/kg)

TIEMPO

INICIO(min)

DURACIÓN

(min)

EFECTOS SECUNDARIOS

ATROPINA Si no hay contraindicación 0,01-

0,02(minima0,

1 y máxima )

0,5 30-90 Taquicardia

Midriasis

Visión borrosa

Sequedad boca

MIDAZOLAM Hipovolemia

Hipotensión

Fallo cardiaco

0,1-0,3 <2 20-30 Hipotensión a dosis altas

Nauseas / vómitos

PROPOFOL Broncoespasmo

Hipertensión pulmonar

Status epiléptico

2-3 0,5 5-10 Apnea

Hipotensión

Bradicardia

ETOMIDATO Inestabilidad hemodinámica 0,3 <0,1 5 Supresión adrenal

Mioclonias

TIOPENTAL Inducción rápida

Status epiléptico

Hipertensión intracraneal

3-5 0,5 5-10 Hipotensión

Disminución gasto cardiaco

KETAMINA Inducción rápida

Hipotensión

Broncoespasmo

1-2 0,5 5-10 Hipertensión

Bradicardia

Alucinaciones

Aumento secreciones

FENTANILO Fallo cardiaco

Hipertensión pulmonar

1-5 mcg/kg

5-25mcg/kg

3-5 30-60 Bradicardia

Hipotensión

Tórax rígido

Vómitos

LIDOCAINA Hipertensión intracraneal 1 3-5 30-60 Hipotensión

Arritmias

Convulsiones

SUCCINILCOLIN

A

Inducción rápida

Vía aérea difícil 1-2 0,5 4-6 Hiperpotasemia

Hipernatremia maligna

Fasciculaciones

ROCURONIO Inducción rápida 1 <1 30-40 Taquicardia

Liberación de histamina

VECURONIO Inducción clásica 0,1-0,3 1-2 30-60 Liberación histamina

ATRACURIO Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática 0,1 2 30 No-liberación histamina

Medicamentos para el mantenimiento

del gasto cardíaco y estabilización

post resucitación

ALGORITMOS

algoritmo

Rcp

PEDIATRIA PEDIATRIA

rcp

algoritmos algoritmos

RCP

UTIP

Algoritmo

de PALS

sin pulso

¿ALGUNA

PREGUNTA?

A PRACTICAR!

MUCHAS GRACIAS! XVII Jornadas Barilochenses

[email protected]

[email protected]

[email protected]


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