1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE „GR. T. POPA” IASI

PACIENTUL SUICIDAR IN SERVICIUL DE URGENTA

Indrumator stiintific

Profesor Dr. Vasile Astarastoae

Doctorand

Tudor Ciuhodaru

2

CUPRINS

INTRODUCERE. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI 4

DEFINIREA ŞI CLASIFICAREA SUICIDULUI 5

DATE EPIDEMIOLOGICE PRIVIND SUICIDUL 7

FACTORI DE RISC PENTRU COMITEREA SUICIDULUI 8

Evaluarea riscului suicidar 11

METODE FOLOSITE ÎN REALIZAREA ACTULUI SUICIDAR 11

SUICIDUL ÎN MEDIUL PENITENCIAR 12

Strategii de prevenire a sinuciderii în detenţie 13

LOTUL STUDIAT 15

INSTRUMENTELE DE LUCRU 16

Analiza pe sectoare de date 20

Analiza datelor în sistem intersectat (metoda crosstabs) 25 DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ DUPĂ APARTENENŢA LA GEN A PERSOANELOR CU TENTATIVĂ DE SUICID, ÎN FUNCŢIE DE VARIABILELE STANDARDIZATE 25

3

PROFILUL SUCCINT AL PERSOANELOR CU TENTATIVĂ DE SUICID 33

DISTRIBUŢIA TERITORIALĂ A RISCULUI PENTRU ACTE AUTOLITICE 37

CONDUITA ÎN FAŢA PACIENŢILOR CU INTOXICAŢII VOLUNTARE 39

CONDUITA FAŢĂ DE PACIENTUL CU TENTATIVE EGOLITICE PRIN MIJLOACE MECANICO-FIZICE 40

CONCLUZII 43

4

Introducere. Motivaţia alegerii temei

Suicidul, ca fenomen de devianţă socio-comportamentală, constituie o problemă medico-socială complexă, rezultată din intervenţia conjugată a unor factori suicidogeni individuali şi socio-relaţionali, precum şi a unor situaţii conjuncturale favorizante şi declanşatoare a căror cunoaştere şi înţelegere ştiinţifică trebuie să stea la baza măsurilor menite să ducă la prevenirea şi diminuarea treptată a acestei conduite comportamentale egolitice. Reprezentând un obiect de studiu multidisciplinar (sociologic, psihologic, filosofic, etico-moral, religios, juridic şi medico-psihiatric în special), actualmente suicidul implică o serie de probleme şi aspecte de un deosebit interes teoretic şi practic. Dacă aspectele şi problemele teoretice sunt axate pe studiul factorilor suicidogeni, ale modalităţii de declanşare a suicidului şi ale semnificaţiei socio-familiale a acestui fenomen, cele practice abordează cu prioritate formele şi mijloacele de psihoigienă şi profilaxie ale comportamentului autolitic nu în ultimul rând acordarea asistenţei medicale în urgenţă. De fapt în multitudinea de lucrări, aceasta de faţă se doreşte a face notă aparte tocmai prin abordarea fenomenului din punct de vedere a practicianului, altul decât psihiatrul. Adică deşi amplu dezbătută această problemă a fost până acum examinată în ceea ce priveşte cauzele (domeniul predilect al psihologilor, psihiatrilor şi sociologilor), rezultatul actului autolitic (domeniul medicinei legale), profilaxia (domeniu multidisciplinar) dar prea puţin s-a discutat ce se face cu autoliticul din punct de vedere medical, adică acordarea asistenţei medicale în urgenţă şi rezolvarea leziunilor produse de actul egolitic.

Suicidul fiind o problemă publică, majoră, globală, treptat s-au implicat tot mai mulţi cercetători de diverse specialităţi, pentru studiul acestui fenomen, considerând că printr-un efort comun multe dintre acţiunile suicidare pot fi prevenite. In mod complementar, studiul complex şi multiaxial al fenomenului suicidar deschide largi perspective în cunoaşterea şi explicarea ştiinţifică a factorilor favorizanţi şi declanşatori ai mecanismului suicidogen, permiţând

5

totodată şi fundamentarea realistă a măsurilor de profilaxie generală şi specială.

Definirea şi clasificarea suicidului

Definiţia şi conturarea conceptului de "sinucidere" a prezentat şi mai prezintă încă controverse, legate pe de o parte de diversitatea şi complexitatea comportamentului suicidar şi pe de altă parte de aspectele sau conceptele doctrinare care limitează sau extind dimensiunile acestui cadru.

Abatele Desfontaine (1737) crează cuvântul suicid, dorind să arate că este vorba despre omorârea propriei persoane – sui înseamnă sine, iar caedere semnifică a omorî. După această dată termenul s-a răspândit destul de rapid şi a apărut şi în lucrările lui Voltaire (1694-1778), Helvetius (1715-1771), Holbach (1723-1789) şi alţii (1).

Delmas (1932), afirmă că este "un act prin care un om lucid, putând alege între viaţă şi moarte, preferă moartea", în timp ce Halbwachs (1877-1945) afirmă că suicidul este "moartea care rezultă dintr-un act săvârşit de victima însăşi, cu intenţia de a se "omorî, fără a fi un act de sacrificiu"(2).

Deshaies (1947) consideră suicidul ca un act de omor, făcut de o manieră conştientă, în care moartea devine mijloc sau final. El conturează astfel ideea că, suicidul, ca şi omorul reprezintă un act agresiv. (3)

E. Durkheim (4,5) a stabilit că se poate considera suicid oricare caz de moarte survenită direct sau indirect, dintr-un act pozitiv sau negativ îndeplinit de victima însăşi, care se aşteaptă la producerea acestui rezultat. Într-un mod mult mai general, J. Baechler (6) definea suicidul ca orice comportament care caută şi găseşte soluţia unei probleme existenţiale prin atentare la viaţa subiectului însuşi.

6

O definiţie operaţională este cea dată de Shneidman (7,8), care afirmă că „suicidul reprezintă actul uman de încetare din viaţă, autoprodus şi cu intenţie proprie." Ionescu (9,10) consideră suicidul ca fiind "actul autosuprimării existenţei, desfăşurat într-un moment de tensiune afectivă sau de perturbare a conştiinţei".

O.M.S defineşte suicidul ca pe un act prin care un individ caută să se autodistrugă fizic, cu intenţia mai mult sau mai puţin autentică de a-şi pierde viata, fiind mai mult sau mai puţin conştient de raţiunea gestului.(11)

Înainte de anii '50 nu se făcea o distincţie suficientă între persoanele care se omorau şi cele care supravieţuiau după un act aparent suicidar. Stengel (1952) a identificat diferenţe epidemiologice între cele două grupuri şi a propus termenii "suicid" şi "tentativă de suicid" pentru a distinge cele două forme de comportament. El a presupus că un grad de intenţie suicidară a fost esenţial în ambele grupuri; cu alte cuvinte, cei care au supravieţuit nu reuşiseră să se sinucidă. Aceste idei au fost dezvoltate într-o monografie importantă (Stengel şi Cook 1958).(12,13)

În anii '60 s-a propus ca intenţia suicidară să nu mai fie considerată esenţială, pentru că s-a recunoscut că cele mai multe "tentative de suicid" îşi îndepliniseră actele "în credinţa unei relative siguranţe, cu conştiinţa, chiar şi în momentul cel mai fierbinte, că vor supravieţui supradozei şi vor fi capabile să dezvăluie ceea ce au făcut, în timp suficient, pentru a asigura salvarea" (Kessel şi Grossman 1965).(14)

Kreitman şi colegii săi au introdus termenul de "parasuicid" pentru a se referi la "un act nefatal în care un individ, în mod deliberat, îşi provoacă o leziune sau ingeră o substanţă în exces faţă de orice prescripţie sau doză terapeutică recunoscută".(15)

Distincţia între suicid şi autovătămare deliberată nu este absolută. Există o suprapunere importantă. Unele persoane care nu au intenţia să moară decedează datorită efectelor unei supradoze. Alţii care au intenţionat să moară sunt readuşi la viaţă. Mai mult, numeroşi pacienţi au fost ambivalenţi în acele momente, nesiguri dacă doresc să moară sau să trăiască.

7

În raport cu gradul şi desfăşurarea conduitelor suicidare, în literatura de specialitate sunt delimitate mai multe tipuri modale şi anume:

- "Sinuciderea" propriu-zisă, ca rezultantă a unui act reuşit efectuat de victimă; - "Tentativa suicidară" (parasuicid) etichetat ca fiind un act suicidar nereuşit; - "Veleitatea suicidară" caracterizată printr-o simplă schiţare a actului fără nici un efect; - "Ideea şi preocuparea suicidară" caracterizate prin fantezii şi reprezentări mintale a suicidului cu o intenţie mai mult sau mai puţin fermă de a efectua actul şi de a muri; - Echivalenţe suicidare: sinuciderea lentă în toxicomanii, alcoolism etc.; negativismul alimentar; refuzul tratamentelor şi îngrijirilor medicale; neevitarea pericolelor şi a altor evenimente care periclitează existenţa; automutilările. După scopul actului autoagresiv, suicidul poate fi: - de şantaj (când se lasă şansa eşecului); - agresiv (de răzbunare); - ablativ (de sacrificiu pentru o valoare); - ordalic (ca probă a inocentei). Date epidemiologice privind suicidul Numărul mare de cazuri de suicid a atras atenţia specialiştilor.

După rapoartele OMS, se sinucid aproximativ 2000 de persoane/zi şi un milion/an. Ultima raportare a OMS privind rata globală a suicidului în lume datează din 2000 şi este de 25 0/0000, pentru bărbaţi şi 6 0/0000 pentru femei. Înafara discrepanţei dintre cele două sexe în ceea ce priveşte frecvenţa suicidului se constată şi o dinamică extrem de diferită a fenomenului pe parcursul a 50 de ani între 1950 şi 2000, perioada în care se constată o creştere constantă şi accentuată la bărbaţi şi o evoluţie extrem de lentă la femei.

La nivelul Europei anului 2002 sinuciderea reprezintă principala cauză de deces produs prin injurii intenţionate şi neintenţionate adică 21% din totalul acestora şi în acelaşi timp reprezintă mai mult de jumătate din totalul injuriilor intenţionate

8

depăşind de mai mult de două ori rata heteroagresiunilor şi de mai mult de 10 ori rata leziunilor produse în războaie.

Frecvenţa cazurilor de suicid a crescut în România în anii 1990, faţă de 1980, cu 20%.(11) Între 1990 şi 2004 rata a crescut iar cu 30% per total cu diferenţe semnificative între sexe. Adică în timp ce pentru femei s-a înregistrat o foarte uşoară scădere, pentru bărbaţi rata aproape că s-a dublat. De fapt creşterea s-a produs în cea mai mare parte a ei între 1990 şi 1995, după aceasta perioadă şi până în 2004 înregistrându-se un platou. În 2004 rata suicidului în Romania a fost de 12,5 %ooo cu o rata pentru bărbaţi de 21,5 iar pentru femei de 4. În ţara noastră, numărul de cazuri de suicid oscilează geografic (pe zone) între 7 %ooo şi 15 %ooo (zona cu cel mai mare număr de cazuri fiind Ardealul).(16)

Factori de risc pentru comiterea suicidului Factori personali şi sociali • sexul masculin • vârsta peste 60 ani • tentative de suicid în antecedente • separare recentă, divorţ, văduvie • izolare socială, • aniversări personale importante • şomer sau probleme financiare, • abuzul de alcool / droguri • experienţe recente de umilire Factori mentali şi fizici

• depresia (în special boala maniaco-depresivă) • agitaţie, insomnie, anxietate • sentimentul vinovăţiei, inadaptare, nefericire • impulsivitate, personalitate ostilă • ipohondria (gândul că are diverse boli grave: cancer,

boli cardiace etc.) • halucinaţii, în care vocea comandă actul sinucigaş • boli cronice dureroase, mutilante, în special dacă

persoana a fost anterior sănătoasă

9

• folosirea de droguri, precum rezerpina, care determină depresie severă

Factorii demografici

Vârsta

S-a observat o corelaţie pozitivă între vârstă şi comportamentul suicidar în anumite etape cronologice ale vieţii indivizilor ce recurg la acte autolitice. Rata suicidară creşte cu vârsta, la bărbaţi peste 45 ani, la femei peste 55 ani, observându-se o creştere semnificativă peste 70 de ani la bărbaţi, în contextul pierderilor morale şi materiale ce bulversează mecanismele adaptative (17).

Sexul

Din literatura de specialitate se semnalează o uşoară creştere a ratei suicidare la ambele sexe. În majoritatea ţărilor această creştere este pusă în legătură cu o serie de factori ambientali, schimbarea structurilor de vârstă, relaţiilor şi stabilităţii familiale şi a numeroaselor evenimente de viaţă stresante. Majoritatea autorilor arată că suicidul realizat se întâlneşte la bărbaţi într-o proporţie de 2:1 până la 7:1 faţă de femei (18,19). De asemenea, s-a constatat că bărbaţii au predilecţie către metode violente (împuşcarea, spânzurarea, defenestrarea), în timp ce femeile aleg metode mai puţin traumatice, precum ingestia medicamentoasă sau înecul.

Mediul de provenienţă. Factorii geografici.

În mediul urban, numărul de cazuri de suicid este de obicei mai mare decât în mediul rural; se înregistrează o frecvenţă mai mare a comportamentelor suicidare în centrul metropolelor decât la periferia lor, în condiţii de "mizerie socială". Se remarcă o diferenţă a ratei suicidare şi în funcţie de zona geografică: procentul cel mai ridicat de suiciduri pentru bărbaţi este în Ungaria şi Finlanda, SUA are o rată medie, iar cea mai scăzută rată se înregistrează în Grecia, urmată de Mexic şi Olanda (20,21).

10

Anturajul

Cel mai mare efect asupra individului pretutindeni în lume, îl are familia (pe cât de apreciată de unii, pe atât de contestată de alţii ca formă de convieţuire socială). Acest anturaj, prin solicitudinea sa, ar trebui să-l oblige mereu pe potenţialul sinucigaş la activitate, la luptă pentru afirmare, la smulgerea în final din ghearele obsesiei morţii.

Starea economică

Aceasta aduce în discuţie relaţia dintre suicid şi calitatea vieţii, atât în societăţile opulente cât şi în cele anomice care, prin atrofierea sensului vieţii, diminuează şansele de rezolvare a unor conflicte interne, de ieşire din disonanţele sociale. Numeroase motive de ordin economic sau profesional (faliment, nerealizare profesională, pierderea statutului profesional şi social etc.) sunt incriminate în etiopatogenia comportamentului suicidar (22,23).

Anotimpul

În timpul verii s-a constatat procentul cel mai mare de sinucideri, cu un maxim la sfârşitul primăverii şi începutul verii. Luna mai a fost notată ca înregistrând rata cea mai ridicată de sinucideri (24). Regiunile cu ierni lungi, mohorâte, precum în Scandinavia şi unele părţi din Alaska, au o rată crescută a suicidului (25).

De asemenea, persoanele cu tulburări afective sezonale exprimate prin episoade depresive îşi pot accentua dezechilibrul interior în anumite condiţii meteorologice .

Raportat la zilele săptămânii, mai frecvent s-au înregistrat sinucideri, duminica şi lunea, frecvenţa fiind pusă pe seama abuzului de alcool la sfârşit de săptămână şi a depresiilor erotice (26,27).

Factorii socio-culturali Cultura influenţează modul în care noi definim şi

experimentăm mental sănătatea şi bolile psihice, abilitatea de a ne îngriji şi modul cum o facem, calitatea interacţiunii dintre medic şi

11

pacient în sistemul de sănătate existent, şi răspunsul nostru la intervenţie şi tratament.

Evaluarea riscului suicidar Orice medic ar trebui să fie capabil să evalueze riscul

suicidar. Pentru atingerea acestui deziderat sunt necesare două condiţii: prima este aceea de a pune în mod direct, cu mult tact însă, întrebări despre intenţiile pacientului; cea de a doua constă în atenţia pentru factori ce pot semnifica un risc crescut. A întreba un pacient despre intenţiile sale suicidare nu înseamnă că riscul suicidar creşte. Dimpotrivă, pacientul care s-a gândit deja la suicid se va simţi înţeles mai bine dacă medicul aduce în discuţie problema suicidului, sentiment care poate reduce riscul (28,29).

Comportamentul suicidar poate avea moduri variate de manifestare: de la ideaţia suicidară, la tentativa de suicid şi suicidul realizat. Fiecare dintre acestea se impun prin riscul vital şi dificultatea prevenţiei, necesitând o asistenţă complexă medicală şi comunitară (30).

Semnul cel mai evident este declaraţia directă de intenţie, fiind cunoscut faptul că două treimi din cei care se sinucid au spus unei persoane despre intenţiile lor. Cele mai mari dificultăţi se ridică la persoanele care vorbesc în mod repetat despre suicid, existând riscul ca, în timp, afirmaţiile lor pot să nu mai fie luate în serios, ci pot fi luate drept ameninţări cu intenţia de a influenţa alte persoane (31). Aprecierea riscului suicidar este destul de greu de făcut şi se bazează pe anamneză atent şi corect făcută şi pe investigarea somato-psihică completă a pacientului (32).

Metode folosite în realizarea actului suicidar Este umanim acceptată ideea că aceste metode se împart în

fizico-mecanice si chimice. Din prima categorie, relevate de cercetarea criminalistică şi medico-legală şi întâlnite în activitatea practică judiciară, se remarcă o serie de aşa-numite metode fizico-mecanice clasice (fără ca ordinea în care vor fi amintite să se

12

constituie într-o clasificare „sui generis"):- Autoasfixierea - cu o gamă amplă de modalităţi de realizare, Cea mai frecventă modalitate este spânzurarea şi ea realizabilă în multiple variante.

- Hemoragia - prin tăierea vaselor de sânge, în special a celor de la încheietura mâinii (articulaţia pumnului), care este de fapt una dintre zonele de elecţie (datorită accesibilităţii). Sunt de asemeni frecvente plăgile precordiale de cele mai multe ori multiple,.

- Electrocutarea - cu tensiuni vădit alese, în cazul suicidului „vero", ca fiind cu efect mortal. Deseori victima alege un mediu cu multă apă (baie) pentru ca rezistenţa la curent să fie minimă.

- Precipitarea - saltul în gol de la înălţime, fie din sau de pe imobile, fie în cadrul natural (stâncă).

- Împuşcarea - cu diverse arme de foc. - Înecarea - uneori cu „ancorarea" unor greutăţi pentru a

face inutil orice efort de autosalvare. - Aruncarea - în faţa unui vehicul aflat în mişcare, în

special a celor cu roţi metalice fără pneuri (tren, metrou etc.). - Autoincendierea – după stropirea prealabilă cu

combustibil este folosită în special ca formă de protest. În ceea ce priveşte cea de-a doua categorie de metode,

diferite studii legate de problematica modului de realizare a suicidului arată că metodele fizico-mecanice sunt peste tot în continuă scădere în favoarea metodelor chimice, adică în favoarea otrăvurilor.

Dintre medicamente, preferinţa s-a îndreptat spre luminal (53%). Restul de 47% dintre cazuri folosind diferite alte substanţe medicamentoase, îndeosebi cele din gama barbituricelor. Se pot cita aici cianura de potasiu, cu efect letal garantat în câteva secunde, soda caustică etc.

Suicidul în mediul penitenciar

Închisorile pot fi considerate un tip de societate deviant, în care regulile sociale sînt extrem de stricte, astfel că, prin prisma clasificării lui Durkheim, unele sinucideri din închisori pot fi

13

etichetate drept fataliste. Cu toate acestea majoritatea sinuciderilor din închisoare sunt de tipul celor egoiste, reflectând slaba integrare socială. O categorie aparte o reprezintă condamnaţii la moarte la care sinuciderile pot fi şi egoiste şi fataliste, deoarece pentru aceştia, deşi sunt izolaţi din punct de vedere social, condiţiile sunt foarte stricte şi, în acelaşi timp, sunt şi slab integraţi.

Sinuciderea este al treilea factor cauzator de moarte în închisorile din Statele Unite (33). În ultimii treizeci de ani s-a raportat o rată a sinuciderii în închisori ce varia între 18 şi 40 la 100 000 de deţinuţi, cu rate foarte mari în închisorile urbane aglomerate, cum ar fi cele din New York, Atlanta şi Miami, ceva mai redusă în închisorile din exteriorul oraşelor. Se remarcă de asemenea o rată a sinuciderii puţin mai mică în închisorile federale decât închisorile de stat (10 - 17 la 100 000 de deţinuţi ). În funcţie de natura condamnării, cea mai mare rată a sinuciderii dintr-o închisoare este întâlnită la deţinuţii condamnaţi la moarte, cu 146,5 la 100 000 de deţinuţi (34).

Dintre factorii circumstanţiali care ar explica riscul suicidar mai mare la deţinuţi, menţionăm:

• privarea de libertate • pierderea familiei şi a sprijinului social • teama de necunoscut • teama de violenţa fizică sau sexuală • nesiguranţă şi teama de ceea ce ar putea aduce viitorul • jena şi vina care apar în urma săvârşirii delictului • teama sau stresul legat de condiţiile proaste de detenţie • conflicte din interiorul instituţiei • victimizare • depresie fizică şi afectivă.

Strategii de prevenire a sinuciderii în detenţie

O bună parte din deţinuţi chiar suferă de boli mintale deşi mulţi se folosesc de acest aspect în vederea manipulării. Din cauza lipsei de tratament care să vizeze sănătatea mintală, deţinuţii sînt nevoiţi uneori să recurgă la manipulare pentru a li se acorda atenţie şi

14

pentru a beneficia de îngrijiri. "Închiderea într-o celulă, fără interacţiune socială sau activităţi semnificative, tinde să agraveze toate tipurile de tulburări mintale." (35)

Cele trei mari cauze ale tulburărilor psihice la prizonieri sînt traumele din trecut, condiţiile de suprapopulare şi alte restricţii specifice închisorii, precum şi condamnarea la izolare sau ajungerea în unităţi de arest securizat. (36)

Dat fiind procentul ridicat de deţinuţi cu diverse tipuri de traume înainte de detenţie, se estimează ca probabilă înregistrarea frecventă de tulburări de stres post-traumatic (PTSD), precum şi subdiagnosticarea acestora în cadrul închisorii. Impactul PTSD asupra deţinuţilor se manifestă prin aceea că noile traume aferente vieţii în închisoare cauzează redeclanşarea traumei iniţiale. Un semn potenţial de PTSD este încălcarea regulilor; cu toate acestea, personalul din închisori nu vede, în general, un semn de boală mintală în încălcarea regulilor şi răspunde cu măsuri disciplinare. Se creează astfel un cerc vicios, întrucât izolarea unui prizonier care a fost victima unor traume îl va face şi mai iritat şi mai mânios, iar personalul se va simţi îndreptăţit să îl ţină în maximă recluziune.(37)

Marea complexitate a măsurilor de prevenţie poate fi ordonată pe două direcţii majore: măsuri administrative şi măsuri medicale. Dintre măsurile administrative se remarcă (38):

Elaborarea şi implementarea unui program de evaluare a riscului de sinucidere în condiţii de detenţie;

Elaborarea şi implementarea unui program de monitorizare corectă şi adecvată. (plasarea, supravegherea continuă şi intervenţia psihiatrică) pentru deţinuţii cu risc major de suicid;

Elaborarea şi implementarea unui program de intervenţie în caz de sinucidere.

Elementele care trebuie avute în vedere la elaborarea unui program de evaluare a ricului suicidar în condiţii de detenţie sunt:

15

• Elaborarea de profiluri ale sinucigaşului, în vederea depistării grupurilor şi situaţiilor de risc. Trebui însă ţinut cont de faptul că aceste profiluri nu sunt imuabile, ci se pot modifica în timp.

• Evaluarea stării de sănătate şi din punct de vedere psihic cu identificarea factorilor de risc suicidar;

Obiectivul studiului Lucrarea de faţă se doreşte a fi o imagine neretuşată a

fenomenului suicidar. Spun aceasta deoarece aproape toate lucrările apărute sunt elaborate de psihiatri, psihologi sau legişti, adică de specialişti care de cele mai multe ori iau contact cu pacientul după o iniţială stabilizare într-o unitate de primire a urgenţelor (UPU) sau mai „rău” şi mă refer la legişti, când datele prelevate sunt postume.

Am dorit să cristalizez informaţiile privind suicidul în judeţul şi municipiul Iaşi atât în ceea ce priveşte datele de epidemiologie şi demografice cât şi a modalităţilor de terapie iniţială în astfel de cazuri şi direcţionarea lor spre centrele şi serviciile care pot soluţiona pe termen cât mai lung problema. Am dorit pe baza datelor să reelaborez şi să adaptez scala riscului suicidar la zona la care ne referim şi nu în ultimul rând să pun bazele nu numai teoretice al unui centru integrat capabil să preia un astfel de caz, să îl restabilească în parametri vitali optimi şi ulterior să îi ofere suportul psihologic primar în vederea diminuării riscului de recidivă.

Doresc ca această lucrare să sintetizeze elocvent atât informaţii concrete şi corecte despre suicid în regiunea noastră, care să poată constitui o adevărată bază de date pentru cercetări ulterioare, dar şi să cristalizeze rezultatele unei munci deosebite atât prin volum dar şi prin calitate, a unei echipe aflată în prima linie în confruntarea cu astfel de cazuri.

Lotul studiat În perioada 1 ianuarie 2005 – 31 decembrie 2006 în Unitatea

de Primire a Urgenţelor din Spitalul Clinic de Urgenţe Sf. Ioan Iaşi, s-au prezentat 47784 de pacienţi. Adică o medie de aproximativ 65 de pacienţi pe zi. Dintre aceştia 26916 au fost înregistraţi cu o patologie

16

traumatică (accidente rutiere, de muncă, sportive, casnice, agresiuni şi autoagresiuni), reprezentând 56,32% dintre ei, adică aproape 37 de pacienţi pe zi. Accidentele (indiferent de etiologie) s-au înregistrat într-un număr de 20248 de cazuri reprezentând 42,37% din totalul cazurilor inregistrate şi 75,22% din cazurile de patologie traumatica, realizând o medie de aproximativ 28 de pacienţi pe zi. Restul de 6668 pacienţi s-au prezentat cu patologie traumatica secudară agresiunilor (hetero şi autoagresiuni) realizând o medie de 9 pacienţi pe zi. 656 pacienţi au fost inregistraţi cu autoagresiuni, aceştia reprezentând şi lotul studiat. Acest lot reprezintă 1,37% din totalul pacienţilor care s-au adresat UPU, 2,43% din totalul pacienţilor cu patologie traumatică şi 9,83% din totalul agresiunilor, realizând o medie de prezentare de aproape un pacient pe zi. Merita de subliniat ca am continuat sa monitorizam fenomenul si după data de 31 decembrie 2006, până în prezent. Pe aceasta perioada nu au fost analizate toate variabilele dar se poate spune ca la o creştere de 15% în general a prezentărilor în UPU Spitalului Sf Ioan Iaşi, s-a înregistrat practic dublarea numărului de prezentări pentru acte autolitice.

Lotul cuprinde în cifre absolute un număr de 286 de femei şi 370 bărbaţi, reprezentând 56,40% bărbaţi şi 43,60% femei. Se remarcă de la început discrepanţa dintre cifrele înregistrate de noi şi cele din literatură, unde sunt raportate în general frecvenţe crescute de acte autolitice fără finalizare, la femei în comparaţie cu bărbaţii. Această inadvertenţă se datorează faptului că în lot sunt cuprinşi pacienţi deţinuţi la Penitenciarul de maxima siguranţă Iaşi. Toţi pacienţii deţinuţi (n=139) au fost de sex masculin.

În ceea ce priveşte vârsta, cel mai tânăr pacient avea 16 ani iar cel mai în vârstă avea 82, vărsta medie înregistrată fiind de 35 de ani şi o lună. Au fost înregistrate diferenţe între femei şi bărbaţi în sensul că vârsta medie la bărbaţi a fost mai mică decât la femei, fiind de 34 de ani şi 2 luni, respectiv 36 de ani şi 5 luni.

Instrumentele de lucru Pentru înregistrarea tuturor pacienţilor care s-au adresat

UPU Spitalului Sf Ioan Iaşi cu patologie secundară unui gest autolitic, a fost concepută o „Fişă a pacientului autolitic”,

17

structurată în mai multe secţiuni. Pentru concretizare este necesară redarea întocmai a acestei fişe.

FIŞA PACIENTULUI SUICIDAR

NUME______________________PRENUME______________________

SECŢIUNEA A (date pacient) SEX___*VÂRSTĂ____NAŢIONALITATE_______RELIGIE____1STUDII___

ULTIMA INSTITUŢIE DE ÎNVĂŢĂMÂNT ____________ ANUL________ 2ACTIV___ŞOMER___FĂR OCUPAŢIE_______

ASISTAT SOCIAL___PRIVAT DE LIBERTATE_____

MEDIUL DE PROVENIENŢĂ (URBAN/RURAL)____________________

ULTIMUL LOC DE MUNCĂ___________STARE CIVILĂ_________

NR. COPII_____3SITUAŢIE ECONOMICĂ_______

CAZ NOU?_______

SECŢIUNEA B (contextul bio-psiho-social) Situaţii conflictuale

Antecedente psihiatrice

Toxice cronice

Boli cronice şi disabilităţi neuro-motorii

Persoane cu handicap in ingriji

1 *Se notează vărsta si codul: A < 18, B18-24, C 25-34, D 35-44, E 45-54, F 55-64, G 65-74, H >75.

� Se notează numărul de clase sau absolvent de: gimnaziu, liceu, facultate, master, doctor în ştiinţe.

2 Se bifează cu x itemii care corespund

3 Se notează cu P pt <100€/ membru familie, S pt 100-300€, M 300-500€, A>500€.

18

Familie

Instituţie

Personale Familiale Alcool Alte Tratate Netrat.

Tentative de suicid antecedente

Modalitati folosite in antecedente

Periodicitatea tentativelor

Personale

În familie Prima tentativă

Ultima tentativă

Nr. Total

SECŢIUNEA C2 (detalii de tehnica suicidului)

Leziuni autolitice asociate Streang Precipitare Incendiere

Corpi străini ingerati Plăgi Cervical Torace Abdomen

< 5 >5 B si AB Mb. P. Cap

Alcool asociat

Bz Ba NLP Hg SD

altele AD 3 AINS OP OF Coro

cv HIN CO CN <10 >10

Producerii Ora

Sosirii

Martori prezenţi Anturaj anunţat

SECŢIUNEA D (date clinice şi de tratament) Status neurologic Status cardio-

vascular Status respirator Status Vital

Coma grad= TA=

FC=

FR=

EPA=

ITEMI TRATAMENT UPU

Purgativ Lavaj gastric Manopere mica chirurgie Spitalizare

19

Dirijarea către alt serviciu Refuză trat.

Sp.7 Alt spital

IOT+VM O2 i.v

RCR

succes esec

Antidot Sondaj vezical

Ex. toxicologic Alcoolemie

Colinesteraza <100 100-330 >330

Bz Ba Fz

SECHELE

Observaţii

Decedat

Fişa a fost concepută ca un instrument de lucru care să concentreze atât o serie de date personale utile în identificarea pacientului, precum şi informaţii privind statusul bio-psiho-socio-economic al individului. Aceste informaţii au fost utile pentru identificarea la fiecare pacient a factorilor de risc recunoscuţi în literatură pentru fenomenul suicidar, dar mai ales ne-au fost necesare pentru elaborarea în final a unui profil al pacientului cu predispoziţie autolitică.

Totalitatea datelor a fost prelucrată statistic cu program SPSS 8.0 for Windows relizând mai multe tipuri de analiză (analiză pe sectoare de date, analiză intersectată – crosstabs, analiza datelor prin aplicarea testului chi pătrat) în vederea stabilirii acelor variabile care au influenţat cu adevărat apariţia actului suicidar. Acest lucru ne-a ajutat la elaborarea unui profil al suicidarului, ca un prim şi obligatoriu pas în vederea elaborării unor mijloace eficiente de pevenţie. De asemenea pe baza datelor de domiciliu am realizat o

20

harta atât a municipiului Iaşi, cât şi a judeţului cu stabilirea unor adevărate puncte fierbinţi, prin numărul mai mare pe o anumită suprafaţă în comparaţie cu restul teritoriului.

Mai trebuie specificat că nu au fost introduse în prelucrare o serie de date care au fost insuficient înregistrate (adică au fost notate la mai puţin de 30% dintre subiecţi. Dintre datele care nu au fost prelucrate ca fiind insuficiente sunt de amintit: nivelul de educaţie, religia, naţionalitatea, venitul pe membru de familie, tote fiind date care la nivel teoretic ar putea influenţa rata suicidului şi care merită să devină obiectul unui studiu ulterior.

Analiza pe sectoare de date Prima analiză efectuată a fost cea pe sectoare de date. În

acest sens s-a realizat ierarhizarea tuturor variabilelor înregistrate. A fost folosită următoarea legendă aplicată în prezentarea şi

lecturarea datelor (necesară evidenţierii poziţiilor ierarhice ocupate în diverse categorii de liste).

I. 1. Desemnarea genului din rândul căruia provin cele mai multe cazuri de tentativă de suicid.

Procente înregistrate pe întreg eşantionul

Masculin 56.40 Feminin 43.60

I. 2. Ierarhizarea categoriilor de vârstă, în funcţie de ponderea tentativelor de suicid înregistrate

Procente înregistrate pe întreg eşantionul

25 – 34 ani 40,40 35 – 44 ani 21,65 18 – 24 ani 19,21 45 – 54 ani 7,77

21

Procente înregistrate pe întreg eşantionul

25 – 34 ani 40,40 55 – 64 ani 6,40 mai puţin de 18 ani 1,68 65 – 74 ani 1,68 peste 75 de ani 1,22

I. 3. Ierarhizarea categoriilor rezidenţiale, în funcţie de ponderea tentativelor de suicid înregistrate

Mediul de rezidenţă

Procente înregistrate pe întreg eşantionul

Urban 40.24 Rural 38.41 Penitenciar 21.19 Fără domiciliu 0.15

I. 4. Ierarhizarea categoriilor ocupaţionale, în funcţie de ponderea tentativelor de suicid înregistrate

Ocupaţia Procente înregistrate pe întreg eşantionul

Fara ocupatie 47.56

Detinut 21.19

Salariat 15.55

Pensionar 7.01

Student 4.88

Elev 3.81

22

I. 5. Ierarhizarea metodelor folosite de către persoanele cu tentativă de suicid, în funcţie de ponderea acestora

Metoda folosită Procente înregistrate pe întreg eşantionul∗

Intoxicatie medicamentoasa 36.89

Plagi in zona membrelor 31.25

Intoxicatie polimedicamentoasa 15.70

Toxice nemedicamentoase 12.20

Corpi straini 2.59

Plagi in zona trunchiului 2.44

Autoincendiere 0.76

Precipitare 0.46

Sufocare 0.30

I. 6. Ponderea cazurilor înregistrate cu consum de alcool

Procente înregistrate

pe întreg eşantionulA consumat alcool 20.73 Nu a consumat alcool / NR 79.27

I. 7. Ierarhizare după intervalul orar de producere a tentativei

Intervalul orar Procente înregistrate pe întreg eşantionul

∗ suma procentelor depăşeşte valoarea 100, deoarece s-a putut înregistra pentru această variabilă / întrebare mai mult de un răspuns.

23

14-22 53.20

06-14 23.63

22-06 23.02

Nu este inregistrat intervalul orar 0.15

I. 8. Prezentarea ierarhică a numărului episoadelor autolitice personale antecedente

Număr de episoade antecedente

Procente înregistrate pe întreg eşantionul

Un episod 8.54

Doua episoade 3.05

Trei episoade 1.22

Patru episoade 0.30

Mai mult de patru episoade 0.15

Nu sunt înregistrate alte episoade autolitice / NR 86.74

I. 9. Ponderea prezenţei episoadelor autolitice înregistrate în familia celor cu tentativă de suicid

Procente înregistrate pe întreg eşantionul

Sunt prezente cazuri autolitice in familie 1.83

Nu sunt înregistrate alte episoade autolitice în familie 98.17

24

Procente înregistrate pe întreg eşantionul

/ NR

I. 10. Ierarhizare după natura măsurii luate cu privire la internarea cazului

Clinica %

Medicala 26,68

Dirijat la alt spital 25,76

Chirurgie 10,98

Terapie intensive 5,95

Nu au fost internaţi/dirijaţi 30,64

I. 13. Ponderea cazurilor ce au fost tratate ambulator

%

Au necesitat tratament ambulatoriu 47,26

Internaţi/dirijaţi fără tratament/refuz tratament 52,74

Analiza datelor în sistem intersectat (metoda crosstabs) Trebuie precizat de la început că procentele din tabelele

următoare sunt rezultatele analizei în sistem încrucişat a două variabile / întrebări. Pentru acest gen de analiză sunt utilizate variabile ce pot avea doar un răspuns, ales dintre mai multe opţiuni predefinite (variabilă / întrebare cu răspuns predefinit). În cadrul analizei intersectate nu se ţine cont de cazurile care au carenţe de înregistrare (omisiuni) a cel puţin una dintre cele două variabile. Modul de lectură a datelor a fost pe coloane.

DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ DUPĂ APARTENENŢA LA GEN A PERSOANELOR CU TENTATIVĂ DE SUICID, ÎN FUNCŢIE DE VARIABILELE STANDARDIZATE II. A. 1. După variabila standardizată „vârstă”

0

50

100

150

200

bărbaţi 3 57 178 86 25 19 1 1

femei 8 69 87 56 27 23 9 7

<18 ani

18 – 24

25 – 34

35 – 44

45 – 54

55 – 64

65 – 74

> 75 ani

25

II. A. 2. După variabila „mediul de rezidenţă”

020406080

100120140160

femei 151 134 0 1

bărbaţi 113 118 139 0

Urban Rural Penitenciar Fără domiciliu

II. A. 3. După variabila „statut profesional”

020406080

100120140160180

femei 15 23 43 31 174 0

bărbaţi 10 9 59 15 138 139

Elev Student Salariat Pensionar Fără ocupaţie

Deţinut

II. A. 4. După variabila „număr episoade autolitice personale”

*datele se raportează la un număr de 88 cazuri (care au avut mai mult de un episod autolitic) 26

0

10

20

30

40

femei 20 7 2 0 1

bărbaţi 37 13 6 2 0

Un episod

Două episoade

Trei episoade

Patru episoade

> 4 episoade

II. A. 5. După variabila „antecedente psihice”

*datele se raportează la un număr de 105 cazuri care erau deja diagnosticaţi cu o afecţiune psihică, în momentul luării în evidenţă cu tentativă suicidară.

0

5

10

15

20

25

30

femei 1 1 29 1 6 6 1 5 0 0 0

bărbaţi 0 0 12 3 8 7 11 4 11 1 2

Ideaţie suicid

Alzheimer

Sindrom depresiv

Oligofrenie

Schizofrenie

EpilepsieSindrom anxios

Etilism cronic

Tulburare

disociala

Psihopatie

disemotio

Toxicomanie

27

28

II. A. 7. După variabila „intervalul orar de producere a tentativei”

Masculin %

n Feminin %

n

06h-14h 21,62 80 26,22 75 14h-22h 52,70 195 54,19 155 22h-06h 25,68 95 19,58 56 Total 100.00 370 100.00 286

II. A. 8. După variabila „măsura luată cu privire la internarea pacientului”

*datele se raportează la un număr de 455 cazuri

Din totalul de 656 de cazuri 201 pacienţi au avut numai tratament ambulator sau chiar au refuzat tratamentul şi internarea. Restul de 455 au beneficiat de internare într-una din clinicile spitalului sau au fost dirijate către altă unitate spitalicească.

Masculin %

n Feminin %

n

Terapie intensiva 8,54 20 7,44 16

Dirijat către alt spital 32,05 75 41,39 89

Medicală 30,34 71 48,37 104

Chirurgie 29,05 68 2,79 6

Total 100,00 234 100,00 215

Din cei 449 de pacienţi analizaţi în acest subcapitol 164 au fost dirijaţi către alt spital fără să putem preciza dacă unitatea la care

29

au ajuns a decis internarea lor, tratamentul ambulator sau redirijarea către altă unitate. Marea majoritate a acestor cazuri au fost însă pacienţi care au fost trataţi ambulator după care s-a recomandat consult psihiatric. Deoarece la aceste cazuri a fost deobicei suficient tratamentul ambulator în tabel am marcat rândul cu verde deschis. Dintre aceştia 75 au fost bărbaţi – 34,03% din pacienţii analizaţi şi 20,27% din totalul bărbaţilor din lot, iar 94 au fost femei (40,55% din pacienţii analizaţi şi 32,86% din totalul femeilor din lot).

DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ PE INTERVALE DE VÂRSTĂ A PERSOANELOR CU TENTATIVĂ DE SUICID, ÎN FUNCŢIE DE VARIABILELE STANDARDIZATE

II. B. 1. După variabila „apartenenţa la gen”

Pentru a uşura exprimarea şi a evita repetarea supărătoare a intervalelor pe ani voi face referinţele la aceste intervale după cum urmează: grupa de vârstă a: < 18 ani, b: 18-24 ani, c: 25-34 ani, d: 35-44 ani, e: 45-54 ani, f: 55-64, g: 65-74 ani, h: ≥75 ani.

Mai puţin de 18 ani

18 – 24 ani

25 – 34 ani

35 – 44 ani

45 – 54 ani

55 – 64 ani

65 – 74 ani

Peste 75 de ani

Masculin 27,27 45,2 67,1 60,5 47,0 47,6 9,09 12,5

Feminin 72,73 54,7 32,8 39,4 52,9 52,3 90,9 87,5

Total 100,0 100, 100, 100, 100, 100, 100, 100,

După cum se vede din tabel precum şi din graficul de mai jos, distribuţia pe sexe a fiecărei categorii de vârstă a fost extrem de variabilă. În mare se sesizează o evoluţie invers proporţională a celor două sexe pe măsura înaintării în vârstă în sensul că există o tendinţă

a creşterii numărului de bărbaţi din fiecare categorie până la grupa c unde se atinge maximul după care se observă o descreştere până la un minim la nivelul grupei g urmat de o uşoară creştere în grupa h. În acelaşi timp se constată o scădere a numărului de femei până la un minim în grupa c, urmat de o creştere până la un maxim în grupa g şi ulterior din nou o uşoară regresie.

01020304050

60708090

100

<18ani

18 –24 ani

25 –34 ani

35 –44 ani

45 –54 ani

55 –64 ani

65 –74 ani

>75 deani

MasculinFeminin

Cea mai mică diferenţă dintre cele două sexe este în intervalul de vârstă 55-64 de ani unde femeile înregistrează 52,38% iar bărbaţii reprezintă 47,62%. Cea mai mare diferenţă se înregistrează în grupa g unde femeile reprezintă 90,91% iar bărbaţii 9,09%.

30

II. B. 2. După variabila „mediul de rezidenţă”

0102030405060708090

100

Urban 90,91 43,65 36,98 34,51 41,18 40,48 72,73 75

Rural 9,09 39,68 33,21 39,44 56,86 54,76 27,27 25

Fără domiciliu 0 0 0 0,7 0 0 0 0

Penitenciar 0 16,67 29,81 25,35 1,96 4,76 0 0

< 18 ani

18 – 24 ani

25 – 34 ani

35 – 44 ani

45 – 54 ani

55 – 64 ani

65 – 74 ani

> 75 de ani

DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ PE MEDII DE

REZIDENŢĂ A PERSOANELOR CU TENTATIVĂ DE SUICID, ÎN FUNCŢIE DE VARIABILELE STANDARDIZATE

0102030405060708090

100

Urban Rural Fărădomiciliu

Penitenciar

< 18 ani18 – 24 ani25 – 34 ani35 – 44 ani45 – 54 ani55 – 64 ani65 – 74 ani> 75 de ani

31

0102030405060708090

100

Urban Rural Penitenciar Fărădomiciliu

Terapie intensivaDirijat la alt spitalMedicalaChirurgie

32

0102030405060708090

100

Urban Rural Fărădomiciliu

Penitenciar

06h-14h14h-22h22h-06h

Distribuţia pe medii de provenienţă în funcţie de vârstă

Repartiţia pe medii de provenienţă în funcţie de intervalul orar al

producerii actului

33

0102030405060708090

100

Urban Rural Penitenciar Fărădomiciliu

Terapie intensivaDirijat la alt spitalMedicalaChirurgie

Repartiţia pe medii de provenienţă în funcţie de tipul internării

Profilul succint al persoanelor cu tentativă de suicid

1. Profil general (datele se raportează la volumul total de 656 cazuri)

Dimensiune socio-demografică

Aparte-nenţa la gen Vârsta

Mediul reziden-ţial

Ocupaţia Antecedente psihice

Masculin (56,40%%)

25 – 34 ani

(40,40%)

Urban (40,24%)

Fără ocupaţie (47,56%)

Sindrom depresiv (5,34%)

34

Cel mai frecvent pacienţii care au realizat acte egolitice au fost bărbaţi cu vârsta între 25 şi 34 de ani, din mediul urban, fără ocupaţie care uneori sufereau de sindrom depresiv.

Dimensiune comportamentală

Numărul de

recidive Metodă folosită

Consum de alcool

Intervalul orar

Un episod

(8,54%)

Intoxicatie medicamentoasa

(36,89%)

Da (20,73%) 14-22 (53,20%)

Aceştia se aflau de cele mai multe ori la prima tentativă iar în caz de recidivă de cel mai frecvent aceasta era prima. Cel mai des metoda de egoliză folosită a fost intoxicaţia cu un medicament, realizat în intervalul orar 14h – 22h, survenită în 20% din cazuri pe fondul de consum de alcool.

2. Profil bărbaţi (fără deţinuţi, datele se raportează la un volumul de 231 cazuri)

Dimensiune socio-demografică

Vârsta Mediul rezidenţial Ocupaţie Antecedente

psihice 25–34 ani (42,86%)

Rural (51,08%)

Fără ocupaţie (59,74%)

Sindrom depresiv (3,03%)

Analiza exclusivă a eşantionului bărbaţilor cu tentativă de suicid, din care au fost excluşi deţinuţii, arată că aceştia sunt de obicei din mediul rural, sunt fără ocupaţie, cu vârsta cuprinsă între 25 şi 34 de ani şi uneori suferă de sindrom depresiv.

35

Dimensiune comportamentală

Numărul de

recidive Metodă folosită Consum de

alcool Intervalul

orar

Un episod

(10,82%)

Plagi ( 41,55%) Da (34,20%) 14-22 (48,48%)

Ei se află cel mai frecvent la primul episod, dar unul din zece sunt recidivişti. Cel mai frecvent realizează tentativa în intervalul orar 14h – 22h, producându-şi o plagă, într-o treime din cazuri pe fondul consumului de alcool.

3. Profil bărbaţi deţinuţi (datele se raportează la un volum de 139 cazuri)

Dimensiune socio-demografică

Vârsta Mediul rezidenţial Ocupaţie Antecedente

psihice 25 – 34 ani (56,83%) - -

Tulburare disociala de personalitate

(7,91%)

Analiza deţinuţilor relevă că tentativa suicidară e realizată cel mai frecvent de subiecţi de 25 – 34 de ani (mai mult de jumătate), aflaţi de cele mai multe ori la primul episod, care îşi produc plăgi ale membrelor în intervalul orar 14h – 22h.

Dimensiune comportamentală

Numărul de

episoade Metodă folosită Consum de

alcool Intervalul

orar

36

Numărul de

episoade Metodă folosită Consum de

alcool Intervalul

orar

Un episod

(8,63%)

Plagi in zona membrelor (69,06%)

- 14-22

(59,71%)

4. Profil femei (datele se raportează la un volum de 286 cazuri)

Dimensiune socio-demografică

Vârsta Mediul Ocupaţie Antecedente psihice

18 – 34 (54,53%)

Urban (52.80%)

Fără ocupaţie (60.84%)

Sindrom depresiv (8,07%)

Portretul femeii cu tentativă autolitică constă în vârstă cuprinsă între 18 şi 34 de ani, din mediul urban, fără ocupaţie, uneori cu sindrom depresiv. Ea a realizat actul în intervalul orar 14h – 22h, pe fondul consumului de alcool într-o cincime din cazuri, practicând cel mai ades intoxicaţia medicamentoasă.

Dimensiune comportamentală

Numărul de

episoade Metodă folosită Consum de

alcool Intervalul

orar

Un episod (6,6%)

Intoxicatie medicamentoasa

(54,20%)

Da (19,33%) 14-22 (53,85%)

Distribuţia teritorială a riscului pentru acte autolitice

Centralizarea datelor a dus la concluzia că zonele cu risc maxim, adică cele cu frecvenţa cea mai mare de acte autolitice se află în apropierea municipiului Iaşi: Ciurea (n=10), Miroslava (n=18), Tomeşti (n=13), Holboca (n=11), Valea Lupului (n=7), Leţcani (n=11), Schitu Duca (n=8). Aparent cifrele de la Valea Lupului şi Schitu Duca nu sunt la fel de mari ca ale celelalte dar nici una nu depăşeşte 4500 de locuitori, adică ratele obţinute de 2000/0000 pentru prima şi 177,77 0/0000 pentru a doua sunt foarte mari, depăşind de cel puţin trei ori media pe judeţ la nivelul mediului rural. Recordul îl deţine însă comuna Miroslava care la cele 8500 de locuitori a înregistrat 18 episoade autolitice ceea ce corespunde la o frecvenţă de 211,760/0000. Frecvenţa crescută în aceste comune este explicabilă prin proximitatea faţă de Iaşi, care

37

38

le asigură practic un flux informaţional, de mişcare directă a individului şi aproape acelaşi stil de viaţă ca şi în oraş.

La celălalt pol se găsesc, după cum am spus 33 de comune în care nu s-au înregistrat acte autolitice. Dintre acestea 23 se află în jumătatea vestică a judeţului. În aceeaşi jumătate vestică sunt şi peste 50% (6 din 11) dintre comunele cu un singur act autolitic. Cu alte cuvinte se poate spune că în vestul judeţului riscul pentru acte autolitice este mult inferior jumătăţii estice. În această regiune s-au produs 74 din cele 256 de astfel de acte înregistrate în mediul rural, adică 28,90% dintre acestea, realizând o rată de 34,250/0000 mult sub media pe judeţ. 71,1% din tentativele suicidare rurale s-au realizat în jumătatea estică unde s-a obţinut o rată de 83,330/0000, cu mult peste medie şi depăşind semnificativ şi rata obţinută pe mediul urban şi chiar media globală pe întreg judeţul în care este inclusă şi cazuistica de la Penitenciarul de Maximă Siguranţă Iaşi.

Ierarhizarea colegiilor din Iaşi în funcţie de frecvenţa la suta de mii

de locuitori.

Poziţia Colegiul

Cartiere componente

Nr. de

locu-itori

Nr cazuri

Frecvenţa la 0/000

0

1 3 Tătăraşi, Moara de vânt, Studenţesc

58656 57 97,2

2 4 Galata, CUG, Frumoasa, 59385 50 84,19 3 1 Valea lupului, Păcurari,

Canta, Gara, Centru, Copou, Sărărie

73842 59 79,90

4 5 Podu Roş, Nicolina, Bucium, Zona Industrială.

58188 45 77,35

5 2 Dacia, Alexandru cel Bun 73892 39 52,8

La fel ca şi la lista comunelor am aplicat cod de culoare atât pentru coloana nr. de locuitori cât şi pentru coloanele nr de

39

cazuri şi frecvenţa la 0/0000. Pentru prima dintre coloane nu există decât două culori deoarece există două colegii de peste 73000 de locuitori practic egale (marcate cu roşu) şi alte trei colegii cu peste 58000 de locuitori şi cu diferenţă maximă între ele de sub 1200 de locuitori (marcate cu orange). Coloanele privind numărul de cazuri şi frecvenţa lor au fost marcate cu culori ce virează de la galben deschia (cel mai mic număr de cazuri în valoare absolută şi frecvenţa cea mai mică) spre galben, orange şi roşu (numprul cel mai mare de cazuri în valori absolute şi frecvenţa cea mai mare). Pe de o parte se constată că nu există concordanţă directă între numărul de locuitori şi numărul de cazuri în valoare absolută (vezi ultimul loc – colegiul 2) iar pe de altă parte numărul cel mai mare de cazuri nu implică frecvenţa cea mai mare (vezi locul 3 – colegiul 1 care are cele mai multe înregistrări, dar are şi un număr mare de locuitori).

Conduita în faţa pacienţilor cu intoxicaţii voluntare Din totalul eşantionului de 656 de pacienţi, la 455 a fost

vorba de intoxicaţie, de cele mai multe ori folosită ca singura metodă de egoliză, dar în câteva cazuri asociată şi cu alte metode (de cele mai multe ori plăgi). Din acest motiv, cele mai multe măsuri de evaluare şi terapeutice necesare a fi aplicate, au fost cele cerute de intoxicaţiile acute. Dintre aceştia 39 au necesitat internare în terapie intensivă, 175 internare în Clinica medicală, 226 au fost trataţi ambulator iar 18 au refuzat consultaţia şi tratamentul. Rata relativ mică a internărilor secundare intoxicaţiilor voluntare şi mai ales a celor cu leziuni grave (internări în reanimare) este bine sugerată de figura 1. Este demn de menţionat situaţia a trei pacienţi internaţi pe medicală cu ingestie de substanţe caustice care ulterior au fost transferaţi în clinica chirurgicală. Unul dintre ei la scurt timp după internarea în medicală (trei zile), pentru apariţia unei perforaţii gastrice cu peritonită generalizată, ceilalalţi doi la aproximativ o lună de la ingestie pentru apariţia de complicaţii tardive, stenoză esofagiană postcaustică, respectiv stenoză antro-pilorică postcaustică.

40

Abordarea cu succes a unui intoxicat este corelată direct cu respectarea unui protocol de manevre prestabilite, menite de a realiza resuscitarea şi menţinerea funcţiilor vitale, măsuri ce asigură supravieţuirea intoxicatului şi timpul necesar unei evaluări complete a acestuia. Se efectuează o primă examinare care identifică dacă există dezechilibre majore ale funcţiilor vitale, în paralel cu manevre de corectare a acestor tulburări cu risc vital.

Există o ierarhizare a acestor priorităţi în aplicarea măsurilor diagnostice şi terapeutice (39,40):

Prioritatea I: evaluarea funcţiei respiratorii în paralel cu asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare, ventilaţiei şi oxigenării.

Prioritatea II: evaluarea funcţiei cardio-vasculare (evidenţierea eventualelor tulburări de ritm şi contractilitate cardiacă, perfuzia tisulară deficitară, hipertensiunea sau hipotensiunea.

Prioritatea III: evaluarea stării SNC (deprimare, excitaţie, delir, halucinaţii, convulsii, comă)

Prioritatea IV: decontaminarea sau măsurile toxicologice specifice.

Conduita faţă de pacientul cu tentative egolitice prin mijloace mecanico-fizice Conduita faţă de pacienţii care au apelat la mijloace

mecanico-fizice de autoliză nu diferă în prima intenţie faţă de cea care este adoptată în faţa pacientului cu traumatisme accidentale. Singura diferenţă este dată de comunicarea deficitară cu această categorie de pacienţi şi gradul lor redus de colaborare. Aceasta a făcut ca şi numărul de cazuri în care a fost refuzat tratamentul să fie destul de mare.

33,70% (n=221) dintre pacienţi s-au prezentat cu plăgi ale extremităţilor sau trunchiului. Dintre aceştia doar 66 au fost internaţi

41

în secţia de chirurgie (într-una din cele trei clinici cu profil chirurgical: chirurgie generală, chirurgie plastică sau ortopedie) ca urmare a unor leziuni mai severe, iar 4 au necesitat internare în reanimare ca urmare a leziunilor grave pe care şi le-au creat, restul de 151 au beneficiat de tratament ambulator sau au refuzat tratamentul.

Din cei 46 de pacienţi din întreg eşantionul, care au refuzat tratamentul 28 au fost cu plăgi la nivelul extremităţilor sau pe faţa anterioară a abdomenului. Dintre cei 28 de pacienţi cu plăgi 20 prezentau plăgi multiple etajate. În jumătate din cazuri pacienţii, aduşi de anturaj au refuzat şi examinarea clinică.

Leziuni deosebit de grave au avut 3 pacienţi cu politraumatism după precipitare, un pacient cu plagă cardiacă, toţi patru internaţi în reanimare şi 5 pacienţi cu arsuri extinse internaţi în Clinica de Chirurgie Plastică Reconstructivă şi Arsuri.

Pacienţii trataţi ambulator au beneficiat de diverse manevre chirurgicale terapeutice după care au fost consiliaţi de către psiholog sau au fost dirijaţi către Clinica Psihiatrică. Un inventar al manevrelor este redat în tabelul de mai jos Toaleta chirurgicală primară, mecanică şi chimică a fost realizată la toţi pacienţii cu plăgi. În plus faţă de aceasta s-au efectuat diferite manopere în funcţie de tipul lezional.

Urmărirea evoluţiei postoperatorii a acestor pacienţi a fost făcută prin Ambulatorul de specialitate al spitalului. Dată fiind colaborarea frecvent dificilă cu astfel de pacienţi am dorit să văd în ce măsură aceştia s-au prezentat la consultaţiile periodice. Lipsa însă a unui sistem unitar de monitorizare a pacientului cu tentativă autolitică şi incapacitatea programelor de software de a izola aceşti pacienţi din restul pacienţilor prezentaţi la control în Ambulatorul de specialitate, nu mi-a permis să fac o raportare corectă.

Lista manoperelor chirurgicale efectuate ca tratament ambulator la pacienţii cu tentative egolitice

Manopera Frecvenţa manoperei

Toaleta chirurgicală primară 151

42

Manopera Frecvenţa manoperei

Sutura plăgii 139 Tenorafie 15 Sutura capsulei articulare 12 Miorafii 17 Ligaturi vasculare 9 Imobilizare în atela gipsată 37 Imobilizare în aparat gipsat 9

Toţi pacienţii internaţi în chirurgie au suportat o intervenţie chirurgicală cu una sau mai multe tehnici operatorii. Cu excepţia pacienţilor cu arsuri, intervenţia chirurgicală s-a produs în primele 6 ore de la internare, iar în cel mai multe cazuri chiar în prima oră. Centralizarea acestor manopere chirurgicale este sintetizată în tabelul de mai jos. Aceşti pacienţi au totalizat 595 de zile de spitalizare cu o durată medie de spitalizare de 8,5 zile, cu limite variind între 1 zi şi 22 de zile. Durata medie de spitalizare pentru autoliticii cu leziuni chirurgicale depaşeşte cu mult durata medie de spitalizare înregistrată pe spital de 4,9 zile şi chiar şi pe cea a celor internaţi în Clinica chirurgicală în general care este de 7,8 zile.

Lista manoperelor chirurgicale efectuate la pacienţii cu tentative egolitice internaţi în Clinica Chirurgie

Manoperă chirurgicală Frecvenţa manopereiLaparotomie exploratorie 41 Toracotomie exploratorie 20 Enterorafie 15 Gastrorafie 8 Colorafie 8 Nefrectomie 2 Enterectomie 3 Splenectomie 3 Miocardorafie 1 Ligaturi vasculare în scop hemostatic

15

43

Manoperă chirurgicală Frecvenţa manopereiSuturi vasculare 6 Tenorafie 7 Neurorafie 5 Sutura plăgii pulmonare 12 Miorafie 8 Şapte pacienţi au decedat dintre care doi imediat după

intervenţia chirurgicală ca urmare a imposibilităţii redresării şocului hemoragic şi traumatic. Ceilalţi 5 au decedat într-un interval de timp ce a variat de la 7 la 22 de zile de la internare de fiecare dată ca urmare a instalării insuficienţei multiple de organ, secundare şocului septic produs de diversele tipuri de complicaţii infecţioase (postoperatorii sau care apar inevitabil la marele ars).

Concluzii Principala concluzie care o pot trage după o muncă asiduă

de 6 ani de documentare, de 4 ani de strângere a datelor, prelucrarea lor, de puneri cap la cap, de comparare cu rezultatele altora, de urmărire a rezultatelor noastre, este că ne aflăm abia la început. Deşi avem un număr de cazuri ce nu poate fi neglijat, dinamica datelor înregistrate ne arată că avem de a face cu un fenomen aflat în perpetuă schimbare ce necesită o monitorizare de mult mai lungă durată pentru ai putea percepe toate faţetele.

Apariţia unor inadvertenţe între rezultatele analizei statistice realizate pe eşantionul studiat şi datele din literatură se pot datora şi heterogenităţii grupului studiat prin proporţia mare de deţinuţi, dar şi faptului că fenomenul este unul în perpetuă schimbare, în directă legătură cu dinamica extraordinară a timpurilor pe care le trăim. În sprijinul ideii vin chiar datele înregistrate de noi şi după încheirea perioadei studiate în acestă lucrare şi care arată nu numai o creştere semnificativă a numărului de cazuri înregistrate ci şi o schimbare a structurii lotului de astfel de pacienţi în sensul creşterii numărului salariaţilor şi scăderii numărului celor fără ocupaţie şi al deţinuţilor, în paralel cu o creştere a mediei de vârstă cu totate că marea majoritate a fost tot sub 44 de ani.

Consider că dezvoltarea unui Centru de Suicidologie în cadrul C.I.R.T.I.T.A., aflat actual în fază de proiect constituie o necesitate, fiind soluţia de rezolvare medicală a actelor autolitice comise, dar şi de prevenire de producere a altora.

COMPARTIMENT MEDICINĂ DE URGENŢĂ

COMPARTIMENT ASISTENŢĂ PSIHOLOGICĂ

DEPARTAMENT POSTCRIZĂ

CENTRU DE CRIZĂ

COMPARTIMENT ASISTENŢĂ PSIHOLOGICĂ

HOTLINES

44

COMPARTIMENT DE CERCETARE

ŞI

FORMARE ŞI PREGĂTIRE PERSONAL

Figura C. 1. – Structura propusă pentru Centrul de Suicidologie

45

Clinica medicală

toxicologie

Societatea civilă

Organizaţii nonguvern. de luptă

antidrog şi t

Aparatul administrativ municipal şi

judeţean M. A. I.

UMF Gr. T. Popa

Univ. AI

Cuza

Colegiul medicilor

Colegiul psihologilor

Clinica de psihiatrie

Clinicile chirurgicale de urgenţe

Centrul de suicidologie

Figura C. 3. – Sistemul de relaţii dintre Centrul de Suicidologie şi alte

structuri de stat, profesionale şi nonguvernamentale.

Dezvoltarea unui astfel de centru trebuie gândită pe mai multe paliere: un compartiment care se adresează pacientului care a realizat agresiunea autolitică şi la care în primul rând se pune problema salvării vieţii şi redobândirea sănătăţii somatice, un compartiment de criză care se adresează pacientului aflat în pragul realizării actului autoloitic, un compartiment de cercetare şi de

46

formare a personalului în vederea asigurării unor servicii de maximă calitate în primele două compartimente (figura C. 1).

Pentru aceasta ar fi nevoie de suplimentarea şi îmbunătăţirea mijloacelor de diagnosticare a leziunilor secundare autoagresiunii din dotarea UPU şi a mijloacelor de asigurare a suportului vital pentru cazurile critice. Această parte medicală deşi poate suporta optimizări este capitolul la care stăm cel mai bine. Ideal ar fi dacă am beneficia de psihologi angajaţi, partea de voluntariat fiind bine să fie lăsată pentru activităţile de call center (hotlines), care momentan nu există şi care trebuiesc înfiinţate obligatoriu. Momentan astfel de centre nu există în Europa de Est decât în Ungaria care are la Szeged unul şi la Miskolc un centru hotlines.

O astfel de structură bine închegată cu personal calificat şi logistică bine pusă la punct trebuie să aibă o colaborare strânsă cu multiple instituţii ale statului, societatea civilă şi organizaţii nonguvernamentale implicate în combaterea agresiunii sub toate formele ei, consumului de alcool şi de droguri.(figura C. 2).

Se pot cristaliza următoarele concluzii.

1. Suicidul şi autoagresiunea reprezintă o problemă de sănătate publică atât pe plan mondial dar şi în România.

2. Dialectica fenomenului autolitic înregistrează o pantă ascendentă continuă, în cauzalitate directă cu o serie de factori dintre care se desprind cu uşurinţă accentuarea anomiei şi mediatizarea excesivă şi explicită a cazurilor. Creşterea frecvenţei se înregistrează atât la autoagresiunile non-fatale cât şi la sinucideri.

3. Cei mai mulţi pacienţi care au comis acte autolitice au fost persoane active, peste 80% având vârsta cuprinsă între 18 şi 44 de ani.

4. Cei mai mulţi dintre pacienţi au fost bărbaţi (56,40%) din cauza faptului că lotul conţine un segment important de deţinuţi toţi de sex masculin. Prin excluderea acestora se constată că procesul este mai frecvent printre femei, acestea fiind în proporţie de 55,31%

47

5. Frecvenţa autoagresiunilor este mult mai mare în mediul penitenciar decât în populaţia generală

6. În populaţia generală fenomenul este mai răspândit în mediul urban (51,25%), faţă de cel rural (48,74%). Mai mult dacă luăm în considerare proximitatea de oraş a multora din localităţile limitrofe se constată că aproape 70% din cazurile de autoagresiune s-au produs în zona metropolitană.

7. Peste trei sferturi dintre pacienţi (75,76%) s-au încadrat în categorii socio-ocupaţionale cu venituri mici, grad mare de dependenţă economică şi rata de ocupare a timpului redusă (fără ocupaţie, şomeri, pensionari, mici agricultori).

8. Metoda predilectă de realizare a autoagresiunii a fost intoxicaţia voluntară. Aproape două treimi (64,8%) dintre pacienţii cu autoagresiuni au apelat la aceasta, în special folosind medicamente din clasa barbituricelor şi benzodiazepinelor.

9. Nu se poate face o corelaţie directă în lotul studiat între existenţa sindromului depresiv major şi rata actelor autolitice incidenţa acestuia fiind sensibil egală atât la nivelul eşantionului cât şi în populaţia generală.

10. Nici consumul de alcool nu poate fi considerat factor de risc specific pentru autoagresiuni, el fiind înregistrat la nivelul lotului într-o proporţie similară cu cea remarcată la accidente şi heteroagresiuni.

11. Se impune continuarea înregistrării datelor pe mai mulţi ani deoarece dinamica suicidului este fluctuanta si influentata de multe variabile şi este posibil ca ulterior să rezulte noi concluzii sau sa se modifice parte din concluziile actuale.

12. În România nu există nici o instituţie care să se ocupe la nivel naţional de acest fenomen. Există doar câteva iniţiative locale nestructurate suficient fără programe de amploare şi finanţare substanţială.

13. Suicidul este o urgenta medico-psihologica care necesita asistenta complexa.

14. Este necesară înfiinţarea unei structuri coerente, integrative, cu multiple conexiuni sociale şi instituţionale, care să

48

aibe un rol activ în prevenirea apariţiei unor astfel de cazuri, preluarea şi managerirea celor realizate şi profilaxia recidivelor.

15. Această structură poate fi dezvoltată pe baza proiectului demarat în cadrul C.I.R.T.I.T.A. devenind un Centru de excelenţă în suicidologie în cadrul căruia să funcţioneze compartimente de criză, postcriză şi cercetare, care vor permite abordarea pluridisciplinară a fenomenului autolitic. Centrul va trebui să aibă conexiuni cu centre similare din ţară şi străinătate.

16. Funcţionalitatea unui astfel de centru nu se poate realiza decât în condiţiile în care se vor implica direct atât Ministerul Sănătăţii şi Familiei cât şi Ministerul de Finanţe astfel încât să se asigure un buget care să permită ca personalul calificat să lucreze remunerat, acţiunile de voluntariat rămânând pentru activităţi mai puţin elaborate.

Bibliografie 1. Minois G. History of Suicide: Voluntary Death in Western

Culture. Baltimore, Johns Hopkins University Press; 1999, 56-94

2. Achille-Delmas F. Psychologie pathologique du suicide. Paris: F. Alcan; 1932

3. Deshaies G. Psychologie du suicide. Paris: Presse Universitaires de France; 1974

4. Durkheim E. Suicide: A Study in Sociology. New York: The Free; 1951.

5. Gorgos C. Dicţionar enciclopedic de Psihiatrie, vol III. Bucureşti: Medicală, 1989, 478

6. Baechler J. Suicide. New York: Basic Books; 1979, 77-105

7. Shneidman E. S. – Suicidul. Bucureşti: Ed. Medicală; 1976

8. Shneidman E.S. - The suicidal mind. New York: Blumer; 1986, 109-114

9. Ionescu G. Psihiatrie clinică standardizată şi codificată. Bucureşti: Ed. Univers Enciclopedic; 2000

49

10. Ionescu G. Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie. Bucureşti: Ed. Asklepios; 1996

11. *** O.M.S. - Consensus of death. Geneve; 1991 12. Stengel E. Suicide and Attempted Suicide. London:

Chapmann&Hall,1964, 15-45, 68-99 13. Stengel E. Nancy G. Cook, Attempted Suicide. Its Social

Significance and Effects. London: Chapmann&Hall,1958. 14. Kessel N, Grossman G. Suicide in alcoholics. Br Med J,

1961; 2: 1671- 1673, 15. Kreitman N. Parasuicide. New York: Wiley, 1977, 25-68 16. Scripcaru C. Suicid şi agresivitate. Contribuţii la studiul

psihiatric al suicidului. Iaşi: Psihomania; 1996, 22-88. 17. Conwell YR. - Suicide in elderly patients. Crisis. 1993; 1:

6-8. 18. Butoi T, Iftenie V, Boroi A, Butoi A. Sinuciderea un

paradox. Bucureşti: Ed st. Med; 2000, 45-78 19. Hawton K, Fagg J, Simkin S. Female unemployment and

attempted suicide, Brit. J. Psychiatry. 1988; 5: 632-637. 20. Brânzei P, Chiriţa V, Boişteanu P, Teodorescu FL, Petolea

R.: Consideraţii privind riscul suicidar în psihosindroamele depresive. Rev. Med. Chir. Iaşi, supliment 1985: 528-531

21. Chiriţă R. Depresie şi suicid, dimensiuni biologice şi axiologice. Constanţa: Ed. Andrei Şaguna; 2002, 56-79

22. Barraclough B.M., Hughes J. Suicide: clinical and epidemiological studies. London: Croom Helm; 1987.

23. Grecu Gh., Grecu Gabos M., Grecu Gabos I. Aspecte epidemiologice, clinico-statistice şi de prevenţie în suicid şi parasuicid. Tg. Mureş: Casa de editură Mureş; 2000, 29-48

24. Maes M, Cosyns P, Meltzer HY, De Meyer F, Peeters D. Seasonality in violent suicide. Amer. J Psychiatry. 1993; 9: 1380-1385

25. Barner-Rasmussen P, Dupont A, Bille H. Suicide in psychiatric patients in Denmark, 1971-1981. Acta Psychiatrica. Scand. 1986; 4: 441-448

50

26. Chiriţă V, Papari A. Tratat de psihiatrie,vol II. Constanţa: Ed. Andrei Şaguna, 2002

27. Ross C. Epidemiology of multiple personality and dissociation. Psychiatr Clin North Am. 1991; 3: 503-517

28. Borg SE, Stahl M. Prediction of suicide, Acta Psychiatrica Scand. 2007; 3: 221-232

29. Hawton K. Assesment of suicide risck. Brit. J Psychiatry, 1987; 150: 145-153

30. Brânzei P, Chiriţa V, Boişteanu P, Teodorescu FL, Petolea R. Consideraţii privind riscul suicidar în psihosindroamele depresive în Psihiatria azi (sub redacţia T. Pirozynski), Rev. Med. Chir. Iaşi, supliment 1985, 528-531

31. Murphy GE. On suicide prediction and prevention. Arch Gen Psychiatry. 1983; 3: 343-344

32. Nordstrom P, Asberg M. Suicide risk and serotonin. Int Clin Psychopharmacol. 1992; 6: 12-21

33. Anno BJ. Patterns of suicide in the Texas Department of Corrections. J Prison Jail Health. 1985; 5:82–93,

34. Bonner RL. Correctional suicide prevention in the year 2000 and beyond. Suicide Life Threat Behav. 2000; 30: 370–376,

35. Leech M, Cheney Deborah. Prisons Handbook. Waterside Press, 2002

36. Skegg K, Cox B. Impact of psychiatric services on prison suicide. Lancet. 1991; 338: 1436-1438.

37. Frühwald S, Frottier P, Eher R, Benda N, Ritter K. Did suicidal behavior have relevance for prison suicide? Psychiatr Prax. 2001 7: 326-329.

38. Dear GE. Preventing Suicide and Other Self-harm in Prison. Palgrave Macmillan, 2006, 74-87

39. Patterson RF, Hughes K. Review of completed suicides in the California Department of Corrections and Rehabilitation, 1999 to 2004. Psychiatr Serv. 2008; 6 :676-682.

40. Voicu VA, Toxicologie clinică. Bucuresti: Ed. Albatros; 1996.