SUFERINTA FETALA

reprezinta tulburarea homeostaziei fetale in timpul ultimului trimestru de sarcina sau in travaliu, determinata de agresiuni diferite a caror actiune se exercita asupra fatului, in mod principal prin hipoxie.

Aceasta agresiune nedetectata si netratata duce la: moartea intrauterina a fatului mortalitate si morbiditate neonatala mare. sechele tardive, de tip neurologic: infirmitate psiho-motorie, retard intelectual. Suferinta fetala cronica, care apare in trimestrul III a sarcinii,

dureaza mult si duce la tulburarea cresterii si dezvoltarii fetale.

Suferinta fetala acuta, survenita brusc, la nastere prin alterarea schimbarilor gazoase, materno-fetale in travaliu pe un fat anterior sanatos.

Suferinta fetala cronica acutizata apare brusc, pe fondul unei suferinte fetale cronice anterioare, fie:

la nastere la un efort pe care nu-l poate suporta un fat fragil,

fie in timpul sarcinii cand apare un accident brutal care afecteaza circulatia feto-materna (in disgravidii, apoplexie utero-placentara, in diabet:coma diabetica, in placenta praevia: hemoragie masiva cu soc hemoragic)

ROLUL PERSONALULUI MEDICAL

a depista sarcinile cu risc de aparitie a suferintei fetale

a urmari permanent starea fatului in sarcina cu suferinta fetala cronica,

a determina cel mai bun moment pentru extragerea fatului, deoarece NU exista un tratament intrauterin eficient al suferintei fetale

TRATAMENTUL

Este extragerea fatului dintr-un mediu intrauterin devenit nociv.

Momentul extragerii fatului trebuie foarte atent ales, in functie de toate datele clinice si paraclinice existente pentru a evita:– o extragere prea precoce, cu riscurile prematuritatii– o extragere inutile– o extragere pretardiva, cu existenta deja a unei suferinte

severe cu existenta unor sechele neuromotorii.

SUFERINTA FETALA ACUTA

este consecinta perturbarii schimburilor gazoase materno-fetale in timpul nasterii

cand scaderea trecerii transplacentare de O2 este prea mare, fatul declanseaza o serie de modificari adaptative metabolice si hemodinamice de supravietuire, care pot fi detectate clinic si paraclinic

= semne de suferinta fetala acuta.Etiologia suferintei fetale acute:

. anomalii a contractiei uterine: prin exces: primitive sau secundare unei disproportii feto-pelvine.

– hiperkinezia de intensitate – Hiperkinezia de frecventa

– Hipertonia

B. Suferinta fetala acuta fara hiperkinezie – cu CU normaleI Cauze materne.

prin insuficienta Cantitativa de aport placentar de sange oxigenat.cronica – diabet– sarcina prelungita– sindroamele vasculo-renale

prin scaderea debitului sanguin uterin si alterarea schimburilor la nivelul membranei

acuta: prin perturbari regionale si generale a circulatiei sanguine materne

– sindromul hipotensiv de decubit: = Sdr Posseiro– soc hemoragic matern, de orice etiologie,– hipotensiuni iatrogene:

tratament hipotensor incorect dozat anestezie peridurala incorect dirijata cu vasoplegie

prin insuficienta Calitativa de oxigenare a sangelui matern– insuficienta respiratorie acuta– anemie severa– cardiopatii decompensate

II Cauze anexialePlacentare:

– hematom retroplacentar– corioangiom– Cordon ombilical:

procidenta, circulara stransa, nod, anomalii de lungime, sau mai rar anomalii morfologice a vaselor ombilicale.

III Cauze fetale – din cauza fragilitatii proprii– prematurii– hipotrofii– gemenii– fetii infectati– fetii anemiati

Diagnosticul clinic modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace

– tahicardie, bradicardie, aritmie, iar zgomotele cardiace devin indepartate si asurzite

– poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o comprimare a cordonului ombilical, cu o circulatie sanguina turbulenta: e un suflu fin, sincron cu BCF.

modificarile de culoare a lichidului amniotic, cu aparitia unui lichid amniotic meconial.

Diagnosticul paraclinic Cardiotocografie Studiul pH-ului si a gazelor sangvine fetale

Studiul RCF Frecventa de baza si anomalii:

evaluarea medie a RCF in afara CU - intre 120-160 / ‘ aceasta frecventa de baza prezinta oscilatii intre 5-25 batai/

min. Oscilatiile pot fi absente – traseu plat si atesta o depresiune

fetala grava sau < 5 h/min

Reactivitatea traselului este definita de aparitia unor acceleratii tranzitorii pe RCF, cu o amplitudine > 15 b/min si care dureaza > 15’

Modificarile patologice ale frecventei de baza sunt:

bradicardie tahicardie aplatizarea traseului

Bradicardie– medie 120-100 b/ min– severa < 100 b/ min– o bradicardie intre 100-120 care persista toata nasterea,

nu constituie de obicei semnul unei hipoxii– bradicardiile < 100 de la inceputul nasterii, pe toata

nasterea, evoca o malformatie cardiaca– o bradicardie tranzitorie < 100 b/min si care dureaza >

3’ traduce o hipoxie severa.Tahicardia-

care persista toata nasterea este patologica.– 160-180: medie: adaptarea fatului la o hipoxie usoara– 180: severa: au o semnificatie prognostica negativa, mai

ales daca sunt asociate cu deceleratii tardiveAplatizarea

traseului: oscilatii < 5 b/min este mai greu de interpretat in travaliu decat in sarcina (in afara CU). Clasic stare fetala pre-mortem

Accidente a traseului:Decelerarile periodice:

1. decelerari precoce, sau DIPS 1 apar in timpul CU, debutand odata cu CU, nu sunt ample: in general > 100 b/ min

– sunt declansate in mod reflex, printr-un reflex vagal declansat de compresiunea craniului fetal in timpul CU, dupa ruperea membranelor

– NU au semnificatie patologica– NU traduc o hipoxie fetala

2. decelerarile tardive = DIPS 2: apar dupa inceperea CU (>20”) au o amplitudine mare (coboara sub 100 b/ min) si revin la normal tarziu dupa incetarea CU

– Aceste deceleratii se pot instala fie pe un ritm de baza normal, fie pe o tahicardie, fie in cazuri de asfixie grava pe o bradicardie.

– aceste acceleratii AU semnificatie patologica.– INDICA hipoxia fetala

3. deceleratii variabila – au aspect variabil, inceputul lor nu este legat de inceputul CU, RCF scade < 100 b/ min, dureaza de la cateva secunde la cateva minute. Ritmul de baza poate fi normal sau subnormal. Apar in compresii a cordonului

Acceleratiile: sunt reprezentate de cresterea frecventei cardiace in timpul contractiilor. Izolate nu au semnificatie patologica. Daca sunt asociate cu pierderea variabilitatii sau cu deceleratii tardive, aceste acceleratii reprezinta un semn precoce de suferinta fetala.

CONCLUZII: toate studiile arata ca daca pe parcursul unui travaliu avem un

RCF normal pana la nastere, putem avea certitudinea ca copilul sa va naste sanatos.

Daca apar insa anomalii a RCF, acestea trebuie interpretate foarte atent cantitativ si calitativ

Toate modificarile RCF pot arata ca exista o hipoxie mai mult sau mai putin severa, dar nu pot arata exact din ce moment apar leziuni cerebrale, deoarece rezistenta fiecarui fetus este variabila.

DETERMINAREA PH-ULUIdin sangele capilar din scalp concorda foarte bina cu cel din artera ombilicala, si sunt utilizabile pentru aprecierea echilibrului acido-bazic din circulatia fetala generala.

Valori normale: pH> 7,25

pH = 7,20-7,25: alarma

pH < 7,20 : patologic

Indicatia utilizarii determinarii pH-ului

– in caz de anomalie a RCF, – daca pH > 7,25: atitudine conservativa, urmarirea RCF,

anomaliile probabil vor disparea. Daca nu dispar, repetam determinarea dupa 15’, pregatindu-ne in acelasi timp sa extragem fatul daca starea lui se degradeaza

– daca pH-ul este < 7,25 si modificarile RCF persista, fatul trebuie extras imediat.

– daca pH-ul este <7,25 si modificarile RCF dispar, se reface un control al pH-ului dupa 15’

Masurarea pH-ului este singurul mod de a diagnostica cu certitudine o SFA, si de a-i aprecia gravitatea.

DIAGNOSTICUL SFA LA NASTERE

scorul Apgar - poate fii influentat de:– stari patologice anterioare travaliului– medicatia analgetica administrata in timpul travaliului– NU indica momentul instalarii SF– scoruri neurologice si evolutia postnatala

determinarea pH-ului si a echilibrului acido-bazic din artera ombilicala,

– pH intre 7,45 si 7,20 = normal– < 7.20 = acidoza– < 7.00 = acidoza severa

TRATAMENTUL SFAProfilactic

– NU trebuie sa lasam o nastere sa se desfasoare spontan, daca aceasta este apreciata potential periculoasa pentru copil.

– INAINTE de declansarea travaliului trebuie depistate cazurile in care nasterea pe cale naturala poate constitui un pericol pentru copil: fetii cu SF severa, marii prematuri, gravidele cu bazin chirurgical.

In timpul travaliului:

– monitorizarea sistematica a tuturor nasterilor – pozitia pacientei: decubitul lateral stang este pozitia

recomandata in travaliu– tratamentul durerii si anxietatii materne. – corectia anomaliilor contractiilor uterine– depistarea precoce a SFA

Tratamentul = extragerea copilului , cat mai repede, in cele mai bune conditii.

Metoda extragerii copilului depinde in primul rand de stadiul travaliului

– daca SFA apare in prima parte a travaliului – cezariana– daca SFA apare in expulzie si daca conditiile

obstetricale sunt favorabile:- extractie instrumentara– in toate celelalte conditii- cezariana

Pana ne pregatim pentru extragerea copilului se poate efectua un tratament etiologic:

– O2 la mama– Glucoza– Blocarea CU cu beta mimetice– Administrarea de solutii alcaline mamei: bicarbonat,

THAM– Decubit dorsal stang: ameliorarea perfuziei placentare

CONCLUZIETratamentul SFA trebuie considerat ca fiind esential preventiv si consta in a evita situatiile obstetricale periculoase pentru fat. Daca insa o SFA apare, aceasta trebuie dg precoce. Dg precoce permite o interventie in timp util si o asistenta neonatala imediata, pentru a evita agravarea starii copilului.

SUFERINTA FETALA CRONICASuferinta fetala cronica se manifesta in cele mai multe cazuri printr-o intarziere de crestere intrauterina, (ICIU) numita si hipotrofie fetala.

Exista 3 situatii in care SF cronica nu se manifesta printr-o hipotrofie:

– fetii din sarcini cu diabet: mai frecvent macrosomie– sarcinile prelungite: fat normal ponderal– izoimuizarea Rhesus

Morfologic: hipotrofia fetala este definita ca o greutate a fetilor < de 10 percentile din greutatea normala pentru varsta respectiva de sarcina.Metabolic: fetii cu SF cronica prezinta

– o hipoxie cronica care duce la o stimulare a entropoiezei cu poliglobulie Ht> 37

(la NN Ht normal= 30%)– initial pH-ul este normal, dar in SFC severe poarte

scadea - acidoza– exista o hipoglicemie: rezerve insuficiente de glicogen,

utilizarea lor ineficienta anaeroba, hipercatabolism, utilizare cerebrala importanta si scaderea altor surse de energie: acizii grasi.

– Adaptarea circulatorie a fatului cu hipoxie cr: centralizarea circulatorie

ETIOLOGIA SF. CRONICECAUZE FETALE:Anomalii congenitale:

– anomalii cromosomice- hipotrofie precoce, armonioasa (a se cauta malformatii care se asociaza frecvent cu anomaliile cromosomice)

– malformatii congenitale necromosomice. SNC: anencefalia Agenezii renale Anomalii ale scheletului: sdr dismorfice Malformatii cardiace Artera ombilicala unica

Cauze infectioase:– rubeola – hipotrofie prin scaderea multiplicarii celulelor

in organism + leziuni placentare ce scad schimbul– CMV- citomegalovirus- citoliza si necroza localizata a

unor organe a fatului.– Infectii urinare repetate.

Cauze toxice:

– tutunul, alcoolul (> 15 tigari/ zi scade greutatea fetala cu 300 gr

– actioneaza in trimestrul III, oprirea fumatului inainte de trim III- nasterea copiilor cu greutate normala

Sarcinile multiple : – cresterea fetilor gemelari isi incetineste ritmul de la 34-

38 SA: dificultatea mamei de a acoperi nevoile celor 2 feti

– sdr transfuzor- transfuzat

Cauze placentare– daca placenta este afectata de patologii materne sau

fetale, va prezenta leziuni secundare, caracteristicile bolii cauzale

– exista patologii primitive placentare ce duc la SF cr.– placente extracoriale, corioangioame extinse– placenta praevia cu hemoragii repetate– decolare de sinus marginal– hipotrofie fetoplacentara primitiva, cu predominenta

vilozitaraCAUZE MATERNE

– HIS hipertensiunea arteriala cronica si disgravidia tardiva acopera cu 35% din hipotrofiile fetale

Cauze uterine:– uter hipoplazic– uter malformat

Boli anoxice:– cardiopatii croriogene– anemii materne severe– boli respiratorii restrictive

Factori nutritionali:

– carente marcate, severe < 1500 calorii/ zi ca sa afecteze fatul

Idiopatice: aprox 30%

Izoimunizare, S prelungita, diabet

METODE CLINICE DE DIAGNOSTIC A SFC

Inaltimea uterina +/- perimetrul ombilical varsta in luni

= IFU : 4 +1 (dupa 5 luni Miscarile fetale active – in trimestrul III in decubit lateral stg,

in 60’ sa aiba > 4 misc/ ora

METODE PARACLINICEECOGRAFIA – este singura metoda paraclinica ce permite o depistare a SFC

se masoara diferite parti ale fatului, de la care se incearca extrapolarea greutatii fetale.

se realizeaza BIOMETRIA fetala. Normal intre 10-90% (percentile

1. Hipotrofia disarmonica, asimetrica, segmentara– este cea mai frecventa– apare in trim III– DBP creste, DAT incetineste sau se opreste, scade <

10%. In cazuri extreme DAT scade. 2. Hipotrofia armonica, simetrica, globala:

– mai rara– apare precoce de la 22-24 SS– DAT si DBP sunt atinse simultan, fiind ambele < 10%,

apre in cazurile:– Fetilor programati genetic sa fie mici

– Malgormatii congenitale sau anomalii cromozomice– HTA severe preexistente sarcinii

STUDIUL RITMULUI CARDIAC FETAL: RCFeste metoda cea mai utilizata pentru aprecierea bunastarii fetale pe momentAnaliza traseului se face prin segmentarea traseului

frecventa cardiaca de baza se studiaza in ferestre de 1’, si prezinta oscilatii: normal intre 10-24 batai/ min

acceleratiile– variatii a frecventei cardiace fetale > 15 b/ min si

dureaza > 15’’– pot surveni spontan dar sunt de obicei asociate

miscarilor fetale sau contractiilor uterine.deceleratiile

– amplitudine> 15 b/ min si dureaza > 15 ‘’– apar frecvent cu ocazia unei contractii uterine

Reactivitatea unui traseu:

– > 2 acceleratii in 30’Frecventa de

baza este intre 120-160 batai/ minutVariabilitatea

intre 5-20 batai/ minutUn traseu

reactiv ne arata ca fatul va fi bine, inca o saptamana– In caz de traseu plat pe RCF (oscilatii < 5 bat/ min) <

10% din totalul traseului – prognostic bun– >= 50% din traseu = prognostic prost– in caz de traseu plat a continua inregistrarea 60’

Aplicarea practica a inregistrarii RCF este:NON STRESS TESTUL

– se face in general 30’

– este pozitiv daca exista >,= 2 acceleratii asociate cu miscari fetale in 30’

– daca traseul este plat se va prelungi inregistrarea 60’– importanta este evolutia traseelor la acelasi fat, in timp,

de la o inregistrare la alta.Evolutia patologica a unui traseu se judeca pe

– Scaderea miscarilor insotite de acceleratii– Scaderea duratei si amplitudinii acceleratiilor– Cresterea frecventei de baza: tahicardie– Aparitia decelerarilor– Aplatizarea traseului

TESTUL LA OCITOCINA= TEST DE STRESS LA CONTRACTIE

studiaza toleranta fatului la contractie, in previziunea unei nasteri naturale.

analizeaza rezerva functionala a fatului, care este deseori scazuta in SFC

Interpretare– pozitiv daca exista deceleratii tardive la 2 CU din 3– negativ daca nu exista deceleratii– indoielnic daca exista cateva deceleratii, nerepetive– neinterpretabil daca nu exista CU sistematizate

Daca testul este negativ, mortalitatea in saptamana urmatoare este aproape nula

SCORUL BIOFIZIC-Apreciaza vitalitatea fetala timp de 30’:

– miscarile respiratorii fetale> normal o salva >,= 30’’– miscarile fetale corespund miscarilor segmentare

mainii, brate: N> 3 episoade de miscari

– tonusul fetal >,= 1 episod de extensie activa cu reintoarcere in flexie a membrelor sau a coloanei. Deschiderea si inchiderea mainii

– lichidul amniotic (diureza fetala care scade in SFC prin centralizarea circulatiei fetale): o cisterna> 1 cm

– reactivitatea cordului fetal = NST reactiv: >,= accelerari asociate cu MFA in 30’

Valori:– bun > 7 este valabil o saptamana– echivoc: 4-6: reverificare in 24 ore daca perista se

induce nasterea– patologic: 0-2 terminarea de urgenta a nasterii

Dg SFCDg +

– biometrie fetala < 10% din normalul pentru varsta de gestatie

– NST patologic, scor biofizic si Doppler patologicDg DIFERENTIAL

– cu fetii mici genetic– eroare de termen

Dg ETIOLOGIC: se vor cauta cele mai frecvente cauze de SFC:– o patologie vasculara: TA, ac uric, hemoconcentratia,

factori de coagulare, DZ clasa vasculara– o patologie malformativa:– eco morfologica repetata– amniocenteza + cariotip– aprecierea lichidului amniotic– hidramnios– oligoamnios– o cauza infectioasa: – complexul TORCH, toxoplasmoza, rubeola, CMV +

sifilis– serologii

– cauze toxice si nutritionale

Tratamentul SFC posibilitatile terapeutice in fata SFC sunt limitate. esenta tratamentului consta in a extrage la momentul oportun

copilul dintr-un mediu devenit nefavorabil, existand atat interventiile prea precoce cat si cele prea tardive.

Scopul este de a extrage fatul.– INAINTE ca hipoxia sa produca leziuni cerebrale

ireversibile– este necesar sa apreciem gradul SFC– starea de nutritie a fatului este diagnostic de examen

clinic in biometria ecograficavitalitatea

fatului este indicata de:– RCF (NST)– Scorul biofizic mai ales scaderea miscarilor respiratorii

si scaderea LA– Creste rezistenta placentara la Dopplerul ombilical

Prematuritatea spontana sau provocata este un factor agravant al hipotrofiei fetale

Tratamentul medicaldublu obiectiv:

– tratarea patologiei materne: daca vrem sa temporizam extragerea fatului pentru a-i ameliora maturitatea si poate cresterea. Este valabil mai ales in hipotrofiile din HTA

– ameliorarea functiei unitatii feto-placentare, prin administrarea la mama de substante care actioneaza:

direct asupra nutritiei fetale – perfuzii de glucoza asupra hemodinamicii placentare – umplerea

vasculara, ADP continua

tratamentul preventiv al hipotrofiei fetale prin administrarea prelungita la mama de dipiridamol si aspirina (previne microtrombozele din placenta)

Conduita obstetricala adaptata fiecarui caz particular

Supravegherea hipotrofiei severe sau patologie vasculara pacientele trebuie spitalizate. Frecventa examinarilor:

– biometrie ecografica o data pe saptamana, – scor biofizic si Doppler de 2x/ sapt, si – inregistrarea RCF de 2x/ zi

SFC moderata: biometrie eco o data la doua saptamani, scor biofizic si Doppler 1 data/ sapt, RCF 2x1/ sapt

Momentul extragerii copilului este in functie de:– etiologia SFC– semnele de gravitate a SFC– bilantul vitalitatii fetale– varsta sarcinii– o agravare importanta a patologiei materne poate duce

la interventie fara sa tinem seama de starea copilului– varsta sarcinii sa fie >,= 32 sapt pentru ca atunci sansele

copilului sunt mai bune.– Greutatea eco estimata>,= 1000 g– Copilul sa nu aiba malformatii

Aprecierea SFC:– >= 32 SA cu SF severa, cu cresterea incetinita sau

nula la Doppler cu diastola Nula– > = 36 SA:

nasterea poate fi declansata chiar daca exista o SF moderata, deoarece riscul prematuritatii dispare

Modalitatea nasterii

Daca traseul se declanseaza spontan si prezentatia este cefalica, se poate incerca o nastere naturala, in conditiile unei monitorizari cardiotocografice continue

Daca apar semne de SFA – cezariana

La nastere: – anestezie peridurala– expulzie cat mai scurta, pentru a nu traumatiza fatul:

epiziotomie, forceps protector– daca prezentatia este pelviana si copilul <,= 2000 g:

cezariana– Daca se ia decizia de a intrerupe sarcina: cezariana <,=

34 SA, fatul este suferind si prematur, NU va face fata nasterii

– Se poate incerca declansarea farmacodinamica a nasterii>,= 34, daca coditiile obstetricale sunt favorabile – Scor Bishop > 6

Prognosticul SFCpoate duce la:

– deces in utero sau neonatal– sechele– retard intelectual– infirmitate psihomotorie, daca au aparut leziuni a SNC– deci atitudinea

astazi este de a extrage hipotrofii tot mai des si mai precoce in sarcina, pentru a evita nu numai decesul perinatal ci si sechelele la distanta