subiecte urologie

5/21/2018 subiecte urologie

1/26

Infectiile nespecice ale tractului urinarInfectiile de tract urinar reprezinta colonizarea cu microorganism a aparatului urinarClasicarea nesologica a infectiilor urinare, patogenia lor si elementele de terapie,prognosticul, sunt determinate de relatia gazda-agent pathogenInfectiile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infectii bacteriene.Incidenta acestora este mai mare la femei datorita anatomiei tractului urinar la

acestea; la barbate si copii, trebuiesc identicate acele conditii ale tractului urinarce pot determina sau favoriza aparitia infectiilor urinareCaile de patrundere a microorganismelorCalea ascendentapresupune ascensionarea microbilor de la nivelul meatuluiuretral in amonte spre vezica si ulterior, spre arboreal urinar superior. Sursa cea maiimportanta de microorganism infectante o reprezinta ora intestinala. Acest faptdetermina ca igiena perineala decitara si utilizarea spermicidelor de catre unelepaciente, cateterizarea uretrala, sa reprezinte premise ale episoadelorinfectioase.Ascensiunea retrograde este facilitate de elemente proprii agentuluipathogen e!istent pililor adezivi, secretia de endoto!ine de catre "ram- prininhibarea peristalticii uretrale.Calea hematogenaeste mult mai rar intalnita in practica urologica si presupunee!istent unui focar septic care trimite in circulatie emoboli septic ce pot a#unge lanivel renal. Agentii etiologici cel mai frecvent intalniti sunt Staphilococcus aureus,Candida albicand, Salmonella.Calea limfaticade e!tensie a unei infectii urinare de la nivelul unui processinfectios de vecinatate reprezinta o modalitate rar implicate in patogenia infectiilorurinare.Calea directa$ stulele urodigestive, vezico-vaginale, uretro-vaginale,ureterocolice, vezico-sigmoidieneFactori favorizanti ai infectiei urinare-obstructia cailor urinare% #oase stricture uretrala, tumora prostatica, scleroza decol& ce favorizeaza multiplicarea germenilor&; inalte calcul uretral obstructive& cedetermina hiperpresiune si ischemie la nivelul papilei si medularei renale-litiaza% prin iritatia cronica ce altereaza bariera uroteliala, facilitand aderentagermenilor, prin acumularea retrograde de urina in cazul calculului obstructive-reu!ul vezico-uretral-alterari ale mucoasei vezicaledatorita sondei uretero-vezicale&-vezica neurologica in cazul pacientilor care se autocaracterizeaza intermitent&-diabetul zaharat; hepatita cronica; sindrom imunodecitar

PIELONEFRITA ACTA$ este o patologie inamatorie infectioasa ce implica atat

parenchimul cat si pelvisul renal; este intalnita mai frecvent la femei, cu ma!imul de

incidenta intre '(-)( ani

*tiopatogenie% Ag bacterian cel mai frecvent este *scherichia coli. Alti Ag implicate

pot +lebsiella, roteus, *nterobacter, seudomonas, Citrobacter; iar "ram&

*.faecalis. S aureus, S.*pidermidis. eziunile parenchimoase microabcese& sunt

difuze sau localizate

/ablou clinic% febra0123C asociata cu frison, durere lombara uni sau bilateral si

piurie; debut brusc prin febra, frisoane, stare generala inuentata; febra semnica o


2/26

leziune parenchimoasa diferentiind o pielonefrita de o infectie de tract urinar

inferior; apar manifestari digestivegreturi, varsaturi, inapetenta& si cardiovasculare,

adesea sunt relatate simptome algice hipogastrice; durerea lombara se poate insoti

de fenomene de cistitapola4iurie, usturimi mictionale, imperiozitate mictionala,

piurie&; pielonefrita acuta la copil este dominate de manisfestari digestive, febra

peste 123C, semnalele urinare ind mai estompate; in pielonefrita acutabilaterala5pe rinichi unic pot apare manifestari de insucienta renala acuta.

*!plorari paraclinice% leucocitoza cu predominant neutroliei; sediementul urinar

prezinta leucociturie si hematurie; urocultura recoltata inainte de initierea

tratamentului empiric antibacterian va identica ag bacterian, ind asociata de

antibiograma; cresterea vsh,brinogen, C6; uneori are loc deterioararea probelor

de functie relana in cazurile ce evolueaza cu insucienta renala.

*chograa reprezinta metoda de e!plorare imagistica cea mai utilizata, putand

obiectiva prezenta unui obstacolo, e!istent dilatatiei aparatului collector,

dezvoltarea unui abces intra sau perineal. Alte e!plorari ar C/, urograa venoasa,pot luate in calcul atunci cand pacientii raman febrile dupa 7'h de tratament

/ratament $ in cazurile usoare5moderate se recomanda terapie orala timp de 8(-8)

zile, cu cefalosporina,uorochinolona sau trimetoprim-sulfameto!azol.

- In cazul pacientilor care necesita terapie parental, se poate administra o

uorochinolona, o cefalosporina cu spectru larg, asociata sau nu unui

aminoglicozid, asociata ind foarte ecienta impotriva bacililor gram-&;

pacientii cu pielonefrite complicate si hemoculturi & necesita 7 zile de

terapie parenterala; caracterul -& al hemoculturilor diminueaza intervalul de

terapie parenterala la '-1 zile; ulterior administrarii parenterale, terapia oralaeste continual 8) zile.

- In cazul persistentei peste 7'h a febrei, a starii generale alterate sub

antibioterapia instituita se impune o reevaluare imagistica si microbiologica,

eventual instituirea unui drena#

*volutie, complicatii, prognostic -evolutia favorabila este urmata de ameliorarea

parametrilor clinici-paraclinicidisparitia febrei, a durerilor, a leucocitozei si

negativarea uroculturii&; evolutia nefavorabila, catre forma cronica, pielonefrita

este insotita de subfebrilitati, persistent leucocituriei, aparitia sau reaparitia

retentiei azotate. Se impune reluarea antibioterapiei si mentinerea )-9 saptamani.

/ratamentul incorrect sau incomplete favorizeaza cronicizarea.

PIELONEFRITA CRONICA$ este o nefrita interstitial cronica de origine bacteriana,

caracterizata prin e!istent cicatricilor renale, aparute in urma unor episoade

infectioase cu debut in copilarie5sau varsta adulta, reu!ul vezicouretral ind

decelat la o proportie importanta de bolnavi. :odicarile imagistice care apar in

pielonefrita cronica sunt cicatrice renale localizate mai ales la nivelul polilor renali,

cu dilatatie caliceala subiacenta; rinichi mici, cicatriceali, daca boala are afectare


3/26

bilateral si rinichi contralateral hipertroat, in suferinta unilateral. u prezinta

simptomatologie clinica zgonotoasa, dar pacientii mentioneaza in antecedente

episoade frecvente de infectie urinara; daca afectiunea este bilateral, aparitia in

timp a fenomenelor de insucienta renala cronica este regula. uinolone, sulfameto!azol-

trimetoprim. /ratamentul este recomandat pentru inlaturarea sindromului

obstructive.

PIELONEFRITA!A"CE#L RENAL$ % este o infectie supurativa localizata in

parenchimul renal. ot indenticate doua categorii& a'cese renale metastatice

datorate diseminarii hematogene a germenilor dintr-un focar infectios,situate ladistanta, Ag etiologic cel mai frecvent incriminat ind stalococul auriu; sunt de

obicei unice,paloare sau mediorenale& si a'cese renale secundare pielonefrita

acuta complicate $ sunt de dimensiuni mari si sunt cel mai frecvent cauzate de

bacilli gram-&&. Are intotdeauna o perinefrita asociata, abcesul putandu-se deschide

perineal sau5si in caile e!cretorii urinare.

Ta'lou clinic&-este cel al unei pielonefrite acute severe%febra, frisoane, dureri

abdominal si lombare, ocazional scadere in greutate si stare generala alterata;

antecedente de infectii urinare recurente, litiaza renala sau interventii

endourologice, focar infectios stalococic; simptome ale unei infectii de tract urinar;

piuria si bacteuria por absente; in general nu e!ista un tablou clinic specic.

E(plorari paraclinice& analize de la'orator hiperleucocitoza cu neutrolie,

hemoculturi &, piuria si bactiuria in general lipsesc; uroculturile sunt positive in

apro! 1(? in cazurile gram-& si negative in abcesele metastatice&; e(amene

imagisticeradiografa renala simpla- rinichi marit de volum,difuz,contur sters,

umbra psoasului stearsa; echografa- apare o imagine hipoechogena omogena sau

neomogena, zona central hipoechogena neregulata; urografa intravenoasa- process

inlocuitor de spatiu ce dezorganizeaza calicele si eventual comunica cu atmosfera

perirenala; examenul CT- este de electie in identicarea abceselor renale,este

foarte util in diagnosticul diferential cu tumorile renale forme febrile&

Tratamentul& )pentru abcesele @1cm% administrarea de agenti antibacterieni

parenteral si atenta supraveghere; in cazul abceselor intre 1-cm sau celor care nu

au raspuns la tratamentul antimicrobian%drena# percutant sub ghida# echograc;

pentru abcese0cm% drena# chirurgical realizar prin lombotonomie.

PIONEFRO*A- este distructia supurativa a parenchimului si sistemului collector

renal cu perinefrita secundara si pierderea ireversibila a functiei renale, se


4/26

datoreaza unei infectii bacteriene localizata la nivelul unui rinichi obstruat sau

hidronefrotic; pentru prevenirea instalarii sepsisului este necesar un diagnostic si

tratamen adecvat; cea mai frecventa cauza este obstructia litiazica, anomalii de

tract urinar precum sindromul de #octiune pieloureterala, tumori uroteliale,

compresiuni e!trinseci si interventii chirurgicale.

/ablou clinic% -stare generala alterala, febra inalta, frisoane, lombalgii si ocazional

scadere ponderala; antecedente de litiaza urinara; manifestari digestive

nespecice; e!amen clinicrinichi marit de volum, dureros spontan si la palpare,

consistent crescuta, piurie&

Investigatii de laborator% hiperleucocitoza cu neutrolie; functie renala alterala

apare un conte!t septic sau in cazul in care rinichiul controlateral prezinta

modicari functionale; sumar de urina pathologic si urocultura & in cazul in care

obstructia nu este complete.

*!amene imagistice% echograa releva sBstem collector dilatat si cu transonicitatemodicata, prezenta de litiaza reno-ureterala, atroa parenchimului renal&; 66S

releva litiaza radioopaca, stergerea umbrei muschiului psoas&; Drograa arata

eliminarea intarziata a substantei de contrast sau rinichi mut urograc, precizeaza

locul si e!tinderea procesului obstructive&; C/ deceleaza dimensiunile renale,

grosimea parenchimului renal, litiaza renala radiotransparenta, functionalitatea

ambilor rinichi&

/ratament% antibioterapie imediata si drena#ul sistemului pielo-caliceal infectat, in

cazul cand pacientul se prezinta cu stare biologica degradata, febril; ulterior dupa

remiterea fenomenelor septice, cu imbunatatirea starii generale se practica

nefrectomia.

PERINEFRITELE!FLE+,ONL PERINEFRETIC$ % este supuratia tesutului

perirenal, poate aparea in urma oricarei infectii renale, dar si prin insemantarea

microbiana pe cale hematogena; imbraca urmatoarele forme anatomopatologice

evolutive%forma edematoasa, sclerolipomatoasa, supurativa; punct de plecare de la

o supuratie renala prin rupture directa a colectiei in atmosfera perirenala in timp ce

originea hematogena este considerate a sub 8(? din cazuri.

-iagnostic clinic&simptomatologia clinica este in general similara pielonefritei,

totusi o treime dintre acestia pot afebrili; debutul poate acut prin febra, frisoane,

alterarea starii generale; palparea unei mase abdominal in anc se intalneste in#umatate din cazuri; in perioada de stare% sindrom febril; scaderea in greutate,

astenie, tulburari de mictiune, pio-hematurie, usturimi mictionale; simptomatologia

prezinta particularitati in functie de localizarea procesului supurativ; localizarea

anterioara% semne de iritatie perironeala; localizare posterioara% poate merge pana

la impastrarea regiunii lombare pana la bombarea regiunii cu palparea unei tumori

uctuente; localizarea superioara%reactive pleural, paralizia5ascensionarea


5/26

diafragmului; localizarea inferioara%manifestari de psoita cu pozitie vicioasa a

coapsei,rotate e!tern si in e!ie.

Investigatii de la'orator% releva leucocitoza, crestere a creatininei serice, piurie

in peste 7? din cazuri; creste vsh si C6; hemocultura & in peste '(? din cazuri;

urocultura -& atat timp cat supuratia nu comunica cu sistemul pielo-caliceal.

Investigatii imagistice& echograa identica o masa anechogena perirenala sau

chiar o colectie hipoechogena, este utila de asemenea in ghida#ul unei punctii a

colectiei&; radiograa renala simpla disparitia umbrei muschiului psoas, scolioza cu

concavitatea spre leziune, posibila litiaza reno-ureterala&; radiograa toracica

opacierea sinusului costo-diafragmatic&; urograa i.v. modicata in apro! E(?

din cazuri, rinichi mut urograc, semne de pionefroza, abces renal sau

hidronefroza&; e!amenul C/ este in particular valoros in identicarea perinefritei la

nivelul tesuturile din #ur&

Complicatii& daca nu este drenat egmonul poate evolua spre stulizare catretegumentele regiunii lombare; stulizare spre peritoneu, colon, duoden, prin

diaphragm spre pleura; aparitia unei osteite vertebrale,arahnoidite; instalarea in

timp a unei stari de sepsis cronic ce evolueaza spre case!ie; se poate a#unge pana

la un egmon lemons ce inglobeaza rinichiul, pediculul renal si ureterele.

Tratament& drena#ul abcesului perinefretic este gestul therapeutic primordial, desi

ag microbieni sunt utili in a controla starea de sepsis si de a preveni e!tinderea

infectiei la tesuturile vecine; daca este vorba de o pionefroza si conditiile o permit,

nefrectomia este o varianta de tratament; antibioterapia si masuri de reechilibrare

hidro-electrolitica si hemodinamica pre si postoperator; tratamentul complicatiilor

este chirurgical sub protectia de antibiotic, drena# lombar-localizare posterioara,colectomie segmentara-in caz de stula colica, drena#ul pleural-in caz de stula

pleura-bronsica, drena# peritoneal- in caz de peritonita.

CI#TITA ACTA$ reprezinta inamatia acuta, de cauza infectioasa a mucoasei

vezicii urinare, ce afecteaza in special femeile; factori favorizanti% contact se!ual

recent, utilizare recenta a unei diafragme cu spermicide, istoric de infectii de tract

urinar inferior recurente, varsta precoce a primului episode de cistita acuta, istoricul

infectiilor de tract urinar inferior la mama; cistita complicate este o forma

particulara de infectie, in care se identica prezenta unor factori favorizanti precum

litiaza vezicala, stricture uretrala, adenoma sau neoplasm de prostate, diverticul

vezical, vezica neurologica, diabet, stari de imunosupresie.

Etiologie% Ag bacterian responsabil de 7(-2? dintre cistitele acute este *.coli

Forme anatomo)patologice% cistita catarala predomina edemul si descuamarea

epiteliului&; cistita supurativa mucoasa prezinta ulceratii intinse, acoperite de false

membrane iar continutul vezical este purulent&; cistita ulcerate situatie in care

intreaga suprafata a mucoasei este ulcerate&; cistita hemoragica in care mucoasa


6/26

este erodata, cu sufuziuni sanguine, iar continutul vezical hemoragic&; aspect

microscopic% initial se produce hiperemie si edem in lamina proprie, ulterior apar

inltrate inamatorii difuze granulomatoase.

/ablou clinic% reprezentat de triada clasica% pola4iurie, dureri mictionale, piurie,

uneori hematurie terminal, usturimi mictionale, imperiozitate mictionala

Investigatii de laborator% e!amen de urina piurie, hematurie, bacteurie, nitriti

pozitiv&; urocultura agent pathogen&

*!amene imagistice% se impugn in cazul infectiilor recidivante care pot si secundare

unor afectiuni apre aparatului urinar precum litiaza, tumori, malformatii ale

aparatului urinar

/ratament% antibioterapia cu administrare orala, antibioticul trebuie administrat

tinand cont de sensibilitate, respective rezistenta germenului, costul tratamentului,

tolerant la antibiotic si ecienta optima in intervalul de timp cel mai scurt; cuprinde

masuri general repaus zic, cura de diureza&, antalgice, antiinamatorii si

antibioterapie cu antibiotic ce au eliminare preponderant urinara timp de 1-7 zile;

tratamentul formelor complicate trebuie sa cuprinda pe langa antibioterapie si

tratament specic al afectiunilor predispozante; daca initierea tratamentului se face

empiric, vericarea rezultatului se face prin uroculturi la 7'h de la intreruperea

tratamentului antimicrobian; daca simptomele persista sau reapar, se efectueaza

urocultura de control; preparatele pe baza de e!tract de cranberrB reduc

semnicativ recidiva prin blocarea aderarii imbrilor la mucoasa vezicala.

CI#TITELE CRONICE$ se produc prin cronicizarea cistetelor acute incorrect tratate

si recidivate, leziunile sunt mai marcante, mai profundem interesand peretelevezical; cistitele conice de cauza infectioasa sunt denite ca 1 episoade de cistita

acuta in ultimele 8' luni sau doua de cistita acuta in ultimele 9 luni; macroscopic%

mucoasa este ulcerate, prezinta vegetatii sau cu aspect granular, uneori prezinta

incrustatii calcare sau chisturi, peretii vezicali sunt ingrosati, cu elasticitate scazuta,

ceea ce conduce la scaderea capacitatii de contractie; microscopic&aspectele

difera de forma acuta doar prin caracterul inltrative inamator care este

predominant mononuclear, apare broza cu scleroza, e!tinzadu-se in musculature,

disociind fascicolele de bre muscular si determina atroe.

Forme particulare de cistita cronica% cistita interstitial-ulcer =unner entitate rara,

posibil cu etiologie autoimuna ce afecteaza mai ales femeile de varsta medie, lae!amenul cistoscopic apar sangerari la nivelul mucoasei vezicale&; cistita incrustata

se intalneste in cistite vechi, cu piurie marcata si este caracterizata prin e!istent

unor depozite calcare usor predominente, disseminate pe suprafata mucoasei&;

cistita chistica aparitia de chisturi multiple si dimensiuni mici ce predomina pe

suprafata mucoasei&; cistita glandular localizata mai frecvent in trigon, se

caracterizeaza prin metaplazie epiteliala glandular, cele mai multe cazuri sunt

associate cu procese inamatorii cornice si cu formarea de calculi vezicali&; cistita


7/26

de iradiere apare dupa iradiere in regiunea hipogastrica, persista luni si ani de la

iradiere, mucoasa este congestive, edematoasa, cu falduri ingrosate, uneori

ulceratii pe suprafata&; cistita tuberculoasa este secundara tuberculozei renale&;

schistosomiaza este o inamatie granulomatoasa parazitara a vezicii urinare, se

intalneste in egipt si Africa, leciunea este considerate unul din factorii etiopatogenici

in aparitia cancerului vezical in aceste regiuni&

rola!ia antimicrobiana a cistitelor cornice de cauza infectioasa se poate realize

prin administrarea unor doze de antibiotic cu efecte adverse reduse care se pot

administra seara la culcare ori dupa un contact se!ual; se poate realize pe o

perioada de 8' luni; antibioticele standard recomandate sunt nitrofurantoin,

trimetoprim-sulfameto!azol.

PRO#TATITA ACTA$ infectia prostate de produce e pe cale ascendentade la

nivelul uretrei&, e pe cale descendentade la nivelul tractului urinar superior sau a

vezicii&, poate aparea ca o complicatie a manevrelor chirurgicale precum cateterism

uretral, dilatatii de uretra, cistoscopie

*tiologie si patogenie% cea mai comuna cauza sunt germenii gram -& din familia

*nterobacteriaceae, respective *.coli; infectia prostate de produce e pe cale

ascendenta e pe cale descendenta; alti factori de risc care favorizeaza colonizarea

bacteriana sunt reu!ul ductal intraprostatic de urina, moza, contactul se!ual

neprote#at, infectiile de tract urinar inferior, epididimitele acute sau prezervativele

de drena# folosite in incontinent urinara


8/26

/ratament% antibioterapia masiva administrata parenteral- cefalosporine de

generatia a III a iar pentru tratamentul initial se poate asocial un aminoglicozid;

dupa remisia simpromelor acute tratamentul se continua doua saptamani cu

administrare orala; dupa aceasta perioada de atac se poate institui un tratament de

intretinere cu biseptol pana la o luna de zile; in cazul pacientilor care evolueaza cu

retentive complete de urina nu se va practica sonda#ul vezical classic ci punctiesuprapubiana; tratamentul cuprinde si masuri cu character general repaus la pat,

hidratare, antalgice, antiinamatorii&; in cazul prostatitelor cu evolutie spre

supuratie, drena#ul abcesului este obligatoriu.

PRO#TATITA CRONICA$ este cauza cea mai frecventa a infectiilor de tract urinar

inferior recurente la barbatul de varsta medie, tabloul clinic persistand mai mult de

1 luni


9/26

utilizata de virusul parotidei; anumite infectii sistemice pot insamanta secundar

testiculul si epididimul, dintre acestea se citeaza tuberculoza, luesul sau bruceloza

Factori favorizanti% manevra instrumental in antecedente precum cateterism uretral,

ureteroscopie retrograda; focar infectios urinar sau de vecinatate


10/26

RO#EP#I#L$ reprezinta sepsisul cu punct de plecare urinar; poate determina

aparitia bacteuriei cu simptomatologie clinica limitata, dar poate evolua si sBstemic

determinand aparitia sindromului de raspuns inamator sBstemic cu potential

evolutie spre sepsisul sever si socul septic; din punct de vedere pathogenic

presupune focar infectios primar urinar parenchimatos, diseminare hematogena,

posibile localizari septic secundare-hepatice, pleurale, endocardice, miocardice,meningocerebrale

Faze evolutive% infectia determinate de prezenta microbilor in situsuri sterile&;

bacteriemia determinate de prezenta microbilor in sange&; sindromul de raspuns

inamator sBstemic temperature peste 1E 3C sau sub 193C; tahicardie peste

2(5min; tahipnee 0'( resp5min sau aCH'@1'mm=g; leucocite peste 8' (((5mm1

sau sun )(((5mm1&; sepsis hipotensiune &; socul septic sepsisul cu hipotensiune

si fenomene de hipoperfuzie, in conditiile administrarii adecvate a terapiei cu uide&


11/26

=I*6HLAD6IA-sinteza de o!alate in e!ces%maladie ereditara, absorbtia intestinala

in e!ces sau aport alimentar crescut; =I*6D6ICHJD6IA-consum e!cesiv de carne,

distructie proteica accelerate%stari catabolice; CIS/ID6IA-afectiune genetic cu

transmitere autosomal recesiva in care cistina se elimina in e!ces; C.efectul de

salting-out% e!plica de ce prezenta unui element in nucleatie in urina atrage

precipitarea altei stari din Solutia aata la concentratii inrme celei de cristalizare,intelegem asftel e!istent calculilor cu compozitie mi!ta, cel mai frecvent o!alo-

urica;


12/26

reabsorbtia tubular a cisteinei; litiaza medicamentoasa%au fost incriminate diverse

medicamente, unele substante antiinamatorii nesteroidiene&; radioopacitatea

radiograile renale simple pot srabili acest criteriu astfel%calculi radioopaci-o!alat

de calciu, fosfat de calciu, semiopaci-fosfat amoniaco-magnezian, radiotransparenti-

acid uric,cistina,urat de amoniu, !antina,calculi de origine medicamentoasa&;

numarul calculilor litiaza unica sau multipla5 unilaterala sau bilaterala&;prezenta sau a'senta recidivelor litiaza nerecidivanta, litiaza recidivanta,

litiaza recidivanta multipla cu prognostic grav ce evolueaza spre I6C; e!ista un grup

a pacientilor litiazici cu risc de recidiva care necesita supraveghere%litiaza instalata

la varsta precoce, bilateral, in familie, anumite compozitii chimice, recidive litiazice

frecvente; anomalii genetice, anomalii anatomice, afectiuni gastrointestinale&

-iagnostic clinic&simptomele care le produce un calcul in aparatul urinar superior

sunt variabile, mergand de la latent clinica sau vagi episoade dureroase pana la

manifestari grave;


13/26

de calcul; este utila sic and rinichiul este mut urograc; permite evaluarea rapida a

pacientilor cu complicatii dupa *SM,, D6S; limitele metodei sunt legate de

imposibilitatea vizualizarii calculilor situati pe ureteril lombar inferior, iliac si pelvin

si de faptul ca nu ofera informatii directe privind functia renala; 6A


14/26

-iagnostic diferential&A.


15/26

crestere a numarului de cellule epiteliale si stromale din zona periuretrala a

prostate; hormonii androgeni sunt necesari atat pentru proliferarea si diferentierea

celulara normal la nivelul prostatei, cat si pentru inhibarea activa a apoptozei;

testosteronul este metabolizat prin actiunea -N-reductazei, in dihidrotestosteron,

care este mult mai activ la nivelul stromei si celulelor epiteliale; aparitia =K

necesita prezenta androgenilor testiculari, desi acestia nu determina in mod directprocesul de hiperplazie; sunt doua ipoteze care incearca sa e!plice aparitia acestei

tumori, respectiv reinductia sau redesteptarea capacitatii mezenchimului sinusului

urogenital de a prolifera si de a forma tesut prostatic sub stimularea androgenica, si

procesul de imbatranire produce un dezechilibru androgeni-estrogenic, cu scaderea

progresiva a secretiei de testosteron, concomitent cu cresterea estrogenilor, astfel

sub stimulare androgenica si estrogenica este initiata hiperplazia stromala si

secretia unor factori de crestere care vor determina continuarea procesului de

hiperplazie stromala si initierea hiperplaziei epiteliale.

Fiziopatologie% tumora constituie un obstacol in evacuarea urinii si determina

dise!tazie a colului vezical, rezultat al interactiunii comple!e intre rezistenta uretrei

prostatice si presiunea endovezicala generala de detrusorul vezical in momentul

mictiunii; =K inuenteaza actul mictional in sensul scaderii debitului urinar prin

componenta mecanica reprezentata de cresterea in volum a prostate, alungirea,

ingustarea si devierea lateral a uretrei prostatice, precum si ingustarea colului

vezical, avand drept consecinta cresterea rezistentei la u!& si component

dinamica reprezentata de hipertonia brelor muscular netede hiperplaziate din

structura =K,hipertonia pseudocapsulei prostatice, pusa in tensiune de tesutul

hiperplazic&; hiperplazia prostatica creste rezistenta uretrala ceea ce duce la

modicari compensatorii ale functiei vezicale; asocierea acestora cu degradarea

vezicala si neurologica legate de procesul de imbatranire determina aparitiafenomenelor iritative pola4iurie, imperiozitate mictionala si nocturie&; modicarile

vezicale generate de obstructive produc instabilitatea detrusorului si scaderea

compliantei, ceea ce determina aparitia simptomelor iritative, scaderea

contractilitatii detrusorului cu accentuarea simptomatologiei obstructive

diminuarea proiectiei #etului urinar, intarziere in declansarea mictiunii, mictiune

intermitenta, cresterea reziduului vezical&; dezvoltarea =K este un process de

lunga durata si schimbarile la nivelul tractului urinar supra#acent se instaleaza lent

si insidious, iar marimea prostate nu se coreleaza cu gradul obstructiei; in faza de

compensare vezica reactioneaza prin hipertroa detrusorului, treptat detrusorul

vezical devine hipoton, se instaleaza decompensarea vezicala, caracterizata prin

aparitia reziduului vezical; mictiunea devine dicila, incomplete; se instaleaza

retentia cronica incomplete, initial fara distensie vezicala, reziduul vezical

nedepasind capacitatea ziologica a vezicii; aparatul urinar superior sufera

modicari lente care duc prin mecanisme diferite la ureterohidronefroza bilaterala;

staza uretero-pielocaliceala si hipertensiunea consecutive determina prin ischemie,

modicari la nivelul parenchimului renal; accelerate de o eventual infectie urinara,

aceste modicari favorizeaza instalarea insucientei renale, agravand prognosticul.


16/26

:anifestari clinice% caracteristice sunt tulburarile de mictiune care apar la un barbat

de peste ( ani, evoluand cu e!acerbari si ameliorari tranzitorii timp de ani de zile;

simptomatologia =K evolueaza in trei faze% prostatism caracteristica este

pola4iuria nocturna, mictiunea poate prelungita si forta #etului urinar este uneori

diminuata; sub anumite inuente precum ingestie la bauturi alcoolice, e!cese

alimentare, e!punere prelungita la frig, aceasta simptomatologie se poate accentuapentru o durata variabila; se mai pot observa senzatie de corp strain in rect, erectii,

si polutii nocturne&, retentive cronica incomplete cu distentieapare pola4iuria

diurnal, disuria se accentueaza, iar vezica nu se goleste complet; cantitatea de

urina restanta dupa mictiune poate evaluate prin tact rectal combinat cu palpare

hipogastrica&, retentive cronica incomplete cu distensie apare

pseudoincontinenta de urina si globul vezical este evident la simpla inspectie; sunt

prezente semne de insucienta renala%paloare, sete, uneori edeme ale membrelor

inferioare, apatie, somnolent, greturi, varsaturi, iar creatinina serica este crescuta&;

simptomele =K sunt rezultatul interrelatiei dintre obstructia subvezicala si

mecanismele adaptive ale vezicii urinare, de aceea simptomatologia de tract urinarinferior a fost subimpartita in trei categorii% faza de stocare pola4iurie diurnal,

pola4iurie nocturna, imperiozitate mictionala, pseudoincontinenta prin imperiozitate

mictionala&, faza mictionala initierea dicila a mictiunii, urinare dicila, #et urinar

subtire, slab proiectat, intermitent&, postmictional apare dupa incheierea

mictiunii, senzatie de golire vezicala incomplete&; pentru evaluarea si cuanticarea

simptomatologiei determinate de =K se utilizeaza scorul international al

simptomatologiei prostate; se iau in calcul patru semne obstructive $ disurie initiala,

scaderea calibrului si fortei #etului urinar, mictiune interminenta si senzatie de golire

incomplete a vezicii, si trei semne iritative $ pola4iurie nocturna, pola4iurie diurna si

imperiozitate mictionala.

*!amenul clinic% e!amenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor

actului mictional si evaluarea aspectului urinii; inspectia si palparea regiunii

hipogastrice, cu evidentierea eventual a globului vezical; e!aminarea organelor

genital e!terne pentru a e!clude o stenoza a meatului uretral sau o formatiune

uretrala palpabila; e!amenul digital rectal proatata marita de volum, globuloasa,

bine delimitate, neteda, nedureroasa, cu santul median sters, de consistent ferm-

elastica si uniforma&; *


17/26

tratamentului medical sau chirurgical; a#uta la depistarea unei patologii associate,

determinate sau nu de =K; efectuata postmictional, identica si masoara reziduul

vezical;


18/26

caracterizeaza prin semne de infectie associate celor obstructive, aparute la

pacienti cu uretrita sau infectie urinara in antecedente.

Complicatii% evolutia este cronica, boala ind tolerata ani indelungati; e!ista

perioade de e!arcerbare a simptomatologiei, a#ungand la retentive acuta de urina,

accidente care apar in anumite circumstante; hematuria macroscopica, abundentaprodusa prin efractia venelor de la nivelul mucoasei care acopera adenomul; litiaza

vezicala consecinta a stazei si infectiei urinare, determina dureri mictionale cu

iradiere in glandul penian&, diverticulii vezicali sunt consecinta cresterii presiunii

intravezicale secundara obstructiei cu modicari structural ale peretelui vezical, cu

reducerea rezistentei acestuia&, adenomita accentuarea pola4iuriei si disuriei,

febra, la *


19/26

recidivanta, infectii urinare recidivante, indicatii relative% simptomatologia trenanta

si severa ce afecteaza calitatea vietii; o indicatie particulara este reprezentata de

insucienta renala prin ureterihidronefroza bilateral marcata, se monteaza o sonda

uretrala, tratamentul chirurgical va posibil odata cu ameliorarea sau normalizarea

functiei renale; 6*J*C/IA /6ASD6*/6AA /D6& este tehnica cea mai folosita, se

recomanda acest procedeu in tumorile @E(g; se rezeca sectorial si eta#at si irigatiecontinua, intreg tesut adenomatos pana la capsula chirurgicala; principalele

complicatii intraoperatorii sunt hemoragia si sindromul /D6, determinat de resorbtia

partial a lichidului de irigatie prin sinusurile venoase; se caracterizeaza prin

hipervolemie, si hiponatremie, eventual hemoliza; importante sunt masurile

preventive dar si recunoasterea prompta a sindromului pentri a corecta ePcient

tulburarile hidroelectrolitice aparute; complicatiile postoperatorii posibile sunt

hemoragia, retentia de urina, incontinentam stricturile uretralem e#acularea

retrograde; ICIJIA /6ASD6*/6AA I/D& este indicate in tumorile mici la care

sunt complicatii reduse, se practica doua incizii profunde de la oriciile ureterale

pana la verumontanum; A


20/26

tuberoasa, carcinoma renal papilar ereditar sau boala polichistica renala autosomar

dominanta.

Anatomie patologica% se dezvolta din epiteliul tubilor contorti pro!imali, este

unilateral si apare cu frecventa egala in ambii rinichi, cu localizare predilecta spre

poli; creste relative lent, progresiv in toate directiile, atingand dimensiuni variabiledeformand suprafata rinichiului; e!tensia se face prin propagarea directa pe cale

venoasa si limfatica, e!istent adenopatiilor neoplazice, regionale sau e!traregionale

intuneca sever prognosticul; plamanul este sediul obisnuit de metastazare, alte

sedii posibile de metastazare pot sistemul osos, ganglionii limfatici, catul,

creierul, suprarenala etc; microscopic, in E(-2(? din cazuri se remarca carcinomul

renal conventional, mai rar se intalneste carcinomul renal papilar, renal cu cellule

cromofobe sau sarcomatoid; pentru stabilirea gradului tumoral cea mai utilizata

clasicare este cea care evalueaza dimensiunile nucleilor, neregularitatile

membranei nucleare si prezenta5absenta nucleolilor; gradul nuclear Furhman este

cel mai important aspect microscopic, care se coreleaza cu supravietuirea in toate

stadiile tumorale.

Clasicarea stadiala% este importanta pentru alegerea tratamentului adecvat si

pentru evaluarea prognosticului; importante pentru stadierea clinica sunt e!amenul

clinic,DS, /C, I6:, radiograa sau /C toracica, scintigraa osoasa; clasicarea /:

cea mai utilizata% /8a-tumora@)cm,limitata la rinichi; /8b-tumora

0)cm,@7cm,limitata la rinichi; /'a-tumora 07cm,dar@8(cm; /'b-tumora08(cm;

/1a-tumora e!tinsa in vena renalasau in ramurile segmentare sau care invadeaza

grasimea perirenala, dar nu depaseste fascia "rota; /1b- tumora e!tinsa in vena

cava subdiafragmatica; /)-tumora e!tinsa dincolo de facia "erota; ( nu e!ista

metastaze ganglionare regionale; 8-metastaza intr-un singur ganglion limfaticregional; '- metastaze in mai multi ganglion limfatici regionali; :( fara metastaze

la distanta; :8 metastaze la distanta prezente.

/ablou clinic% triada urologica clasica, reprezentata de hematurie, durere, si

nefromegalie se intalneste din ce in ce mai rar si e!prima deobicei un stadiu local

avansat al bolii, de cele mai multe ori aceste semne apar separate; =*:A/D6IA este

macroscopic,totala, spontana si capricioasa,uneori abundenta;semnica invazia

cailor e!cretorii;


21/26

HI"HKDIA- apare datorita secretiei in e!ces de eritripoietina, este de obicei

moderata intre -7 milioaneQmm1; A*:IA $ cauzata de hematurie, de metastazele

intinse ale maduvei hematoformatoare sau de asocierea acestora; alte anomalii

hematologice semnalate in cancerul renal sunt leucozele limfoide, reactiile

leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinolie importanta, hiperplachetoza

cu sindrom de hipercoagulabilitate; =/A este provocata de secretia e!cesiva derenina de catre tesutul tumoral sau de catre parenchimul renal ischemiat de

compresiunea tumorala, poate produsa si de o stula arteriovenoasa

intratumorala;


22/26

*!amenele de laborator% sunt utile in evaluarea unui posibil sindrom paraneoplazic

sau a terenului; functia renala globala este normal, e!ceptand situatiile rare de C6

bilateral sau pe rinichi unic; anemia, hematuria microscopic, testele inamatorii

modicate pot intalnite cu frecventa variabila.


23/26

bilateral multiple si metacrone sunt posibile; *F6*C/H:IA AA6HSCHICA SAD

6HKH/ICA, radicala sau partial, necesita dotare adecvata si e!perienta, dar

morbiditatea postoperatorie este redusa, iar rezultatele la distanta par sa e similar

cu cele ale nefrectomiei clasice; *L/*SIA C6 I *A 6*AA este posibila pana in

'(? din cazuri, dar in apro! 8(? trombul neoplazic a#unge in vena cava; in absenta

invaziei directe a peretelui venei si a metastazelor, e!istent trombusului in cava numodica sever prognosticul, rata de supravietuire depinzand de stadiul tumorii

primitive; indicatia e!tragerii trombusului cav modica abordul chirurgical; esentiale

sunt evaluarea corecta a e!tensiei cranial precum si evaluarea functiei cardiace; C6

local invaziv- chiar in absenta metastazelor la distanta demonstrabile, are un

prognostic rezervat; e!ereza radical este singura solutie terapeutica, dar intentia

curative este deseori o falsa speranta; C6 diseminat- circa 1(? din pacientii cu C6

au metastaze in momentul diagnosticului; speranta de viata a acestor pacienti e

foarte redusa, in ma#oritatea cazurilor decesul survenind in primul an; in acest

stadiu ecacitatea altor modalitati terapeutice este e!treme de redusa

Drmarirea clinica% este recomandata in scopul depistarii precoce a recidivei locale

sau a metastazelor; tratamentul poate include e!ereza unei metastaze pulmonare

sau a recidivei locale; alte cazuri vor necesita imunoterapia sau radioterapie;

controlul periodic include e!amen clinic, radiograe pulmonara, DS a rinichiului

controlateral si a lombei operate, fosfataza alcalina, eventual /C, scintigrae osoasa

rognosticul% este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau un momentul

initierii tratamentului; supravietuirea la ani este de E(-8((? pentru pacientii

descoperiti in /8, dar scane dramatic pentru cei diagnosticati in stadia avansate

/D:H6I *JICA*- reprezinta un grup de tumori dezvoltate din una dintre

componentele peretelui vezical; ma#oritatea se dezvolta din structure epiteliale si

sunt tumori maligne, boala se denumeste carcinoma vezical

*pidemiologie% este pe locul doi ca incidenta dupa cancerul de prostate; speranta de

viata este mai lunga decat la cancerele cu alta localizare; varsta medie a pacientilor

la momentul diagnosticului este de peste 9 ani; frecventa bolii este dependenta de

varsta, boala ind mai frecvente la varsta a 1a

*tiologie si factori de risc% carcinogenii eliminate prin urina actioneaza asupra

intregului uroteliu, inclusive cel al aparatului urinar superior; comparative, tumorile

vezicale sunt mult mai frecvente ca cele uroteliale inalte din cauza timpului mai

lung si a suprafetei cu care carcinogenii vin in contact; principalul factor de risc este

fumatul; aparitia cancerului este dependenta de numarul de tigarete si de perioada

de timp in care pecientul a fumat; sunt pacienti care prezinta concomitant la

momentul diagnosticului si cancer pulmonar, de aceea investigarea pacientilor prin

radiograe pulmonara sau tomograe computerizata pulmonara este obligatorie;

inamatia cronica secundara infectiilor, corpilor straini, calculi vezicali, reprezinta

factor de risc pentru cacinogeneza, perioada de timp pentru dezvoltarea cancerului


24/26

este lunga; inamatia cronica predispune la formarea de nitrazamine ce conduc la

cancere vezicale atat uroteliale cat si adenocarcinoame; medicamente utilizate pe

termen lung au risc de carcinogeneza, fenacetina care da mai ales nefrita

intertitiala si carcinoma uretelial la nivelul bazinetului si ureterului& si ciclofosfamida

cauzeaza o cistita chimica cu risc de cacinogeneza&; bilharzioza urinara este o

boala provocata de un vierme trematod ce afecteaza vezica urinara, inamatiacronica rezultata este un factor predispozant prin metaplazierea epiteliului

urotelial,conducand la un carcinoma epidermoid; radioterapia efectuata pentru alte

patologii neoplazice, creste riscul de aparitiea a cencerului vezical; imunosupresia

Anatomie patologica, stadializare /:% tumorile vezicale sunt in ma#oritate tumori

dezvoltate din epiteliul urotelial, numite tumori uroteliale sau carcinoame

tranzitionale; apro! 8-'? sunt adenocarcinoame tumori dezvoltate din resturi

epiteliale de uraca sau prin metaplazia uroteliului& si sub 8? sunt papiloame

tumori uroteliale benign&, foare rar apar sarcoame si leiomioame; Se prezinta sub

doua aspecte anatomopatologice, cele mai frecvente sunt papiloame, limitate la

mucoasa sau submucoasa, restul sunt tumori solide, inltrative in peretele muscular

vezical; /umorile uroteliale pot unice sau multiple de diverse marimi, sunt

caracterizate de policronotopism; tumorile pot aparea in locuri diferite, inclusive

uroteliul aparatului urinar superior, si in diferite perioade de timp, pot recidiva, in

timp aparand noi tumori; o alta caracteristica a tumorilor uroteliale este progresia

spre un stadiu mai avansat, tumorile supercial in evolutie pot conduce la tumori

inltrative; /: $sistemul care tine cont de e!tinderea locala a tumorii, afectarea

ganglionara si prezenta diseminarilor la distanta% /a-carcinom papilar non-invaziv;

/is sau CIS-carcinom in situ, /8- tumora invadeaza corionul mucoasei; /' tumora

inltreaza musculature; /1- tumora invadeaza grasimea perivezicala; /)-tumora

inltreaza organelle din #ur; ( $ absenta afectarii ganglionare, 8 inltraretumorala a ganglionilor@'cm; ' inltrare tumorala a unui singur ganglion cu

dimensiuni 0 'cm; 1 inltrare tumorala a cel putin unui ganglion0cm; :(-fara

metastaze la distanta; :8- metastaze la distanta, cele mai frecvente se intalnesc in

plamani, cat, os

Clasicarea tumorilor papilare in functie de gradingul histologic% papilom uretelial,

neoplasm papilar urotelial cu potential malign scazut; carcinoma urotelial papilar cu

grad scazut de malignitate; carcinoma urotelial papilar cu grad ridicat de

malignitate; aceasta clasicare se bazeaza atat pe observarea la microscopul optic

prin coloratii a morfologiei celulelor cat si prin tehnici de imunohistochimie si analize

genetice; H clasicare mai veche in functie de gradingul histologic, dar folosita

frecvent si astazi este% papilom urotelial; "rad8-carcinom bine diferentiat, "rad '-

carcinoma mediu diferentiat, "rad1- carcinoma slab diferentiat; Aceasta clasicare

tine cont numai de aspectul tesutului la microscopia optica.

Factori prognostici de progresie ai tumorilor vezicale superciale% cei mai important

sunt gradul de inltrare a musculaturii si gradingului histologic; alti factori de risc

sunt tumori peste 1 cm, tumori multiple, si asocierea carcinomului in situ


25/26

*!amenul clinic%anamneza si e!amenul obiectiv; simptomatologie hematuria

macroscopic-spontana,capricioasa, intermitenta sau permanenta, totala sau

terminal, nedureroasa, de multe ori unic sBmptom, poate aparea oricand in evolutia

bolii, cand cantitatea de sange in urina este mai mare se formeaza cheaguri care

pot duce la retentia de urina acuta sau cronica, incompleta sau complete;

pola4iuria- mictiuni imperioase, apar la pacientii cu carcinoma in situ, estesecundara infectiei supraadaugate sau prin scaderea capacitatii vezicale, in cazul

tumorilor voluminoase; disuria,durerea uretrala la mictiune sau arsurile mictionale $

apar in cazul obstructiei tumorale a colului vezical, in prezenta eliminarii cheagurilor

sau chiar a fragmentelor tumorale; durerea peviperineala, durerea hipogastrica-

apara prin invazia tumorala a organelor invecinate; piuria si piohematuria $ apar in

infectiile supraadaugate; durerea lombara $ apar in tumorile inltrative, ce

inltreaza oriciul ureteral, cu ureterohidronefroza consecutive; anuria obstructive $

in cazul obstructiei acute a ambelor oricii ureterale; semne de insucienta renala

cronica- in cazul obstructiei cornice cu D= bilaterala; in cazul bolii metastatice,

simptome din partea organelor afectate-dureri osoase, insucienta respiratorie,hepatica, alterarea starii biologice; simptome de anemie cronica sau acuta,

secundara pierderilor de sange prin urina;

*!amenul zic e!amenul obiectiv&% /useul rectal sau vaginal,combinat cu palparea

suprapubiana- este cea mai importanta component a e!amenului zic; se pot

obiectiva zone dure, la nivelul peretelui vezical, semn de tumora inltritativa, iar in

cadrul tumorilor papilare, voluminoase, acestea se pot palpa prin !area lor intre

cele doua maini; acest e!amen se efctueaza in timpul operatiei sub anestezie, cand

musculature abdominala este rela!ata; in cazul retentiei acute de urina prin

cheaguri, se poate palpa globul vezical suprapubian; palparea lombelor poate

provoca durere in caz de ureterohidronefroza

*!amene de laborator% sumarul cu sediment sau cu bandeleta reactiva $

obiectiveaza hematuria microscopic; depistarea hematuriei oblige la investigatii

complete ale aparatului urinar, mai ales pentru depistarea unei tumori vezicale;

Drocultura $ pozitiva in caz de suprainfectie; o investigatie obligatorie la pacientii cu

tumora vezicala; citologia urinara $ este un e!amen microscopic al sedimentului

urinar pentru depistarea celulelor maligne e!foliate in urina; este rar practicat in

tara noastra, metoda este mai valoroasa in depistarea carcinomului in situ, cand

cistoscopia nu a putut evidential leziunile si celulele tumorale cu grad inalt de

malignitate; Dreea, Creatinina $ probe de functie renala pot crescute, in caz de

obstructive tumorala a ureterelor cu ureterohidronefroza bilateral secundara;

=emoleucograma $ evidentiaza anemie posthemoragica, uneori leucocitoza

*!amene imagistice% *chograa aparatului urinar $ releva o formatiune

hipoechogena la nivelul vezicii urinare de diferite marimi; in cazul inltrarii tumorale

a oriciului ureteral, echograa poate evidentia ureterohidronefroza, metastaze

hepatice; adenopatiile sub '.cm sunt greu evidentiabile ca si gradul inltrarii in

peretele muscular; este folosita ca o metoda de screening a pacientilor suspectati


26/26

de tumora vezicala sau a pacientilor asimptomatici; radiograa renala simpla si

urograa $ este folosita in investigarea tumorilor vezicale; poate obiectiva o imagine

lacunara sau defect de umplere, pe timpii cistograci, unici, multipla, imobila cu

margini neregulate si semitonuri create de fran#urii tumorali de diverse marimi; in

caz de tumori inltrative ce prind oriciul ureteral, se obiectiveaza staza

ureteropielocaliceala, ureterohidronefroza sau rinichi mut urograc; la cistograetumorile vezicale inltrative pe langa imagini lacunare au aspect imobil, !, si drept

al peretelui vezical pe imagini cistograce successive, cu vezica urinara in diverse

grade de umplere; ca si ecograa are o valoare limitata in stabilirea elementelor de

stadializare /:; radiograa renala simpla poate evidential calcicari tumorale,

metastaze osoase in stadiile avansate si patologia osteoarticulara asociata,

informative importanta daca se planica o rahianestezie; /omograa computerizata

cu substanta de contrast - se efectueaza in cazul in care se suspicioneaza o tumora

inltrative sau dupa conrmarea prin /D6- si e!. =istopatologic; obiectiveaza cel

mai bine e!tensia tumorii in peretele vezical, e!tensia e!travezicala, prinderea

ganglionara, prezenta metastazelor osoase,hepatice si pulmonare, precum si stareamorfofunctionala a aparatului urinar superior si evidentiaza tumori uroteliale

associate la acest nivel, avand in vedere caracterul multicentric al tumorilor; C/

toraco-abdomino-pelvina se indica in cazul tuturor tumorilor vezicale inltrative; in

cazul tumorilor supercial, C/ este indicat in caz de tumori "1, voluminoase,

multiple, recidivanta, pentru a e!clude o tumora uroteliala inalta; rezonanta

magnetic nucleara 6: abdominopelvin& $ se indica ca alternative la C/, cand

acesta nu poate utilizat; valoarea sa in investigarea tumorilor vezicale este

apro!imativ egala cu C/; scintigrae osoasa $ se poate efectua in cazul suspiciunii

de metastaze osoase pentru stadializarea corecta a pacientului inaintea unui

tratament medical radical

*!plorari instrumentale% Cistoscopia $ investigatia principal prin care se poate

evidential macroscopic tumora vezicala; obiectiveaza 8((? tumorile e!otice,

carcinomul in situ, pe care nu il poate distinge de alte zone congestive,

eritematoase;

Date post:	11-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	adrianna-adri
View:	57 times
Download:	0 times

subiecte urologie

Documents