35
SETAREA APARATULUI DE VENTILATIE MECANICA DR.RODICA GAVRUS
SETAREA APARATULUI DE VENTILATIE MECANICA
DR.RODICA GAVRUS
Scopul ventilatiei mecanice
Sa ajute pacientul sa depaseasca cu succes un episod de insuficienta respiratorie acuta
Refacerea homeostaziei organismului in conditiile in care acesta nu mai poate fi mentinuta prin respiratia spontana a pacientului
Setarea aparatului de ventilatie mecanica trebuie sa fie un proces individualizat si dinamic pentru fiecare pacient in parte.
Parametrii setati depind de: -cauza si modul de instalare a
insuficientei respiratorii acute -patologia asociata -interactiunea pacient-ventilator -datele antropometrice
Instituirea ventilatiei mecanice
Stabilirea indicatiei de ventilatie mecanica
Alegerea modului de ventilatie Stabilirea targetului Setarea initiala Urmarirea interactiunii pacient-
ventilator si reajustarea parametrilor Considerente etice
Stabilirea indicatiei de ventilatie mecanica Este o decizie importanta! -indicatie -moment Ventilatia se instituie atunci cand capacitatea
pacientului de a-si mentine schimburile gazoase este atat de redusa incat decesul este iminent
-apnee(indicatie absoluta) -insuficienta respiratorie acuta, in ciuda unui
tratament maximal -hipoxemie severa -protectia caii aeriene
Ventilatie mecanica noninvaziva posibila?
Avantaje -nu instrumenteaza calea aeriana -nu necesita sedare -poate evita VM de lunga durata Dezavantaje -retentie de CO2 -nu la pacient necooperant,stomac
plin,etc
Alegerea modului de ventilatie -in prima faza, ventilatie maximala -pune centrul respirator in repaus -pune musculatura respiratorie in repaus -oxigenare rapida -la pacient curarizat:ventilatie controlata cu FiO2
100% -reducem FiO2 treptat sub controlul pulsoximetriei -ulterior se trece in regim asistat-controlat in functie
de patternul respirator al pacientului
Alegerea modului de ventilatie
Inainte de a incepe ventilatia verificam obligatoriu
-racordul la O2 si aer comprimat -tubulatura sterila,corect racordata -apa in umidificator -calibrari initiale
Parametrii ce trebuie setati in diverse moduri de ventilatie
IPPV PC PS SIMV&PSFiO2 * * * *FR * * *VT * *PI * * *Flow * *I:E * * *I pause *PEEP * * * *Trriger * * * *
Alegerea modului de ventilatie
Imediat dupa initierea VM urmarim efectele -clinice 1. se ventileaza? 2. culoarea tegumentelor? 3. murmur egal bilateral? 4. stabilitate hemodinamica? -monitorizare:SaO2,paO2,paCO2,pH, lactat
Stabilirea targetului Obiectivele ventilatiei mecanice trebuie sa fie
individualizate Deseori valorile normale nu pot sau nu trebuie sa fie
atinse In mod normal parametrii tinta trbuie sa fie cei pe
care ii avea pacientul inainte de acutizare O ventilatie inadecvata poate fi cauza de complicatii
severe -leziune pulmonara -activarea mediatorilor inflamatiei -insuficienta multipla de organ -barotrauma,pneumotorace
FiO2 target In ventilatia de lunga durata sunt considerate
sigure valori de 50-60% Valori mai mari doar durate scurte de timp -imediat dupa intubatie si institurea
ventilatiei - la pacient la care nu poate fi crescut PaO2
prin alte mijloace Va fi mentinut cat mai redus cu putinta ! Astfel incat paO2 60-90% SaO2 90-98%
Volumul target Istoric 10-15ml/kg Valoare inacceptabila la pacientul cu
plaman patologic datorita riscului de hiperdistensie localizata
Valori orientative 8-10ml/kg la pacient cu plaman normal 6-8ml/kg la BPOC 4-6ml/kg la ARDS Limitare- presiune de platou mai mica de
30 cm H2O
Presiunea alveolara target
Cea mai semnificativa este presiunea de platou la sfarsitul inspirului
Se masoara prin aplicarea unei pauze de 0,5-1sec la sfarsitul inspirului
Valoarea maxima admisa 30 cmH2O in situatia in care complianta toracica este normala
Presiunea alveolara target
Presiunea medie-masurata ca medie a presiunilor pe durata unui ciclu respirator
Este folosita ca surogat pentru presiunea alveolara
Prin cresterea Pmean putem ameliora oxigenarea
Valori crescute ale Pmean apar si in cresterea rezistentei in caile aeriene
Presiunea alveolara target
Vrem sa amelioaram oxigenarea? Crestem presiunea alveolara prin
- Vt - PI - timp de inspir - PEEP
Frecventa respiratorie
Frecventa aleasa depinde de volumul tidal,mecanica pulmonara si PaCO2 target
Valori orientative-plaman normal 8-12/min
-boala pulmonara obstructiva 8-10/min evita auto-PEEP
-boala pulmonara restrictiva 15-25/min
Frecventa respiratorie
Ciclul respirator - timp inspir+timp expir - este egal cu 60/FR Raport I:E Timp inspir -inspir activ (flux activ) -pauza inspiratorie
Frecventa respiratorie
Importanta pauzei inspiratorii -nu exista flux activ -plamanul este destins in inspir -asigura o mai buna distributie a
gazului in diferite zone pulmonare deci o mai buna oxigenare
Nu poate fi setat in orice mod de ventilatie
Frecventa respiratorie
Raportul I:E - un raport 1:2 este cel mai apropiat
de situatia fiziologica asigurand un bun sincronism pacient-ventilator
- un raport inversat asigura o mai buna oxigenare (creste Pmean) insa necesita sedare profunda si favorizeaza air trapping
Frecventa respiratorie
Setarea ciclului respirator - se seteaza doar timpul de inspir
durata expirului fiind timpul ramas in cadrul ciclului respirator
- timpul de inspir poate fi setat 1. direct - in valoare absoluta - ca proportie prin I:E 2. indirect prin ajustarea Vt si flux
in cadrul raportului Tinsp=Vt/flux
PEEP target Valoarea fiziologica 5 cmH2O ARDS in faza precoce 10-20 cmH2O valoarea se determina prin punctul
de inflexiune a curbei volum-presiune BPOC se determina autoPEEP PEEP minim sau zero la -debit cardiac scazut -hipertensiune intracraniana -fistula bronhopleurala -astm bronsic in criza
PEEP target
Aplicarea unui PEEP crescut pe o durata de timp limitata poate ameliora shuntul pulmonar
La aplicarea de valori mari de PEEP atentie la echilibrul hemodinamic
Atentie la complianta pulmonara, se poate ameliora,insa valori prea mari de PEEP duc la scaderea acesteia prin streeching
PaO2 target Masura a oxigenarii Valori orientative normal 80-100mmHg leziune usoara >70mmHg leziune moderata>60mmHg leziune severa >50mmHg PaO2 target 50 mmHg cu conditia -functie CV normala -lactat normal -consum redus de O2 (sedat+/-curarizat) -normotermie Doar in cazul in care pentru a creste PaO2 ar trebui
crescute FiO2 sau PIP la valori mult prea mari
PaCO2 target
Masura a ventilatiei Valori-normal 35-45 mmHg -BPOC valoarea la care se
mentinea inainte de acutizre Hipercapnia permisiva 50-100 mmHg -se admite la pacient la care
ventilatia este deja maximala -nu trebuie depasita val de 100
mmHg
PaCO2 target Efectele hipercapniei deplasarea curbei de disociere a Hb la dreapta PaO2 scade cu 1mmHg pentru fiecare crestere a
PaCO2 cu 1mmHg vasoconstrictie pulmonara si vasodilatatie
cerebrala si splanhnica depresia SNC la >150 mmHg scade fluxul renal extravazarea K din celula la >200 mmHg narcoza hipercapnica Contraindicatiile hipercapniei-HTIC -acidoza metab marcata
Echilibrul acido-bazic Normal pH 7,35-7,45 In hipercapnia permisiva se accepta un pH de 7,20-
7,30 cu conditia -instalarii lente -functie CV si renala normala La pH<7,2 obligatorie monitorizare CV si renala
amanuntita Indicatiile corectarii-bicarbonatul creste CO2! -THAM Nu exista studii despre efectul hipercapniei de durata
asupra SNC
Alte setari Nivelul de trigger -de flux 2l/min -de presiune -2 → -3mmHg Nivele inadecvate de trigger duc la asincronism
pacient ventilator -prea mic trggereaza excesiv -prea mare,vor fi eforturi respiratorii
netriggerate Timpul de apnee reprezinta intervalul de timp in
care daca nu exista respiratii spontane ventilatorul va declansa modul apneea ventilation
PIP crescut cu platou constant Indica o crestere a rezistentei in caile
aeriene E generat de:sdr de apiratie bronhospasm secretii in calea aeriana obstructie (circuit
respirator)
Valori ale PIP si platou crescute
Indica complianta scazuta Este generata de: pneumotorace atelectazie lobara EPA ARDS pneumonie auto-PEEP
Volum Tidal scazut
Poate fi cauzat de : 1.crestrea rezistentei in circuit :
Bronhospasm, secretii,etc 2.Scaderea compliantei :
pneumotorace ,auto-PEEP 3.Ventilatia cu presiuni inadecvate
(prea mici)
Reajustarea VM Indicator pentru calitatea oxigenarii este PaO2
si poate fi influentata prin:FiO2 PEEP
Indicator pentru calitatea ventilatiei este :CO2 si poate fi influentat prin: FR
VT
Intre CO2 si FR exista urmatoarea relatie de interdependenta:
PCO2actual×FRactuala =PCO2target×FRtarget
1.SaO2>94%PaO2>100mmHg
2.SaO2<90%PaO2<60mmHg
Reducem FiO2
Crestem Fio2 pana la 60-100% apoi crestem PEEP cu cate 2,5cmH2O pana PaO2↑ sau PCO2 ↓
DacaFiO2<50%reducem PEEP cu cate 2,5 cmH2O la 12ore pana la PEEP fiziologic
Se ia in considerare ventilatia controlata cu sedare si curarizare
1.pH<7,33
(acidoza
respiratorie)
2.pH>7,48(alcaloza respiratorie)
Crestem FR sau Vt pana PCO2 scade ,mentinem PIP<40cmH2O
Scadem FR sau VT
mentinem PIP<40cmH2O
Daca pacientul hiperventileaza,ventilatie controlata cu sedare,curarizare eventual
Considerente etice Inainte de a institui VM trebuie luat in
considerare potentialul de reversibilatate a procesului patologic
In cazul in care nu exista posibilitate de reversibilate avem 2 optiuni
-VM de lunga durata cu sanse reduse de sevraj
-nu initiem ventilatia cu risc de deces Exista posibiliatea de initiere a VMNIprovizoriu
pana la luarea unei decizii
