SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE

DEFINIŢIESindrom determinat de pierderea acută de lichide şi electroliţi, de cauze diverse, cu traducere clinică comună, alături de semnele şi simptomele afecţiunii de bază.

ETIOLOGIE1. Fact favorizanţi:

- particularităţile metab hidroelectrolitic la copil comparativ cu adultul- conţinutul proporţional mai mare de apă totală şi apă extracelualră- nevoile mai mari lichidiene- hidrolabilitatea fiziologică a copilului (mişcarile apei de 3- 4x m mari- suprafaţa cutanată mai mare la copil raportat la greutate- capacitatea funcţionala redusă a rinichiului (de concentrare)- turnover-ul secretor ↑- condiţiile circulatorii: minutvolumul mai mare (tahicardie fiziologică)-

ETIOLOGIEFact determinanţi:

Increta scăzută- aport deficitar- incompetenţă- hipodipsie hipotalamică

Excreta crescută- stare febrilă- hiperventilaţie- pierderi digestive- tireotoxicoză- pierderi renale (diabet zaharat, diabet insipid, tubulopatii, sind

pierderii de sare)- translocare de lichide: ileus paralitic, edeme, ascită

Necesarul de apa si electroliti

Apa totala din organism reprezinta: 0,6 x G(Kg) la copil si adult 0,78 x G(Kg) la nou nascut

Necesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml

Clasificare

Dupa gravitate: Usoare: pierderi de 5% din greutate Medii: pierderi de 10% din greutate Severe: pierderi de 15% din greutate

Dupa tipul de deshidratare; Normotona, normonatremica (Na: 135-145 mmol/l) Hipotona, hiponatremica (Na: <135 mmol/l) Hipertona, hipernatremica (Na: >145 mmol/l)

ClasificareSimptome Usoara Medie Severa

Mucoase uscate ± + +

Abs. secretiei lacrimale ± + +

Pliu cutanat normal lenes persistent

Deprimarea font. ant. – + +

Ochi infundati in orbite – ± +

Hiperpnee – ± +

Tahicardie – + +

Hipotensiune /hipotensiune ortostaticăPuls

Timp de recolorare

–

Normal

normal

±

normal /accelerat

Normal /prelungit (in fc

de vârstă).

+

accelerat/filiform, depresibilprelungit

Consecinţe fiziopatologice:1. Tulburările de volum circulant şi de osmolaritate*:

- d. normotonă (mixtă) – forma cea mai frecventă- d. hipotonă (extracelulară, hipotonă) – pierderi predominant saline- d. hipertonă (intracelulară, hipertonă) – piederi predominant apoase**

2. Tulburările echilibrului acido-bazic – acidoză metabolică prin exces anionic (pierderi de baze, condiţii de hipoxie de diverse cauze, cu acumulare de radicali liberi, stări de şoc etc)

3. Tulburările metabolismului Na+ şi K+

- Na important în fiziopatologia circuitului lichidelor (stabileşte modelul de deshidrate)- K fracţiunea circulantă are în principal rol în funcţionarea structurilor musculare (m. netedă şi miocardică); concentraţia serică se poate modifica substanţial în funcţie de momentul evolutiv, în relaţie cu acidoza metabolică (atenţie la modul de corecţie a acidozei, în funcţie de nivelul potasemiei.

4. Retenţia azotată, iniţial prin hipoperfuzie renală funcţională

* raportarea se face la volumul circulant şi concentraţia plasmatică a electroliţilor** mai rară în practică, aşa numita intoxicaţie cu apă; atenţie la accidente legate de terapia de

hidratare - rehidratare

Tabloul clinic

Neurologic: Alterarea constientei Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie)

Tegumente si extremitati: Paloare Marmorare Cianoza Reumplere capilara intarziata Puls filiform Hipotonie musculara

Cardio-pulmonar: Tahicardie Hiperpnee

Renal: Oligurie Urina concentrata

DIAGNOSTICANAMNEZA:

- vârsta copilului- tipul de alimentaţie- greutatea anterioară îmbolnăvirii- semne şi simptome elocvente pentru pierderi- evidenţiere unor tare prexistente: prematuritate, distrofie

EXAMENUL CLINIC: evidenţierea semnelor clinice de deshidratare şi a semnelor de şoc hipovolemic semne şi simptome legate de cauza determinantă (diaree, vărsături, sângerare, hiperglicemie, stare toxico-septică etc)

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALAlte stări de şoc care evoluează cu depleţie volemică, fără a fi vorba de piederi propriu-zise : septic

(ileus paralitic), anafilactic, cardiogen

OBIECTIV TERAPEUTIC1. RECUPERAREA HIDRICĂ ŞI ELECTROLITICĂ

PIERDERI > 5% ŞI / SAU VĂRSĂTURI ± CETOZĂ PEV = max 24 de ore

PIERDERI < 5% SAU 5-7% FĂRĂ VĂRSĂTURI REHIDRATARE ORALĂ (ORT)

OMS: Na: 90mM/l + glucoză: 111 mM/l = 311 mM/l anii 90‘ = concentraţiile scăzute de Na şi glucoză (sol hipoosmolare)

absorbţie crescută a apei comparativ cu sol standard OMS (Na: 60-75mM/l + glucoză. 77-100mM/l =225-260 mM/lInfalyte® , Pedialyte®

Tratamentul deshidratarii severe

1. Evalurea funcţiilor vitale şi suport (la nevoie) Airway (caile aeriene)

Intubatie daca caile aeriene nu pot fi protejate sau mentinute libere Breathing (respiratia)

Intotdeauna oxigen 100% la inceput Monitorizarea SaO2

Circulation (circulatia) Asigurarea a 1 sau 2 aborduri iv (obligatorie în toate formele de

deshidratare severă – 10 şi peste 10%, cât şi în deshidratările uşoare şi moderate, în care există intoleranţă gastrică totală (vărsături incoercibile)

Monitorizarea frecventa a FC si TA

2. Investigatii de laborator de primă intenţie*:

Parametrii Astrup Glicemia Electroliti Hemoleucograma Grupul sanguin, Rh Ureea, Creatinina Probe hepatice Probe inflamatorii nespecifice Culturi: hemoculturi, coproculturi, uroculturi, etc.

* Investigaţii care să reprezintew suportul reechilibrării, indiferent de etiologie, respectiv investigaţii legate de etiologii posibile şi statusul funcţional al organismului – anamneza este cea care orientează

3.3. Tratamentul patogenic - principii* Etapa I – Reexpansionarea patului vascular

20 ml/kg lichide (PEV), intr-o perioada de 1-2 ore Coloide: Dextran, Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat Alte: albumina umana, plasma, sange

Reevaluare clinica La nevoie se repeta administrarea de lichide in bolusuri de 20 ml/kg/ora

* Tratamentul deshidratării severe al şocului hipovolemic este prezentat etapizat; în practică, în funcţie de starea clinică, diferitele etape nu sunt necesare sau se realizează concomitent. Dar o serie de principii TREBUIE RESPECTATE

Etapa II – Corecţia acidozei*parametrii utilizaţi pentru evaluarea acidozei:

- pH-ul- pCO2

- valoarea bicarbonatului, rezerva alcalină- bazele exces

* Atenţie la corecţia acidozei. Recuperarea intempestivă poate conduce la edem cerebral.

Evaluarea pH-ului

Acidoza – Alcaloza pH < 7,35 – acidoza pH > 7, 35 – alcaloza

Acidoza / alcaloza se refera doar la valoarea pH-ului fara a oferi informatii privind afectiunea de baza

Interpretarea PCO2

Valoarea PCO2 Normal Crescut Scazut Neconcordant cu valoarea pH-ului

O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08 a pH-ului

Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25 PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare – posibil disfunctie respiratorie

Daca scaderea pH-ului se datoreaza modificarilor PCO2 - acidoza/alcaloza respiratorie

Se evalueaza oxigenarea (PaO2, SaO2)

Interpretarea bicarbonatului*

Valorile normale: 22-24 mmol/l < 22 mmol/l – acidoza metabolica > 24 mmol/l – alcaloza metabolica

In acidoza metabolica – se calculeaza GAURA ANIONICA (Na+ – [Cl- + HCO3-]) = 12 ± 2

GA > 16 acidoza metabolica cu GA GA < 16 acidoza metabolica fara GA

* Aparatele moderne calculează automat valoarea bazelor exces (BE). Calculul pierderilor: BE x G x 0,3 (0,5)

Etapa III – recuperarea pierderilor, în primele 8 ore, din care jumătate în primele 2 ore*

Etapa IV – administrarea necesarului – următoarele 16 ore

* Pentru formele cele mai obişnuite de deshidratare (hipotonă / mixtă) recuperarea pierderilor hidroelectrolitice trebuie realizată în primele 24 de ore. Se adaugă şi necesarul. Pentru deshidratările hipertone protocolul este mai complex, se utilizează soluţii speciale (Ringer lactat) şi se corectează într-un interval de timp mai lung (pînă la 72 de ore); fiind vorba de deshidratare hipertonă, există riscul edemului cerebral. De asemenea, în funcţie de vârsta copilului şi valoarea pierderilor, recuperarea acestora + necesarul pot fi repartizate pe cel 24 de ore, fără a mai respecta “regula” celor 2 + 6 + 16 ore, motivaţia ffind legată de riscurile HIPERCORECŢIEI.Monitorizarea clinică şi biologică reprezintă “cheia de boltă”

Calculul pierderilor lichidiene şi electrolitice*

In pierderile acute (sub 48 ore): 75% apa extracelulara 25% apa intracelulara

In pierderile subacute (2-7 zile): 60% apa extracelulara 40% apa intracelulara

In pierderile prelungite (<7 zile): 50% apa intacelulara 50% apa extracelulara

* Ideal ar fi să cunoaştem greutatea dinaintea bolii şi timpul exact de la debut. În practică evaluarea pierderilor hidrice se bazează pe elementele clinice (vezi tabloul clinic) indirecte (plicu cutanat, starea de hidratare a mucoaselor, fontanela anterioară etc) şi directe (greutatea în momentul examinării)

Calculul pierderilor (cont)

In deshidratarea hiponatremica: Pierdere suplimentara de Na:

Deficitul de Na = (Naideal – Naactual) x G x 0,3 (0,5)* Deficitul de K (Kideal – Kactual) x G x 0,3 (0,5)**

In deshidratarea hipernatremica Pierdere suplimentara de apa

Deficitul de apa = 0,3 (0,5) x G x [1 – (Naactual/Naideal)

* 0,3 (0,5) – constante de corecţie pentru sugar, respectiv nou-născut**corecţia hipopotasemiei NU RESPECTĂ regula generală – riscul

hiper/hipopotasemiei (fiind un electrolit cu concentraţia şi efectul biologic cel mai important la nivel celuar); indiferent de valoarea pierderilor, nu mai mult de 3 mEq/kg corp/zi şi nu mai mult de 0,3 mEq/kg corp/oră

Soluţii folosite pentru reechilibrare hidroelectrolitică:- Glucoză 10%- Sol NaHCO3 8,4%*- Sol NaCl 5,8%*- Sol KCl 7,4%*

* Soluţii echimoleculare, care uşurează calcularea şi monitorizarea pierderilor. Soluţii folosite pentru formele obişnuite de deshidratare, în care pierderile sunt predominant digestive. În situaţii speciale (ex. cetoacidoză diabetică) riscul edemului cerebral fiind foarte mare, recuperarea acidozei se face cu soluţie de NaHCO3 4,2%

Accidente, complicaţii are reechilibrării hidroelectrolitice şi acido-bazice:- hiperhidratarea încărcare volemică- hipernatremie edem cerebral, convulsii- hipo-/HIPERPOTASEMIE tulburări de ritm cardiac- sindromul postacidotic crize de tetanie, edem cerebral

4. Tratament etiologic (în funcţie de cauza determinantă):- antibioterapie (infecţii enterale, stare septică)- insulinoterapie (cetoacidoză diabetică)- medicaţie vasoconstrictoare (soc alergic)

5. Tratament simptomatic: antitermice, sedative, vitamine

6. Tratamnet dietetic – pentru formele de deshidratare de cauză digestivă (în principal la copil enterocolite acute). După primele 24 de ore se tentează toleranţa gastrică, inţiţial cu ceai glucozat şi cât de repede posibil se reia alimentaţia orală; la sugarii alimentaţi natural inclusiv testarea toleranţei se poate face cu lapte de mamă.

Dieta*- “ritalul clasic al realimentării” - la sugarul alimentat exclusiv natural nu se întrerupe alimentaţia

- la sugarul alimentat artificial eventual formule hipo/delactozate

- introducerea cât mai rapidă a alimentaţiei normale

Beneficiile realimentării precoce:- reduce permeabilitatea intestinală produsă de infecţie- minimizează deficitul proteino-energetic- menţine curba ponderală ascendentă- în mod cert nu are efect negativ în ce priveşte evoluţia

nefavorabilă a bolii, prelungirea acesteia sau creşterea frecvenţei vărsăturilor

* Realimentarea ţine cont de gradul deshidratării şi toleranţa gastrică

De ţinut minte1. Semnele clinice de deshidratare şi/sau şoc hipovolemic (pe grupe de vîrstă)2. Cauza cea mai frecventa, cel puţin la sugar şi copilul mic : diareea acută

infecţioasă3. A nu se uita alte cauze importante (ileus paralitic în caz de şoc toxico-septic)

faptul că sugarul nu mai varsă / nu mai are diaree nu înseamnă că problema este rezolvată

4. Etapele şi logica schemei de reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică5. Riscurile (complicaţiile)