1 UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN TEZ DE DOCTORAT -REZUMAT - ASPECTE ANATOMICE, CLINICE, MORFOPATOLOGICE I TERAPEUTICE N CADRUL DEZLIPIRII PREMATURE DE PLACENT NORMAL INSERATE CONDUCTOR TIINIFIC PROF. UNIV. DR. PETRU BORDEI DOCTORAND DR.LUCIAN ERBNESCU CONSTANA 2008 id524375 pdfMachine by Broadgun Software- a great PDF writer!- a great PDF creator! - http://www.pdfmachine.comhttp://www.broadgun.com 2 Motto: Pentru a face ca un vis frumos s devin realitate, primacondiieesteaceeadeaaveaomare capacitatedeavisa,adouaesteperseverena adic ncrederea n vis Hans Selye 3 CUPRINS Pag. I. PARTEA GENERAL INTRODUCERE ..................................................................................................................... 8 Bibliografie .............................................................................................................................. 13 CAPITOLUL I: MORFOFIZIOLOGIA UTERULUI ....................................................... 15 1.1. Morfogeneza ......................................................................................................... 15 1.2. Morfologia macroscopic ..................................................................................... 15 1.3. Orientarea............................................................................................................. 16 1.4. Conformaia exterioar i rapoarte....................................................................... 16 1.5. Conformaia interioar......................................................................................... 17 1.6. Structura ................................................................................................................ 18 1.7. Fiziologia uterului................................................................................................ 20 1.8. Ligamentele principale......................................................................................... 21 1.9. Vascularizaia uterului .......................................................................................... 22 1.10. Limfaticele .......................................................................................................... 23 1.11. Inervaia uterului ................................................................................................. 24 1.12. Velocimetria Doppler uterin normal................................................................ 25 Bibliografie................................................................................................................... 27 CAPITOLUL II: PLACENTA.............................................................................................. 29 2.1. Morfogeneza placentar ........................................................................................ 30 2.2. Morfologia macroscopic...................................................................................... 31 2.3. Morfologia ecografic........................................................................................... 33 2.4. Structura placentei................................................................................................. 33 2.5. Vascularizaia placentei normale .......................................................................... 33 2.6. Inervaia placentei ................................................................................................. 37 2.7.Funciile placentei .................................................................................................. 37 2.8.Permeabilitatea placentar...................................................................................... 42 Bibliografie................................................................................................................... 43 CAPITOLUL III: PATOLOGIA ANEXELOR FETALE................................................. 44 3.1. Anomalii ale amniosului ....................................................................................... 44 3.2. Anomalii ale cantitii de lichid amniotic ............................................................. 45 3.3. Anomalii ale cordonului ombilical........................................................................ 45 3.4. Sindromul transfuzor-transfuzat............................................................................ 50 3.5. Sindromul geamnului acardiac............................................................................ 51 3.6. Sindromul geamnului disprut ............................................................................ 52 3.7. Disrupiile vasculare.............................................................................................. 53 Bibliografie................................................................................................................... 54 4 CAPITOLUL IV: PATOLOGIA TROFOBLASTULUI.................................................... 55 4.1. Mola hidatiform................................................................................................... 55 4.2. Mola invaziv........................................................................................................ 55 4.3. Coriocarcinomul gestaional ................................................................................. 55 4.4. Tumora trofoblastic a situsului placentar ............................................................ 55 Bibliografie................................................................................................................... 57 CAPITOLUL V: PATOLOGIA PLACENTEI.................................................................. 58 5.1. Leziunile suprafeei placentare.............................................................................. 58 5.2. Aspecte particulare ale placentei........................................................................... 59 5.3. Placenta praevia..................................................................................................... 61 5.4. Dezlipirea prematur de placent normal inserat ................................................ 64 5.4.1. Istoric...................................................................................................... 65 5.4.2. Frecven ................................................................................................ 65 5.4.3. Etiologie ................................................................................................. 66 5.4.4. Recuren................................................................................................ 69 5.4.5. Fiziopatologie......................................................................................... 69 5.4.6. Anatomopatologie .................................................................................. 70 5.4.7. Diagnostic pozitiv .................................................................................. 72 5.4.8. Diagnostic diferenial ............................................................................. 77 5.4.9. Principii de conduit............................................................................... 78 5.4.10. Evoluie ................................................................................................ 82 5.4.11. Complicaii ........................................................................................... 83 5.4.12. Prognostic............................................................................................. 85 Bibliografie................................................................................................................... 86 II. PARTEA PERSONAL CAPITOLUL I: MATERIAL I METODE DE LUCRU.................................................. 90 CAPITOLUL II: REZULTATE........................................................................................... 102 2.1. Morfologia vaselor placentare .............................................................................. 102 2.2.Aspecteanatomo-clinicencadruldezlipiriiprematuredeplacent normal inserate ............................................................................................................. 110 2.3. Corelaii ntre mrimea hematoamelor retroplacentare i gravitatea formei clinice a dezlipirii premature de placent normal inserate.......................................... 125 2.4.Factori de risc incriminai n producerea dezlipirii premature de placent normal inserate............................................................................................................ 131 2.5.Corelaiintrevrstelemamelorigravitateaformelorclinicencadrul dezlipirii premature de placent normal inserate ......................................................... 133 2.6. Dezlipirea prematur de placent normal inserat i gemelaritatea..................... 143 2.7.Asociereacirculareidecordonombilicalcudezlipireaprematurde placent normal inserat.............................................................................................. 146 2.8.Asociereadezlipiriiprematuredeplacentnormalinseratecunodul adevrat de cordon ombilical...................................................................................... 149 2.9. Asocierea placentei praevia cu hematomul retroplacentar ................................... 151 5 2.10.Aspectealevascularizaieiplacentarentlnitencadruldezlipirii premature de placent normal inserate........................................................................ 156 2.11.Tulburripsihiceipsihonevroticelapacientelemenopauzate chirurgical post dezlipire prematur de placent normal inserat............................... 174 2.12.AspecteecograficecomparativentresarcinacomplicatcuDPPNI, sarcina complicat cu hipertensiune arterial i sarcina normal............................... 177 2.13.StudiuhistologiccomparativntreplacentelepacientelorcuDPPNIi placentele normale ....................................................................................................... 183 CAPITOLUL III: DISCUII............................................................................................... 191 3.1.Aspecteanatomo-clinicencadruldezlipiriiprematuredeplacent normal inserate............................................................................................................ 191 3.2. Corelaii ntre mrimea hematoamelor retroplacentare i gravitatea formei clinice a dezlipirii premature de placent normal inserate........................................... 193 3.3.Factori de risc incriminai n producerea dezlipirii premature de placent normal inserate ............................................................................................................. 195 3.4.Corelaiintrevrstelemamelorigravitateaformelorclinicencadrul dezlipirii premature de placent normal inserate ......................................................... 197 3.5. Dezlipirea prematur de placent normal inserat i gemelaritatea...................... 198 3.6.Asociereacirculareidecordonombilicalcudezlipireaprematurde placent normal inserat............................................................................................... 201 3.7.Asociereadezlipiriiprematuredeplacentnormalinseratecunodul adevrat de cordon ombilical ....................................................................................... 202 3.8. Asocierea placentei praevia cu hematomul retroplacentar.................................... 203 3.9.Aspectealevascularizaieiplacentarentlnitencadruldezlipirii premature de placent normal inserate......................................................................... 205 3.10.Tulburripsihiceipsihonevroticelapacientelemenopauzate chirurgical post dezlipire prematur de placent normal inserat................................ 207 3.11.AspecteecograficecomparativentresarcinacomplicatcuDPPNI, sarcina complicat cu hipertensiune arterial i sarcina normal ................................ 208 3.12.StudiuhistologiccomparativntreplacentelepacientelorcuDPPNIi placentele normale........................................................................................................ 210 CAPITOLUL IV: CONCLUZII ........................................................................................... 215 Bibliografie............................................................................................................................... 218 BIBLIOGRAFIE ALFABETIC........................................................................................ 227 LUCRRI PERSONALE...................................................................................................... 239 6 SCOPUL LUCRRII Studiulprincipaleloraspecteanatomice,clinice,morfopatologice,terapeuticeide vascularizaie placentar, n cadrul dezlipirii premature de placent normal inserate. INTRODUCERE Dezlipireaprematurdeplacentnormalinseratreprezintdecolareaplacenteidepe peretele uterin dup a 20-a sptmn de gestaie i naintea expulziei ftului.Afeciuneaestentlnitnliteraturadespecialiatesubmaimultedenumiri:apoplexie utero-placentar,dezlipireprematurdeplacentnormalinserat,hematomretroplacentar, abruptio placentae, ablatio placentae.Esteunadintrecelemaiimportanteurgeneobstetricale,ceasociazratecrescuteale mortalitilor materne i fetale. Incidena sindromului variaz de la un studiu la altul, fiind n general cuprins ntre 0,5 1,5 % de nateri. Lucrarea este structurat n doua pri Partea general i Partea personal. Partea general este mprit n urmtoarele capitole:Morfofiziologiauterului,undesuntdescrisemorfogeneza,morfologiamacroscopic, orientarea,conformaiaexterioarirapoartele,conformaiainterioar,structuraperetelui, vascularizaia, limfaticele, inervaia i fiziologia uterului;Placenta,ncaresuntprezentatemorfogenezaplacentar,morfologiamacroscopic, morfologia ecografic, structura, vascularizaia, inervaia i funciile placentei;Patologia anexelor fetale, unde sunt descrise anomaliile amniosului, anomaliile cantitii delichidamniotic,anomaliilecordonuluiombilical,sindromultransfuzor-transfuzat,sindromul geamnului acardiac, sindromul geamnului disprut, disrupiile vasculare;Patologiatrofoblastului,descrieprincipaleletumoritrofoblastice:molahidatiform, coriocarcinomul i tumora trofoblastic a situsului placentar;Patologiaplacentei,carecuprindesubcapitolele:leziunilesuprafeeiplacentare,aspecte particularealeplacentei,placentapraeviaidezlipireaprematurdeplacentnormalinserat, subcapitolcareconineinformaiigeneraledespretemalucrrii(istoric,etiologie,inciden, recuren, fiziopatologie, anatomopatologie, diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial, principii de conduit, evoluie, complicaii, prognostic). Parteapersonalestestructuratnpatrucapitole:Materialimetodedelucru, Rezultate, Discuii i Concluzii. 7 MATERIAL I METODE DE LUCRU Lucrarea conine mai multe studii de tip descriptiv-retrospectiv asupra diferiteloraspecte ale dezlipirii premature de placent normal inserat. Studiile au fost efectuate n cadrul Clinicii I deObstetric-GinecologieaSpitaluluiClinicJudeeandeUrgenConstananperioada 01.12.1996 31.12.2006. Ca material de lucru au fost folosite foile de observaii ale pacientelor iregistreleoperatorii.Afostcreatobazdedatentr-unsistemdegestiuneabazelordedate (Microsoft Access). n baza de dateau fost stocate informaiireferitoare la: datele personale ale pacientelor(vrsta,datanaterii,etnia,mediuldeprovenien,gradulgestaional,gradulde paritate, vrsta gestaional); date referitoare la fei (sexul, greutatea, scorul Apgar,prezentaia); datedespreanexelefetale:placent(greutatea,grosimeadisculuiplacentar,diametruldiscului placentar,volumulilocalizareahematomuluiretroplacentar),cordonulombilical(lungimea, tipuldeinserie,circular,noduriadevratesaufalse),membrane(ruptesauintacte),lichid amniotic(hidramniossauoligoamnios);datereferitoarelatipulinterveniilorchirurgicale efectuate (tipul interveniei, tipul anesteziei, tipul inciziei). Un numr de 48 placente (24 de placente normale la termen i 24 de placente recoltate de la paciente ce au prezentat DPPNI dup 37 sptmni de gestaie) au fost colectate, analizate din punct de vedere macro i microscopic i injectate cu Technovit 7143 (cu culoare roie arterele i cualbastruvenaplacentar).PreparateleaufostpuselacorodatnsoluiedeNaOHnclzitla 70-90C,timpiideexpunerelacoroziunevariindntre30-45deminute,nfunciede dimensiunile placentelor. Folosireahidroxiduluidesodiupentrucoroziuneprezintmultipleavantajenraportcu folosireaacizilor,clorhidricsausulfuric:toxicitatemultmairedus,neinfluenareaculorii mulajului, pre de cost mult mai sczut i economie de timp. Pentrufiecareplacentaufoststudiate:diametrulveneiplacentareiacelordouartere placentare (msurate la 2 cm deasupra nivelului de emergen a cordonului ombilical cu suprafaa placentar), prezena sau absena anastomozei Hyrtl, numrul de ramificaii principale venoase i arteriale, repartiia ramurilor arterio-venoase. Fotografiile obinute au fost prelucrate cu ajutorul programului LUCIA, pentru msurarea suprafeelorarterialeivenoase,obinndu-seastfel,pentrufiecarepreparatnparte,aria fractionraportuldintresuprafaaarterial,respectivvenoasisuprafaatotalmsurat (695175 pixeli). Bazadedateafostexploatatcorespunztorcerinelorfiecruistudiunparte, efectundu-se: corelaiintremrimeahematoamelorretroplacentareigravitateaformeiclinicea dezlipirii premature de placent normal inserate; corelaiintrevrstelemamelorigravitateaformelorclinicencadruldezlipirii premature de placent normal inserate; S-au analizat: principaliifactorideriscincriminainproducereadezlipiriiprematuredeplacent normal inserat; dezlipirea prematur de placent normal inserat n cadrul sarcinii gemelare; 8 asociereacirculareidecordonombilicalcudezlipireaprematurdeplacentnormal inserat; asocierea dezlipirii premature de placent normal inserat cu nodul adevrat de cordon ombilical; asocierea placentei praevia cu hematomul retroplacentar; aspectelevascularizaiei placentare ntlnite n cadrul dezlipirii premature de placent normal inserat; principaleletulburripsihiceipsihonevroticelapacientelemenopauzatechirurgical post dezlipire prematur de placent normal inserat. Aufosturmriteuneleaspecteecograficecomparativentresarcinacomplicatcu DPPNI,sarcinacomplicatcuhipertensiunearterialisarcinanormal,peunlotdegravide luat n studiu, ce a cuprins un numr de 10 gravide cu hematoame retroplacentare mici (sub 100 mlmsurateecografic),10gravidehipertensivei10gravidecusarcinnormal,toateavnd vrstele gestaionale cuprinse ntre 38 i 40 de sptmni de amenoree.

Aufostanalizaiurmtoriiparametrii:maturaiaplacentar,indiciiamniotici,indicii de rezisten n arterele uterine (arter uterin major a fost considerat artera uterin ce asigura fluxulsanguinpredominantctrecamerainterviloas),arterelearcuateretroplacentare,artera ombilical,arteraaortabdominalfetal,arteracerebralmedie.Fluxurilesanguineaufost analizate velocimetric n ambele sectoare vasculare situate de o parte i de alta a placentei, la cele trei loturi de gravide. Msurtorileaufostefectuatecusondaconvexde3,5MHzaecografuluiSONOACE 8800DigitalGalaMTdindotareaclinicii.Pentruidentificareavaselorstudiateaufostutilizate sistemele Color-Doppler i Power-Doppler. Aufostanalizatedinpunctdevederehistologiccomparativplacentelepacientelorcu DPPNIiplacentelenormale,materialulutilizatfiindprelevatdinplacenteumane,devrste diferite, recoltate din Clinica de Obstetric - Ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Constananperioada1996-2006iprelucratnlaboratoareleDisciplineideHistologiei Biologie Celular din cadrul Facultii de Medicin a Universitii Ovidius Constana. O parte din placentele normale au fost recoltate de la paciente ce au nscut la termen (30 de placente), iar alt parte de la pacientele ce au nscut prematur (10 de placente).Afosturmrit,deasemenea,iaspectulhistologica10placenteaflatendiversestadii evolutive, recoltate de la paciente ce au avortat spontan sau la cerere. 9 REZULTATE I DISCUII CORELAII NTRE MRIMEA HEMATOAMELOR RETROPLACENTARE I GRAVITATEA FORMEI CLINICE A DEZLIPIRII PREMATURE DE PLACENT NORMAL INSERATE Aufostefectuate25histerectomiidenecesitateastfel:7histerectomiitotalecu anexectomiebilateral,13histerectomiitotalecupstrareaanexelor,3histerectomii subtotale cu pstrarea anexelor i 2 histerectomii totale cu anexectomie stng. Histerectomii de necesitate28%52%8%12%Ht totale cu anexectomie bilateralHt totale cu pstrarea anexelorHt subtotale cu pstrarea anexelorHt totale cu anexectomie stng Grafic I Mortalitatea matern n lotul pacientelor histerectomizate a fost de 16%, iar cea fetal de 84,61%.n lotul pacientelor careau prezentatDPPNI, 7,11%au prezentathematoame peste 1000 ml, 5,13% ntre 750 i 1000 ml, 13,43% ntre 500 i 750 ml, 25,29% ntre 250 i 500 ml, 40,31% ntre 100 i 250 ml i 7,90% sub 100 ml.Volumele hematoamelor retroplacentare n lotul pacientelor histerectomizate au fost mari: 44% peste 1000 ml, 16% ntre 750 i 1000 ml, 24% ntre 500 i 750 ml, 12% ntre 250 i 500 ml i 4% - un caz ntre 100 i 250 ml (caz asociat cu placent praevia n care o mare partedinsngeleacumulatretroplacentars-aexteriorizatpecalevaginalneputndu-se aprecia corect marimea hematomului). 10 Repartiia pe volume a hematoamelor n lotul general7,115,1313,4325,2940,317,901020304050peste 1000 ml750-1000 ml500-750 ml250-500 ml100-250 mlsub 100 ml Grafic II Repartiia pe volume a hematoamelor n lotul pacientelor histerectomizate44162412401020304050peste 1000 ml750-1000 ml500-750 ml250-500 ml100-250 ml Grafic III 11 Fig. 1: Mic hematom retroplacentar (sub 100 ml) DISCUII S-apracticathisterectomielapacientelelacareutereleauprezentatdiferitegradede tetanizare sau chiar necroz, proba Reeb fiiind negativ (lips de contractilitate a uterului la stimularea ocitocic). La cazurile la care s-au observat subfuziuni sanguine sau zone de necroz i la nivel anexial (compromind funcia organului) s-a practicat i anexectomie. Numeroi autori dintre care putem aminti pe Berceanu S., Vrtej P., Cunningham G.F. [1, 8,12],considercacestatitudineterapeutic,deimutilantpentrutinerelefemei, rmnesinguraalternativncazurilegravecndviaamameiprimeaznfaapstrrii capacitii reproductive.Se observ o preponderen net a hematoamelor retroplacentare mari n lotul pacientelor ce au prezentat forme clinice grave necesitnd histerectomie. Autori ca: Oyelese Y., Cunningham G.F., Ananth C.V. [2, 12, 15], consider c gravitatea formei clinice nu este ntotdeauna n strns legtur cu volumul hematomului retroplacentar, dar accept faptul c majoritatea cazurilor cu hematoame retroplacentare mari asociaz forme clinice grave. n cadrul lotului pacientelor histerectomizate, majoritatea cazurilor de gravitate deosebit auasociatvolumemarialehematoamelorretroplacentare,mortalitateamaternfiindde 16%,iarceafetalde84,61%,spredeosebiredegrupultotalalpacientelorcareau prezentat DPPNI undemortalitatea matern a fost de 1,58%, iarcea amortalitii fetale de22,56%.Practic, 84% din histerectomii au fost efectuate la paciente cu hematoame retroplacentare maimaride500ml,iar16%dincazurilapacientelacareavemsuficientemotives 12 credemcvolumulhematomuluiretroplacentarnuafostapreciatcorect(pacienteleau acuzatsngerridestuldeabundentepecalevaginal,faptceneducecugndulla posibilitateadecolriimembranelordectrehematomulretroplacentarcuexteriorizarea unei cantiti apreciabile de snge pe cale vaginal). FACTORI DE RISC INCRIMINAI N PRODUCEREA DEZLIPIRII PREMATURE DE PLACENT NORMAL INSERAT Vrste sub 18 ani au avut 0,79% din paciente, ntre 18 i 30 de ani 67,58% i peste 30 de ani 31,62% din paciente. Primipare au fost 55,73% dintre paciente, secundipare 24,90%, teripare 8,69% i multipare 10,27%. Peste40%dintrepacientefumaupeste10igripezinaintedesarcin,iar20%din totalulpacientelorcareauprezentatDPPNIaucontinuatsfumezeipeparcursul sarcinii. 5% dintre paciente au consumat mai mult de 200 ml de alcool pe zi pe parcursul sarcinii. 5% dintre paciente au prezentat uter fibromatos.18%dintrefemeiauavuthipertensiunearterial,60%dintreelenformaindusde sarcin i 40% dintre ele n forma esenial agravat de sarcin. Repartiia HTA pe tipuri60%40%HTA indus de sarcinHTA agravat de sarcin Grafic IV Ruperea prematur a membranelor a fost prezent la 28% dintre paciente. 13 Ruperea prematur a membranelor28%72%Paciente cu rupereprematur amembranelorPaciente fr rupereprematur amembranelor Grafic V Dintrefei,92,6%auavutprezentaiecraniandincare:97,47%cranianflectat (occipital),0,42%prezentaiebregmatic,1,68%nprezentaiefrontali0,42% prezentaie facial; 4,66% prezentaie pelvian i 1,55% prezentaie transversal.Dintrefei,58aufostmori(58,62%bieii41,37%fete)i199vii(54,77%bieii 45,22% fete). Recurena DPPNI a fost de 1,58%. DISCUII Majoritatea autorilor raporteaz o frecven mai crescut a DPPNI la pacientele cu vrste sub18anisaulacelecuvrstemaimaride30deaniDintreacetiapotfienumerai: BerceanuS.,OyeleseY.,DafallahS.E.,ThiebaB.,MisraD.P.[1,2,3,4,27].ncadrul lotului nostru doar 0,79%dintrepaciente au avut vrstele sub 18anii 31,62% peste 30 de ani. Rupereaprematuramembranelorafostprezentla28%dintrepaciente.Majoritatea studiilordespecialitateconsidercafactoretiologicimplicatnproducereaDPPNI, rupereaprematuramembranelor.AutoricaMisraD.P.,OyeleseY.,GonenR.,Simhan H.N. [2, 27, 32, 34] raporteaza membrane rupte prematur n procente ce variaz ntre 15% i 30% la pacientele ce au dezvoltat DPPNI. 18% dintre femei au avut hipertensiune arterial. Hipertensiunea arterial este considerat factoretiologicalDPPNIdenumeroiautori(BerceanuS.,OyeleseY.,DafallahS.E., ThiebaB.,TicaV.I.,AnanthC.V.,WilliamsM.A.,SheinerE.,HaddadB.,RasmussenS. [1, 2, 3, 4, 7, 11, 22, 25, 30, 31]). Ei raporteaz incidene ale HTA la pacientele cu DPPNI cuprinse ntre 15% i 32%. UniiautoriconsidercDPPNIareoincidenmaicrescutlapacientelemultipare (Berceanu S., Nayama M., Vrtej P., Cunningham G.F., Williams M.A. [1, 6, 8, 12, 22]). n cadrul lotului nostru, 10,27% dintre paciente au fost multipare.14 Aufostntlniteunprocentde4,66%prezentaiipelvienei1,55%prezentaii transversale. Ponderea prezentaiilor pelviene n populaia general este de aproximativ 3-4%iaprezentaiilortransversalede0,3-0,5%(BerceanuS.,VrtejP.[1,36]).Se observouoarcretereaponderilorprezentaiilorpelvieneitranversalelapacientele ceauprezentatDPPNI.Uniiautoriconsiderprezentaiiletransversalesaupelvieneca factori de risc n producerea DPPNI (Berceanu S., Vrtej P. [1, 8]).Seobservopredominanafeilordesexmasculin(55,64%dintotalulfeilor),fapt remarcat i de ali autori (Misra D.P., Nielsen H.S. [27, 37]).Fumatul poate constitui un factor etiologic incriminat n producerea DPPNI (Ananth C.V., Tikkanen M., Williams M.A., Hladky K., Misra D.P., Hughes G.E., Pollack H. [15, 16, 22, 26,27,38,41]).Unprocentde20%dintrepacienteafumatmaimultde10 igripezi att nainte, ct i pe durata sarcinii. Consumul de alcool pe durata sarcinii poate fi responsabil de producerea DPPNI (Ananth C.V.,TikkanenM.,WilliamsM.A.[15,16,22]).Unprocentde5%dintrepacientea consumat mai mult de 200 ml de alcool pe zi pe parcursul sarcinii. DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT I GEMELARITATE Incidenadezlipiriiprematuredeplacentnormalinserateafostde0,56%,iaraDPPNI asociatcusarcinagemelarafostde0,008%raportatelanumrultotaldenateri. DPPNI asociat cu sarcina gemelar a reprezentat 1,6% din totalul dezlipirilor premature de placent normal inseratntlnite.La toatepacientele s-a practicat operaiacezarian. Din cele 4 cazuri de DPPNI asociat cu sarcin gemelar, 2 au fost bizigotice monocoriale i 2 bizigotice bicoriale. Una dintre sarcinile bizigotice monocoriale a prezentat sindromul transfuzor-transfuzat.Deoareceuterulianexeleprezentaunumeroasezoneviolaceei denecroz,probaReebfiindnegativ(lipsadecontractilitateauteruluilastimularea ocitocic) s-a practicat o histerectomie total tip Wiart cu anexectomie bilateral. Ruperea prematuramembranelorafostntlnitla3dincele4paciente(75%).Lacazurilede DPPNIasociatecuftunicrupereaprematuramembranelorafostntlnitla aproximativ 20% dintre paciente. Doudintretipuriledeincizieaufostdetipmedianpubosubombilicalidoudetip Phannenstiel.La 3 dintre paciente s-a practicat anestezie rahidian la nivel L2 L3 cu xilin 2%, iar la una subarahnoidian.Volumelehematoameloraufostcuprinsentre250i500ml,iargreutileplacentare ntre 200 i 600 gr. 15 1 1300,511,522,53Mrimea hematoamelor250 ml450 ml500 ml Grafic VI S-au nregistrat 4 cazuri de mortalitate fetal. Din cei 8 fei nscui, 6 au fost de sex feminin i 2 de sex masculin. Greutile feilor au variat ntre 400 i 2900 de grame. S-au ntlnit 6 fei n prezentaie cranian flectat, unul n prezentaie pelvian i unul n prezentaie transversal Vrstele pacientelor au variat ntre 27 i 38 de ani. Dou dintre paciente au fost primipare (I G, I P), una secundipar (V G, II P) i una multipar (XIV G, VII P).Vrstele gestaionale au variat ntre 28 i 40 de sptmni. DISCUII Vrstelemameloraufostn75%dincazuripeste30deani.Literaturadespecialitate raporteaz o frecven mai mare a cazurilor de DPPNI la pacientele cu vrste de peste 30 deani(BerceanuS.,OyeleseY.,DafallahS.E.,ThiebaB.,MisraD.P.,VrtejP.,Ancr V., Williams M.A., Lindqvist P.G., Sheiner E., Hladky K. [1, 2, 3, 4, 8, 22, 24, 25, 26, 27, 84]). Vrstelegestaionaleaufostcuprinsenintervalul27-40desptmni,daten conformitate cu cele raportate n literatura de specialitate, fiind cunoscut faptul c DPPNI apare dup a 20-a sptmn de gestaie (Berceanu S., Vrtej P., Cunningham G.F. [1, 8, 12]). DoudintrecazuriledeDPPNIasociatcusarcingemelaraufostbizigotice monocorialeidoubizigoticebicoriale.Studiileexistentenuraporteazproporiiledintre cele dou tipuri de sarcin gemelar. Mortalitatea fetal a fost de 50% n cadrul lotului nostru. Cei 4 fei care au supravieuit au primitscoruriApgar73cazuri;Apgar81caz,suferinafetalfiindpedeoparte rezultatul direct al DPPNI ct i al prematuritii acestora (2 din cei 4 fei suptavieuitori aufostprematuri34sptmnidegestaie).StudiileexistenteraporteazcDPPNI asociatcusarcinagemelarsesoldeazcunumeroasedecesefetaleiasociazdiverse grade de suferin fetal la feii supravieuitori (Cunningham G.F., Ananth C.V. [12, 49]). 16 Au predominatfeii de sex feminin 6 cazuri 75%. ncazul sarcinii unice asociatcu DPPNIpredominfeiidesexmasculinaproximativ60%(WilliamsM.A.,NielsenH.S. [22, 37]).Gravitateaformeicliniceafostnstrnslegturcumrimeahematomului retroplacentar.Doudincele3cazuriceauprezentathematoamedepeste500mlau asociatmortalitatefetal.ncazulceluide-altreileahematomde500mlambiifeiau avutscorApgar7.Afostntlnitiuncazdesarcingemelarasociatcusindrom transfuzortransfuzat,ceaasociatunhematomretroplacentarde450ml.Asocierea dezlipiriiprematuredeplacentnormalinseratcusindromultransfuzortransfuzateste foartegrav,ncazulnostruambiifeiaufostmori,iarcezarianaafostcontinuatcu histerectomie total tip Wiart cu anexectomie bilateral.Un procent de 75% (3 din 4 cazuri) dintre pacientele cu sarcini gemelare care au dezvoltat DPPNI au avut ruptur prematur a membranelor. Ruperea prematur a membranelor este incriminatcafactoretiologicnproducereadezlipiriiprematuredeplacentnormal inserate de o parte din lucrrile de specialitate; ea este ntlnit la aproximativ 20% dintre pacientelecusarcinuniccedezvoltDPPNI(VrtejP.,AnanthC.V.,GonenR., Oyelese Y. [8, 15, 32, 50]). ASOCIEREA CIRCULAREI DE CORDON OMBILICAL CU DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT Incidenacirculareidecordon a fost de20% i a DPPNIde 0,56% din totalulnaterilor. Circulara de cordon ombilical a fost ntlnit la 10,67% din cazurile de DPPNI. Din cele 27 de cazuri decircular de cordon asociatcu DPPNI, 17au fost decirularde cordon simpl, 8 de circular de cordon dubl i 2 de circular de cordon tripl. Repartiia circularelor de cordon pe tipuri30%7%63%circulare simple de cordoncirculare duble de cordoncirculare triple de cordon Grafic VII

17 Dincele17cazuridecirculardedecordonsimpl,16aufostpericervicaleiunan earf,6fiindfoartestrnse.ncazulcircularelorduble,7aufostpericervicaleiuna pericervical i n earf, aceasta din urm fiind foarte strns. Ambele cazuri de circular de cordon tripl au fost pericervicale.Nu s-au nregistrat cazuri de mortalitate matern sau fetal.ncazulDPPNIasociatecucircularesimpledecordon,5hematoameauavutvolume sub 100 ml,8 ntre100 i 250 ml, 2 ntre 250 i 500 ml, 1 ntre 500i 750 ml i 1 ntre 750 i 1000 ml; repartiia pe scoruri Apgar a feilor fiind urmtoarea: 1 caz a avut scorul Apgar 3, iar restul au avut scoruri Apgar peste 7.ncadrulDPPNIasociatecucircularedubledecordon,2hematoameauavutsub100 ml,4ntre100i250ml,1ntre250i500mli1peste1000ml;repartiiapescoruri Apgarafeilorfiindurmtoarea:1cazaavutscorulApgar4,iarrestulauavutscoruri Apgar peste 7.La DPPNI asociate cu circulare triple de cordon, un hematom a avut sub 100 ml i unul ntre100i250ml;repartiiapescoruriApgarafeilorfiindurmtoarea:uncazaavut scorul Apgar 3 i unul 7. DISCUII Circularasimpldecordonsentlnetelaunprocentcevariazntre21i25%din nateri(CristeaG.,MastrobattistaJ.M.[60,61]).UnstudiurecentefectuatnIsraelde ctreSadanO.icolaboratorii[62]raporteazoincidenacirculareipericervicale simple de cordon ombilical de 21% i a circularei pericervicale triple de 0,2% din sarcini. Exist cazuri raportate n literatura de specialitate ce citeaz circulare cvadruple sau chiar cumaimultespire.OprezentareadecazfcutdeJudyC.iBellL.A.[63]prezinto circular pericervical de cordon ombilical cu 7 spire.n cadrul lotului nostru, circulara simpl de cordon a fost ntlnit la 6,71% din pacientele ce au prezentat DPPNI.Circularadubldecordonsentlnetela2-3%dintotalulnaterilor(CristeaG.,Al-Kouatly H.B. [60, 64]). La pacientele noastre a fost prezent la 3,16% din cazuri. Circulara tripl de cordon se ntlnete la 0,2% din numrul total de nateri. La pacientele ce au prezentat DPPNI a fost prezent n 0,79% din cazuri (Cristea G. [60]). inndcontclatoatepacientelenoastrenatereas-aterminatprinoperaiecezarian, circularadecordonnuacompromisfluxulsanguinmaterno-fetal,neducndpracticla suferinfetal.Faptulcnus-anregistratniciuncazdemortalitatefetalvinen sprijinul acestei teorii. 18 ASOCIEREA DEZLIPIRII PREMATURE DE PLACENT NORMAL INSERAT CU NODUL ADEVRAT DE CORDON OMBILICAL Noduladevratdecordonombilicaltrebuiedeosebitdefalsulnoddecordonombilical, carereprezint,defapt,oghemuireavaselorombilicalecarecreeazfalsaimpresiede nod. Fig. 2: Nod fals de cordon ombilical Fig. 3: Nod adevrat de cordon ombilical Aufostntlnite3cazuridenodadevratdecordonobilicalasociatcudezlipire prematurdeplacentnormalinserat,dintrecareunnodadevratdecordonombilical strns.Incidena nodului adevrat de cordon ombilical a fost de 1,18% din totalul de DPPNI, iar incidenanoduluiadevratdecordonombilicalasociatcuDPPNIafostde0,006%de nateri. Toate cele 3 paciente au avut vrste de peste 30 de ani. Dou paciente au fost primipare i unasecundipar.mprireapacientelorpegradegestaionaleafosturmtoarea:1 pacient primigest, 1 secundigest i 1 terigest. 2 fei au fost nscui mori i unul viu, celviuavndscorApgar7,toicei3feifiinddesexmasculin.Unhematom retroplacentar a avut 500 ml, unul 300 ml i unul 100 ml. Toate inciziile practicate au fost de tip Phannenstiel. La o pacient s-a practicat anestezie general cu I.O.T., iar la 2 paciente anestezie rahidian. 19 Nu s-a ntlnit niciun caz de mortalitate matern. DISCUII Asociereadezlipiriiprematuredeplacentnormalinseratcunoduladevratdecordon ombilical este o entitate clinic cu o frecven foarte redus, fapt dovedit i de acest studiu (incidena = 0,006% denateri) i totodat extrem degrav.Mortalitatea fetal afost de 66%dincazuri(2din3cazuri).Incidenanoduluiadevratdecordonombilicaln populaiageneralraportatdeliteraturadespecialitateestedeaproximativ1%(Cristea G., Ogueh O. [60, 69]). Cele 3 cazuri de nod adevrat de cordon ombilical a fost ntlnit numai la femei de peste 30 de ani care au prezentat DPPNI. Incidena feilor de sex masculin a fost de 100%. Incidena feilor de sex masculin pe lotul de DPPNI a fost de 55,64%. Separecgravitateaformeiterapeuticeestemaimarencadrulnoduluiadevratstrns, undedeihematomulaavut100mls-anregistratmortalitatefetalicmrimea hematomului retroplacentar poate cretegravitatea formei terapeutice.ncel de-al doilea caz de mortalitate fetal, dei nodul de cordon ombilical era lax, hematomul de 500 ml a fost cauza decesului. ASOCIEREA PLACENTEI PRAEVIA CU HEMATOMUL RETROPLACENTAR S-auntlnit13cazurideplacentpraeviaasociatcuhematomretroplacentar,astfel:2 cazuri de placent praevia central, 9 cazuri de placent praevia marginal i 2 cazuri de placent praevia lateral. Tipurile de placent praevia asociat cu hematom retroplacentar15%70%15%praevia centralpraevia marginalpraevia lateral Grafic VIII 20 Incidena placentei praevia asociat cu hematom retroplacentar a fost de 5,13% din totalul cazurilor de hematom retroplacentar; de 1,55% din totalul cazurilor de placent praevia i de 0,028% din totalul de nateri.Repartiia pe vrste a mamelor a fost urmtoarea: 10 paciente au avut ntre 18 i 30 de ani i 3 paciente au avut peste 30 de ani.Repartiia pacientelor pe grade gestaionale a fost urmtoarea: Tabel I I GII GIII GV GVI GIX G 522121 S-a nregistrat un singur caz de mortalitate fetal (ft de sex masculin). 6 dintre feii vii au fost de sex masculin i 6 de sex feminin.RepartiiapescorulApgarafosturmtoarea:unftaavutscorApgar3,2feiauavut scoruri Apgar ntre 4 i 6 i 9 au avut scoruri Apgar mai mari de 7.12feiaufostnprezentaiecranianflectat(occipital)iunulnprezentaiepelvian decomplet (modulul feselor).Repartiiapevolumeahematoamelorplacentareafosturmtoarea:5hematoamentre 100 i 250 ml, 5 hematoame ntre 250 i 500 ml, 1 ntre 500 i 750 ml i 2 peste 1000 ml. 012345Repartiia dup volumul hematoamelor100-250 ml250-500 ml500-750 mlpeste 1000 ml Grafic IX Un caz s-a asociat cu circular de cordon pericervical.Au fost efectuate 12 anestezii rahidiene i o anestezie general cu I.O.T.Trei incizii au fost de tip median pubosubombilical i 10 de tip Phannensteil. S-auefectuatdouhisterectomiidenecesitate:ohisterectomietotalcuanexectomie bilateral i o histerectomie total cu pstrarea anexelor. 21 DISCUII Decolarea prematur poate s intereseze placenta, indiferent de localizarea ei topografic. Mai mult, n placenta jos inserat, incidena hematomului retroplacentar este de 25 de ori mai mare dect n inseria normal (Naeye R.L., 1980 [81]) . Incidenaplacenteipraeviaasociatcuhematomretroplacentarraportatlatotalul cazurilordehematomretroplacentarpelotulstudiatafostde5,13%,deaproximativ10 ori mai mare dect incidena placentei praevia n populaia general citat de literatura de specialiate (Vrtej P., Berceanu S. [36, 72]). Rupturaarterelorutero-placentaredincaducabazal,hemarogiaacutintradecidual, decolareaparialsautotalaplacenteijosinserate,caiconstituireahematomului decidualbazali,totodat,ahematomuluiretroplacentarauacelaimecanismde producerecainDPPNI,darsurvinmultmaifrecventdectncazulplacenteinormal inserate,datoritischemieirelativeapereteluiarterelorutero-placentareprodusde inseria joas a placentei (Malinas Y., Pricop M. [82, 83]). Unprocentde23,07%dinpaciente(3din13cazuri)auavutvrstelepeste30deani. Unele studii raporteaz o inciden mai mare a placentei praevia la pacientele cu vrste de peste 30 de ani (Umezurike C.C., Naeye R.L. [76, 81]).30,76% dintre paciente (4 din 13 cazuri) au fost multigeste multipare. Ratamortalitiifetaleafostde7,69%.Mortalitateafetallapacienteleceauprezentat hematomretroplacentarafostde22,56%.Seobservcmortalitateafetallapacientele cuplacentpraeviaasociatcuhematomretroplacentarestemaimicdectmortalitatea fetalla pacientele cu hematomretroplacentar.Se parecasociereaplacentei praeviacu hematomulretroplacentarnuagraveazprognosticulfetal,lucrudoveditidefaptulc 69,23% din feii supravieuitori au avut scoruri Apgar peste 7. Un procent de 7,69% dintre fei (1 caz din 13) a fost n prezentaie pelvian. Literatura de specialitateciteazfaptulcprezentaiapelvianaparentr-unprocentde3-4%din nateri(VrtejP.,AncrV.[36,84]).nlotulpacientelorceauprezentathematom retroplacentarprezentaiapelvianareprezentatunprocentde4,66%dintotalul prezentaiilor.Estecunoscutfaptulcplacentapraeviaesteunuldintrefactorii etiopatogenici anexiali ai prezentaiei pelviene (Ancr V. [84]). La un procent de 15,38% dintre paciente li s-a efectuat histerectomie de necesitate (2 din 13cazuri).ncadrullotuluipacientelorceauprezentathematomretroplacentar,un procentde9,88%dintrepacienteaufosthisterectomizate.Sepoateafirmacasocierea placentei praevia cu hematomul retroplacentar agraveaz prognosticul matern, mai ales n cazulhematoamelorretroplacentaremari(unadincele2pacientehisterectomizatea prezentat un hematom de 1500 ml). S-a observat c intervalele dintre sarcini mai mari de 5 ani sau mai mici de un an pot duce la apariia cazurilor de DPPNI, placent praevia, DPPNI asociat cu placenta praevia sau aaltorcomplicaiiobstetricaleredutabile(Conde-Aqudelo,StephanssonO.,DeFranco E.A., DaVanzo J., Ikamari L., Zeng L.X., Dewey K.G. [87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94]). De asemenea, inseria praevia a placentei la sarcinileanterioare poatefi un factorfavorizant pentrudezvoltareauneiDPPNIlasarcinaurmtoare(YangQ.[95]).Niciunadintre pacientele luaten studiu nu a avut inseriepraevia a placentei la sarcinileanterioare,iar intervalul dintre sarcini a fost optim (ntre 1,5 i 4 ani). 22 ASPECTE ALE VASCULARIZAIEI PLACENTARE NTLNITE N CADRUL DEZLIPIRII PREMATURE DE PLACENT NORMAL INSERAT Fig. 4: Structur vascular placentar obinut prin injectarea cu technovit 7143. Placent normal, sarcin la termen Fig. 5: Structur vascular placentar obinut prin injectarea cu technovit 7143. Placent normal, sarcin la termen 23 Fig. 6: Structur vascular placentar obinut prin injectarea cu technovit 7143. Placent cu DPPNI, sarcin la termen. LaplacentelenormalerecoltatedelapacientecusarcinlatermenanastomozaHyrtl (dintreceledouartereplacentare)afostevideniatpe21depreparate(87,5%dintotalulde placente). Anastomoza Hyrtl12,5%87,5%placente care au prezentatanastomoza Hyrtlplacente care nu auprezentat anastomoza Hyrtl Grafic X 24 Fig. 7: Aspectul vascular placentar dup corodarea preparatelor. Placent normal. Se observ anastomoza Hyrtl marcat cu sgeat alb Fig. 8: Aspectul vascular placentar dup corodarea preparatelor. Placent cu DPPNI. Se observ absena anastomozei Hyrtl 25 LaplacentelerecoltatedelapacientelecusarcinlatermenceauprezentatDPPNI anastomoza Hyrtl a fost evideniat pe 18 preparate (75% din totalul de placente). Anastomoza Hyrtl25%75%placente care au prezentatanastomoza Hyrtlplacente care nu auprezentat anastomoza Hyrtl Grafic XI Fig. 9: Aspectul vascular placentar dup corodarea preparatelor. Placent cu DPPNI Se observ anastomoza Hyrtl marcat cu sgeat alb 26 Fig. 10: Aspectul vascular placentar dup corodarea preparatelor. Placent cu DPPNI Se observ anastomoza Hyrtl marcat cu sgeat alb Tabel II: Msurtori efectuate la placentele normale ce au fost injectate: Nr. placentei Greutatea placentei (grame) Diametrul discului placentar (cm) Grosimea discului placentar (cm) Nr de cotiledoane Inseria cordonului (C, P, L, M) 1.45020418Central 2.47020,54,218Central 3.600245,520Central 4.55023519Paracentral 5.60023,55,420Paracentral 6.50022,54,620Paracentral 7.550234,820Central 8.50022420Paracentral 9.480214,218Central 10. 520204,518Central 11. 55020,54,318Paracentral 12. 48020,5418Central 13. 500214,318Paracentral 14. 57023519Central 15. 54022518Paracentral 16. 52022,54,219Central 17. 55022520Paracentral 18. 56022,5518Central 19. 530224,818Paracentral 20. 570235,220Central 27 21. 55022519Central 22. 54021,55,318Paracentral 23. 56022,55,220Central 24. 54021,5519Paracentral TabelIII:Msurtoriefectuatelapreparateleobinuteprininjectareaicorodareaplacentelor normale: Nr. preparat Diametru ven (n mm) Diametru arter 1 (n mm) Diametru arter 2 (n mm) Anastomoz Hyrtl Da/Nu Ven numr ramificatii principale Arter numr ramificatii principale Repartiie uniform arter/ven 1843,5DA55DA 27,844DA53DA 3965DA47DA 495,54DA45DA 59,554,2DA34DA 663,53,5DA37DA 784,54DA55DA 8855DA45DA 984,54DA26DA 1083,54,5DA37DA 1184,24,5DA46DA 1283,54DA47DA 1384,54NU69DA 148,53,54NU36DA 15844DA48DA 167,844,2DA45DA 1784,34,5DA46DA 1895,35DA46DA 1984,54DA36DA 208,544DA47DA 21843,5DA46DA 2284,54DA37DA 23844,3NU47DA 2484,55DA45DA MEDIA8,124,344,19 12,5% ABSENT 3,876,04DA 28 55 , 0VENA MEDIE SUPRAFATA A2) (A1 CALIBRE MEDIE SUPRAFATA =+ 14.78 = 3.14 = 1 A434 , 4CALIBRE MEDIE SUPRAFATA 2 .78 1 = 3.14 = A 3419 , 42 CALIBRE MEDIE SUPRAFATA 2 5 51412 , 8VENA MEDIE SUPRAFATA 2.7 = 3.14 = La toate preparatelerepartiia arterio-venoas a fost uniform. LapreparateleobinuteprininjectareaicorodareaplacentelorcuDPPNI,repartiia arterio-venoas a fost uniform la 79,17% din cazuri. Repartiia arterio-venoas20,83%79,17%repartiie uniformrepartiie neuniform Grafic XII 29 Fig. 11: Repartiie uniform arterio-venoas. Placent cu DPPNI. Fa fetal Fig. 12: Repartiie neuniform arterio-venoas. Placent cu DPPNI 30 Tabel IV: Msurtori efectuate la placentele cu DPPNI ce au fost injectate Nr. placentei Greutatea placentei (grame) Diametrul discului placentar (cm) Grosimea discului placentar (cm) Mrimea hematomului retroplacentar (ml) Nr de cotiledoane Inseria cordonului (C, P, L, M) 1.600245,56020Central 2.540224,57018Paracentral 3.52021,54,35018Central 4.5502155019Paracentral 5.540214,86018Paracentral 6.53020,54,87018Central 7.56022,55,26019Lateral 8.54021,54,88018Paracentral 9.55021,54,57018Central 10. 50020,54,86018Paracentral 11. 58022,55,28020Central 12. 56022,54,89020Paracentral 13. 520214,68018Central 14. 50021,557018Paracentral 15. 4802159018Paracentral 16. 54022,54,86019Paracentral 17. 550224,85020Central 18. 580234,56018Paracentral 19. 53021,54,84018Central 20. 5602258020Paracentral 21. 45020,54,86019Paracentral 22. 5802358018Central 23. 54021,557018Paracentral 24. 52020,55,35020Central 31 TabelV:Msurtoriefectuatelapreparateleobinuteprininjectareaicorodareaplacentelorcu DPPNI: Nr. preparat Diametru ven (n mm) Diametru arter 1 (n mm) Diametru arter 2 (n mm) Anastomoz Hyrtl (Da/Nu) Ven numr ramificatii principale Arter numr ramificatii principale Repartiie uniform arter/ven 1844DA47DA 28,54,54NU46NU 384,24,5NU68DA 483,54DA47DA 584,54,3DA46DA 67,84,53,5DA47DA 784,24,5DA58DA 87,854,5DA47NU 983,84,5NU36NU 106,53,53,5DA37DA 119,24,84,2DA35DA 1294,55,5DA46DA 13754DA46DA 147,84,54DA55DA 1584,23,5DA56DA 1684,55DA45DA 17844,3NU47DA 1884,54DA37DA 1984,33,5DA46NU 208,24,24NU47NU 2184,54DA36DA 2295,35DA46DA 2384,34,5NU46DA 247,84,34,2DA45DA MEDIA8,024,354,20 25% ABSENT 46,33 20,83% NU 56 , 0VENA MEDIE SUPRAFATA A2) (A1 CALIBRE MEDIE SUPRAFATA =+ 5435 , 4CALIBRE MEDIE SUPRAFATA 214.8 = 3.14 = 1 A 84 3420 , 42 CALIBRE MEDIE SUPRAFATA 2. 1 = 3.14 = A 32 9 50402 , 8VENA MEDIE SUPRAFATA 2.7 = 3.14 = Astfel: -Greutile placentare au variat ntre 450 i 600 g. -Grosimile placentelor n zona central au variat ntre 4 i 5,5 cm, iar diametrele placentare ntre 20 i 24 cm. -Numrul de cotiledoane placentare a variat ntre 18 i 20. -Nu au fost efectuate histerectomii de necesitate.-Nu s-a nregistrat mortalitate matern sau fetal. DISCUII Pepreparateleobinuteprininjectareaicorodareaplacentelornormalelatermen anastomozaHyrtlafostntnitn21decazuri(aproximativ87,5%).Pepreparatele obinutedinplacenteceauprezentatDPPNI,anastomozaHyrtlafostevideniatn18 cazuri (75% din totalul de placente injectate). SeobservclaplacenteledezlipiteprematurabsenaanastomozeiHyrtlestemai frecvent. Neechilibrareapresiuniihidrostaticentreceledouartereombilicalepoateconstituiun factor agravant n cadrul DPPNI.Astfel,absenaanastomozeiHyrtlpoatereprezentaunfactoragravant,maialesla gravidele hipertensive. Nuaufostobservatediferenesemnificativentrediametrelevascularelaplacentele normale fa de placentele cu hematom retroplacentar. Numrulderamificaiiprincipalearterialeivenoaselapreparateleobinuteprin injectareaicorodareaplacentelornormaleafostasemntorcucelalpreparatelor obinute din placentele ce au prezentat hematom retroplacentar. n ceea ce privete repartiia arterio-venoas, la placentele cu DPPNI ea a fost uniform n 79,17%dincazuri,iarlaplacentelenormalentoatecazurile(100%).Repartiia neuniform arterio-venoas poate constitui un factor de producere a DPPNI, n special la pacientele hipertensive (Pricop M., Larroche J.C. [83, 102]). Laplacentelenormale,mediaarieifractionvenoaseafost0,124662,iarmediaariei fractionarterialeafost0,111761.LaplacentelecuDPPNI,mediaarieifraction venoaseafost0,125953,iarmediaarieifractionarterialeafost0,111777.Nuse observdiferenesemnificativentreariilefractionarterialeivenoaselaplacentele normale fa de placentele cu hematom retroplacentar. Nuaufostobservatediferenesemnificativentrediametrele,grosimileigreutile placentare la placentele cu DPPNI fa de placentele normale. Discurile placentare au avut diametrecuprinsentre20i24cm,attlaplacentelenormale,ctilacelecuDPPNI. Grosimilediscurilorplacentelornzonacentralauvariatntre4i5,5cmlaambele loturistudiate(normalesaucuDPPNI).nliteraturadespecialitate,diametruldiscului placentaralplacenteilatermenestecuprinsntre20i25cm,iargrosimilediscurilor placentarentre3i6cm(CochardR.L.,LarrocheJ.C.,BronsesI.,RouviereH.[101, 33 102,108,109]).Greutateaplacenteilatermenreprezintaproximativoesimedin greutateaftului,fiinddeaproximativ500-600grame(CochardR.L.,LarrocheJ.C., Bronses I., Rouviere H. [101, 102, 108, 109]). Greutile placentare au variat ntre 450 i 600 grame, att la placentele din primul lot, ct i la placetele din cel de-al doilea lot. Numrul de cotiledoane a variat ntre 18 i 20 att la placentele normale, ct i la cele cu DPPNI.nmodnormal,numruldecotiledoaneplacentareestentre16i20(Cochard R.L., Larroche J.C., Bronses I., Rouviere H. [101, 102, 108, 109]).Niciuna dintre placente nu a prezentat inserie velamentoas de cordon ombilical. n lotul placentelorceauprezentathematomretroplacentarafostnregistratuncazdeinserie lateralacordonuluiombilical.Majoritateaplacentelordinambeleloturiauprezentat inseriecentralsauparacentralacordonuluiombilical.nliteraturadespecialitate varietile de inserie central sau paracentral ale cordonului ombilical depesc 90% din varietile de inserie ale cordonului ombilical la placentele normale la termen(Larroche J.C., Bronses I. [102, 108]). TULBURRI PSIHICE I PSIHONEVROTICE LA PACIENTELE MENOPAUZATE CHIRURGICAL POST DEZLIPIRE PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT ncadrullotuluide7depacientemenopauzatechirurgicalpostDPPNIrepartiia principalelor tulburri psihice a fost urmtoarea: -5pacienteauprezentatepisoadedepresive,astfel:3depresieuoar,unadepresie moderat, una episoade depresive severe. 2pacienteauprezentatepisoadedepresiveuoareanteriorevenimentului.Dintreacestea una a dezvoltat depresie sever i una depresie moderat dup histerectomie. Dintrecele3pacientecareauprezentatformededepresieuoar,unaanceputs consumealcooln cantiti mari. Un numr de 2paciente dintrecele5ce au prezentat episoade depresiveauurmattratamentcusertralintimpde6luni,situaialorpsihicmbuntindu-se considerabil dup efectuarea tratamentului. -o pacient a prezentat reacii de tip obsesiv-compulsiv.-2 paciente au prezentat reacii maniaco-depresive, cu preponderena componenetei detip maniacal-o pacient a prezentat reacii de tip schizoid. Aceast pacient suferise episoade depresive i de tip schizoid n antecedente, dar nu fusese diagnosticat cu schizofrenie. -nicio pacient nu a prezentat reacii de tip paranoic. -o pacient a necesitat spitalizare n spitalul de psihiatrie pe o durat de 2 sptmni. -5 paciente au prezentat tulburri de sexualitate, astfel: una a reclamat pierderea libidoului, 4 scderi ale libidoului, nici una creteri ale libidoului. Un numr de 3 paciente au sesizat o lips de participare a partenerului n timpul actului sexual. -4 paciente au prezentat tulburri ale ritmului somn veghe. -nicio pacient nu a avut tentative de suicid. -4 paciente au reclamat apariia bufeurilor.34 -2pacientenuauurmattratamentdesubstituieestro-progestativ.Ambeleauprezentat episoadedepresive(unamoderatiunauoar),bufeuri,tulburrialeritmuluisomn veghe i diminuri ale libidoului. Repartiia principalelor tulburri psihice204 4511500123456episoade depresivereacii de tip obsesiv-compulsivreacii maniaco-depresivereacii de tip schizoidreacii de tip paranoictulburri de sexualitatetulburri ale ritmuluisomn veghetentative de suicidbufeuriGrafic XIII Repartiia dup tulburrile de sexualitate20%0%80%pierdera libidouluiscderea libidouluicreterea libidoului Grafic XIV 35 Repartiia dup tipurile de depresii60% 20%20%depresii uoaredepresii moderatedepresii severe Grafic XV DISCUII Principaleletulburrintlnitelapacientelemenopauzatechirurgicalaufostdepresia(5 cazuri) i tulburrile de sexualitate (5 cazuri). Cea mai frecvent tulburare psihic ntlnita lapacientelehisterectomizateestedepresia(ChaudhuryS.,GathD.[110,111]). Episoadeledepresivesuntmultmaidesntlnitelapacientelecareauunstatutsocio-economicprecarsaunubeneficiazdesuportfamilial(SprogisG.,TsohJ.M.,TurnsD. [112, 113, 114]). Principaleletulburridesexualitateaufostpierderealibidoului(1caz)iscderea libidoului(4cazuri).Literaturadespecialitateraporteazcaprincipaltulburarede sexualitatelapacientelehisterectomizatepierderealibidoului(GathD.,TsohJ.M.[111, 113]).Lapacientelecarenuauurmattratamentdesubstituieestro-progestativaufostntnite celemaimultetulburripsihiceipsihonevrotice,toateacestepacienteprezentnd tulburri de sexualitate i bufeuri. Principala tulburare psihic ntlnit la aceste paciente a fost depresia (2cazuri) i tulburrile ritmului somnveghe (2 cazuri).Tulburrileritmului somnveghesuntntlnitefrecventattlapacienteleaflatelamenopauz,ctila pacientele histerectomizate (Turns D., Gath D. [114, 115]).S-a observat un rspuns foarte bun la pacienta ce a prezentat episoade de depresie sever latratamentulcuinhibitoriairecaptriiserotoninei(sertralin).Inhibitoriirecaptrii serotonineiseutilizeazfrecventpentrutratareaepisoadelordepresiveaprutepost histerectomie. Unele studii raporteaz remisii ale episoadelor depresive dup tratament cu rezerpina (Sprogis G. [112]).Pacientaspitalizatpentrudepresieseveraavutoevoluiefavorabil,eaputndfi externatdupdousptamnidespitalizareiurmndtratamentncontinuarecu sertralin timp de 6 luni.36 Ambelepacienteceauprezentatnantecedenteepisoadedepresiveausuferitdepresii moderatesauseveredupcastrareachirurgical.Posibilitateadeadezvoltaodepresie estemaimarelapacienteleceaumaiavutepisoadedepresivenantecedentedectla celelalte (Turns D., Gath D. [114, 116]). PacientelemenopauzatechirurgicalpostDPPNIauprezentatscdereasaupierderea libidoului n proporia cea mai mare (71,42%), deoarece, pe lng produsul de concepie, acestea au pierdut totodat i capacitatea reproductiv (Stromgren E., Gath D. [116, 118]). ASPECTE ECOGRAFICE COMPARATIVE NTRE SARCINA COMPLICAT CU DPPNI, SARCINA COMPLICAT CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL I SARCINA NORMAL Fig. 13: Profil spectral al arterei uterine majore caz 1, lot gravide cu sarcini normale 37 Fig. 14: Profil spectral al arterei arcuate retroplacentare caz 1, lot hipertensive TabelVI:Valorileindicilorderezistennartereleombilicale,comparativlaceletreiloturide gravide: Caz IR n arterele ombilicale la gravidele cu DPPNI IR n arterele ombilicale la gravidele hipertensive IR n arterele ombilicale la gravidele cu sarcini normale 10,5568510,5828410,447928 20,5814280,5619720,478072 30,5225180,6825840,536174 40,6790440,5223810,441872 50,4975900,4367980,457712 60,4387890,4995740,482086 70,5825240,4218380,525435 80,4238180,5847810,462518 90,4529770,6185240,472163 100,6318540,4677920,442518 Total5,3673935,3790854,746478 Media0,53673930,53790850,4746478 38 TabelVII:Valorileindicilorderezistennarteraaortfetal,comparativlaceletreiloturide gravide Caz IR n artera aort fetal la gravidele cu DPPNI IR n artera aort fetal la gravidele hipertensive IR n artera aort fetal la gravidele cu sarcini normale 10,6279980,5245270,728451 20,7235700,6129730,742732 30,5125350,7468510,624591 40,7471980,7240840,726473 50,6439720,6327720,759481 60,6873210,6798240,744393 70,5372840,7230450,692772 80,7225420,5384730,657528 90,6474480,5425870,712549 100,5485740,6467820,722341 Total6,3984426,3719187,111311 Media0,63984420,63719180,7111311 Tabel VIII: Valorile indicilor de rezisten n artera cerebral medie, comparativ la cele trei loturi de gravide Caz IR n artera cerebral medie la gravidele cu DPPNI IR n artera cerebral medie la gravidele hipertensive IR n artera cerebral medie la gravidele cu sarcini normale 10,5958970,6115860,784543 20,5545820,5943280,752750 30,6974830,5548730,741982 40,5425840,6924750,617928 50,6562720,5830720,672791 60,5835810,7928930,797381 70,7930280,4451430,641825 80,4493720,5560740,715496 90,6234510,5620790,759421 100,5625410,6240210,722483 Total6,0587916,0165447,2066 Media0,60587910,60165440,72066 DISCUII Lalotuldegravidehipertensive,IRmediunarterauterinmajorafostde0,629iIR mediunarterauterinminorafostde0,786,valoriasemntoarentlnindu-seila pacienteleceauprezentatlaexaminareaecograficmicihematoameretroplacentare 39 (DPPNI), la care IR mediu n artera uterin major a fost de 0,628, iar IR mediu n artera uterin minor a fost de 0,788.La pacientele cu sarcini normale, IR mediu nartera uterin major a fost de 0,435 i IR mediu n artera uterin minor a fost de 0,692, indici asemntori cu cei raportai de alte studiidespecialitate(SohnC.,BowerS.J.,KofinasA.D.,CampbellS.[20,119,120, 121]). Msurarea indicilor de rezisten vascular n arterele arcuate retroplacentare reprezint o importantmetoddescreeninglagravidelehipertensive(SohnC.,BowerS.J.,Kofinas A.D., Campbell S., Pelinescu-Onciul D. [20, 119, 120, 121, 122]). Rezistenavascularnarterelearcuateretroplacentareesteasemntoarelagravidele hipertensive(IRmediu0,456)ilagravidelecuDPPNI(IRmediu0,459).Lagravidele normale,rezistenavascularnarterelearcuateretroplacentareestepuinmaimare(IR mediu 0,507).Indicele de rezisten mediu n arterele ombilicale la gravidele cu DPPNI a fost de 0,536, asemntorcuIRmediunartereleombilicalelagravidelehipertensive(0,537).La gravidelecusarcininormale,IRmediunartereleombilicaleafostsensibilmaimic (0,474). Valorilemsuratealeindicilorderezistenvascularnartereleombilicalelagravidele hipertensivesuntasemntoarecuceleraportatenliteraturadespecialitate(Kofinas A.D., Cameron A.D. [120, 123]). Indicele derezisten mediu n artera aort fetallagravidelecu DPPNIafost de 0,639, asemntorcuIRmediunnarteraaortfetallagravidelehipertensive(0,637).La gravidelecusarcininormale,IRmediunnarteraaortfetalafostmaimare(0,711). Aceast diferen semnificativ ntre IR medii la pacientele cu DPPNI fa de gravidele cu sarcini normale poate reprezenta activarea unor mecanisme compensatorii fetale capabile sasigureunfluxsanguinperifericconvenabilftuluincondiiilereduceriifluxului utero-placentar la gravidele cu DPPNI. Literatura de specialitate semnaleaz o reducere a fluxuluisanguinutero-placentarlagravidelehipertensive(KofinasA.D.,CameronA.D. [120, 123]). STUDIU HISTOLOGIC COMPARATIV NTRE PLACENTELE PACIENTELOR CU DPPNI I PLACENTELE NORMALE Ctrefinelesarcinii,princreterialenumruluivilozitilorireducereadiametruluilor, semretesuprafaaactivdeschimb.Sestabiletenacestfelounitatefeto-placentaracrei funcionare,nanumitestripatologice,poatefitulburatfieprinanomaliideformale placentei, fie prin tulburri vasculo-circulatorii i organice. Acestemodificridinstructuravilozitilorplacentarentlnitennatereaprematur, modificricaredinpunctdevederebiometriclentlnimfiziologicnsarcinadelunaaIX-a, considermnoi,schimbmicroclimatulnecesarduceriiuneisarcinilatermen.Modificri asemntoare de structur a vilozitilor placentare au fost ntlnite i la placentele recoltate de la pacienteceaudezvoltatDPPNI,fiindnevoitesnascastfelprematur.Laacesteadinurmau mai fost ntlnite i rupturi ale vaselor placentare (fig. 15). 40 Fig. 15: Cotiledon placentar, placent normal, luna a VIII-a de sarcin.Coloraie Van Giesson Ob. X10 Afostcomparatnumruldecapilarepecmpmicroscopiclapreparatelehistologice efectuatepeplacentelecolectatedelapacientelecareaunscutprematurilapreparatele histologice efectuate pe placentele colectate de la pacientele ce au prezentat DPPNI i au nscut prematur (Tabelul IX). TabelIX:Numrdecapilare/cmpmicroscopiclaplacentelenormalepostnatereprematur, respectiv la placentele premature cu DPPNI Nr. caz Capilare / cmp micr. natere prematur Capilare / cmp micr. DPPNI natere prematur 13,33,2 23,73,8 33,94,0 44,03,7 53,13,3 64,03,9 73,83,8 84,24,1 94,24,1 103,53,7 Total37,737,6 Media3,773,76 41 Nu au fost ntlnite diferene semnificative ntre numrul de capilare pe cmp microscopic n cele dou situaii. Deasemenea,s-acomparatnumruldecapilarepecmpmicroscopiclapreparatele histologiceefectuatepeplacentelecolectatedelapacientecareaunscutlatermenila preparatelehistologice efectuatepe placentelecolectate de la pacienteceau prezentat DPPNI i au nscut la termen (Tabelul X), nentlnindu-se modificri semnificative. n primul caz, numrul mediu de capilare pe cmp microscopic a fost de 3,80, iar n al doilea caz a fost de 3,81. TabelX:Numrdecapilare/cmpmicroscopiclaplacentelenormalelatermen,respectivla placentele cu DPPNI la termen Nr. caz Capilare / cmp micr. natere la termenCapilare / cmp micr. DPPNI natere la termen 13,43,3 23,83,6 33,94,1 44,14,0 53,43,6 64,34,2 74,04,1 83,94,0 93,73,8 103,63,5 113,43,5 123,53,4 134,04,1 144,03,9 153,63,8 164,24,2 174,14,2 184,03,9 193,63,8 203,73,5 213,33,4 223,43,3 233,94,0 244,13,9 253,33,5 264,14,1 274,24,3 284,14,0 293,53,7 303,93,6 Total114114,3 Media3,803,81 42 La preparatele efectuate pe placentele recoltate de la pacientele ce au nscut prematur fr adezvoltaDPPNI,numrulmediudecapilarepecmpmicroscopicafostde3,77,ntimpce numrul mediu de capilare pe cmp microscopic pe preparatele efectuate pe placente recoltate de la paciente ce nu au dezvoltat DPPNI i au nscut la termen a fost de 3,80. CONCLUZII Apariia i evoluia vilozitilor choriale este un proces continuu, care se ntinde pe toat duratasarcinii.Placentogenezaseefectueaznmaimulteetapecaresesuccedntafet, dispariia unor tipuri vilozitare fiind anticipat de formarea altora noi. Densitateacapilarelordincorionulvilozitilorcorialealeplacentelorexaminate,crete odatcuvrstasarciniiajungndlaodensitatemarenlunaaVII-a,aVIII-a,momentncare numrul lor se stabilizeaz. nparalelcucretereadensitiicapilarelor,nvilozitateseconstatioapropierea patuluicapilardeepiteliultrofoblastic.Unelecapilaresuntattdesuperficialenctmembrana bazal a capilarului i epiteliului trofoblastic fuzioneaz realizndu-se o membran filtrant ntre celedoucomponente.Acestaspecthistologicconsideratnormalafostntlnitilaplacentele recoltate de la pacientele cu DPPNI i au nscut la termen. La aceste placente am observat ns, rupturi ale vaselor placentare, cu extravazare hematic n esutul trofoblastic. n cazul naterii premature asociat cu DPPNI se constat existena unei distane mai mari ntreperetelecapilarintravilozitarimembranabazalapereteluivilozitar,faptcengreuneaz schimburiledintremamift.Laacestaspectmorfofuncionalsemaiadaugioreducerea numruluidecapilaredinvilozitileplacentarecucretereacompensatorieadiametrului acestora. Acest aspect morfofuncional al vilozitilor placentare ntlnit n naterea prematur, ar puteamodificamicroclimatulnecesarduceriiuneisarcinilatermen.Rupturialevaselor placentare au fost prezente i la aceste cazuri. Seremarcvariabilitateamorfologicavaselorplacentaredinpunctdevedereal ptrunderii lor n placent, a raporturilor dintre ele i a calibrului celor dou artere ombilicale (cel maifrecventceledouartereombilicaleauuncalibruegal),darialramurilorcolateralei terminale; Semnalm prezena bogatelor anastomoze, attntre trunchiurilearterelorombilicale, ct intreramurilelor.Uneori,arterelesepotnrulanjurulvenelor,uneoriacesttraiectspiralat existnd pentru ambele artere la nivelul trunchiurilor principale. Lanivelulncruciriicuramurilevenoase,ramurilearterialelasamprentevasculare. Frecvent, venele au un traiect mai puin ondulat dect arterele. 43 Dezlipireaprematurdeplacentnormalinseratesteourgenobstetricalceasociaz rate mari ale mortalitii materno-fetale i asociaz frecvent diverse grade de prematuritate fetal. Dezlipireaprematurdeplacentnormalinserataparemaifrecventlapacientele nsrcinate cu fei de sex masculin. GravitateaformeicliniceaDPPNIestenstrnslegturcuvolumulhematomului retroplacentar.FormelegravealeDPPNI(soldatecumortalitateafetal,histerectomiide necesitatesauchiarmortalitatematern)asociaznmajoritateacazurilorhematoame retroplacentare mari. HTA,attnformindusdesarcin,ctinformaesenialagravatdesarcin,a reprezentat principalul factor etiologic implicat n producerea afeciunii. Ruperea prematur a membranelor poate fi considerat drept factor etiologic al DPPNI. Hematoamele retroplcentare apar mai frecvent la pacientele cu vrste de peste 30 de ani. Frecvenele prezentaiilor frontale i transversale sunt mai crescute la pacientele peste 30 de ani ce au prezentat hematom retroplacentar. Incidenanoduluiadevratde cordon ombilical asociat cu hematomulretroplacentareste maimarelapacientelecuvrstelepeste30deani,iarincidenacirculareidecordonombilical asociatcuhematomulretroplacentarestemaimarelapacientelecuvrstentre18i30deani. Incidena nodului adevrat de cordon ombilical la pacientele cu DPPNI este asemntoare cu cea ntnit n populaia general. IncidenacirculareidecordonombilicalestemaimiclacazuriledeDPPNIdectla sarcina normal. AsociereaDPPNIcucircularadecordonombilicalnucretegravitateaformeiclinice atunci cnd naterea se termin prin operaie cezarian. SarcinagemelarasociatcuDPPNIreprezintuncazparticularcareasociazungrad multmairidicatdemortalitatefetalprecumioperaiimutilante(histerectomiidenecesitate) dect DPPNI la sarcina cu ft unic. Asocierea cu sindromul transfuzor transfuzat poate crete gravitatea formei clinice. Gravitatea formelor clinice ale DPPNI aprut n cadrulsarciniigemelare este n strns legtur cu mrimea hematomului retroplacentar. Incidenaplacentei praevia asociat cuhematom retroplacentar este multmaimare dect incidena placentei praevia n populaia general. Asocierea placentei praevia cu hematomul retroplacentar nu agraveaz prognosticul fetal, n schimb agraveaz considerabil prognosticul matern. 44 Asociereaplacenteipraeviacuhematomulretroplacentarvoluminoscretegravitatea formei terapeutice. Chiardac,dinpunctdevederestatistic,nusepoateafirmacmodificrilevasculare placentarereprezintunfactoretiologicnproducereaDPPNI,sepoateafirmacelereprezint un factor agravant, mai ales la pacientele hipertensive. DPPNIareimportanteimplicaiisocialeifamiliale,deoarecepelngpierderea produsuluideconcepie,opartedinfemeiipotpierdeparialsautotalicapacitatea reproductiv (datorit operaiilor mutilante - histerectomii de necesitate). Menopauzainduschirurgicaldeterminunnumrmaredetulburripsihice,psihonevrotice i sociale n rndul tinerelor femei. Supraveghereanambulatoriuatinerelorfemeimenopauzatechirurgicalesteabsolut necesar. Colaborareamedicginecologpsihologmedicpsihiatruesteextremdeimportantn urmrirea, consilierea i tratarea acestor paciente. Terapiahormonaldesubstituiereduceconsiderabilfrecvenatulburrilorpsihicei psihonevrotice. Rezistenalafluxnarterauterinmajorestesemnificativmaicrescutlagravidelecu DPPNI fa de gravidele cu sarcini normale. Rezistenalafluxnarterauterinmajorestesemnificativmaisczutfadeartera uterin contralateral la toate cele trei loturi de gravide. Rezistenalafluxnarterauterinminor(contralateral)estesemnificativcrescutla gravidele cu DPPNI i hipertensive fa de gravidele cu sarcini normale. Indicelederezistenmediuestecevamaicrescutnarterelearcuateretroplacentarei arterele ombilicale la gravidele cu DPPNI sau hipertensive fa de gravidele cu sarcini normale. LafeiigravidelorcuDPPNIsauhipertensiveseobservorezistensczutlafluxn arterele cerebrale medii, datorat posibil vasodilataiei n acest sector nobil. Rezistenelelafluxnartereleuterine,arcuateretroplacentare,ombilicale,aortafetali cerebral medie sunt asemntoare la gravidele cu DPPNI i la gravidele hipertensive. Per global, acestegravidecuproblemeauindiciderezistenmaicrescuinartereleuterineiarcuate retroplacentare, fa de gravidele cu sarcini normale. 45 BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. BerceanuS.,GeorgescuBrilaM.Obstetrica,vol.II,parteaaII-a,EdituraAius, Craiova, 1998. 2. OyeleseY.andAnanthC.V.PlacentalAbruption.Obstet.Gynecol., October 1, 2006; 108(4), 1005 1016. 3. DafallahS.E.,BabikirH.E.Riskfactorspredisposingtoabruptioplacentae. Maternal and fetal outcome. Saudi Med J. September, 2004, 25(9):1237-1240. 4. ThiebaB.,LankoandeJ.,AkotiongaM.,KyelemC.,OuedraogoA.,Ouedraogo C.M., Kon B.Abruptio placentae: epidemiological, clinical and prognostic aspects with respect to a 177 case series. Gynecol Obstet Fertil, May, 2003; 31(5):429-433. 6. NayamaM.,Tamaklo-AzamesuD.,GarbaM.,IdiN.,DjibrilB.,KamayM., MarafaA.,TourA.,DialloF.Z.,Houfflin-DebargeV.Abruptioplacentae. ManagementinareferenceNigerienmaternity.Prospectivestudyabout118cases during one year. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Oct;35(10):975-981. 7. TicaV.I.,erbnescuL.,TicaI.Etiologic,clinicalandprognosticcorrelationsin abruptio placentae. Rev.Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, iulie-septembrie 2006; 110 (3): 633-638. 8. VrtejP.Apoplexiauteroplacentar.In:MunteanuIoan.Tratatdeobstetric. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000. 11.AnanthC.V.,PeltierM.R.,KinzlerW.L.,SmulianJ.C.,VintzileosA.M.Chronic hypertension and risk of placental abruption: is the association modified by ischemic placental disease? Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):273.e1-7. 12.CunninghamG.F.,MacDonaldP.C.,GantN.F.,etal,eds.Obstetricalhemorrhage. In: Williams Obstetrics. 19th ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1993; 819851. 15.AnanthC.V.,BerkowitzT.S.,SavitzD.A.,etal.Placentalabruptionandadverse perinatal outcomes. JAMA 1999; 282, 16461651. 16.TikkanenM.,NuutilaM.,HiilesmaaV.,PaavonenJ.,YlikorkalaO.Clinical presentationandriskfactorsofplacentalabruption.ActaObstetGynecolScand. 2006; 85(6):700-705. 20.SohnC.,VoigtH.J.,VetterK.Vascularsuplyoftheuteroplacentalunitand techniques for examination of individuals vessels. Doppler ultrasound in gynecology and obstetrics. Stuttgart: Thieme, 2004. 22.WilliamsM.A.,LiebermannE.,MittemdorfR.,MonsonR.R.,SchoenbaumS.C. Riskfactors for abruptio placentae. Am J Epidemiol, 1991; 134: 965. 24.LindqvistP.G.,HappachC.Riskandriskestimationofplacentalabruption.EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol. June 2006; 126(2):160-164.25.SheinerE.,Shoham-VardiI.,HallakM.,HadarA.,Gortzak-UzanL.,KatzM., MazorM.Placentalabruptionintermpregnancies:clinicalsignificanceand obstetric risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med. January 2003; 13(1):45-49. 26.HladkyK.,YankowitzJ.,HansenW.F.Placentalabruption.ObstetGynecolSurv. May 2002; 57(5):299-305. 27.MisraD.P.,AnanthC.V.Riskfactorprofilesofplacentalabruptioninfirstand secondpregnancies:heterogeneousetiologies.JClinEpidemiol,1999;52(5):453-46 461. 30.HaddadB.,SibaiB.M.Chronichypertensioninpregnancy.AnnMed.1999Aug; 31(4):246-252. 31.RasmussenS.,IrgensL.M.,DalakerK.Ahistoryofplacentaldysfunctionandrisk of placental abruption. Paediatr Perinat Epidemiol. January 1999; 13(1):9-21. 32.Gonen R., Hannah M.E., Milligan S.E. Does prolonged preterm premature rupture of the membranes predispose to abruptio placentae. Obstet. Gynecol. 1989; 74:347. 34.SimhanH.N.,CanavanT.P.Pretermprematureruptureofmembranes:diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG. March 2005; 112 Suppl 1:32-37. 36.Vrtej P. Obstetric fiziologic i patologic, Bucureti: Editura All, 1997. 37.Nielsen H.S., Mogensen M.,Steffensen R.,Kruse C., Christiansen O.B. Indications ofanti-HYimmunityinrecurrentplacentalabruption.JReprodImmunol.2007 Aug;75(1):63-69. 38.Hughes G.E. Smoking and conception, OBGYN, 1994; 4: 25. 41.PollackH.,LantzP.M.,FrohnaJ.G.Maternalsmokingandadversebirthoutcomes among singletons and twins. Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):278. e1-5. 49.AnanthC.V.,SmulianJ.C.,DemissieK.,VintzileosA.M.and.KnuppelR.A. PlacentalAbruptionamongSingletonandTwinBirthsintheUnitedStates:Risk Factor Profiles. Am. J. Epidemiol., 2001; 153, 8, 771-778. 50.AnanthC.V.,OyeleseY.,SrinivasN.,YeoL.,andVintzileosA.M.Preterm Premature Rupture of Membranes, Intrauterine Infection, and Oligohydramnios:Risk Factors for Placental Abruption, Obstet. Gynecol., July 1, 2004; 104(1), 71 77. 60.Cristea G., Munteanu I. Bolile amniosului. In: Munteanu Ioan. Tratat de obstetric, Bucureti: Editura Academiei Romne, 2000. 61.Mastrobattista J.M., HollierL.M., Yeomans E.R., RaminS.M., DayM.C.,Sosa A., GilstrapL.C.3rd.Effectsofnuchalcordonbirthweightandimmediateneonatal outcomes. Am J Perinatol. February 2005; 22(2): 83-85. 62.SadanO.,FleischfarbZ.,EveronS.,GolanA.,LurieS.Cordaroundtheneck: shoulditbeseveredatdelivery?Arandomizedcontrolledstudy.AmJPerinatol. 2007 Jan;24(1):61-64. 63.JudyC.,BellLA.Acaseofsevennuchalloopsandareviewoftheliterature.Mo Med. 2005 Nov-Dec; 102(6): 569-570. 64.Al-KouatlyH.B.,SchusterS.S.,SkupskiD.W.Doublenuchalumbilicalcordand breechpresentation.Thevalueofclosefollow-up.GynecolObstetInvest.2003; 56(3): 121-123. 69.OguehO.,Al-TarkaitA.,VallerandD.,RouahF.,MorinL.,BenjaminA.,Usher R.H.Obstetricalfactorsrelatedtonuchalcord.ActaObstetGynecolScand.2006; 85(7): 810-814. 72.BerceanuS.,GeorgescuBrilaM.Obstetrica,vol.I,parteaaII-a,EdituraAius, Craiova, 1996. 76.Umezurike C.C., Nkwocha G. Placenta accreta in Aba, south eastern, Nigeria. Niger J Med. 2007 Jul-Sep;16(3):219-222. 81.NaeyeR.L.Abruptioplacentaeandplacentaepraevia:frecquency,perinatal mortality and cigarette smoking, J. Obstet. Gynecol., 1980; 55, 701. 82.MalinasY.Ledcollemmentplacentaire:unmnacemortelle,LeQuotidiendu Mdecin, no 4707, 19-20, 1991. 83.Pricop M. Placenta repere morfologice i funcionale. Bucureti: Editura Junimea, 47 1993. 84.Ancr V., Ionescu C. Obsteric. Bucureti: Editura Naional, 2000. 87.Conde-Agudelo A., Rosas-Bermdez A., Kafury-Goeta A.C. Effects of birth spacing onmaternalhealth:asystematicreview.AmJObstetGynecol.2007 Apr;196(4):297-308. 88.Conde-AgudeloA.,BeliznJ.M.Maternalmorbidityandmortalityassociatedwith interpregnancyinterval:crosssectionalstudy.BMJ.2000Nov18;321(7271):1255-1259. 89.StephanssonO.,DickmanP.W.,CnattingiusS.Theinfluenceofinterpregnancy interval on the subsequent risk of stillbirth and early neonatal death. Obstet Gynecol. 2003 Jul;102(1):101-108. 90.DeFrancoE.A.,StamilioD.M.,BoslaughS.E.,GrossG.A.,MugliaL.J.Ashort interpregnancyintervalisariskfactorforpretermbirthanditsrecurrence.AmJ Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):264.e1-6. 91.DaVanzoJ.,HaleL.,RazzaqueA.,RahmanM.Effectsofinterpregnancyinterval andoutcomeoftheprecedingpregnancyonpregnancyoutcomesinMatlab, Bangladesh. BJOG. 2007 Sep;114(9):1079-1087.92.IkamariL.BirthintervalsandchildsurvivalinKenya.AfrJHealthSci.1998 Feb;5(1):15-24. 93.ZengL.X.,YanH.,ChenZ.J.Studyonthecurrentstatusandriskfactorsof spontaneousabortionofwomenatreproductiveageinruralareasofXianyang district, Shaanxi province. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2007 Jan;28(1):19-23. 94.DeweyK.G.,CohenR.J.Doesbirthspacingaffectmaternalorchildnutritional status? A systematic literature review. Matern Child Nutr. 2007 Jul;3(3):151-173. 95.YangQ.,WenS.W.,OppenheimerL.,ChenX.K.,BlackD.,GaoJ.,WalkerM.C. Association ofcaesareandeliveryfor first birthwith placentapraevia and placental abruption in second pregnancy. BJOG. 2007 May;114(5):609-613. 101.Cochard L.R. Atlas DEmbriologie Humaine de Netter. Paris: Editura Masson, 2003. 102.Larroche J.C., Nessmann C. Atlas de Pathologie Placentaire. Paris: Editura Masson, 2001. 108.BronsesI.,PricopM.PlacentaAnatomie,fiziologie,hormoniiplacentari.In: Munteanu Ioan. Tratat de obstetric, Bucureti: Editura Academiei Romne, 2000. 109.RouviereH.,DelmasA.AnatomieHumaine,14edition,tome2,Tronc.Paris: Editura Masson, 1992. 110.ChaudhuryS.,BhattacharyyaT.K.,AugustineM.Psychosisfollowing Hysterectomy. J Personality Clin Studies 1992; 8:177-179. 111.Gath D., Cooper P., Bond A., Edmonds G. Hysterectomy and psychiatric disorder: II Demographic,psychiatricandphysicalfactorsinrelationtopsychiatricoutcome. Brit J Psychiatry 1982; 140:343-350. 112.SprogisG.Reserpinetreatmentofpsychosisfollowingahysterectomy.AmPract Dig Treat. 1958 feb; 9(2):253-255. 113.TsohJ.M.,LeungH.C.,UngvariG.S.,LeeD.T.Briefacutepsychosisfollowinga hysterectomyinethnopsychiatriccontext.SingaporeMedJ.2000jul;41(7):3593-62. 114.TurnsD.Psychosocialissues:pelvicexenterativesurgery.JSurgOncol.2001Mar 76(3):224-236. 48 115.GathD.,CooperP,DayA.Hysterectomyandpsychiatricdisorder:I.Levelsof psychiatricmorbiditybeforeandafterhysterectomy.BritJPsychiatry1982; 140:335-342. 116.GathD.,RoseN.,BondA.,etal.Hysterectomyandpsychiatricdisorder:Arethe levels of psychiatric morbidity falling? Psychol Med 1995; 25:277-283. 118.StromgrenE.Thedevelopmentoftheconceptofreactivepsychoses. Psychopathology 1987; 20:68-71. 119.BowerS.J.,CampbellS.Dopplervelocimetryoftheuterinearteryasascreening test in pregnancy; Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Boston: Little, Brown, 1993. 120.KofinasA.D.,PenryM.,NelsonL.H.,MeisP.J.,SwainM.Uterineandumbilical arteryflowvelocitywaveformanalysisinpregnanciescomplicatedbychronic hypertension or preeclampsia. South Med J, 1990; 83:150. 121.CampbellS.etal.NewDopplertechniqueforassessinguteroplacentalbloodflow. Lancet 1983; 1:675. 122.Pelinescu-Onciul D.Metode de investigaie n urmrirea sarcinii cu risc crescut. In: Munteanu Ioan. Tratat de obstetric. Bucureti: Editura Academiei Romne, 2000. 123.CameronA.D.,NicholsonS.F.,NimrodC.A.,HarderJ.R.,DaviesD.M.Doppler waveformsinthefetalaortaandumbilicalarteryinpatientswithhypertensionin pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1988; 158:339. 49 LUCRRI PUBLICATE Lucrri (articole) publicate n reviste de specialitate 1.erbnescuL.,TicaV.I.Apoplexiautero-placentar:aspecteetiologice, morfopatologice, psihologice i terapeutice. Revista Spitalul, nr. 1, 2002; 36-38. 2.TicaV.I.,erbnescuL.,TicaI.Etiologic,clinicalandprognosticcorrelationsin abruptioplacentae.Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat.Iai,iulie-septembrie2006;110(3): 633-638. 3.TicaV.I.,TomescuC.L.,TomescuA.,MicuL.,ZaherM.,BafaniS.,BeghimM., erbnescuL.,TicaI.Asymptomaticabdominalwallendometrioma15yearsafter cesarean section. Rom J Morphol Embryol. 2006; 47(3): 301-4. 4.erbnescuL.,TicaV.I.Associationbetweennuchalcordandplacentalabruption.Ars Medica Tomitana. Vol XII, nr. 4 (47), October-December 2006; 78-81. 5.erbnescuL.,TicaV.I.EtiologicalRiskFactorsInPlacentalAbruption.ArsMedica Tomitana. Vol XIII, nr. 1 (48), January-March 2007, 77-80. 6.TicaV.I.,erbnescuL.,ZaherM.Dezlipireaprematurdeplacentnormalinserat istoric, frecven, etiologie, recuren. Gineco.ro., nr. 6, noiembrie 2006; 16-18. 7.TicaV.I.,NestianuV.,TicaA.A.,BeghimM.,erbnescuL.,BeghimE.,BafaniS. Experimentalstudyoftheuseofpiritramideasintrathecalanalgesic. Chirurgia(Bucur), ianuarie-februarie 2007; 102(1): 57-63. Lucrri comunicate la Congrese, Simpozioane, Sesiuni tiinifice 1.erbnescu L., Tica V.I., Zaher M., Cristurean V., Tomescu A., Manole C.,Ionescu E. Aspectecliniceiterapeuticencadrulapoplexieiutero-placentare.AXI-ASesiunede ComunicritiinificeaCadrelorDidacticeiStudenilorZileleMedicaleDobrogene, Constana, 6-7 Aprilie 2001. 2.ZaherM.,TicaV.I.,CristureanV.,TomescuA.,erbnescuL.,SolopenkoE.,Achie M. Aspecte morfologice ale endometrului n metroragiile din preclimax. A XI-A Sesiune deComunicritiinificeaCadrelorDidacticeiStudenilorZileleMedicale Dobrogene, Constana, 6-7 Aprilie 2001. 3.Tomescu A., Tica V.I., Zaher M., Cristurean V., Solopenko E., erbnescu L., Tomescu C.Depistareaantenatalauneimalformaiidetubneuralprinexamenecografic (prezentaredecaz).AXI-ASesiunedeComunicritiinificeaCadrelorDidacticei Studenilor Zilele Medicale Dobrogene, Constana, 6-7 Aprilie 2001. 4.CristureanV.,ZaherM.,SolopenkoE.,TicaV.I.,TomescuA.,BoteanuC.,tefnescu C.,erbnescuL.Infeciaurinarlagravideconsideraiiclinico-statice.AXI-A SesiunedeComunicritiinificeaCadrelorDidacticeiStudenilorZileleMedicale Dobrogene, Constana, 6-7 Aprilie 2001. 5.TicaV.I.,ZaherM.,CristureanV.,TomescuA.,SolopenkoE.,erbnescuL.Evoluia contraindicaiilor n laparoscopia ginecologic. A XI-A Sesiune de Comunicri tiinifice aCadrelorDidacticeiStudenilorZileleMedicaleDobrogene,Constana,6-7Aprilie 2001. 50 6.TicaV.I.,ZaherM.,CristureanV.,erbnescuL.,TomescuA.,ManoleC.Importana explorriihisteroscopicenanomaliilecavitiiuterine.AXI-ASesiunedeComunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor Zilele Medicale Dobrogene, Constana, 6-7 Aprilie 2001. 7.erbnescuL.,TicaV.I.,ZaherM.MortalitateamaternprinavortnClinicade Obstetric-Ginecologie a Spitalului Clinic Judeean Constana. Al V-lea Congres Naional al Studenilor i Tinerilor Medici, Iai, 17-20 Mai 2001. 8.erbnescuL.,TicaV.I.Aspecteetiologice,morfologiceiterapeuticencadrul dezlipirii premature de placent normal inserat. Al V-lea Congres Naional al Studenilor iTinerilorMedici,Iai,17-20Mai2001(LucrareaafostpremiatcuMeniunede ctre organizatori). 9.erbnescu L., Tica V.I., Cocu O. Aspecte etiologie, morfologice i terapeutice n cadrul apoplexieiutero-placentare.AlVII-leaCongresNaionalalStudeniloriTinerilor Medici din Romnia, Constana, 27-30 martie 2003. 10. erbnescu L., Tomescu C., Tomescu A. Studiul clinico-statistic asupra mortalitii prin avort.AlVII-leaCongresNaionalalStudeniloriTinerilorMedicidinRomnia, Constana, 27-30 martie 2003. 11. erbnescu L., Tomescu C., Tomescu A. Colaborarea obstetrician medic de familie n urmrireasarcinii.AlVII-leaCongresNaionalalStudeniloriTinerilorMedicidin Romnia, Constana, 27-30 martie 2003. 12. erbnescu L., Cocu O. Urgene obstetricale. Al VII-lea Congres Naional al Studenilor i Tinerilor Medici din Romnia, Constana, 27-30 martie 2003. 13. erbnescuL.,BordeiP.,CambreaM.,BordeiL.CaractristiquesMorphologiquesdes Vaisseaux Placentaires. Vol. rs. Journes Morphogense. Paris, Mai 2003; 70. 14. erbnescuL.,BordeiP.,SurduL.,CambreaM.MorphologicalAspectsOfThe PlacentaryVesselsRevealedByPlasticInjection.Vol.1stJointMeetingofEACA &AACA. Graz, Iunie 2003; 279. 15. TomescuA.,TicaV.I.,RusuE.,CristureanV.,TomescuE.,BeghimM.,GjosheJ., TomescuC.,erbnescuL.Sarcinaasociatcuchistovarianvoluminos.Atitudine terapeutic,urmrirecliniciparaclinic.CongresulNaionalalSocietiiRomnede GinecologieEndocrinologic,CongresulNaionalalSocietiiRomnede Uroginecologie, Conferina Naional a Societii Romne de Colposcopiei Patologie a Tractului Genital Inferior, Craiova 17-20 Septembrie 2003. 16. TomescuA.,TicaV.I.,RusuE.,CristureanV.,ZaherM.,TomescuE.,TomescuC., erbnescuL.Eecultratamentuluiconservatornsarcinaextrauterin.Congresul NaionalalSocietiiRomnedeGinecologieEndocrinologic,CongresulNaionalal SocietiiRomnedeUroginecologie,ConferinaNaionalaSocietiiRomnede Colposcopie i Patologie a Tractului Genital Inferior, Craiova 17-20 Septembrie 2003. 17. Beghim M., Cristurean V., Zaher M., Bafani S., Tomescu A., Beghim E., erbnescu L., TicaV.Natereaprematur=nounscutmiccuproblememari!(prezentaredecaz).A XV-aSesiunedeComunicritiinifice,Constana,1416aprilie2005,(ISBN:973-614-237-X). 18. erbnescu L., Cristurean V., Zaher M., Bafani S., Beghim M., Gjoshe J., Tomescu C.L., TicaV.Aspecteanatomo-clinicesifiziopatologiceincadrulDPPNI(studiuclinico-statistic).AXV-aSesiunedeComunicritiinifice,Constana,1416aprilie2005, (ISBN: 973-614-237-X). 51 19. Cristurean V., Zaher M., Beghim M., Beghim E., Gjoshe J., erbnescu L., Costache C., TicaV.Gravidacuinfecieurinargravidacuriscobstetrical.AXV-aSesiunede Comunicri tiinifice, Constana, 14 16 aprilie 2005, (ISBN: 973-614-237-X). 20. Bafani S., Cristurean V.,ZaherM., Tomescu A.,Beghim M., Gjoshe J., erbnescu L., TicaV.Mortalitateaperinatalaprimuluii,respectiv,aceluide-aldoileageamn.A XV-aSesiunedeComunicritiinifice,Constana,1416aprilie2005,(ISBN:973-614-237-X). 21. erbnescu L., Cristurean V., Zaher M., Bafani S., Beghim M., Gjoshe J., Tomescu C.L., TicaV.Indicaiileiriscurileoperaieicezarienestudiuclinico-statistic.AXV-a Sesiune de Comunicri tiinifice, Constana, 14 16 aprilie 2005, (ISBN: 973-614-237-X). 22. ZaherM., Cristurean V.,Bafani S., BeghimM.,Gjoshe J.,Tomescu A., erbnescu L., Tica V. Implicarea infeciei cu treponema pallidum n patologia fetal indus prenatal o problem nc nerezolvat. A XV-a Sesiune de Comunicri tiinifice, Constana, 14 16 aprilie 2005, (ISBN: 973-614-237-X). 23. ZaherM., Cristurean V.,Bafani S., BeghimM.,Gjoshe J.,Tomescu A., erbnescu L., TicaV.Sindromuldehiperstimulareovariandupfertilizareinvitrostudiuclinico-statistic.AXV-aSesiunedeComunicritiinifice,Constana,1416aprilie2005, (ISBN: 973-614-237-X). 24. BeghimM.,CristureanV.,ZaherM.,BafaniS.,BeghimE.,GjosheJ.,erbnescuL., Tica V. Capcanele diagnosticului formaiunilor tumorale ovariene (prezentare decaz).A XV-aSesiunedeComunicritiinifice,Constana,1416aprilie2005,(ISBN:973-614-237-X). 25. Gjoshe J., Cristurean V.,ZaherM., Bafani S., Beghim M.,Tomescu A., erbnescu L., TicaV.Histerectomiasubtotal,ointervenieuoarcuunriscmaremeninerea bontuluicervico-istmic.AXV-aSesiunedeComunicritiinifice,Constana,1416 aprilie 2005, (ISBN: 973-614-237-X). 26. erbnescuL.,BordeiP.,IliescuD.Particularitesmorphologiquesdesvaisseaux ombilicaux. Vol. 88-me Congrs de lAssociation des Morphologistes, Nantes.2006; 94. 27. erbnescuL.,BordeiP.,onescuC.,BordeiL.MorfologiavaselorplacentareVol.Al VIII-lea Congres Naional al Societii Anatomitilor din Romnia, Bucureti, 25-27 mai 2006; 132. 28. erbnescu L., Tica V. Placental Abruption in Twin Birth. The 4th International Congress for Medical Students and Young Doctors, 29th of March- 1st of April 2007 29. erbnescuL.,GalanM.CorrelationbetweentheRetroplacentalHematomsVolumes andtheGravityofClinicalForms.The4thInternationalCongressforMedicalStudents andYoungDoctors,29thofMarch-1stofApril2007.(Lucrareaafostpremiatcu Premiu special).