Rezumat CATANĂ MARIUS CONSTANTIN.pdf

7/23/2019 Rezumat CATAN MARIUS CONSTANTIN.pdf

1/51

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

TEZ DE DOCTORAT

TRATAMENTUL

MULTIMODAL MODERNN SPONDILOLISTEZISUL LOMBARRezumat

Conductor tiinificProf. Dr. Ion Poeat

DOCTORAND: DR. CATAN MARIUS CONSTANTIN

1


2/51

Este o datorie de onoare pentru mine i, totodat, o mare plcere s mulumesc tu-turor celor care m-au ncurajat i m-au sprijinit n activitatea mea profesional,celor care m-au ajutat i au fost alturi de mine n toat aceast perioad, fcndposibil elaborarea lucrrii de fa. Adresez mulumirile mele celor care urmeaz:

* Domnului Profesor Doctor Ion Poeat, eful Clinicii Neurochirurgie III a Spi-talului Clinic de Urgen Dr. N. Oblu din Iai, conductorul tiinific al acesteiteze de doctorat, pentru ajutorul deosebit n alctuirea planului de cercetare i nelaborarea capitolelor tezei i, nu n cele din urm, pentru rbdarea avut n fin-isarea materialului;

* Domnului Profesor Doctor Radu Mircea Gorgan, Preedintele Societii Romnede Neurochirurgie, Directorul Medical al Spitalului Clinic de Urgen BagdasarArseni din Bucureti, pentru ajutorul pe care mi l-a oferit ntr-un moment deimpas al activitii mele profesionale i mai ales pentru sprijinul pe care l-am primit

n rezolvarea tuturor cazurilor, fr de care aceast lucrare nu ar fi putut firealizat;

* Domnului Profesor Doctor Msc. Alexandru Vlad Ciurea, care mi-a ndrumat paiin perioada formrii mele ca neurochirurg i m-a sprijinit de cte ori am avutnevoie, avnd totodat i bunvoina de a lectura i evalua aceast tez;

* Domnului Profesor Doctor Liviu Pendefunda, eful Clinicii de Neurologie a Spi-talului Clinic de Urgen Dr. N. Oblu din Iai, pentru bunvoina de a parcurgei de a evalua teza de doctorat;

* Domnului Doctor Viorel Prun, pentru ajutorul oferit n rezolvarea chirurgicala cazurilor studiate, dar i pentru sprijinul dat n culegerea i sistematizarea imag-isticii;

* Familiei mele, nu n ultimul rnd, pentru nelegerea i rbdarea avut n pe-rioada elaborrii acestei teze.

2


3/51

CUPRINS

INTRODUCERE .............................................................................. 1

PARTEA GENERAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC VERTEBRAL

I.1. INTRODUCERE ........................................................................ 5

I.2. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE A COLOANEI

VERTEBRALE ................................................................................ 5

I.2.1. Faza mezenchimal ................................................................. 5

I.2.2. Faza cartilaginoas ................................................................. 6

I.2.3. Faza osoas ............................................................................. 6

I.3. NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A COLOANEIVERTEBRALE LOMBO-SACRATE ............................................... 7

I.3.1. Corpul vertebral ....................................................................... 7

I.3.2. Arcul vertebral .......................................................................... 7

I.3.3. Pediculii vertebrali .................................................................... 7

I.3.4. Apofizele articulare .................................................................. 8

I.3.5. Apofizele transverse ................................................................. 8

I.3.6. Pars interarticularis (istmul vertebral) ................................... 8

I.3.7. Canalul vertebral (canalul spinal) ........................................... 8

I.3.8. Gaura de conjugare (neuroforamenul) .................................... 9I.3.9. Zona de tranziie lombo-sacrat ............................................. 10

3


4/51

I.3.10. Discul intervertebral ............................................................. 11

I.3.11. Aparatul ligamentar .............................................................. 11

I.3.12 Segmentul de micare (segmentul motor) .............................. 13

I.3.13. Vascularizaia coloanei vertebrale lombare ......................... 13I.3.14. Musculatura intrinsec a coloanei vertebrale ..................... 16I.4. NOIUNI DE BIOMECANIC A COLOANEI VERTEBRALELOMBO-SACRATE ......................................................................... 17

II. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR NOIUNI GENERALE

II.1. INTRODUCERE ...................................................................... 20

II.2. ISTORIC ................................................................................... 20

II.3. CLASIFICARE ......................................................................... 21

II.3.1. Spondilolistezis displazic (congenital) .............................. 22

II.3.2. Spondilolistezis istmic ....................................................... 22II.3.3. Spondilolistezis degenerativ .............................................. 23

II.3.4. Spondilolistezis posttraumatic ........................................... 24

II.3.5. Spondilolistezis patologic .................................................. 24

II.4. FRECVENA SPONDILOLIZEI I A

SPONDILOLISTEZISULUI ............................................................ 24II.5. ETIOPATOGENIE .................................................................... 25II.6. MORFOPATOLOGIE ............................................................... 27

III. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR DIAGNOSTIC ITRATAMENT

III.1. INTRODUCERE ..................................................................... 30

III.2. DIAGNOSTIC CLINIC .......................................................... 32

III.2.1. Durerea lombar (lombalgia) .......................................... 324


5/51

III.2.2. Radiculopatia ................................................................ 33

III.2.3. Sindromul de claudicaie neurogen ............................ 33

III.2.4. Sindromul de coad de cal de tip inferior .................... 33

III.2.5. Tulburrile de mers ...................................................... 34

III.2.6. Modificri cosmetice ale trunchiului ............................ 34

III.2.7. Scale de testare a durerii ............................................... 34

III.3. DIAGNOSTIC PARACLINIC .............................................. 35

III.3.1. Radiografia lombar ..................................................... 35

III.3.2. Rezonana Magnetic Nuclear .................................... 40III.3.3. Tomografia Computerizat ............................................ 41

III.3.4. Scintigrafia osoas i SPECT ........................................ 41

IV. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR STRATEGII TER-APEUTICE

IV.1. INTRODUCERE ................................................................... 43

IV.2. TRATAMENT CONSERVATOR .......................................... 43

IV.3. TRATAMENT CHIRURGICAL ........................................... 44

IV.3.1. Decompresiunea chirurgical ........................................ 45

IV.3.1.1. Spondilolistezis istmic ............................................. 45

IV.3.1.2. Spondilolistezis degenerativ .................................... 46

IV.3.2. Stabilizarea vertebral .................................................... 48

IV.3.2.1. Tehnici de fixare vertebral posterioar ................. 49

IV.3.2.2. Tehnici de fixare vertebral anterioar ................... 49

IV.3.2.3. Tehnici de fuziune osoas ........................................ 52

IV.3.2.4. Tehnici alternative .................................................... 52

IV.3.3. Reducerea spondilolistezisului .......................................... 535


6/51

PARTEA PERSONAL

V.1. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI ........................................... 56

V.2. OBIECTIVELE STUDIULUI .................................................. 58

V.3. MATERIAL I METOD ....................................................... 59V.3.1. Alegerea lotului de pacieni .............................................. 59

V.3.2. Prezentarea lotului de pacieni ......................................... 61

V.3.3. Prezentarea procedeelor chirurgicale folosite ................. 62

V.3.3.1. Procedee chirurgicale folosite n SLI ....................... 62

V.3.3.2. Procedee chirurgicale folosite n SLD ...................... 69V.3.4. Protocol de urmrire i evaluare postoperatorie a

pacienilor ........................................................................................ 71

V.3.5. Prelucrarea statistic a datelor ....................................... 72

V.4. REZULTATELE STUDIULUI ................................................ 78

V.4.1. Analiza statistic n funcie de sexul pacienilor .............. 78V.4.2. Analiza statistic n funcie de vrst ................................ 83

V.4.3. Analiza statistic n funcie de profesie ............................. 84

V.4.4. Analiza statistic n funcie de nivelul vertebral afectat .... 85

V.4.5. Analiza statistic n funcie de simptomatologie ................ 88

V.4.6. Analiza statistic n funcie de instabilitatea vertebral.Instabilitatea n rotaie i flexie .................................................... 92

V.4.7. Analiza statistic a cazurilor n funcie de gradulspondilolistezisului. Instabilitatea n translaie ........................... 93

V.4.8. Analiza statistic a tipurilor de operaii efectuate ............ 97

V.4.8.1. Tipuri de operaii efectuate n SLD ............................ 97V.4.8.2. Tipuri de operaii efectuate n SLI .............................. 99

6


7/51

V.4.9. Analiza statistic a rezultatelor postoperatorii ............... 101

V.4.9.1. Analiza statistic n funcie de evoluiapre- i postoperatorie a lombalgiei ....................................... 102

V.4.9.2. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postopera-

torie a sindromului de claudicaie neurogen ................................ 109

V.4.9.3. Analiza statistic n funcie de evoluiapre- i postoperatorie a sciatalgiei ....................................... 114

V.4.9.4. Analiza statistic n funcie de evoluiapre- i postoperatorie a stabilitii vertebrale ...................... 120

V.4.10. Prezentri de caz ..................................................... 131V.4.11. Complicaii postoperatorii n lotul studiat .............. 146

V.5. DISCUII ................................................................................ 148

V.6. CONCLUZII I PERSPECTIVE ............................................ 154

V.7. IMPORTANA I ORIGINALITATEA TEZEI ..................... 156

V.8. ANEXA 1 CONSIMMNTUL INFORMAT ........... 161

VI. BIBLIOGRAFIE ..................................................................... 163

7


8/51

INTRODUCERE

Lucrarea de fa, care are ca tem Tratamentul multimodal modern n spondilolis-

tezisul lombar, reprezint rodul unei activiti personale tiinifice i practice pe caream desfurat-o n ultimii 3 ani, perioad n care am ncercat s combin studiul literaturiide specialitate cu rezultatele activitii mele profesionale, n tratamentul chirurgical alspondilolistezisului lombar.

n staiunea biped, centrul de greutate al corpului se deplaseaz anterior de zonalombo-sacrat, accentueaz lordoza lombar fiziologic i orienteaz discurile vertebralen planuri diferite fa de cele toracale, determinndu-le s priveasc spre partea ante-rioar i inferioar a bazinului. Consecina acestui fapt este tendina la deplasare ante-rioar a coloanei lombare fa de sacru i apariia unor fore de translaie puternice n

discurile lombare inferioare, mai ales n discul L5. Consecutiv, arcul vertebral L5 s-aadaptat, liniile de for s-au concentrat ndeosebi la nivelul istmului vertebral, iar articu-larele L5 au cptat o orientare paralel cu un plan frontal, spre deosebire de orientareasagital sau oblic a articularelor vertebrelor de deasupra. O leziune anatomic la nivelulistmului vertebral spondiloliza separ arcul vertebral de corpul vertebral, fcnd caforele biomecanice de ncrcare axial s nu mai fie contracarate de frna posterioarreprezentat de arcul vertebral. Aceasta duce, n timp, la alunecarea anterioar a corpuluivertebral L5 fa de sacru i la apariiaspondilolistezislui.

Partea general a acestei lucrri prezint informaii de baz cu privire la detaliile

anatomo-clinice, la diagnosticul i posibilitile terapeutice.Capitolul de anatomie trece n revist particularitile morfologice i pe cele de ana-

tomie chirurgical referitoare la canalul vertebral, la foramenul neural, vascularizaiavertebral, raporturile anatomice, a cror nelegere este necesar pentru explicarea ta-

bloului clinic al pacientului. Tabloul clinic i sindroamele neurologice sunt detaliate nurmtorul capitol, alturi de clasificrile i stadiile evoluiei spondilolistezisului, acesteancercnd s ofere o imagine de ansamblu asupra implicaiilor socio-profesionale ale

bolii. Sunt explicate separat tipurile de spondilolistezis, insistndu-se mai mult asupraspondilolistezisului istmic i a celui degenerativ.

Capitolul desprestrategiile terapeutice este foarte detaliat i ncepe prin terapia non-chirurgical. Tratamentul chirurgical ofer detalii precise cu privire la arsenalul tehnologicfolosit n realizarea fixrilor vertebrale, a allo- sau autogrefelor osoase folosite pentru sta-

bilizare, precum i a tehnicilor chirurgicale existente.Partea personal i propune s stabileasc criterii de diagnostic pe baza crora se

poate institui un tratament chirurgical corect. innd cont de faptul c cele mai ntlnitetipuri de spondilolistezis sunt cel istmic i cel degenerativ, se pun urmtoarele ntrebri:Cnd este necesar efectuarea unei decompresiuni?; Ce abord chirurgical trebuie folo-

sit?; Este suficient numai decompresiunea chirurgical, sau este necesar i efectuareaunei fixri vertebrale?

Pentru a formula rspunsuri la aceste ntrebri, s-a folosit analiza retrospectiv a foilorde observaie. Au fost analizai 76 de pacieni cu diagnosticul de spondilolistezis, att

8


9/51

istmic, ct i degenerativ, internai i ope-rai n perioada 2009 2011. Dintre ace-tia, 2 pacieni au avut spondilolistezis

posttraumatic i un pacient spondiloliste-zis displazic (entiti anatomo-clinicefoarte rare i n literatur), iar 2 pacieni

au avut spondilolistezis patologic, iatro-gen, fiind operai iniial n alte clinici

pentru patologii discale. Ca studiu au fostintroduse n grupul celor cu spondilolis-tezis istmic, ntruct au fost tratai chirur-gical n acelai mod, dar vor fi discutateseparat n lucrare.

NOIUNI DE ANATO-MIE I BIOMECANIC

VERTEBRAL

I.1. INTRODUCEREColoana vertebral are o structur complex, format prin suprapunerea a 34 de ver-

tebre. Un numr de 24 dintre ele sunt separate, mobile i independente unele fa de al-

tele, fiind dispuse n 3 regiuni distincte: cervical, toracal i lombar. Articulaiileintervertebrale permit micri limitate, dar care confer axului vertebral un caracter ro-

bust, elastic, adaptat staiunii bipede.

I.2. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE A COLOANEI VERTEBRALECea mai primitiv form de schelet axial este notocordul, sau coarda dorsal, ntl-

nit la amfioxus, un nevertebrat marin primitiv, la care formeaz tot scheletul. La petieste nlocuit cu o tij cartilaginoas, iar la om apare doar n primele faze ale dezvoltrii

embrionare, disprnd ulterior. La adult gsim doar resturi degenerate n cursul dezvol-trii scheletului, i anume n nucleii pulpoi ai discurilor intervertebrale. (1, 8, 13, 69)

La peti, coloana are rolul unui instrument de propulsie, pe cnd la animalele terestreconstituie un aparat de susinere. n raport cu funcia pe care o ndeplinete, i modificforma: la peti este dreapt; la animalele cu staiune patruped, apar curbura cervical,cifoza toracal i se formeaz unghiul sacro-lombar. La mamiferele bipede i la om, aparlordoza lombar i curbura sacro-coccigian, ca adaptare la poziia erect. (8, 26)

La natere, coloana copilului are doar o curbur cu concavitatea anterioar (cifoza

toracal) i are format unghiul sacro-lombar. La 4 luni dup natere, cnd copilul ncearcs menin capul ridicat, ncepe s se contureze lordoza cervical i se schieaz cifozasacrat. Mai trziu, cnd copilul ncepe s mearg, apare lordoza lombar i se definiti-

9

Figura 3. Istmul vertebral.(modificat dup Sinelnikov, R. D.,Atlas de Anatomie Uman, 1978)


10/51

veaz lordoza cervical i cifoza sacrat. (26)

I.3. NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A COLOANEIVERTEBRALE LOMBO-SACRATE

Regiunea lombo-sacrat a coloanei vertebrale suport i transmite spre bazin att

greutatea ntregului corp, ct i solicitri dinamice permanente, mult mai mari dect ncelelalte regiuni ale coloanei. Ca urmare, aceast regiune s-a adaptat prin dezvoltarealordozei lombare, bombarea anterioar a unghiului lombo-sacrat i apariia curburii sacro-coccigiene. Vertebra lombar este alctuit dintr-o parte anterioar, voluminoas, corpulvertebral, i o parte posterioar, arcul vertebral (arcul neural).

Leziunea anatomic aprut n spondilolistezis este:Pars interarticularis (istmulvertebral)Poriunea de arc neural cuprins ntre inser-

ia apofizei articulare superioare i a celei infe-rioare se numetepars interarticularis sau istmvertebral i este zona n care apare fractura(spondiloliza) n spondilolistezisul istmic.Unii autori le consider adevrate frne laterale

pentru elementele osoase posterioare, pentruarcul vertebral, ca o punte osoas care face le-gtura ntre unghiul postero-superior al articu-

larei inferioare cu jonciunea dintre procesultransvers i pedicul. (89)

Unele studii anatomice pe cadavru (Weiner

10

Figura 4. RMN lombar vizualizarea neuroforamenelor nplan coronal (stnga) i sagital

(dreapta).

Figura 5. Neuroforamenul.Triunghiul Kambin. (dup Sinelnikov, R.D., Atlas de Anatomie Uman, 1978)


11/51


12/51

Orientarea unghiului lombo-sacrat, cu deschidere posterioar, permite centrului degreutate al corpului s treac anterior de sacru i s creeze fore speciale care favorizeazalunecarea;

Istmul vertebral L5 are circumferina cu valoarea cea mai mic, comparativ cu toatecelelalte vertebre lombare (de 5 ori mai mic fa de L3) i reprezint un factor favorizant

pentru producerea fracturii de stres. (113, 200)

Segmentul de micare (segmentul motor)Este un termen descris de Junghanns pentru a defini unitatea funcional a coloanei(zona anatomic n care apare micarea propriu-zis). El cuprinde anatomic zona dintrecontururile osoase ale vertebrelor adiacente i include toate elementele de conexiune din-tre cele dou vertebre. Dinspre anterior spre posterior, include: ligamentul longitudinalanterior, discul intervertebral, ligamentul longitudinal posterior, capsulele articulare, li-gamentele galbene, ligamentele inter- i supraspinos. (89, 96)

I.4. NOIUNI DE BIOMECANIC A COLOANEI VERTEBRALELOMBO-SACRATE

Articularele coloanei vertebrale lombare au o particularitate morfologic nemantl-nit n restul coloanei vertebrale, n sensul c interliniul suprafeelor articulare se aflsituat ntr-un plan aproape sagital. Astfel, articulara inferioar privete ventro-lateral,iar articulara superioar privete dorso-medial, iar pe seciune orizontal, articulara in-ferioar are forma unei suprafee cilindrice care se cupleaz cu o suprafa semicircular(interior de cilindru), reprezentat de articulara superioar.

Aceast caracteristic anatomic are o consecin funcional important din punct devedere biomecanic, astfel c, la nivelul coloanei vertebrale lombare, se pot efectua micride antero-flexie, retro-flexie (extensie) i de flexie lateral (abducie), dar nu este permismicarea de rotaie, care este blocat n coloana lombar la fel ca la toate celelalte mamifere,ncepnd cu patrupedele. (39, 89, 71)

Spre deosebire de coloana lombar, rotaia este posibil, ca micare dominant, ncoloana toracal, unde flexia i extensia sunt blocate, sau mai bine spus nu depescfiecare cte 4-50. (89)

II. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR NOIUNI GENERALE

II.1. INTRODUCEREAnatomic, termenul despondilolistezis definete deplasarea unui corp vertebral fa

de cel subiacent lui. Aa cum am artat n capitolul anterior, zona de tranziie lombosa-crat este adaptat forelor puternice care se concentreaz la nivelul ultimului disc lombar,iar spondilolistezisul poate aprea dac sunt leziuni preexistente la nivelul arcului neural

L5. Regiunea din arcul vertebral care este cea mai predispus la apariia unei leziuni estezona de istm vertebral saupars interarticularis, defect anatomic care se numetespon-diloliz.

12


13/51

II.2. ISTORICPrima descriere a condiiei de spondilolistezis lombar dateaz din anul 1782 i se da-

toreaz lui Herbinieux, un medic ginecolog belgian, care a observat, la examenul gineco-logic al unei paciente cu sarcina la termen, o ngustare a strmtorii pelvine produs de odeformitate anormal, cu originea n coloana vertebral. (82)

Kilian (1854) menioneaz pentru prima dat diagnosticul despondilolistezis i gseteexplicaia c fenomenul se produce datorit subluxaiei faetelor articulare. Termenul despondilolistezis provine din unirea cuvintelor grecetispondylos (vertebr) i olisthesis(alunecare). n 1885, Lambl a identificat pacieni cu spondilolistezis, fr afectarea fae-telor articulare, dar cu fractura istmului vertebral. n 1888, Neugebauer descria cazuri despondilolistezis, cu defecte ale articularelor.

II.3. CLASIFICAREPerfecionarea mijloacelor de investigaie i aprofundarea observaiilor clinice i mor-

fopatologice n spondilolistezis a permis evoluia clasificrilor pentru aceast patologie.Clasificare acceptat unanim n prezent i realizat de Wiltse, Newman i MacNab

n 1976 este acceptat de Societatea Internaional de Studiu a Coloanei Lombare(ISSLS). (203)

Cele 5 tipuri descrise de autori reprezint o mprire etiopatogenic a bolii.II.3.1. Spondilolistezis displazic (congenital). Acest tip de spondilolistezis este

rar (12-14% dintre cazurile de spondilolistezis) i se descrie la sugari de 5 luni sau la vrsta

cnd copilul va sta n ezut sau va merge n picioare. Se asociaz cu diverse malformaiicongenitale ale jonciunii lombo-sacrate ce intereseaz zona superioar a sacrului sau arculneural L5, hipoplazii articulare sacrate (faete articulare cu diametrul transvers mic, orien-tate sagital), alungiri ale apofizelor articulare inferioare L5. Arcul neural apare intact i nu

prezint de obicei liza istmic. De multe ori, spondilolistezisul displazic se asociaz cu di-verse alte anomalii congenitale, ca spina bifida oculta sau hipoplazia de arc neural, ceeace determin creterea stresului fizic transmis zonei depars interarticularis.

Simptomatologia este srac (lombalgii, sciatalgii) n stadiile iniiale ale alunecrii,dar poate fi grav, cu diversesindroame motorii radiculare sausindrom de coad de cal

n cazurile cu alunecri mari.II.3.2. Spondilolistezis istmic. Acest tip de spondilolistezis este cel mai frecventntlnit i apare la pacienii cuspondiloliza pars interarticularis, care permit separareacorpului vertebral de arcul neural. Spondilolistezisul istmic se ntlnete la copii sau ado-lesceni, iar diagnosticarea la vrste naintate reprezint o ntrziere n stabilirea diag-nosticului. (14, 20, 21, 89)

Prevalena spondilolizei n populaie este de aproximativ 4-6% i poate fi ntlnitmai frecvent la copii i adolesceni, ns nu se poate determina cu exactitate momentultraumei spinale acute. Nivelul vertebral cel mai afectat este L5 (peste 50%), urmat de

L4 (peste 30%), restul fiind ntlnit la celelalte nivele lombare. Din punct de vedere alapariiei pe grupe de sex, se nregistreaz de 2 ori mai frecvent la brbai dect la femei.Progresia alunecrii este ns mai rapid la femei dect la brbai. (201)

Unii autori (Wiltse) incrimineaz un determinism genetic n patogenia spondiloliste-

13


14/51

zisului istmic, susinnd antecedente familiale. Simper a descris populaii (eschimoi),unde prevalena spondilolizei istmice poate ajunge chiar la 54%. Expunerea la eforturi

fizice repetate este incriminat ca factor predispozant i pentru unele categorii popula-ionale, ca de exemplu la cei cu profesii care presupun un efort fizic deosebit sau la di-verse categorii de sportivi de performan.

Majoritatea pacienilor cu spondiloliz istmic se prezint cu grad mic de spondilo-

listezis. Dac alunecarea progreseaz i se ajunge n stadii avansate, simptomatologiarmne totui srac, pacienii prezentnd doar lombalgii minore, sciatalgie sau claudi-caie neurogen. (194)

Exist trei subtipuri de spondilolistezis istmic:Subtipul A: presupune existena unei leziuni litice caracteristice zonei de pars inte-

rarticularis, datorat unei fracturi de stres. Fragmentele sunt complet separate, dar prezintimportante remanieri cicatriciale, fibroase, cu aspect de pseudartroz. Este cel mai frecventtip de spondilolistezis i se descrie de obicei la persoanele tinere, pn n 40 de ani, cuocupaii ce presupun munca fizic intens.

Subtipul B: apare n cazurile cu istm vertebral intact, dar alungit, subiat i neregulat,cu morfologie modificat (posibil fractur istmic consolidat vicios), dar se poate trans-forma n subtipul A, dac pacientul este supus n continuare la traume mici i repetate.Este mai rar ntlnit i uneori nu se poate deosebi de subtitpul A.

Subtipul C: se ntlnete la pacienii cu fractur acut de istm vertebral i este celmai rar dintre cele trei subtipuri.

II.3.3. Spondilolistezis degenerativ. Acest tip este asociat cu leziuni degenera-tive articulare i este ntlnit la persoanele de vrst adult, de obicei la femei de peste50 de ani. Nu se asociaz nici malformaii congenitale ale arcului neural, nici spondilolizaistmului vertebral, ca n primele dou tipuri de spondilolistezis. n spondilolistezisul de-generativ, faetele articulare au suferit procese inflamatorii (artrite ale articulaiilor ziga-

pofizare), urmate de remanieri degenerative i reducerea diametrelor canalui spinal.Alunecarea apare foarte lent, din cauza insuficienei funcionale a micilor articulaii pos-terioare. (103, 123, 127)

Suprafeele articulaiilor zigapofizare au o orientare n planul sagital, ceea ce deter-min un grad de instabilitate a regiunii respective, ducnd la un stres fizic permanent lanivelul discului intervetebral, apoi la degenerarea sa, ceea ce permite alunecarea. Spon-

dilolistezisul degenerativ este de obicei de grad 1-2 i se ntlnete n special n coloanalombar mijlocie, putnd asocia i anomalii anatomice ale zonei de tranziie lombo-sa-crate. (165, 168, 203, 207)

Pacienii acuz lombalgii minore i uneori sciatalgii, mai ales sub forma sindromului declaudicaie neurogen, iar tratamentul conservator poate fi benefic. Tratamentul chirurgical

presupune n principal decompresiune i rareori stabilizare cu instrumentar de sintez.n general, interveniile chirurgicale trebuie s fie limitate, minim invazive, de tipul

laminotomii unilaterale (fenestraii, hemilaminectomii), sau diverse artrectomii pariale,ntruct persoanele vizate sunt n vrst, cu diverse patologii cardio-pulmonare asociate.

II.3.4. Spondilolistezis posttraumatic. Acest tip apare dup traumatisme verte-brale ce produc fracturi care intereseaz elementele osoase ale arcului neural, urmate dealunecarea progresiv a vertebrei; spondilolistezisul propriu-zis nu apare imediat duptraumatism, ci la interval de sptmni sau luni. Simptomatologia este n general limitat

14


15/51

la lombalgie sau sciatalgie, rspunde la tratament conservator, inclusiv imobilizare. nunele cazuri, simptomatologia poate fi mult mai grav, ajungnd pn la sindromul decoad de cal.

II.3.5. Spondilolistezis patologic. Acest tip apare datorit unor cauze generale:boala Paget, sindrom Marfan, acondroplazia, osteogenezis imperfecta, sau locale: spon-dilodiscite de diverse cauze, tumori (ndeosebi metastaze), sau spondilolistezisul iatrogen,

aprut n urma unor operaii la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu laminectomii iartrectomii ntinse.

Dintre toate tipurile i subtipurile enumerate mai sus, cele mai frecvent ntlnite npractica medical suntspondilolistezisul istmic ispondilolistezisul degenerativ, celelaltefiind foarte rare, fiind descrise puine cazuri n ntreaga literatur.

III.2. DIAGNOSTIC CLINICSpondilolistezisul are o inciden de 4-5 % n populaie. Diagnosticul se pune deseori

n copilrie sau n adolescen, dar numai cca. 20% dintre tineri prezint simptomatologieclinic i numai 10% dintre ei solicit tratament medicamentos. Tratamentul ncepe deobicei la vrsta adult, dar n marea majoritate a cazurilor boala este asimptomatic sauoligosimptomatic. Durerea lombar este simptomul principal, urmat de sciatalgie, tul-

burri de mers i postur.III.2.1. Durerea lombar (lombalgia). Lombalgia este cel mai frecvent sim-

ptom i este primul care apare in tabloul clinic al bolii, uneori putnd fi chiar singurul.n spondilolistezisul de tip istmic, durerea lombar are caracter de instabilitate i

poate fi provocat prin manevre ce produc creterea ncrcrii axiale, fiind amelioratsau absent n clinostatism i exacerbat n ortostatism i mai ales n ezut. Lombalgiaeste local sau poate iradia n aripile iliace sau n regiunea fesier uni- sau bilateral.

n spondilolistezisul de tip degenerativ, durerea lombar are caracter mecanic i estelegat de modificarea curburilor coloanei, putnd fi reprodus prin hiperflexia forat acoloanei, sau prin ridicarea i ndreptarea trunchiului din poziia eznd spre ortostatism.

III.2.2. Radiculopatia Radiculopatia n spondilolistezisul lombar se datoreazcompresiunii nervului spinal n canalul radicular, aderenelor cicatriciale sau stenozrii

canalului spinal. Clinic, se exprim cel mai frecvent prinsciatalgie, rar asociat cupa-restezii sau deficit motor.n spondilolistezisul de tip istmic radiculopatia apare din cauzaafectrii nervului din canalul radicular (situat sub pediculul superior). Sciatalgia apare nurma compresiunii directe sub pedicul sau prin esutul fibros intraforaminal, care nsoetespondiloliza, dar i prin elongarea nervului peste discul i platoul vertebral subiacent.

n spondilolistezisul de tip degenerativ, nervul afectat poate fi att cel din neurofora-men, dar i cel care traverseaz canalul spinal (prin comprimarea sa n recesul lateral da-torit stenozei de canal spinal). Sciatalgia are cauze mecanice, rar apare n repaus, n

schimb apare n ortostaiune i poate fi provocat la examinarea clinic de manevrele dehiperextensie ale coloanei lombare, sau de ridicarea din poziia ezut. Pacientul se rela-xeaz n poziia de flexie anterioar a trunchiului. n cazurile n care este asociat i herniade disc lombar, sciatalgia este permanent, predominant nocturn, cu manevre de elon-

15


16/51

gaie sciatic pozitive.III.2.3. Sindromul de claudicaie neurogen. Este o manifestare clinic carac-

teristic stenozei de canal vertebral lombar, deci mai alesspondilolistezisului degenerativ(SD) i mai puin celui de tip istmic i trebuie difereniat de cel aprut n patologia vas-cular (PV):

- n SD claudicaia este nsoit de lombalgie; n PV nu este niciodat prezent lom-balgia;- la ambele, durerea apare n mers, dar n SD apare la ridicarea din ezut;- n SD durerea poate fi deseori unilateral, n dermatoame; n PV este bilateral idifuz;- n SD apare durere la coborre (datorit extensiei trunchiului); n PV apare durerei la urcare, i la coborre; - la mersul pe biciclet, durerea apare permanent numain PV, nu apare n SD.

III.2.4. Sindromul de coad de cal de tip inferior. Apare foarte rar i este aso-ciat de obicei cuspondilolistezisul displazic sau nspondilolistezisul degenerativ decom-

pensat posttraumatic sau cu hernie de disc asociat.. Sciatalgia este bilateral, dar poatepredomina unilateral, apar deficite motorii pluriradiculare i tulburri sfincteriene de di-verse grade. (127)

III.2.5.Tulburrile de mers. n spondilolistezisul displazic sau n cel istmic cualunecri foarte mari, la adolesceni, mersul poate avea aspect spastic, datorit fixriireflexe a bazinului prin contractura reflex a musculaturii paravertebrale. Mersul aparemodificat datorit contracturii reflexe i compensatorii a musculaturii paravertebrale, cufixarea bazinului n poziie vicioas i limitarea excursiei coapsei pe abdomen.

III.2.6. Modificri cosmetice ale trunchiului. n spondilolistezisul istmic saudisplazic, la copii sau adolesceni se pot observa deformri ale coloanei lombare, de tip

16

Figura 15. Unghiul de alunecare.

Figura 14. Clasificarea Meyerding. Figura 16.nclinarea sacrat.


17/51

scolioz sau hiperlordoz. Aceasta se datoreaz contracturii compensatorii a musculaturiiparavertebrale, reactive alunecrii. Pacienii cu spondilolistezis de grad mare (3, 4 sauspondiloptoz) capt o cifoz sacro-lombar i trunchiul deplasat anterior, ceea ce mo-dific mersul i ortostaiunea.

III.2.7. Scale de testare a dureriiExist mai multe scale de apreciere a intensitii durerii sau a gradului de invalidare a

activitii obinuite, zilnice. Cele mai simple i folosite scale de apreciere sunt: scala VASi ODI.Scala VAS (Visual Analogue Scale) este o scal simpl, un instrument de msur,care ncearc s cuantifice intensitatea durerii i presupune participarea obiectiv a subiec-tului, folosind cuantificarea durerii n cifre, de la 1 la 10. Evaluarea este foarte folositoaren dinamic, apreciind astfel eficiena tratamentul aplicat.Scala ODI (Oswestry Disability

Index) are la baz un chestionar care trebuie completat de pacient, ce cuprinde 10 seciuniprincipale care reprezint principalele activiti zilnice, fiecare apreciat cu un punctaj dela 0 la 5. Scorul se exprim n procente i arat mrimea invalidrii date de boal.

III.3. DIAGNOSTIC PARACLINICDin arsenalul mijloacelor de investigaie moderne, fac parte:

Radiografia lombar n incidena antero-posterioar, latero-lateral, oblic sau deprofil n hiperflexie-hiperextensie (efectuat n ortostatiune sau ezut);Rezonana Magnetic Nuclear;Tomografia Computerizat;

Scintigrafia osoas;

SPECT.

METODE DE APRECIERE A ALUNECRII CORPULUI VERTEBRAL1. Procedeul Mayerding (1932)

Calculul se realizeaz peRx. lombar de profil, n poziie ortostatic. (fig. 14) Gradul I: alunecare de la 0-25%; Gradul II: alunecare de la 25-50%; Gradul III: alunecare de la 50-75%;

Gradul IV: alunecare de la 75-100%; Gradul V: spondiloptoza.

2. Unghiul de alunecare presupune msurarea unghiului dintre dou drepte:(1) o linie perpendicular pe faa posterioar a sacrului i (2) o linie paralel cu platoulinferior L5. Unghiul cuantific gradul cifozei sacrate i exprim riscul progresiei spon-dilolistezisului. (fig.15)Valoare aproape zero = Coloan normal.Valoare mic = 40-50 ;Valoare medie = 100-150;

Valoare mare = 300-400.3. nclinarea sacrat (Sacral tilt) se calculeaz ntre dou linii: (1) linia

perpendicular pe pardoseal i (2) linia ce trece pe peretele posterior al sacrului. (fig16)

17


18/51

Se calculeaz pe radiografia lombar de profil executat n ortostatism. Valorile nor-male se consider cele peste 300. Dac spondilolistezisul este de grad mai mare (grad 3,4), sacrul tinde s se verticalizeze, n tendina sa de a se opune alunecrii.

IV. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR STRATEGII TERAPEUTICE

IV.1. INTRODUCEREMajoritatea pacienilor care se adreseaz neurochirurgului cu diagnosticul de spon-

dilolistezis sunt oligosimptomatici, reclamnd doar lombalgie cronic i sciatalgie ac-centuate de poziia vertical sau de eforturi fizice moderate. La cei cu spondilolistezisistmic, debutul bolii se afl undeva n copilrie sau n adolescen, iar un istoric corectevideniaz acest lucru. Stabilirea corect a diagnosticului ofer multor pacieni ansaunei ameliorri semnificative sub un tratament conservator, iar celorlai o stabilizare de-

finitiv cu un tratament chirurgical.

IV.2. TRATAMENT CONSERVATORRepausul n clinostatism i purtarea corsetului lombostatnu trebuie aplicate dect

n faza acut a bolii i nu trebuie s depeasc 3-4 sptmni, ntruct pot conduce lapierderea tonusului musculaturii paraspinale. Musculatura paraspinal, ndeosebi multi-fidus, precum i musculatura peretelui abdominal constituie factori de stabilizare dina-mic i controleaz micarea segmentar spinal. Contrar conceptelor mai vechi, conformcrora lombalgia avea ca indicaie repausul la pat, n ultimele dou decenii se consider

c n lombalgia cronic trebuie practicat kinetoterapia selectiv (Panjabi, 1992) pentrutonifierea musculaturii paraspinale.

IV.3. TRATAMENT CHIRURGICALn spondilolistezisul lombar tehnicile PLIF, TLIF i cele de fixare metalic intern

sunt eseniale pentru planificarea strategiei chirurgicale. n ultimii 10-15 ani s-au dez-voltat intens i tehnicile de chirurgie spinal minim invaziv, cu implantarea percutanatde uruburi, care au la baz tot principiile clasice de stabilizare, dar presupun o dotare

tehnologic corespunztoare.Criteriile care pledeaz pentru tratament chirurgical sunt:persistena durerilor (lombalgie, sciatalgie); apariia simptomatologiei neurologice; diagnosticul de spondilolistezis grad 2 sau peste i unele cazuri de spondilolistezis grad 1; considerente cosmetice posturale sau n timpul mersului.

Obiectivele chirurgicale sunt:DECOMPRESIUNEA CHIRURGICALSTABILIZAREA SPINALREDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUI

Gold standardpentru orice tip de spondilolistezis l reprezint realizarea celor treiobiective la un loc, dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

18


19/51

n spondilolistezisul istmic,principalul obiectiv estestabilizarea. Dac se urmretei decompresiunea, aceasta trebuie asociat cu stabilizarea spinal. Reducerea aduce be-neficii, dac se poate realiza. Reducerea parial sau fixarea in situpoate constitui o op-iune mai ales pentru spondilolistezisul de grad mare (peste 3-4), unde incidenacomplicaiilor neurologice este ridicat. Planningul operator ar putea fi:

- decompresiune uni/bilateral + fixare posterioar + fixare anterioar

n spondilolistezisul degenerativ, care este stabil n peste 75% dintre cazuri, decom-presiuneapoate fi singurul obiectiv. Fixarea i mai ales reducerea trebuie aplicate la ca-zuri selecionate. Planningul operator ar putea fi:

- decompresiune uni/bilateral + /fixare posterioar.

IV.3.1.1. SPONDILOLISTEZIS ISTMICDecompresiunea chirurgical pentru spondilolistezisul tip istmic se indic pacienilor

cu sciatalgie permanent, persistent la peste 6 luni de tratament conservator. La acetipacieni este indicat n general decompresiune + stabilizare.

Decompresiunea simpl trebuie realizat la pacienii care nu au fenomene de insta-bilitate spinal. n general, acetia sunt persoane n vrst, peste 55 de ani, nu au lom-balgie cronic n ultima perioad (deci nu au instabilitate spinal), iar investigaiile aratun spondilolistezis fixat, corpurile vertebrale angrenate i vid discal. Aceste cazuri cuspondilolistezis fixat pot fi introduse n categoriaspondilolistezis degenerativ.

Operaia Gill (descris n 1955)presupune ridicarea arcului neural n ntregime, la-minectomie cu artrectomie bilateral i deschiderea larg a canalului spinal i a neuro-foramenelor. Rezultate bune se obin dac pacienii sunt n vrst i spondilolistezisuleste stabilizat, situaie asemntoare cu spondilistezisul degenerativ.

Hemilaminectomia ca operaie de decompresiune simpl, fr fixare, este indicatdoar la cazurile cu spondilolistezis istmic fixat n evoluie, cu sciatalgie unilateral, la

persoane n vrst.Contraindicaiile decompresiunii simple, fr fixare vertebral, sunt reprezentate de

cazurile cu spondilolistezis istmic cu instabilitate spinal documentat clinic i radiologic,mai ales la persoane relativ tinere (sub 55-60 de ani), la care decompresiunea trebuie n-totdeauna nsoit destabilizare spinal. n aceste cazuri, chiar i interveniile restrnsede tipul decompresiune prin fenestraie sau hemilaminectomie pot accentua instabi-litatea spinal, iar stabilizarea trebuie considerat nc de la nceput.

IV.3.1.2 SPONDILOLISTEZIS DEGENERATIVDecompresiunea simpl, fr asocierea cu stabilizarea spinal la pacienii cu spon-

dilolistezis degenerativ, este o operaie simpl i aduce satisfacii imediate n ce priveteremisiunea sciatalgiei i a sindromului de claudicaie neurogen, dar numai la cazurileatent selecionate, fr instabilitate clinic i radiologic pe examenele preoperatorii.Este de fapt tratamentul stenozei secundare de canal vertebral. Peste 75% dintre cazurilecu spondilolistezis degenerativ beneficiaz numai de decompresiunea simpl, fr sta-

bilizare spinal. n aceast categorie intr pacieni n vrst, la care mobilizarea precoce

este esenial pentru o recuperare funcional ct mai rapid.Cazurile de spondilolistezis degenerativ asociate cu hernie de disc lombar, la care

se preconizeaz i o discectomie, impun efectuarea unei stabilizri spinale n acelai timpchirurgical, pentru a preveni progresia alunecrii i instalarea instabilitii spinale.

19


20/51

Stabilirea nivelului spinalla care se va efectua decompresiunea chirurgical trebuies coreleze rezultatele examenului clinic cu reperele oferite de investigaiile paraclinice,mai ales de examenul RMN. Nivelul spinal vizat pentru decompresiune poate fi unic saumultiplu, poate fi unilateralsau bilateral. La pacienii cu spondilolistezis degenerativ lacare s-a stabilit decizia decompresiunii chirurgicale simple, se pot efectua urmtoareleintervenii chirurgicale:

A. Fenestraia. Aceasta va fi efectuat la nivelul spinal care urmeaz a fi decompri-mat. Decompresiunea chirurgical trebuie s priveasc att canalul spinal, ct i recesullateral. Excizia osoas trebuie s fie ct mai limitat. Fenestraia se execut de preferinla un singur nivel spinal, unilateralsau chiar bilateral, dac este necesar. La nevoie, se

pot realiza ifenestraii multiple, etajate, dac suferina este pluriradicular. Decizia ni-velului spinal care va fi abordat chirurgical aparine neurochirurgului i se stabilete dup

confirmarea nivelului clinic pe examinarea RMN.B. Hemilaminectomia respect cele spuse nainte, numai c excizia osoas este mai

extins, dar nu creeaz instabilitate spinal postoperatorie i poate fi executat, ca i fe-nestraia, la mai multe nivele.

C. Abordul unilateral transmedia face parte din grupul tehnicilor spinale minim in-vazive i ofer avantajul unei decompresiuni bilaterale a canalului spinal i a recesurilorlaterale printr-un abord unilateral, trecnd anterior de baza apofizei spinoase i a hemi-lamei vertebrale contralaterale, pe deasupra sacului dural (prin spaiul creat ntre pereteleanterior al arcului neural i partea posterioar a sacului dural). Acest abord ofer urm-toarele avantaje: evit scheletizarea bilateral, fenestraia bilateral sau laminectomia;

permite decompresiunea bilateral a sacului dural; permite verificarea recesului contra-lateral i a nervului respectiv; reduce durata operaiei, sngerarea intraoperatorie i com-

plicaiile postoperatorii.Anumite condiii sunt eseniale pentru reuita acestui abord: iluminare foarte bun i focalizare performant a fasciculului luminos; folosirea microscopului operator sau a lupelor cu magnificaie 3x, 4x i a lmpii

frontale cu lumin rece; folosirea drill-ului chirurgical cu vitez ridicat (50.000 rot./minut); nclinarea mesei de operaie de partea opus poate fi necesar.Din punct de vedere tehnic, presupune scheletizare unilateral, apoi excizie osoas

20

Figura 19.Abordul Wiltse.Incizie paraspinal.

Disecia se face printre fibrele muchilormultifidus i longissimus.


21/51

de tipulfenestraie sau hemilaminectomie parial sau total la un singur nivel. Se fo-losesc deprttoare pentru aborduri minim invazive (de tip Caspar sau tubulare), care se

pot roti uor la nevoie, pentru vizualizare bun, sub toate unghiurile, pentru efectuareadecompresiunii. Decompresiunea sacului dural i a recesului lateral pe partea respectivse realizeaz pentru a evita lezarea elementelor nervoase n timpul manipulrilor necesare

pentru decompresiunea contralateral.Baza spinoasei i parial corticala anterioar a

hemilamei de pe partea opus sunt excizateprin frezare folosind un drill cu vitez mare,osteotoame sau pense ciupitoare fine. Aceast manevr trebuie efectuat cu grij, prote-

jnd i deprimnd uor sacul dural. Se avanseaz pn ce se pot verifica recesul lateralcontralaterali nervul de partea respectiv.

n final, sacul dural este decomprimat bilateral. Riscul unei lezri durale este mai ri-dicat prin acest abord, dar poate fi evitat dac sunt urmrii cu grij paii de mai sus.

D. Abord paraspinal posterior (Wiltse) a fost descris iniial de Wiltse (1968) pentrua realiza decompresiune i fuziune osoas postero-lateral la pacienii cu spondilolistezis.

Se realizeaz prin masa muscular sacrospinal, prin separarea longitudinal a fibrelor.Se efectueaz incizie paraspinal la 4-5 cm de linia spinoaselor. Se ptrunde n spaiulcreat ntre fibrele masei musculare sacrospinale (ntre multifidus i longissimus) i sevizualizeaz partea lateral a canalului spinal i a neuroforamenului. Se realizeaz de-compresiunea radicular i se poate completa cu fuziune osoas posterolateral.

Poate fi realizat uni- sau bilateral. Se poate aplica i n cazurile cu hernii de disc in-traforaminale sau extraforaminale (situate far lateral). n ultimii ani, acest abord a fostconvertit n abord minim invaziv prin folosirea tehnicilor deprttoarelor tubulare, a mi-croscopului operator i a fluoroscopiei intraoperatorii. Are avantajul c nu deschide larg

canalul spinal, dar necesit o curb de nvare lung.

E. Artrectomia, cunoscut i sub numele de foraminotomie, poate fi total saupar-ial (medial sau lateral) i de obicei se asociaz cu excizii de tipul hemilaminectomieparial sau total. Este indicat n cazurile la care se asociaz stenoze foraminale i seimpune i decompresiunea nervului care trece prin canalul radicular. Prin acest procedeu,n cazul unui spondilolistezis degenerativ la nivel L4-L5 se poate decomprima i nervulL4, i L5.

n caz de artrectomie total pentru un pacient cu spondilolistezis degenerativ, trebuie

luat n calcul i o stabilizare spinal.F. Laminectomia este o operaie simpl, facil i rapid, care nu presupune o dotare

tehnic deosebit i poate fi folosit la unele cazuri de stenoz de canal vertebral lombar.Acest abord a fost n mod intenionat lsat la final, ca opiune chirurgical, pentru c tre-

buie evitat la cazurile cu stenoz de canal spinal asociate cu spondilolistezis degenerativ,ntruct poate induce instabilitate postoperatorieprin excizia aparatului ligamentar pos-terior (ligamentele inter- i supraspinoase).

IV.3.2. STABILIZAREA VERTEBRALStabilizarea spinal este foarte important pentru fixarea alunecrii vertebrale n spon-

dilolistezis. Este obligatorie la cazurile cu spondilolistezis istmic i se folosete uneoripentru spondilolistezisul degenerativ (pn la 25% dintre cazuri).

21


22/51

Metodele de stabilizare spinal includ: Tehnici de fixare posterioar Tehnici de fixare anterioar Tehnici de fuziune osoas Tehnici alternative.

IV.3.2.1. TEHNICI DE FIXARE VERTEBRAL POSTERIOARStabilizarea spinal posterioar pentru spondilolistezisul lombar poate fi efectuat

astfel:A. Fixarea posterioar cu uruburi transpediculare i tije;B. Repararea direct a fracturii de pars interarticularis.A. Fixarea posterioar cu uruburi transpediculare i tijeAcest tip de fixare a fost introdus n practica chirurgical, n 1963, de ctre Raymond

Roy-Camille, care a conceput un sistem de uruburi transpediculare i plci posterioare

confecionate din oel biocompatibil pentru stabilizarea intern a unei fracturi-dislocaieL4-L5 la o pacient de 17 ani cu sindrom de coad de cal sever.De atunci, metoda a fost perfecionat continuu, dar principiul a rmas acelai. n

prezent, n ntreaga lume exist diferite sisteme, dar cu diferene mici ntre ele. Sistemelesunt confecionate din titan datorit proprietilor sale mecanice deosebite i a compati-

bilitii cu examinarea RMN. Montarea uruburilor se realizeaz sub controlul fluoros-copic intraoperator i presupune cunoaterea unor repere anatomice vertebrale, ca punctede intrare pentru uruburi, care sunt autofiletante. Acest tip de fixare este absolut obli-gatorie pentru spondilolistezisul istmic i se folosete la cazurile cu spondilolistezis de-

generativ cu coloan instabil (sub 25%).nspondilolistezisul istmic, pentru o bun stabilitate, stabilizarea posterioar cu u-

ruburi transpediculare trebuie asociat cu tehnici defuziune posterioar sau anterioar(TLIF, PLIF) cu grefoane osoase sau substitueni. Stabilizarea posterioar metalic frsuplimentare osoas (fr fuziune osoas) poate fi rezervat cazurilor selecionate de

spondilolistezis degenerativ.B. Repararea direct a fracturii istmice folosete uruburi subiri (cu diametrul de

3,5 mm) montate direct la nivelul focarului de osteoliz, asociate cu grefoane osoase.

Nu realizeaz deschiderea canalului spinal i decompresiunea i se adreseaz numai ca-

22

Figura 20. Tehnica PLIF. Decompresiunea poate necesita traciunea sacului dural.(dup Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,

Saunders-Elsevier, 2006, pag. 249, Fig. 30-6, 30-7)


23/51

zurilor cu spondiloliz i alunecri foarte mici (grad 1).

IV.3.2.2 TEHNICI DE FIXARE VERTEBRAL ANTERIOARReprezint tehnicile prin care se introduc grefoanele osoase sau substituenii biocom-

patibili n spaiul intervertebral, ntre corpurile vertebrale interesate i cuprind tehniciledePLIF (posterior lumbar interbody fusion) i TLIF(transforaminal lumbar interbody

fusion). Aceste tehnici folosesc implante biocompatibile, grefoane sintetice, interpusentre corpurile vertebrale ce joac rolul de distanier i permit fuziunea anterioar. Esteimportantprepararea platourilor vertebrale cu excizia cartilajului platourilor discale,

pn la apariia corticalei sngernde a platoului osos. Corticala platoului osos trebuiepstrat pentru a evita nfundarea grefonului intervertebral n corpul vertebral.

Pentru o bun stabilizare se folosetegrefon osos autolog autogrefa (confecionatdin creasta iliac) sau heterolog din substitueni,grefoanele sintetice, realizate din PEEK(Polyether ether ketone), care au proprieti termice i mecanice deosebite.

Avantajele folosirii grefonului intersomatic:- distaneaz corpurile intervertebrale i reface astfel nlimea segmentului motorinteresat;- restabilete distana dintre pediculii vertebrali adiaceni i recalibreaz astfel ar-hitectura neuroforamenului, sporind efectele decompresiunii chirurgicale;- reaxeaz corpurile vertebrale i previne alunecarea ulterioar;- reface curbura fiziologic a coloanei, n spe lordoza lombar;- reducere durata interveniei chirurgicale.

PLIF (Posterior lumbar interbody fusion) (101, 128, 168)

A fost efectuat pentru prima dat n 1943, de ctre Cloward, i publicat n 1953 nJour-nal of Neurosurgery, care a folosit grefoane din creasta iliac pentru a stabiliza un pacient lacare s-a efectuat o discectomie complet. Se utilizeaz pentru cazurile despondilolistezis is-tmic, de toate gradele, dar mai ales pentru cele cu alunecri mari (grad 3, 4). LIF permite fu-ziunea vertebral ntre cele dou vertebre, folosind cage de PEEK, grefoane osoase recoltatedin arcul vertebral excizat, sau substituieni de os sau matrice osoas (hidroxiapatit).

Abordul chirurgical ncepe prin laminectomie cu artrectomie (tehnica Gill), urmatde o discectomie complet (bilateral) sau parial (unilateral). Discectomia unilateral

poate fi suficient pentru introducerea unui singur grefon intervertebral. Folosirea a dou

23

Figura 21. Tehnica TLIF. Decompresiune pe o parte, distracie pe cealalt parte.(dup Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,

Saunders-Elsevier, 2006, pag. 258, Fig. 31-6, pag. 261, Fig. 31-13)


24/51

sau mai multe grefoane osoase depinde de obinuina i experiena chirurgului, dar nusunt ntotdeauna necesare, ns cresc semnificativ durata interveniei chirurgicale. Trac-iunea sacului dural este necesar, dar trebuie efectuat cu blndee i numai dup ce s-au eliberat toate aderenele i s-a terminat hemostaza peridural.

Este important folosirea unui distractor vertebral, n timp ce se desfoar discec-tomia i prepararea platourilor vertebrale. Dac au fost montate uruburile transpedicu-

lare, distracia se efectueaz pe tijele montate, pentru o deschidere ct mai larg aspaiului discal.

Dup prepararea platourilor, se introduc grefoanele osoase, mai nti cele mici, ru-meguul osos sau substituentul osos i, n final, grefonul osos iliac (sau grefonul sinte-tic), cu nlimea ajustat dup msura potrivit. Totul se desfoar sub manevra dedistracie permanent a segmentului motor respectiv.

Grefonul osos se impacteaz ferm ntre cele dou platouri vertebrale, pentru a nu migran perioada postoperatorie, dup care se suprim distracia i se creeaz uoar compresieaxial posterioar pe sistemul metalic de fixare. Aceast manevr va stabiliza i va fixa

grefonul osos n spaiul intervertebral i acest lucru se verific intraoperator cu o chiuret.ntruct tehnica PLIF nu realizeaz o stabilizare vertebral, asocierea cu tehnicile de

fixare posterioar metalic este obligatorie pentru spondilolistezisul, istmic pentru a permiteo mobilizare precoce a pacientului. Dac nu se poate efectua fixarea metalic posterioar,

pacientul trebuie imobilizat la pat n perioada postoperatorie, pentru minimum o lun.Complicaiile acestei tehnici: leziuni ale durei mater, leziuni radiculare, leziuni ale

sacului dural, sngerri excesive, fibroza postoperatorie, infecii. Ele pot fi evitate prinperfecionarea procedeului i respectarea timpilor operatori.

TLIF (Transforaminal lumbar interbody fusion) (101, 128, 168)Aceast tehnic a fost popularizat de Jurgen Harms (1982) i are acelai obiectiv ca

PLIF, de a realiza fixarea stlpului anterior, cu o rat mai sczut de complicaii.Se folosete pentru cazurile despondilolistezis istmic (grad 1, 2) ispondilolistezis

degenerativ (cel asociat cu HDL lateral sau intraforaminal, sau cel cu instabilitate preo-peratorie, unde se planific stabilizarea vertebral). Ea trebuie asociat cu o fixare me-talic posterioar. TLIF se execut pe partea corespunztoare sciatalgiei.

Incizia este median, scheletizarea bilateral i se monteaz uruburile transpedicularebilateral pe nivelul respectiv. Tehnica presupune hemilaminectomie parial cu artrecto-

mie, deschiderea posterioar a foramenului, identificarea nervului intraforaminal, a dis-cului intervertebral n axila acestuia i a sacului dural adiacent.n acest moment se monteaz tija contralateral prii pe care se realizeaz TLIF. Se

efectueaz distraie unilateral pe tija contralateral, pentru a deschide spaiul intervertebral.De partea unde se efectueaz decompresiunea nu se monteaz tija, pentru a putea

realiza discectomia unilateral ct mai complet. Sacul dural se tracioneaz uor pentruavea acces pe discul intervertebral.

Paii urmtori sunt asemntori celor din PLIF.Dup montarea grefonului osos, se monteaz tija ipsilateral i se efectueaz uoar

compresie axial pe cele 2 tije pentru fixarea grefonului.Complicaii: leziuni ale durei mater, leziuni radiculare, leziuni ale sacului dural, sn-

gerare excesiv, pseudartroz, infecii.IV.3.2.3. TEHNICI DE FUZIUNE OSOAS

24


25/51

Sunt tehnici n care se caut obinerea fuziunii osoase, folosind os autolog sau substi-tueni biocompatibili. Ele se pot asocia cu tehnicile ce presupun instrumentaie metalic,sau pot fi independente. n funcie de calea de abord, pot fi tehnici posterioare, postero-

laterale sau anterioare i nsoesc abordurile de decompresiune descrise anterior.

IV.3.2.4. TEHNICI ALTERNATIVE (128, 168)Se refer la folosirea distanierelor interspinoase. Ele au fost dezvoltate pentru pa-

cienii cuspondilolistezis degenerativ i instabilitate prezent. Principiul metodei constn montarea unui dispozitiv interspinos care s produc minim fixare a segmentuluimotor i o refacere parial a nlimii neuroforamenului. Exist mai multe tipuri con-structive, n funcie de fiecare companie productoare.

IV.3.3. REDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUIReducerea spondilolistezisului este un obiectiv care trebuie urmrit pentru a obine

echilibrarea balanei sagitale, refacerea cosmetic a posturii trunchiului n mers i ortos-taiune, stabilizare lombo-sacrat i prevenirea progresiei alunecrii.

Refacerea balanei sagitale se refer la refacerea lordozei coloanei lombare, reducereaunghiului de alunecare i corectarea cel puin parial a unghiului de nclinare sacrat.

Fiecare pacient cu spondilolistezis trebuie tratat separat, ca individ. Acolo unde nueste posibil reducerea, se poate efectua decompresiunea chirurgical istabilizarea in

situ. Aceast metod este acceptat cu scopul reducerii complicaiilor neurologice pos-toperatorii, ntruct reducerea cu orice pre poate atrage dup sine agravarea neurolo-gic prin traciunea i elongarea elementelor nervoase.

Dezavantajul sintezei in situ este c decompresiunea nu este ntotdeauna complet,iar riscul pseudartrozei este destul de ridicat (poate ajunge pn la 19%), crescnd astfel

riscul de instabilitate postoperatorie.TEHNICA CHIRURGICAL (101, 128, 168)

Pentru un spondilolistezis L5 de grad mare (grad 3-4). Scheletizarea trebuie efec-

25

Figura 22.Reducerea se efectueaz n 3 timpi: Distracie + Reducere + Compresie.(dup Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,

Saunders-Elsevier, 2006, pag. 283, Fig. 34-5)


26/51

tuat larg cranio-caudal i lateral, pentru a identifica inclusiv apofizele transverse i ari-pioarele sacrate.

Rezecia osoas va fi asemntoare operaiei Gill: laminectomie cu artrectomie bila-teral (se ridic tot arcul neural). Dup efectuarea laminectomiei i a decompresiunii chi-rurgicale, se inspecteaz anatomia i se descoper de obicei pediculul vertebrei L5, luxatmult anterior de marginea posterioar a corpului S1. Acesta trebuie identificat prentru a

localiza rdcina L5, care este intens comprimat de un esut cicatricial fibros foartedens. Uneori, pentru decomprimarea ei este necesar efectuarea unei pediculectomii L5

pariale sau totale sau a unei discectomii L5 cu ablaia marginii posterioare a platouluiposterior S1.

Dup decompresiune se monteaz uruburile n sacru i L4 i se face o reducere par-ial ntre L4 i sacru. Traciunile pe sacul dural i rdcini nu se aplic nainte de de-compresiune.

Montajul din sacru trebuie s fie foarte puternic pentru a permite luarea sa ca punctde sprijin n timpul reducerii. Se face distracie ntre vertebra L4 i sacru. Pediculii L5

sunt astfel extrai din profunzime i se monteaz uruburi de reducere, dup care seexecut reducerea vertebrei L5. Va urma apoi PLIF i fuziunea postero-lateral osoasntre L4-S1.

26


27/51

PARTEA PERSONAL

V.1. MOTIVAIA ALEGERII TEMEISpondilolistezisul lombar este o afeciune benign cu simptomatologie aparent ba-

nal, care afecteaz persoanele adulte, active, dar care produce o suferin cronic, dificil

de suportat n unele cazuri, ale crei consecine socio-profesionale pot fi inacceptabile.Dei boala afecteaz numai pn la 5% din populaia general, ea necesit o buncunoatere a simptomatologiei, a evoluiei i a formelor clinice, pentru stabilirea unuidiagnostic corect i a unui tratament adecvat. Din totalitatea pacienilor cu spondilolis-tezis, numai o parte (pn la 25%) ajung la tratament chirurgical. Tratamentul chirurgicalare la dispoziie tehnici variate, mai mult sau mai puin complexe, alegerea fiecreia din-tre ele depinznd de experiena i de ndemnarea chirurgului. Iat deci c o patologieaparent rar, dar cu implicaii socio-profesionale importante, are nevoie de o concepieunitar i corect asupra tratamentului, pentru ca rezultatele acestuia s fie ct mai bune

i s permit o reinserie socio-profesional rapid a pacientului. Dup ce am studiattoate caracteristicile generale ale lotului de pacieni pe care i-am tratat, precum i rezul-tatele tratamentului chirurgical pe care l-am aplicat, putem concluziona c trebuie stabilitun algoritm specific, care s permit o alegere corect a unei proceduri chirurgicale adec-vate fiecrei forme clinice n parte. Diagnosticul bolii este simplu i poate fi stabilit rapid,

pe baza unei simple radiografii a coloanei lombare. Simptomatologia pacientului cu spon-dilolistezis este n general srac, iar primul pas care trebuie fcut este repausul fizic imedicaia antialgic, msuri generale pentru o grup foarte mare de pacieni numit Dis-copatia vertebral lombar. De aceea, neurochirurgul este cel care trebuie s explice

toate opiunile posibile, iar pentru aceasta este necesar o concepie unitar, generalasupra acestei patologii, dar n acelai timp punctual i corect pentru fiecare form cli-nic n parte.

V.2. OBIECTIVELE STUDIULUIn cadrul acestei lucrri ne-am propus cteva obiective de importan practic pentru

neurochirurgul aflat n faa unui pacient cu spondilolistezis, cu intenia de a crea un pro-tocol de examinare clinic i paraclinic necesar n alegerea unui procedeu chirurgical

corect i eficient fiecrui caz n parte, aceast iniiativ reprezentnd o iniiativ n pre-mier naional.Scopul este acela de a scurta durata medie a interveniilor chirurgicale, a spitalizrii

i a cheltuielilor per caz, ceea ce ar duce la creterea eficienei tratamentului chirurgical.Obiectivele studiului sunt: Stabilirea unui protocol de examinare pentru pacienii cu spondilolistezis i ncer-

carea de cuantificare a simptomatologiei neurologice, a sindromului de instabilitate cli-nic, care s permit o alegere corect a indicaiei chirurgicale n funcie de vrst, sexsau a tipului patologic al bolii, pentru fiecare pacient n parte;

Stabilirea unui protocol de examinare paraclinic a pacienilor cu spondilolistezis,bazat pe examenele radiologice (radiografii standard, radiografii funcionale), dar i in-troducerea examenului de Rezonan Magnetic Nuclear ca investigaie obligatorie pen-tru toi pacienii cu spondilolistezis lombar;

27


28/51

Realizarea unor corelaii ntre datele de simptomatologie i cele paraclinice, cares conduc la stabilirea unui prognostic privind evoluia alunecrii i la alegerea unui

procedeu chirurgical adecvat; Realizarea unui protocol de urmrire clinic i paraclinic a pacienilor cu spondi-

lolistezis lombar, la 2, 6 i 12 luni postoperator, pentru verificarea stabilitii vertebrale.

V.3. MATERIAL I METODV.3.1. Alegerea lotului de pacieni.

ntruct nu exist o concepie unitar cu privire la tratamentul chirurgical actual nspondilolistezis i pentru a nu exista erori de interpretare n ce privete rezultatele ope-raiilor efectuate, am decis s introducem n studiu numai pacienii care urmau s fieoperai de aceeai echip chirurgical.

n perioada 1 ianuarie 2009 31 decembrie 2011, am consultat i programat pentruinternare pe Secia de Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Ar-

seni din Bucureti, un numr de 91 de pacieni avnd diagnosticul iniial de spondilo-listezis.Toate cazurile au primit acest diagnostic iniial pe baza investigaiilor de la consultul

preliminar. S-a stabilit un protocol de includere bazat pe anamnez, pe rezultatele exa-menului obiectiv neurologic i a protocolului de examinare paraclinic.

Criterii de includere Pacienii cu diagnostic clinic i paraclinic de spondilolistezis lombar, care aufost operai numai pentru aceast patologie; Pacienii internai numai n Secia de Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic de

Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti; Pacienii internai numai n intervalul 01 ianuarie 2009 31 decembrie 2011; Pacienii care au fost operai pentru spondilolistezis lombar de ctre aceeaiechip chirurgical.

Criterii de excludere Pacienii internai pentru spondilolistezis lombar n afara perioadei 2009 2011; Pacienii operai pentru alt patologie (tumor subdural, hernie de disc lom-

bar), dar avnd la internare diagnosticul de spondilolistezis lombar; Pacienii internai pentru spondilolistezis lombar, care au fost operai de alteechipe chirurgicale; Pacienii internai pentru spondilolistezis lombar, dar respini de la operaie dincauza unei patologii generale asociate.

n final, au fost inclui n lotul de studiu 76 de pacieni cu spondilolistezis lombaroperai de aceeai echip operatorie, n perioada 2009 2011, n Clinica NeurochirurgieIV a Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti.

V.3.2. Prezentarea lotului de pacieni

Cei 76 de pacieni au fost mprii n 5 grupe mari de diagnostice: Spondilolistezis istmic 39 de pacieni; Spondilolistezis degenerativ 31 de pacieni; Spondilolistezis posttraumatic 2 pacieni;

28


29/51

Spondilolistezis displazic 1 pacient; Spondilolistezis iatrogen 3 pacieni.

Cei mai muli pacieni au fost n grupul celor cu spondilolistezis istmic SLI (39p.), urmat de spondilolistezis degenerativ SLD (31 p.).

Toi pacienii cuspondilolistezis istmic (39 p.) au beneficiat de decompresiune + fi-xare vertebral (anterioar i / sau posterioar).

La pacienii cuspondilolistezis degenerativ (31 p.) s-a efectuat n primul rnd de-compresiune i, la o mic parte dintre ei (8 p.), s-a efectuat i fixare vertebral.

Cei cuspondilolistezis iatrogen (3 p.) au fost pacieni internai i operai n antece-dente n alte clinici, unde s-a practicat operaia Gill. n clinica noastr ei au beneficiat dedecompresiune + PLIF + fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije bilateral.

Au existat i 2 pacieni cuspondilolistezis posttraumatic, la care s-a realizat decom-presiune + PLIF + fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije bilateral.

Un singur pacient a avut spondilolistezis displazic, iar la operaie s-a efectuat de-compresiune + PLIF + fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije bilateral.

V.3.3. Prezentarea procedeelor chirurgicale folositeV.3.3.1. Procedee chirurgicale folosite n spondilolistezisul istmic. La pacienii

cu spondilolistezis istmic am folosit tehnici de decompresiune chirurgical asociate cutehnici de fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije, precum i tehnici de fu-ziune vertebral anterioar intersomatic.

V.3.3.2. Procedee chirurgicale folosite n spondilolistezisul degenerativ. De-compresiunea simpl, fr asocierea cu stabilizarea spinal la pacienii cu spondilolis-

tezis degenerativ, este o operaie simpl i aduce satisfacii imediate n ce priveteremisiunea sciatalgiei i a sindromului de claudicaie neurogen, dar numai la cazurileatent selecionate, fr instabilitate clinic i radiologic pe examenele preoperatorii.Peste 75% dintre cazurile cu spondilolistezis degenerativ pot beneficia numai de decom-

presiunea simpl, fr stabilizare spinal. n aceast categorie, care beneficiaz numaide de compresiune chirurgical, intr pacieni n vrst, la care mobilizarea precoce esteesenial pentru o recuperare funcional ct mai rapid.

V.3.4. Protocol de urmrire i evaluare postoperatorie a pacienilorPacienii operai pentru spondilolistezis lombar n perioada 2009 2011 au fost con-

sultai n perioada postoperatorie la 2 luni, 6 luni i 12 luni. Datele obinute au fost culesedin registrele de consultaii, unii pacieni fiind chemai telefonic pentru reevaluare. Eva-luarea postoperatorie a inclus examenul clinic, neurologic, cu cuantificarea datelor ob-inute folosind scalele VAS, Oswestry, Asia, Frankel. Controlul radiologic postoperatora inclus obligatoriu radiografiile lombare funcionale, n hiperflexie-hiperextensie. Lacteva cazuri, s-a reuit efectuarea unor examene CT lombare pentru verificarea conso-lidrii vertebrale.

V.3.5. Prelucrarea statistic a datelorn cazul datelor neparametrice, categoriale (ordinale i nominale), au fost calculate

frecvenele absolute (numrul de apariii) i frecvenele relative exprimate n procente.Pentru datele parametrice (msurabile) s-au calculat media, abaterea standard, valoareaminim i cea maxim.

29


30/51

Pentru compararea datelor categoriale s-a utilizat testul Chi ptrat i testul Kruskall Wallis. Pentru compararea datelor parametrice s-a utilizat testul t-Student.

Pentru a estima asociaia dintre tipurile de spondilolistezis i diveri factori, ca pro-fesia cu munc fizic, diverse sindroame clinice, instabilitatea vertebral imagistic do-vedit etc., s-a utilizat regresia logistic i s-a calculat Odds Ratio pentru evaluareariscului relativ.

Pragul semnificaiei statistice a fost stabilit la 0,05.Datele au fost prelucrate cu ajutorul pachetului de soft statistic STATA/SE versiunea 11.

V.4. REZULTATELE STUDIULUIn perioada ianuarie 2009 - decembrie 2011, n Clinica de Neurochirurgie IV a Spi-

talului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti au fost operai de aceeaiechip operatorie un numr de 76 de pacieni cu spondilolistezis lombar, din care 41 de

pacieni (cca. 54%) au fost brbai i 35 de pacieni (cca. 46%) au fost femei.

V.4.1. Analiza statistic n funcie de sexul pacienilorDin ntregul lot studiat, un numr de 39 de pacieni (cca. 51,5%) au avut spondilo-

listezis istmic (SLI) i 31 de pacieni (cca. 40,7%), spondilolistezis degenerativ (SLD),restul fiind repartizat astfel: 1 pacient (1,3%) cu spondilolistezis displazic (SL displazic),2 pacieni (2,6%) cu SL posttraumatic, 3 pacieni (3,9%) cu SL iatrogen.

30


31/51

Aa cum reiese din tabelele de mai jos, la sexul feminin, avem urmtoarea repati-ie:

- domin cazurile cu SLD (18 cazuri), urmate de cele cu SLI (13 cazuri), SL iatrogen(3 cazuri) i 1 caz la SL posttraumatic. Nu am avut nici un caz de SL displazic. Grafic6

La sexul masculin, avem urmtoarea repartiie:

- Domin cazurile cu SLI (26 cazuri), apoi SLI (13 cazuri), SL Posttraumatic (1 caz)i SL displazic (1 caz). Nu au cazuri de SL iatrogen la aceast gup de sex. Grafic 7

Ca o concluzie putem spune c riscul de a face SL Istmic se asociaz, nesemnificativstatistic, cu sexul masculin (de 2 ori mai frecvent fa de sexul feminin), iar riscul de aface SL Degenerativ cu sexul feminin (de 1.3 ori mai frecvent fa de brbai). Asociaiaeste nesemnificativ statistic, dar arat o tendin.

V.4.2. Repartiia n funcie de vrst

n ceea ce privete vrsta, pacienii cu SLD sunt mai in vrst dect cei cu SLI,avnd o vrst medie de cca. 64 de ani, cu extreme ntre 53 ani si 73 ani. Pacienii cuspondilolistezis istmic au avut o vrst medie de cca. 44 ani, cu extreme ntre 16 ani si67 ani - tabel 2; Grafic 8.

31

Grafic 7. Tipuri de spondilolistezis la brbai.


32/51

Pacientul n vrst de 16 ani a fost diagnosticat cu SL displazic.

V.4.3. Repartiia n funcie de profesien ce priveteprofesia, se pare c nu exist diferene semnificative ntre SLI si

SLD, n sensul c n ambele categorii, munca fizic a reprezentat un factor favorizant.ns, exist unprobabilitate mai ridicat de a face SLI, la cei care efectueaz profesiimai grele, riscul fiind de 1,56 ori mai mare fa de cei care nu efectueaz efort fizic sus-inut. Din totalul de pacieni cu SLD sau SLI peste 80% au efectuat efort fizic de inten-siti diferite. Efortul fizic reprezint n esen factorul declanatoral simptomatologieii nu cauza spondilolistezisului.

32


33/51

V.4.4. Analiza statistic n funcie de nivelul vertebral afectatDupstudiul imagisticii, s-a stabilit dispoziia spondilolistezisului la nivelul coloanei

vertebrale.n cazul pacienilor cu SLI, 22 dintre ei (48,89%) au avut afectat nivelul L4,iar 21 dintre ei (46,67%) nivelul L5, nivelul L3 fiind foarte rar interesat, n numai 2 ca-zuri (4,44%).

V.4.5. Analiza statistic n funcie de simptomatologieTabloul clinic care a fost conturat n fiecare caz n parte a fost mprit n simptome

i sindroame, din care am ales pe cele mai frecvente, ncercnd s facem o corelaie sta-tistic cu fiecare tip etiopatogenic n parte. Simptomele principale, au fost: Lombalgia; Sciatalgia; Radiculopatie cu deficit motor; Sd. De Claudicaie Neurogen;

Sd. De coad de cal.Interpretarea statistic a simptomatologiei n corelaie cu tipurile etiopatogeniceprincipale de spondilolistezis, arat c n SL Degenerativ simptomatologia este dominatde sd. de claudicaie neurogen (la 100% din pacieni) i de radiculopatie (sciatalgie) la

peste 50% dintre ei. Lombalgia apare la 25% din pacieni i este corelat cu modificriledegenerative ale coloanei vertebrale n general i mai puin cu sindromul clinic de insta-

bilitate.n SL Istmic instabilitatea vertebral este simptomul pricipal i se traduce prin lom-

balgie (100% din pacieni). Sciatalgia este prezent la peste 90% din pacieni. In mai

mic msur, pacienii cu SL Istmic reclam sindromul de claudicaie neurogen (8,9%)sau sindromul de coad de cal (4,4%). Trebuie subliniat faptul c din lotul total, doar 2pacieni au prezentat sindrom de coad de cal: un pacient avea SL displazic, iar cellaltun SL posttraumatic.

33


34/51

Ca o concluzie, rezultatele concord cu cele din literatur i arat c n spondilolis-tezis simptomatologia este n general srac i are ca principale simptome lombalgia isciatalgia, cu variaii n funcie de forma etiopatogenic, SLI sau SLD.

V.4.6. Analiza statistic n funcie de instabilitatea vertebral.Instabilitatea n rotaie i flexie.

Stabilitatea vertebral a fost studiat pe imaginile radiografice standard i pe radio-

grafiile lombare de profil executate n hiperflexie-hiperextensie (radiografii funcionale).Instabilitatea vertebral n rotaie si flexie a fost studiat prin aprecierea calitativ a un-ghiului de alunecare i se poate spune ca ea se asociaz semnificativ statistic cu SLI, 41din pacienii cu SLI (91 %), au acest tip de instabilitate, fa de 8 pacieni cu SLD (26%). Tabel 11.

34


35/51

Deplasarea peste 3 4 mm. msurat pe radiografiile de profil n flexie i n extensiea fost considerat anormal i tratat ca instabilitate.

Acest fapt era de bnuit la pacienii cu SL Istmic, dar a scos n eviden faptul cnumai o mic parte din pacienii cu SL Degenerativ prezint instabilitate vertebral do-vedit radiologic

V.4.7. Analiza statistic n funcie de gradul spondilolistezisului.Instabilitatea n translaie.Instabilitatea in translaie a fost studiat tot pe radiografiile standardde profil i

cele n hiperflexie - extensie, apreciind astfel gradul spondilolistezislui. Gradele mai mariai translaiei se asociaz statistic semnificativ cu SLI.

Circa 68% din pacienii cu SLI prezint grade de 2 sau mai mari ale translaiei.Circa 97 % din pacienii cu SLD prezint gradul 1 (tabel 12).Alunecarea vertebrei, adic gradul translaiei vertebrale se exprim folosind clasifi-

carea Meyerding. Grafic 14

Acest fapt confirm c instabilitatea vertebral este simptomul pricipal al pacienilorcu SL Istmic i nu este caracteristic celor din grupul cu SLD, coloana acestor pacienifiind stabil. Aceasta se traduce practic prin faptul c toi pacienii cu SL Istmic propui

pentru operaie, trebuie stabilizai pe cnd stabilizarea n SL Degenerativ este o soluiediscutabil.

V.4.8. Analiza statistic a tipurilor de operaii efectuate

Toi pacienii din lotul studiat au fost operai. Am ncercat s grupm tipurile de pro-cedee chirurgicale efectuate, pe cele dou mari grupe de diagnostice.Decompresiunea simpl fr asocierea fixrii vertebrale, a fost efectuat la 19 pacieni

(61 %) din cei cu SLD i la nici un pacient cu SLI.

35


36/51

Decompresiunea cu fixare vertebral posterioar (sinteza cu uruburi transpedicu-lare) a fost efectuat la 9 pacieni cu SLD (29%) i la numai 3 pacieni (7%) din cei cuSLI.

Decompresiunea asociat cu sintez (fuziune) intersomatic, fr fixare posterioars-a utilizat la o singur o pacient (2%) din grupul celor cu SLI.

Decompresiunea asociat cu sinteza intersomatic cu cage i fixare posterioar cu

uruburi (TLIF) a fost aplicat la 3 pacieni cu SLD (9%) i la 8 pacieni cu SLI (18%).Decompresiunea asociat cu sinteza intersomatic cu cage i fixare posterioar cu

uruburi (PLIF) a fost aplicat la 33 pacieni cu SLI (34%) i la nici un pacient cu SLD.

La pacienii cu SLD au fost 4 cazuri de asociere a SLDegenerativ cu HDL i alte 8cazuri (25%) asociate cu instabilitate vertebral dovedit radiologic.

La cazurile de SLD fr asociere cu HDL sau Instabilitate vertebral s-a planificatdecompresiunea simpl fr fixare vertebral.

La cazurile de SLD + HDL s-a planificat ca obiective operatorii: decompresiunea

+ discectomie + stabilizare posterioar / anterioar.La cazurile de SLD + Instabilitate vertebral s-a planificat decompresiune + sta-

bilizare vertebral.n SLDegenerativ au fost realizate urmtoarele operaii:

Decompresiunea simpl n 19 cazuri (61 % din pacieni; Decompresiunea + Fixarea vertebral posterioar 9 cazuri (29 % din pacieni); Decompresiunea + TLIF + Fixare Posterioar 3 cazuri (10 % din pacieni).

n cazul pacienilor cu SLI au fost efectuate urmtoarele operaii: Decompresiune + PLIF + Fixare posterioar 33 cazuri (73% din pacieni); Decompresiune + TLIF + Fixare posterioar 8 cazuri (18% din pacieni); Fixare posterioar 3 cazuri (7 % din pacieni);

36


37/51

Decompresiune + PLIF 1 caz (2 % din pacieni).Se observ c toi pacienii din grupul SLI au primitfixare vertebral anterioar sau

posterioar, n vederea unei stabilizri a spondilolistezisului.La 3 pacieni s-a efectuat numai reducere i fixare posterioar i nu s-a efectuat de-

compresiunea, ntruct acetia reclamau numai lombalgie.

V.4.9. Analiza statistic a rezultatelor postoperatorii

Am avut n studiu 76 de pacieni cu diagonsticul de spondilolistizis lombar, operaiin perioada ianuarie 2009 decembrie 2011 n Secia Neurochirurgie IV a Spitalului Cli-nic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti de ctre aceeai echip operatorie.

Tipurile etiopatogenice de spondilolistezis au fost atent analizate statistic separat, nfuncie de tipurile de operaii primite de fiecare caz n parte.

Aprecierea rezultatelor postoperatorii a fost posibil prin compararea unor parametriiclinico-radiologic din perioada preoperatorie cu perioada postoperatorie. Perioada pos-toperatorie a fost stabilit la 2 luni, 6 luni i 12 luni.

Parametrii care au fost comparai sunt:LombalgiaSindromul de claudicaie neurogenSciatalgiaStabilitatea vertebral radiologic

V.4.9.1. Analiza statistic n funcie de evoluiapre- i postoperatorie a lombalgiei

LombalgiaPreoperator:- Lombalgia - prezent la 8 pacieni (25 %) din lotul celor cu SL Degenerativ (Scor

VAS 4 6);

37


38/51

- Lombalgia a fost prezent la 45 pacieni (100 %) din lotul celor cu SL Istmic (ScorVAS 6).

Postoperator la 2 luni:Lombalgia a rmas la 1 pacient (3,23 %) din cei cu SL Degenerativ (VAS 1 2);Lombalgia restant la 2 pacieni (4,44 %) din cei cu SL Istmic (VAS 2 3).La toi pacienii cu lombalgie restant, s-a infirmat o cauz infecios inflamatorie

a durerii lombare.

V.4.9.2. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postoperatorie

a sindromului de claudicaie neurogenSindromul de claudicaie neurogen

Sindromul de claudicaie neurogen este caracteristic stenozei de canal vertebrallombar, iar prin faptul c pacienii cu SL Degenerativ au stenoz spinal asociat, fac caacest simptom s fie caracteristic acestei grupe.

38


39/51

Preoperator: - SLD 31 pacieni (100%) au sd. de claudicaie neurogen;- SLI numai 4 pacieni (8,88 %) au acest sindrom.Postoperator 2 luni: - SLD - 1 pacient a prezentat claudicaie neurogen dar de in-

tensiti variabile. S-a aplicat tratament conservator, iar simptomatologia a disprut, fiindabsent la controalele de 6 luni i 12 luni.

- SLI nici un pacient nu a reclamat prezena acestui sindrom

Sindromul de claudicaie nu a mai fost prezent la pacienii operai pentru SLD sauSLI la controalele efectuate la 6 i 12 luni.

V.4.9.3. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postoperatoriea sciatalgiei

SciatalgiaSciatalgia este un simptom care a aprut la 18 pacieni (58%) din grupul cu SLD i

la 44 pacieni (98% ) din cei cu SLI. Evoluia sciatalgiei dup operaiile efectuate a fostfavorabil, disprnd la toi pacienii operai pentru SLD i n proporie de 95% (43 ca-zuri) la pacienii operai pentru SLI. La acetia din urm, la controlul de 2 luni, doar 2

paciente (cu SL Iatrogen) au prezentat sciatalgie rezidual, de intensitate mai redusdect preoperator, care a avut o evoluie favorabil sub tratament conservator i nu a maifost reclamat la 6 luni i la 12 luni dup operaie. Sciatalgia, alturi de lombalgie, sd.de claudicaie neurogen i instabilitatea vertebral confirmat radiologic, constituie pa-rametrii obiectivi de apreciere a rezultatelor operaiilor de decompresiune i fixare pentruspondilolistezisul lombar.

39


40/51

V.4.9.4. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postoperatoriea stabilitii vertebrale

Stabilitatea vertebralCnd vorbim de spondilolistezis, vorbim n general de instabilitate spinal, iar tera-

peutic de stabilizare vertebral. Acest fapt a fost dovedit de multe studii din literatur i

a fost confirmat i de lucrarea noastr. Dar este necesar stabilizarea la toate cazurile despondilolistezis, inclusiv la cele de SL degenerativ? Studiul statistic pe care l-am dez-voltat n acest sens a inclus n comparaie perioada pre- i postoperatorie la toi pacienii.Stabilitatea radiologic a fost apreciat pe baza radiografiilor lombare funcionale, exe-cutate n ortostatism sau ezut.

Studiind gradul de stabilitate vertebral la pacienii cu SLD i la cei cu SLI, am ober-vat c la pacienii cu SLD numai 8 cazuri (25% dintre ei) au prezentat instabilitate ra-diologicpe radiografiile funcionale executate n preoperator, iar cei cu SLI - 41 cazuri(91,1%) au fost instabili i 4 cazuri (8,9%) au avut asociere SLI + HDL.

40


41/51

V.5. DISCUII

Spondilolistezisul lombar este o afeciune benign, cu simptomatologie srac, cuinciden scazut n populaia general, dar care poate avea implicaii socio-profesionaledeosebite. Etiopatogenic se descriu 5 tipuri de spondilolistezis, dar dintre toate acesteacele mei frecvente n practica medical sunt: spondilolistezisul istmic (SLI) i spondilo-listezisul degenerativ (SLD).Majoritatea pacienilor care se adreseaz neurochirurguluicu diagnosticul de spondilolistezis, sunt oligosimptomatici, reclamnd doar lombalgiecronic i sciatalgie accentuate de poziia vertical sau de eforturi fizice moderate. Lacei cu spondilolistezis istmic, debutul bolii se afl undeva n copilrie sau adolescen,iar un istoric corect evideniaz acest lucru. Stabilirea corect a diagnosticului ofer mul-tor pacieni ansa unei ameliorri semnificative sub un tratament conservator, iar celorlaio stabilizare definitiv cu un tratament chirurgical. Spondilolistezisul istmic afecteazde obicei adultul tnr, cu o profesie solicitant din punct de vedere fizic, i care impune

restricii severe de mers i deplasare, dar i reducerea activitii zilnice, datorit invali-ditii aprute care poate avea consecine socio-profesionale deosebite. Spondiloistezisuldegenerativ este caracteristic persoanelor n vrst i creaz n special probleme de de-

plasare, de mers, claudicaia neurogen. Tratamentul este n general conservator, iar lacei cu tratament chirurgical, este indicat decompresiunea simpl, asociat rareori cu fi-xarea vertebral.

Decompresiunea chirurgical se efectueaz practic n toate cazurile unde existsciatalgie sau simptomatologie neurologic. n SLD, decompresiunea simpl reprezint

practic singurul procedeu chirurgical necesar, pentru 75% dintre pacienii operai. n SLI,

decompresiunea chirurgical este doar un stadiu al operaiei, ea fiind ntotdeauna com-pletat de prcedee de fixare i de fuziune vertebral.

Fixarea vertebral se efectueaz acolo unde exist instabilitate vertebral clinicsau radiologic. La cazurile cu SLD, fixarea vertebral este indicat doar la cca 25% dintre

pacienii operai, anume la cei cu instabilitate radiologic dovedit preoperator sau la ceicu hernii de disc lombare existente la acelai nivel lombar, acolo unde discectomia se

planific de la nceput.La cazurile cu SLI, fixarea vertebral este indicat la toi pacienii operai, alturi de

procedeele de fuziune vertebral i reprezint un timp important al operaiei.n toate rapoartele de specialitate, este unanim acceptat c cea mai eficient i solidmetod de fixare vertebral este cea cu uruburi transpediculare i tije. Noi considermc la cazurile de spondilolistezis de grad mic, fixarea pe un singur nivel vertebral estesuficient, mai ales dac se asociaz i cu fuziunea vertebral intersomatic. Fixarea pemai multe nivele vertebrale (2-3) trebuie rezervat la spondilolistezisul de grad mare,grad 3 i mai ales 4 i este necesar pentru tehnica de reducere.

Fuziunea vertebral este important i asigur o stabilitate vertebral tardiv. Ease poate efectua prin tehnica popstero-lateral sau cea anterioar, intersomatic. Noi am

ales fuziunea intersomatic (tehnicile PLIF i TLIF), pentru c ofer o suprafa marede contact osos la nivelul platourilor vertebrale, dar realizeaz, n acelai timp, i o sta-

bilizare la nivelul stlpului anterior vertebral (coloana corpurilor vertebrale), care esteimplicat n alunecare.

41


42/51

Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv cu beneficii mari pentru pacient,pe caer e bine s-l realizm, dar nu cu orice pre.Primum non nocere este un conceptaprut nc de pe vremea romanilor, pe care trebuie s-l avem n minte mai ales la cazurilecu spondilolistezis de grad mare, ntruct agravarea neurologic este foarte probabildup asemenea operaii de reducere. Se poate accepta i situaia n care spondilolistezisulde grad mare va trece n grad mic, reducere parial din gradul 4 n gradul 2 sau 1, urmat

de o fixare fuziune in situ.Spondilolistezisul degenerativ este considerat un spondilolistezis stabilizat, fixat n

evoluie, cu excepia a 25% din cazuri n care poate exista instabilitate vertebral. Deaceea n SLD decompresiunea simpl este suficient la cazurile fr instabilitate verte-

bral clinic sau radiologic. Fixarea sau fuziunea vertebral in cazurile cu SLD trebuierealizat alturi de decompresiune n cazurile asociate cu instabilitate vertebral clinicsau radiologic sau n cele asociate cu hernie de disc lombar la care se planific de la n-ceput discetomia.

Spondilolistezisul istmic se prezint cu instabilitate vertebral ca prim simptom, de

aceea fixarea vertebral asociat cu fuziunea osoas trebuie considerat ca obiectiv prin-cipal. Din punctul de vedere al eficienei fuziunii vertebrale, cea mai potrivit este fu-ziunea intersomatic pentru c ofer o suprafa mare de contact osos i stabilizeaz chiarlocul unde s

Date post:	13-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	andreea-dumitru
View:	265 times
Download:	2 times

Rezumat CATANĂ MARIUS CONSTANTIN.pdf

Documents