Metodologii de evaluare şi diagnostic în depresia unipolară

Maria Nistor

Psiholog

2007

Cuprins

Introducere 2

1. Metodologii clasice de evaluare şi diagnostic 3

2. Metodologii de evaluare şi diagnostic din paradigma

neuroştiinţelor9

2.1. Psihologia cognitivă 9

2.2. Neuropsihologia 12

3. Funcţiile executive 19

3.1. Instrumente de evaluare neuropsihologică a

funcţiilor executive21

4. Concluzii 29

Bibliografie 32

1

Metodologii de evaluare şi diagnostic în depresie

Introducere

Depresia reprezintă una din bolile cu cea mai mare comorbiditate şi asociată cu

afectarea majoră a productivităţii economice. În prezent, 28% din populaţia adultă şi 21%

din populaţia infantilă îndeplinesc criteriile complete pentru diagnosticarea unei tulburări

mentale (Mental Health, A Report of the Surgeon General, 1999).

În Statele Unite, peste 5 milioane din cele 31 de milioane de persoane cu vârsta de

65 de ani sau mai mult suferă de simptome depresive de nivel clinic, şi peste 1 milion

sunt diagnosticate cu episod depresiv major. Recurenţa este de peste 40%, iar rata de

suicid este de 2 ori mai mare decât în populaţia generală (Birrer & Vemuri, 2004).

Riscul pentru un nou episod depresiv după primul episod este de 50%, iar riscul

unui nou episod depresiv după trei episoade depresive este de 90% (Kessler, Berglund,

Demier, et al., 2003).

În literatură există mai multe tipuri sau subtipuri de depresie investigate, începând

de la subtipurile clasice de depresie endogenă/melancolică şi exogenă/reactivă, la cel

unipolar şi bipolar, sau la cel postpartum. Kessing (2004) a încercat să revitalizeze

vechiul sistemul binar al clasificării depresiei, folosind noi variabile legate de recuperare

şi stabilitate a diagnosticului. Datele obţinute pe durata a peste treizeci de ani (1970-

1993), pentru peste 43.000 de pacienţi diagnosticaţi după modelul ICD-8 cu diferite tipuri

de depresie, nu indică însă diferenţe suficient de mari pentru restabilirea vechilor tipuri de

depresie.

Din aceste motive, precum şi pentru că marea majoritatea a cercetărilor pe depresia

clinică au avut în vedere episodul depresiv major, datele prezentate în continuare au în

vedere doar problemele legate de evaluarea şi diagnosticul acestui tip de tulburare

depresivă, cu referire punctuală la alte tipuri precum depresia pe fond organic sau din

cadrul tulburării bipolare.

2

1. Metodologii clasice de evaluare şi diagnostic

Semnificaţia şi măsurarea depresie în cercetare şi practica clinică variază în funcţie

de conceptualizarea noţiunii de depresie. Aceasta poate fi fie în sens unitarian după

modelul severităţii (o singură depresie cu nivele diferite de intensitate), fie în sens binar,

după etiologia presupus diferită (modelul depresie endogenă - depresie exogenă) (Parker,

2000). Astfel, depresia poate fi definită unitar ca o simplă dispoziţie afectivă, ca un

sindrom de simptome asociate sau ca o tulburare psihiatrică de nivel clinic, sau poate fi

definită binar, ca nevrotică sau psihotică, unipolară sau bipolară.

Analiza sistemelor clasice de diagnostic ne arată că relaţia dintre dispoziţie,

sindrom şi tulburare este una atât secvenţială, cât şi ierarhică. Atât pentru DSM-IV, cât şi

pentru ICD-10, dispoziţia depresivă este un criteriu necesar, dar nu şi suficient pentru

sindromul depresiv, care la rândul său este necesar dar nu şi suficient pentru diagnosticul

de episod depresiv major.

Definită ca simplă dispoziţie negativă, depresia este un construct unidimensional,

motiv pentru care măsurarea sa se poate limita la utilizarea unor inventare sau liste,

bazate pe auto-evaluările subiecţilor. Această abordare are avantajul că solicită resurse

limitate de timp şi evaluare a depresie. În acest sens este foarte utilă pentru activităţile de

screening, pentru identificarea persoanelor care ar putea prezenta un risc mai crescut

pentru dezoltarea unui episod depresiv major. Folosirea doar a acestui tip de măsurare ca

instrument pentru diagnosticul tulburării depresive este inadecvată şi conduce la rezultate

epidemiologice sau descriptive greşite.

Conceptualizarea depresie ca set de simptome presupune existenţa unei constelaţii

stabile de manifestări, care pot fi descoperite empiric, folosind metode de evaluare şi

măsurare compozite. Cel mai adesea acestea sunt construite sub forma unor scale clinice,

care măsoară nivelul unor simptome afective, comportamentale, cognitive şi fiziologice

(Rost, Smith, Burnam, et al. 1992). Sindromul depresiv nu este însă caracteristic doar

categoriei nosologice de episod depresiv major. Simptomele sale sunt întâlnite şi în

descrierile altor tulburări, precum tulburările de adaptare, cele schizoafective sau

3

tulburările mentale pe baza organică. Ca urmare, utilizarea doar a scalelor clinice pentru

diagnostic este dezavantajoasă, existând un număr important de persoane greşit

diagnosticate (fie fals identificate ca suferind de episod depresiv major, fie fals

identificate ca fiind sănătoase).

Cea de a treia abordarea, bazată pe noţiunea de tulburare mentală, descrie depresia

ca un subset limitat de simptome, cu anumite caracteristici de durată, debut sau

funcţionare, şi cu anumite criterii de excludere pentru alte categorii nosologice. Ea este

prezentată ca o categorie discretă şi distinctă în cadrul unui sistem clar de diagnostic, cu o

nomenclatură taxonomică standard. Evaluarea sa presupune raţionament clinic în baza

unor reguli clinice bine stabilite sau interviuri de diagnostic standardizate.

Alături de aceste trei modalităţi de a conceptualiza depresia, există alte două tradiţii

disjuncte, organizate după două tipuri de criterii, discret versus continuum şi clinic versus

psihometric.

Tradiţia nosologică clasică defineşte boala în special în sens empiric, descriptiv, ca

set de simptome şi semne care apar frecvent împreună (Kessler, 2002). În acest sens,

depresia este inferată din manifestările sale comportamentale şi din relatările pacienţilor.

Ca şi categorie nosologică se bazează pe luarea în considerare nu doar a unui set de

simptome şi a nivelului atins de acestea, ci şi pe consideraţii nonsimptomatice. Acestea

din urmă includ în special evaluarea consecinţelor simptomelor asupra funcţionării

cotidiene şi sociale şi implicarea unui model etiologic minimal. Acesta poate fi prezent în

sens negativ, prin excluderea acelor condiţii care au anumite cauze etiologice specificate

în prealabil (de exemplu consum de substanţe) sau în sens constructiv (prin precizarea

duratei, debutului, etc).

Scale clinice generale, precum cele epidemiologice sau de screening, sunt mai mult

sau mai puţin apropiate de tradiţia psihiatrică. Modul de construcţie clasic, bazat pe

listare de descriptori sau de manifestări, reprezintă varianta cea mai cunoscută a acestei

modalităţi de evaluare şi măsurare a depresiei.

4

Însă cea mai reprezentativă formă de diagnosticare, deci nu de măsurare, este dată

de sistemele de diagnostic. Spre exemplu, DSM-IV oferă 9 criterii de diagnostic pentru

episodul depresiv major, cel puţin 5 fiind necesare pentru a primi acest diagnostic. În

plus, există criteriul duratei şi al frecvenţei acestor simptome pe o perioadă mai mare

decât cea întâlnită în instrucţiunile scalelor. Testele de laborator, datele medicale din

antecedente sau cele privind condiţiile medicale curente, precum şi istoricul consumului

de substanţe sunt auxiliare diagnosticului, în special prin diagnosticul diferenţial

(depresie primară, secundară, pe fond somatic, uni sau bipolară, post psihotică, etc.).

Paralel cu tradiţia medicală nosologică s-a dezvoltat, pornind din cadrul psihologiei,

tradiţia psihometrică. Pentru aceasta depresia este un construct operaţionalizat printr-un

set de variabile măsurabile, o abordare teoretică în origine şi empirică în validare

(Mirowski şi Ross, 2002). Manifestările bolii ca entitate inferată sunt scorurile la

inventarele de simptome sau în evaluările de tip diagnostic.

O problemă importantă pentru această abordare o reprezintă clarificarea diferenţelor

dintre proprietăţile statistice ale unui instrument de măsurare şi dovezile empirice privind

conceptul respectiv, mai precis între modelul de măsurare şi modelul teoretic.

Consideraţiile asupra instrumentului nu trebuie echivalate cu consideraţii asupra

conceptului măsurat care se doreşte a fi operaţionalizat prin măsurarea respectivă.

Selecţia unui tip de măsurători reflectă convingerile autorilor despre depresie ca

entitate discretă sau continuă. Există şi situaţii mixte în care se alege un instrument

discret pentru a măsura o stare postulată ca fiind continuă.

Compararea celor două modele, al bolii şi al constructului, se realizează prin

compararea relaţiilor dintre măsurătorile corespunzătoare celor două abordări. Spre

exemplu, compararea evaluărilor bazate pe diagnostic cu cele bazate pe simptome. În

general, persoanele diagnosticate ca fiind depresive obţin scoruri mai mari la scalele

simptom pentru depresie, comparativ cu cele care nu primesc acest diagnostic. Însă

reciproca nu este valabilă în la fel de multe cazuri. Astfel, un procentaj semnificativ din

persoanele care obţin scoruri la scalele de simptom peste un anumit prag critic reprezintă

aşa numiţii falşi pozitivi (deşi au scoruri mari nu satisfac totuşi criteriile de diagnostic).

În plus, există un procentaj mai mare decât ne-am aştepta de persoane care au scoruri mai

5

mici la scalele de depresie, dar care totuşi satisfac criteriile de diagnostic (Roberts,

Lewinshon, Seeley, 1991).

Aceste rezultate atrag atenţia asupra problemelor care pot apare, atât în cercetare,

cât şi în practica clinică, când se utilizează simpla regula de transformare a unei

măsurători continue într-o evaluare de tip dihotomic (are sau nu diagnostic de depresie).

Astfel, dincolo de raţiunile pragmatice, empirice sau programatice ale utilizării scalelor

de simptome ca evaluări de tip diagnostic, trebuie menţinută o atitudine prudentă în

folosirea acestor date pentru modele legate de episodul depresiv major (Rost, Smith,

Burnam, 1992).

Probabil persoanele cu distres ridicat, care pot depăşi nivelul critic la anumite scale

pentru simptomele depresive, dar care totuşi nu satisfac criteriile de diagnostic, în special

cele din cercetare, sunt cel mai sugestiv caz în acest sens. Ele indică faptul că clasificarea

diagnostică nu reprezintă doar o colapsare a simptomelor depresive în două categorii

disjuncte: cu sau fără diagnostic. În aceste fel, scorurile ridicate la scalele de simptom

reflectă cel puţin două stări subiacente diferite: distres acompaniat de trăsături distinctive

ale unei tulburări psihice, episod depresiv major sau nu, şi distres care este doar distres.

Aceste diferenţe de măsurare nu sunt mai bine explicate de către consideraţiile

metodologice şi statistice. Eroarea de măsurare, teoria semnalului sau a pragului critic sau

de problemele legate de măsurare nu sunt responsabile pentru aceste deficienţe

(Mirowski şi Ross, 2002). Ele sunt legate de fapt de asumpţiile diferite pe care se bazează

cele două modele, construct versus boală.

Kessler (2002) a propus un standard empiric diferit pentru a rezolva aceast conflict,

şi anume analiza taxonometrică. În acestă abordare se utilizează distribuţia şi covariaţia

simptomelor pentru a putea face inferenţe asupra naturii probabile a stării subiacente:

discretă, continuă sau mixtă. Însă rezultatele empirice sunt constrânse de asumpţiile

modelelor statistice şi de tipul de date analizate. Acestă metodă analitică foloseşte

indicatorii unor proprietăţi definite ale taxonului ipotetic pentru a diferenţia membrii de

nonmembrii acestei clase discrete. Indicatorii taxonului nu au voie să coreleze unii cu

alţii pentru a putea considera că există un taxon.

Ea s-a dovedit utilă pentru acele categorii de diagnostic care au un grad foarte mare

de specificitate şi ale căror simptome se regăsesc într-o mai mică măsură la un nivel

6

ridicat în populaţia clinică sau generală (de exemplu, schizotipie sau antisocial). Aceasta

pentru că simptomele bolii fac parte din nucleul tare al categoriei de diagnostic şi nu se

regăsesc în centrul altor categorii de diagnostic. Pentru acestea analiza statistică se

potriveşte cu identificarea taxonomică.

Diferenţele între distres şi depresie nu satisfac însă condiţiile pentru a diferenţia un

taxon. Simptomele distresului şi ale depresiei nu satisfac însă acest standard, pentru că

simptomele sunt destul de prevalente la persoane care au diferite tipuri de diagnostic

psihiatric şi uneori chiar şi la cele din populaţia generală. Şi mai important măsurătorile

de simptom nu operaţionalizează în întregime setul de trăsături definitorii ai depresiei

care reprezintă nucleul categorie de diagnostic, ceea ce înseamnă că descoperirea unui

taxon este improbabilă.

O altă inconvenienţă este legată de limitele pe care datele introduse în modelul

statistic le impun. Metodele statistice sunt limitate la caracteristicile acestor date şi ele nu

pot descoperi nimic nou în afara lor. Identificarea statistică a unei clase nu este

echivalentă cu descoperirea unei noi categorii sau cu demonstrarea existenţei unei

categorii discrete. Covariaţia elementelor unei clase identificate nu este o dovadă a

validităţii postulării unei entităţii. Iar această problemă de determinare a validităţii unui

taxon nu se poate rezolva doar pe baze pur statistice.

Covariaţia unor elemente joacă un rol important atât pentru tradiţia medicală cât şi

pentru cea psihometrică, deşi are semnificaţii relative pentru fiecare. Pentru abordarea

medicală covariaţia unor simptome şi semne defineşte boala, în timp ce în tradiţia

psihometrică covariaţia constituie o validare empirică a unui construct teoretic.

Deşi foarte utile în screening, măsurare şi diagnostic, metodologiile clasice suferă

de câteva limite. În primul rând, ele se bazează în principal pe solicitarea informaţiilor de

la pacienţi. Aceasta înseamnă că scorul sau rezultatul va fi un rezultat al înţelegerii,

interpretării şi cunoaşterii implicate de modelul pe care pacientul îl are despre boala sa. În

plus, există un frame cultural care predetermină răspunsul. Răspunsul pacientului nu este

o măsurare directă a conceptului sau entităţii depresiei, ci el colapsează amintiri, percepţii

şi interpretări subiective ale unor manifestări percepute de către pacient.

În al doilea rând, nivelul de analiză al instrumnetarului clasic este unul de nivel

molecular, prea general pentru analize funcţionale fine şi pentru deschiderea faţă de restul

7

ştiinţelor medicale. În acest sens, ultimii ani au cunoscut o mai mare focalizare pe

evaluările şi măsurările care pot veni din cadrul unor discipline de frontieră cu

psihofarmacologie, neurobiologia şi ştiinţele creierului. Aceste discipline sunt reunite sub

termenul de neuroştiinţe. Cele mai relevante pentru evaluarea şi diagnosticul depresiei

sunt psihologia cognitivă, neuropsihologia cognitivă şi neuropsihologia clinică. În

continuare vom prezenta o trecere în revistă a metodologiilor folosite şi a problematicii

implicate de acestea.

8

2. Metodologii de evaluare şi diagnostic din neuroştiinţe

Psihologia cognitivă

Investigaţiile din paradigma psihologiei cognitive oferă o posibilă legătură între

simptomele bolii şi mecanismele de producere, evoluţie şi menţinere. Întrucât o trecere

exhaustivă a tuturor trăsăturilor cognitive evidenţiate de către psihologia experimentală

cognitivă ar depăşi scopul prezentării, vom puncta doar problemele legate de

specificitatea profilului cognitiv în depresie.

Depresie prezintă un anumit pattern cognitiv diferit faţă de cel observat în

tulburările de anxietate, schizofrenie şi alte tulburări mentale pe fond organic. Acest

pattern este caracterizat, nu atât prin deficite strict specifice depresiei unipolare, cât

printr-un profil cognitiv general diferit. Spre exemplu, studiile recente indică faptul că

spre deosebire de ipotezele anterioare, în depresie pot exista şi deficite atenţionale şi ale

memoriei implicite, dacă se foloseşte material relevant. Desosebirea însă faţă de

tulburările atenţionale din anxietate constă în ponderea acestor disfuncţionalităţi în cadrul

profilului cognitiv şi în mecanismele de producere a bolii (Mineka, Watson, Clark, 1998).

Nunn, Mathews şi Trower (1997) au demonstrat că efectele interferenţei depresiei

asupra proceselor cognitive apar în stadiile postatenţionale şi că trăsătura definitorie a

tulburării depresive este dată de către păstrarea intactă a procesărilor automate, în timp ce

procesările care necesită efort sunt afectate. Aceste rezultate confirmă alte date

experimentale anterioare legate de afectarea proceselor strategice în depresie (Hartlage,

Alloy, Vasquez, Dykman, 1993, Watts, 1995).

Gradul interferenţei depresiei cu procesele strategice depinde de dificultatea

sarcinii, severitatea depresiei şi de valenţa materialului folosit (Hartlege, Alloy, Vasquez,

Dykman, 1993). Dintre mecanismele cauzale propuse amintim de diminuarea resurselor

cognitive, reducerea disponibilităţii acestora sau subutilizarea strategiilor cognitive

(Watts, 1995). Aceste mecanisme favorizează apariţia altor dificultăţi secundare. Astfel,

depresie sau dispoziţia depresivă este asociată şi cu alte probleme cognitive, precum

biasări în raţionament, judecată, predicţii, expectanţe sau decizie (Power şi Dagleish,

1997).

9

Aceste rezultate au fost încorporate într-un cadru teoretic comprehensiv, care poate

explica diferenţele constate între depresie şi anxietate. În anxietate, deficitul atenţional

este subiacent hipervigilenţei, în timp ce în depresie defictul de elaborare este subiacent

ruminaţiilor (Williams şi Oaksford, 1992). Acest model a fost implementat recent într-un

model neuronal a cărui descriere succintă oferă o imagine sugestivă asupra felului în care

modelele cognitive pot căpăta plauzabilitate neuronală şi deci se pot deschide către

cercetările din alte domenii, precum cele legate de neurobiologie.

Modelul neuronal propus de către Williams şi Oaksford (1992) presupune două

sisteme ideale de neurotransmiţători, unul dintre acestea fiind responsabil pentru

neurochimia depresiei. Acest sistem este aflat în relaţie cu o reţea semantică, pe care o

poate influenţa. Introducând o rata mai lentă de activare a sistemului de

neurotransmiţători şi anumite disfuncţionalităţi caracteristice neurochimiei reale a

depresiei, se pot obţine afectări ale reţelei semantice similare celor observate la pacienţii

depresivi. Desigur, acest model este unul mult simplificat, dar el poate arăta câteva

direcţii viitoare pentru cercetăriile din neuroştiinţe.

Deficitele cognitive nu corelează întotdeauna cu scorurile la scalele de simptom,

atât în cazul depresiei cât şi în cazul altor bolii. Spre exemplu, deşi deficitul de atenţie

susţinută este o trăsătură relativ stabilă pentru pacenţii cu tulburare bipolară, atât în

episoadele maniacale, cât şi în dispoziţiile eutimice, el nu corelează cu scorul la scala

pentru manie Young sau cu scala pentru depresie Hamilton (Liu, Chiu, Chang, et al.,

2002).

Afectările cognitive pot fi simple fenomene de manifestare a bolii sau pot avea un

rol cauzal pentru alte manifestări. Ele pot fi implicate în vulnerabilitatea cognitivă, în

evoluţia şi prognosticul bolii, în mecanismele de menţinere sau în recuperare. Numărul de

episoade maniacale şi depresive, precum şi durata totală corelează mai mult cu gradul de

afectare cognitivă, decât cu durata totală a bolii, adică durata care a trecut de la debutul

bolii. Tipul de relaţii dintre episoade şi afectarea cognitivă nu este încă cunoscut. nu se

ştie dacă desfăşurarea bolii afectează diminuarea performanţei cognitive sau dacă

anumite caracteristici cognitive cresc vulnerabilitatea la episoade mai lungi sau mai

complicate. Nu existe date care să expliciteze dacă deficitul predatează debutului

10

primului episod sau a apărut ca urmare a modificărilor structurale şi fiziologice secundare

debutului şi instalării bolii.

Clark şi Goodwin (2004) susţin că această ipoteză ar permite atât înţelegerea

mecanismelor subiacente simptomelor, cât şi a problemelor ocupaţionale şi profesionale

ale pacienţilor cu tulburare din faza de remitere. În plus, descifrarea bazelor neurochimice

ale deficitelor ar permite indicarea unor noi tipuri de intervenţii farmacologice, atât

pentru fazele clinice cât şi pentru cele subclinice.

O altă problemă o reprezintă statutul acestor deficite camarjeri ai unor boli. Ele pot

reprezenta doar un corelat tranzitoriu al stării sau pot constitui o variabilă structurală.

Spre exemplu, deficitul de atenţie susţinută apare atât în schizofrenie, cât şi în manie şi

uneori la un nivel mai redus în depresie. Pentru schizofrenie acest deficit apare ca un

marker relativ stabil al vulnerabilităţii, el regăsindu-se nu doar în fazele de ameliorare sau

remisie a bolii (Liu, Chen, Chang & Lin, 2000), ci şi la persoanele cu risc crescut pentru

această boală sau la rudele neafectate ale pacienţilor şi chiar şi la pacienţii cu trasături de

persoanlkitate schizotipală (Laurent, Saoud & Bougerol, 1999). Liu şi colegii săi (2002)

au descoperit însă că deficitul atenţional din episodul depresiv major dispare în faza de

remitere a bolii, dacă recuperarea este aproape totală.

Launtenbacher, Spernal şi Krieg (2002) au constat că deşi atenţia vizuală divizată

a persoanelor cu diagnostic psihiatric după DSM-IV de episod depresiv major este

semnificativ diminuată faţă de cea a persoanelor sănătoase. Comparativ însă cu

persoanele diagnosticate cu tulburare de atac de panică, performanţa pentru sarcinile de

atenţie vizuală divizată este la fel de redusă, diferenţele fiind nesemnificative statistic.

11

2.2. Neuropsihologia

Rădăcinile abordării neuropsihologice moderne sunt din domenii precum

neurologia comportamentală, psihologia clinică, psihologia experimentală, psihologia

clinică şi psihometria.

Din anumite privinţe, relaţia dintre psihologia cognitivă şi neuropsihologia

cognitivă a fost una de dependenţă. Studiile de neuropsihologie cognitivă au urmat

modelele din paradigma procesării informaţiei, care până recent a dominat dezvoltarea de

teorii şi modele din domeniul psihologiei experimentale cognitive. Paralel cu legăturile

conceptuale, au existat şi influenţe metodologice, în special în ceea ce priveşte design-ul

experimental folosit şi analiza statistică implicată.

Acestor modele cognitive li se aduagă câteva ipoteze neuropsihologice privind

relaţia dintre creier şi cogniţie. În primul rând, se presupune că afectarea cerebrală

provoacă fracţionarea modulelor cognitive, în sensul în care lezarea afectează anumite

operaţii şi lasă alte procese intacte. Astfel, testele neuropsihologice reflectă funcţionarea

sistemelor cognitive minus operaţiile asociate ariilor lezate. Acesta constituie principiul

disocierii, în care un aspect este afectat, în timp ce altul rămâne intact. În al doilea rând,

performanţa la o sarcină cognitivă reflectă o varietate de factori, de la operaţiile rămase

intacte la strategiile compensatorii pentru acoperirea golurilor rămase.

Nucleul tare al neuropsihologiei cognitive constă în analize foarte individualizate şi

analitice ale unor tulburări selective, observate la un grup mic de pacienţi, după diferite

tipuri de afectări cerebrale punctuale. O astfel de abordare analitică a condus la

dezvoltarea unor stimulii foarte precişi, care prin însăşi natura lor sunt foarte greu de

standardizat şi normat pentru o populaţie diferită de cea pentru care au fost concepuţi.

Recent, ca urmare a dezvoltării cercetării în diferite centre clinice, au apărut şi studii pe

eşantioane mai largi de studii clinice bine definite şi controlate. Aceste studii au permis

elaborarea unor baterii de teste cognitive foarte analitice care pot fi aplicate şi în practica

clinică.

Analiza funcţională detaliată a unor abilităţi cognitive la pacienţii cu sindromuri

foarte clare sau cu leziuni precise s-a dovedit un instrument foarte bun pentru înţelegerea

organizării cogniţiei. Ea este însă un instrument mai puţin util pentru acele tulburări a

12

căror afectare cerebrală este mai puţin precis localizată, fie prin leziuni difuze, fie prin

leziuni multiple. Depresia de orice tip este un astfel de caz.

În ceea ce priveşte strict evaluarea şi diagnosticul clinic, numeroase probleme apar

atunci când instrumentele neuropsihologiei cognitive sunt aplicate în practica clinică. În

primul rând, evaluarea şi diagnosticul neuropsihologic clinic sunt interesate de

identificarea punctelor tari şi slabe ale subiectului examinat (Spector, 1995). Aceasta

presupune examinarea abilităţilor funcţionale, identificarea abilităţilor prezervate care pot

fi folosite în dezvoltarea abordărilor compensatorii şi indentificarea deficitelor celor mai

importante pentru viaţa cotidiană, pentru a fie restaurate sau compensate.

În al doilea rând, testarea standardizată, cotarea strictă a răspunsului şi raportarea

rezultatelor la anumite norme permit clasificarea subiectului într-o anumită clasă de

profile cognitive. Dar această clasificare nu reprezintă scopul principal al evaluării

nerupsihologice cognitive. În al treilea rând, instrumentele din neuropsihologia cognitivă

nu sunt disponibile practicii şi nu sunt uşor de folosit în practica clinică, care presupune

contexte şi populaţii variate, diferite de populaţiile pe care testele au fost dezvoltate..

Cu toate acestea metodele neuropsihologiei cognitive rămân un deziderat al

evaluării clinice (Kay & Franklin, 1995). Ele sunt mult mai acurate în măsurarea

deficitelor cognitive specifice şi pot folosi la testarea unor ipoteze clinice legate de

evaluare. În plus, ele pot oferi prin referinţă la modele cognitive un profil cognitiv mai

detaliat. Mai mult principiile implicate în designul metodologic permit investigarea şi

controlul factorilor şi a variabilelor care afectează performanţa, prin metodologia

studiului de caz controlat, unic sau în serie. Iar analizele statistice permit testarea

diferitelor ipoteze, analize în timp real şi acurateţe deosebită în stabilirea unor relaţii

cauzale sau doar corelalaţionale.

Neuropsihologia clinică, comparativ cu cea cognitivă, a fost însă influenţată mai

mult de către neurologia comportamentală, de psihologia clinică şi de psihometrie.

Acestă influenţă diferită a condus la un accent mai mare decât în abordarea

neurocognitivă pe datele empirice, pe tulburările cu manifestări mai puţin specializate şi

pe standardizarea instrumentelor folosite.

În anii 70-80, s-au consolidat trei mari şcolii de neuropsihologie clinică, cea a

cercetătorului rus A. Luria, cea psihometrică americană şi mai târziu cea orientată pe

13

proces. Azi între aceste şcoli există mai multe asemănări decât diferenţe. Disputa

fundamentală rămâne însă legată de modul de abordare a evaluării: bazată pe psihometrie

şi interpretării statistice sau bazată pe modele teoretice şi analiză clinică.

Am analizat conţinutul articolelor recente din marile reviste de specialitate, precum

Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, Brain, Brain and Language,

Neuropsychology, Archives of Clinical Neuropsychology, Brain Injury, şi a altor aproape

20 de reviste care privesc neuropsihologia. O trecere în revistă a cuprinsului marilor

reviste arată că studiile care să evalueze doar sensibilitatea testelor la afectarea cerebrală

sunt rare. În timp ce studiile care examinează sechelele cognitive ale diferitelor

sindroame neurocomportamentale au devenit mult mai frecvente şi constituie corpul

principal al publicaţiilor recente. Astăzi există numeroase date relativ sigure şi valide

privind tipurile de profil cognitiv asociate diferitelor tulburări, de la demenţe şi boli

neurologice, la tulburările considerate înainte ca aparţinând doar domeniului psihiatric,

precum ADHD, sindromul de oboseală cronică sau tulburările afective.

Tradiţia neuropsihologiei clinice foloseşte în special teste standardizate, care au o

baza largă de date privind relaţia lor cu anumite arii cerebrale. Ea este foarte mult

orientată spre diagnosticul diferenţial, unul dintre cazurile frecvente fiind cel al

diagnosticului depresiei geriatrice de tulburările cognitive pe bază organică. Prezentăm în

continuare câteva probleme legate de evaluarea neuropsihologică diferenţială a depresiei.

Asumpţiile abordării neuropsihologice faţă diagnostic şi evaluare sunt legate de

detecţia timpurie a unei boli, precum şi faţă de diagnosticul diferenţial. Ele presupun în

primul rând existenţa unor deficite cognitive la un nivel identificabil psihometric, chiar

dacă prin analize mai subtile decât testele cognitive obişnuite. În al doilea rând este

necesară stabilitatea şi consistenţa interindividuală a acestor deficite la subiecţii cu

aceeaşi patologie. Iar în al treilea rând, se postulează specificitatea fie a deficitelor per se,

fie a tipului de pattern sau profil cognitiv pentru o anumită patologie, comparativ cu alte

boli neuropsihiatrice.

Spre exemplu, patologia bolii Alzheimer în fazele cele mai timpurii ale afecţiunii

este restrânsă la ariile lobului temporal medial, modificările neuropatologice fiind în

aceste faze extrem de subtile şi nedetectabile clinic. O dată însă cu afectarea

hipocampusului şi a cortexului entorhinal pot fi detectate modificări cognitive

14

consistente, chiar dacă subtile, la nivelul memoriei. Cel mai adesea în această fază

persoanele primesc un diagnostic de tulburare cognitivă minoră sau demenţă incipientă.

Această categorie nosologică este diferită de diagnosticul de „probabil boală Alzheimer”,

care presupune instalarea şi a altor deficite cognitive decât cele menzice şi profilarea unei

deteriorări cognitive degenerative (Small, Fratiglioni, Almkvist, et al., 1997).

Rata de conversie de la tulburare cognitivă minoră la diagnostic probabil de boală

Alzheimer este de 10-12% pe an, comparativ cu rata de 1% pe an pentru subiecţii din

populaţia generală (Flicker, Ferris, Reisberg, 1991). Astfel, diagnosticarea timpurie

acurată a celor susceptibili pentru a dezvolta boala Alzheimer este extrem de importantă.

Una dintre tulburările cu care se realizează cel mai greu diagnosticul diferenţial în faza de

debut este depresia geriatrică (Jacobs, Sano, Dooneief, et al., 1995).

Majoritatea studiilor asupra caracteristicilor cognitive ale pacienţiilor cu boala

Alzheimer în faza de debut au luat în considerare ca şi grup de control doar subiecţi

sănătoşi sau subiecţi cu alte diagnostice neurologice. Foarte puţine studii au investigat

diagnosticul diferenţial faţă de depresia geriatrică, deşi în practica clinică acesta este una

dintre cele mai frecvente şi mai dificile sarcini de diagnostic diferenţial.

Atât boala Alzheimer cât şi depresia geriatrică manifestă acelaşi tip de deficit la

anumite teste de memorie episodică, în special la sarcinile care presupun un anumit efort

cognitiv, cum ar fi cele de reamintire liberă. Studiile neuropsihologice asupra depresiei

geriatrice (depresia la persoanele de vârsta a treia), au evidenţiat anumite afectări ale

memorie episodice, asociată cu o disfuncţie selectivă în lobul temporal medial şi afectări

ale funcţiilor executive, asociate ariilor prefrontale.

Testele tradiţionale pentru memorie, precum bateria Weschler sau proba RAVLT,

se dovedesc în aceste cazuri mai puţin sensibile la diferenţele între declinul cognitiv din

tulburarea cognitivă minoră şi disfuncţiile cognitive din depresia persoanelor de vârstă a

treia. Sarcinile cognitive similare celor experimentale, mai ales dacă sunt computerizate,

întrucât măsoară abilităţi sau procese cognitive la un nivel de analiză mult mai specific,

demonstrează o putere discriminatorie şi predictivă mult superioară testelor clasice

(Fowler, Saling, Conway, et al., 1995).

Swaison, Hodges, Galton, et al. (2001) nu au descoperit diferenţe semnificative la

nivelul funcţiilor executive, mai precis la nivelul controlului atenţional, între pacienţii cu

15

diagnostic probabil de boală Alzheimer şi cei cu diagnostic de episod depresiv major.

Concluzia lor privind aceste rezultate, precum şi altele din alte studii, este că aceste teste

au un rol redus în diferenţierea celor două tipuri de pacienţi, mai ales dacă cei cu

diagnostic pentru Alzheimer sunt în fazele timpurii ale bolii.

În schimb însă pentru persoanele cu diagnostic de tulburare cognitivă minoră testele

de control al atenţie s-ar putea dovedi mai utile pentru diferenţierea lor faţă de pacienţii

cu depresie. Aceasta întrucât persoanele cu depresie par să fie mai afectate la testele de

schimbare atenţională de cât cele care suferă doar de tulburare cogntivă (Swaison,

Hodges, Galton, et al., 2001).

Bolile cerebrovasculare reprezintă un risc pentru dezvoltarea tulburărilor depresive

la persoanele de vârsta a treia. Mai mult în grupul pacienţilor cu depresie geriatrică se

postulează existenţa un subgrup de pacienţi care ar putea primi diagnosticul de depresie

vasculară (au un grad mai ridicat de comorbiditate cerebrovasculară). Acest subgrup se

pare că este caracterizat de o afectare a funcţiilor executive legate de atenţie mai mare,

comparativ atât cu persoanele sănătoase, cât şi cu persoanele cu diagnostic de depresie

geriatrică, fără factori de risc cerebrovasculari (Rapp, Dahlman, Sano, et al. 2005).

Existenţa acestei diferenţiere este legată de afectarea mai mare a circuitelor prefronto-

subcorticale la persoanele cu morbiditate cerebrovasculară.

Pentru a fi utile ca instrumente de diagnostic testele neuropsihologice trebuie nu

doar să posede sensibilitate psihometrică crescută (să detecteze diferenţele între mediile

scorurilor a două grupuri de subiecţi). Este necesar pentru un diagnostic clinic valid ca

testele respective să permită clasificarea acurată a pacienţilor în grupe distincte,

corespunzătoare categoriilor de diagnostic nosologic. Deci, să clasifice subiecţii. Aceasta

pentru că testele care pot apar ca sensibile la diferenţe în comparaţiile intergrurpuri, se

pot dovedi foarte slab utile în clinică pentru clasificarea unui subiect ca aparţinând unui

grup.

Al treilea lucru care se cere unui test neuropsihologic este să poată prezice declinul

cognitiv (Flicker, Ferris, Reisberg, 1991). Acest lucru este important întrucât trebuie

diferenţiată rata de declin cognitiv asociată vârstei de rata declinului cognitiv asociat

deteriorării degenerative. În plus, cât rata declinului este mai mare cu atât pronosticul este

mai negativ. Capacitatea predictivă nu este similară sensibilităţii, astfel încât teste cu o

16

capacitate predictivă foarte bună, se pot dovedi insensibile la diferenţierea categorilor de

diagnostic.

Există câteva întrebări care se pun recent testelor neuropsihologice pentru ca ele să

fie utile în diagnostic şi evaluare:

Este testul sensibil la deficitul cognitiv manifestat de o boală,

comparativ cu nivelele observate în alte boli?

Poate acest test să fie util în clasificarea acurată şi eficientă a unui

pacient?

Care test este mai sensibil şi mai specific pentru o anumită tulburare?

Poate testul prezice în mod semnificativ declinul cognitiv viitor?

Dezvoltările în domeniul neuroimagisticii au permis punerea în corespondenţă a

diferitelor arii cerebrale cu diferite aspecte ale funcţionării cognitive, motorii sau

afective, atât la persoanele sănătoase, cât şi la cele suferind de diferite afecţiuni

neuropsihiatrice. Evaluarea şi diagnosticul neurpsihologic nu se mai bazează azi pe

încercarea de a localiza diferite disfuncţii, ci pe înţelegerea deficitelor şi competenţelor

neurocomportamentale şi neurocognitve. Acest accent pe funcţionarea comportamentală

şi cognitivă diferenţiază evaluarea şi diagnosticul neuropsihologic de tehnologia de

neurorodiagnostic. Metodologia medicală este foarte utilă pentru diagnosticul medical,

dar ea nu poate oferi informaţii referitoare la funcţionarea cotidiană a pacientului sau la

modul în care aceasta poate să fie corectată sau compensată.

Specificitatea circuitelor anormale în depresie nu este foarte clară. Spre exemplu,

patternuri disfucţionale ale hipocampusului şi cortexului prefrontal medial au fost

observate şi în schizofrenie şi chiar şi în stresul posttraumatic. Disfuncţiile în aceste

regiuni reprezintă corelate neuronale specifice anumitor aspecte ale celor două tulburări.

Astfel disfuncţia hipocampică poate fi asociată problemelor mnezice care sunt comune

celor două boli, în timp ce anormalităţile din cortexul prefrontal medial pot media

problemele atenţionale şi de aplatizare afectivă, aspecte care pot apare în cele două coniţii

medicale. Cercetările curente nu explicitează motivul pentru care circuite similare pot fi

subiacente unor boli cu manifestări totuşi atât de diferite. O ipoteza plauzibilă ar fi că

17

substratul anatomic este similar, dar fucnţionarea neurochimică este diferită, ceea ce

conduce la expresii diferite ale celor două afecţiuni.

Bremner, Vythilingam, Vermetten, et al. (2004) aduc date care oferă suport ipotezei

deficitului de activare în regiunea hipocampului drept şi a cortexului cingulat anterior

(preforntal). Acest deficit asociat cu problemele pentru encodare din memoria declarativă

verbală (memorarea unui paragraf) şi sunt caracteristice persoanelor cu depresie

moderată. De asemenea, cortexul prefrontal dorsolateral (arii implicate în memoria de

lucru) şi medial (cortexul cingulat şi orbitofrontal), evidenţiate de studii cu MRI , PET

SPECT, prezintă deficit de activare la persoanele depresive, comparativ cu persoanele

sănătoase.

Aceste date aduc în prim plan problema funcţiilor executive şi a lobilor frontali în

episodul depresiv major.

18

3. Funcţiile executive

Trecând în revistă mai multe cercetării asupra bateriilor care măsoară atenţia,

Mirsky, Fantie şi Tatman (1995), au identificat ca unul dintre factorii analitici al acestor

teste flexibilitatea atenţională, pe care au numit-o schimbare atenţională (attentional

shift). Acest factor apare în special la nivelul testului Wisconsin şi reflectă capacitatea de

a deplasa atenţia de la un aspect al stimulului la altul, într-o maniră adaptativă şi adecvată

sarcinii sau contextului.

Deficite neurocognitive care să sugereze disfuncţionalităţi la nivelul cortexului

prefrontal au fost constatate încă din anii 50-60. Aceste deficite includ dificultăţi în

iniţierea răspunsurilor voluntare, în schimbarea setului cognitiv şi atenţional, în inhibarea

răspunsurilor nerelevante şi în menţinerea informaţiilor relevante în memoria de lucru.

Aceste date neuropsihologice sunt convergente cu datele din neuroimagistică care arată

că în depresie apar deficite la nivelul ariilor prefrontale, atât în stările de repaus cât şi în

cele de activare.

Cu toate acestea nu toate studiile au pus în evidenţă deficite ale funcţiilor executive.

Un astfel de test care a dat rezultate mixte este testul Wisconsin de sortare de cărţi.

Acesta necesită pentru completarea sa cu succes mai multe funcţii cognitive, în special

gândire abstractă, capacitate de a acorda atenţie selectivă unei singure dimensiuni

vizuale, de schimbare rapidă a setului cognitiv. Este evident că nu toate aceste funcţiii

sunt afectate în depresie, şi în mod sigur nu în acelaşi grad.

Diferenţele dintre rezultatele cercetărilor privind testul Wisconsin sau alte teste sunt

însă explicabile dacă se ţine cont de anumite erori metodologice. Variabilele menţionale

includ numărul prea mic de subiecţi, administrarea concurentă de psihotrope, includerea

mai multor pacienţi cu nivele diferite de severitate a depresiei, sau aflaţi în faze diferite

ale bolii, sau existenţa unor discrepanţe intelectuale şi educaţionale importante între

grupul de control şi cel clinic.

Merriam, Thase, Haas, et al. (1999) au încercat să depăşească aceste erori şi să

compare performanţa persoanelor cu depresie nu doar cu persoanele sănătoase, ci şi cu

persoanele diagnosticate cu tulburare schizofrenă sau schizoafectivă, despre care se ştie

că prezintă scoruri mici la testul Wisconsin. Rezultatele lor sunt similare altor studii mai

19

vechi, ca de exemplu cel condus de către Goldberg şi colegii săi în 1993. În mod identic

acestora, datele indică existenţa unei performanţe mai reduse la pacienţii diagnosticaţi cu

episod depresiv major, comparativ cu persoanele sănătoase, însă mai bună decât

performanţa realizată de către persoanele diagnosticate cu tulburare schizofrenă sau

schizoafectivă. Aceste diferenţe se pot datora atât unor deficite specifice fiecărei bolii, fie

diferenţelor de severitate în ceea ce priveşte simptomatologia.

Swainson, Hodges, Gaton, et al. (2001) au demonstrat că, comparativ cu persoanele

diagnosticate cu tulburare cognitivă minoră, tulburare mezică minoră sau demenţă

incipientă, persoanele diagnosticate cu episod depresiv major prezintă un profil cognitiv

diferit. Acesta este caracterizat prin faptul că modificările controlului atenţional şi

executiv sunt mai importante decât cele pur mnezice, precum recunoaştere sau

reamintire. Între sarcinile pentru măsurarea funcţiilor executive, cele care au luat în

considerare în principal controlul atenţional (cum ar fi modificarea de set mental), s-au

dovedit a fi mai discriminatorii decât cele care au măsurat în primul rând fluenţa sau

flexibilitatea verbală (de exemplu, COWA).

Explicaţiile legate de aceste diferenţe vizează în primul rând diferenţele de afectare

neuroanatomică din cele două boli. În depresie, deficitele cognitive sunt atribuite

perturbării proceselor cognitive care necesită efort, iar deficitele mnezice afectării

mecanismelor de re-alocare de resurse şi utilizare de strategii. Ambele tipuri de dislocării

sunt asociate neuroanatomic cu afectarea cortexului prefrontal. În schimb, în boala

Alzheimer, în fazele incipiente sunt afectate ariile din hipocampus, girusul

parahipocampus şi cortexul entorhinal, care sunt asociate cu funcţionarea mnezică, în

special memoria episodică şi cea asociativă.

Sarcinile mnezice care oferă ajutor prin indici sunt trecute mai uşor de către

persoanele depresive sau cele în vârstă pentru că ele permit compensarea deficitelor prin

însăşi structura sarcinii. În schimb, ele sunt nu doar sensibile, ci şi specifice, pentru cei în

faza prodromală a bolii Alzheimer care nu beneficiază de suportul menezic oferit de

indicii pentru reamintire.

O altă consideraţie care trebuie luată în considerare priveşte inferenţele legate de

localizarea cerebrală. Relaţiile între cogniţie şi creier sunt mult prea complexe pentru a

putea deduce din anumite deficite lezării precise ale unor arii corticale. În plus, cortexul

20

frontal este una dintre ariile cerebrale cu cele mai multe conexiuni cu alte regiuni, motiv

pentru care disfuncţiile frontale nu trebuie echivalate cu leziuni frontale. Ele pot fi

rezultatul unor disfuncţionalităţi la nivelul circuitelor dintre lobii frontali şi sistemul

limbic, ariile temporale sau ariile succorticale. Ca urmare majoritatea autorilor

recomandă în ultima perioadă folosirea termenul de control executiv în locul celui de

funcţie frontală (Goldstein şi Green, 1995).

Există puţine ipoteze care să lege deficitele cognitive de cele emoţionale. Una dintre

acestea este ipoteza răspunsului catastrofic la eşecul perceput, care încearcă să explice

problemele neuropsihologice printr-un deficit motivaţional. Astfel, performanţa redusă la

unele teste care măsoară funcţiile executive, cum ar fi testul Turnului, poate fi explicată

prin existenţa unui răspuns anormal la feedbackul negativ primit în timpul desfăşurării

sarcinii. Studiile lui Elliot şi colegii săi (1997) au arătat că această formă de deficit nu

este un artefact experimental şi este foarte caracteristică persoanelor cu depresie.

3.1. Instrumente de evaluare neuropsihologică a funcţiilor executive

Testarea şi evaluarea funcţiilor executive este una dintre cele mai provocatoare

sarcini în evaluarea şi diagnosticarea deficitelor cognitive. Deşi există numeroase teste şi

sarcini experimentale care examinează aceste abilităţi, nici un test singur nu poate

surprinde complexitatea acestor funcţii. Abilităţile implicate în controlul executiv şi

atenţional, în planificare, testare de ipoteze, automonitorizare sunt interrealţionate şi

adesea subtile. În plus, alte variabile pot fi implicate în buna funcţionare a acestor

abilităţi, precum motivaţia sau nivelul de arousal.

În această secţiune vom prezenta un review al metodelor de evaluare cele mai

cunoscute, nu înainte însă de a preciza care sunt elementele critice ale acestor abilităţi şi

cadrele conceptuale clasice în definirea şi clasificarea acestor funcţii.

Termenul de funcţii executive este relativ recent şi desemnează o clasă de funcţii

mai largă, care include componente precum abilitatea de a anticipa, de a selecta un scop,

de planificare şi organizare, de control al operaţiilor cognitive.

Goldstein şi Green (1995) într-un review al modelelor teoretice ale funcţiilor

executive precizau că există trei mari teorii: a lui Luria, a lui Lezak, şi cea mai recentă a

21

lui Stuss şi Benson. După Luria, funcţiile executive sunt similare rezolvării de probleme,

şi includ următoarele componente: motivaţia, analiza sarcinii cu selectarea planului şi a

comportamentelor, implementarea şi evaluarea. În mod similar, Lezak presupune ca şi

componente formularea scopului, planificarea, realizarea comportamentelor şi evaluarea

performanţei. Stuss şi Benson au o clasificare apropiată, cu anticipare, selectare scop,

preplanificare şi monitorizare. Se poate observa că există numeroase elemente comune de

conceptualiyare a funcţiilor executive. Din acest motiv pentru care vom discuta în

continuare cele patru tipuri de funcţii: motivaţie, palnificate, executare şi evaluarea

performanţei.

Motivaţia este legată de capacitatea de a autoiniţia comportamente şi de a putea

răspunde la noi situaţii sau la noi scopuri. Ea este în special afectată la persoanele care

prezintă simptome depresive, care prezintă atât deficite de iniţire cât şi de activare,

precum şi deficite legate de menţinerea motivaţie în condiţii de eşec repetat.

Planificarea presupune analizarea sarcinii şi elaborarea precum şi alegerea soluţilor.

Ea necesită abilităţi precum definirea problemei, amânarea unui răspuns imediat de tip

impulsiv, generarea de alternative şi alegerea celei care apare ca find cea mai utilă în

momentul respectiv.

Executarea presupune acţiuni de inţiere, menţinere, schimbare şi oprire a

secvenţelor şi de integrare a acestora. Două tituri de deficite au fost semnalate cu

preponderenţă. Unul dintre acestea este deficitul de perseverenţă, care se referă la

continuarea unui comportament care nu mai este relevant, şi poate apare sub trei forme.

Una dintre acestea este perseverenţa recurentă (repetarea unuei secvenţe vechi la un

stimul nou), a fi prins în (ceea ce presupune menţinerea unei categorii de răspuns), iar cel

de al treile este cel continuu (prelungirea anormală a unui comportament fără oprire). Cel

de al doilea deficit se numeşte nepersistenţă sau dificultatea de a menţine un răspuns

voluntar pe o perioadă mai lungă de timp.

Explicaţia cea mai frecventă pentru aceste deficite constă în perturbarea strategiilor

de autoreglare verbală, care menţin sau modifică răspunsul. Una dintre dovezile pentru

această ipoteză este oferită de îmbunătăţirea performanţei dacă subiecţiilor li se cere să

verbalizeze în timpul sarcinii. Autorii au propus în acest sens învăţarea pacienţiilor cu

22

astfel de deficite a unor strategii compensatorii de autoreglare verbală (Stuss, Delgado,

Guzman, 1987, apud Goldstein şi Green, 1995).

Evaluarea performanţei presupune compararea rezultatelor obţinute cu condiţiile

originale ale sarcinii. Strategiile de automonitorizare şi de autocorectare sunt relevante în

acest proces.

Paradigma cognitivă cea mai cunoscută pentru explicarea deficitelor cogntice este

cea a lui Shallice referitoare la sistemul de supervizare (Shallice şi Burgess, 1991, apud

Goldstein şi Green, 1995). Sistemul de supervizare implică exsitenţa a două nivele de

organizare a proceselor cognitive. Primul nivel este responsabil pentru activităţile de

rutină, iar cel de al doilea de supervizarea proceselor mai complexe.

Acest din urmă nivel este implicat în procesele de control precum articularea

scopului, formularea planului, crearea de soluţii şi de indicii pentru modificarea în

prealabil a planurilor. Procesele din acest domeniu sunt implicate de fiecare dată când

sarcinile presupune noutate şi solicită noi tipuri de răspunsuri sau de soluţii, iar

desfăşurarea lor este foarte sensibilă la funcţionarea adecvată a ariilor frontale.

Aceste detalii analitice demonstrează că funcţiile executive presupun abilităţi

multiple, a căror evaluare nu poate fi circumscrisă de un singur test sau o singură

metodologie. În acest sens vom prezenta în continuare cele mai cunoscute metode de

măsurare neuropsihologică a abilităţilor de generare de ipoteze şi de schimbare a setului

cognitiv sau atenţional, şi cele de planificare şi organizare, abilităţi care pot fi afectate în

depresie. Această prezentare nu este una exhaustivă, existând inevitabil o selecţie a

testelor care reprezintă cele mai dezvoltate instrumente în termenii procedurilor

neuropsihologice.

Trebuie precizat însă că aceste teste nu măsoară categorii discrete de comportament,

ci mai multe tipuri de abilităţi, motiv pentru care o succintă descriere a acestora este

necesară. Întrucât testele clasice de neuropsihologie au fost criticate în ultima perioadă,

ami laes o dată cu dezvoltările din neuropsihologia cogntivă vom trece în revistă şi două

baterii recente de evaluare a funcţiilor executive. Dezavantajul acestora este că baza lor

de date privind relaţiile creier-cogniţie este mult mai restrânsă.

Pentru măsurarea şi evaluarea abilităţii de generare de ipoteze şi schimbare de set

cognitiv paradigma metodologică preferată este cea de tipul „câştigi-stai, pierzi-schimbi”.

23

Deficitele evaluate de această paradigmă pot consta în dificultăţi de a beneficia de pe

urma feedback-ului, de a modifica comportamentul în funcţie de noile cerinţe ale sarcinii

şi de a modifica setul cognitiv sau atenţional după noile criterii. Testele cele mai folosite

sunt Testul Categoriei (Test Category, Halstead, 1947, apud Lezak, 1995), testul de

sortare Wisconsin (WCST, Grant şi Berg, 1947, apud Lezak, 1995), sarcinile de alternare

întârziată (Oscar-Bernam, McNamara, & Freedman, 1991, apud Goldstein şi Green,

1995), sarcinile de fluenţă verbală sau vizuală (Feldman şi Drasgo, 1951; Benton şi

Hamsher, 1989, apud Goldstein şi Green, 1995), testul Stropp, (Stroop, 1935, apud

Lezak, 1995).

Clasa de teste neuropsihologice care examinează abilităţile subiectului de a inhiba

anumite răspunsuri şi de a lua în considerare consecinţele acestui asupra atingerii unui

scop se bazează în special pe paradigma rezolvării de probleme prin încercare şi eroare.

Cele mai cunoscute sunt testul labirintului (Porteus, 1965, apud Lezak, 1995) şi turnul

Londrei (Shallice, 1982, apud Goldstein şi Green, 1995).

Testul Categoriei

Testul Categoriei (Test Category, Halstead, 1947, apud Lezak, 1995), examinează

abilitatea subiectului de a infera similarităţi şi diferenţe, de a forma principii grupate şi

de a produce noi răspunsuri pe baza experienţei anterioare. Acest test include mai multe

seturi de stimuli organizate după diferite principii. Pacientul trebuie să descopere aceste

principii folosind doar feedback-ul dat de către examinator, prin eşecuri şi succese

repetate. Scorul constă în numărul total de erori.

Wisconsin Card Sorting Test

Grant şi Berg (1984, apud Mirsky, Fantie & Tatman, 1995) au construit acest test

pentru a examina abilitatea de a fi atent la şi de a lua decizii pe baza unor aspecte

perceptive. Mai specific, testul măsoară abilitatea subiectului de a şi schimba atenţia de la

un criteriu la altul, pe baza unor indicii minimale oferite de feedbackului examinatorului.

Se pot calcula mai multe tipuri de scoruri, de la numărul de cărţi sortate corect, la

numărul de categorii schimbate şi erorile de perseverare. Deşi acest test este asociat cu

24

disfuncţia lobului frontal, patternul de erori de perseverare este cel care este indicativ

pentru afectarea frontală şi nu performanţa redusă per se. Ca şi toate testele

neuropsihologice, testul Wisconsin măsoară comportamentul sau cogniţia şi nu anatomia.

Localizarea abilităţii de a schimba atenţia se bazează în principal pe lucrările lui

Miller (1993, apud Mirsky, Bryan, Fantie & Tatman, 1995). Studiile sale au demonstrat

că rezecţia cortexului prefrontal dorsolateral la pacienţii cu epilepsie afectează

performanţa la testul Wisconsin. Rezecţia altor arii corticale nu are astfel de consecinţe.

Alte date privind această localizare au fost oferite de studiile metabolismului cerebral la

pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie. O altă dovadă speculativă legată de ariile cu care

acest test se asociază se datorează clasificării acestui instrument ca metodă de evaluare a

funcţiilor executive, a căror localizare globală este legată de lobii frontali.

Stroop

Testul a fost dezvoltat în 1935 de către Stroop, dar cel mai adesea se folosesc

stimulii şi instrucţiunile descrise de către Golden (1978). Acestea includ citirea

cuvântului culorii, numirea culorii şi condiţia de interferenţă. Pe lângă evaluarea vitezei

răspunsului lexical, testul mai măsoară abilitatea de a focaliza atenţia pe un anumit aspect

al stimulului, în timp ce răspunsul normal automatic este inhibat.

Rezultatele indică ca şi localizare a circuitelor implicate în performanţa la testul

Stroop, ariile temporale, în special cele superioare. Datele sunt însă inconcluzive, este

foarte probabil ca mai multe regiuni să fie implicate în realizarea cu succes a acestei

sarcini.

Sarcinile de alternare întârziată

Sarcinile de alternare întârziată (Delayed alternation tasks, Oscar-Bernam,

McNamara, & Freedman, 1991, apud Goldstein şi Green, 1995) sunt teste de măsurare a

abilităţii de formare de reguli şi schimbare a setului atenţional după modelul sarcinilor

experimentale. Acest test este foarte sensibil la leziunile frontale, bilaterale, deşi chiar şi

pacienţii fără patolofie frontală pot avea uneori performanţă redusă, datorită implicării

mai mari a proceselor mnezice şi a altor abilităţi atenţionale.

25

Testul asocierilor de cuvinte controlate oral

Testul de asocierilor de cuvinte controlate oral (Controlled Oral Word Association

Test, Benton şi Hamsher, 1989, apud Goldstein şi Green, 1995) este unul dintre cele mai

cunoscute teste de măsurare a fluenţei verbale, dezvoltat după mai vechiul test FAS

(Benton, 1968, apud Lezak, 1995). El presupune producerea a cât mai multe cuvinte pe o

perioadă scurtă de timp, criteriile de producere fiind fie fonologice, fie semantice.

Scorurile iau în calcul numărul de cuvinte produse, numărul de repetiţii şi numărul de

cuvinte greşite.

Teste de fluenţă vizuală

Testele de fluenţă vizuală (Feldman şi Drasgow, 1951, apud Lezak, 1995)

evaluează capacitatea flexibilităţii cognitive la nivelul figurilor vizuale. Unele sarcini

solicită subiectului să formeze o regulă de unificare a itemilor după culoare, formă,

mărime, poziţie, structură sau alte caracteristici. O altă variantă este mai apropiată de cea

a fluenţei verbale, solicitând generarea a cât mai multe figuri într-o perioadă definită de

timp. În special afectarea lobilor frontali drept şi a ariilor forntale centrale drepte produc

cele mai multe erori de perseverare.

Alături de aceste teste neuropsihologice clasice au fost elaborate recent alte teste, al

căror design se consideră a fi mai scrupulos decât testele prezentate anterior.

Controlul atenţional (Elvevag, B., Wienberger, D.R., Suter, J.C., & Goldberg,

T.E., 2000).

Atenţia susţinută presupune un anumit nivel de arousal şi de control executiv pentru

menţinerea itemilor relevanţi in memoria de lucru, inhibarea itemilor nerelevanţi pentru

sarcină şi inhibarea răspunsurilor faţă de stimulii care seamănă cu ţintele desemnate de

sarcină. Este cel mai adesea măsurată prin diferite variante ale testului de performanţă

continuă (Continuous Performance Test), în care subiectului i se cere să monitorizeze

anumite serii de stimulii şi să ofere un anumit răspuns la o categorie de stimuli care apare

în cadrul seriilor în mod aleator.

26

Variantele recente ale testului manipulează anumite componente cognitive ale

sarcinii, precum încărcătura memoriei de lucru, controlul mecanismelor inhibitorii şi

procesarea vizuală (Elvevag, Wienberger, Suter, & Goldberg, 2000). Se pot folosi stimuli

vizuali la care se variază intensitatea, rata de prezentare, numărul de stimuli-ţintă sau

gradul de similaritate între stimulii nonţintă şi stimulii ţintă.

Utilitatea acestei paradigme constă în faptul că este mai puţin sensibilă la efectele

practicii, comparativ cu testele tradiţionale precum Wisconsin sau de schimbare a setului

mental. Oferă multiple posibilităţi de măsurare a performanţei: procentajul răspunsurilor

corecte, durata medie pentru detectarea corectă a ţintelor, numărul sau procentul ţintelor

neidentificate sau a identificărilor false. În plus, folosind analiza detecării semnalului se

pot deriva alte două tipuri de măsurători, şi anume sensibilitatea la ţintă şi biasarea de

răspuns. O altă variabilă importantă care poate fi calculată este evoluţia ratei de detectare

corectă în timp, mai precis rata de fatigabilitate cognitivă.

Bateria pentru Evaluare Frontală (Frontal Assessment Battery, FAB; Dubois,

Slachevsky, Litvan, & Pillon, 2000)

Constă în şase subteste, fiecare explorând anumite funcţii executive. Aceste

subteste includ

Similarităţi, care măsoară capacitatea persoanei de a conceptualiza

asocierile dintre două obiecte date,

Fluenţa lexicală, care măsoară capacitatea de a produce timp de 60 de

secunde cât mai multe cuvinte care încep cu litera s,

Programare motorie, care măsoară capacitatea de a învăţa şi realiza o

serie de mişcări motorii cu mâna dreaptă,

Instrucţiuni conflictuale, care măsoară sensibilitatea la interferenţă,

A face- a nu face, care măsoară controlul inhibiţiei motorii,

Autonomie faţă de mediu, care măsoară independenţa faţă de anumiţi

stimuli din mediu.

Se foloseşte în general scorul total, care poate fi cuprins între 0 şi 18, cu o medie pe

populaţia generală de vârstă a treia de 14.70 (3.04). Corelaţiile sunt însă slabe cu alte

27

funcţii executive, precum raţionametul social abstract şi insight (Whitney, Finna, Hook,

et al., 2005).

Bateria Automatizată de Teste Neuropsihologice Cambridge (Cambridge

Neuropsychological Test Automated Battery, CANTAB)

Majoritatea sarcinilor au fost dezvoltate pornind de la testele folosite în studiile

experimentale pe animale cărora li s-au provocat diferite leziuni cerebrale cu grad ridicat

de specializare. Se presupune că în acest fel au o relevanţă mult sporită pentru

investigarea unor anormalităţi neuronale sau neurochimice particulare şi deci pentru

identificarea unor deficite specifice.

Sarcina pentru măsurarea funcţiilor executive se numeşte modificare de set

atenţional (ID/ED attentional set-shifting) şi evaluează învăţarea discriminatorie vizuală

pe baza comparării unor stimuli după două criterii: linie sau formă. Procesele cognitive

implicate sunt în special atenţia selectivă şi schimbarea setului atenţional. Se ia în

considerare ca şi scor final numărul de stadii completate.

Testul labirintului

Testul labirintului (Porteus Maze Test, Porteus, 1965, apud Lezak, 1995) presupune

găsirea unei ieşiri din labirint, pe baza mai multor încercări. Rezolvarea sa cu succes

necesită scanarea vizuală a labirintului şi anticiparea viitoarei mutării înainte de a realiza

următoarea mişcare. Scorul la test se calculează prin numărul de încercări, numărul de

erori şi timpul necesar pentru terminarea sarcinii.

Turnul Londrei

Turnul Londrei (London Turn, Shallice, 1982, apud Goldstein şi Green, 1995)

evaluează capacitatea de a gândi înainte şi de a evalua diferite tipuri de alternative.

Pacienţii cu leziuni ale lobului forntal anterior stâng prezintă cele mai multe greşeli la

această probă.

28

4. Concluzii

Scalele actuale de evaluare a depresiei permit doar măsurarea nivelului

simptomatologiei, iar testele psihologice evidenţiază cel mai adesea doar factori cauzali

sau de risc la un nivel destul de general de analiză.

Introducerea paradigmelor din neuroştiinţe ar putea permite realizarea unei analize

de fineţe a mecanismelor implicate în producerea şi menţinerea depresiei. Ca urmare a

acestui nivel de analiză, mecanismelor postulate li se pot găsi corelate neuronale şi deci

se pot realiza integrări interdisciplinare cu disciplinele din domeniul neurobiologie.

Dincolo însă de deschiderea disciplinară pe care o poate aduce focalizarea pe deficitele

cognitive din depresie, există numeroase aplicaţii practice ale acesteia asupra evaluării şi

terapiei depresiei.

În primul rând, utilizarea unor sarcini din psihologia cognitivă experimentală şi din

neuropsihologie ar permite evaluarea vulnerabilităţii pentru depresie la pacienţii cu risc

pentru recidivă sau pentru debut, care nu au fost identificaţi prin testele clasice de

autoevaluare.

Datele experimentale sugerează ca şi mecanisme ale menţinerii depresiei alocarea

resurselor disponibile aspectelor negative ale situaţiei şi diminuarea proceselor strategice,

care ar permite rezolvarea problemelor. Introducerea conceptelor din psihologia cognitivă

şi neuropsihologie în modelul analizei funcţionale ar mări potenţialul explicativ al

formulării cazului. În plus, aceste date permit dezvoltarea unor ipoteze pentru design-ul

viitor al intervenţiilor psihologice în depresie. Astfel, pot fi sugerate noi tipuri de tehnici

care să permită realocarea resurselor şi utilizarea corectă a strategiilor rezolutive.

O altă utilizare fertilă a modelelor cognitive este dată de oferirea unor ipoteze

interesante privind diferenţele dintre mecanismele terapiei medicamentoase şi cele ale

terapiei cognitiv-comportamentale. Terapia medicamentoasă afectează cantitatea de

neurotransmiţători din sinapse, ceea ce în termenii modelelor conexioniste presupune

afectarea balanţei hedonice, fără a afecta topologia acestora. Terapia cognitiv-

comportamentală, prin experimentele sale şi intervenţiile cognitive, ar avea un potenţial

mai mare pentru modificarea topologiei reţelei, mai precis a relaţiilor dintre unităţile

acestora.

29

Alte aplicaţii sunt legate de creşterea ratei de recuperare. Spre exemplu, la

persoanele în vârstă prezenţa şi gradul de comorbiditate al deficitelor cognitive afectează

succesul şi eficienţa terapiei, medicamentoase sau psihologice (Alexopoulos, Katz,

Reynolds, et al., 2001; Birrer & Vermuri, 2004). Rezultatele studiului lui Martinez-Aran,

Vieta, Reinares et al. (2004) sugerează că funcţionarea psihosocială şi recuperarea sunt

influenţate de afectarea cognitivă în mod similar studiilor realizate pe persoanele cu

tulburări schizofrene. Autorii au recomandat reabilitare neurocognitvă pentru

minimizarea efectului disfuncţiilor cognitive asupra funcţionării globale la pacienţii la

care declinul cognitiv este mai accenmtuat.

Cel puţin un subtip de pacienţi cu diagnostic de depresie, mai precis persoanele cu

probleme mnezice şi cu afectarea funcţiilor executive prezintă un risc mai mare pentru

noncomplianţă şi pentru dificultăţi legate intervenţiile terapeutice. Afectarea funcţiilor

executive poate interfera cu anumite prescripţii comportamentale, mai ales dacă acestea

necesită abilităţi de organizare, planificare, autoiniţiere, sau chiar cu anumite tehnici

cognitive, care presupun un nivel mai ridicat de fluenţă verbală, rezistenţă la interferenţă,

etc.

Semnificaţia clinică a diferenţelor neuropsihologice dintre diferitele subtipuri de

depresii geriatrice constă în posibilitatea elaborării unor intervenţii farmacologice şi de

reabilitare neurocognitivă adecvate deficitelor specifice fiecărui subtip. Specializarea

acestor intervenţii este cu atât mai importantă cu cât spre deosebire de alte tipuri de

depresii, depresia geriatrică este mai rezistentă la tratamentele existente. Datele

disponibile sunt relativ sugestive privind eficienţa dezvoltării unor astfel de tratamente

comprehensive (Thomas, Mulsan, Solano, et al., 2002).

Analiza metodologiilor actuale privind evaluarea şi diagnosticul tulburărilor

mentale arată că utilitatea unei abordări este dependentă de scopul şi nivelul de analiză

dorit. În contexul interdisciplinarităţii promovate de cercetările recente credem că

evaluarea deficitelor funcţionale pe care o tulburare mentală le poate prezenta beneficiază

semnificativ de o metodologie bazată pe descoperirile din neuroştiinţe. Am încercat să

descriem succint câteva dintre cele mai relevante direcţii de evaluare din acest domeniu.

Cercetări noi sunt necesare pentru a clarifica care funcţii executive mediate de ariile

frontale sunt afectate în depresie, pentru a determina specificitatea acestor deficite pentru

30

cortexul frontal, pentru a stabili diferenţele faţă de alte tulburări, şi pentru a verifica dacă

aceste deficite sunt dependente de starea depresivă şi dacă au semnificaţie pentru

prognostic.

31

Bibliografie

Alexopoulos G.S., Katz I.R., Reynolds C.F., Carpenter D., Docherty J.P (2001).

The expert consensus guideline series. Pharmacotherapy of depressive disorders in older

patients. http://www.psychguides.com/Geriatric%20Depression%20LP%20Guide.pdf.

Birrer, R. & Vemuri, S. (2004). Depression in later life: A diagnostic and

therapeutic challenge. American Family Physician, 69, (10), 2375-2383.

Bremner, J.D., Vythilingam, M., Vermetten, E., Vaccarino, V., Charney D.S.

(2004). Deficits in Hippocampal and Anterior Cingulate Functioning During Verbal

Declarative Memory Encoding in Midlife Major Depression. The American Journal of

Psychiatry, 161, (4), 637-647.

Davidson, R.J., Pizzagalli, D., Nitschke, J., Putnam, K. (2002). Depression:

Perspectives from affective neuroscience. Annual Review of Psychology, 53, 545-577.

Dubois, B., Slachevsky, A., Litvan, I., Pillon, B. (2000). A frontal assessement

battery at betside. Neurology, 55, 1621-1626.

Elliot, R., Sahakian, B.J., Herrod, J.J., Robbins, T.V., Paykel, E.S. (1997).

Abnormal response to negative feedback in unipolar depression: Evidence for Journal of

Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 63, 74-82.

Elvevag, B., Wienberger, D.R., Suter, J.C., Goldberg, T.E. (2000). Continuous

Performance Test and schizophrenia: a test of stimulus-response compatibility, working

memory, response readiness, or none of the above. The American Journal of Psychiatry,

157, 772-780.

Flicker, C., Ferris, S.H., Reisberg, B. (1991). Mild cognitive impairment in the

erderly: predictions of dementia. Neurology, 41, 1006-1009.

Fowler, K.S., Saling, M.M., Conway, E.L., Semple, M., Louis, W.J. (1995).

Computerized delayed matching to sample and paired associated performance in the early

detection dementia. Applied Neuropsychology, 5(2), 72-78.

Goldberg, T.E., Gold, J.M., Greenberg, R., Griffin, S., Schulz, S.C., Pickar, D.,

Kleinman, J.E., Weinberger, D.R. (1993). Contrasts between patients with affective

disorders and patients with schizophrenia on a neuropsychological test battery. The

American Journal of Psychiatry, 150, 1355-1362.

32

Goldstein, F.C. & Green, R.C (1995). Assessment of problem solving and executive

functions. În Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L.

Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York.

Hartlage, S., Alloy, L.B., Vasquez, C., Dykman, C. (1993). Automatic and effortfull

processing in depression. Psychological Bulletin, 2, 247-278.

Jacobs, D.M., Sano, M., Dooneief, G., Marder, K., Bell, K.L., Stern, Y. (1995).

Neuropsychological detection and characterization of preclinical Alzheimer’s disease.

Neurology, 46, 957-962.

Kay, J., & Franklin, S. (1995). Cognitive neuropsychology and assessment. În

Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and

J. Spector. Plenum Press, New York.

Kessing, L.V. (2004). Endogenous, reactive and neurotic depression - diagnostic

stability and long term outcome. Psychopathology, 37(3), 124-131.

Kessler, R.C. (2002). The categorial versus dimensional assessment controversy in

the sociology of mental health. Journal of Health and Social Behavior, 43, 171-188.

Kessler, R.C., Berglund, P., Demier, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K.R.,

Rush, A.J., Walters, E.E., Wang, P.S. (2003). The epidemiology of major depressive

disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA,

289, 3095-3105.

Launtenbacher, S., Spernal, J., Krieg J.C. (2002). Divided and selective attention

in panic disorder. A comparative study of patients with panic disorder, major depression

and healthy controls. European Archives in Psychatry and Clinical Neurosciences, 252,

210-213.

Laurent, A., Saoud, M., Bougerol, T., dAmato, T., Anchisi, A.M., Biloa-Tang, M.,

Dalery, J., Rochet, T. (1999). Attentional deficits in patients with schizophrenia and their

non-psychotic first degree relatives. Neuropsychopharmacology, 89, 147-159.

Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological assessement. Oxford University Press,

New York.

Liu, S.K., Chen, W.J., Chang, C.J., Lin., H.N. (2000). Effects of atypical

neuroleptics an sustained attention deficits in schizophrenia: a trial of risperidone versus

haloperidol. Neuropsychopharmacology, 22, 311-319.

33

Liu, S.K., Chiu, C.H., Chang, C.J., Hwang, T.J., Hwu, H.G., Chen, W.J. (2002).

Deficits in sustained attention in schizophrenia and affective disorders: stable versus

state-dependent markers. The American Journal of Psychiatry, 159, 975-982.

Luke, C. & Goodwin, G.M. (2004). State and trait related deficits in sustained

attention in bipolar disorder. European Archives in Psychatry and Clinical

Neurosciences, 254, 61-68.

Mapou, R.L. (1995). A cognitive framework for neuropsychological assessment. În

Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and

J. Spector. Plenum Press, New York.

Martinez-Aran, A., Vieta, E., Reinares, M., Colom, F., et al. (2004). Cognitive

Function Across Manic or Hypomanic, Depressed, and Euthymic States in Bipolar

Disorder. The American Journal of Psychiatry, 161 (2), 262-272.

Menza, M., Marin, H., Kaufman, K., Mark, M., Lauritano, M. (2004). Citalopram

Treatment of Depression in Parkinson's Disease: The Impact on Anxiety, Disability, and

Cognition. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 16 (3), 315-320.

Merriam, P.E., Thase, M.E., Haas, G.L., Keshavan, M.S., Sweeney, J.A. (1999).

Prefrontal cortical dysfunction in depression determined by Wisconsin Card Sorting Test

performance. The American Journal of Psychiatry, 156(5), 780-787.

Mineka, S., Watson, D., Clark, L.A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar

mood disorders. Annual Review of Psychology, 49, 377-421.

Mirsky, A.F., Fantie, B.D., Tatman, J.E. (1995). Assessment of attention across the

lifespan. In Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L.

Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York.

Mirowsky, J. & Ross, C.E. (2002). Measurement for a human science. Journal of

Health and Social Behavior, 43, 152-170.

Nandrino, J.N., Pezard, L., Poste, A., Reveillere, C., Beaune, D. (2002).

Autobiographical memory in major depression: A comparison between first-episode and

recurrent patients. Psychopathology, 35(6), 335-341.

Parker, G. (2000). Classifying depression: Should paradigms lost be regained? The

American Journal of Psychiatry, 157, 1195-1203.

34

Petersen, R.C., Smith, G.E., Waring, S.C., Ivnick, R.J., Tangalos, E.G., Kokmen, E.

(1999). Mild cognitive impairment. Archives of Neurology, 56, 303-308.

Power, M. & Dagleish, T. (1997). Cognition and emotion – from order to disorder.

Oxford University Press. London.

Rapp, M.A., Dahlman, K., Sano, M., Grossman, H.T., et al. (2005).

Neuropsychological differences between late-onset and recurrent geriatric major

depression. The American Journal of Psychiatry, 162(4), 691-699.

Roberts, R.E., Lewinshon, P.M., Seeley, J.R. (1991). Screening for adolescent

depression: a comparison of depression scales. Journal of the American Academy of

Child and Adolescent Psychiatry, 30, 58-66.

Rost, K., Smith, G.R., Burnam, M.A., et al. (1992). Measuring the outcomes of care

for mental health problems. The case of depressive disorders. Medical Care, 30, 266-273.

Small, B.J., Fratiglioni, L., Almkvist, O., Herlitz, A., Backman, L. (1997).

Cognitive prediction of Alzheimer’s disease: A prospective longitudinal study.

Neuropsychology, 11, 413-420.

Spector, J. (1995). Integrating cognitive and clinicak neuropsychology. Current

issues and future directions. În Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive

Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York.

Starkstein, S.E., Mayberg, H.S., Leiguarda, R. (1992). A prospective longitudinal

study of depression, cognitive decline, and physical impairments in patients with

Parkinson's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 55, 377-382.

Swaison, R., Hodges, J.R., Galton, C.J., Semple, J., Michael, A., Dunn, et al.

(2001). Early detection and differential diagnostic of Alzheimer’ disease and depression

with neuropsychological tasks. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 12(4), 265-

281.

Thomas, L., Mulsan, B.H., Solano, F.X., Black, A.M., Bensasi, S., Flynn, T., et al.

(2002). Response rate and rate of remission in primary and speciality care of elderly

patients with depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 583-591.

USDHHS. (1999). Mental Health, A Report of the Surgeon General – Executive

Summary. U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental

Health. National Institute of Mental Health.

35

Watts, F.N. (1995). Depression and anxiety. În Handbook of Memory Disorders, ed.

by D. Baddley, B.A.Wilson, F.N. Watts. John Wiley, New York.

Williams, J.M.G. & Oaksford, M. (1992). Cognitive science of anxiety and

depression. From experiments and connectionism. În Cognitive Science and Clinical

Disorders, ed. by D.J. Stein and J.E. Young. Academic Press, London.

Whitney, K.A., Finna, J.M., Hook, J.N., Lysaker, P.H., Bieliauskas, L.A. (2005).

Perceived need for medical care in the geriatric general medical population: relationship

to neuropsychological and psychological function. Journal of Clinical Psychology in

Medical Settings, 12 (4), 309-314.

36