Date post: | 26-Nov-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | anatol-mititelu |
View: | 130 times |
Download: | 11 times |
Chişinău 2009
FIBRILAŢIA ATRIALĂ
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 174 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Fibrilația atrială”
Elaborat de colectivul de autori:
Aurel Grosu IMSP Institutul de CardiologieOctavian Cenușă IMSP Institutul de Cardiologie Lilia David IMSP Institutul de CardiologieLiliana Caldare IMSP Institutul de CardiologieElena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Dorin Lîsîi IMSP Institutul de CardiologieAla Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................4A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.6. Data următoarei revizuiri ..................................................................................................................................5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...5A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................6A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................7
B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ...................................................................................................................8B.2. Nivel de asistenţă medicală de urgenţă.............................................................................................................11B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .................................................................................13B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .........................................................................................................16
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................21C.1.1. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială primar depistată ...................................................................21C.1.2. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxistică recurentă ...........................................................22C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal, la pacienţii cu FA recurentă ....................22C.1.4. Managementul pacienţilor, cu FA persistentă recurentă şi cu FA permanentă ..............................................23
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................24C.2.1. Conduita pacientului cu FA ...........................................................................................................................24
C.2.1.1. Anamneza ..............................................................................................................................................24C.2.1.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................24C.2.1.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................24
C.2.2. Criteriile de spitalizare ..................................................................................................................................25C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic ...........................................................................................................25C.2.4. Tratamentul pacienţilor cu FA .......................................................................................................................25
C.2.4.1. Tratamentul fibrilaţiei atriale .................................................................................................................25C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienţii cu FA ........................................................................................28
C.2.5. Strategiile terapeutice particulare. .................................................................................................................28C.2.6. Evaluarea eficacităţii tratamentului ...............................................................................................................29
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................30
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .........................................................................................................30D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .............................................................30D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ...............31D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane ..32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................32
ANEXE.........................................................................................................................................................................33Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaţie atrială ......................................................................................................33
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................36
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ACO anticoagulante oraleAV atrioventricularAVC accident vascular cerebralBAV bloc atrioventricularBPCO bronhopneumopatie cronică obstructivăCI cardiopatie ischemicăECG electrocardiogramăEcoCG ecocardiografieFA fibrilaţie atrialăHTA hipertensiune arterialăIC insuficienţă cardiacăINR rata internaţională normalizată (international normalized ratio)IP indice protrombinicRS ritm sinuzalTA tensiune arterialăi.v. intravenoss.c. subcutanat
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanţii Institutului de Cardiologie, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind fibrilaţia atrială şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Fibrilaţia atrială
Exemple de diagnostice clinice:
•Cardiopatie ischemică, angină pectorală de efort clasa funcţională II, infarct miocardic vechi (2005), fibrilaţie atrială paroxistică (paroxism din 01.01.2009), insuficienţă cardiacă de gradul II NYHA.
•Hipertensiune arterială de gradul III, cardiopatie hipertensivă, fibrilaţie atrială permanentă, insuficienţă cardiacă de gradul II NYHA.
•Fibrilaţie atrială persistentă idiopatică, ritm sinuzal restabilit prin cardioversie electrică 01.01.2009.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I48
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
5
A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi cardiologi).• Instituţiile/secţiile consultative (cardiologi).• Secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici boli interne).• Secţiile de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane (cardiologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului: • Sporirea proporţiei pacienţilor cu fibrilaţie atrială supuşi examenului standard.• Majorarea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială depistaţi sub 48 de ore, la care a fost
aplicată strategia de control al ritmului sinuzal.• Sporirea proporţiei pacienţilor cu fibrilaţie atrială permanentă, care au efectuat un control
adecvat al frecvenţei ventriculare. • Sporirea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială şi cu risc sporit de complicaţii tromboembolice
supuşi tratamentului anticoagulant.• Majorarea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială supuşi şcolarizării, inclusiv referitor la
prevenirea complicaţiilor şi strategiile de tratament.• Reducerea ratei de complicaţii în fibrilaţia atrială.
Notă: nu toate scopurile protocolului clinic național Fibrilaţia atrială necesită indicatori de monitorizare.
A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: martie 2011
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, şef BTI şi secţia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, şef laborator Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace
Dr. Octavian Cenuşă, doctor în medicină
medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Lilia David, doctor în medicină medic, cercetător ştiinţific superior în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Liliana Caldare, doctor în medicină
medic, cercetător ştiinţific în laboratorul Tulburări de Ritm şi Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Țară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
6
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Cardiologie a Facultăţii Rezidenţiat şi Secundariat clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”Asociaţia Obştească Societatea Ştiinţifico-Practică de Medicină Urgentă şi Catastrofe din Republica Moldova; catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Patologia cardiovasculară şi reumatologie”
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în documentFibrilaţia atrială: tahiaritmie supraventriculară caracterizată prin activare atrială necoordonată şi, impli cit, prin deteriorarea funcţiei mecanice atriale.Fibrilaţia atrială primar depistată: aritmie identificată pentru prima dată, indiferent de prezenţa sau de lipsa simptomelor şi de modalitatea de terminare a aritmiei.Fibrilaţia atrială paroxistică: episoade aritmice, cu o durată de cel mult 7 zile, deseori mai scurte de 24 de ore, care se termină spontan.Fibrilaţia atrială persistentă: ritmul sinuzal nu se restabileşte spontan, durează mai mult de 1 săptămînă şi, de obicei, necesită cardioversie electrică sau farmacologică.Fibrilaţia atrială permanentă sau cronică: tentative de conversie electrică sau medicamentoasă ale aritmiei rămîn fără succes sau este foarte probabilă reapariţia aritmiei în scurt timp.Fibrilaţia atrială izolată sau idiopatică: aritmie care apare la pacienţi pe un cord ecocardiografic normal.Controlul ritmului sinuzal: tratament care prevede restabilirea şi menţinerea ritmului sinuzal.Controlul frecvenţei ventriculare: tratament care prevede controlul frecvenţei ventriculare în fibrilaţia atrială.Riscul tromboembolic: complicaţii tromboembolice în fibrilaţia atrială.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
7
A.9. Informaţia epidemiologică Prevalenţa FA este estimată la 0,4% în populaţia generală şi creşte în raport cu vîrsta,
depăşind 6% printre subiecţii de peste 80 de ani [1]. FA se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială, valvulopatiile, insuficienţa cardiacă, cardiomipatiile [2].
Incidenţa anuală este de 0,1%, la pacienţii sub 40 de ani, şi peste 2% – la vîrstnici.Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrială valvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvu-
lară – circa 5% anual [2].Mortalitatea în FA este de două ori mai înaltă, comparativ pacienţii cu ritm sinuzal.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
8
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. S
cree
ning
-ul F
AD
epis
tare
a pr
ecoc
e a
paci
enţil
or c
u FA
per
mite
apl
icar
ea
trata
men
tulu
i în
scop
ul p
reve
nirii
dez
voltă
rii d
e co
mpl
i-ca
ţii a
le a
ritm
iei.
Obl
igat
oriu
:
ECG
la to
ţi pa
cien
ţii c
are
s-au
adr
esat
cu
pato
logi
e ca
rdio
vasc
ular
ă co
nfirm
ată
sau
cu su
spec
ţie.
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. C
onfir
mar
ea F
A
C.2
.1
Man
ifest
ările
clin
ice (
ausc
ulta
tiv) –
FA
treb
uie c
onfir
mat
ă pr
in E
CG
.O
blig
ator
iu:
ECG
la to
ţi pa
cien
ţii c
are
s-au
adr
esat
cu
tulb
urăr
i de
ritm
con
firm
at sa
u cu
susp
ecţie
.2.
2. E
stim
area
ris
culu
i tro
m-
boem
bolic
C.2
.3
Ris
cul t
rom
boem
bolic
va
dete
rmin
a ne
cesi
tate
a tra
tam
en-
tulu
i ant
icoa
gula
nt.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
.•
Exam
enul
fizi
c.•
Ana
lize
de la
bora
tor (
gluc
oza
– pr
ezen
ţa d
iabe
tulu
i za
hara
t).3.
Tra
tam
entu
lO
blig
ator
iu:
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
lips
a se
mne
lor
clin
ice
de IC
și c
ăilo
r acc
esor
ii:
Con
trol
ul r
apid
:•
Dilt
iaze
m –
0,2
5 m
g/kg
, i.v
., în
2 m
in sa
u•
Met
opro
lol –
2,5
-5 m
g, i.
v., î
n 2
min
, în
tota
l 3 d
oze,
sa
u•
Vera
pam
il –
0,07
5-0,
15 m
g/kg
, i.v
., în
2 m
in.
•D
igox
ină
– 0,
25 m
g, i.
v., î
n fie
care
2 o
re, p
înă
la 1
,5
mg
(tabe
lul 5
).
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
9
III
III
3.1.
Con
trolu
l fre
cven
ţei v
en-
tricu
lare
C.1
.4, C
.2.4
.1
Frec
venţ
a ve
ntric
ular
ă în
altă
agr
avea
ză t
ablo
ul c
linic
(s
impt
omel
e), e
xace
rbea
ză in
sufic
ienţ
a ca
rdia
că p
reex
is-
tent
ă, p
entru
term
en lu
ng (l
uni),
duc
e la
car
diop
atie
indu
-să
de
tahi
card
ie.
Con
trol
ul p
erm
anen
t:•
Bet
a-ad
reno
bloc
ante
în d
oze
core
spun
zăto
are
(tabe
lul 6
) sau
•Ve
rapa
mil
– 12
0-36
0 m
g/zi
, per
os s
au•
Dilt
iaze
m –
120
-360
mg/
zi, p
er o
s (ta
belu
l 5).
Not
ă: C
ontro
lul i
nefic
ient
al f
recv
enţe
i ven
tricu
lare
, în
abs
enţa
sem
nelo
r clin
ice
de IC
, im
pune
spita
lizar
ea
prog
ram
ată.
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
pre
zenţ
a se
mne
lor c
linic
e de
IC și
în li
psa
căilo
r acc
esor
ii:
Con
trol
ul r
apid
:•
Dig
oxin
ă – 0
,25
mg,
i.v.,
în fi
ecar
e 2 o
re, p
înă l
a 1,5
mg.
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1,
0 m
g/m
in (t
abel
ul 5
).
Con
trol
ul p
erm
anen
t:•
Dig
oxin
ă –
0,12
5-0,
375
mg/
zi, p
er o
s (ta
belu
l 5).
•B
eta-
adre
nobl
ocan
te a
ccep
tate
în IC
(Bis
opro
lol,
Car
vedi
lol,
Met
opro
lol s
ucci
nat)
în d
oze
core
spun
zăto
are
(tabe
lul 6
).N
otă:
Lip
sa c
ontro
lulu
i efic
ient
al f
recv
enţe
i ven
tricu
-la
re, î
n ca
zul p
rogr
esie
i sem
nelo
r clin
ice
de IC
, im
pu-
ne sp
italiz
area
de
urge
nţă.
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e la
pac
ienţ
ii cu
căi
ac
ceso
rii:
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1
mg/
mim
(tab
elul
5).
Not
ă: L
ipsa
con
trolu
lui e
ficie
nt a
l fre
cven
ţei v
entri
cu-
lare
, în
cazu
l pro
gres
iei s
emne
lor c
linic
e de
IC, i
mpu
-ne
spita
lizar
ea d
e ur
genţ
ă.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
10
III
III
În c
azul
FA
cu F
CC
ven
tric
ular
ă <
50 b
ătăi
/min
ut:
•Ex
clud
erea
med
icam
ente
lor c
u ef
ect d
rom
otro
p ne
gativ
.•
Atro
pină
sulfa
t – 0
,5-1
mg,
i.v.
, len
t.N
otă:
în c
azul
per
sist
ării
frec
venţ
ei v
entri
cula
re jo
ase
se im
pune
spita
lizar
ea d
e ur
genţ
ă.3.
2. E
valu
area
efica
cită
ţii co
n-tro
lulu
i fr
ecve
nţei
ven
tricu
la-
re C.2
.6
Frec
venţ
a ve
ntric
ular
ă ne
adec
vat
cont
rola
tă n
u pr
evin
e ap
ariţi
a şi
/sau
dez
volta
rea
card
iopa
tiei i
ndus
e de
tahi
car-
die.
Obl
igat
oriu
:Te
stul
mer
s de
6 m
inut
e: F
CC
la sf
îrşitu
l tes
tulu
i sub
11
0 bă
tăi/m
inut
indi
că u
n co
ntro
l ade
cvat
al f
recv
enţe
i ve
ntric
ular
e (c
aset
a 10
).3.
3. R
esta
bilir
ea r
itmul
ui s
i-nu
zal (
FA c
u o
dura
tă s
ub 4
8 de
ore
)
C.1
.1, C
.2.4
.1
Res
tabi
lirea
ritm
ului
sin
uzal
per
mite
am
elio
rare
a st
ării
clin
ice a
pac
ient
ului
, înl
ătur
ă sim
ptom
ele g
ener
ate d
e arit
-m
ie, s
pore
şte
debi
tul c
ardi
ac şi
tole
ranţ
a la
efo
rtul fi
zic.
Este
raţ
iona
lă la
pac
ienţ
ii cu
res
tabi
liri a
nter
ioar
e al
e rit
mul
ui s
inuz
al în
con
diţii
de
ambu
lato
riu, f
ără
care
va
com
plic
aţii.
•A
mio
daro
nă –
600
-800
mg/
zi, p
er o
s sau
•Pr
opaf
enon
– 4
50-6
00 m
g/zi
, per
os (
tabe
lul 3
).N
otă:
Dac
ă rit
mul
sinu
zal n
u s-
a re
stab
ilit p
e pa
rcur
s de
24
de o
re, p
acie
ntul
treb
uie
îndr
epta
t la
med
icul
sp
ecia
list.
3.4.
Men
ţiner
ea ri
tmul
ui si
nu-
zal
C.1
.2, C
.1.3
, C.2
.4.1
Rec
idiv
ele
frec
vent
e im
pun
pres
crie
rea
trata
men
tulu
i an-
tiarit
mic
în sc
opul
men
ţiner
ii rit
mul
ui si
nuza
l.•
Sota
lol –
240
-320
mg/
zi, p
er o
s sau
•Pr
opaf
enon
– 5
0-90
0 m
g/zi
, per
os s
au•
Am
ioda
ronă
– 1
00-4
00 m
g/zi
, per
os (
tabe
lul 4
).
3.5.
Tra
tam
entu
l ant
itrom
bo-
tic C.2
.4.2
Trat
amen
tul a
ntitr
ombo
tic p
erm
ite p
rofil
axia
com
plic
aţi-
ilor t
rom
boem
bolic
e în
FA
.La
pac
ienţ
i cu
risc
min
or:
•A
cid
acet
ilsal
icili
c –
81-3
25 m
g/zi
, per
os.
La p
acie
nţi c
u ri
sc m
oder
at:
•A
cid
acet
ilsal
icili
c –
81-3
25 m
g/zi
, per
os s
au•
War
farin
ă –
2,5-
10 m
g/zi
, per
os s
au•
Ace
nocu
mar
ol –
2-8
mg/
zi ,
per o
s.
La p
acie
nţii
cu ri
sc m
ajor
:•
War
farin
ă –
2,5-
10 m
g/zi
, per
os s
au•
Ace
nocu
mar
ol –
2-8
mg/
zi, p
er o
s.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
11
III
III
Not
ă: A
CO
se a
dmin
istre
ază
sub
cont
rolu
l IN
R şi
/sau
IP
, la
înce
putu
l tra
tam
entu
lui z
ilnic
, apo
i săp
tăm
înal
, ul
terio
r lun
ar. I
NR
treb
uie
men
ţinut
în li
mite
le 2
,0-3
,0,
IP –
40-
60%
(cas
eta
11).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă de
urg
enţă
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. C
onfir
mar
ea F
A
C.2
.1
Man
ifest
ările
clin
ice
(aus
culta
tiv) –
FA
treb
uie
confi
rma-
tă p
rin E
CG
.O
blig
ator
iu:
ECG
la to
ţi pa
cien
ţii c
are
s-au
adr
esat
cu
tulb
urăr
i de
ritm
con
firm
at sa
u cu
susp
ecţie
.2.
Tra
tam
entu
l2.
1. C
ontro
lul f
recv
enţe
i ven
-tri
cula
re
C.1
.4, C
.2.4
.1
Frec
venţ
a ve
ntric
ular
ă în
altă
agr
avea
ză t
ablo
ul c
linic
(s
impt
omel
e), e
xace
rbea
ză in
sufic
ienţ
a ca
rdia
că p
reex
is-
tent
ă, i
ar p
entru
ter
men
lung
(lu
ni),
duce
la c
ardi
opat
ie
indu
să d
e ta
hica
rdie
.
Obl
igat
oriu
:
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
lips
a se
mne
lor
clin
ice
de IC
şi c
ăilo
r ac
ceso
rii:
Con
trol
ul ra
pid:
•D
iltia
zem
– 0
,25
mg/
kg, i
.v.,
în 2
min
sau
•M
etop
rolo
l – 2
,5-5
mg,
i.v.
, în
2 m
in, t
otal
3 d
oze,
sa
u•
Vera
pam
il –
0,07
5-0,
15 m
g/kg
, i.v
., în
2 m
in.
•D
igox
ină
– 0,
25 m
g, i.
v., î
n fie
care
2 o
re, p
înă
la 1
,5
mg
(tabe
lul 5
).
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
pre
zenţ
a se
mne
lor
clin
ice
de IC
şi în
lips
a că
ilor
acce
sori
i:
Con
trol
rapi
d:•
Dig
oxin
ă –
0,25
mg,
i.v.
, în
fieca
re 2
ore
, pîn
ă la
1,5
m
g.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
12
III
III
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1
mg/
min
(tab
elul
5).
Not
ă: L
ipsa
de
cont
rol e
ficie
nt a
l fre
cven
ţei
vent
ricul
are,
în c
azul
pro
gres
iei s
emne
lor c
linic
e de
IC
, im
pune
spita
lizar
ea d
e ur
genţ
ă.
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e la
pac
ienţ
ii cu
căi
ac
ceso
rii:
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1
mg/
min
(tab
elul
5).
Not
ă: L
ipsa
con
trolu
lui e
ficie
nt a
l fre
cven
ţei v
entri
cu-
lare
, în
cazu
l pro
gres
iei s
emne
lor c
linic
e de
IC, i
mpu
-ne
spita
lizar
ea d
e ur
genţ
ă.În
caz
ul F
A c
u FC
C v
entr
icul
ară
< 50
băt
ăi/m
inut
:
•Ex
clud
erea
med
icam
ente
lor c
u ef
ect d
rom
otro
p ne
gativ
.•
Atro
pină
sulfa
t – 0
,5-1
mg,
i.v.
, len
t.N
otă:
În c
azul
per
sist
ării
frec
venţ
ei v
entri
cula
re jo
ase,
se
impu
ne sp
italiz
area
de
urge
nţă.
2.2.
Res
tabi
lirea
ritm
ului
si-
nuza
l (FA
cu
o du
rată
sub
48
de o
re)
C.1
.1, C
.2.4
.1
Res
tabi
lirea
ritm
ului
sin
uzal
per
mite
am
elio
rare
a st
ării
clin
ice a
pac
ient
ului
, înl
ătur
ă sim
ptom
ele g
ener
ate d
e arit
-m
ie, s
pore
şte
debi
tul c
ardi
ac şi
tole
ranţ
a la
efo
rtul fi
zic.
Este
raţio
nală
la p
acie
nţii
cu re
stab
iliri
ante
rioar
e al
e rit
mul
ui si
nuza
l în
cond
iţii d
e am
bula
toriu
, făr
ă ca
reva
co
mpl
icaţ
ii.•
Am
ioda
ron
– 60
0-80
0 m
g/zi
, per
os s
au•
Prop
afen
on –
450
-600
mg/
zi, p
er o
s (ta
belu
l 3).
Not
ă 1:
Dac
ă rit
mul
sinu
zal n
u s-
a re
stab
ilit p
e pa
rcur
s a
24 d
e or
e, p
acie
ntul
treb
uie
îndr
epta
t la
med
icul
spe-
cial
ist.
Not
ă 2:
Dac
ă nu
est
e st
abili
tă c
u ce
rtitu
dine
dur
ata
FA,
rest
abili
rea
ritm
ului
sinu
zal n
u se
va
înce
rca;
va
fi in
di-
cat c
ontro
lul f
recv
enţe
i ven
tricu
lare
.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
13
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
uD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi (m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. S
cree
ning
-ul F
AD
epis
tare
a pr
ecoc
e a
paci
enţil
or c
u FA
per
mite
apl
icar
ea
trata
men
tulu
i în
scop
ul p
reve
nirii
com
plic
aţiil
or a
ritm
iei.
Obl
igat
oriu
:EC
G la
toţi
paci
enţii
car
e s-
au a
dres
at c
u pa
tolo
gie
card
iova
scul
ară
confi
rmat
ă sa
u cu
susp
ecţie
.2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Con
firm
area
FA
şi id
enti-
ficar
ea p
atol
ogiil
or, p
e fu
nda-
lul c
ăror
a a
apăr
ut a
ritm
ia
C.2
.1
Man
ifest
ările
clin
ice (
ausc
ulta
tiv) –
FA
treb
uie c
onfir
mat
ă pr
in E
CG
.O
blig
ator
iu:
•A
nam
neza
gen
eral
ă şi
a a
ritm
iei.
•EC
G la
toţi
paci
enţii
car
e s-
au a
dres
at c
u tu
lbur
ări
de ri
tm c
onfir
mat
sau
cu su
spec
ţie.
•A
naliz
a ge
nera
lă a
sîng
elui
.•
Ana
liza
sîng
elui
priv
ind
func
ţia ti
roid
ei, f
uncţ
iile
rena
lă şi
hep
atic
ă.•
Rad
iogr
afia
cutie
i tor
acic
e.•
EcoC
G*.
* - D
acă
este
dis
poni
bil.
2.2.
Est
imar
ea ri
scul
ui tr
om-
boem
bolic
C.2
.3
Ris
cul t
rom
boem
bolic
va
dete
rmin
a ne
cesi
tate
a tra
tam
en-
tulu
i ant
icoa
gula
nt.
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za.
•Ex
amen
ul fi
zic.
•A
naliz
e de
labo
rato
r (gl
ucoz
a –
prez
enţa
dia
betu
lui
zaha
rat).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Con
trolu
l fre
cven
ţei v
en-
tricu
lare
C.1
.4, C
.2.4
.1
Frec
venţ
a ve
ntric
ular
ă în
altă
agr
avea
ză t
ablo
ul c
linic
(s
impt
omel
e), e
xace
rbea
ză in
sufic
ienţ
a ca
rdia
că p
reex
is-
tent
ă, p
entru
term
en lu
ng (l
uni),
duc
e la
car
diop
atie
indu
-să
de
tahi
card
ie.
Obl
igat
oriu
:
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
lips
a se
mne
lor
clin
ice
de IC
şi a
căi
lor
acce
sori
i:
Con
trol
ul ra
pid:
•D
iltia
zem
– 0
,25
mg/
kg, i
.v.,
în 2
min
sau
•M
etop
rolo
l – 2
,5-5
mg,
i.v.
, în
2 m
in, t
otal
3 d
oze,
sa
u
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
14
III
III
•Ve
rapa
mil
– 0,
075-
0,15
mg/
kg, i
.v.,
în 2
min
.•
Dig
oxin
ă –
0,25
mg,
i.v.
, în
fieca
re 2
ore
, pîn
ă la
1,5
m
g (ta
belu
l 5).
Con
trol
ul p
erm
anen
t:•
Bet
a-ad
reno
bloc
ante
în d
oze
core
spun
zăto
are
(tabe
lul 6
) sau
•Ve
rapa
mil
– 12
0-36
0 m
g/zi
, per
os s
au•
Dilt
iaze
m –
120
-360
mg/
zi, p
er o
s (ta
belu
l 5).
Not
ă: C
ontro
lul i
nefic
ient
al f
recv
enţe
i ven
tricu
lare
, în
abs
enţa
sem
nelo
r clin
ice
de IC
, im
pune
spita
lizar
ea
prog
ram
ată.
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
pre
zenţ
a se
mne
lor
clin
ice
de IC
şi în
lips
a că
ilor
acce
sori
i:
Con
trol
ul ra
pid:
•D
igox
ină
– 0,
25 m
g, i.
v., î
n fie
care
2 o
re, p
înă
la 1
,5
mg.
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1
mg/
min
(tab
elul
5).
Con
trol
ul p
erm
anen
t:•
Dig
oxin
ă – 0
,125
-0,3
75 m
g/zi
, per
os (
tabe
lul 5
).•
Bet
a-ad
reno
bloc
ante
acc
epta
te în
IC (B
isop
rolo
l, C
arve
dilo
l, M
etop
rolo
l suc
cina
t) în
doz
e co
resp
unză
toar
e (ta
belu
l 6).
Not
ă: L
ipsa
con
trolu
lui e
ficie
nt a
l fre
cven
ţei v
entri
cu-
lare
, în
cazu
l pro
gres
iei s
emne
lor c
linic
e de
IC, i
mpu
ne
spita
lizar
ea d
e ur
genţ
ă.
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e la
pac
ienţ
ii cu
căi
ac
ceso
rii:
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1
mg/
min
(tab
elul
5).
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
15
III
III
Not
ă: L
ipsa
con
trolu
lui e
ficie
nt a
l fre
cven
ţei v
entri
cu-
lare
, în
cazu
l pro
gres
iei s
emne
lor c
linic
e de
IC, i
mpu
-ne
spita
lizar
ea d
e ur
genţ
ă.
În c
azul
FA
cu
FCC
ven
tric
ular
ă <
50 b
ătăi
/min
ut:
•Ex
clud
erea
med
icam
ente
lor c
u ef
ect d
rom
otro
p ne
gativ
.•
Atro
pină
sulfa
t – 0
,5-1
mg,
i.v.
, len
t.N
otă:
În c
azul
per
sist
ării
frec
venţ
ei v
entri
cula
re jo
ase,
se
impu
ne sp
italiz
area
de
urge
nţă.
3.2.
Eva
luar
ea e
ficie
nţei
con
-tro
lulu
i fre
cven
ţei v
entri
cu-
lare
C.2
.6
Frec
venţ
a ve
ntric
ular
ă ne
adec
vat
cont
rola
tă n
u pr
evin
e ap
ariţi
a şi
/sau
dez
volta
rea
card
iopa
tiei i
ndus
e de
tahi
car-
die.
Obl
igat
oriu
:
•Te
stul
mer
s de
6 m
inut
e: F
CC
la sf
îrşitu
l tes
tulu
i sub
11
0 bă
tăi/m
inut
indi
că u
n co
ntro
l ade
cvat
al f
recv
en-
ţei v
entri
cula
re (c
aset
a 10
).•
Mon
itoriz
area
EC
G, t
ip H
olte
r (da
că e
ste
disp
onib
i-lă
).3.
3. R
esta
bilir
ea ri
tmul
ui si
-nu
zal (
FA c
u o
dura
tă su
b 48
de
ore
)
C.1
.1, C
.2.4
.1
Res
tabi
lirea
ritm
ului
sin
uzal
per
mite
am
elio
rare
a st
ării
clin
ice a
pac
ient
ului
, înl
ătur
ă sim
ptom
ele g
ener
ate d
e arit
-m
ie, s
pore
şte
debi
tul c
ardi
ac şi
tole
ranţ
a la
efo
rtul fi
zic.
Este
raţio
nală
la p
acie
nţii
cu re
stab
iliri
ante
rioar
e al
e rit
mul
ui si
nuza
l în
cond
iţii d
e am
bula
toriu
, făr
ă ca
reva
co
mpl
icaţ
ii.•
Am
ioda
ronă
– 6
00-8
00 m
g/zi
, per
os s
au•
Prop
afen
on –
450
-600
mg/
zi, p
er o
s (ta
belu
l 3).
Not
ă: D
acă
ritm
ul si
nuza
l nu
s-a
rest
abili
t pe
parc
urs
a 24
de
ore,
pac
ient
ul tr
ebui
e în
drep
tat l
a m
edic
ul
spec
ialis
t.3.
4. M
enţin
erea
ritm
ului
sinu
-za
l
C.1
.2, C
.1.3
, C.2
.4.1
Rec
idiv
ele
frec
vent
e im
pun
pres
crie
rea
trata
men
tulu
i an-
tiarit
mic
în sc
opul
men
ţiner
ii rit
mul
ui si
nuza
l.•
Sota
lol –
240
-320
mg/
zi, p
er o
s sau
•Pr
opaf
enon
– 4
50-9
00 m
g/zi
, per
os s
au•
Am
ioda
ronă
– 1
00-4
00 m
g/zi
, per
os (
tabe
lul 4
).
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
16
III
III
3.5.
Tra
tam
entu
l ant
itrom
bo-
tic C.2
.4.2
Trat
amen
tul a
ntitr
ombo
tic p
erm
ite p
rofil
axia
com
plic
aţii-
lor t
rom
boem
bolic
e în
FA
.La
pac
ienţ
i cu
risc
min
or:
•A
cid
acet
ilsal
icili
c –
81-3
25 m
g/zi
, per
os.
La p
acie
nţi c
u ri
sc m
oder
at:
•A
cid
acet
ilsal
icili
c –
81-3
25 m
g/zi
, per
os s
au•
War
farin
ă –
2,5-
10 m
g/zi
, per
os s
au•
Ace
nocu
mar
ol –
l 2-
8 m
g/zi
, per
os.
La p
acie
nţii
cu ri
sc m
ajor
:•
War
farin
ă –
2,5-
10 m
g/zi
, per
os s
au•
Ace
nocu
mar
ol –
2-8
mg/
zi, p
er o
s.
Not
ă: A
CO
se a
dmin
istre
ază
sub
cont
rolu
l IN
R şi
/sau
IP
, la
înce
putu
l tra
tam
entu
lui z
ilnic
, apo
i săp
tăm
înal
, ul
terio
r lun
ar.
INR
treb
uie
men
ţinut
în li
mite
le 2
,0-
3,0,
IP –
40-
60%
(cas
eta
11).
B.4
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Dia
gnos
ticul
C.2
.1, C
.2.2
, C.2
.3
Eval
uare
a fu
ncţie
i şi
a s
truct
urii
cord
ului
, id
entifi
care
a co
ndiţi
ilor
asoc
iate
car
e ar
put
ea i
nflue
nţa
cond
uita
de
trata
men
t al u
nui p
acie
nt c
u FA
.
Obl
igat
oriu
:
Ana
mne
za g
ener
ală
şi a
arit
mie
i (ca
seta
4).
Inve
stig
aţiil
e (ta
belu
l 1):
•EC
G.
•A
naliz
a ge
nera
lă a
sîng
elui
.•
Prob
ele
hepa
tice
şi r
enal
e (A
LT, A
ST,
bilir
ibin
a şi
fr
acţii
le e
i, ur
eea,
cre
atin
ina)
.•
Iono
gram
a (N
a, K
, Cl).
•H
orm
onii
glan
dei t
iroid
e (T
3, T
4, T
SH).
•R
adio
grafi
a cu
tiei t
orac
ice.
•Ec
oCG
.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
17
III
III
Inve
stig
aţiil
e sp
ecia
le:
•Te
stul
cu
efor
t.•
Mon
itoriz
area
EC
G 2
4 de
ore
tip
Hol
ter.
Rec
oman
dabi
l:•
EcoC
G tr
anse
sofa
gian
ă*.
•St
udiu
l ele
ctro
fizio
logi
c*.
Not
ă: *
- D
acă
sunt
dis
poni
bile
.2.
Tra
tam
entu
l2.
1. C
ontro
lul f
recv
enţe
i ven
-tri
cula
re
C.1
.4, C
.2.4
.1
Frec
venţ
a ve
ntric
ular
ă în
altă
agr
avea
ză t
ablo
ul c
linic
(s
impt
omel
e), e
xace
rbea
ză in
sufic
ienţ
a ca
rdia
că p
reex
is-
tent
ă, p
entru
term
en lu
ng (l
uni),
duc
e la
car
diop
atie
indu
-să
de
tahi
card
ie.
Obl
igat
oriu
:
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
lips
a se
mne
lor
clin
ice
de IC
şi a
căi
lor
acce
sori
i:
Con
trol
ul ra
pid:
•D
iltia
zem
– 0
,25
mg/
kg, i
.v.,
în 2
min
, sau
•
Met
opro
lol –
2,5
-5 m
g, i.
v., î
n 2
min
, tot
al 3
doz
e,
sau
•Ve
rapa
mil
– 0,
075-
0,15
mg/
kg, i
.v.,
în 2
min
, sau
•D
igox
ină
– 0,
25 m
g, i.
v., î
n fie
care
2 o
re, p
înă
la 1
,5
mg
(tabe
lul 5
).
Con
trol
ul p
erm
anen
t:•
Bet
a-ad
reno
bloc
ante
în d
oze
core
spun
zăto
are
(tabe
lul 6
) sau
•Ve
rapa
mil
– 12
0-36
0 m
g/zi
, per
os s
au•D
iltia
zem
– 1
20-3
60 m
g/zi
, per
os (
tabe
lul 5
).
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e, în
pre
zenţ
a se
mne
lor
clin
ice
de IC
şi în
lips
a că
ilor
acce
sori
i:
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
18
III
III
Con
trol
ul ra
pid:
•D
igox
ină
– 0,
25 m
g, i.
v., î
n fie
care
2 o
re, p
înă
la 1
,5
mg
sau
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1,
0 m
g/m
in (t
abel
ul 5
).
Con
trol
ul p
erm
anen
t:•
Dig
oxin
ă –
0,12
5-0,
375
mg/
zi, p
er o
s (ta
belu
l 5).
•B
eta-
adre
nobl
ocan
te a
ccep
tate
în IC
(Bis
opro
lol,
Car
vedi
lol,
Met
opro
lol s
ucci
nat)
în d
oze
core
spun
zăto
are
(Tab
elul
6).
Con
trol
ul fr
ecve
nţei
ven
tric
ular
e la
pac
ienţ
ii cu
căi
ac
ceso
rii:
•A
mio
daro
nă –
150
mg,
i.v.
, în
10 m
inut
e, u
lterio
r 0,
5-1,
0 m
g/m
in.
•La
inst
abili
tate
hem
odin
amic
ă, c
ardi
over
sie
elec
trică
.
FA c
u FC
C v
entr
icul
ară
< 50
băt
ăi/m
inut
:•
Excl
uder
ea m
edic
amen
telo
r cu
efec
t dro
mot
rop
nega
tiv.
•A
tropi
nă su
lfat –
0,5
-1 m
g, i.
v., l
ent.
•El
ectro
card
iost
imul
ator
tem
pora
r.•
Elec
troca
rdio
stim
ulat
or p
erm
anen
t.2.
2. E
valu
area
efic
ienţ
ei c
on-
trolu
lui
frec
venţ
ei v
entri
cula
-re C
.2.6
Frec
venţ
a ve
ntric
ular
ă ne
adec
vat
cont
rola
tă n
u pr
evin
e ap
ariţi
a şi
/sau
dez
volta
rea
card
iom
iopa
tiei i
ndus
e de
ta-
hica
rdie
.
Obl
igat
oriu
:•
Test
ul m
ers
de 6
min
ute:
FC
C la
sfîr
şitu
l tes
tulu
i sub
11
0 bă
tăi/m
inut
indi
că u
n co
ntro
l ade
cvat
al fr
ecve
nţei
ve
ntric
ular
e (c
aset
a 10
).
Rec
oman
dabi
l:•
Mon
itoriz
area
EC
G 2
4 de
ore
, tip
Hol
ter.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
19
III
III
2.3.
Res
tabi
lirea
ritm
ului
si-
nuza
l (FA
cu
o du
rată
sub
48
de o
re)
C.1
.1, C
.2.4
.1
Res
tabi
lirea
ritm
ului
sin
uzal
per
mite
am
elio
rare
a st
ării
clin
ice a
pac
ient
ului
, înl
ătur
ă sim
ptom
ele g
ener
ate d
e arit
-m
ie, s
pore
şte
debi
tul c
ardi
ac şi
tole
ranţ
a la
efo
rtul fi
zic.
•A
mio
daro
nă –
5-7
mg/
kg, i
.v.,
în 3
0-60
min
, ulte
rior
Am
ioda
ron
– 1,
2-1,
8 g/
zi, p
er o
s, în
doz
e di
viza
te sa
u•
Prop
afen
on –
450
-600
mg/
zi, p
er o
s sau
•Pr
ocai
nam
idă
– 0,
5-1,
0 g,
i.v.
, len
t sau
•C
hini
dină
bis
ulfa
t – 6
00 m
g/zi
, per
os s
au•
Car
diov
ersi
e el
ectri
că (t
abel
ul 3
).2.
4. R
esta
bilir
ea r
itmul
ui s
i-nu
zal
(FA
cu
o du
rată
mai
m
ult d
e 48
de
ore)
C.2
.4.1
Preg
ătire
a pa
cien
tulu
i pen
tru re
stab
ilire
a R
S în
FA
, cu
o du
rată
mai
mar
e de
48
de o
re in
clud
e:
Obl
igat
oriu
:•
Adm
inis
trare
a AC
O su
b co
ntro
lul I
NR
şi/s
au IP
(2,0
-3,
0 /4
0-60
%)
pe p
arcu
rs d
e 3-
4 să
ptăm
îni,
pînă
şi
după
car
diov
ersi
a el
ectri
că.
Opţ
iona
l (la
dis
creţ
ia m
edic
ului
):•
Am
ioda
ronă
– 6
00-8
00 m
g/zi
, per
os,
pînă
la
doza
to
tală
de
10 g
, ulte
rior,
200-
400
mg/
zi.
Res
tabi
lirea
RS
este
pos
ibilă
doa
r pri
n ca
rdio
vers
ie
elec
tric
ă.2.
5. M
enţin
erea
ritm
ului
sinu
-za
l
C.1
.2, C
.1.3
, C.2
.4.1
La re
cidi
ve fr
ecve
nte,
este
nec
esar
trat
amen
tul a
ntia
ritm
ic
în sc
opul
men
ţiner
ii rit
mul
ui si
nuza
l.•
Sota
lol –
240
-320
mg/
zi, p
er o
s sau
•Pr
opaf
enon
– 4
50-9
00 m
g/zi
, per
os s
au•
Am
ioda
ronă
– 1
00-4
00 m
g/zi
, per
os (
tabe
lul 4
).
2.5.
Tra
tam
entu
l an
titro
mbo
-tic C
.2.4
.2
Trat
amen
tul a
ntitr
ombo
tic p
erm
ite p
rofil
axia
com
plic
aţii-
lor t
rom
boem
bolic
e în
FA
.L
a pa
cien
ţi cu
ris
c m
inor
:•
Aci
d ac
etils
alic
ilic
– 81
-325
mg/
zi, p
er o
s.
La
paci
enţi
cu r
isc
mod
erat
:•
Aci
d ac
etils
alic
ilic
– 81
-325
mg/
zi, p
er o
s sau
•W
arfa
rină
– 2,
5-10
mg/
zi, p
er o
s sau
•A
ceno
cum
arol
– 2
-8 m
g/zi
, per
os.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
20
III
III
La
paci
enţii
cu
risc
maj
or:
•W
arfa
rină
– 2,
5-10
mg/
zi, p
er o
s sau
•A
ceno
cum
arol
– 2
-8 m
g/zi
, per
os.
Not
ă 1:
AC
O se
adm
inis
treaz
ă sub
cont
rolu
l IN
R şi
/sau
IP
, la
înce
putu
l tra
tam
entu
lui
ziln
ic, a
poi
săpt
ămîn
al,
ulte
rior l
unar
. IN
R tr
ebui
e m
enţin
ut în
lim
itele
2,0
-3,0
, IP
– 4
0-60
% (c
aset
a 11
).N
otă
2: În
situ
aţiil
e ce
impu
n în
treru
pere
a tra
tam
entu
-lu
i cu
AC
O (d
e ex
., tra
tam
ente
le in
terv
enţio
nal s
au c
hi-
rurg
ical
, ext
racţ
iile
dent
are
etc.
), pa
cien
tul e
ste
trecu
t pe
ant
icoa
gula
nte
dire
cte:
•H
epar
ină
– 50
00 U
x 4
ori
în z
i, s.c
., sa
u•
Nad
ropa
rină
– 0,
2-1,
0 m
l x 2
ori
în z
i, s.c
., sa
u•
Enox
apar
ină
– 0,
3-0,
8 x
2 or
i în
zi, s
.c.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
21
C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială primar depistată
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrală”, Chişinău, Martie 2009
19
C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Managementul pacienţilor, cu fibrilaţie atrială primar depistată
Paroxistică
FA primar depistată
Nu necesită terapie, dacă nu sunt simptome semnificative
(de ex., hipotensiune, IC, angină pectorală)
Anticoagulantele, dacă sunt necesare
Persistentă
FA permanentă acceptată
Anticoagulantele şi controlul
frecvenţei, dacă sunt necesare
Anticoagulantele şi controlul frecvenţei, dacă sunt necesare
Terapia antiritmică poate
fi considerată
Cardioversia
Terapia antiaritmică pentru un termen lung nu este
necesară
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
22
C.1.2. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxistică recurentă
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrală”, Chişinău, Martie 2009
20
C.1.2. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxis-tică recurentă
C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal la pa-cienţii cu FA recurentă
FA paroxistică recurentă
Uşor simptomatică sau fără simptome
Anticoagulantele şi controlul frecvenţei
ventriculare, dacă sunt necesare
Nu este necesar tratamen-tul de prevenire a recuren-
ţelor FA
FA simptomatică
Sunt necesare anticoagulantele şi tratamentul de control al frecven-
ţei ventriculare
Tratamentul antiaritmic
Afectare organică a cordului?
Lipseşte sau este minimă
Propafenon
Sotalol
Amiodaronă
Prezentă
IC CI HTA
Amiodaronă Sotalol Grosimea m-lui > 1,4
Grosimea m-lui < 1,4
Amiodaronă Amiodaronă Propafenonă
Sotalol
Amiodaronă
C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal la pacienţii cu FA recurentă
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrală”, Chişinău, Martie 2009
20
C.1.2. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu fibrilaţie atrială paroxis-tică recurentă
C.1.3. Tratamentul antiaritmic în scop de menţinere a ritmului sinuzal la pa-cienţii cu FA recurentă
FA paroxistică recurentă
Uşor simptomatică sau fără simptome
Anticoagulantele şi controlul frecvenţei
ventriculare, dacă sunt necesare
Nu este necesar tratamen-tul de prevenire a recuren-
ţelor FA
FA simptomatică
Sunt necesare anticoagulantele şi tratamentul de control al frecven-
ţei ventriculare
Tratamentul antiaritmic
Afectare organică a cordului?
Lipseşte sau este minimă
Propafenon
Sotalol
Amiodaronă
Prezentă
IC CI HTA
Amiodaronă Sotalol Grosimea m-lui > 1,4
Grosimea m-lui < 1,4
Amiodaronă Amiodaronă Propafenonă
Sotalol
Amiodaronă
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
23
C.1.4. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu FA persistentă recurentă şi cu FA permanentă
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrală”, Chişinău, Martie 2009
21
C.1.4. Managementul farmacologic al pacienţilor, cu FA persistentă recuren-tă şi cu FA permanentă
FA persistentă recurentă
Uşor simptomatică sau simptomele lipsesc
FA simptomatică
Anticoagulantele şi controlul frecvenţei
ventriculare, conform indicaţiilor
Anticoagulantele şi controlul frecvenţei
ventriculare
Tratamentul antiaritmic
Cardioversia elec-trică
Anticoagulantele şi trata-mentul de prevenire a reci-
divelor, la necesitate
FA permanentă
Anticoagulantele şi control al frecvenţei
ventriculare, conform indicaţiilor
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
24
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Conduita pacientului cu FAProcedurile de diagnostic cuprind:• Anamneza şi examenul clinic.• ECG.• Examinările paraclinice.
C.2.1.1. AnamnezaCaseta 1. Recomandări pentru evaluarea antecedentelor personale și eredocolaterale
• Prezenţa în anamneză a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.• Anamneza aritmiei:durata de la primul epizod de aritmie;durata epizoadelor de aritmie;frecvenţa epizoadelor de aritmie;factorii ce declanşează aritmia;tratamentul anterior (metodele şi preparatele folosite anterior în scop de restabilire a ritmului
sinuzal, menţinere a ritmului sinuzal, control al frecvenţei ventriculare)• Prezenţa la rudele de gradul I a diferitelor forme de aritmii sau de tulburări de conducere.
C.2.1.2. Examenul clinicExamenul clinic este efectuat în scopul determinării prezenţei aritmiei, al evaluării patologiilor coexistente ale sistemelor cardiovascular şi respirator.
C.2.1.3. Investigaţiile paraclinice Tabelul 1. Examinările paraclinice ale pacienţilor cu FA
Nivel de asistenţă medicală primară
Nivel de asistenţă medicală specializată
de ambulatoriu
Nivel de asistenţă medicală spitalicească
ECG Obligatoriu Obligatoriu ObligatoriuAnaliza generală a sîngelui
Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu
Analiza generală a urinei Recomandabil Obligatoriu ObligatoriuGlucoza a jeun Obligatoriu Obligatoriu ObligatoriuIonograma Recomandabil Obligatoriu ObligatoriuEcoCG La necesitate Obligatoriu ObligatoriuEvaluarea funcţiei glandei tiroide
La necesitate La necesitate La necesitate
Examenul radiologic al cutiei toracice
La necesitate Obligatoriu Obligatoriu
Monitorizarea ECG tip Holter
La necesitate Recomandabil Recomandabil
Consultaţia neurologului La necesitate La necesitate La necesitateConsultaţia endocrinologului
La necesitate La necesitate La necesitate
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
25
C.2.2. Criteriile de spitalizareCaseta 2. Situaţiile care impun spitalizarea pacientului cu FA:
I. Spitalizarea de urgenţă:•FA, în prezenţa căilor accesorii.•FA, cu instabilitate hemodinamică, semne de angină pectorală instabilă, şoc aritmic,
insuficienţă cardiacă acută.•FA, cu o durată sub 48 de ore, în cazul în care a fost decisă restabilirea ritmului sinuzal.•FA, cu FCC ventriculare sub 50 în minut, cu semne de IC acută.
II. Spitalizarea programată:•Pacienţii, cu FA persistentă, pregătiţi pentru restabilirea ritmului sinuzal prin cardioversie
electrică.•Pacienţi, cu FA, la care nu se reuşeşte controlul frecvenţei ventriculare în condiţii de
ambulatoriu.
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic Tabelul 2. Determinarea riscului tromboembolic
Factori de risc mic sau mai puţin validaţi
Factori de risc moderat Factori de risc înalt
Sexul feminin
Vîrsta de 65-74 de ani
Boala coronariană
Tiriotoxicoza
Vîrsta de peste 75 de ani
HTA
Insuficienţa cardiacă
FE VS ≤ 35%
Diabetul zaharat
AVC sau embolie în antecedente
Stenoza mitrală
Protezele valvulare cardiace
C.2.4. Tratamentul pacienţilor cu FA
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaţiei atrialeCaseta 3. Pașii obligatorii în conduita pacientului cu FA
1. Aprecierea formei FA.2. Determinarea strategiei de tratament – control ritm sau control frecvenţă ventriculară.3. Determinarea riscului tromboembilic şi a necesităţii tratamentului cu anticoagulante.4. Evaluarea eficienţei tratamentului.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
26
Tabelul 3. Dozele medicamentelor administrate pentru restabilirea ritmului sinuzal
Medicament Cale de administrare
Doză Reacţii adverse potenţiale
Amiodaronă Oral Spital: 1,2-1,8 g/zi, în doze diviza-te pînă la un total de 10g, apoi 200-400 mg/zi, doză de întreţinere, sau 30 mg/kg, doză unică
Ambulatoriu: 600-800 mg/zi, în doze divizate pînă la un total de 10 g, apoi 200-400 mg/zi, doză de în-treţinere
Hipotensiune arterială, bra-dicardie, alungire QT, torsa-dă a vîrfurilor (rar), tulburări gastrointestinale, constipaţie, flebite (i.v.)
Intravenos/oral
5-7 mg/kg în 30-60 de minute, apoi 1,2-1,8 g/zi, administrare i.v. conti-nuă sau în doze divizate pînă la un total de 10 g, apoi 200-400 mg/zi doză de întreţinere
Propafenon Oral 600 mg Hipotensiune arterială, flutter atrial, cu o frecvenţă ventri-culară rapidă
Chinidină bisulfat
Oral 0,75-1,5 g în doze divizate la 6-12 ore, asociată cu medicamente bra-dicardizante
Alungire QT, torsadă a vîrfu-rilor, tulburări gastrointestina-le, hipotensiune arterială
Tabelul 4. Medicamentele folosite în scop de menţinere a ritmului sinuzal
Medicamentul Doză zilnică Reacţiile adverse
Amiodaronă 100–400 mg
Fotosensibilitate, toxicitate pulmonară, polineuropatie, tulburări gastrointestinale, bradicardie, rareori torsadă a vîrfurilor, toxicitate hepatică, distiroidie, complicaţii oculare
Propafenon 450–900 mg
Tahicardie ventriculară, IC, transformare în flutter atrial cu transmitere AV rapidă
Sotalol 160-320 mg Torsadă a vîrfurilor, IC, bradicardie, exacerbare a BPCO
Tabelul 5. Medicamentele folosite în controlul frecvenţei ventriculare
Medicamentul Doza de încărcare Debutul Doza de întreţinere
Reacţiile adverse majore
Situaţiile acuteControlul frecvenţei cardiace la pacienţii fără căi accesoriiMetoprolol 2,5-5 mg bolus,
i.v., în 2 min; pînă la 3 doze
5 min NA ↓ TA, BAV, ↓ AV, astm, IC
Diltiazem 0,25 mg/kg, i.v., în 2 min
2-7 min 5-15 mg/oră, i.v.
↓ TA, BAV, IC
Verapamil 0,075-0,15 mg/kg, i.v., în 2 min
3-5 min NA ↓ TA, BAV, IC
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
27
Controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu căi accesoriiAmiodaronă 150 mg, în 10 min zile 0,5-1 mg/
min, i.v.↓ TA, BAV, toxicitate pulmo-nară, coloraţie cutanată, hipo-tiroidism, hipertiroidism, de-pozite corneene, neuropatie optică, interacţiune cu Warfa-rina, bradicardie sinuzală
Controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, fără căi accesoriiDigoxină 0,25 mg, i.v., la 2
ore, până la 1,5 mg≥ 60 min. 0,125-0,375
mg/zi, i.v. sau oral
Toxicitate digitalică, BAV,
↓ AV
Amiodaronă 150 mg, în 10 min zile 0,5-1 mg/min, i.v.
↓ TA, BAV, toxicitate pulmo-nară, coloraţie cutanată, hipo-tiroidism, hipertiroidism, de-pozite corneene, neuropatie optică, interacţiune cu Warfa-rina, bradicardie sinuzală
Terapia cronică de întreţinereControlul frecvenţei cardiace în lipsa insuficienţei cardiace și a căilor accesoriiMetoprolol Aceeaşi ca doza de
întreţinere4-6 ore 25-100 mg x
2/zi, oral↓ TA, BAV, ↓ AV, astm, IC
Diltiazem Aceeaşi ca doza de întreţinere
2-4 ore 120-360 mg/zi divizat, oral
↓ TA, BAV, IC
Verapamil Aceeaşi ca doza de întreţinere
1-2 ore 120-360 mg/zi, divizat, oral
↓ TA, BAV, IC
Controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, fără căi accesoriiDigoxină 0,5 mg oral, zilnic 2 zile 0,125-0,375
mg/zi, oralToxicitate digitalică, BAV,
↓ AVAmiodaronă 800 mg/zi, 1
săptămîna, oral, 600 mg/zi, 1 săptămînă, oral, 400 mg/zi, 4-6 săptămîni, oral
1-3 săptămîni
200 mg/zi, oral
↓ TA, BAV, toxicitate pulmo-nară, coloraţie cutanată, hipo-tiroidism, hipertiroidism, de-pozite corneene, neuropatie optică, interacţiune cu Warfa-rină, bradicardie sinuzală
Tabelul 6. Beta-adrenoblocante care pot fi utilizate în situaţii individuale, pentru controlul frecvenţei ventriculare, la pacienţii cu fibrilaţie atrială
Preparatul DozareaÎn lipsa semnelor clinice de insuficienţă cardiacă
Atenolol 25-100 mg/zi, în 1-2 prizeBetaxolol 10-20 mg/zi, în 1-2 prizeBisoprolol 2,5-10 mg/zi, în 1-2 prizeCarvedilol 6,25-25 mg/zi, în 1-2 prizeMetoprolol tartrat 25-200 mg/zi, divizate în 2 prizePropranolol 40-240 mg/zi, în 1-2 prize
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
28
În prezenţa semnelor clinice de insuficienţă cardiacăBisoprolol 2,5-10 mg/zi, în 1-2 prizeCarvedilol 6,25-25 mg/zi, în 1-2 prizeMetoprolol succinat 25-200 mg/zi, în 1-2 prize
C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienţii cu FA Tabelul 7. Tratamentul antitrombotic la pacienţii cu fibrilaţie atrială
Factorii MedicamenteleFără factori de risc Comprimate Acid acetilsalicilic – 81-325 mg/ziÎn prezenţa unui factor de risc moderat Comprimate Acid acetilsalicilic – 81-325 mg/
zi, sau comprimate Warfarină sau comprimate Acenocumarol (sub control INR 2,0-3,0)
În prezenţa oricărui factor de risc înalt sau mai mult decît 1 factor de risc moderat
Comprimate Warfarină sau comprimate Acenocumarol (sub control INR 2,0-3,0)
C.2.5. Strategiile terapeutice particulareCastea 4. FA postoperatorie
• Prevenirea FA postoperatorii (pe cord).
• Este important tratamentul profilactic la pacienţii cu risc înalt de dezvoltare a FA postope-ratorii. Administrarea beta-adrenoblocantelor scade incidenţa FA de la 40% pînă la 20%, la pacienţii supuşi revascularizării chirurgicale coronariene, şi de la 60% pînă la 30%, la acei cu intervenţii pentru corecţia valvulopatiei. În profilaxia FA postoperatorii, se va administra So-talolul (80-120 mg x 2 ori/zi) şi Amiodaronă (600 mg/zi, cel puţin cu 7 zile pînă la intervenţie sau cîte 1 g, i.v., în primele 2 zile după intervenţie).
• Tratamentul FA postoperatorii.
• Controlul frecvenţei se va efectua cu beta-adrenoblocante în doze corespunzătoare. Blocantele canalelor de calciu pot fi utilizaţi ca agenţi alternativi. Digoxină este puţin eficienţă în acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinuzal pot fi administrate: Amiodaronă, Procainamidă.
Caseta 5. Infarctul miocardic acut
• Incidenţa FA la pacienţii cu IMA este de 10-22% şi prezintă un factor de risc independent în mortalitatea spitalicească crescută.
• Recomandările specifice ale tratamentului FA în IMA sunt bazate pe consensus. La pacienţii cu instabilitate hemodinamică sau cu ischemie refractară, se efectuează cardioversia electrică de urgenţă. Pentru reducerea necesităţii miocardului în oxigen se va urmări controlul frecvenţei ventriculare cu beta-adrenoblocante sau cu Digoxină.
Caseta 6. Sindromul WPW
• Fibrilaţia atrială poate induce fibrilaţie ventriculară şi moarte subită, la pacienţii cu sindrom WPW, cînd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fascicolul adăugător. La apariţia FA la un pacient cu sindromul WPW, este indicată cardioversia electrică de urgenţă în scop de restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili, se acceptă administrarea Amiodaronei sau a Procainamidei, i.v.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
29
Caseta 7. Hipertiroidismul
• FA apare la 10-25% dintre pacienţi cu hipertiroidism, mai frecvent la bărbaţi şi la vîrstnici. Tratamentul este îndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie, ceea ce frecvent se asociază cu restabilire de RS. Agenţii antiaritmici şi cardioversia electrică asigură un succes minim atîta timp cît statutul tireotoxic persistă. În controlul frecvenţei ventriculare sunt eficiente beta-adrenoblocantele şi blocantele canalelor de calciu.
Caseta 8. Graviditatea
• FA apare rareori în timpul gravidităţii şi, de obicei, este pe fundalul unei cauze preexistente, aşa ca stenoza mitrală, anomaliile congenitale sau tiriotoxicoza. Răspunsul ventricular rapid poate avea consecinţe hemodinamice severe asupra mamei şi a fătului. Controlul lui va fi atins prin administrare de Digoxină, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toţi agenţii antiaritmici cunoscuţi la moment trec bariera placentară şi trebuie evitaţi, dacă este posibil. Pentru cardioversia farmacologică poate fi folosită Chinidina bisulfat – preparat de elecţiune în această situaţie, iar în caz de instabilitate hemodinamică va fi efectuată cardioversia electrică.
Caseta 9. Patologie pulmonară
• Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se înregistrează frecvent la pacienţii cu patologii pulmonare obstructive cronice şi sunt un semn de prgnostic nefavorabil, dacă apar pe fundal de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de bază, corecţia hipoxiei şi a echilibrului acido-bazic au o importanţă primară în managementul pacienţilor cu FA şi cu patologie pulmonară. Beta-adrenoblocantele, Sotalolul şi Propafenona sunt contraindicate pacienţilor cu bronhospasm. Controlul frecvenţei ventriculare se efectuează cu blocanţi ai canalelor de calciu. Cardioversia farmacologică sau cea electrică ar putea fi ineficiente pînă la corectarea decompensării respiratorii.
C.2.6. Evaluarea eficacităţii tratamentuluiCaseta 10. Evaluarea eficacităţii tratamentului de control al frecvenţei ventriculare
• Testul mers de 6 minute – este efectuat într-un coridor cu o lungime arbitrară, pacienţii fiind rugaţi să meargă continuu cu viteza maxim confortabilă, timp de 6 minute, la necesitate ei pot să micşoreze ritmul mersului sau să se oprească. Pe parcursul efectuării testului pacienţii continuă să fie instruiţi şi încurajaţi în scopul acoperirii distanţei maxime posibile. La pacienţii în fibrilaţie atrială, este determinată frecvenţa ventriculară, un control adecvat al căreia este considerată o frecvenţă sub 80 bătăi/minut, în repaus, şi sub 110 bătăi/minut, spre sfîrşitul testului.
Caseta 11. Evaluarea eficacităţii tratamentului anticoagulant
• La iniţierea tratamentului, se determină zilnic indicele protrombinic şi/sau INR. Scopul tratamentului este obţinerea unui INR 2,0-3,0 sau a unui IP de 40-60%. După atingerea scopului, determinarea INR şi/sau de IP este efectuată săptămînal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea INR şi/sau a IP este efectuată obligatoriu în caz de suspecţie de complicaţii hemoragice.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
30
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
•Medic de familie.•Asistenta medicală de familie.•Medic de laborator.•Laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol).•Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil).•Amiodaronă.•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:•Cardiolog.•Medic funcţionalist.•Asistente medicale.•Medic de laborator.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie.•Cabinet radiologic.•Laborator clinic standard pentru determinare de: analiză generală
a sângelui, analiză generală a urinei, glicemie, IP, INR.Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol).•Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil).•Antiaritmice din clasele I, III (Chinidină bisulfat, Propafenon,
Amiodaronă, Sotalol).•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
31
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale
Personal:•Terapeut.•Medic anesteziolog.•Medic funcţionalist.•Asistente medicale.•Medic de laborator.•Acces la consultaţii: neurolog, endocrinolog.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Defibrilator/cardioverter.•Cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie.•Cabinet radiologic.•Laborator clinic standard pentru determinare de: analiză generală
a sângelui, analiză generală a urinei, glicemie, probe hepatice şi renale, IP, INR.
Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol).•Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)•Antiaritmice din clasele I, III (Chinidină bisulfat, Propafenon,
Amiodaronă, Sotalol).•Preparate pentru anestezie generală de scurtă durată (Propofol).•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
32
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane
Personal:•Cardiolog.•Medic anesteziolog.•Medic funcţionalist.•Asistente medicale.•Medic de laborator.•Acces la consultaţii: neurolog, endocrinolog.Aparataj, utilaj:•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Holter monitor.•Defibrilator/cardioverter.•Cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie.•Cabinet radiologic.•Laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, IP, INR.•Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide.Medicamente:•Digitalice (Digoxină).•Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol).•Blocanţi ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil).•Antiaritmice din clasele I, III (Chinidină bisulfat, Propafenon,
Amiodaronă, Sotalol).•Preparate pentru anestezie generală de scurtă durată (Propofol).•Acid acetilsalicilic.•ACO (Warfarină, Acenocumarol).
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatoruluiNumărător Numitor
1. Sporirea numărului de pacienţi cu fibrilaţie atrială, la care a fost de-terminat riscul trombo-embolic, sub tratament cu ACO
1.1. Ponderea paci-enţilor cu FA la care a fost determinat riscul tromboembolic înalt şi se administrează ACO, pe parcursul ultimului an
Numărul de pacienţi cu FA la care a fost determinat riscul tromboembolic înalt şi se administrează ACO, pe parcursul ultimului an x 100
Numărul total de pacienţi cu FA care administrează ACO, pe parcursul ultimu-lui an
2. Reducerea ratei de AVC ischemice la pacienţii cu FA, supravegheaţi
2.1. Ponderea paci-enţilor cu FA supra-vegheaţi la care s-a dezvoltat AVC, pe parcursul ultimului an
Numărul de pacienţi cu FA supravegheaţi la care s-a dezvoltat AVC, pe parcursul ultimului an x 100
Numărul total de pacienţi cu FA care se află sub suprave-gherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
33
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaţie atrială
Ce este fibrilaţia atrială ?
Fibrilaţia atrială este o aritmie frecventă ce apare, în special la persoanele în vîrstă. În mod normal bătăile inimii sunt ritmice. În fibrilaţia atrială, semnale electrice anormale determină camerele superioare ale inimii, numite atrii, să tremure sau să fibrileze, iar cele inferioare, numite ventricule, să se contracte neregulat. Inima în fibrilaţie face ca sîngele să se acumuleze la nivelul atriilor, ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dacă inima pompează acest cheag în circulaţie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstruînd fluxul sîngelui şi determinînd producerea unui accident vascular cerebral. De aceea medicii specialişti recomandă ca majoritatea persoanelor cu fibrilaţie atrială să fie tratate cu Warfarină sau cu Acid acetilsalicilic – medicamente ce împiedică formarea de cheaguri.
Care sunt cauzele fibrilaţiaei atriale?
Bolile care afectează muşchiul inimii sau suprasolicită inima, frecvent determină apariţia fibrilaţiei atriale. Aceste boli sunt: - hipertensiunea arterială; - boala reumatismală cardiacă; - angina pectorală şi infarctul miocardic; - bolile congenitale ale inimii;- insuficienţa cardiacă; - chirurgia cardiacă. - afecţiunile valvelor inimii;
Alte afecţiuni ce pot cauza fibrilaţie atrială sunt: - bronhopneumopatia obstructivă cronică; - hipertiroidismul; - pneumonia; - consumul excesiv de alcool.
Fibrilaţia atrială determinată de afecţiuni tratabile, de exemplu pneumonia sau hipertiroidismul, se remite, de obicei, odată cu vindecarea bolii de bază. Fibrilaţia atrială apare uneori la persoanele sănătoase, aceasta fiind denumită fibrilaţie atrială izolată.
Care sunt simptomele fibrialaţiei atriale?
Simptomele fibrilaţiei atriale sunt: - palpitaţii (senzaţia de bătaie a inimii mult mai repede şi mai neregulat decît de obicei); - puls neregulat; - dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales în timpul efortului fizic sau a emoţiilor puternice; - fatigabilitate (oboseala); - ameţeli.
Fibrilaţia atrială este frecvent diagnosticată în timpul unor consultaţii medicale de rutină, pentru că majoritatea acestor pacienţi sunt asimptomatici (nu au niciun simptom care să sugereze fibrilaţia atrială).
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
34
În ce caz este necesar să vă adresaţi la medic?
Atunci cînd apar următoarele simptome este necesară asistenţa medicală: - dureri toracice severe; - palpitaţii; - simptomele unui accident vascular cerebral; - bătăi neregulate ale inimii; - stări de leşin; - dispnee ce se agravează la efortul fizic.
Ce investigaţii sunt efectuate pacienţilor cu fibrilaţie atrială?
Electrocardiograma este cea mai eficientă metodă folosită pentru a depista fibrilaţia atrială. De obicei, odată cu ea se efectuează istoricul bolii, examenul fizic şi o radiografie toracică. Dacă se suspectează existenţa unei fibrilaţii atriale episodice, se poate folosi un aparat care înregistrează ritmul cardiac continuu, de obicei, pentru o perioadă de 24 de ore – electrocardiograma Holter. Ecocardiograma aduce numeroase informaţii despre starea structurală şi funcţională a inimii: poate evidenţia afectarea valvelor şi, de asemenea, cît de eficient trimite inima sîngele în circulaţie.
Dacă în cadrul tratamentului fibrilaţiei atriale se administrează anticoagulante, sunt necesare teste repetate pentru evaluarea capacitaţii de coagulare a sîngelui.
Tratamentul fibrilaţiei atriale – generalităţi
Tratamentul fibrilaţiei atriale este important din cîteva motive, care vor fi discutate în continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul şi poate cauza slăbirea sau întinderea acestuia. Acest fapt creşte riscul dezvoltării insuficienţei cardiace, al apariţiei durerilor precordiale şi chiar a infarctului miocardic sau a accidentului vascular cerebral. Tratamentul fibrilaţiei atriale asigură o viaţă normală şi activă pentru majoritatea pacienţilor. Tratamentul acestei afecţiuni cuprinde: anticoagulante sau Acid acetilsalicilic, medicamente care reduc ritmul cardiac şi, uneori, medicamente antiaritmice.
Tratamentul iniţial
În cazul în care fibrilaţia atrială are un ritm rapid sau determină o scădere importantă a tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dacă fibrilaţia atrială nu determină simptome severe, pacientul va fi tratat în serviciul ambulatoriu. În cadrul tratamentului se încearcă convertirea ritmului anormal al inimii în unul normal şi, uneori, este necesară administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor şi a accidentelor vascularecerebrale.
Dacă fibrilaţia atrială se instalează în mai puţin de 48 de ore, pentru a reveni la ritmul normal (ritm sinuzal) se foloseşte un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu medicamente, fie cu şocuri electrice (cardioversie electrică).
Tratament de întreţinere
Dacă fibrilaţia atrială debutează brusc, durează un timp scurt şi dispare de la sine, se numeşte fibrilaţie atrială paroxistică. Pentru a preveni riscul de recurenţa al fibrilaţiei atriale paroxistice, se administrează medicamente care controlează ritmul cardiac (antiaritmice). În timp, episoadele de fibrilaţie atrială, durează mai mult şi frecvent nu mai dispar de la sine. Aceasta este cunoscută sub numele de fibrilaţie atrială persistentă. Cînd cardioversia nu reprezintă o opţiune sau nu e eficientă, sunt administrate medicamente care controlează frecvenţa cardiacă şi previn accidentele vasculare cerebrale.
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
35
Medicamente care controlează frecvenţa cardiacă
Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor care au fibrilaţie atrială persistentă sau permanentă. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol ş.a.), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil şi Diltiazem) şi Digoxină. Ele nu induc un ritm normal, dar împiedică inima să bată foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.
Medicamente care controlează ritmul cardiac
Aceste medicamente determină revenirea la ritm sinuzal şi previn recurenţa fibrilaţiei atriale. Cel mai frecvent utilizate sunt: Sotalol, Propafenon şi Amiodaronă.
Medicamente anticoagulante
Majoritatea pacienţilor cu fibrilaţie atrială trebuie să ia anticoagulante pentru a preveni formarea cheagurilor de sînge. Persoanele cu risc scăzut pentru aceasta complicaţie vor lua zilnic Aspirină.
Se impun unele precauţii în timpul administrării de anticoagulante:- medicamentele trebuie administrate la aceeaşi oră, în fiecare zi;
- nu trebuie schimbat tipul de medicament decît la indicaţia medicului specialist;
- să nu să se administreze alte medicamente decît cele indicate, mai ales dacă acestea conţin Aspirină;
- este important ca atunci cînd este efectuat un consult medical de altă specialitate sau cînd pacientul face un tratament stomatologic, bolnavul să informeze aceşti medici că administrează tratamentul cu Warfarină sau cu alte anticoagulante;
- bolnavul trebuie să fie instruit, să identifice semnele unei sîngerări şi să se prezinte la medic. În acest caz se vor efectua investigaţii regulate, pentru a măsura indicele de Protrombină şi/sau INR;
- dieta pacientului este bine să fie una echilibrată, nu se vor face modificări bruşte ale aportului de mîncare şi ale alimentelor bogate în vitamina K (vitamina K interferează acţiunea anticoagulantelor);
- medicul trebuie anunţat, dacă pacientul prezintă dureri gastrice, febră, diaree;
- este important să se evite consumul de alcool şi dacă totuşi se consumă, să se facă în cantităţi moderate;
- este benefică sistarea fumatului, deoarece nicotina interferează acţiunea medicamentelor anticoagulante şi creşte riscul de formare a cheagurilor de sînge;
- pacientul trebuie instruit să evite activităţile în care riscul de apariţie a traumatismelor este crescut, de exemplu schi-ul, fotbalul şi alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca urmare sîngerare excesivă, dacă survin în decursul tratamentului cu anticoagulante).
Protocol clinic naţional „Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2009
36
BIBLIOGRAFIA
1. Fuster V., Ryden L., Cannom D., Crijns H. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. European Heart Journal, 2006, Vol. 27, p. 1979-2030.
2. Grosu A. Fibrilaţia atrială. Chişinău, Universul, 2006.
3. Fuster V., Waine Alexander R., O'rourke R. et al. The heart. 10th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.
4. Kowey P., Naccatelli G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005.
5. Prystowsky En., Katz A. M. Atrial fibrillation. In: Topol, ES, editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.