ARGUMENT

Tuberculoza este o boal infecioas provocat de bacteria Mycobacterium tuberculosis i reprezint o afeciune cu o rat de mortalitate nalt i costuri socio-economice ridicate. Este de subliniat faptul c tuberculoza nu trebuie considerat numai o boal a individului, ci i a comunitii n care triete acesta. Boala cu rspndire n mas, tuberculoza va continua s se menin ca o mare problem de sntate public nca mult vreme de acum nainte. Numai nelegera interaciunii complexe care se stabilete ntre individul bolnav i mediul su social i cultural va furniza cheia realizrii n practic a unui control adecvat al tuberculozei. Tuberculoza netratat sau incorect tratat are o fatalitate important. Chiar dup ce a fost tratat adecvat tuberculoza rmne ns un eveniment important n istoricul medical al unui bolnav. Totui, TB este o boal cu importan pentru sntatea public iar personalul de sntate public, ngrijitorii i comunitate trebuie s colaboreze pentru a ajuta la prevenirea transmiterii TB. Dei se tie de peste un secol c Tuberculoza pulmonara este o boal social sau cu determinri socio-economice multiple este frapant concordana care exist ntre nivelul de dezvoltare socio-economic i nivelul endemiei Tuberculoza pulmonara, ceea ce a fcut s se spun c Tuberculoza pulmonara constituie un indicator nu numai al strii de sntate, ci i al gradului de evoluie social i economic al unui popor, nu au existat pn n prezent studii ample care s demonstreze aceast interdependen. Lucrarea de fa, n care incerc s arat importana ingrijirilor acordate de ctre asistentele medicale n ngrijirea pacienilor cu tuberculoza pulmonara, este format din dou pri, una n care se trateaz aspectele teoretice generale, iar cea de-a doua, n care sunt tratate aspectele practice a lucrrii de fa. Cele dou pari sunt mprite in 3 capitole, ct i o parte de final n care se trag concluziile acestei lucrri.

n capitolul I se trateaz noiunile generale de anatomie i fiziologie a aparatului respirator.

n capitolul II se trateaz aspectele teoretice a tuberculozei pulmonare, cu toate problemele de urgenta medicala pe care le suport, ct i ngrijirile acordate n aceast perioad.

n capitolul III, se prezint trei cazuri clinice, pe care le-am supravegheat in perioada mea de stagiu n Spitalul De Urgen ,,Elena Beldiman Brlad. Am ales s tratez aceste cazuri printr-o culegere de date, urmat de analiza si interpretarea lor, i n final planurile de ngrijire in funcie de nevoile alterate.

Tuberculoza este o boal ce afecteaz toate grupele de varst, dar prioritar pe cele socio-profesionale active (15-50 de ani), i in condiiile unei endemii neinfluenate de msuri profilactice i curative eficiente, devine o boal cronic, grevat de o letalitate ridicat ( pe glob circa 3 milioane de decese anual) si generatoarede pierderi economice corespunztoare.

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

1.1. NOIUNI DE ANATOMIEAparatul respirator este format din cile repiratorii (nas, faringe, laringe, trahee i bronhii), prin care ptrunde aerul ncrcat cu oxygen n inspiraie i este eliminat aerul ncarcat cu bioxid de carbon n expiraie, i din cei doi plmni, unde au loc schimburile gazoase dintre mediul extern i mediul intern (sngele).

Prim segment respirator i organ olfactiv, nasul prezint o regiune extern, situat n centrul feei i o regiune intern, situat n grosimea oaselor feei. Cornetele nazale (superior, mijlociu i inferior), meaturile nazale, mucoasa nazal (care cptuete cornetele, meaturile nazale, sinusurile nvecinate).

Fig. Nr 1. Anatomia aparatului respirator Cile respiratorii sunt prezentate printr-un sistem de conducte prin care aerul ptrunde n plmni. Acest sistem se compune din cavitile nazale, faringe, laringe, trahee i bronhii.

Cavitile nazale i faringele formeaz cile respiratorii superioare iar laringele, traheea i bronhiile,cile respiratorii inferioare.

Nasul i cavitile nazale

Acestea alctuiesc un organ complex, cu funcie respiratorie senzorial. Exist dou organe strns legate ntre ele, att structural ct i funcional i anume : nasul propriu-zis i cavitile nazale numite i foase nazale.

Nasul

Nasul se reprezint ca o proeminen situat n mijlocul feei i servete ca organ de protecie pentru fosele nazale. Este alctuit dintr-o rdcin, o baz, un vrf, dou fee laterale i trei margini sau muchii.

Fig. Nr. 2 Anatomia nasului i cavitilor nazale

Laringele Laringele este un segment al cilor respiratorii superioare care ndeplinete dou roluri : conduce aerul ctre plmni i reprezint principalul organ al fonaiei. El se afl n regiunea anterioar a gtului sub osul hioid i naintea faringelui.

Fig. nr. 3 Anatomia laringelui

Are forma unei piramide triunghiulare prezentnd la baz un vrf, o fa posterioar, dou fee anterolaterale i trei margini.

Baza : ndreptat n sus spre faringe, este reprezentat de ctre orificiul superior al laringelui.

Vrful : este ndreptat n jos i se continu cu traheea.

Faa posterioar formeaz peretele anterior al hipofaringelui i este acoperit de mucoasa faringian.

Feele anterolaterale : n numr de dou (dreapta i stnga). Marginile sunt n numr de trei, dou posterolaterale i una anterioar.

Traheea

Este un organ fibrocartilaginos, tubular care continu laringele ntinzndu-se de la extremitatea inferioar a acestuia pn n mediastin unde se bifurc n cele dou bronhii principale sau pulmonare.

Ea prezint dou neregulariti numite depresiuni i anume depresiunea aortic, produs la aort i depresiunea tiroidian produs de glanda tiroid. Este un organ elastic, putndu-se alungi sau scurta ca un resort.

Structura traheei. Este format din trei tunici : mucoas, fibroelastic i adventiceea. Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu da tip respirator, pseudostratificat, prismatic, ciliat cu caliciforme i un corion.

Tunica fibroelastic reprezint scheletul de susinere a traheei i este format din 15-20 de inele sau arcuri incomplete deschise posterior, constituite din cartilaj lichid.

Adveticeea este format din esut conjunctiv lax n care se gsesc vase, nervi i formaiuni limfoide.Bronhiile principale Bronhiile principale (dreapta i stnga) sunt conducte care rezult din bifurcarea traheei. Ele reprezint ultimile segmente ale cilor respiratorii inferioare extrapulmonare i se ntind de la ultimul inel traheal, numit i pintenul traheal, pn la hilul plmnilor, unde se impart bronhiile lobare. Bronhia principal alctuiete mpreun cu artera pulmonar i cu venele pulmonare de pe aceeai parte pediculul pulmonar situat n hilul pulmonar.

Fig. nr. 4. Bronhiile principalePlmnii i pleura

Plmnii (drept i stng) alctuiesc organele respiratorii propriu-zise, n care au loc schimbrile de gaze dintre organism i mediu ambient. Ei sunt aezai n cavitatea toracic de o parte i de alta a mediostinului.

Mediastinul este un sept (perete) sagital, determinat, delimitat, anterior de peretele sternocostal, posterior de coloan vertebrala i lateral de feele mediene ale celor doi plmni iar inferior de diafragm.

n acest sept se gsesc : inima i vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul toracic, ganglionii limfatici i traheea.

Forma plmnilor seamn cu cea a unui trunchi de con care prezint : baz, un vrf, dou fee i trei margini.

Baza plmnului sau faa diafragmatic are forma unei suprafee triunghiulare concave, mulndu-se pe bolta diafragmului.

Vrful plmnului are forma unei bolte rotunjite. Se ntinde de la costa a doua n sus depind orificiul superior al cutiei toracice.

Faa costal este convex i se muleaz pe peretele toracic. Pe aceast fa se gsete un an adnc care mparte plmnul n lobi, numit scizura sau fisura interlobar.

Plmnul stng are o singur scizur care-l mparte n doi lobi : unul superior i unul inferior.

Plmnul drept are dou scizuri : scizura mare, interlobar numit i oblic, comun celor doi plmni i scizura accesorie sau orizontal care se desprinde din partea mijlocie a scizurii oblice. Plmnul drept are trei lobi : unul superior, unul inferior i altul mijlociu.

Fig. nr. 5. Anatomia plamanului Faa median sau mediastinal Este concav i se muleaz pe formaiunile care se gsesc n mediastin. Pe aceast fa se gsete hilul plmnului i nite depresiuni.

Hilul plmnului reprezint locul pe unde ies i intr elementele anatomice care alctuiesc pediculul pulmonar : bronhia i venele pulmonare. El are forma unei rachete de tennis cu coada n jos, fiind aezate la jumtatea distanei dintre vrful i baza plmnului.

Pe faa mediastinal a plmnului stng se afl o impresiune dat de arcul aortic (anul arcului aortic) i de aorta toracic (anul aortei toracice).

Pe faa mediastinal a plmnului drept se afl impresia cardiac, mai puin adnc dect cea din stnga.

Marginea anterioar este convex pe dreapta i concav pe stnga din cauza scizurii cardiace.

Marginea posterioar este rotunjit, se muleaz pe anul costovertebral.

Marginea inferioar este reprezentat de circumferina bazei plmnului.

Plmnul este alctuit din dou categorii de formaiuni anatomice distincte : un sistem de canale aeriene intrapulmonare numit arborele bronic i un sistem de saci n care se termin ramurile arborelui bronic i care poart numele de alveole pulmonare. La acestea se adaug esutul conjunctiv. Acestea se organizeaz n lobi pulmonari, segmente pulmonare, lobi pulmonari i ocini pulmonari.

Pleura Plmnii sunt nvelii n nite membrane seroase care se numesc pleure. Rolul acestora este de a asigura alunecarea plmnilor pe pereii cavitilor n care se gsesc n timpul micrilor respiratorii.

Pleura este alctuit din dou foite care se gsesc n continuare una cu cealalt i care formeaz un sac nchis.

Foia care nvelete pereii cavitii toracice se numete pleur parietal iar cea care nvelete plmnii se numete pleur visceral.

1.2.NOIUNI DE FIZIOLOGIE Respiraia reprezint schimbul de oxygen i dioxid de carbon dintre organism i mediu. Din punct de vedere funcional, respiraia poate fi mprit n patru etape: ventilaia pulmonar (deplasarea aerului n ambele sensuri ntre alveolele pulmonare i atmosfer), difuziunea O2 i CO2 ntre alveolele pulmonare i snge, transportul O2 i CO2 prin snge i lichidele organismului ctre i de la celule, reglarea respiraiei.

Mecanismul respiraiei Schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese : inspiraia

respiraia. n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare, iar n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Acest proces, prin care se face circulaia alternativ a aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare, constituie ventilaia pulmonar.

Fig. nr 6. Mecanismul respiratiei Inspiraia este un proces activ, care const n contracia muchilor inspiratori i are drept rezultat mrirea volumului cutiei toracice prin creterea celor trei diametre (longitudinal, antero-posterior, transversal). Astfel., n inspiraie plmnii urmeaz expansiunea toracic i se destind pasiv. Presiunea intrapulmonar scade cu 2 3 mm Hg. fa de cea atmosferic i aerul atmosferic ptrunde n plmni.

n inspiraia forat acioneaz i muchii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplimentar a coastelor.

Expiraia este un proces pasiv n condiii obinuite, toracele revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxrii musculaturii inspiratorii. Datorit retractrii se creeaz n interiorul plmnilor o prsiune superioar cu 2 4 mm Hg. celei atmosferice, ceea ce face ca o parte din aerul introdus anterior s fie expulzat. Expiraia se realizeaz pe seama elasticitii pulmonare. CAPITOLUL II

DESCRIEREA BOLII2.1.DEFINIIETuberculoza (TB) este boala infecto-contagioas, cu caracter endemic produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), caracterizat prin formarea de granuloame, cu inflamaie i distrucie tisular importante, localizare obisnuit pulmonar i evoluie natural (adic n absena unui tratament corect) cronic, consumptiv i deseori fatal. n acelai timp tuberculoza este o problem de sntate public ntruct intereseaz comunitatea n ansamblu.

Fig. nr. 7. Granuloame tuberculoase

Tuberculoza evolueaz lent, n decurs de sptmni sau luni. Netratat, cauzeaz moartea n aproximativ jumtate din cazuri. Tratat corespunztor, poate fi vindecat dar uneori rmn cicatrici sau deformri ale organelor afectate, mai ales dac tratamentul nu este instituit n stadiile iniiale ale bolii.2.2. EPIDEMIOLOGIEEpidemiologia tuberculozei vizeaz studiul rspndirii bolii n populaia uman i animal, precum i legtura dintre infecia bacilar, colectivitile umane i condiiile de mediu. Procesul epidemiologic cuprinde: sursa de contaminare (infecie), cile i mecanismele de transmitere a infeciei, organismul sau terenul receptiv. Principalele surse de infecie tuberculoas sunt: bolnavii de tuberculoz pulmonar, bolnavii cu tuberculoze extrapulmonare active, animalele bolnave de tuberculoz (animale domestice -cini, pisici ), animale slbatice sau animale de laborator.

Riscul mbolnvirii de tuberculoz n lume i n Romnia

Tuberculoza continu s i etaleze istoria de peste 3000 de ani, infectnd in momentul present o treime din populaia globului i ucignd aproximativ 2 milioane de oameni anual.

Aceast boal rmne n continuare s in prima pagin a patologiei infecioase de pe ntreg mapamondul, manifestndu-se ca o epidemie publica global.

Se estimeaz c n ultimul deceniu al secolului trecut s-au nregistrat n lume peste 32 milioane de noi mbolnviri TB i peste 10 milioane decese datorate TB. Mai mult de 8 milioane oameni fac TB n fiecare an i aproximativ 2 milioane mor. Se apreciaz c numrul cazurilor TB va crete n ciuda eforturilor care se fac pentru controlul acestei boli i va ajunge n 2020 la circa 10 milioane cazuri noi pe an. Dac aceast boal nu va fi controlat n viitor, se estimeaz c n perioada pn n 2020, aproximativ 1000 milioane oameni se vor infecta cu bk, peste 150 milioane vor face boala, iar 36 milioane vor muri.

Romnia este pe locul 3 in Europa ca gravitate a endemiei. Cu toate c exist i se aplic strategia numit DOTS, tuberculoza continu s fac victime. n Romnia, incidena tuberculozei este de 168 cazuri / 100.000 de locuitori. Ca i o comparaie cu alte ri europene avem cea mai mare inciden a acestei boli din Europpa. Iat incidena tuberculozei n alte cteva ri europene ( Serbia 25 cazuri/100.000 loc. ; Spania 19 cazuri/100.000 loc. ; Italia 7 cazuri/100.000 loc. ; Frana 7 cazuri/ 100.000 loc ) . Riscul de deces prin tuberculoz a fost de 6 ori mai mare la brbai dect la femei n 2002, acesta scznd n anul 2008 cnd s-a nregistrat o rat de deces de 10,20/0000 la brbai i respective 2,30/0000 la femei.2.3. ETIOLOGIERiscul principal al mbolnvirii de tuberculoz const n eliminarea n mediu de ctre bolnavi i n mai mic msur de ctre animalele contaminate, a bacililor tuberculozei.

Micobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium) sunt bacilli mici, aerobi, imobili i nesporulai. Mycobacteriun tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bk) constituie agentul etiologic al tuberculozei la om. M. tuberculosis (ca i majoritatea bacteriilor) crete lent, avnd un timp de generaie n jur de 24 de ore; astfel sunt necesare minim 3 sptmni pentru apariia coloniilor vizibile pe mediile solide de cultur cum este mediul Lowenstein-Jensen.

M. tuberculosis este un germen obligatiu aerob, esuturile bogate n oxigen fiind cele mai susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulena lui fiind n mare msur legat de capacitatea de a supravieui i de a se multiplica n mediul intracelular al fagocitelor mononucleare. Bacilii sunt rapid distrui n mediul ambiant de radiaiile ultraviolet (lumina soarelui). 2.4. FACTORII DE RISC Factorii de mediu intervin prin: evoluie natural a tuberculozei; evenimente particulare (epidemiologice, sociale, naturale); programe de supraveghere; susinere financiar.

Condiii socio-economice defavorabile. Situaii predispozante Sunt afectate:

Persoanele cu venituri reduse, alimentaie deficitar, categorii de persoane susceptibile (alcoolici, drogai, omeri), imigranii, persoanele din azilurile i spitalele de boli psihice cronice, lucrtorii din domeniul medical, din mediul tuberculos i personalul medical din serviciile de bronhologie, ATI, camere de aerosoli, laboratoare de microbiologie, secii M.D.R; grupele de vrst copiii mici (0-4 ani) i adulii dup 50 de ani; factori genetici-. gemenii monozigoi; . Statusul marital brbaii divorai; Rasa - populaiile de ras neagr; Factori intrinseci -bolnavii cu leziuni vechi de tuberculoz.

De asemenea, se asociaz frecvent cu tuberculoza: diabetul zaharat, ulcerul gastro-duodenal, ciroza hepatic , boli maligne, infecii ce afecteaz imunitatea (HIV), silicoza i alte pneumoconioze, stri patologice-corticoterapie prelungit, transplantul de organ, risc mare prin depresie imunitar, boli psihice grave, cronice risc de circa 10 ori (dup unii autori). Fumatul- contribuie la reactivarea tuberculozei. La fumtori crete substanial concentraia extracelular de feritin, n lobii superiori, relevat de lavajul bronhoalveolar2.5. TRANSMITEREA INFECIEI TUBERCULOASE2.5.1. SURSE DE INFECIESpre deosebire de alte micobacterii care sunt ubicuitare n natur, bK nu se multiplic n afara organismelor, iar infeciile naturale la animale sunt foarte rare. Astfel bK este extrem de adaptat la organismul uman i, drept consecin, rezervorul de germeni este aproape exclusiv uman (personae infectate sau bolnavi), iar transmiterea infeciei este practic exclusiv interuman, pe cale aerian.

Sursa de infecie o reprezint bolnavul cu TB pulmonar (TBP). Gradul de contagiozitate al unei surse de infecie este dependent de densitatea MTB n sput i de frecvena tusei. 2.5.2. CI I MECANISME DE TRANSMITERE A TBC CALEA AEROGEN

Este cea mai important cale de transmitere a infeciei cu BK de la om la om. Ea se realizeaz prin 3 mecanisme: inhalarea picturilor de sputa bacilifer, inhalarea de nucleosoli, inhalarea particulelor de praf bacilifer. Contaminarea prin inhalare de picturi de sput bacilifer este o cale de transmitere direct de la omul bolnav cu sput ce conine bacili la individul sntos ce vine n contact cu el. Prin vorbire , tuse sau strnut, bolnavul bacilifer poate expulza un numr de particule de la 800 la 40. 000 de mrimi variabile, la o distan de 1 m n jurul bolnavului. n cursul vorbirii se expulzeaz un numr redus, cel mai mult se expulzeaz n cursul efortului de tuse i al strnutului. Particulele de sput ale unui bolnav cu TBC care expulzeaz sput , conin bacil TBC. CALEA DIGESTIV Este o cale mai puin important i este reprezentat de traversarea mucoasei intestinale de ctre germenii care au ajuns n tubul digestiv prin alimente contaminate provenite de la animale bolnave. Alimentele frecvent implicate sunt reprezentate de laptele nefiert, produsele din lapte, carnea animalelor infectate. Aceast cale pentru a produce infecie trebuie s existe germeni de ordinul 10 de mii , doza infectant fiind de 3 mii de ori mai mare dect doza ce produce infecia pe cale aerogen. Copiii mici se pot infecta de la mastecaia alimentelor pe care i le face mama eventual infectat. Calea este reprezentat de mucoase (faringe, amigdale, nas, conjuctive). CALEA TRANSPLCENTAR Este excepional i se poate realiza prin difuziunea hematogen a germenilor , prin deschiderea unui folicul cazeificat n circulaia fetal. O alt metod este prin inhalarea de lichid amniotic contaminat cu BK. MECANISME DE TRANSMITERETransmiterea este realizat prin intermediul nucleilor de pictur mic, ce au un diametru cuprins ntre 1-5 mm, ideal pentru a rmne suspendate n aer timp ndelungat (ore) i, odat inhalate, pentru a ajunge i a se depune n alveole. Ventilaia reduce numrul de particule infectante iar expunerea la radiaii ultraviolete (lumina soarelui) distruge MTB. Asocierea acestor metode reduce considerabil riscul de transmitere a tuberculozei. Riscul unei persoane sntoase de a se infecta cu MTB depinde n primul rnd de numrul i gradul de contagiozitate al surselor cu care vine n contact i de durata i proximitatea contactului cu acestea.

Transmiterea nosocomial a tuberculozei (inclusiv a TB polichimiorezistente = MDR-TB, multidrug resistance tuberculosis) a fost descris n spitale i azile, att la personal ct i la pacieni, constituind o problem epidemiologic i medico-legal

Alte ci de transmitere sunt foarte rare, inclusiv transmiterea M. bovis pe cale digestiv de la laptele contaminat provenit de la vaci cu mastit TB.

Creterea riscului de infecie la indivizi neinfectai este determinat de aglomerarea asociat cu ventilaia insuficient: spaiu de locuit insuficient, nchisori, muncitori emigrani n dormitoare colective sau azile de emigrani, refugiai; n aceste situaii diagnosticul este de obicei tardiv, ceea ce prelungete contactul cu sursele de infecie i crete i mai mult riscul de infecie.

Factori ce scad riscul de infecie (care desfac ciclul de transmitere a bolii):

Reducerea numrului de surse de infecie din comunitate. Tratamentul precoce (i.e. diagnosticul precoce), corect i complet al surselor de infecie (TBP/M+) constituie cea mai eficient metod de scdere a riscului de infecie n comunitate

Reducerea riscului de infecie prin ameliorarea condiiilor de locuit i a nutriiei.

2.6. CLASIFICAREA TUBERCULOZEI PULMONARETuberculoza pulmonar poate fi clasificat n tuberculoza primar

postprimar (secundar). 2.6.1. TUBERCULOZA PRIMARTuberculoza pulmonar este cea mai frecvent manifestare a tuberculozei la adult. n acelai timp este forma clinic cu importan epidemiologic, ntruct constituie sursa de infecie.

Boala afecteaz plmnul, rareori disemineaz n ganglionii regionali sau hematogen la distan. Diagnosticul precoce i tratamentul corect i complet constituie, prin eliminarea surselor de infecie, cea mai eficient metod de profilaxie a tuberculozei la nivelul comunitii.

Fig. Nr.8 Imagine radiologic de leziuni TBC.

Clasificarea stadial a tuberculozeiDei cuprins n cadrul general al bolilor infecioase, aceast afeciune este deosebit, nu numai prin agentul su, bacilul Koch, dar i prin leziunile anatomice i reaciile imuno-biologice pe care acesta le provoac n organismul uman. Stadiul primar caracterizat prin constituirea complexului primar i apariia alergiei

Stadiu secundar n care, pe fondul hipersensibilitii intense a esuturilor la antigenii bacilari, boala tinde s se generalizeze prin extensie local i metastaze hematogene la distan

Stadiul teriar apare la adult i reprezint o ftzie izolat de organ cu sediul electiv pulmonar, caracterizat din punct de vedere imunologic prin predominana imunitii. 2.6.2. TUBERCULOZA SECUNDARReprezint forma de tuberculoz specific vrstei adulte, avnd drept caracteristici predominana formelor cavitare i evoluia cronic n pusee. Metastazele hematogene sunt rare, extensia se face pe cale bronhogen iar participarea ganglionar este absent. Puseele evolutive alterneaz cu perioade de remisiune iar progresivitatea leziunilor este prin invazie apico-caudal. Leziunile sunt mixte: pneumonic-necrotice i fibroase.

Tuberculoza secundar apare:

a) Prin evoluia imediat a unui proces de primoinfecie

b) Dup vindecarea complexului primar pe un teren alergic prin reactivarea endogen a focarelor latente post-primare

c) Prin suprainfecie exogen2.7. SIMPTOMATOLOGIEDebutul este cel mai frecvent insidios, dominat de simptome i semne generale. Deseori ns este acut, cu hemoptizie sau cu aspect pseudogripal sau pseudopneumonic. Uneori, depistarea este radiologic la indivizi asimptomatici. Tabloul clinic este nespecific.Manifestrile generale sunt deseori pe primul plan: astenie fizic, anorexie, scdere ponderal (semnificativ la > 10% din masa iniial), transpiraii predominant nocturne i senzaie de febrilitate cu temperatur variabil. La femei poate aprea amenoreea recent nejustificat.Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistent; tusea ce persist peste 3 sptmni impune o investigaie radiologic i/sau bacteriologic pentru TBP. Expectoraia este de obicei mucopurulent, n cantitate mic, dar poate fi absent, n special la femei. Hemoptizia este relativ frecvent, uneori inaugural (i motiv de consult medical). De obicei este mic (chiar doar spute hemoptoice), dar poate fi i masiv, ameninnd viaa pacientului.Pot fi prezente raluri crepitante localizate, n special dup tuse, localizate supraclavicular, suprascapular sau interscapulovertebral; n formele cu afectare endobronic pot aprea raluri sibilante sau ronflante localizate. Semne radiologice Leziunile radiologice ce pot fi prezente n tuberculoza pulmonar sunt numeroase i foarte diferite: Noduli cu mrimi diferite: micronoduli (< 3mm) cu margine bine definita noduli acinari (dimensiuni de 4-10 mm sau mai mari dac rezult prin confluena mai multor acini) ce constituie condensarea unuia sau mai multor acini vecini; macronodul (> 10 mm, deseori cu diametrul de civa centimetri), de obicei unic, bine delimitat, uneori cu calcificri vizibile.

Imagine cavitar , tipic cu perei relativ subiri (3-5 mm), fr nivel lichidian (evacuat), uneori cu bronie de drenaj (opaciti liniare paralele spre hil), uneori n interiorul unor condensri extinse; pot fi multiple, localizate n lobi sau plmni diferii.

Complicaii: pneumotorax sau piopneumotorax, pleurezie de nsoire.

Suspiciunea de tuberculoz este crescut de urmtoarele argumente: localizarea preferenial a leziunii dominante n segmentele apical i posterior ale lobilor superiori i segmentul apical (superior) al lobului inferior; localizarea dominant n jumtile inferioare se ntlnete doar n 15% din cazuri;

asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie

asocierea de leziuni la distan, n doi lobi sau chiar n ambii plmni

dinamica lent n timp a leziunilor radiologice (de ex. la 2 sptmni mrirea cavitilor, nmulirea i/sau confluarea nodulilor acinari, apariia unei caviti n interiorul unei condensri).

2.8. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI

Suspiciunea diagnosticului de tuberculoz se bazeaz pe:

elemente epidemiologice: prezena contactului cu bolnavi confirmai cu TB pulmonar elemente clinice: simptome generale i simptome specifice n funcie de localizare

elemente paraclinice: deseori imagistice; radiografia toracic ocup un rol central n suspiciunea de tuberculoz pulmonar.Indiferent ct de sugestive pot fi aceste elemente, ele singure nu pot stabili diagnosticul de tuberculoz. Diagnosticul tuberculozei pulmonare (care presupune decizia administrrii unui tratament antituberculos) se bazeaz pe o combinaie de argumente clinice, epidemiologice i radiologice la care se adaug rezultatele examenului microscopic al sputei pentru prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni (BAAR).Confirmarea diagnosticului de tuberculoz se face prin izolarea MTB n culturi din probe clinice specifice localizrii tuberculozei. Evidenierea BAAR la examenul microscopic pe frotiuri de sput sau mai rar din alte probe clinice creste foarte mult probabilitatea diagnosticului de tuberculoz fr a fi absolut. Examenul microscopic al sputei are un rol important epidemiologic, ntruct identific pacienii cei mai contagioi (TB pulmonar BAAR+).

Evidenierea leziunilor histopatologice caracteristice tuberculozei n esuturile afectate poate constitui un surogat de confirmare diagnostic n absena izolrii MTB n culturi, dar cu o precizie mai mic.

Testarea cutanat tuberculinic permite diagnosticul infeciei tuberculoase latente cu o precizie relativ; n schimb nu permite inferene asupra diagnosticului de tuberculoz boal.EXAMENUL BACTERIOLOGIC

Examenul bacteriologic este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei.

PROBE CLINICE Tuberculoza pulmonar

Sputa spontan sau indus (cu aerosoli de soluie salin izo- sau hiperton) este produsul de elecie. Colectarea se realizeaz n flacoane de sput curate (nu obligatoriu sterile) ntruct secreiile respiratorii sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe. Recoltarea sputei trebuie efectuat n spaii special amenajate, depozitarea la frigider (4oC) i transportul trebuie s fie ct mai rapid.

Tuberculoza extrapulmonar

Se preleveaz lichid din seroase, lichid cefalorahidian, urin, punctat ganglionar sau articular, fragmente bioptice. Recoltarea se face n condiii sterile stricte pentru a evita contaminarea produselor i a permite efectuarea culturilor fr decontaminare prealabil. Fragmentele bioptice nu trebuie puse n formol (care omoar bacilii) dect dup nsmnarea culturilor pentru bK.

EXAMENUL MICROSCOPIC

Examenul microscopic se practic pe frotiu din proba clinic respectiv i identific micobacteriile punnd n eviden proprietatea de acid-alcoolo-rezisten. Frotiul se prepar steril (ans bacteriologic), se usuc la aer i se fixeaz prin nclzire.

Coloraia Ziehl-Nielsen este standardul de referin i const din mai multe etape:

Colorarea cu fuxin la cald pentru a permite ptrunderea colorantului prin peretele micobacterian; astfel micobacteriile se coloreaz n rou

Decolorarea cu acid-alcool (alcool 70o i acid sulfuric) pn la dispariia macroscopic a coloraiei roii; se decoloreaz toate structurile cu excepia micobacteriilor care rmn colorate n rou

Recolorare cu albastru de metilen (pentru contrast) Fig. Nr.9 Frotiu de sput colorat Ziehl-Nielsen, 1000x.

Se observ bastonae roii (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR) pe un fond albastru

Examenul se face la microscopul optic cu obiectiv cu imersie 100x, micobacteriile aprnd ca nite bastonae subiri, roii, uor incurbate, mai mult sau mai puin granulare, izolate sau grupate n perechi sau grupuri, pe fond albastru (vezi figura ). Metoda este ieftin, rapid (1-2 ore), relativ specific (n special pentru rezultatele net pozitive), dar relativ puin sensibil.

CULTURA MICOBACTERIILOR Este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei, avnd sensibilitatea i specificitatea cea mai mare. In plus permite identificarea tulpinii de micobacterie i ulterior testarea sensibilitii acesteia la medicamentele antituberculoase.

Probele clinice contaminate (n special sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice obinuite i omogenizate. Ulterior se centrifugheaz i respectiv neutralizeaz cu un acid slab. Produsul astfel preparat, sau direct n cazul probelor clinice sterile, se inoculeaz pe mediile de cultur. Cultura pe medii solide (de ex Lwenstein-Jensen) constituie standardul de referinta pentru izolarea MTB. Perioada necesar pentru identificarea creterii micobacteriilor pe aceste medii este de 4-6 sptmni. TESTAREA SENSIBILITAII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE Ofer informaii asupra sensibilitii/rezistenei tulpinii izolate de la pacientul respectiv la medicamente antituberculoase. Este dificil, poate fi grevat de erori i relativ scump.

Efectuarea culturilor i a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie efectuat numai de ctre laboratoare cu expertiza n acest domeniu i care fac parte dintr-un sistem de control de calitate al diagnosticului bacteriologic.

TESTAREA CUTANAT TUBERCULINIC Const n injectarea intradermic de antigene din MTB (derivat de proteine purificate = purified protein derivative, PPD), care provoac o reacie de hipersensibilitate ntrziat ce const n acumularea local de celule mononucleare (limfocite i fagocite mononucleare) exprimat macroscopic printr-o zon de induraie la locul injectrii. Este folosit numai pentru diagnosticul infeciei tuberculoase; nu poate face diferena ntre prezena infeciei latente i prezena bolii tuberculoase active. PPD este standardizat la nivel internaional.

TEHNIC Sering de 1 ml gradat din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subire (5/10) i scurt (1 cm) PPD standardizat n concentraie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml) Injectarea trebuie fcut pe faa anterioar a antebraului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, la distan de leziuni cutanate sau cicatrici Dezinfecia pielii n zona respectiv cu alcool sanitar Injectarea strict intradermic de 0,1 ml din soluia de 20 U/ml Injectarea corect este urmat de apariia unei papule albe n coaj de portocal.; lipsa

papulei indic injectarea subcutanat i impune reluarea manevrei n alt zon (la antebraul

opus).

CITIRE

La 72 de ore de la injectare

Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix / creion peste margini cu presiune foarte uoar Msurarea cu precizie (cu rigla transparent) a diametrului transversal al INDURATIEI i exprimarea n mm

Nu msurai diametrul longitudinal i Nu msurai eritemul!!

INTERPRETAREn populaiile vaccinate BCG testarea tuberculinic este dificil de interpretat.

n funcie de diametrul reaciei:

Reacie tuberculinic 10 mm este considerat pozitiv; diagnosticul este de infecie tuberculoas prezent

Reacie tuberculinic < 10 mm este considerat negativ; diagnosticul este de infecie tuberculoas absent Reacie tuberculinic 5 mm este considerat pozitiv la cei cu risc mare de progresie spre boal prin imunodepresie: infectai HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim 15 mg/zi de prednison timp de minim o lun) n funcie de testri consecutive (la 2 luni interval):

Viraj tuberculinic = trecerea de la o reacie negativ (< 10 mm) la una pozitiv ( 10 mm); este diagnostic pentru infecie tuberculoas recent.

Salt tuberculinic = creterea diametrului reaciei tuberculinice cu peste 10 mm fa de testarea anterioar; semnificaie incert.

Diagnosticul radiologic al tuberculozei este dificil deoarece nu exist aspect ale imaginilor radiografice specific pentru tuberculoz. Imaginile depistate pe o radiografie toracic se pot datora tuberculozei sau unor altor diverse boli, pot fi generate de o tuberculoz vindecat sau de o tuberculoz activ care necesit tratament. Trebuie n mod deosebit subliniat faptul c un diagnostic radiologic de tuberculoz pulmonar activ nu este att de sigur. n consecin, diagnosticul de tuberculoz trebuie, ca regul general, s fie confirmat de examenul bacteriologic (microscopic i/sau prin cultur). Diagnosticul bacteriologic. Deoarece n activitatea de combatere a tuberculozei un rol primordial revine examenelor bacteriologice, n cadrul Programului Naional Antituberculos se vor asigura examene bacteriologice pentru toi suspecii de tuberculoz (n scop diagnostic) i pentru toate cazurile confirmate etiologic i supuse tratamentului.

Examenele bacteriologice n scop diagnostic vor fi efectuate naintea nceperii oricrui tratament antituberculos. Pentru pacienii care nu expectoreaz se vor utilize metode de inducere a sputei (aerosoli, lavaj bronic, etc.).De fiecare dat cnd se suspecteaz tuberculoza la un individ, este bines se recolteze 3 eantioane de sput care s fie examinate la microscop:

Primul se recolteaz pe loc (la prezentarea pacientului) i supravegheat, pentru a nu colecta doar saliv;

Se d apoi bolnavului acas un flacon pentru a colecta sputa, pn a doua zi, cnd se prezint cu eantionul (cel de al 2-lea) la dispensar;

Cu aceast ocazie, se colecteaz din nou sputa ntr-n flacon (cel de al 3-lea).

Cantitatea de sput recoltat trebuie s fie de 3-5ml, cu aspect purulent sau mucopurulent. Toate eantioanele vor fi examinate microscopic. Dac examenele microscopic sunt negative, dar simptomatologia persist, se va institui tratamentul antituberculos, pn la primirea rezultatelor prin metoda culturii.

2.9. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TUBERCULOZEI PULMONAREDou situaii frecvente necesit un diagnostic diferenial ce include tuberculoza pulmonar: tusea persistent i imaginea cavitar pe radiografia toracic. Mai rar, diagnosticul diferenial este al unui nodul solitar pulmonar (tuberculom) sau al unei condensri masive de tip pneumonic.A. TUSEA PERSISTENT Majoritatea pacienilor cu tuse persistent nu au tuberculoz, fiind important diferenierea de alte cauze de tuse.Tuse < 3 sptmniEste mai degrab determinat de infecii acute comunitare ale cilor aeriene inferioare (sindrom gripal, traheobronit acut, pneumonie comunitar) i mai rar de tuberculoz. Majoritatea cazurilor nu necesit investigaii specifice pentru TBP.

Tuse > 3 sptmni

Diagnosticul tusei persistente (> 3 sptmni) presupune o investigaie clinic atent (anamnez, inclusiv context epidemiologic, i examen fizic) i o radiografie toracic posteroanterioar.

Tusea persistent cu radiografie toracic normal i fr alte anomalii are drept cauze principale astmul, rinoreea posterioar (n patologii rinosinusale cronice), refluxul gastroesofagian. Tuberculoza pulmonar se asociaz foarte rar cu radiografie pulmonar normal.

Broniectazii . de obicei cu bronhoree mucopurulent cronic (> 50 mL/zi), cu episoade repetate de exacerbri infecioase; examenul bacteriologic este repetat negativ pentru MTB; examenul CT pune n evident dilataiile bronice.

Bronita cronic sau Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC). Istoric de mare fumtor, dispnee progresiv la efort, episoade de exacerbare, spirometrie cu sindrom obstructive ireversibil. Examenul bacteriologic pentru MTB nu este necesar n majoritatea cazurilor.

Cancer pulmonar. Istoric de mare fumtor, hemoptizii mici, simptome generale, opacitate sugestiv pe radiografia toracic, necesit explorare endoscopic bronic i examen CT.

Pneumoconioz Stenoz mitral, insuficien cardiac stngB. IMAGINE CAVITAR

Prezena unei imagini cavitare pe radiografia toracic impune un demers diagnostic diferenial

cu:

Abcesul pulmonar (de obicei cu germeni anaerobi) . debut insidios, cu simptome generale importante, tuse i expectoraie cronic, eventual vomic unic sau fracionat, dar prezint fetiditatea sputei, localizare frecvent n piramidele bazale, imagine hidroaeric;

Cancerul pulmonar excavat . istoric de mare fumtor, cavitate cu perete gros, anfractuos, asociat frecvent cu adenopatii hilare i mediastinale.

Chistul hidatic evacuat . istoric de vomic cu lichid clar, cavitate cu perete subire, prezena unei opaciti neregulate la interfaa aer-lichid (membrana proliger).2.10. EVOLUIE I COMPLICAII Evoluia natural a tuberculozei pulmonare este spre agravare progresiv, cu extensia leziunilor i deces ntr-un numr semnificativ de cazuri. Persistena eliminrii de germeni contribuie la creterea numrului de persoane infectate i la persistena bolii n populaie.

Evoluia TBP sub tratament este lent cu rezorbia infiltratelor, reducerea n dimensiuni pn la nchiderea cavitilor, deseori fibroz pulmonar localizat, rareori extins. Rareori persist cavitate deschis cu perei subiri (histologic epitelizai).

Complicaiile care pot aprea n cursul tratamentului:

Hemoptizie masiv (prin eroziunea unui perete arterial bronic) este rar dar potenial fatal; Pneumotorax produs prin ruperea unei caviti n spaiul pleural, cu infectarea acestuia cu bacili din cavitate i piopneumotorax secundar; necesit drenaj chirurgical; Pleurezia de vecintate poate nsoi TBP; nu necesit tratament separat.

Dupa vindecarea tuberculozei pot persista sechele cu complicaii consecutive:

Hemoptizie prin ruperea anevrismelor cicatriciale; tratamentul este prin embolizare i/sau excizie chirurgical a leziunii incriminate Broniectazii secundare fibrozei cicatriciale; pot determina episoade infecioase repetitive i/ sau hemoptizii Insuficien respiratorie cronic secundar distruciei extensive i fibrozei extensive consecutive i broniectaziilor Aspergilom prin colonizarea Aspergillus fumigatus ntr-o cavitate restant; poate produce hemoptizii i necesit rezecie chirurgical

.

2.11. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI PULMONARETuberculoza pulmonar ca i cea extrapulmonar beneficiaz de chimioterapie standardizat, aplicat pe o durat scurt de timp i, n mod obligatoriu, administrat sub directa observaie.Tratamentul tuberculozei const n administrarea unor antibiotice particulare cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoas). Decizia administrrii tratamentului antituberculos se ia pe baza unei asocieri de date epidemiologice, clinice, radiologice, i paraclinice (inclusiv examenul microscopic al sputei), fr un diagnostic definitiv, conferit de izolarea MTB n cultur. Pragul de suspiciune este variabil, el trebuind sa fie mic n formele grave (meningita tuberculoas i tuberculoza diseminat). Chimiorezistena MTB la medicamente antituberculoase apare prin mutaie genic spontan n populaiile slbatice, cu o frecven variabil ntre 1 la 105 i 1 la 108 diviziuni. Chimiorezistena iniial (naintea administrrii unui tratament antituberculos) apare prin infectare cu o tulpin deja rezistent.

Ca urmare a acestor caracteristici, tratamentul antituberculos trebuie s conin initial asocierea de minim trei antibiotice antituberculoase eficiente (pentru prevenirea apariiei rezistenei) care s combine efectul bactericid i sterilizant, asupra populaiilor extracelulare i intracelulare, pe o durat suficienta care s asigure sterilizarea organismului i astfel prevenirea recidivelor. n cazul prevalenei mari a chimiorezistenei (fie tratamente antituberculoase anterioare, fie prevalen mare a chimiorezistentei iniiale) se asociaz mai multe antituberculoase, pentru evitarea monoterapiei mascate.MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASEMedicamentele antituberculoase se mpart n cele de prim linie i de rezerv. Cele de prim linie sunt cele mai eficiente i mai puin toxice i de aceea sunt incluse n regimurile antituberculoase standard. Medicamentele de rezerv sunt mai putin eficiente i mai toxice i se folosesc doar n tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente.

IZONIAZIDA (sau hidrazida acidului izonicotinic) (INH,H) are activitatea bactericid cea mai intens, n special pe populaiile cu multiplicare rapid i extracelulare.

RIFAMPICINA (RMP,R) este de asemenea intens bactericid dar prezint i un efect sterilizant potent i este activ pe toate populaiile micobacteriene.

Asocierea celor dou medicamente denumite majore pe durata a 9 luni permite vindecarea tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind apariia chimiorezistenei i a recidivelor.

PIRAZINAMIDA (PZM,Z) este modest bactericid dar are efect sterilizant potent, n special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei n primele dou luni de tratament permite reducerea duratei de tratament la 6 luni.

STREPTOMICINA (SM,S) si ETAMBUTOLUL (EMB,E) au efect bactericid i respectiv bacteriostatic modeste i nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau ambelor la combinaia HRZ n tratamentul tuberculozei cu germeni sensibili nu aduce beneficii suplimentare n sensul creterii ratei de vindecare sau scurtrii duratei tratamentului. Principiile de tratament antituberculos sunt:

Asocierea de medicamente antituberculoase active

Administrarea n doua faze: iniiala intensiv cu reducerea rapid a populaiei micobacteriene i de continuare n care sunt omorte micobacteriile restante. Durata tratamentului trebuie s fie suficient de lung pentru a permite sterilizarea organismului i, astfel, prevenirea recidivelor Administrarea medicamentelor se face zilnic sau intermitent (de 3 ori pe sptmn) n

priz zilnic unic, a jeun.MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI PACIENTULUI

A. EVALUAREA INIIAL

Consta din identificarea factorilor ce ar putea influenta prescrierea i urmarirea tratamentului:

tipul de boala tuberculoas n funcie de localizare (pulmonar / extrapulmonar), severitate i rezultate bacteriologice istoricul tratamentelor antituberculoase anterioare (inclusiv documente medicale) factori ce pot complica boala sau tratamentul: sarcin, medicaie concomitent (anticoncepionale, anticoagulante orale), boli concomitente: diabet, insuficien renal, hepatopatie cronic activ, SIDA

B. PRESCRIEREA CHIMIOTERAPIEI ANTITUBERCULOASE

Se administreaz un regim standard n functie de categoriile de tratament. Adaptarea regimului terapeutic trebuie s constituie o excepie, care s fie foarte bine susinut:

streptomicina este interzis n sarcin (risc de ototoxicitate la ft) dozele de contraceptive, anticoagulante orale, etc. trebuie ajustate (crescute) datorit efectului inductor hepatic al rifampicinei pirazinamida este interzis n bolile hepatice cronice active doza i ritmul de administrare trebuie adaptate pentru SM i EMB n insuficiena renal cronicC. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS

Este necesar pentru aprecierea aderentei la tratament, eficacitatii tratamentului si efectelor adverse.

Aderena la tratament - Constituie elementul esenial al succesului tratamentului antituberculos. Doua intervenii majore au fost folosite pentru ameliorarea aderenei la tratament i prevenirea emergenei chimiorezistenei la antituberculoase: terapia sub direct observare (DOT = directly observed therapy) i folosirea comprimatelor ce contin combinaii fixe de medicamente antituberculoase.

DOT constituie modalitatea de elecie a administrrii tratamentului antituberculos i presupune observarea direct a pacientului n momentul nghiirii medicamentelor anti tuberculoase. Aceast observare trebuie fcut de preferin de ctre un cadru medical dar poate fi fcut i de ctre orice alt persoan agreat de ctre pacient, responsabilizat fa de medicul n grija cruia se afl pacientul. Monitorizarea eficienei tratamentului

Monitorizarea clinic a TBP ofer primele indicii asupra eficienei tratamentului prin scderea/ dispariia febrei, revenirea apetitului i creterea n greutate, ameliorarea tusei. Ameliorarea imaginii radiologice este relativ tardiv (sptmni-luni) i poate constitui un argument diagnostic retrospectiv n cazurile neconfirmate bacteriologic.

Monitorizarea tratamentului n TBP este n primul rnd bacteriologic prin efectuarea examenului microscopic i culturi din sput la intervale regulate. Rezultatele examenelor bacteriologice efectuate pe durata tratamentului, la intervale foarte bine stabilite, sunt eseniale pentru conduita terapeutic.

Parametrii unui tratament eficient sunt:

negativarea sputei n microscopie la sfritul fazei intensive; absena negativrii la 2 luni de tratament impune prelungirea fazei intensive pn la 3 luni negativarea persistent n culturi a sputei n cursul tratamentului (ncepnd de la sfarsitul a 4 luni de tratament) i dup tratament pn la 1 an de la nceputul tratamentului, care definete vindecarea bolii.

Lipsa de eficacitate a tratamentului este definit prin: examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie sau cultur) dup ncheierea a 4 luni de tratament sau alternativ prin oprirea prematur a tratamentului.

Reluarea tratamentului trebuie s fie justificat obligatoriu printr-un examen bacteriologic pozitiv din sput i nsoit de punerea n lucru a unei antibiograme pentru a depista o eventual chimiorezisten.

Monitorizarea efectelor adverse

Este un parametru esential pentru asigurarea compliantei i consecutiv a succesului tratamentului antituberculos. Identificarea efectelor adverse este, n primul rnd, clinic, prin monitorizarea atent a pacientului.

Hepatita medicamentoas este principalul efect advers sever i poate fi produs de izoniazid, rifampicin i/sau pirazinamid. Semnele clinice de durere abdominal, grea, vrsturi i icter impun oprirea complet a celor trei medicamente responsabile pn la normalizarea enzimelor hepatice (sau atingerea valorilor iniiale) urmata de reintroducerea pe rnd a acestor medicamente sub monitorizarea biochimic hepatic. n perioada opririi terapiei se administreaz SM + EMB n cazurile intens contagioase sau grave. Erupiile cutanate sunt rare dar pot fi severe. Pruritul izolat fr leziuni cutanate necesit administrarea unui antihistaminic care permite de cele mai multe ori continuarea tratamentului. Reaciile cutanate evidente impun oprirea tratamentului pn la dispariia leziunilor cutanate i reintroducerea pe rnd a medicamentelor ncepnd cu doze mici.

Neuropatia periferic, manifestat de obicei prin parestezii la membrele inferioare, este secundar izoniazidei i necesit administrarea de piridoxin 50 mg/zi.

Surditatea i vertijul sunt secundare streptomicinei i necesit oprirea definitiv a acesteia.

Nevrita optic retrobulbar poate fi o complicaie a etambutolului i necesit o monitorizare lunar a acuitii vizuale pentru identificarea ei precoce. Tratamentul chirurgical este indicat n tratamentul complicaiilor tuberculozei cu germeni sensibili, i mai ales n tratamentul complex al TB cu germeni polichimiorezisteni, n care poate crete ansa de vindecare.TRATAMENTUL TUBERCULOZEI CHIMIOREZISTENTE

Dezvoltarea tuberculozei chimiorezistente este invariabil rezultatul monoterapiei - adic lipsa prescripiei de ctre medic a cel puin dou medicamente la care bacilii tuberculoi s fie sensibili, sau a faptului c pacientul nu a luat terapia prescris n mod curent.O atenie special s-a acordat tuberculozei rezistente la izoniazid, rifampicin sau celei multichimiorezistente (MCR). Tuberculoza chimiorezistent poate fi prevenit prin aderena la principiile unui tratament corect: includerea a cel puin dou medicamente bactericide la care microorganismul este sensibil ( n practic, n faza inital se administreaz frecvent patru medicamente) i verificarea realizrii complete de ctre pacient a tratamentului prescris.Dei regimul de 6 luni este foarte eficient la pacienii cu boala inial rezistent la izoniazid, este prudent s se prelungeasc tratamentul la 9 luni i s se includ etambutol pe toat durata tratamentului. Durata optim a tratamentului pentru tuberculoza nu este cunoscut; totui, pacienii sunt tratai de obicei pn la 24 de luni. Deoarece tratamentul pacienilor cu tuberculoz MCR este complicat att de factori medicali ct i de factori sociali, ngrijirea acestor pacieni trebuie limitat la specialiti i la programele de control al tuberculozei. Pentru pacienii cu boala localizat i rezerva pulmonar suficient, lobectomia sau pneumectomia pot conduce la vindecare.2.12. PREVENIA TUBERCULOZEI

Prevenia primar a tuberculozei este asigurat prin izolarea i tratarea bolnavilor cu tuberculoz pulmonar activ. Prevenia secundar este realizat prin prevenirea evoluiei spre boal a persoanelor deja infectate i cuprinde dou msuri: vaccinarea BCG i chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele de risc.

1. GRUPELE DE RISC

Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infecia tuberculoas este mai mare dect n populaia general, fie probabilitatea de a evolua spre boal odat infectai este mai mare.A. Persoane expuse surselor de infecie Cercul familial al cazurilor index. Riscul cel mai mare l au contacii pacienilor cu tuberculoz activ (mai ales a celor cu M+), n special cei care triesc n aceeai locuin. Instituii medicale. n aceast grup sunt incluse persoane imunodeprimate spitalizate n acelai timp cu pacieni cu tuberculoz activ ct i personalul medical ce lucreaz n uniti sanitare de ngrijire a pacienilor cu tuberculoz sau n laboratoare de bacteriologie unde se efectueaz culturile pentru MTB.B. Persoane imunodeprimate Persoane infectate HIV sau care au SIDA

Pacieni cu alte boli: silicoz, limfoame, diabet zaharat

Persoane imunodeprimate, mai ales cei cu transplant de organ.

C. Persoane marginalizate social Persoane fr locuine Persoane ce triesc n penitenciare sau aziluri

D. Imigrani i refugiai din ri cu inciden mare a tuberculozei Riscul este dat att de probabilitatea ca acetia s fi fost deja infectai n ara de origine, ct i de pauperitatea acestor grupuri.2. MSURI DE PREVENIE

A. Depistarea i tratarea surselor de infecieDepistarea i tratarea surselor de infecie, adic a cazurilor de tuberculoz pulmonar activ (mai ales a celor cu M+) reprezint cea mai eficient metod de prevenie. Aceasta reprezint obiectivul principal al controlului TB ntr-un anumit teritoriu i se poate realiza prin mbuntirea accesului la asistena sanitar a ntregii populaii.

B. Tratarea infeciei tuberculoase latente (chimioprofilaxia)Depistarea infectiei tuberculoase latente se face prin testul tuberculinic i este dificil n rile n care vaccinarea BCG este obligatorie. Tratamentul infeciei tuberculoase latente (asimptomatic) este efectuat cu intentia de a preveni evolutia spre tuberculoz activ a persoanelor infectate. Este cu att mai indicat cu ct riscul de a face boala este mai mare:

contaci ai unui bolnav de tuberculoz care au fost (sau pot fi) infectai recent i la care sa infirmat boala tuberculoas. Se recomand n primul rnd chimioprofilaxia tuturor copiilor sub 5 ani, aparent sntoi, ce triesc n aceeai cas cu un bolnav recent diagnosticat cu tuberculoz M+.

persoanele infectate HIV. Studii clinice controlate au demonstrat eficiena chimioprofilaxiei n diminuarea riscului de tuberculoz la indivizii infectai HIV.

n funcie de situaie, chimioprofilaxia se poate extinde i la alte grupe de risc n funcie de resursele disponibile.

Chimioprofilaxia standard const din administrarea izoniazidei n doz de 5 mg/kgc/zi (maxim 300 mg/zi) zilnic timp de 6 luni. Regimuri alternative pot fi folosite n cazurile de suspiciune de infecie cu germeni chimiorezisteni.

C. MSURI DE REDUCERE A TRANSMITERII NOSOCOMIALE A INFECIEI TUBERCULOASE

Aceste msuri se aplic n funcie de resursele disponibile. Ele trebuie s se bazeze pe urmtoarele principii:

camerele unde sunt spitalizai pacienii cu tuberculoz trebuie s fie nsorite i s aibe o ventilaie eficient; nu trebuie spitalizai n acelai loc pacieni cu tuberculoz i pacieni cu SIDA; de asemenea, trebuie sa se asigure separarea cazurilor cu tuberculoza, mai ales confirmata bacteriologic, de cazurile cu alte afectiuni respiratorii. este necesar o ventilaie adecvat a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectueaz culturile MTB i a spaiilor unde se recolteaz sputa sau se efectueaz bronhoscopii.

n general, dup dou sptmni de tratament, bolnavii cu tuberculoz activ M+ nu mai sunt contagioi, dac MTB ce a determinat boala este sensibil la antituberculoasele administrate. Dac pacienii au MDR-TB exist riscul de infecie cu germeni rezisteni, de aceea trebuie luate msuri de izolare a acestora.

D. Vaccinarea BCG

Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este un vaccin viu, o su atenuat de M. bovis. Injectarea vaccinului produce aceleai reacii imune ca i infecia primar cu MTB, dar nu determin boala tuberculoas. Fiind un vaccin viu, efectul lui depinde de imunitatea celular a fiecrui individ. Sugarii trebuie vaccinai n primul an de via. Revaccinrile ulterioare nu au eficien dovedit. Vaccinul BCG se injecteaz strict intradermic la nivelul regiunii deltoide a braului stng. Dac injectarea este corect, la locul acesteia apare o papul cu aspect de coaj de portocal.. Papula dispare n aproximativ o jumtate de or. Dup 3-4 sptmni apare o mic induraie de culoare roie, cu diametru de 6-8mm, ce persist 1-2 luni. Poate ulcera, eliminnd un lichid purulent (cazeum). Dup 2-8 sptmni se formeaz o crust care, dup ce se desprinde, las o cicatrice rotund, uor depresibil, cu un diametru de circa 5mm. Prinii trebuie informai c aceast evoluie este normal, iar locul vaccinrii nu trebuie dezinfectat. Complicaiile vaccinrii sunt foarte rare n cazul unei vaccinri corecte. Excepional de rar pot aprea adenopatii axilare sau epicondiliene, care pot fistuliza. Tratamentul const n incizia i drenajul ganglionului i aplicarea de pansamente uscate pn la vindecare. Cu totul excepional bacilul Calmette-Guerin poate disemina hematogen, determinnd BCG-ita, care are aspect de tuberculoz miliar la examenul radiologic.

Contraindicaiile vaccinrii BCG

Nou-nscui cu imunodeficiene congenitale

Nou-nscui cu SIDA. Cei care sunt doar HIV pozitivi trebuie vaccinai BCG, deoarece riscul de a face tuberculoz este mai mare dect riscul de complicaii ale vaccinrii. Nou-nscui din mame HIV pozitive trebuie de asemenea vaccinai.

Cea mai eficient metod de prevenire a infeciei tuberculoase (i implicit a bolii tuberculoase) este depistarea i tratarea cazurilor de tuberculoz pulmonar activ. n rile cu prevalen crescut a tuberculozei toi nou-nscuii trebuie vaccinai BCG n cadrul Programului de Imunizare.2.13. EDUCAIA SANITAR N FOCARUL DE TUBERCULOZ PULMONAR Educaia sanitar a bolnavului de tuberculoz i a contacilor si este una din atribuiile ce revin cadrelor medicale implicate n prevenirea i combaterea tuberculozei. Prin ea se asigur un transfer de informaii care i ajut pe acetia s neleag i s se conformeze indicaiilor medicale.Bolnavul de tuberculoz i contacii si trebuie s tie c: tuberculoza este o boal infecto-contagioas care poate afecta numeroase organe i esuturi, dar cel mai frecvent se localizeaz la nivel pulmonar. transmiterea bolii se realizeaz pe cale aerian. Contacii se pot infecta prin inhalarea microbilor rspndii n atmosfer de bolnav atunci cnd vorbete, rde, strig, strnut, tuete sau scuip. De aceea: trebuie respectate regulile generale de igien personal (s acopere gura cnd tuete, s nu scuipe pe jos, etc.), igien a locuinei (curenia curent, aerisirea ncperilor, expunerea la soare a lenjeriei, etc.) pentru ai proteja pe cei din jur i a mpuina germenii rspndii n mediul nconjurtor.

contacii trebuie s efectueze controlul pentru a se depista o eventual mbolnvire.

copiii (n special cei sub 6 ani) trebuie s efectueze chimioprofilaxie.

urmtoarele simptoame ridic suspiciunea de tuberculoz i de aceea apariia lor la un contact impune prezentarea la control: o tuse care dureaz mai mult de 3 sptmni, pierderea de greutate, oboseal, febr, transpiraii nocturne, durere toracic, dispnee, pierderea apetitului, tuse cu expectoraie sanghinolent.

tuberculoza este o boal vindecabil dac tratamentul este corect efectuat (toate medicamentele prescrise, pe toat durata recomandat).

dup ncheierea tratamentului se vor efectua controale periodice pn la 2 ani.

Bolnavul trebuie s tie: tratamentul trebuie luat sub direct observaie (personalul medical administreaz medicamentele pacientului i apoi se asigur l privete c acesta le nghite pe toate).

tratamentul se efectueaz la nceput n spital i apoi sub supravegherea medicului de familie.

2 sau 3 luni medicamentele se iau zilnic, iar apoi de 3 ori pe sptmn (luni, miercuri, vineri);

durata tratamentului este de minimum 6 sau 8 luni;

tipul, culoarea, doza fiecrui medicament

trebuie luate toate medicamentele, n doz corect, regulat pe toat durata recomandat pentru c dac nu le ia pe toate, dac le vinde, boala poate deveni incurabil, bolnavul rmne contagios.

dac apar efecte secundare de tipul: urticarie, icter, simptome de grip, dureri i tumefacii ale articulaiilor minilor i picioarelor, dificulti de vedere, tulburri de echilibru, bolnavul trebuie s se prezinte imediat la medic.

pentru a urmri dac boala evolueaz favorabil (microbii nu mai apar n sput) trebuie s efectueze controlul bacteriologic al sputei la sfritul fazei zilnice de tratament (L2/L3), n luna a cincea de tratament i n ultima lun de tratament. De rezultatul examenelor sputei depinde cantitatea medicamentelor i durata tratamentului. observarea la pacient a modificrilor provocate de boal i tratamentul administrat i transmiterea lor medicului curant; informarea pacientului privind simptomele, evoluia, tratamentul i profilaxia bolii; asigurarea condiiilor de mediu ambiant favorabile vindecrii.CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

3. 1. CAZ CLINIC NR. 13.1. 1. CULEGEREA DE DATE

Date de identificare:

Nume: V.O.Sex: masculin

Vrsta: 45 ani

Domiciliul: Puieti

Greutate : 49 kgLimba vorbit: romanaReligie: ortodoxaStudii: 10 claseOcupatie: fr ocupaie

Mediu : rural

Stare civil: necstorit

Data internrii: 12.01.2013

Data externrii: 10.03.2013Diagnostic de trimitere: Bronhopneumonie bilateral. n obs. TBC.

Diagnostic internare: Bronhopneumonie bilateral. n obs. TBC.

Diagnostic la 72h: TBC pulmonar infiltrativ ulcerat extins bilateral. BK pozitiv. Caz NouMotivele internrii:

Tuse tenace cu expectoraie mucopurulent-sputa cu striuri de sange-declarativ Dispnee la eforturi moderate

Astenie fizic

Inapeten

Scdere ponderal

Alterarea progresiv a strii generale Temperatura = 38,5CAntecedente Heredo-Colaterale - fr importan

Antecedente personale - neag

Condiii de via i munc: precare (caz social)

Comportamente (alcool, fumat, etc.) neag

Istoricul bolii : Pacientul fr antecedente patologice respiratorii s-a internat pentru tuse tenace cu expectoraie muco-purulent, dispnee la efort, astenie fizic, inapeten, scdere ponderal, alterarea progresiv a strii generale. Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizeiValori obtinuteValori normale

VSH80 mm/h13-15 mm

Hemoleucograma8,6 g/dlHemoglobina 12,1g/dl

7600 mm3Leucocite

4200-8000/mm3

152000/mm3Trombocite

150000-300000/mm3

Glicemie101mg%80-120%

Fosfataza alcalina462U/l80-306U/l

Transaminaze 13U/l

24U/l

TGO=2-20U/l

TGP=2-16U/l

Coagulograma13(73%)

35TQ=12-14

APTT=sub 40

Uree22mg/dl20-40mg%

Creatinina0,68mg/dl0,6-1,2mg%

AgHBc-negativ

-negativ

HIV-negativ

-negativ

Examen de laborator (internare) : sputa B.K Bk direct pozitiv (+)

Bk cultur n lucruExamen radiologic (internare)

Radiografia toracic- evideniaz leziuni infiltrativ ulcerate diseminate n ambele arii pulmonare

Tratament DOTS 7/7

HIN 100mg (izoniazida) 3 tablete

RMP 150mg (rimfapicina) 3 capsule

PZM 500mg (pirazinamid) 3 tablete

EMB 400mg (etambutol) 3 tablete

Vitamina B6250mg- 1 tablet, protectoare gastrice - Omeran1cp./zi, protectoare hepatice-Silimarina1000mg-1cp./zi Fluimucil 1 plic/zi

Dexametazon 1 fx2/zi

Paracetamol 3 tb/zi

S.G. 10%

S.F 0,9% 1 flEvoluie:

prima zi: dispnee, tuse tenace productiv, astenie, scdere ponderala, testare DOTS

a doua zi: aceeai stare; bolanvul tolereaz DOTS

a treia zi stare general uor mbuntit

Evaluarea la examenul bacteriologic (Bk) i radiologic se face la 2 luni de la inceprea tratamentului DOTS.

3.1.3. PLAN DE NGRIJIRE1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIEP. DispneeE. Procesul infectios

S. Tuse persistenta, senzatie de sufocare,respiratie ingreunataOBIECTIVE Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;

Pacientului sa-i fie diminuata tusea,mai rara si plina;INTERVENTII AUTONOME

Recomand si ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezanda pentru a respira cat mai bine;

Linistesc pacientul prin discutii, sfaturi in ceea ce priveste starea sa;

Sfatuiesc pacientul sa tuseasca numai protejat cu o batista;

Masor respiratia pacientului din 30 in 30 minute si notez valoarea in foaia de temperatura;

Asigur un mediu de securitate cu liniste, temperatura si umiditate adecvate;

Ofer pacientului o compresa cu apa calda (batista, prosop) pentru a-i diminua tusea;

Incurajez pacientul sa comunice cu cei din jur si sa ceara ajutorul atunci cand are nevoie;

Recomand pacientului sa consume lichide in cantitati mici, dar repatate;

Discut cu pacientul calma pentru a-i castiga increderea si-l informez ca totul va fi bine si sa nu-si faca griji inutile;

Invat membrii familiei sa-l ajute ori de cate ori acesta are nevoie; Efectuez masaj al membrelor inferioare care sa activeze circulatia perifericaINTERVENTII DELEGATE Recoltez sange si sputa pentru examene de laborator;Tratament DOTS 7/7

HIN 100mg (izoniazida) 3 tablete

RMP 150mg (rimfapicina) 3 capsule

PZM 500mg (pirazinamid) 3 tablete

EMB 400mg (etambutol) 3 tablete

Vitamina B6 -250mg- 1 tablet,protectoare gastrice-Omeran1cp./zi,protectoare hepatice-Silimarina1000mg-1cp./zi

Fluimucil 1 plic/zi

Dexametazon 1 fx2/zi

Paracetamol 3 tb/zi

S.G. 10%

S.F0,9% 1 flEvaluare: prima zi: dispnee, tuse tenace productiv, astenie, scdere ponderala, testare DOTS

a doua zi: aceeai stare; bolanvul tolereaz DOTS

a treia zi stare general uor mbuntit

Respiratia pacientului s-a ameliorat.2. NEVOIA DE A BEA SI A MNCAP. Alimentatie si hidratare insuficienta prin deficit.E. Procesul patologicS. Anorexie, lipsa poftei de mancare,scadere in greutateOBIECTIVE

Pacientul sa respecte regimul impus pe toata perioada spitalizarii. Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional Pacientul sa aib o stare de bine fizic i psihicINTERVENII AUTONOME

Explic pacientului ca este necesara respectarea regimului pentru vindecarea bolii;

Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, branza, paine, iar la pranz: ciorba, mazare, salata, paine;

Sfatuiesc familia sa-i aduca pacientului alimente conform regimului (lactate, fructe ,carne).Regim desodat,pe perioada corticoterapiei; Explorez preferintele pacientului Servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator, la ore regulate

Las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale Urmaresc cantitatea de alimente consumate Cantaresc bolnavul saptamanal Maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei Asigur necesarul de calorii/24h Stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)EVALUARE

Pacientul s-a alimentat, a consumat tot ce i s-a oferit la masa;

Pacientul a inteles recomandarile facute si respecta regimul alimentar impus.3. NEVOIA DE A ELIMINAP1. ExpectoratiaE. Procesul patologicS. Hemoptizie medie, sputa sanguino-muco-purulenta.

OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara oricarui pericol;

Pacientul sa nu mai prezinte hemoptizie in decurs de 2 ore;

Pacientul sa expectoreze numai in locuri speciale pe toata perioada spitalizarii.INTERVENII AUTONOME

Msor T., T.A., Puls., R. pacientului si le notez in foaia de temperatura;

Asez pacientul in pozitie semisezanda;

Urmaresc semnele de deshidratare: scaun si aspectul tegumentelor;

Recomand pacientului sa nu vorbeasca si sa nu se agite,miscari limitate Ii ofer pacientului lichide reci in cantitate mica;

Aplic in zona toracica punga cu gheata; Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;

Efectuez zilnic bilantul lichidian, ingestie-excretie;

Recomand pacientului sa expectoreze numai intr-un borcan acoperit, sa nu expectoreze pe jos sau pe pat pentru a evita raspandirea bacililor;

Incerc sa schimb ideile pesimiste ale pacientului, sa combat teama acestuia cu privire la boala.INTERVENII DELEGATE Recoltez sange, sputa si urina pentru examene de laborator;

Administrez medicatia prescrisa de medic hemostatice: ETAMSILAT 1f, ADRENOSTAZIN 1f, VITAMINA K 1f, GORDOX , -antitusive CODEINA 1cp x 3 /zi , TUSSIN FORTE 1cp x 3/zi.EVALUARE

Hemoptizia pacientului a incetat in 15 minute;

Pecientul nu a mai expectorat sange;

Pacientul a inteles recomandarile facute in legatura cu expectoratia;

S-au masurat functiile vitale si s-au notat valorile in foaia de temperatura;4. NEVOIA DE A ELIMINAP2. ConstipatiaE. Datorita alimentarii si hidratarii inadecvate

S. Dureri abdominale, balonari,tenesmeOBIECTIVE

Pacientul sa aiba scaun fara efort si sa-i fie diminuate durerile abdominale in decurs de 24 ore.INTERVENTII AUTONOME

Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide, fructe, alimente semilichide;

Aplic pe abdomenul pacientului o buiota cu apa calda;

Sfatuiesc pacientul sa efectueze dimineata si seara, daca starea sa ii permite, cateva exercitii fizice;

Sfatuiesc pacientul sa se plimbe prin gradina, prin sectie;

Urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor;

Recomand pacientului sa manance alimente bogate in reziduuri care favorizeaza eliminarea intestinala;

Stabilesc, impreuna cu pacientul, un program regulat de eliminare, in functie de activitatile sale;

Linistesc pacientul si ii explic toate tehnicile necesare la care el va fi supus.INTERVENII DELEGATE Administrez medicatia prescrisa de medic- laxativ: DULCOLAX 1tb. La nevoie efectuez clisma evacuatoare.EVALUARE

Pecientul a avut scaun, dar durerile abdominale continua;

Pacientul a fost hidratat cu aproximativ 1200 ml si a eliminat 500 ml urina;

Am administrat la indicatia medicului laxativ: DULCOLAX 1tb.

5. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALEP: HipertermieE: Procesul infectios

S: Cresterea temperaturii corpului peste valorile normale T=38,5C transpiratie, tegumente umede, igiena deficitara, sete moderata.OBIECTIVE

Pacientul sa aiba temperatura corpului in limite fiziologice in decurs de 24 ore;

Pacientul sa aiba o stare de confort si o stare de bine fizic si psihic.INTERVENII AUTONOME

Recomand pacientului sa stea in repaus la pat cat mai mult timp posibil, in special pe perioada febrila;

Ofer pacientului cantitati mari de lichide si fructe: mere, portocale etc.;

Schimb lenjeria de corp si de pat de cate ori este nevoie si ii asigur igiena corespunzatoare;

Calculez bilantul ingestie-excretie pe 24 ore;

Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide pentru a-i scadea temperatura;

Aplic comprese reci, impachetari reci, frictiuni;

Aplic pe fruntea pacientului o compresa cu apa calda;

Imbrac pacientul lejer pentru a permite pierderile de caldura;

Incalzesc pacientul in caz de frisoane prin aplicarea a 2 paturi;

Aerisesc salonul de 2 ori pe zi;

Masor T.A.,P. si T( si le notez in foaia de temperatura.INTERVENII DELEGATE

Administrez medicatia prescrisa de medic - PARACETAMOL 1 tb x 3/ziHidratare parenterala-ser fiziologic 0,9% 1000mlEVALUARE

Pacientul transpira in continuare, iar temperatura corpului a scazut apropiindu-se de limita normala;

Pacientul a consumat lichide si a eliminat corespunzator;

Transpiratiile pacientului s-au redus iar tegumentele si mucoasele sunt uscate, curate, normal colorate;6. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNIP: InsomnieE: Stare generala alterata, teama de boala

S: Somn deficitar, treziri repetate, stare de obosealaOBIECTIVE

Pacientul sa aiba un somn linistit si suficient cantitativ si calitativ;

Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic si psihic.INTERVENII AUTONOME SI DELEGATE

Observ si notez calitatea si orarul somnului si gradul de satisfacere a celorlalte nevoi;

Asigur conditii de microclimat prin aerisirea salonului, liniste si o temperatura optima;

Antrenez pacientul in mici activitati zilnice pentru a se putea odihni pe timpul noptii;

Aplic tehnici de ingrijire curenta necesara obtinerii starii de satisfactie;

Observ daca pacientul doarme pe timpul zilei si notez numarul de ore;

Supraveghez somnul nocturn si observ daca pacientul este agitat sau prezinta insomnii;

Invat pacientul tehnici de relaxare, exercitii respiratorii;

Masor si notez in foaia de temperatura functiile vitale.

EVALUARE

Pacientul s-a linistit, si s-a odihnit in timpul zilei.7. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEP1: Anxietate

E: Procesul infectios

S: Slabiciune, astenie, lipotimie, apatie, sentiment de inutilitate

P2:Risc de complicatii: PneumotoraxE:Posibil evolutie nefavorabila a bolii

S:Nu sunt semne de complicatie

P3:Risc de infectii nosocomiale

E:Mediul spitalicesc

S:Nu sunt semne de infectii nosocomiale

P4: Risc de infectie cu bacilul Koch a anturajuluiE: Lipsa de cunoastere a mijloacelor de prevenire a raspandirii infectieiS: Cunostinte insuficiente despre caile de transmitere a infectieiOBIECTIVE

Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa-si diminueze sentimentul de anxietate, sa fie informat asupra normelor de viata pe care trebuie sa le respecte. Prevenirea complicatiilor si a infectiilor nosocomiale

Reducerea riscului de infecie prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor msuri de profiaxieINTERVENTII AUTONOME

Explic pacientului factorii care au dus la declansarea bolii si faptul ca recuperarea dureaza timp indelungat;

Favorizez un climat de liniste si securitate pentru pacient;

Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de intretinere si alimentatia pe care trebuie sa o respecte;

Educ pacientul sa aiba o viata ordonata si echilibrata;

Pun la dispozitia pacientului exemple despre pacientii cu evolutie favorabila;

Recomand pacientului sa nu se deplaseze decat insotit, sa discute cu ceilalti pacienti din salon, sa citeasca. Educarea bolnavului in ceea ce priveste actul expectoratiei Recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice Recomand sa renunte la alcool si tutun Recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lichide fierbinti Recomand evitarea eforturilor fizice Izolarea bolnavului in sectia TBC Sterilizarea veselei, lenjeriei de corp si pat, a obiectelor ce vin in contact cu bolnavul Dezinfectia incaperilor INTERVENTII DELEGATE

- Chimioprofilaxia contactilor.EVALUARE

Pacientul continua sa prezinte stari de lipotimie, dar este constient ca aceste stari sunt normale pentru boala sa;

Pacientul este echilibrat psihic, cunoaste si respecta normele de viata impuse. Pacientul prezinta functii vitale in limite de siguranta.8. NEVOIA DE A COMUNICAP: Comunicare ineficace la nivel afectiv

E: Teama de prognosticul bolii

S: Lipsa mijloacelor de comunicare, izolarea, anxietatea, nelinistea

OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de mijloace de comunicare adecvate capacitatilor sale;

Pacientul sa se poata afirma, sa-si poata exprima sentimentele, ideile, opiniile.

INTERVENII AUTONOME

Explorez posibilitatile de comunicare ale pacientului;

Obtin informatii cu privire la starea sa, la modul cum priveste boala;

Observ starea generala, starea psihica si comportamentul prin discutii cu pacientul;

Familiarizez pacientul cu mediul de spital si asigur o stare de securitate si liniste;

Pun intrebari simple pacientului pentru a observa orientarea in timp, spatiu si la propria persoana;

Incerc sa linistesc pacientul vorbindu-i calm, fara a-l contrazice sau a ridica tonul;

Asigur mijloace de comunicare conform posibilitatilor pacientului;

Incerc posibilitatea de a comunica cu pacientul si ii acord timp suficient acestia pentru a-si exprima ideile, opiniile.EVALUARE

Pacientul foloseste mijloace de comunicare adecvate posibilitatilor sale;

Pacientul se simte mai linistit in urma comunicarii cu personalul de ingrijire.9. NEVOIA DE A NVAA CUM S-I PSTREZE SNATATEAP: Deficit de cunostinte

E: Informatii insuficiente privind starea sa si lipsa de pregatire medicala

S: Lipsa de interes, dificultatea de a intelege informatia, interpretarea gresita a informatieiOBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de cunostinte suficiente despre starea sa;

Pacientul sa fie informat cu privire la tratament, la investigatiile specifice si la regimul de viata impus.

INTERVENII AUTONOME Explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind modul de manifestare a bolii precum si masurile ce se impun;

Identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate si interactiunile cu celelalte nevoi;

Furnizez informatii simple in acord cu nivelul de intelegere al pacientului;

Stimulez dorinta de cunoastere a pacientului in ceea ce priveste starea sa;

Explic pacientului necesitatea efectuarii investigatiilor si a respectarii tratamentului medicamentos;

Constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind starea sa;

Incurajez si ajut pacientul la dobandirea de noi cunostinte cu privire la boala sa;

Verific daca pacientul a inteles corect informatiile primite.

EVALUARE

Pacientul a acumulat noi informatii privind starea sa si perioada de spitalizare;

Pacientul beneficiaza de educatie sanitara pentru o evolutie mai buna a starii generale.

EVALUARE FINALA Pacientul prezinta: T(=38,5(C, T.A.=135/85 mmHg, A.V.=80 b/minut, R.=18 r/minut;

Pacientului i s-a administrat medicatia prescrisa - tuberculostatice: hidrazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol,vit.B6 Pacientul respira normal; Pacientul s-a alimentat, a consumat tot ce i s-a oferit la masa;

Pacientul a inteles recomandarile facute si respecta regimul alimentar impus.

Hemoptizia pacientului a incetat in 15 minute;

Pecientul nu a mai expectorat sange;

Pacientul a inteles recomandarile facute in legatura cu expectoratia;

S-au masurat functiile vitale si s-au notat valorile in foaia de temperatura; Pacientul transpira in continuare, iar temperatura corpului a scazut apropiindu-se de limita normala;

Pacientul a consumat lichide si a eliminat corespunzator;

Transpiratiile pacientului s-au redus iar tegumentele si mucoasele sunt uscate, curate, normal colorate; Pacientul s-a linistit, si s-a odihnit in timpul zilei. Pacientul continua sa prezinte stari de lipotimie, dar este constient ca aceste stari sunt normale pentru boala sa;

Pacientul este echilibrat psihic, cunoaste si respecta normele de viata impuse. Pacientul prezinta functii vitale in limite de siguranta. Pacientul foloseste mijloace de comunicare adecvate posibilitatilor sale;

Pacientul se simte mai linistit in urma comunicarii cu personalul de ingrijire. Pacientul a acumulat noi informatii privind starea sa si perioada de spitalizare;

Pacientul beneficiaza de educatie sanitara pentru o evolutie mai buna a starii generale.

3.2. CAZ CLINIC NR. 2.

3.2.1. CULEGEREA DATELOR

Nume: P;

Prenume: T;

Varsta: 50 ani;Domiciliu: Zorleni, jud VasluiOcupatia: fara ocupatie;

Sex: masculin;

Nationalitate: romana;

Religie: Ortodoxa;

Grup sanguin: A (II), Rh (+);

Locuinta: locuieste impreuna cu familia intr-o casa cu doua camere;

Situatie familiala: precara; raportul cu familia: nu se intelege bine;

Data internarii: 04.12.2012 ora 8:30;

Data externarii: 02.02.2013 ora 10:00.

Greutate corporala: 63 kg.

Talie: 170 cm.

Motivele internarii: - hemoptizie medie, circa 300 ml;

- tuse persistenta, sputa sanguino-muco-purulenta;

- astenie, scadere ponderala, anxietate, neliniste, apatie.

Istoricul bolii:

Boala a debutat acum o luna cu tuse persistenta, astenie, expectoratie, scadere ponderala (circa 9 kg). Cu o zi inaintea internarii, in urma unui acces de tuse, se declanseaza o hemoptizie medie care se remite spontan.

Antecedente heredo colaterale: neaga T.B.C. si sifilis;

Antecedente personale: apendicectomie, frecvente viroze pulmonare;

Alergii:- alimentare nu prezinta;

- medicamentoase nu prezinta.

Analize de laborator: examenul sangelui:

Denumirea analizeiMod de

recoltare Valori normaleValori

obtinute

VSH0,4 Citrat de Na+

1,6 sange venos13-15 mm 123 mm/ora

Hemoleucograma-2ml de sange venos pe cristale de EDTA sau 0,5ml solutie EDTAHemoglobina 1 2,1g/dl10,8 g%

Leucocite

4200-8000/mm37400 mm3

Trombocite

150000-300000/mm3172000/mm3

Glicemie1-2ml sange venos pe 2-4 mg florura de Na80-120%101mg%

ProteinogramaProteinograma- 5-8 ml sange venos simplu

Proteine totale

7%6,3g%

Albumine

53-59%40%

1 globuline 3-5 %8,6%

2 globuline

8-9%10,6%

globuline

11-13%7%

9%

globuline

15-19%24,8%

Transaminaze 5-8ml sange venos fara anticoagulantTGO=2-20U/l

TGP=2-16U/l

20U/l

18U/l

Coagulograma0,5ml citrat de Na+4,5ml de sange venosTQ=12-14

APTT=sub 4014(73%)

32

Ionograma serica5ml sange venos simpluNa+=137-140mEq/l

K+=3,4-5,4mEq/lNa+=135mEq/l

K+=3,5mEq/l

Uree5ml sange venos simplu20-40mg%15 mg%

Creatinina5ml sange venos simplu0,6-1,2mg%1,2 mg%

AgHBc5ml sange venos simplu-negativ

-negativ

HIV5ml sange venos simplu-negativ

-negativ

Sputa B.K BK=pozitiv;

examen urina:

densitate=1016;

albumina=absenta;

glucoza=absenta.

Investigatii paraclinice: examenul radiografic pulmonar sugereaza T.B.C pulmonar.

Tratament:

Hemostatice - ETAMSILAT 1 fiola i.m.; - ADRENOSTAZIN 1 fiola i.m.;

- VITAMINA K 1 fiola.

Tuberculostatice - HIDRAZID 100mg-3 cp./zi;

- PIRAZINAMIDA 500mg-4cp./zi - ETAMBUTOL 400mg 4cp/zi - RIFAMPICINA-150mg-4cps./zi - VIT.B6 250 mg 1cp/zi - PARACETAMOL 3 tablete/zi;

- RANITIDINA-3tablete/zi.

- SILIMARINA-1000mg-1cp./ziDIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnostic de trimitere: suspiciune de T.B.C. pulmonar;

Diagnostic la internare: T.B.C. pulmonara cazeo-cavitara. Diagnostic la 72 ore: T.B.C. pulmonara cazeo-cavitara.

3.2.3. PLAN DE NGRIJIRE1. NEVOIA DE A ELIMINAP1. ExpectoratiaE. Procesul de boala

S. Hemoptizie medie, sputa sanguino-muco-purulenta.

P2.Diaforeza

E. Sindromul febril,sindromul infectios

S. transpiratii abundente ,tegumente umede ,paliditate.OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara oricarui pericol;

Pacientul sa nu mai prezinte hemoptizie in decurs de 2 ore;

Pacientul sa expectoreze numai in locuri speciale pe toata perioada spitalizarii. Pacientul sa devina sursa de infectii nosocomialeINTERVENII AUTONOME SI DELEGATE Educ pacientul cum sa expectoreze, sa tuseasca cu gura inchisa, il nv sa nu inghita sputa si sa colecteze sputa in scuipatoare

Educ pacientul sa nu stropeasca in jur Masor T., T.A., A.V., R. pacientului si le notez in foaia de temperatura;

Asez pacientul in pozitie semisezanda;

Urmaresc semnele de deshidratare: scaune si aspectul tegumentelor;

Recomand pacientului sa nu vorbeasca si sa nu se agite,miscari limitate; Ii ofer pacientului lichide reci in cantitate mica;

Aplic in zona toracica punga cu gheata;

Recoltez sange, sputa si urina pentru examene de laborator;

Administrez medicatia prescrisa de medic:tuberculostatice,hemostatice,antitusive,vitamine Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;

Efectuez zilnic bilantul lichidian, ingestie-excretie;

Recomand pacientului sa expectoreze numai intr-un borcan acoperit, sa nu expectoreze pe jos sau pe pat pentru a evita raspandirea bacililor;

Incerc sa schimb ideea pacientului, sa combat teama acestuia cu privire la boala.

EVALUARE LA 15 MINUTE

Hemoptizia pacientului a incetat in 15 minute;

Pecientul nu a mai expectorat sange;

Pacientul a inteles recomandarile facute in legatura cu expectoratia;

S-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori:

T.A.=135/80 mmHg;

A.V.=72 batai/minut;

T(=36,2(C;

R=27 r/minut;

Am administrat medicatia prescrisa de medic hemostatice: ETAMSILAT 1f, ADRENOSTAZIN 1f, VITAMINA K 1f, GORDOX 1f;-antitusive:CODEINA1cpx3 Pacientul este echilibrat fizic si psihic, cu o stare corespunzatoare.

2. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIEP. Respiratie ineficienta

E. Procesul infectios

S. Dispnee, tuse persistenta, senzatie de sufocare

OBIECTIVE

Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;

Pacientului sa-i fie diminuata tusea in decurs de 2 zile.

INTERVENTII AUTONOME

Recomand si ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezanda pentru a respira cat mai bine;

Linistesc pacientul prin discutii, sfaturi in ceea ce priveste starea sa;

Invat pacientul sa inspire profund pe nas si sa expire pe gura de cateva ori;

Sfatuiesc pacientul sa tuseasca numai protejat cu o batista;

Masor respiratia pacientului din 30 in 30 minute si notez valoarea in foaia de temperatura;

Recomand pacientului repaus vocal absolut;

Sfatuiesc pacientul sa evite schimbarile bruste de temperatura si de asemenea aglomeratiile;

Invat pacientul sa faca exercitii respiratorii de mai multe ori pe zi. Invat pacientul sa renunte la obiceiurile daunatoare (fumat)

INTERVENII DELEGATE

Administrez tratamentul prescris de medic expectorante, hemostatice, decongestionante ale mucoasei bronsice.EVALUARE

Respiratia pacientului s-a ameliorat;

Pacientul urmeaza recomandarile facute;

Pacientul prezinta o respiratie eficienta cu cai respiratorii permeabile.

3.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P: Anxietate

E: Procesul infectios

S: Slabiciune, astenie, lipotimie, apatie, sentiment de inutilitate

OBIECTIVE

Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa-si diminueze sentimentul de anxietate, sa fie informat asupra normelor de viata pe care trebuie sa le respecte.

INTERVENTII AUTONOME

Explic pacientului factorii care au dus la declansarea bolii si faptul ca recuperarea dureaza timp indelungat;

Favorizez un climat de liniste si securitate pentru pacient;

Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de intretinere si alimentatia pe care trebuie sa o respecte;

Educ pacientul sa aiba o viata ordonata si echilibrata;

Pun la dispozitia pacientului exemple despre pacientii cu evolutie favorabila;

Recomand pacientului sa nu se deplaseze decat insotit, sa discute cu ceilalti pacienti din salon, sa citeasca;

Discut cu pacientul in legatura cu boala sa, regimul alimentar, tratamentul urmat.

EVALUARE

Pacientul continua sa prezinte stari de lipotimie, dar este constient ca aceste stari sunt normale pentru boala sa;

Pacientul este echilibrat psihic, cunoaste si respecta normele de viata impuse.4.NEVOIA DE A BEA SI A MNCAP. Alimentatie si hidratare insuficienta prin deficitE. Lipsa poftei de mancareS. Stare de slabiciune, anorexie, scadere in greutate,tegumente si mucoase palideOBIECTIVE

Pacientul sa respecte regimul impus pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa prezinte o greutate corporala constanta. Pacientul sa prezinte o stare de bine psihic si fizicINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Explic pacientului ca este necesara respectarea regimului pentru vindecarea bolii;

Recomand pacientului sa se alimenteze ca greutatea sa corporala sa ramana constanta;

Recomand pacientului sa se alimenteze cu cantitati mici, dar repetate de alimente pentru a evita varsaturile, sa consume cat mai multe lichide;

Fac evaluarea cresterii in greutate a pacientului;

Constientizez pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii;

Calculez necesarul de calorii si aleg elementele in functie de regimul impus;

Suplinesc pierderile prin administrare de solutii hidroelectrolitice si vitamine la indicatia medicului;

Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, branza, paine, iar la pranz: ciorba, mazare, salata, paine;

Sfatuiesc familia sa-i aduca pacientului alimente conform regimului (lactate, fructe).

EVALUARE LA 24 ORE

Pacientul nu s-a alimentat, dar a consumat 1l de ceai;

Pacientul a inteles recomandarile facute si respecta regimul alimentar impus;

Pacientul nu a mai varsat;

Am administrat la ind