PROIECT

1

MOTTO

"succesul cadrului medical depinde

nu numai de ştiinţă ci şi iscusinţa lui de a pricepe caracterele care fac ca orice fiinţă să fie individ aparte”

A. CORREL

2

ARGUMENT În alegerea subiectului lucrării pentru examenul de absolvire a Şcolii Postliceale Sanitare, „Îngrijirea pacienţilor cu traumatisme vertebro-medulare” am fost indrumat de Dna. Asistentă Albu Marilena,dar totodată mi-a facut foarte mare plăcere sa fac practică pe secţia de Neurochirurgie,a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţa Sibiu şi pe echipajele SMURD ,unde am fost plăcut impresionat de modul în care erau îngrijiţi pacienţii cu afecţiuni ale aparatului locomotor. Am optat pentru aceasta temă,deoarece hernia de disc constituie una dintre problemele de sănătate majore din zilele noastre. Aceasta poate fi prevenită şi combătută prin îmbogăţirea cu- noştinţelor în domeniul traumatismelor vertebro-medulare,cunoaşte-rea factorilor incriminanţi şi o mai bună înţelegere a patogeniei şi tratamentului. Scopul nostru,al viitoarelor cadre medicale este de a acorda îngrijiri,de a susţine pacientul in eforturile sale pentru atingerea sanataţii sau să ajute persoanele bolnave să-şi satisfacă nevoile de sănătate.

3

INTRODUCERE Când spun om,spun viaţă.Aceste două cuvinte deşi nu par la prima vedere a

avea o legatură ele totuşi au.Legătura OM-VIAŢĂ este o legătură profundă,măreaţă

şi nobilă.Omul este conceput pentru a trăi,iar viaţa trebuie să-i ofere tot ceea ce este

mai bun,dar nu este aşa-în cursul vieţii apare şi boala.Omul este un tot unitar,o

maşinărie,un mecanism.Organele sunt într-o armonie perfectă,există şi organe

singure,care trebuie săfacă totul fără ajutor ca: inima,ficatul,stomacul; iar altele au şi

„fraţi”:plămânii,rinichii,aceştia îşi permit ca o parte din funcţia lor să fie preluată de

„fratele său” Aproape orice alterare a sănătaţii se datorează acţiunii a trei categorii de

factori:organici,psihici,sociali şi aproape orice boală este consecinţa unei erori in

modul de viaţă. Dată fiind complexitatea bolilor,oamenii chemaţi să restabilească echilibrul

organic şi psihic al bolnavului sunt medicii şi asistenţii medicali,care trebuie să

găsească cele mai adecvate măsuri de profilaxie si tratament.

Asistentul medical,a cărui sarcină de baza este asigurarea condiţiilor optime

de ingrijire a bolnavului,are ca atribuţii:îngrijirea medicală propriuzisă,igienico-

sanitară,organizatorică,educativă şi gospodărească.

Bolnavul trebuie sprijinit până la recuperarea lui completă,prin recâştigarea

sănătăţii depline biologice,psihice sociale şi profesionale.

4

CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI

VERTEBRO-MEDULAR

ANATOMIA se ocupă cu studiul structurilor diferitelor organe ca

parţi componente ale organismului.

FIZIOLOGIA studiază modul de funcţionare a celulelor ,ţesuturilor,

organelor,aparatelor şi sistemelor,dar şi mecanismele de reglare a funcţiilor

organismului astfel ca acesta să reprezinte un tot unitar,un întreg.

1.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul locomotor este alcătuit din sistemul osos şi sistemul muscular,care

participă pe de o partela susţinerea corpului şi pe de altă parte la locomoţie sau la

deplasarea diferitelor segmente ale acestuia.

În alcătuirea acestuia intră oasele şi articulaţiile care formează sistemul

osteoarticular,cu rol pasiv în mişcare.

SISTEMUL OSOS reprezintă totalitatea oaselor din organism.

Datorită compoziţiei chimice şi structurii,oasele au proprietatea de a

rezista la presiune,tracţiune şi torsiune.

1.1.1 ROLUL OASELOR ÎN ORGANISM

1) Determină forma corpului,iar impreună cu articulaţiile dintre ele suportul

5

părţilor moi.

2) Participă la formarea cavităţilor de protecţie ale unor organe (cutia

craniană,canalul vertebral,cutia toracică,bazinul)

3) Sunt organe ale mişcării pentru că participă la formarea articulatiilor

şi servesc ca puncte de inserţie pentru muşchi.

4) Măduva roşie (din epifiza oaselor lungi,din oasele late şi scurte) are rol in

hematopoeza.

5) Depozit de substanţe fosfocalcine pe care organismul le poate utiliza la nevoie.

1.1.2 MORFOLOGIA OASELOR

Forma oaselor este adaptată funcţiilor pe care le îndeplinesc în organism

Se împart în 3 categorii :

a) Oase lungi

b) Oase late

c) Oase scurte

În canalul medular şi areolele ţesutului spongios se găseşte Maduva oaselor,care se

prezintă sub 3 forme :

a.Măduva roşie sau hematopoetica-se găseşte în majoritatea oaselor fătului şi în

oasele scurte şi late ale adultului.Are rol în formarea globulelor sanguine.

În perioada de dezvoltare a osului,măduva roşie participă la procesul de

osteogeneză,prin osteoclastii şi osteblastii diferenţiaţi din celulele conjunctive

medulare.În fracturi intervine în formarea calusului.

b.Măduva galbenă-se află in toate oasele adultului,excepţie făcând oasele

scurte.Se caracterizează prin conţinutul de celule adipoase,care îi dau culoare

galbenă.Este un depozit de grăsimi a organismului.

c.Măduva cenuşie-se găseşte în oasele vârstnicului.Este formată preponderent

din ţesut conjunctiv şi are rol de umplutură.

Măduva oaselor impreunî cu osul alcătuiesc un întreg morfofuncţional,având aceeaşi

inervaţie şi vascularizaţie.

PERIOSTUL-este o membrană conjunctivă care înveleşte osul,cu excepţia

suprafeţelor articulare.Este bogat inervat şi vascularizat.Prin stratul intern,periostul

participă la formarea osului,celulele sale transformându-se in osteoblasti atât in

perioada dezvoltării osului,cât şi în caz de fracturi,formând calusul.

6

1.1.3 VASCULARIZAŢIA OASELOR

Pentru a putea răspunde numeroaselor funcţiuni,osul dispune de o bogată

vascularizaţie si inervaţie.

ARTERELE.Oasele lungi primesc artere nutritive(diafiaze)şi artere

periostale.În interiorul oaselor,vasele celor două sisteme -nutritiv şi periostal-se

anastomozează.Oasele plane au două sisteme arteriale:nutritiv şi periostal.Oasele

scurte posedă doar artere periostale.

VENELE.Urmează in general un traiect idependent de cel al arterelor.La

oasele lungi,arterele nutritive sunt insoţite de două venule.

LIMFATICELE.Reprezintă o problemă incomplet elucidată.S-au descris

spaţii limfatice perivasculare,care ar avea valoarea unor căi limfatice.

NERVII.În toate oasele s-au găsit elemente nervoase.Nervii pătrund în

găurile nutritive împreună cu arterele respective sau provin din periost.Nervii care

merg cu arterele nutritive ajung in cavitatea medulară,unde formează un plex

nervos.Din acest plex se desprind fibre care însoţesc vasele în canalele Havers.Nervii

periostali formează un plex bogat in receptori(proprioreceptori)

1.1.4 OSTEOGENEZA

OSTEOGENEZA este procesul prin care se nasc şi se formează oasele,adică

dobândesc în mod progresiv forma si dimensiunile ce le caracterizează.

Formarea scheletului osos, caracteristic adultului,din scheletul cartilaginos a

embrionului şi fătului,presupune un lung proces de care se încheie în jurul vârstei de

25 ani.

Osteogeneza este de 2 tipuri:

7

a) Ostifierea de membrană sau desmala-în modelul conjunctiv al osului apar

puncte de osificare care se întind în pata de ulei.Celulele conjunctive se transformă în

osteoblasti şi secretă oseină.Prin impregnare cu săruri de Ca++,în prezenţa

fosfatazelor alcaline ,se formează osul primar.

În faza următoare acesta va fi modelat prin procese de distrugere şi remaniere

osoasă sub acţiunea osteoclastelor şi a fostfatazelor acide,formându-se osul definitiv.

Acest tip de osificare este caracteristic oaselor cutiei craniene,oaselor feţei;

prin osificare de membrană se face creşterea in grosime a osului şi se formează

calusul după fracturi.

b) Osificarea de cartilaj sau encondrala,prin care celulele cartilaginoase se

hipertrofiază şi se degenerează.Substanţa fundamentală a cartilajului se distruge

parţial,iar restul se va împreuna cu calciul.

În faza următoare,din membrana care înveleşte matricea cartilaginoasă o

osului (pericondru) pleacă muguri conjunctivo-vasculari spre celulele cartilaginoase

distruse si începe procesul de osteogenezâ.Celulele acestui ţesut devin osteoblasti şi

secretă oseină,care se împregnează cu săruri de Ca şi formează osul primar.În oasele

lungi mugurii conjunctivo-vasculari formează canalul medular.

În ultima fază are loc distrugerea şi remanierea osoasă sub acţiunea

osteoclastelor şi se formează osul definitiv.

Acest tip de osificare este caracteristic majorităţii oaselor corpului şi totodată

se face creşterea in lungime a osului(la nivelul cartilajrlor de crestere diafizo-

hipofizare).

Osteogeneza este un proces general al organismului controlat de sistemul

nervos,care coordonează activitatea mai multor factori:mecanici,endocrini(hormoni

hipofizari,tiroidieni,sexuali)vitamine(vitamina D),enzimatici(fosfatazele alcalină şi

acidă),factori metabolici.

1.2 ARTICULAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE

Articulaţiile sunt organele de legătură dintre oase.Forma şi structura

articulaţiilor este adaptată rolului pe care il îndeplinesc in organism:

-Participă la mişcările diferitelor segmente ale corpului

8

-Rezistă la presiune,torsiune şi tracţiune

Există 2 mari tipuri de articulaţii:

a) Sinartroze sau articulaţii fixe sau cu mobilitate redusă

b) Diartroze sau articulaţii mobile

Sinartrozele sunt articulaţii cu mobilitate redusă sau lipsite de mobilitate.Nu au

cavitate articulară,oasele se articulează prin ţesut fibros,cartilaginos sau osos; ex:

suturile oaselor craniului,cartilajele costale fisurile intravertebrale,simfizele.

Diartrozele sunt articulaţii mobile,care prezintă cavitate articulară.

Elementele componente ale unei diartroze :

1) Feţele articulare: suprafeţe netede aflate la extremităţile oaselor,care urmează

să se articuleze.

2) Cartilajul articular: ţesutul cartilaginos care acoperă feţele articulare.Se

continuă cu periostul oaselor.Pe el se inseră membrana sinovilă.

3) Discul sau meniscul articular:se interpune între feţele articulare,care nu se

potrivesc / incongruente ; ex: meniscurile articulaţiei genunchiului.

4) Capsula articulară: este un manşon fibros ,care se inseră pe oasele ce se

articulează.Este căptuşită la interior de membrana sinovială,iar la exterior este întărită

de ligamente.Are rolul de a menţine in contact feţele articulare.La interior

delimitează cavitatea articulară

5) Ligamentele:formaţiuni fibroase care se prind pe oasele articulaţiei.

6) Membrana sinovială:formează stratul intern al capsulei articulare şi se inseră

pe os la periferia cartilajului articular.Este bogat vascularizată şi inervată.

7) Cavitatea articulară:este spaţiul virtual din interiorul articulaţiei,care conţine

o lama fină de lichid sinocvial.

MIŞCĂRILE în articulaţie sunt de două feluri:-de alunecare

-de rotaţie

TIPURI DE MIŞCĂRI ÎN ARTICULAŢIE

1.Flexia:mişcarea prin care cele două segmente articulare se apropie unul de altul.

2.Extensia:mişcarea opusă flexiei.Axul flexiei şi extensiei este transversal.

3.Adducţia:membrele sau segmentele se apropie de corp (planul medio-sangial)

4.Abducţia:mişcare opusă adducţiei.Adducţia şi abducţia sunt mişcări de

lateralitate.Axul lor este antero-posterior.

5.Circumducţia:mişcare complexă care le totalizează pe cele de mai sus şi le

asociază cu rotaţia.

6.Rotaţia laterală şi medială:se face in jurul unui ax vertical,rotind în afară sau

înăuntru,un segment,membrele sau trunchiul.

9

7.Pronaţia:este mişcarea de rotaţie prin care policele,halucele,antebraţul,planta,se

rotesc medial în jurul axului longitudinal.

1.3 COLOANA VERTEBRALĂ

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial;este o lungă coloană mediană si

posterioară,numită si rachis,formată din suprapunerea celor 33-34 de piese

osoase,vertebre.

Coloana vertebrală îndeplineşte un rol triplu,fiind axul de susţinere al

corpului,protejând măduva spinării şi participînd la executarea diferitelor mişcari ale

trunchiului şi capului.

Urmărite de sus în jos ,vertebrele corespund gâtului,toracelui,regiunii lombare,şi

pelvisului.Vertebrele poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective:

1. Vertebre cervicale: corespund gâtului-sunt în număr de 7 şi se notează de la C1

la C7,împreună formează coloana cervicală.

2. Vertebre toracale: corespund toracelui-sunt în numar de 12 şi se notează de la

T1 la T12,împreună formează coloana toracală.

3. Vertebre lombare: corespund regiunii lombare-sunt în numar de 5,se notează de

la L1 la L5,împreunî formează coloana lombară.

Vertebrele coloanei cevicale,toracale si lombare sunt oase mobile şi independente,de

aceea se mai numesc -vertebre adevărate

4. Vertebrele sacrale:în număr de 5 si vertebrele coccigiene in număr de4-5

corespund pelvisului.Ele se sudează dând nastere la două oase: sacrul şi

coccigele.Fiind oase sudate între ele,se mai numesc -vertebre false.

1.3.1 VERTEBRELE ADEVĂRATE

Sub această denumire se grupează vertebrele cervicale,toracale şi

lombare,vertebre ce şi-ai păstrat independenţa si mobilitatea.

Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun; toate au prin urmare

aceleaşi caractere generale.

10

Vertebrele prezintă însă şi modificări regionale,din cauza raporturilor

anatomice diferite şi a diferenţelor funcţionale,aceste modificări formează caracterele

regionale ale vertebrelor.

Unele vertebre prezintă particularităţi anatomice,care le deosebesc chiar şi in

cadrul regiunii din care fac parte,aceste particularităţi formeaza caracterele speciale

ale vertebrelor.

A. Caracterele generale ale vertebrelor adevărate

O vertebră adevărată are două părţi: una anterioară,reprezentând un segment de

cilindru plin,numit-corpul vertebrei,şi una posterioară reprezentănd-arcul

vertebrei.Arcul vertebrei este legat de corpul vertebrei prin două mici punţi-pediculii

arcului vertebral.Arcul,corpul si pediculii arcului delimitează gaura vertebrei.

Corpul vertebrei-este porţiunea cea mai voluminoasă a vertebrei.El prezintă

două feţe:una superioară şi una inferioară,precum şi o circumferinţă.Circumferinţa

are o portiune anterioară ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral şi o

porţiune posterioară care priveşte gaura vertebrei,formând astfel peretele anterior al

vertebrei.

Arcul vertebral -formează peretele posterior al găurii vertebrale.Este alcătuit

din mai multe elemente:

a) Două lame vertebrale se împing de la pediculi la procesul spinos;fiecare lama

prezintă:faţa anterioară ce priveşte spre gaura vertebrei şi faţa posterioară acoperită

de muşchi,două margini,o extremitate medială,ce se uneşte cu cea de parte opusă; o

extrmitate laterală ce se întinde până la masivul osos format de pedicul,procesul

transversar si procesele artculare.

b) Procesul spinos : se prelungeşte înapoi,pornind de la locul de unire a celor

două lame vertebrale; are o bază, un vârf,două feţe laterale,o margine inferioară şi

una superioară.

c) Procesele articulare: sunt în număr de 4-două superioare şi două

inferioare.Procesele superioare ale unei vertebre se articulează cu procesele

articulare inferioare ale vertebrei superioare

Pediculul vertebral:este reprezentat de cele două punţi care unesc extremitatea

fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei.pediculii au câte o margine inferioară mai

scobită şi alta superioară mai puţin scobită,între aceste margini scobite se delimitează

gaura intervertebrală.

Gaura vertebrală: este formată înainte de corpul vertebrei,înapoi de arcul

vertebral,iar pe lături de pediculii vertebrali.Din suprapunerea tuturor găurilor

vertebrale,ia naştere canalul vertebral.

11

B. Caracterele regionale ale vertebrelor

Vertebre cervicale

1) Corpul vertebrei este mic şi lungit transversal.

2) Procesul spinos este scurt şi are vârful bifid.

3) Procesele transversale au câteva caractere diferenţiale:

a) baza lor este străbătută de gaura transversală prin care trece artera şi vena

vertebrală.

b) vârful rste împărţit într-un tubercul anterior (care este un rudiment de

coastă) şi într-un tubercul exterior exterior (ce reprezintă procesul transversal

propriu-zis)

c) pe faţa superioară a procesului transversal se găseşte şanţul nervului spinal.

d) procesele articulare sunt orientate pe un plan aproape orizontal.

Vertebrele toracale

1) Corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior;prezintă două scobituri

superioare.Pe coloana vertebrală,în totalitate scobitura superioară a unei vertebre

delimitează cu cea inferioară un unghi in care pătrunde capul coastei.

2) Procesul spinos este prismatic triunghiular,el deschide oblic înapoi şi în jos.

3) Procesele transversale prezintă pe faţa anterioară o feţişoară

transversocostală,care se articulează cu tuberculul coastei corespunzătoare.

4) Procesele articulare sunt verticale şi dispuse în plan frontal.

Vertebrele lombare

1) Corpul vertebrei are dimensiune mare.diamertrul transvers depăşind pe cel

antero-posterior.

2) Procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat.are o direcţie

orizontală,fiind orientat din faţă in spate.

3) Procesele costiforme sunt resturi de coaste,sunt mari şi turtite din faţă în

spate.Pot fi confundate cu procesele transversale.

4) Procesele articulare au o direcţie verticală şi sunt dispuse în plan

sagital;feţişoarele articulare ale proceselor superioare privesc medial şi se prezintă ca

12

segmente de cilindru gol,în timp ce feţişoarele articulare ale proceselor articulare

inferioare privesc lateral şi se prezintă ca segment de cilindru plin.

C. Caracterele speciale ale unor vertebre

Atlasul-este vertebra C1.nu are corp vertebral,este format din două mase laterale

unite printr-unarc anterior şi unul posterior.

1) Masele laterale prezintă:

a) cavitatea articulară superioară-pentru articulaţia cu condilul occipitalului.

b) faţa articulară inferioară-pentu articulaţia cu procesul articular superior al

axisului.

c) faţa mediană pe care se inseră ligamentul transversal.

d) faţa laterală de unde pleacă procesul transvesal.

2) Arcul anterior-prezintă pe faţa sa anterioară un tubercul anterior,iar pe faţa sa

posterioară o feţişoară articulară destinată articulaţiei cu dintele axisului.

3) Arcul posterior-prezintă pe faţa sa superioară un tubercul posterior şi şanţul arterei

vertebrale prin care trece artera homonimă.

Axisul-este vertebra C2; modificarea la această vertebră priveşte numai corpul;pe

faţa superioară a corpului se găseşte o proeminenţă verticală,numită dinte.Dintele

prezintă o faţa articulară anterioară destinată feţişoareidepe arcul anterior al

atlasului,şi o faţă articulară posterioară,care vine in contact cu ligamentul transversal.

1.3.2 VERTEBRELE FALSE

SACRUL-este un os median şi nepereche,situat în continuarea coloanei

lombare.Pe scheletul articular este oblic îndreptat de sus în jos şi din faţă în

spate,astfel că formează cu ultima vertebră lombară un unghi promontoriu,de o mare

importanţă.

Putem descrie osul sacru:o faţă pelvină sau anterioară,o faţă dorsală,două feţe

laterale,o bază şi un vârf.

Pe faţa posterioară convexă se observă o serie de creste.

a) creasta sacrală mediană

b) creasta sacrală intermediană

13

c) creasta sacrală laterală

COCCIGELE-se află situat în continuarea sacrului şi este format din unirea

celor 4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate.Este un os median şi nepereche,are o

formă triunghiulară,cu baza îndreptată în sus spre vârful sacrului,cu care se şi

articulează.La nivelul bazei coccisului se remarcă prezenţa celor două coarne

coccigiene,care se articulează cu coarnele sacrale.

1,3,3 COLOANA VERTEBRALĂ ÎN ÎNTREGIME

DIMENSIUNI

În medie lungimea coloanei vertebrale este de 73 cm la bărbaţi şi 64 cm la

femei,reprezentînd astfel 40% din lungimea corpului.

Lăţimea maximă a coloanei vertebrale este la baza sacrului,unde măsoară

11cm de aici merge descrescînd atât în jos cît şi în sus.

Diametrul sagial maxim este la nivelul ultimelor lombare unde atinge 7

cm,apoi descreşte atăt în sus cât şi în jos,

CURBURI

Coloana vertebrală nu este rectilinie,prezintă două feluri de curburi.

1) Curburile în plan sagial-sunt orientate fie cu convxietate înainte (lordoze) , fie

cu convexitatea înapoi (cifoze).La coloana vertebrală aceste curburi sunt în număr de

patru:

a) curbura cervicală-cu convexitatea înainte

b) curbura toracală-cu convexitatea înapoi

c) curbura lombară-cu convexitatea înainte

d) curbura sacro-coccigiană-cu convexitatea înapoi

2) Curburile în plan frontal-sunt mai puţin pronunţate decât cele în plan sagial.În

mod obişnuit întâlnim:

a) curbura cervicală- cu convexitate la stânga

b) curbura toracală-cu convexitate la dreapta

c) curbura lombară-cu convexitate la stânga

1,3,4 IMPORTANŢA FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

14

Coloana vertebrală caracterizează vertebrele şi îndeplineşte trei roluri majore:

1. Protecţia măduvei.În canlul vertebral se găseşte măduva spinării care este

învelită în meninge; este evident rolul protector al coloanei vertebrale,iar posterior de

arcurile vertebrale suprapuse.În unele cazuri fracturile coloanei vertebrale pot

interesa măduva sau/şi meningele.

2. Rolul biometric.Coloana vertebrală este antrnată în mişcări numeroase şi

ample; graţie acestora,corpul are o mare mobilitate.

3. Rolul static.În staţionarea vertebrală (ortosttism) coloana verticală reprezintă

un ax solid care susţine capul,trunchiul şi membrele superioare;ea transmite apoi

greutatea la pelvia si la membrele inferioare.Marea dezvoltare a vertebrelor lombare

se explică astfel prin greutatea pe care trebuie să o suţină.

1.4 ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII

Măduva spinării este partea sistemului nervos central adăpostită în canalul

vertebral.

Măduva spinării se întinde între un pla convenţional care terce prin gaura

occipitală şi a două vertebre lombară (L2) unde se temină prin conul medular.Acesta

se continuă cu o formaţine subţire,numită filum terminale,până în faţa posterioară a

vertebrei a două coccigiene.

Nervii lombari şi sacrali coboară alături de filum terminale formând aşa

numita coadă de cal .

Lungimea măduvei spinării este, în medie de 45 cm la bărbaţi şi 43 cm la

femei.

Măduva se împarte în mai multe porţiuni: cervicală,toracală,lombară şi

sacrală.Din regiunile medulare pleacă 31 perechi de nervi spinali sau rahidieni: 8

cervicali;12 toracali;5 lombari;5 sacrali;1coccigian.

1.4.1 CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A MĂDUVEI SPINĂRII

Măduva spinării are forma unui cilindru turtit în sens artero-posterior.Ea

prezintă 2 porţiuni mai voluminoase,cervicală-intimescenţa cervicală şi lombară -

15

intumescenţa lombară,care corespund originii nervilor plexului brahial şi respectiv

lombar.

Dezvoltare mai accentuată a măduvei în aceste regiuni corespunde funcţiilor

complexe ale membrelor superioare şi inferioare.

La suprafaşa măduvei spinării se observă o serie de şanţuri:

a. Anterior şi pe linia mediană,un şanţ mai adânc numit fisura mediană

b. Posterior de linia mediană,şanţul median dorsal,mai puţin adânc

decât fisura mediană şi continuat în măduvă cu septul median posterior

c. Lateral de fisura mediană se observă şanţurile ventrolaterale,prin

care ies rădăcinile posterioare ale nervilor spinali.

d. Lateral de şanţul median dorsal se află şanţurile dorsolaterale prin

care intră rădăcinile posterioare ale nervilor spinali .

În măduva toracală superioară şi cervicală, între şanţurile median dorsal şi şanţurile

dorso-laterale apar şanţurile intermediare de la care pleacă profund,în cordoanele

posterioare,septul intermediar.care separă fasciculul gracilis de fasciculul cuneat.

1.4.2 CONFIGURAŢIA INTERNĂ A MĂDUVEI SPINĂRII

Pe secţiune transversală, măduva spinării este formată din substanţa

cenuşie dispusă central şi din substanţa albă dispusă periferic.

A) SUBSTANŢA CENUŞIE. Este constituită din corpul neuronilor.Bara

transversală a ,,H”-ului formează comisura cenuşie a măduvei în porţiunile laterale

sunt dubdivizate în coarne: anterioare,laterale,posterioare.

COMISURA CENUŞIE- prezintă in centrul canalului ependimar care

conţine LCR şi care se dilată:

a. la nivelul trunchiului cerebral formând ventriculul IV

b. În porţiunea terminală a măduvei formând , la nivelul filumului

terminale,ventriculul V numit şi ventricul terminal.

COARNELE ANTERIOARE (VENTRICULARE)-conţin dispozitivul

somato-motor , care este mai bine dezvoltat în regiunea intumescenţelor (cervicală şi

lombară).Coarnele anterioare sungt mai late şi mai scurte decât cele posterioare şi

conţin 2 tipuri de neuroni :alfa şi gama, ai căror axoni formează rădăcina ventrală a

nervilor spinali.

COARNELE POSTERIOARE (DORSALE)-conţin neuroni senzitivi care

au semnificţia de deutoneuroni,protoneuroni,fiind situati în ganglionii spinali.

COARNELE LATERALE-sunt vizibile în regiunea cervicală inferioară ,

toracală şi lombară superioară.Conţin neuroni vegetativi simpatici ai căror axoni

16

părăsesc măduva pe calea rădăcinii ventrale a nevului spinal şi formează fibrele

preganglionare ale sistemului simpatic.

Jumătatea posterioară conţine neuronii vegetativi motori,care comandă

motilitatea musculaturii netede şi formează zona visceromotorie; axonii acestor

neuroni străbat cornul anterior şi trec prin rădăcina anterioară a nervilor spinali în

ganglionii simpatici latero-vertebrali.

Jumătatea posterioară conţine neuroni vegetativi senzitivi,care

recepţionează sensibilitatea viscerală şi formează zona viscerosenzitivă :fibrele

nervoase de la receptorii viscerali ajung prin rădăcina posterioară a nervilor spinali ,

la aceşti neuroni.

B) SUBSTANŢA ALBĂ: Este dispusă la periferie , în jurul substanţei

cenuşii.Este formată din 3 pereghi de cordoane:

a) două anterioare

b) două laterale

c) două posterioare

Aceste cordoane sunt alcătuite din fasicule de fibre:

a) ascendente sau ale sensibilităţii

b) descendente sau ale motricitaţii

Ca organ de conducere substanţa albă conduce :

a) stimulii primiţi din mediul extern sau intern spre etajele superioare ale

S.N.C. prin fibre ascendente sau căi ale sensibilităţii.

b) comenzile motilităţii,de la scoarţa cerbrală şi centrii motori sobcorticali,la

musculatura corpului prin fibre descendente sau căi ale motilitaţii.

Căile sensibilităţii sunt de 3 feluri :

1) Căile sensibilităţii exteroceptive.Sensibilitatea exteroceptivă culege stimuli

de la suprafaţa corpului prin corpusculii exteroceptivi tactili,termici şi dureroşi.Sunt

formate din înlănţuirea a 3 neuroni senzitivi:

a) Primul-protoneuron,se găseşte în ganglionii spinali,dendrita sa merge spre

periferi în corpusculii receptori.

b) Al doilea -deutoneuronul,este situat în coarnele posterioare

c) Al treilea- neuron este situat în talamus.

2) Căile sensibilităţii propiocentive .Sensibilitatea propiocentivă culege stimuli

profunzi de la nivelul aparatului locomotor:oase,articulaţii,muşchi .

Există două feluri de sensibilitate propioceptivă:

a) conştientă,care ajunge la scoarţă

b) inconştientă,care ajunge la cerebel

17

Motilitatea corpului este de două feluri :

1) Voluntară. Căile voluntare sau expiramidale pleacă din centrii motori ai

scoarţei cerebrale,situaţi în lobul frontal, ele formează tractul piramidal direct sau

cortico-spinali anteriori.

2) Involuntară.Caile involuntare extrapiramidale conduc comenzi pentru

mişcările automate,involuntare si semivoluntare ale muşchilor scheletici.Fibrele lor

pleacă din centrii extrapiramidali ai encefalului, fac sinapsă în coarnele anterioare

modulare cu neuronii motorii, unde prin rădăcina anterioarăa nervilor spinali ajung la

muşchii scheletici.

C ) SUBSTANŢA RETICULATĂ A MĂDUVEI SPINĂRII

Este din insule de celule nervoase dispuse în reţea în substanţa albă, între

corpul anterior şi cel lateral,în imediata vecinătate a substanţei cenuşii.

Ca centru de reflexe,măduva spinării este sediul reflexelor elementare sau

spinale.

Totaltatea reflexelor spinale formează aparatul elementar medular, care este

coordonat de centrii nervoşi superiori şi în special de scoarţa cerebrală.

Pe lângă reflexele somatice,măduva spinării este şi un centru al reflexelor

vegetative, cu sediul în coarnele laterale.

Centrii nervoşi medulari exercită o acţiune tonică,de menţinere a tonusului

muşchilor.Secţionarea unui nerv, determină paralizia şi atrofia muşchilor.

1.5 1.5 NERVII SPINALI

Nervii spinali conectează măduva cu receptorii şi efectorii (somatici şi vegetetivi)

Sunt în număr de 31 de perechi şi au o dispoziţie matematică.În regiunea cervicală

există 8 nervi cervicali,în regiunea toracală există 12 nervi,în regiunea lombară şi

sacrală sunt în număr de 5 ,iar în regiunea coccigiană 1.

Nervii spinali apar şi se dezvoltă segmentar,odată cu dezvoltarea semitelor.

Nervii spinali sunt formaţi din 2 rădăcini:

1) Rădăcina anterioară-conţine axonii neuronilor somatomotori din cornul

anterior al măduvei şi axonii visceromotori din cornul lateral.La neuronii

somatomotori din cornul anterior al măduvei sosesc impulsuri:

-de la scoarţa cerebrală, pe calea fasciculelor piramidale

- de la trunchiul cerebral,pe calea fasciculelor extrapiramidale

18

- de la ganglionul spinal, prin axionul neuronului somatosenzitiv, care se pune în

legătură cu neuroni somatomotori din coarnele anterioare.

În rădăcina anterioară a nervului spinal mai pătrund şi axonii neuronilor

visceromotori(simpatici) din coarnele laterale ale măduvei.

2) Rădăcina posterioară (dorsală).Pe traiectul rădăcinei dorsale se află ganglionul

spinal.la nivelul căruia sunt localizaţi atât neuronii somatosenzitivi câ tşi neuronii

viscerosenzitivi.Neuronii somatosenzitivi au o dendrită ,lângă care ajunge la

receptorii din piele (exteroreceptori).Axonul neuronilor somatosenzitivi pătrund, pe

calea rădăcinii posterioare,în măduvă,unde se comportă în mai multe feluri:

a) se pune în legătură cu neuronul somatomotor din cornul anterior,formând

un arc reflex monosimpatic.

b) intră în legătură cu unul sau mai mulţi neuroni de asociaţie şi prin

intermediul acestora, cu neuronul somatomotor din cornul anterior al

măduvei,realizând astfel un arc reflex polisinaptic.

c) pătrunde în substanţa cenuşie a măduvei,punându-se în legătură cu al

doilea neuron al cărui axon formează fascicule spinocerebeloase şi spinotalamice.

d) pătrunde în substanţa albă a măduvei,în cordonul posterior,unde formează

fascicule spinobulbare Goll şi Burdach.

Trunchiul nervului spinal iese la exteriorul canalului vertebral prin gaura

intervertebrală; după un scurt traiect de la ieşirea sa din canalul vertebral nervul

spinal se desface în ramurile sale :

a) ramurile ventrale-au în structura lor fibre motorii şi senzitive, care se

distribuie la muşchii şi pielea membrelor şi peretelui anterolateral al trunchiului;

ramurile ventrale sunt mai groase decât cele dorsale şi cu excepţia celor din regiunea

toracică,se anastomează si formează plexuri.

-plexul cevical: este format din ramurileventrale ale nervilor C1-C4 şi se

distribuie gâtului

-plexul brahial: este format din ramurileventrale ale nervilor C5-C8

-plexul sacral: constituit din ramurile ventrale ale L5,S1,S2,S3 şi este destinat

centurii pelvine şi membrului inferior.

-plexul lombar: este alcătuit din ramurile ventrale ale primilor patru nervi

lombari şi este distribuit la peretele abdominal,la organele genitale externe şi la

membrele inferioare.

-plexul ruşinos: conţine fibre din ramura ventrală şi a nervului S4, se

distribuie la viscerele pelvine,organele genitale externe şi la perineu.

-plexul sacro-coccigian: este format din ramurile ventrale ale nervilor S4-S5

şi ale nervului coccigian.

19

b) ramura dorsală- conţine fibre motorii şi fibre senzitive; se distribuie la

pielea spatelui şi la muşchii jgheaburilor ventrale.

c) ramura menimgială: conţine fibre senzitive şi vaso-motorii pentru

meninge.

d) ramura comunicantă: prin cea albă trece fibra preganglionară mielinică,

cu originea în neuronul visceromotor din cornul lateral al măduvei; şi prin cea

cenuşie fibra postganglionară amielitică,fiind axonul neuronului din ganglionul

vegetativ simpatic latero vertebral.

1.6 MENINGELE SPINALE

Este alcătuit din 3 membrane de protecţie,care învalesc măduva,de natură

conjunctivă,numite meninge spinale.

1) duramater sau pahimeninge:se află la exterior,are o structură lamelară

fibroasă,rezistă şi este separată de perţii canalului vertebral prin spaţiul epidural în

care se află ţesut conjunctiv şi gras cât şi vene multiplu anastomozate; superior se

continuă cu duramater craniană; inferior se termină în fund de sac în care sunt

adăpostite filum terminale şi coadă de cal.

2) arahnoida: este a doua membrană de protecţie,are o structură conjunctivă şi

este separată de duramater prin spaţiul subdural şi de piamater prin spaţiul

subarahnoidian care conţine LCR.

3) piamater: sau meninge vascular: este cea de-a treia membrană de protecţie;

este o membrană conjunctivo-vasculară,cu rol nutritiv,care înveleşte măduva de care

aderă intim pătrunzând în şanţuri şi fisuri; în grosimea ei se găsesc numeroase vase

arteriale şi nervi.

20

CAPITOLUL II

NOŢIUNI GENERALE DESPRE TRAUMATIMUL

VERTEBRO-MEDULAR

2.1 DEFINIŢIE

Fracturile coloanei vertebrale rezultă în urma unor traumatisme violente exercitate fie

direct,fie indirect asupra şirei spinării,această afecţiune poartă denumirea de

TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR.

Numărul traumatizaţilor vertebro-medulari, ca şi cel al altor tipuri de

traumatisme este astăzi în continuă creştere,din cauza numărului de accidente rutiere

şi de muncă.

Pentru a putea produce fracturi de coloană,traumatismul trebuie să fie foarte

puternic.În cazul în care arhitectura osoasă normală a vertebrelor este slăbită datorită

unui proces patologic coexistent: osteoporoza,afecţiunea tuberculoasă, procese

tumorale, procese tumorale,se pot produce fracturi de coloană vertebrală şi ca urmare

a unor traumatisme de mai mică intensitate(alunecare pe stradă,în casă sau cădere de

la mică înălţime). Se notează apariţia de fracturi datorită contracurii foarte violente a

musculaturii coloanei vertebrale,în cazul crizelur tetanice sau epileptice, ori ca

urmare a administrării terapiei convulsivante.

Dacă fractura vertebrală s-a produs printr-un traumatism direct,poate fi

fracturată oricare dintre vertebre.Dacă agentul traumatic acţionază în mod indirect,

cum este cazul accidentelor rutiere,se produc de obicei,fracturi în regiunea cervicală

21

sau lombară întrucât aceste segmente sunt mai mobile.

În astfel de accidente, fracturile de coloană sunt de multe ori duble, atât în

regiunea cevicală cât şi în regiunea lombară,datorită mişcărilor violente pe care

traumatismul le imprimă coloanei vertebrale în momentul impactului.

2.2 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A TRAUMATISMELOR

VERTEBRO-MEDULARE

1. Accidente de trafic: rutier,feroviar,aerian

2. Accidente de muncă: în industrie,agricultură,construcţii,comerţ

3. Accidente casnice: căderi accidentale,lovituri de un corp dur

4. Accidente recreaţionale: de sport

5. Catastrofe naturale: cutremur,inundaţii,erupţii vulcanice,avalanşe,alunecări de

teren.

În ceea ce priveşte aspectul anatomo-patologic al leziunilor medulare,deosebim

urmatoarele forme.

1. Traumatismule vertebro-medulare amielice

Sunt traumatismele în care nu este afectata măduva spinării,fără leziune medulară :

FRACTURILE

2. Traumatismele vertebro-medulare mielice

Sunt traumatisme cu leziune medulară: COMOŢIA MEDULARĂ- este o leziune fără modificări anatomo-patologice la

nivelul măduvei;răsunetul clinic constă în:parestezii,fulguraţii în membre,care dispar

complet după de timp după accidentare. CONTUZIA MEDULARĂ- este o leziune mai gravă a coloanei vertebrale,care

constă în leziuni ale măduvei;în măduvă apar alterări în toate acele zone sau se

22

formează adevărate hemetoame,care produc prin compresiune distrugeri ale

segmentului respectiv din măduvă.Cu cât leziunea este mai sus cu atât efectul nociv

poate fi mai grav, deoarece se produc tulburări pe tot teritoriul nervos inferior.

COMPRESIA MEDULARĂ- Dacă prin fractură se deplasează un fragment osos,

care pătrunde în canalul medular,atunci măduva este compresată de acest

fragment.Leziunea nervoasă, consecutivă acestei compresiuni, poate fi foarte gravă,

dacă efectul compresiunii se prelungeşte;în ceeaşi manieră acţionează şi discurile

intervertebtrale, dacă prin traumatism se desprind de pe suprafaţa vertebrală şi

alunecă în conalul medular.Un efect similar de compresiune îl pot produce şi

procesele cicatriciale(arahnoidele traumatice) asupra măduvei spinării.Acest proces

patologic de compresiune se remarcă după perioade lungi de la traumatism.

DILACERAREA MEDULARĂ-este leziunea medulară traumatică de cea

mai mare gravitate;ea se produce în traumatismele puternice, cu distrugeri masive ale

vertebrelor.În această situaţie este vorba de o distrugere a măduvei spinării, provocată

fie de un fragment osos voluminos, care a pătruns în canalul medular şi a secţionat

măduva, fie prin alunecarea-luxarea uneia sau mai multor vertebre distruse sau tasate,

care părăsesc poziţia lor normală.

2.3 SIMPTOMATOLOGIA

a) DUREREA – cel mai mare simptom al unei fracturi vertebrale,localizată la

nivelul unei vertebre sau a unui grup de vertebre.Durerea, elementul subiectiv, poate

fi obiectivizată prin presiunea exercitată pe vertebra respectivă.În cazul unui

traumatism la nivelul vertebrelor cervicale,accidentatul, pentru a diminua durerea

declanşată de mişcările ce se efectuează în focarul de fractură, îşi susţine capul cu

ambele mâini. Este o atitudine caracteristică,important de afi remarcată şi interpretată

corect, pentru a lua măsuri urgente de imobilizare a coloanei cervicale, ştiut fiind

fapul că fracturile de coloană cervicală sunt extrem de grave,ele putând duce la

secţionarea măduvei spinării,urmată de paralizii,care interesează toate teritoriile

inferioare.

Uneori este dificil de localizat durerea existentă la nivelul coloanei vertebrale,

deoarece traumatizaţii sunt de cele mai multe ori în stare de inconştienţă, sau se plâng

de dureri şi în alte zone ale corpului:abdomen,torace,bazin,membre,ori au chiar

leziuni evidente în aceste zone ale corpului.

23

Este necesar ca pacientul să fie examinat şi să obiectiveze o eventuală durere

vertebrală,care poate depista o fractură vertebrală.Chiar dacă la prima examinare

făcută pacientului au ieşit în evidenţă mai multe leziuni,mai urgent trebuie tratate:un

traumatism toracic grav,o plagă abdomonală; este obligatoriu,ca dupăce au fost

rezolvate aceste leziuni să fie investigată îndeaproape integritatea coloanei vertebrale.

b) DEFORMAREA LOCALĂ- acest semn completează cele spuse mai sus.

În cazul tasării unei vertebre şi a alunecării posterioare a vertebrei

traumatizate,imediat după traumatism,se poate observa o proeminenţă osoasă

determinată de vertebra tasată, care alunecă din sistemul normal vertebral.La nivelul

proeminenţei, care se pune în evidenţă prin inspecţie şi palpare, pacientul acuză

dureri accentuate.

Deformarea locală este predominant posterioară, sub formă de gibozitate

(cifoze),dar poate fi uneori şi laterală (scolioză dreapta sau stânga),sau combinată

(cifoscolioză).

Pot exista fracturi numai ale apofizelor vertebrale (traverse sau spinoase),

care introduc mici deformări locale.Fracturile se pot pune în evidenţă şi prin faptul că

sub piele se simt fragmente osoase mobile.

c) CONTRACTURA MUSCULARĂ- pentru a imobiliza focarul de fractură în

scopul limitării durerii,masele musculare lombare se contractă,luând puncte de sprijin

pe vertebrele sănătoase şi cuprind la mijloc vertebrele traumatizate.Contractura se

poate pune în evidenţă la inspectarea coloanei vertebrale sau la palpare.

d) MODIFICĂRI DE CULOARE ŞI TUMEFIERI ALE PIELII- datorită sângelui

ieşit din focarul de fractură (mai ales dacă se fracturează apofizele vertebrale), se pot

vedea in jurul focarului de fractură pete echimotice precum şi denivelări.Este necesar

ca pacientul să fie examinat complet si să se observe o eventuală durere vertebrală,

care poate depista ofractură vertebrală.Chiar dacă la prima examinare făcută

pacientului, nu au ieşit în evidenţă mai multe leziuni,este necesară investigarea

amănunţită a coloanei vertebrale.

e) SIMPTOMELE NEUROLOGICE. O fractură vertebrală necunoscută la

timp,deci netratată corect, se complică adeseori mai târziu cu tulburări nervoase

foarte grave,însă tratată corect şi la timp nu ar fi produs nici un fel de fenomen

patologic de natură nervoasă.Tulburările neurologice care apar după traumatismul

vertebro-medular sunt în directă legătură cu nivelul la care ele se produc, cu gradul

de distrugere a vertebrei şi cu leziuni pe care vertebra le produce, fie prin fragmentele

din ea care lezează măduva sau nervii spinali,fie prin alunecările vertebrei care pot

24

secţiona sau compresa măduva şi nervii,leziunile nervoase se pot produce prin

hemoragii sau hematoame ce se dezvoltă pe/sau în măduvă, iar mai târziu prin

procese de arahnoidită,prin procese cicatriciale,care interesează nervii spinali.

Leziunile nervoase merg de la simple paralizii sau parastezii,pâna la radiculite

sau complicate tulburări motorii (de obicei,ale membrelor inferioare) şi senzitive

grave

Leziunile grave sunt însoţite de tulburări sfincteriene (glob vezical), tulburări

de tranzit intestinal (constipaţie rebelă),tulburări trofoce (accidentatul face escare pe

locul pe care stă).

Printr-un tratament foarte intens şi adecvat,unele din aceste tulburări cedează

sau se atenuează, complicaţiile se pot evita sau vindeca,astfel încât este necesar să nu

se precupeţescă nici un efort pentru a se recupera cât mai mult deficitul funcţional

iniţial.

2.4 EXAMINĂRI PARACLINICE

A, EXAMENUL RADIOLOGIC AL COLOANEI VERTEBRALE

Examenul radiologic al coloanei vertebrale este indispensabil şi obligatoriu în

diagnosticul diferenţial al traumatismelor vertebro-medulare.

Modificările osoase sunt rare şi apar destul de tardiv.

B. COMPUTER TOMOGRAF

Vizualizează traiecte fine de măduvă;atestă prezenţa de ligamente osoase în

canalul vertebral, hemoragie medulară,compresiuni medulare şi nervoase.

2.5 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Pot fi luate în discuţie bolile care duc,de asemenea la gibozitate şi la leziuni

neurologice, spre exemplu tuberculoza vertebrală (morbul Pott).

O anamneză corectă,prezentă traumatismului (recent sau în antecedente)

precum şi examenul radiologic,lămuresc diagnosticul,Mai pot fi discutate şi unele

fracturi patologice determinate de bolile distructive osoase.

În general, cu puţin spirit de discernământ; folosind corect anamneza şi

examenul radiologic, se poate pune cu uşurinţă un diagnostic precis de fractură

traumatică a coloanei vertebrale şi se poate deosebi acesasta de alte afecţiuni.

2.6 COMPLICAŢII, EVOLUŢIE, PROGNOSTIC

25

COMPLICAŢII O gamă foarte largă de complicaţii pot însoţii traumatismele coloanei

vertebrale:

a) COMPLICAŢII PULMONARE. Aceşti traumatizaţi fac frecvent

bronhopneumonii sau edeme pulmonare.Ele sunt determinate de tulburări de

ventilaţie, produse de suprimarea inerţiei muşchilor respiratori,atunci când leziunea

traumatică vertebrală este sus situată. b) INFECŢIE URINARĂ. Este determinată de multe ori de sondarea repetată a

pacienţilor.S-a mai arătat că din cauza tulburărilor sfincteriene aceşti pacienţi fac

retenţie de urină (glob vezical). Pentru evitarea infecţiei vezicale, este necesar ca

imediat ce s.a constatat prezenţa globului vezical să se instaleze o sondă vezicală

permanentă de preferat de tip Foley, care sa fie suprimată numai atunci când

pacientul poate să urineze spontan.

c) INFECŢIE MENINGIALĂ. Apare de obicei la traumatismele deschise,uneori

este greu de interpretat originea starii septice, deoarece de cele mai multe ori aceşti

pacienţi sunt traumatizaţi,cu tulburări respiratorii sau urinare concomitente.

d) ESCARELE. Toţi traumatizaţii vertebro-medulari pot face escare pe zonele de

decubit:în regiunea sacrată, pe spate,în regiunea trohanteriană. Escarele sunt

complicţii grave, deoarece ele se pot infecta şi pun adesea în pericol viaţa pacientului

atât prin resorbţiile de toxine de la acest nivel cât şi prin mari pierderi plasmatice şi

electroliţi. Oricât de gravă ar fi situaţia traumatizatului, escarele pot fi evitate. Pentru

aceasta este nevoie de pricepere în îngrijirea acestor pacienţi şi de devotament din

partea cadrelor medii.

EVOLUŢIE

Evoluţia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele îngrijiri, de

modul cum a fost ridicat de la locul accidentului şi transportat până la spital.Este bine

să fie transportat indifernt de gravitatea leziunii,în cel mai scurt timp,dar nu în orice

condiţii.

În cazuri cu totul excepţionale,când este imposibil să se asigure o targă,rigidă

chiar improvizată (uşă,scândură lată),transportul este admis pe o pătură;În aceste

condiţii traumatizatul poate fi aşezat pe pătură,culcat cu faţa în jos,cu excepţia celor

suspecţi de fractura coloanei cervicale,asigurându-se astfel poziţia de extensie a

coloanei şi capul rotit pe o parte,în vederea uşurării respiraţiei,

2,7 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE

26

DATE GENERALE

Leziunea medulară survine din momentul producerii traumatismului

vertebral.Traumatismul vertebral poate consta în fractura vertebrală,luxaţie vertebrală

sau cel mai frecvent,leziunea este mixtă: fractură-luxaţie.În momentul

traumatismului,structurilevertebrale interesate -fragmente osoase,disc intervertebral

rupt sau ligamente spinale – lezează măduva spinării,producând o contuzie sau o

dilacerare medulară (discontinuitate medulară).Compresiunea medulară se poate

produce doar în momentul traumatismului,în luxările cu realiniere vertebrală,sau cel

mai adesea,compresiunea persistă,necesitând decompresiune medulară,obişnuit

urmată de reducerea luxaţiei şi de stabilizare vertebrală.

În momentul traumatismului,la nivelul impactului medular se produc:

a) distrugerea celulelor nervoase

b) rupera fibrelor nervoase

c) întreruperea tecii de mielină cu blocare transmiterii influxului nervos prin

fibrele nervoase

d) ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedulară

e) în câteva minute se produce edem medular cu colbatarea vaselor sanguine şi

ischemie medulară

Traumatismul mecanic iniţial este urmat de o cascadă de reacţii biochimice şi

celulare care :

a) extind moartea celulelor nervoase

b) produc întreruperea şi demielizarea fibrelor nervoase

c) induc apariţia unui răspuns inflamator

Zona de lezare se extinde uneori, la mai multe segmente deasupra şi dedesuptul

leziunii iniţiale, în zilele şi săptămânile următoare prin :

a) Modificările vasculare medulare, cu scăderea perfuziei medulare secundară

vasospamului, microtrombozelor şi tulburăril autoreglării circulaţiei medulare.

b) Eliberarea în exces de neurotransmiţători cu efect nociv asupra celulelor nervoase;

glutamatul este eliberat în exces,în leziunile medulare cu efect citotoxic asupra

neuronilor medulari si asupra oligidendrocitelor care formează teaca de mielină.

c) Răspunsul inflamator reprezentat de influxul de neutrofile,celule T,macrofage şi

monocite;pe lângă efectul antiinfecţios şi de îndepărtare a detritusurilor

celulare,acestea eliberează citokine,care au efect nociv asupra celulelor nervoase.

d) Creşterea radicalilor liberi este o consecinţă a răspunsului imun medular

şi ,secundar,aceştia produc afectarea membranelor celulare.

e) Apoptoza oligodendrocitelor nelezate iniţial din aria medulară interesată,fenomen

care se produce în zilele şi săptămânile următoare traumatismului, cu întreruperea

tecii de mielină şi blocarea conducerii nervoase în fibrele nelezate iniţial.

Aceste leziuni au efect cumulativ şi sporesc volumul leziunii medulare;ulterior

celulele gliale încep formarea cicatricii gliale,care devine o barieră ce împiedică

refacerea şi reconectarea axonală.

În urma tuturor modificărilor produse,rezultă trei tipuri de leziuni cu efect

27

secheler:

a) Distrugerea celulelor nervoase

b) Întreruperea fibrelor nervoase

c) Demielizarea fibrelor nervoase cu întreruperea influxului nervos

2.7.1 TRATAMENTUL PROFILACTIC

Tratamentul profilactic constă în luarea tuturor măsurilor posibile pentru

evitarea accidentelor grave de circulaţie şi de muncă, acţiuni dificile dar a căror

rezultate bune se văd acolo unde se acţionează cu hotărâre.

În cazul în care la locul accidentului se constată că este vorba de un traumatism

vertebro-medular se va cerceta dacă aceasta are sau nu o leziune medulară evidenţiată

printr-o paralizie a membrelor; aceasta se face printr-o înţepare uşoară sau zgârierea

extremităţilor,la care traumatizatul,chiar inconştient,trebuie să reacţioneze.Atunci

când traumatizatul este conştient se va pune sa facă mişcări simple ale membrelor

inferioare.

Transportul pacienţilor cu traumatisme vertebro-medulare

Deplasarea la spital a unui accidentat pe care îl bănuim şi cu atât mai mult a

unuia la care suntem siguri că are o fractură la coloană se face cu precauţii deosebit

de mari,pentru a nu provoca o leziune medulară acolo unde ea nu se produse,sau

pentru a nu se agrava una produsă.În acest scop se interzice accidentatului să se mişte

şi nici nu se va permite unor persoane neautorizate să ridice accidentatul şi să-l aşeze

într-o potiţie necorespunzătoare într-un autovehicul(pe bancheta din spate).De la

locul accidentului până la vehiculul care îl va transporta la spital, un accidentat la

care avem chiar şi numai o suspiciune de fractură a coloanei vertebrale va fi

transportat pe un plan rigid de cătr mai multe persoane, care vor acţiona foarte încet

cu grijă şi în sincron saupra pacientului.Orice mişcare de flexie sau de extensie a

coloanei vertebrale este interzisă;pacientul va fi transportat ca un bloc.

28

Este recomadat ca deplasarea să se facă pe o brancardă.Cei care transportă

accidentatul pe brancardă vor proceda astfel: o persoană îngenunchează la capul

pacientului şi îi fixează capul de o parte şi de alta a mandibulei,executând o tracţiune

fermă;a doua persoană ţine picioarele pacientului,tracţionând de ele;celelalte

persoane ridică puţin corpul pacientului şi-l plasează pe brancardă, în decubit

dorsal.Deplasarea vehiculului se va face fără bruscări.

La spital accidentatul se va aşeza pe un pat tare, până în momentul când se

consideră că poate fi pus în corset gipsat.

Aparatele gipsate trebuie să îmbrace complet trunchiul ,pentru a imobiliza corect

coloana vertebrală.

În cazul unor complicaţii neurologice, determinate de compresări medulare se

practică o gamă largă de intervenţii de specialitate neurochirurgicală.

Tratamentul,chiar în cazurile necomplicate,este foarte prelungit şi el nu poate fi

considerat terminat până când nu sa produs vindecarea focarului de fractură şi până

când fenomenele neurologice nu au retrocedat sau nu s-au stabilizat; de asemenea

trebuie vindecate eventualele complicaţii apărute. Traumatizaţii de coloană vertebrală

pot avea concomittent şi alte leziuni traumatice: abdominale, cerebrale, toracice, de

membre, care nu trebuie trecute cu vederea.

2.7.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Există un protocol bine stabilit pentru asigurarea primelor măsuri de îngrijire, de

diagnostic şi trarament în traumatismele vertebro-medulare ( asigurarea funcţiilor

vitale, tratamentul şocului,evaluarea diagnostica-neurologică,imagistica,schemele

terapeutice.)

Asupra leziunii traumatice, primare medulare nu se poate acţiona,dar se poate

încerca stoparea mecanismelor secundare, prin care se produce extensia leziunii

iniţiale.

Mijloacele de protecţie folosite, pentru a limita leziunea traumatică:

1) STEROIZII- Metilprednisolon se foloseşte în primele 8 ore de la traumatism.

Se administrează o doză iniţială de 30 mg/kg corp în bolus şi apoi se continuă cu câte

5,4 mg/kg corp/oră în perfuzie continuă în următoarele 24 ore.

Tirilizad mesilat (FREEXOD)- acţionează asemănător cu metilprednisolonul şi

este administrat în primele 4 ore; se consideră că nu are efect după 8 ore

posttraumatic.

2) GM-1 GANGUOZID. Numele comercial este SYGEN, a fost folosit în primele

72 ore de la praumatism şi administrarea s-a continuat până la 32 zile. Se consideră

că reduce exotoxicitatea aminoacizilor care apar în leziunea medulară, cu diminuarea

degenerării neuronale secundare şi că are un efect neurotrofic.

3) BETABLOCANŢI AI CANALELOR DE CALCIU. Rezultatele au fost

contradictorii, dar se consideră că administrarea de nimodipină poate avea efect

29

benefic.

4) DECOMPRESIUNEA CHIRURGICALĂ PRECOCE. Îndepărtează factorul

compresiv şi pote fi urmată imediat de reducerea unei luxaţii şi stabilizare vertebrală.

2.7.3 TRATAMENTUL NEUROCHIRURGICAL

TRATAMENTUL CONSERVATIV

În cazul pacienţilor diagnosticaţi cu traumatisme vertebro-medulare, scopul

tratamentului este de a prezerva viaţa bolnavului, de a proteja funcţiile neurologice,

limitând la maxim leziunile neurologice secundare şi de a restaura şi menţine

stabilitatea coloanei vertebrale.Măsurile care trebuie luate sunt relativ simple şi

unanim acceptate în cazul pacienţilor ce prezintă, de exemplu, o fractură prin

compresiune anterioară simplă, neânsoţită de deficite neurologice, dar pot fi şi

dificile în cazul pacienţilor cu fracturi ce interesează toate segmentele coloanei, cu

/fără deficite neurologice.

În urma evaluării clinice a statusului neurologic medicul trbuie să încadreze

leziunea în una din cele trei grupe:

a) leziuni fără deficit neurologic

b) leziuni cu deficit neurologic incomplet

c) leziuni cu deficit neurologic complet

Tratamentul injuriilor spinale va fi condus în funcţie de stabilitatea leziunii şi funcţia

neurologică şi are ca scop:

a) prevenirea deteriorării neurologice secundare şi pe cât posibil, îmbunătăţirea

statusului neurologic.

b) stabilizarea coloanei vertebrale şi prevenirea apariţiilor diformităţilor.

c) recuperarea neuromotorie rapidă şi prevenirea complicaţiilor.

Tratamentul conservativ poate fi aplicat în general pacienţilor cu fracturi

vertebrale toraco-lombare stabile, fără deficite neurologice şi cuprinde două metode:

a) Cu reducera activă a fracturii: este rezervată pacienţilor cu fracturi prin tasare

anterioară mai mare de 15 grade şi constă în reducerea în extensie şi imobilizarea în

corset gipsat timp de 2-3 luni.

b) Fărăreducere activă a frcturii: se aplică pacienţilor cu tasări mai mici de 10

grade şi constă în repaus la pat timp de 1-3 săptămâni (tratament funcţional) sau

imobilizare simplă în corset sau ortză toraco-lombară.

Tratamentul fracturilor comunitive fără deficite neurologice rămâne un

subiect controversat, în parte datorită faptului că stabilirea gradului de instabilitate a

acestor leziuni sunt încă discutabile.Aceste fracturi pot fi tratate conservativ prin

reducere şi imobilizare (în acest caz trebuie precizaţi anumiţi parametri, cum sunt

durata repausului la pat, tipul şi durata imobilizării în corset) sau chirurgical.

Tratamentul conservativ se poate aplic în următoarele cazuri:

a) complexulligamentar posterior nu este afectat

30

b) înălţimea corpului vertebral fracturat nu este mai mică de 50%

c) cifoza nu depăşeşte 30 grade.

În condiţiile în care studiile efectuate aun arătat că fracturile vertebrale se vindecă

atât în urma tratamentului chirurgical cât şi a celui consevativ, medicul curant trebuie

să decidă dacă beneficiile tratamentului chirurgical reprezintă un avantaj semnificativ

în faţa riscului repausului prelungit la pat.

2.7.4 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Încearcă să scurteze durata de spitalizare, să faciliteze îngrijirile bolnavului şi

să prevină durerile şi diformităţile.

OBIECTIVELE

Principalele obiective ale tratamentului chirurgical sunt:

1) decompresiunea completă a structurilor nervoase, pentru a îmbunătăţi statusul

neurologic şi pentru a evita complicţiile secundare.

2) repoziţionarea anatomică

3) artroteza (fuziunea) segmentară

4) refacerea capacităţii de susţinere.

INDICAŢII

1) în fracturile instabile

2) pentru decompresiunea structurilor nervoase

3) pentru ambele scopuri

METODE

1) DECOMPRESIUNEA

Este indicată în principal în cazul leziunilor incomplete,în prezent laminectomia este

acceptată în următoarele situaţii:

a) fracturi deplasate ale arcului posterior ce determină compresiuni neurale

b) prezenţa unui hematom extradural ce necesită evacuare urgentă

c) fractură cominutivă asociată cu fracturi ale lamelor vertebrale şi deficit

neurologic incomplet (1/3 din cazuri se însoţesc de leziuni durale datorate fracturilor

de lame )

Decompresiunea poate fi realizată indirect, prin ligamentotaxis, sau direct, prin

îndepărtarea fragmentelor osoase compresive din canal.

2) CORECTAREA DIFORMITĂŢILOR

În funcţie de magnitudinea şi extinderea leziunii iniţiale, diformitatea locală cauzată

31

de traumatism poate progresa. Daca este afectată o mare parte a suportului osos

anterior, elementele de suport rămase sunt insuficiente pentru a preveni apariţia unei

diformităţi. Acest lucru este accentuat de o reducere inadecvată a fracturii, în special

în plan sagital. Accentuarea cifozei locale şi a deficitului neurologic sunt datorate

combinaţiei iniţiale dintre diformitate şi instabilitate. Deoarece diformităţile în plan

sagital sunt strâns corelate cu prognosticul cu antificarea diformitaţii segmentale este

importantă.

Reducerea se realizează prin aplicarea unor forţe de sens opus celor ce au

determinat producerea diformităţii, de cele mai multe ori prin distracţiune si extensie.

3) STABILITAREA

Refacerea stabilităţii depinde de analiza efectuată atât structurilor osoase cât şi

ligamentelor. Dacă elementele posterioare sunt intacte, liganentotaxisul poate fi util

în realizarea reducerii. Această manevră reface lungimea ligamentelor anterioare şi

posterioare, precum şi cea a linelului nervos.

Stabilizarea se realizează în două etape. Stabilizarea imediată rezultă din fixarea

internă, iar cea tardivă din consolidarea osoasă.

2.7.5 CERCETĂRI ŞI ABORDĂRI TERAPEUTICE ACTUALE ÎN

LEZIUNILE MEDULARE COMPLETE

Leziunea medulară sechelară reprezentată de cicatricea medulară, adesea cu o

cavitate siringomielică, se dezvoltă în ariile medolare unde s-a produs distrugerea

celulelor nervoase cu întreruperea fibrelor nervoase şi demielizarea fibrelor nervoase

cu întreruperea conducerii influxului nervos.

Cercetările efectuate au îcercat să găsească soluţii pentru rezolvarea acestor

sechele:

a) Înlocuirea neuronilor lezaţi – deoarece neuronii nu au capacităţi

regenerative, au fost realizate diferite tipuri de transplanturi celulare în aria medulară

lezată.

b) Stimularea neuronală pentru refacerea axonilor lezaţi

c) Stimularea remielizării fibrelor nervoase.

Neuronii din creier şi măduva spinării nu se divid şi, în cazul lezării, sunt înlocuiţi

printr-o cicatricie glială. Cicatricia glială formează o barieră ce separă leziunea de

restul măduvei spinării şi conţine substanţe inhibitoare ale creşterii axonale.

Refacerea zonei lezate implică metode care să permită regenerarea

componentelor sistemului nervos: neuroni, glie, vase sanguine, substanţa

extracelulară şi teaca de mielină.

Pentru îmlocuirea neuronilor din leziunea medulară s-au folosit transplanturi

32

de celule stem, care au capacitatea de proliferare şi diferenţiere.

Celulele stem se pot obţine direct de la pacient (grefă autologă), de la alte

persoane sau direct de la embrioni (grefă alogenă) sau de la specii diferite (transplant

xenogen).

Cercetările efectuate au realizat toate aceste trei tipuri de transplanturi în

măduva spinării afectată,cu rezultate diferite,dar toate promiţătoare. Transplanturile

de celule stem cele mai utilizate au fost cele de ţesut autolog, care provine de la

pacient, când nu există respingere imunologică şi transplantul de celule nediferenţiate

de la embrion, de asemenea cu risc redus de respingere.

Numeroşi cercetători au efectuat studii în acest domeniu, cu rezultate extrem

de promiţătoare:

a) implanturi de ţesut nervos fetal

b) de celule stem din măduva osoasă

c) de celule stem embrionare

d) celule Schwann

STADIUL ACTUAL

În general, există reticenţe în dezvoltarea unor terapii noi,care pot să fie

eficiente sau pot chiar să ducă la o agravare; dar faţă de situaţia absenţei oricărui

tratament,trebuie apreciat riscul unui tratament nou şi este necesară o colaborare între

echipele de cercetare.

În România, există centre neurochirurgicale cu mare experienţă în rezolvarea

patologiei vertebro-medulare acute şi centre de recuperare neuro-motorie specializate

în patologia medulară sechelară.

33

CAZUL CLINIC NR. 1

1. CULEGEREA DATELOR

INFORMAŢII GENERALE

2.

Nume: S Prenume: P

Data naşterii: 18. 03. 1950

Domiciliul: str, Unirii, bl 5 ap. 34 Sibiu

Ocupaţia: pensionar

Religie: ortodox

Starea civilă: căsătorit

Sex: masculin

Data internării: 10. 02 2015

DIAGNOSTIC LA INTERNARE :

Fractură de arc vertebral

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

34

mama: hernie ombilicală

tata: adenom de prostată

ANTECEDENTE MEDICALE

Antecedente personale patologice:

cardiopatie ischemică ( CIC ), HTA- stadiu II, 1975

eventraţie din 1965

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

consumă cafea ocazional

consumă alcool ocazional

nu fumează

ISTORICUL BOLII

Pacientul în vârstă de 65 ani se prezintă în serviciul neurochirurgie cu

diagnosticul de fractură vertebrală prin cădere, datorită durerii intense ce se

exacerbează în ortostatism prelungit, la aplecare. Deficit motor şi hipoextensie.

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

Respiraţie dispneică 12-13 respiraţii/minut

35

T.A.=140/70 mmHg

P=75 bătăi/min

Tuţeşte, nu prezintă expectoraţie

Analize de laborator

Denumirea Valoarea determinării Valoarea normală

VSH 23 mm/h 1-10 mm/h

Hematii 5,07 mil/mm³ 4,2-4,8 mm³

Hb 15,4 g/dl 12-18 g dl

HT 47% 46±6%

Acid uric 3,5 mg/dl 3.0-5.7 mg/dl

Uree 17.7 mg/dl 20-40 mg/dl

Creatinină 0.69 mg/dl 0.7-1.3 mg/dl

TGO 19 u.i. 2-16 u.i.

2. Nevoia de a mânca şi a bea:

H=1.78 m

36

G=76 kg

Mănâncă orice,apetit bun

Orarul meselor este regulat

Consumă în medie 1,5 lichide pe zi

3. Nevoia de a elimina:

tranzit intestinal prezent

micţiuni fiziologice

diureza circa 1000 ml/zi

nu prezintă transpiraţii abundente

Examen de urină


Culoare Galben-brun Galben-citrin

Aspect Clar Clar

Reacţie Acidă Acidă

Densitate 1022 1010-1025

Puroi Absent Absent

Glucoză Prezentă Absentă

Urobilinogen Normal Normal

Pigmenţi biliari Absenţi Absenţi

Sediment Câteva cristale de oxalat de

Ca

Fără săruri minerale,celule

epiteliale,leucocite

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

37

sistem oseo-articular integru

prezintă dureri lombo-sacrale

postură inadecvată datorită durerii

se deplasează cu dificultate

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

pacientul prezintă insomnie

doarme în medie 5 ore pe noapte

prezintă treziri frecvente

poziţie antalgică

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:

se îmbracă cu dificultate

prezintă interes faţă de ţinuta vestimentară,poartă îmbrăcăminte adecvată

anotimpului,vârstei,situaţiei,activităţii.

ţinută foarte curată şi îngrijită

7. Nevoia dea menţine temperatura corpului în limite normale

stare generală bună,afebrilă,36,5ºC

se îmbracă adecvat anotimpului

culoare roz a tegumentulor

senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură

8. Nevoia de a fi curat,îngrijit,de a proteja tegumentele şi mucoasele:

tegumentele şi mucoasele calde, uscate,uşor palide

pacientul prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice

efectuează un duş pe zi

unghii excelent îngrijite

38

9. Nevoia de a evita pericole:

nu prezintă tulburări senzoriale

anxietate,nelinişte

durere intensă

orintat temporo-spaţial

10. Nevoia de a comunica:

comunicarea eficace la nivel afectiv

exprimare bună

pacientul este orientat în spaţiu şi timp

11. Nevoia de a acţiona propriilor credinţe şi valori:

religia ortodoxă

participă săptămânal la slujbele religioase

citeşte cărţi religioase

ţine post

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

se consideră util

ia singur decizii

nu prezintă manifestări de alterare a conceptului de sine

13. Nevoia de a se recrea :

nu prezintă plictiseală

39

citeşte ziare, reviste, se uită la tv

se plimbă circa 15 min pe zi

14. Nevoia de a învăţa:

se interesează zilnic de stare bolii sale

cooperează cu medicul şi asistentul medical

nu are prea multe cunoştiinţe despre boală

Nevoi prioritare alterate la internare (10.02.2015)

1 Nevoia de a evita pericole



4. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1) Durere intensă legată de suferinţa nervului sciatic,manifestată prin

limitarea mişcărilor.

2) Deficit motor legat de hernierea discului intervertebral, manifestat prin

40

mers dificil.

3) Incapacitatea de a se odihni legată de durere, manifestată prin oboseală

4) Respiraţie inadecvată legată de durere, manifestată prin bradihpnee.

5) Dificultate în a se îmbrăca din cauza durerii, manifestată prin alterarea

stării de sine.

III OBIECTIVE IV INTERVENŢII V EVALUARE

1. Pacientul să resimtă

scăderea intensităţii durerii

Ajutarea pacientului să

descrie corect durerea şi să

sesizeze momentele de

remisie sau exarcerbare.

Asigurarea confortului

şi îndepărtarea factorilor

agravanţi.

Aşezarea pacientului în

poziţie corespunzătoare.

Pacientil declară

ameliorarea durerii

2. Pacientul să se poată

deplasa

Stabileşte împreună cu

pacientul nevoile de

exerciţiu fizic.

Ajută pacientul să se

Pacientul se deplasează în

continuare cu greutate

41

deplaseze, apoi îl îndrumă

să se deplseze singur.

3.Pacientul să prezinte un

somn coresunzător din

punct de vedere calitativ şi

cantitativ

Se asigură un climat de

linişte, condiţii de confort,

aerisirea salonului, lenjerie

de pat curată.

S-a administrat o tabletă

de DIAZEPAM seara

pentru ca pacientul să

prezinte un somn odihnitor.

Pacientul nu sa odihnit

suficient

4. Pacientul să respire liber

fără dificultate.

Asigurăm pacientului o

încăpere aerisită

corespunzător.

Asigurăm o poziţie

antalgică pentru calmarea

durerii şi pentrua respira

fără probleme.

Pacientul respiră fără

dificultate.

42


îmbrăca şi dezbrăca singur.

Identifică capacităţile şi

limitele fizice ale

pacientului.

Ajută pacientul să îşi

schimbe îmbrăcămintea

până ce acesta va putea să

se schimbe singur.

Pacientul se poate

dezbrăca şi îmbrăca singur.

(14.0202015-15.02.2015)

Nevoi prioritare alterate

1.Nevoia de aevita pericole

2.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

3.Nevoia de a dormi şi ase odihni


1. Durere intensă legată de suferinţa nervului sciatic manifestată prin limitarea

mişcărilor.

2. Deficit motor legat de hernierea discului intervertebral manifestată prin mers

dificil.

43

3. Incapacitate de a se odihni legată de durere manifestată prin oboseală.







remisie sau exacerbare.

Asigurare confortului şi

îndepărtarea factorilor

agravanţi.


pozişie corespunzătoare.

Pacientul declară

ameliorarea durerii.


deplasa.



exerciţiu fizic.


deplaseze apoi îl îndrumă

să se deplaseze singur.

Pacientul se deplasează

cu greutate.

3. Pacientul să prezinte

un somn corespunzător din

punct de vedere cantitativ

şi calitativ.



aerisirea salonului,lenjerie

de pat curată.

S-a administrat 1 tb.

DIAZEPAM seara pentru

ca pacientul să prezinte un

somn odihnitor.

Pacientul s-a odihnit

corespunzător.

44

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare:

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

T.A. =150/90 mm/HG HTA STD II.

Nu acuză durere toracică,precordială.

Nu prezintă palpitaţii.

2. Nevoia de a bea şi a mânca

Nu prezintă dificultate în alimentare.

Se poate alimenta singur.

Nu prezintă alergii alimentare.

3. Nevoia de a elimina

Nu prezintă transpiraţii

Motilitate gastro-intestinală normală

Nu prezintă semne de dezhidratare

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bunî postură

Coordonare bună ale membrelor stângi

Se deplaseazî co puţină dificultate

Are o bună postură


45

Doarme 8 ore/noapte

Doarme fără somnifere

Are un somn odihnitor


Ţinuta este adcvată anotimpului şi vârstei

Posedă autonomie în a sa îmbrăca şi dezbrăca

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Pacientul este afebril

Pacientul se adaptează la variaţiile de temperatură

T=36.5°C

Culoare roz a tegumentelor

Senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură

8. Nevoia de afi curat,îngrijit,de a proteja tegumentele şi mucoaselor

Tegumente integre, normal colorate

Cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice pentru menţinerea sănătăţii

Pacientul se descurcă singur la efectuarea igienei personale

9. Nevoia de a evita pericole

Pacientul este conştient

Pacientul este liniştit

Pacientul este orientat temporo-spaţial

10. Nevoia de a comunica

Pacientul poate comunica,este sociabil

46

Gesturile sunt în concordanţă cu limbajul verbal

Limbaj adecvat

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica

religia

Pacientul este de religie ortodoxă

Participă săptămânal la slujbele religioase

Citeşte cărţi religioase

Ţine post

12. Nevoia de a se realiza

Pacientul are capacitatea de a lua decizii

Consideră că este o persoană realizată

Îşi ajută copii şi nepoţii

13. Nevoia de a se recrea

Pacientul ascultă radioul

Discută cu persoane de vârstă apropiată

Din când în când, citeşte presa

Pacientului îi place să-şi petreacă timpul împreună cu nepoţii

14. Nevoia de a învăţa

Se angajează să respecte indicaţiile medicului

Se informeată permanent

Are cunoştinţe despre afecţiunea lui

47

FIŞA DE TRATAMENT

DATA 10.0

2

11.02 12.02 13.02 14.02 15.02 X X X X X

ZILE DE

BOALĂ

1 2 3 4 5 6 - - - - -

FENILBUT X X - - - - - - - - -

48

AZONĂ

INDOMET

ACIN

- X X X X - - - - - -

KETONAL X X X X X - - - - - -

CLORZOX

AZONĂ

X - X X - X - - - - -

DICLFENA

C

X X X X X X - - - - -

DIAZEPAM - - X X X X - - - - -

ALGOCAL

MIN

X X X X X X - - - - -

FOAIA DE OBS TEMPERATURA ,,.,.

49

CAZUL CLINIC NR. II

I. CULEGEREA DATELOR

INFORMAŢII GENERALE Nume: M Prenume: V Data naşterii: 08. 05. 1974 Domiciliul: str. Onceşti, nr.13, ap 23 Sibiu

Ocupaţia: Conducător auto

Religie: ortodox

Starea civilă: căsătorit

Sex. Masculin

Data internării: 13.02.2015

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

Hernie de disc L3-L4, sciatică stânga hiperalgică

50

ANTECEDENTE HERDO-COLATERALE

mama: cardiacă

tata: diabet zaharat

ANTECEDENTE MEDICALE:


bolile contagioase ale copilăriei

gastrită


Consumî cafea ocazional

Consumă alcool ocazional

Fumează

Lucrează în trei schimburi

ISTORICUL BOLII

Pacientul în vârstă de 40 ani,acuză în urma unui accident rutier,dureri cu limitarea

mişcărilor la nivelul coloanei lombare cu iradiere pe faţa postero-laterală în membrul

inferior stâng,până la nivelul călcâiului.

MOTIVUL INTERNĂRII:

Dureri lombare cu iradiere pe faţa posterioară a membrului inferior stâng.


1. Nevoia de a respira si a avea o bună circulaţie:

51

Respiraţie normală 17 respiraţii/minut T.A.=140/70 mmHg P=75 bătăi/minut




Hematii 5.07 mil/mm³ 4.2-4.8 mil/mm³

Hb 15.4 g/dl 12/18 g/dl

HT 47% 46±6%

Aci uric 3.5 mg/dl 3.0-5.7 mg/dl


Creatinină 0.69 mg/dl 0.7-1.3 mg/dl

TGO 19 u.i. 2-16 u.i.

2. Nevoia de mănca şi a bea:

H=1,78 m G=76 kg


Consumă în medie 1.5 l lichide pe zi Mănâncă orice,are apetit bun


Tranzit intestinal prezent

Micţiuni fiziologice

Diureza circ 1000 ml/zi

Nu prezintă transpiraţii abundente

52

Examen de urină:



Aspect Clar Clar


Densitate 1022 1010-1025

Puroi Absent Absent





Ca

Fără săruri minerale, celule

epiteliale,leucocite

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:

Sistem osteo-articular alterat Prezintă dureri lombo-sacrale

Postură indecvată datorită durerii

Se deplaseză cu dificultate

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

Pacientul prezintă insomnie Doarme în medie 5 ore pe noapte

Prezintă treziri frecvente

Poziţie antalgică

53

6. Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca:

Se îmbracă cu dificultate

Prezintă interes faţă de ţinuta vestimentară,poartă îmbrăcăminte adecvata

anotimpului,vârstei,situaţiei,activităţii

Ţinută foarte curată şi îngrijită

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:

Stare generală bună,afebrilă,36.5°C Se îmbracă adecvat anotimpului


Senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură

8. Nevoia de a fi curat,îngrijit,de a proteja tegumentele şi mucoasele:

Tegumentele şi mucoasele calde,uscate,uşor palide Pacientul prezintă interes în acordare îngrijirilor igienice

Efectuează un duş pe zi

Unghii excelent îngrijite

9. Nevoia de a evita pericolele:

Nu prezintă tulburări senzoriale

Anxietate, nelinişte

Durere intensă

Orientat teporo-spaţial


54

Comunicare eficace la nivel afectiv

Exprimare bună

Pacientul este orientat în timp şi spaţiu


Religia ortodoxă Participă săptămânal la slujbele religioase


Ţine post

12. Nevoia de a fi preocupat în vedera realizării:

Se consideră util Ia singur decizii

Nu prezintă manifestări de alterare a conceptului de sine

13. Nevoia de a se recrea:

Nu prezintă plictiseală

Citeşte ziare,reviste,se uită la Tv

Se plimbă circa 15 minute pe zi


Se intereseză zilnic de starea bolii sale

Cooperează cu medicul şi asistentul medical

Nu are pre multe cunoştiinţe despre boală

Nevoi prioritare alterate la internare (13.03.2015)

55


2. Nevoia de a se mişca şi avea o bună postură




1) Durere intensă legată de accidentul rutier, manifestată prin limitarea mişcărilor.

2) A. Limitarea mişcărilor legată de durerea de la nivel lombar, manifestată prin

diminuarea mobilităţii

B. Dificultate de schimbarea poziţiei,legate de durerea de la nivelul coloanei

lombare, manifestată prin poziţie antalgică.

3) Incapacitate de a se odihni,legată de durere, manifestată prin oboseală.

4) Dificultate în a se îmbrăca din cauza dureri, manifestată prin alterarea stării de

sine.







remisie sau de exacerbare.

Asigurarea confortului şi


agravanţi.



Pacientul încă mai

prezintă dureri.

2. a. Pacientul să se poată

deplasa



exerciţiu fizic.





în continuare cu greutate.

56

b. Pacientul să aibă o

bună postură Instalează pacientul la

pat,respectând poziţiile

autonome ale diferitelor

segmente ale corpului.

Pacientul prezintă o

postură mai bună.

3. Pacientul să prezinte un

somn corespunzător din

punct de vedere caltativ şi

cantiativ


linişte, condiţii de

confort,aerisirea salonului,

lenjerie de pat curată. S-a administrat 1 tb.

DIAZEPAM seara, pentru


somn odihnitor.

Pacientul nu s-a odihnit

corespunzător.


îmbrăca şi dezbrăca singur

Identifică capacităţiile şi

limitele fizice ale

pacientului.


schimbe îmbrăcămintea,

până ce acesta va putea să

se schimbe singur.

Pacientul se poate

îmbrăca şi dezbrăca singur.

(16.03.2015-17.03.2015)

Nevoi prioritare alterate

1. Nevoia de aevita pericole




1. Durere intensă, legată de suferinţa nervului sciatic, manifestată prin limitarea

mişcărilor.

2. Deficit motor, legat de hernierea discului intervertebral manifestat prin mers

dificil.

57

3. Incapacitate de a se odihni,legată de durere,manifestată prin oboseală.



scăderea intensităţii durerii.




remisie sau exarcrbare.

Asigurarea confortului şi


agravanţi.



Pacientul declară



deplasa singur.



exerciţiu fizic.


deplaseze,apoi îl îndrumă


Pacientul se deplsează

fără dificultate.




cantitativ.



aerisirea salonului, lenjerie

de pat curată.

S-a administrat 1 tb.

DIAZEPAM seara pentru


somn odihnitor.

Pacientul s.a odihnit

corespunzător.



T:A.= 150/90 mm Hg-HTA std. II nu acuză durere toracică,precordială nu prezintă palpitaţii

58

2. Nevoia de a bea şi mânca

nu mai prezintă dificultate în alimentare

se poate alimenta singur

nu prezintă alergii alimentare


nu prezintă transpiraţii

motilitate gastro-intestinală normală

nu prezintă semne de deshidratare

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

coordonare bună la membrele stângi

se deplasează cu puţină dificultate

are o bună postură


doarme 8 ore/noapte doarme fără somnifere are un somn odihnitor


ţinuta este adecvată anotimpului şi vârstei

posedă autonomie în a se îmbrăca şi dezbrăca

7. Nevoia de a menţine teperatura corpului în limite normale

pacientul este afebril

pacientul se adaptează la variaţiile de temperatură

T=36.5°C culoare roz a tegumentelor senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură

8. Nevoia de a fi curat, de a proteja tegumentele şi mucoasele

59

tegumente integre, normal colorate

cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice pentru menţinerea sănătăţii

pacientul se descurcă singur la efectuarea igienei personale


pacientul este conştient

pacientul este liniştit

orientat temporo-spaţial


pacientul pote comunica, este sociabil

gesturile în concordanţă cu limbajul verbal

limbaj adecvat

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica

religia

pacientul aparţine religiei ortodoxe

participă săptămânal la slujbele religioase

citeşte cărţi religioase

ţine post


pacientul are capacitatea de a lua decizii

consideră că este o persoană realizată

îşi ajută copii şi nepoţii


pacientul ascultă radioul

discută cu persoane de vârstă apropiată

din când în când.citeşte presa

pacientului îi place să-şi petreacă timpul împreună cu familia

60


se angajează să respecte indicaţiile medicului

se informează permanent de starea sănătăţii sale

are cunoştiinţe despre afecţiunea lui.

FIŞA DE TRATAMENT

DATA 13.03 14.03 15.03 16.03 17.03 18.03 19.03 20.03 21.03 22.03 23.03

ZILE DE

BOALĂ 1 2 3 4 5 6 - - - - -

FENILBUTA

ZONĂ X X - - - - - - - - -

INDOMETA

CIN - X X X X - - - - - -

KETONAL X X X X X X - - - - -

61

CLORZOXA

ZONĂ X - X X - X - - - - -

DICLOFENA

C X X X X X X - - - - -


ALGOCALM

IN X X X X X X - - - - -

FOAIE DE TEMPERATURĂ

62

CAZUL CLINIC NR. III

1. CULEGEREA DATELOR

INFORMAŢII GENERALE:

Nume: N Prenume: B

Data naşterii: 08. 06. 1979

Domiciliul: str . Republicii, bl. 2, ap 23, Sibiu

Ocupaţia: brutar

Religie: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Sex: masculin

Data internării: 02. 01. 2015

63

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

Discopatie lombară vertebrală cu hernie de disc L5-S1 stânga

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

mama: decedată

tata: A.V.C.

ANTECEDENTE MEDICALE


este prima dată internat într-un spital


Consumă alcool ocazional

Fumează

Lucrează în trei schimburi

ISTORICUL BOLII

Pacientul este internat pentru un sindrom lezional radiculat L5-S1, în urma

unui accident de muncă.

MOTIVUL INTERNÎRII

Durere pe faţa posterioară a gambei, călcâi

Scăderea forţei musculare

Parestezii


64

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

Respiraţie normală 16 respiraţii/minut

T.A.=130/80 mm Hg

P=80 bătăi/minut




Hematii 5.07 mil/mm³ 4.2-4.8 mil/mm³

Hb 15.4 g/dl 12-18 g/dl

HT 47% 46±6%

Acid uric 3.5 mg/dl 3.0-5.7 mg/dl


Creatinină 0.69 mg/dl 07-1.3 mg/dl

TGO 19 u.i. 2-16 u.i.

2. Nevoia de a mânca şi a bea:

H=1.78 m

G=76 kg


Consumă în medie 1.5 l lichide pe zi

Mănâncă orice, are apetit bun


65

Tranzit intestinal prezent

Micţiuni fiziologice

Diureză circa 1000 ml/zi

Nu prezintă transpiraţii abundente

Examen de urină



Aspect Clar Clar


Densitate 1014 1010-1025

Puroi Absent Absent





Ca

Fără săruri minerale, celule

epiteliale, leucocite.

4. Nevoia de ase mişca şi avea o bună postură:

Sistem osteo-articular alterat

Prezintă dureri lombo-sacrale

Postură inadecvată datorită durerii

66

Se deplasează cu dificultate

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

Pacientul prezintă treziri frecvente

Doarme în medie 5 ore pe noapte

Pacientul prezintă insomnie

Poziţie antalgică

6. Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca:

Se îmbracă cu dificultate

Prezintă interes faţă de ţinuta vestimentară, poartă îmbrăcăminte

adecvată anotimpului, vârstei, situaţiei activităţii

Ţinută foarte curată şi îngrijită

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:

Stare generală bună, afebrilă 36.7°C

Se îmbracă adecvat anotimpului


Senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură.

8. Nevoia de afi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele:

Tegumentele şi mucoasele calde.uscate,uşor palide

67

Pacientul prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice

Efectuează un duş pe zi

Unghii bine îngrijite

9. Nevoia de a evita pericole:

Durere intensă

Nu prezintă tulburări senzoriale

Anxietate, nelinişte

Orientat temporo-spaţial


Comunicare eficientă la nivel afectiv

Exprimare bună

Pacientul este orientat în timp şi spaţiu


Pacientul este de origine ortodoxă

Participă săptămânal la slujbele religioase


Ţine post.

12. Nevoia de afi preocupat în vedera realizării:

68

Pacientul se consideră util

Ia singur decizii

Nu prezintă manifestări de alterare a conceptului de sine.

13. Nevoia de a se recrea:

Nu prezintă plictiseală

Citeşte ziare, reviste, urmăreşte programele Tv

Se plimbă circa 30 minute pe zi


Se interesează zilnic de starea bolii sale

Cooperează cu medicul şi asistentul medical

Nu are prea multe cunoştiinţe despre boală

Nevoi prioritare la internare (0.2 0.1. 2015)

1. Nevoia de a se mişca si a avea o bună postură





1) A. Limitarea mişcărilor, legată de durerea de la nivelul lombar, manifestată

prin diminuarea mobilităţii.

B. Dificultate în schimbarea poziţiei, legată de durere la nivelul coloanei

lombare, manifestată prin poziţie antalgică.

69

2) Durere intensă, legată de traumatizarea coloanei lombare, prin limitarea

mişcărilor.

3) Incapacitatea de a se odihni, legată de durere, manifestată prin oboseală.

4) Dificultatea de a se îmbrăca, din cauza durerii, manifestată prin alterarea stării

de sine.


1. a. Pacientul să se poată

deplasa



exerciţiu fizic





în continuare cu greutate.

b. Pacientul să aibă o

bună postură

Instalează pacientul la

pat, respectând poziţiile

autonome ale diferitelor

segmente ala corpului

Pacientul prezintă o

postură mai bună.



Ajutarea bpacientului

să descrie corect durerea şi

să sesizeze momentele de


Asigură confortul şi

îndepartează factorii

agravanţi.

Aşează pacientul în

poziţie corespunzătoare

Pacientul declară





cantitativ.



aerisirea salonului.lenjerie

de pat curată

s-a administrat 1 tb.

DIAZEPAM seara, pentru

ca pacientul să prezinta un

somn odihnitor.

Pacientul nu s-a odihnit

corespunzător.


îmbrăca şi dezbrăca

singur.

Identifică capacităţiile şi

limitele fizice ale

pacientului.


schimbe îmbracămintea

Pacientul se poate

îmbrăca şi dezbrăca

singur.

70

până acesta va putea să se

schimbe singur.

(04.01.2015-05.01.2015)

I Nevoi prioritare alterate




II ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1) Limitarea mişcărilor legată de durerea de la nivel lombar, manifestată prin

diminuarea mobilităţii.

2) Incapacitatea de a se odihni legată de durere, manifestată prin oboseală.



deplasa.



exerciţiu fizic.




Pacientul se deplsează

cu mai puţină greutate.


scăderea intensităţii durerii.





Asigurarea confortului

şi îndepărtarea factorilor

agravanţi.

Pacientul declară


71

7. Pacientul să prezinte

un somn corespunzător din


cantitativ.



aerisirea salonului,lenjerie

de pat curată.

Pacientul s-a odihnit

corespunzător.

(0.6. 01.2015-07.01.2015)

Nevoi prioritare alterate:

1) Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

2) Nevoia de a evita pericole.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1) Limitarea mişcărilor, legate de durera la nivel lombar manifestată

prindiminuarea mobilităţii.

2) Durere intensă, legată de traumatizarea coloanei lombare prin limitarea

mişcărilor.

III OBIECTIVE IV INTERVENŢII IV EVALUARE


scăderea intensitaţii

durerii.

Ajutarea pacientului să descrie

corect durerea şi să sesizeze

momentele de remisie sau

exacerbare.

Aşezarea pacientului în poziţie

corespunzătoare.

Pacientul declară


2. Pacientul să se

poată deplasa.

Stabileşte împreună cu pacientul

nevoile de exerciţiu fizic.

Ajută pacientul să se deplaseze,

apoi îl îndrumă să se deplaseze

singur.

Pacientul se

deplasează fără

greutate.

72



T.A.=150/90 mm Hg std.II;

Nu acuză durere toracică,precordială

Nu prezintă palpitaţii.

2. Nevoia de a mânca şi a bea

Nu mai prezintă dificultate în alimentare.

Se poate alimenta singur.

Nu prezintă alergii alimentare.


Nu prezintă transpiraţii.

Motilitate gastro-intestinală normală

Nu prezintă semne de dezhidratare.

4. Nevoia de ase mişca şi a avea o bună postură

Coordonare bună la membre.

Se deplasează cu puţină dificultate.

Are o bună postură.

73


Doarme 8 ore pe noapte.

Doarme fără somnifere.

Are somn odihnitor.


Ţinuta este adecvată anotimpului şi vârstei.

Posedă autonomie în a se îmbrăca şi dezbrăca.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Pacientul este afebril.

Pacientul se adaptează la variaţiile de temperatură.

T=36.5°C.

Culoare roz a tegumentelor.

Senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură.

8. Nevoia de a fi curat,de a proteja mucoasele şi tegumentele

Tegumente integre, normal colorate.

Cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice pentru mentinerea sănătăţii.

Pacientul se descurcă singur la efectuarea igienei personale.


Pacientul este conştient.

Pacientul este liniştit.

Pacientul este orientat teporo-spaţial.


Pacientul este sociabil, poate comunica fără dificultate.

74

Gesturile sunt în concordanţă cu limbajul verbal.

Are un limbaj adecvat.

11. Nevoia de a acţiona propriilor convingeri şi valori,de a practica religia

Pacientul aparţine religiei ortodoxe.

Participă săptănânal la slujbele religioase.

Citeşte cărţi religioase.

Ţine post.


Pacientul are capacitatea de a lua decizii.

Consideră că este o persoană realizată.

Îşi ajută copiii si soţia.


Pacientul ascultă radioul.

Discută cu persoanele de vârstă apropiată.

Din când în când citeşt presa.

Pacietului îi place să-şi petreacă timpul împreună cu copiii.


Se angajează să respecte indicaţiile medicului.

Se informează permanent despre starea sa de sănătate.

Are cunoştiinţe despre afecţiunea lui.

75

FIŞA DE TRATAMENT

DATA 2.01 3.01 4.01 5.01 6.01 7.01 8.01 9.01 10.01 11.01 12.01

ZILE DE BOALĂ 1 2 3 4 5 6 7 - - - -

FENILBUTAUONĂ X X X X - - - - - - -

INDOMETACIN - X X X X - X - - - -

KETONAL X X X X X X X - - - -

CLORZOXOZONĂ X - X X - X - - - - -

DICLOFENAC X X X X X X X - - - -


ALGOCALMIN X X X X X X X - - - -

76

FOAIA DE TEMPERATURĂ

77

TEHNICA NR. 1

HIDRATAREA ORGANISMULUI PRIN PERFUZIE

Prin perfuzie se înţelege procesul de introducere pe cale (parenterală)

intravenoasă, picătută cu picătură sau în jet a soluţiilor medicamentoase pentru

reechilibrarea hidoinică şi volemică a organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fiate direct în venă,

prin canule de material plstic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea

apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidenţierea venei în care se fixează o canulă de

plastic ce se menţine chiar câteva săptămâni (denudare venoasă).

Scopul perfuziei:

-hidratarea şi mineralizarea organismului

-administrarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungit.

-depurativ-diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici.

-completarea proteinelor sau altor compmnente sangvine.

-alimentaţie pe cale parenterală.

Materiale necesare:

-tavă medicală acoperită cu un câmp steril - trusă pentru perfuzat soluţii ambalată steril

-soluţii hidratante în sticle R.C.T. Închise cu dop de cauciuc cu armătură medicală

metelică sau în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate şi încălzite la

temperatura corpului

-garuo de cauciuc

-tăviţă renală

78

-stativ prevăzut cu brăţări cu cleme pentru fixarea flacoanelor

-1-2 seringi de 5 -10 cm cu ace pentru injecţii sterilizate

-o pernă tare

-muşama

-1-2 pense sterile

-pensă hemostatică

-casoletă cu câmpuri sterile

-casoletă cu comprese sterile

-substanţe dezinfectante: alcool, tinctură de iod

-leucoplast

-foarfecă

-vată

Etape de execuţie Timpi de execuţie

1.Pregătirea

materialelor,instrumentelor şi

aparatului de perfuzie.

1.1. Se pregătesc instrumentele şi materialele

necesare.

1.2. Se scoate celofanul steril de pe flacon, se

scoate dopul,care se dezinfectează cu alcool.

1,3, Se desface aparatul de perfuzie şi se închide

prestubul.

1,4, Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar

şi se pătrunde cu el prin dop în flacon.

1.5. Se închide cu pensa hemostatică, imediatsub

ac, tubul de aer, se îndepărtează teaca protectoare

de pe ac şi se pătrunde cu aceasta în flacon, prin

dopul de cauciuc, fără să se atingă trocalul.

1.6. Se suspendă flaconul pe suport.

1.7. Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o

bandă de leucoplast, având grijă să depăşească

nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase.

1.8. Se îndepărtează pensa hemostatică,

deschizând drumul aerului în flacon.

1.9. Se îndepărtează teaca protectoare de pe

capătul portac al tubului,se ridică deasupra

nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi

se deschide uşor prestubul,fără ca picutătorul să se

umple cu lichid.

1,10. Se coboară progresiv portacul până când

tubul se umple cu lichid,fiind eliminate complet

bulele de aer.

1,11. Se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se

79

închide prestubul,aparatul rămânând atârnat pe

stativ.

Atenţie !!! Amboul nu trebuie să se atingă de nimic din

jur, pentru a nu se desteriliza !

2.Pregătirea psihică şi fizică

a bolnavului. 2.1. Se anunţă bolnavul convingându-l de

importanţa tehnicii.

2.2. Se aşează bolnavul în pat, în decubit

dorsal,cât mai comod, cu antebraţul în extensie şi

pronaţie.

2.3. Sub braţul ales se aşează o pernă tare,

acoperită cu muşma şi un câmp steril.

2.4. Se acoperă bolnavul cu o învelitoare.

3.Efectuarea perfuziei. 3.1. Spălarea pe mâini cu apă crentă şi săpun ! Se

examinează calitatea şi starea venelor.

3.2. Se aplică garoul de caucic la nivelul braţului.

3.3. Se dezinfactează plica cotului cu alcool,se

badijonează cu tinctură de iod. Se cere bolnavului

să închidă pumnul şi se efectează puncţia venei

alese- de preferinţă se începe cât mai periferic.

3.4. Se verifică poziţia acului în venă, se

îndepărtează garoul de cauciuc şi se adaptează

amboul aparatului de perfuzie la ac.

3.5. Se deschide imediat prestubul, pentru a

permite scurgerea licgidului în venă şi se reglează

nivelul de scurgere a lichidului de perfuzat,cu

ajutorul prestubului, la 60 picături/minut sau în

funcţie de necesităţi.

3.6. Se fixează cu benzi de leucoplast amboul

acului şi porţiunea tubului învecinată acestuia,de

pielea bolnavului.

3.7. Se supraveghează permanent stare bolnavului

şi modul de funcţionare a aparatului.

3.8. Se pregăteşte (dacă este necesar) cel de al

doilea flacon cu substanţă

medicamentoasă,încălzindul la temperatura

corpului.

3.9. Înainte ca flaconul să se golească complet, se

închide prestubul,pentru a împiedica pătrunderea

aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de

perfuzie la noul flacon.

3.10. Se deschide imediat prestubul, pentru a

permite lichidului să curgă; operaţia de schimbare

80

trebuie să se petreacă cât mai repede si se reglează

din nou viteza de scurgere a lichidului de perfuzat.

3.11. Înainte ca flaconul să se golească, se închide

prestubul, se exercită o presiune asupra venei

puncţionate cu un tampon îmbibat în soluţir

dezinfectantă şi ptintr-o mişcare bruscă, în direcţia

axului venei, se extrage acul din venă.

3.12. Se dezinfectează locul puncţiei cu tinctură de

iod, se aplică un pansament steril şi se fixează cu

leucoplast.

4.Îngrijirea bolnavului după

tehnică.

4.1. Se aşează bolnavul confortabil în patul său.

4.2. Se administrează bolnavului lichide călduţe

(dacă este permis).

4.3. Se supraveghează bolnavul.

5.Reorganizarea locului de

muncă.

Se notează în foaia de temperatură data,

cantitatea de lichid perfuzat cine a efectuat perfuzia.

Accidente :

Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci se poate determina edem

pulmonar acut: tuse, exectoraţie, polpnee, creşterea tensiunii arteriale. Se reduce

ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injectează cardio-tonice. Embolie gazoasă prin pătrunderea aerului în curentul circular. Se previne prin

eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de

golirea completă a flaconului si prin neutralizarea perfuziilor cu presiune.

De reţinut:

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea şi apariţia de

frisoane.

81

Instalarea perfuziei se face în condiţii de aspsie perfectă. Îlocuirea

rezervorului sau întreruperea perfuziei se va face încă înainte ca aceasta să se

golească complet, pentru a împidica pătrunderea aerului în perfuzor şi pentru a se

reţine 2-3 cm de soluţie pentru control, în cazul în care s-ar produce un accident

(intoleranţă).

TEHNICA NR. 2

INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ

Injecţia constă în introducerea substanţelor medicamentoase lichide în

organism, prin intermediul unor ace care traversează ţesuturile, acul fiind adaptat la

seringă. Locul injecţiei intramusculare îl constituie muşchi voluminoşi, lipsiţi de

trunchiuri importante de vase şi nervi, a căror lezare ar putea provoca accidente. În

muşchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic.

82

Pregătirea

injecţiei.

-materiale:

-seringi sterile de unucă folosinţă

-medicamentul prescris

-tampoane sterile din vată şi tifon

-soluţii dezinfectante (alcool)

-tăviţă renală, garou din cauciuc,periniţă şi muşama

-pacient:

-se informează

-se recomandă să relaxeze musculatura

-se ajută să se aşeze comod în poziţie de decubit ventral,

decubit lateral, ortostatist, şezând

-se dezbracă regiunea

Executarea.

-asistenta îşi spală mâinile

-dezinfectează locul injecţiei

-se întinde pielea între indexul şi policele mâinii stângi

şi se înţeapă perpendicular pielea cu rapiditate şi siguranţă,

cu acul montat la seringă

-se verifică poziţia acului prin aspirare

-se injectează lent soluţia

-se retrage brusc acul cu seringa şi se dezinfectează

locul

-se masează uşor locul injecţiei pentru a activa

circulaţia, favorizând resorbţia

Îngrijirea

ulterioară a

pacientului.

- se aşează bolnavul în poziţie comodă, rămânând în

repaus fizic 5-10 minute

Incidente şi

accidente. -durere vie, prin atingerea nervului sciatic, sau a unor

ramuri ale sale

-paralizia prin lezarea nervului sciatic

-hematom prin lezarea unui vas

-ruperea acului

-supuraţia septică

-embolie, prin injectarea accidentală într-un vas a

soluţiilor uleioase

83

De reţinut:

-injecţia se poate executa şi cu acul detaşat de seringă,respectându-se măsurile

de asepsie. -poziţia acului se controlează, în cazul soluţiilor colorate, prin detaşarea

seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

-infiltraţia dureroasă a muşchilor se previne prin alternarea locurilor injecţiilor.

TEHNICA NR. 3

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop: - evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa

determinată de elasticitatea şi calibrul venelor).

Elemente de evaluat:

1. TENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ

2. TENSIUNEA ARTERIALĂ DIASTOLICĂ

Materiale necesare:

84

1. Aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale:

a) Tensiometru cu mercur (Riva-Rocci)

b) Tensiometru cu manometru

c) Oscilometru-Pachon

2. Stetoscop biauricular

3. Tampoane de vată

4. Alcool

5. Creion roşu

Metode de determinare:

1. Palpatorie:- determinarea se faceprin palparea arterei radiale; nu se foloseşte

stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei ascultatorie. Are dezavantajul obţinerii unor

valori mai mici decât reale, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după

reducera accentuată a compresiunii exterioare.

2. Ascultatorie:

Intervenţiile asistentei :

a) pregătirea psihică a pacientului

b) asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute

c) spălarea pe mâini

d) se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie

e) se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a

manşetei

f) se introduc olivele stetoscopului în urechi

g) se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul parei de caucic până la

dispariţia zgomotelor pulsaţiilor

h) se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin descrierea supapei până când se

percepe primul zgomot arterial, care reprezintă valoarea tensiunii maxime (sistolice)

i) se continuă decomprimarea aerului, bătăile arteriale devenind tot mai puternice

j) se reţine valoarea indicată de acul manometrului în momentul în care zgomotele

nu se mai aud, aceasta reprezintă valoarea tensiunii minime (diastolică)

k) se notează în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de

culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură o

unitate Hg.

l) se unesc liniile orizontale cu cele verticale şi se haşurează spaţiul rezultat

m) se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool.

85

CONCLUZII :

In ştiinţa medicinii contemporană modernă, boala nu mai este

concepută ca un proces izolat, cauzat de un factor specific ci ca o

insuficienţă a organismului, care vine permanent în contact cu mediul

ambiant, fizic şi psihic.

Aproape orice alterare a sănătăţii se datorează acţiunii a trei categorii

de factori: organici, psihici,sociali şi aproape orice boală este consecinţa

unei erori în modul de viaţă.

Dată fiind complexitatea bolilor, oamenii chemaţi să restabilească

echilibrul organic şi psihic al bolnavului sunt medicii şi asistenţii medicali,

care trebuie să găsească cele mai adecvate măsuri de profilaxie şi

86

tratament.

Asistentul medical îşi desfăşoară activitatea lângă patul bolnavului. O

clipă în plus lângă patul acestuia, clipa în care medicul sau asistenta

medicală caută să afle frământările sufleteşti ale celui suferind, încercând

să răspundă nenumăratelor întrebări care-l chinuie.

Un gest de bunavoinţă şi o vorbă bună însemnă mult pentru refacerea

fizică şi redarea speranţei bolnavului.

Asistentul medical are un rol esenţial în a ajuta persoana sănătoasă şi

bolnavă să-şi menţină sau să-si recâştige sănătatea prin aplicarea

prescripţiilor medicului şi prin asigurarea îndeplinirii nevoilor fiziologice

şi intelectuale ale omului.

BIBLIOGRAFIE

1.Corneliu Borundel-Manual de Medicină internă pentru cadre medii Editura ALL;

2.Conf.Dr.Haarz Marcivici-curs de neurochirurgie-Facultatea de medicină Timişoara

3.Lucreţia Titirică-Ghid de nursing;Editura Viaţa medicală românească

4.Lucreţia Titirică-Urgenţe medico-chirurgicale.Sinteze Editura medicală

5.Prof.Dr.Constantin Popa-Neurochirurgie;Editura Naţional

87

6.Demetru Theodorescu-Mic atlas de anatomie;Edit. did.si ped. Bucureşti

7.Anatomia şi fiziologia omului-Îndrumător pentru elevi;Edit.did.şi ped. Bucureşti

8.Anatomia şi fiziologia omului-Manual pentru clasa XI;edit. Did. Şi ped. Bucureşti

9.Tudor Sbenghe-Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului;Edit.Medicală

Date post:	17-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	vatafu-marian
View:	40 times
Download:	0 times

PROIECT

Documents