FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Sindroame de hipercoagulabilitate

Prof. Dr. Veronica MocanuDisciplina de Fiziopatologie

Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr. T. Popa”, Iasi

Inhibitorii: factorii anticoagulanţi

• Antitrombina III– Inactivează direct serin

proteazele – Trombina, Xa, IXa şi XIa)

• Inhibitorul căii tisulare (tissue pathway factor inhibitor, TPFI)– Inhibă complexul factor

tisular-FVIIa

• Proteina C– Inhibă factorii VIIIa şi Va– Necesită activare

• Proteina S:– Amplifică activitatea

proteinei C

• Trombomodulina– Activată de trombină– Formează un complex cu

trombina– Complexul activează

proteina C

Fibrinoliza

Reglarea fibrinolizei. Inhibitorii fibrinolizei:• PAI-1 – plasminogen activator inhibitor-1• Alfa2-antiplasmina• TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) sau

procarboxipeptidaza B

Fiziopatologia echilibrului coagulolitic • Hipocoagulabilitate (sangerare)• Hipercoagulabilitate (tromboza)

Sindroame de hipercoagulabilitate

Tromboza arterială– Trombii arteriali se formează numai la nivelul zonelor

de lezare arterială, cel mai adesea produsă prin ateroscleroză

• Tromboza venoasă şi tromboembolismul– Leziunea endotelială nu este necesară – Creşterea coagulabilităţii sistemice

Sindroame de hipercoagulabilitate

• Ereditare– Deficit de antitrombina III– Deficit de proteină C sau proteină S– Tulburări ale fibrinogenului şi fibrinolizei

• Dobândite– Intervenţii chirurgicale, traumatisme, perioada

puerperală– Carcinoame– Boli hematologice proliferative– Medicamente (contraceptivele orale)

Sindroame de hipercoagulabilitate Boli ereditare

Deficitul de antitrombina III • AIII inhibă – factorii II, IX, X, XI, XII, plasmina, kalikreina• Cel mai frecvent deficit al inhibitorilor coagulării• Transmitere autozomal dominantă• Frecvenţa este de 1:2000• La indivizii homozigoţi

– Trombozele arteriale sau venoase apar de la naştere• La indivizii heterozigoţi:

– tendinţa de a dezvolta tromboze venoase profunde agravate de stază, sarcină sau contraceptive orale

• Tratament: anticoagulante orale

Sindroame de hipercoagulabilitate Boli dobândite

Intervenţiile chirurgicale, perioada de postpartum, contraceptivele orale

• Riscul de tromboembolism după intervenţii chirurgicale sau traume adânci este determinat de locul şi extinderea zonei afectate, precum şi de durata imobilizării postoperatorii

• Sarcina: staza şi dilatarea venele profunde ca urmare a compresiunii produse de uter, creşterea nivelelor de fibrinogen şi a altor proteine procoagulante. Riscul tromboembolic nu este crescut antepartum, dar el creşte de 20 ori în perioada de postpartum

• Contraceptivele orale bogate în estrogeni: scăderea activităţii fibrinolitice, dilatare venoasă, scăderea nivelelor de AIII

Coagularea intravasculară diseminată

Definiţie• Proces patologic dinamic iniţiat de activarea cascadei

coagulării care conduce la un exces de trombină în sistemul vascular, scurtarea supravieţuirii unor elemente hemostatice, depoziţie de fibrină în microcirculaţie şi activarea sistemului fibrinolitic.

• Formarea de trombi în circulaţie• Consumul plachetelor circulante• Depleţia factorilor coagulării• Generarea de anticoagulanţi (PDF)• Hemoragii severe

Coagularea intravasculară diseminată

Cauze• Introducerea factorului tisular în circulaţie

– traumatisme– cancer– complicaţii obstetricale

• Lezarea suprafeţelor endoteliale

• Stagnarea sângelui

• Infecţii

Coagularea intravasculară diseminată

Patogeneza CID1. Iniţierea depoziţiei de fibrină

– Predominanţa coagulării dependente de factorul tisular

2. Amplificarea depoziţiei de fibrină– Tulburarea sistemelor anticoagulante

3. Propagarea depoziţiei de fibrină– Inhibarea fibrinolizei

Coagularea intravasculară diseminată

Semne de laborator numărul de trombocite– PT şi APTT prelungite – Prezenţa produşilor de degradare finală (PDF) factorii II, V, VIII, X şi XIII inhibitorii coagulării: ATIII şi PC fibrinogenul

Fiziopatologia şocului

Definiţie• Şocul este un sindrom plurietiologic evolutiv, care se

caracterizează printr-o tulburare hemodinamică gravă, cu hipoperfuzie tisulară, datorită reducerii volumului sangvin sau debitului cardiac, ceea ce conduce la un volum sangvin circulator efectiv (VSCE) inadecvat.

Circulaţia sângelui

• Funcţia de pompa a inimii• Volumul sangvin circulant• Tonusul vascular

Cauzele şocului

• Şocul cardiogen – disfuncţia ventriculului stâng (ex. pierderea a peste

40% în infarctul de miocard), ceea ce conduce la scăderea debitului cardiac şi hipoperfuzie tisulară.

• Şocul hipovolemic– volum inadecvat de sânge sau de plasmă, asociată

cu o diminuare cu mai mult de 40% a volemiei.

• Şocul distributiv (vasogen)– vasodilataţie periferică, scăderea returului venos şi a

debitului cardiac. Cel mai frecvent întâlnit şoc vasogen este şocul septic

Cauzele şocului

Etiologia şoculuiŞocul cardiogen- infarctul acut de miocard, complicaţii mecanice, miopatiiŞocul hipovolemic- Hemoragic, deficite volemice sau sechestrări de lichide Şocul distributiva. Septic

-Endotoxic, secundar infecţiilor specificeb. Neurogen

-Cerebral, spinal, disautonomicc. Anafilactic

-Medicamente, alimente,venin de insecte

Stadiile şocului

I. Stadiul reversibil1. Non-progresivă (compensată)

2. Progresivă (decompensată)

II. Stadiul ireversibil

Stadiul reversibil

1. Faza non-progresivă (compensată)

• Adaptarea hemodinamică– redistribuirea sângelui dinspre periferie spre

organele vitale– reconstituirea volumului sangvin.

• Adaptarea metabolică– Creşterea glicemiei– Creşte eliberarea oxigenului la ţesuturi.

Stadiul reversibil1. Faza non-progresivă (compensată)

• Redistribuirea sângeluia. Sistemul nervos simpatic

b. Eliberarea de substanţe vasoconstrictoare şi de hormoni

c. Autoreglarea locală

Stadiul reversibil1. Faza non-progresivă (compensată)

Semne clinice în faza compensată• Sistem nervos: conştient, dar anxios, senzaţie de sete

– creşterea catecolaminelor, angiotensinei, AVP• Tegumente: palide, umede şi reci

– vasoconstricţie periferică• Aparat respirator: respiraţie superficială, tahipnee

– stimularea centrului respirator de hipoxie, scăderea pH-ului• Aparat cardiovascular: tahicardie, tensiune normală

– creşterea catecolaminelor, angiotensinei II• Sistem urinar: scădererea diurezei

– scăderea perfuziei renale, creşterea AVP şi aldosteronului.

Stadiul reversibil2. Faza progresivă (decompensată)

• Factorii care generează progresia şocului spre stadiul ireversibil sunt, în principal, doi:– alterarea miocardică– disfuncţia vasculară periferică.

• Mecanismele decompensării cardiovasculare în şocul progresiv sunt reprezentate de:– tulburări ale microcirculaţiei– eliberarea de substanţe cardio şi vasoactive– tulburări metabolice.

Stadiul reversibil1. Faza progresivă (decompensată)

Microcirculaţia în şoc

1. Vasocontricție• În condiţii postagresive, descărcarea de catecolamine

produce constricţia arteriolei, metaarteriolei, sfincterului precapilar şi venulei şi deschide anastomoza arterio-venoasă.

• Diminuarea debitului arteriolar, pe de o parte, şi şuntarea patului capilar, pe de altă parte, provoacă hipoxie tisulară.

Stadiul reversibil2. Faza progresivă (decompensată)

Microcirculaţia în şoc2. Deschiderea capilarelor și venulelor• Insuficienta perfuzie capilară agravează hipoxia

celulară, iar mastocitele tuturor capilarelor secretă continuu histamină. În aceste condiţii capilarele nu se mai închid.

• Hipoxia prelungită duce la conversia metabolismului din aerob în anaerob, se accentuează producerea de acid lactic.

Stadiul reversibil2. Faza progresivă (decompensată)

Microcirculaţia în şoc2. Coagularea intravasculara diseminata• Datorită stazei capilare, anoxiei şi acidozei sângele

devin hipercoagulabil. Se favorizează formarea a numeroşi trombi, care depuşi la nivelul microcirculaţiei realizează coagularea intravsculară diseminată (CID)

• Prezenţa cheagurilor în microcirculaţie stimulează procesul de fibrinoliză locală. În caz de prelungire a CID se produc infarctizări şi necroze ischemice în ficat, pancreas, rinichi, intestin, piele, inimă.

Stadiul reversibil2. Faza progresivă (decompensată)

• Eliberarea de substanţe cardio şi vasoactive– Hipoxia prelungită la care sunt supuse celulele din

teritoriile ischemiate conduce la suferinţa celulară• Acidul lactic• Enzimele lizozomale• Bradikinina• Histamina și serotonina• Prostaglandine• MDF (Myocardial Depressant Factor)• Endotoxinele bacteriene.

Stadiul reversibilConsecinţele şocului prelungit

• Tulburarea microcirculaţiei– falimentul vasoconstricţiei simpatice– obstrucţia ireversibilă a capilarelor (no reflow phenomenom)

• Hipoperfuzia hepato-splanhică-renală– eliberare de factori depresori miocardici – pasaje bacteriene– facilitarea endotoxinemiei– alterarea severă a funcţiilor hepatice – insuficienţa renală

• Diminuarea contractilităţii miocardice– eliberare de MDF– tulburarea complianţei diastolice – anomalii de permeabilitate a miocitelor

• Vasodilataţie– înlocuieşte vasoconstricţia

Stadiul reversibil2. Faza progresivă (decompensată)

Debitul cardiac

Falimentul mecanismelor compensatorii

Rezistenţei periferice vasculare

Hipoxie celulară şi metabolism anaerob

Suferinţă celulară

Insuficienţe multiple de organ

Stadiul reversibil2. Faza progresivă (decompensată)

Semne clinice în faza decompensată• Sistem nervos: scăderea nivelului de conştienţă

(encefalopatiei ischemice)• Tegumente: palide, marmorate, umede şi reci (CID)• Aparat respirator: tahipnee cu dispnee (tulburări ale

raportului ventilaţie/perfuzie)• Aparat cardiovascular: bradicardie progresivă şi

hipotensiune cu dezvoltarea edemelor pulmonare şi periferice. Presiunea venoasă centrală şi presiunea în artera pulmonară sunt crescute (insuficienţă cardiacă)

• Sistem urinar: diureza se opreşte (insuficienţă renală acută)