+ All Categories
Home > Documents > Rolul Sangelui in Echilibrul Fluido-coagulant

Rolul Sangelui in Echilibrul Fluido-coagulant

Date post: 24-Sep-2015
Category:
Upload: iuliana-july
View: 44 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
Description:
sangele in echilibrul fluido-coagulant
35
1 ROLUL SÂNGELUI ÎN ECHILIBRUL FLUIDO- COAGULANT Dr. MAGDA BURAGA HEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA - sunt două sisteme ce funcţionează împreună însă în competiţie antagonistă. Când dereglările sunt de mare amplitudine pot apare : Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii, Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice, Sndr. mixte : CID Extinderea trombozei este determinată de echilibrul între coagulare, anticoagulare şi mecanismele fibrinolitice. DEFINIŢIA HEMOSTAZEI Hemostaza - proces biologic de protecţie împotriva hemoragiilor. Hemostaza fiziologică, spontană - ansamblul mec implicate în oprirea unei hemoragii consecutivă lezării vaselor micii şi mijlocii. Hemostaza intervenţională - medico-chirurgicală, se adresează hemoragiilor din vasele mari, artere şi vene
Transcript
  • 1

    ROLUL SNGELUI N ECHILIBRUL

    FLUIDO- COAGULANT

    Dr. MAGDA BURAGA

    HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA - sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun ns n competiie

    antagonist. Cnd dereglrile sunt de mare amplitudine pot apare :

    Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii,

    Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice,

    Sndr. mixte : CID

    Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i mecanismele

    fibrinolitice.

    DEFINIIA HEMOSTAZEI

    Hemostaza - proces biologic de protecie mpotriva hemoragiilor.

    Hemostaza fiziologic, spontan - ansamblul mec implicate n oprirea unei hemoragii

    consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii.

    Hemostaza intervenional - medico-chirurgical, se adreseaz hemoragiilor din vasele mari,

    artere i vene

  • 2

    PLACHETELE SANGUINE

    Trombocitele - fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea unic de a adera la

    pereii vaselor lezate i de a forma agregate celulare cu rol n hemostaza primar dar i n celelalte faze.

    Structur

    A. membrana celular

    B. sistemul tubular

    C. sistemul dens tubular

    D. granule

    E. sistem canalicular de comunicare

    A. - membr. bilipidic conine GP importante ce funcioneaz ca receptori de suprafa.

    1. GP Ib/Ia aderarea

    2. GP IIb - IIIa agregarea

    B. - microtubuli i microfilamente

    MT : compui din i tubulin particip la formarea citoscheletului i la contracia celulei

    stimulate

    MF conin actin intervin n modif formei Tactiv.

    Din disc sfer cu multiple prelungirii ( pseudopode)

    C. este asociat celui canalicular deshis cu rol de reticul endoplasmatic

    Sistemul leag selectiv cationi bivaleni i serveste ca rezervor de Ca al T, este locul de sintez al

    COX i PG

    D. - granulele situate n zona central cu rol predominent secretor :

    1. Dense (particule electrono-dense) conin concentraii nalte de ADP, Ca, serotonin i alte

    nucleotide. Ele iniiaz agregarea

    2. , nmagazineaz o varietete de proteine secretate de T activat : factorul 4 plachetar,

    tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, FvW i variate GP necesare n adeziune ca

    trombospondina i fibronectina.

    E. - acest sistem canalicular reprezint invaginri ale membranei de suprafa ce seamn cu nite

    vacuole ce suprafaa P.

    Permite ptrunderea intracel a unor constituieni plasmatici

    i de a elibera factorii coninui de trombocitul activat

  • 3

    TROMBOPOIEZA

    Are loc n mduva roie hematogen din celula stem

    Prin transformare blastic se genereaz celule stem megacariopoietice poliploide din care

    evolueaz n 4-5 zile :

    megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%), megacariocitul granular (60-70%) i

    megacariocitul trombocitar (3-17%) MT

    MT, eliberai n circul. emit numeroase prelungirii citoplasmatice ( 2000-7000).

    T din sg perif sunt anucleate, discoide cu 2-3m

    Nr. variabil 160-450x109 / l sau 160000 450000 mm

    Durata de via 9-12 zile

    REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI

    Exist un echilibru ntre producie i distrugere ce det. un nr. adecvat de P n sg. periferic. Mec

    de feedback.

    Reglarea rapid

    La individul N : 2/3 din P se afl n circulaia general iar 1/3la niv splenic de unde sunt

    mobilizate

    La subiecii cu splenectomie : 100% P n circul general

    La subiecii cu splenomegalie : aprox 90% P n splin

    Ct exist n circulaie, mrimea i diametrul plachetelor datorit pierderii de

    membran cel. i granule , prin cicluri repetate de agregare reversibil n circulaie

    praf plachetar - sugereaz un proces de autodistrucie n circulaie.

    Reglarea tardiva dureaz 3-5 zile

    Fc. stimulatorii TROMBOPOIETINA

    Produs de ficat, rinichi, m. neted, mduv osoas i chiar cel endoteliale i fibroblati ;

    n circulaie se fixeaz pe rc specifici de la niv T circul dup care este imediat inactivat

    Cnd nr de T cant de TPO circulant

    Cnd nr de T are loc fixarea excesiv a TPO cu reducerea efectelor sale asupra

    trombocitopoiezei

    Ac TPO asupra cel stem necesit prezena de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 poteneaz ef

    .TPO asupra cel progenitoare

  • 4

    Fc inhibitori ;

    TGF (fc de cretere transformant ), fc plachetar 4 - din granulele , interferon i IL2, TNF

    ROLUL FUNCIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE

    1. Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular

    T aprovizioneaz endot cu metab ai ac arahidonic i furniz fc de cretere

    fragilitatea vasc cnd nr acestora

    Nr mai mic de T n sg venos dect n cel arterial dat reinerii ac la niv microcirculaiei

    2. Funcie de transport - const n captarea i vehicularea unor constituieni plasmatici cu rol n

    aglutinare : serotonin, catecolamine

    3. Rol n inflamaie prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.

    4. Funcie de aprare - sunt capabile s aglutineze i s fagociteze particule stine, complexe Ag-Ac, iar

    enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.

    Prinde microbi n chg de sg

    Produi ai sist de C permeab vasc i acioneaz ca agenti chemotactici pt cel

    fagocitare

    Alte elm ale sist de C sunt direct antimicrobiene :

    lizina produs de T n faza de C poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv

    ac ca deterg cationic

    Bacteriile patogene secret coagulaza i streptokinaza

    5. Rol n regl fibrinolizei.

    La niv suprafeei T are loc interaciunea dintre plasminogen i activarea acestuia

    n cursul secreiei plachetare se elib PAI1

    6. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F) :

    F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)

    F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei

    F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitin)

    F4 = antiheparina

    F5 = serotonina

    F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P

  • 5

    F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului,protein contractil din familia actinelor

    F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin

    F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.

    AT : II i III pt a controla coagularea, ADP, PG i Tx cu rol n agregarea P, tromboglobulina -

    inhib PC I2 endotelial are semnif de marker de activ T

    trombospondina agregrea reversibil n ireversibil. Calmodulin*, PG F1i2*, PC F*

    Intervine n toate etapele HEMOSTAZEI

    Hemostaza primar dop hemostatic plachetar

    Hemostaza sec

    adsorbia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici activaii (XII, XI, VIII, V) i cu

    protejarea ac de fc cu rol de inactivare

    Eliberarea de fc T coninui n compartimentul granular

    Prin fc T coninui particip la consolidarea cheagului i favorizeaz interaciunea T cu

    structurile subendoteliale trombospondina

    Susine mecanismul intrinsec al coagulrii

    Retracia cheagului f.7

    Repararea lez vasculare PDGF, TGF

    HEMOSTAZA SPONTAN, fiziologic

    Poate fii :

    primar = imediat, apare n 2-3 min, mai puin eficace

    definitiv = secundar, poate dura 4-8-9 minute

    1. HEMOSTAZA PRIMAR - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine =

    timp vasculo-plachetar

    2. HEMOSTAZA DEFINITIV - are doi timpi :

    timp plasmatic : 4-9 minute

    timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.

  • 6

    CELULA ENDOTELIAL

    Are 50m i grosime de 3m i 3 faete : vascular, adeziv i de jonciune

    n cond de agresiune la suprafaa celular sunt exprimate molecule de adeziune:

    Ig de suprafa

    Integrine

    Selectine

    Pe lng rol de barier de permeabilitate, cel. endotel. secret :

    Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular asemntor tipului IV de colagen leag pr fibroase ca

    fibrina i colagenul

    trombomodulina pe care se ataeaz trombina circulant i servete ca loc de ataare a Prot C

    Elib fc. tisular iniiaz C pe cale extrinsec

    TIMPUL VASCULAR

    Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec:

    1. Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin

    mec. miogen lez. det.direct contr. fb m interesate

    mec. reflex cu participarea fibrelor SNVS

    reflex de axon apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. triada Lewis (hiperemie,

    edem, papul)

    mec umoral : serotonin, CA, TXA2, histamin, acetilcolin*, endotelina

    SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaie P, permind ca

    reacile enzimatice locale s se dezvolte

    2. Vasodilataie n es nvecinate -

    prin NO, PCI2, avnd drept efect devierea sg. din zona lezat spre vasele dilatate

    Exist sdr hemoragipare Purpure vasculare = vasopatii prin disfuncii vasc n

    hepatita cr, avitaminoze P i C.

  • 7

    Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza primar: adeziune, activare,

    secreie, agregare.

    Adhesion

    Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and

    Aggregation

    INJURY

    vWF

    Thrombin

    Collagen

    Fibronectin

    Shear Forces

    vWF ADP-receptor

    THROMBUS

    Activation Aggregation

    Membrane changes

    Granule secretion

    GPIIb/IIIa expression

    Multiple agonists

    Feedback loops

    GPIIb/IIIa-mediated

    Fibrinogen

    vWF

  • 8

    TIMPUL PLACHETAR

    Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N,intervine n Hz. primar

    aderare - adeziune

    activare

    agregare

    aglutinare

    ADERAREA,

    Pc electrostatic de cuplare

    ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea

    FvW, macromolecul pl. secretat de cel endoteliale i megacariocit, prezint 2 situsuri de legare

    :

    1. pt f de colagen i

    2. pt. GPIb./ Ia

    Rol: FvW este punte ntre P i colagen ul denudat

    n plasm FvW se cupleaz cu FVIII al coagul.

    Boala lui Willebrand, lipsa GP1b sdr Bernard Soulier

    Alii receptori plachetari implicai n adeziune la subendoteliu sunt : 2

    receptori pt. fibra de colagen :

    GP Ia-IIa i

    GP VIR : FcR de pe T, det semnale de activ pt alte T

    GP Ic-IIa fibronectine

    R IIIb pt. trombospondin

    R pt trombin PAR1 i PAR4

    P selectine - selectina L,permite marginaia, diapeteza

    n trombocit exist enzime glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen -

    CB4

  • 9

    Receptorii de membran i funciile lor

    Aggregation of platelets into a thrombus

    Platelets

    Endothelial cells

    Platelets adhering to subendothelial space

    Platelet thrombus

    Normal platelets in flowing blood

    Platelets adhering to damaged endothelium

    and undergoing activation

    Subendothelial space

    Platelet Adhesion and Activation

  • 10

    ACTIVAREA se datoreaz nterac. ligant-R,

    Activatori puternici inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina

    Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA 5-HT

    Activarea i secreia plach. sunt reglate prin:

    Fixarea FvW la Gp 1b activ enz plachetare PLA 2 i PLC

    PLA 2 activ mediaz sintez. de ac arahidonic din memb T i pe calea COX i

    lipooxigenazei :

    Ac arah. calea ciclooxigenazei

    TxA2 i Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare

    Prostaciclin fc.antiagregani i vasodilatatori

    calea lipooxigenazei se ajunge la leucotriene

    TxA2 mobiliz Ca din depozite i activ PKC

    PLC activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 i DAG

    IP3 det mobiliz Ca intracitoloasmatic iar DAG activ PKC

    TXA2 se sintetizeaz predominant n trombocit

    PGE2 i F2 se sintetizeaz att n T ct i endoteliu.

    ROL- vasoconstricie i agregare plachetar.

    Prostaciclina se sinteiz in endotelii,

    puternic agent antiagregant i vasodilatator

    Elib TxA2 de ctre T n imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea

    cheag. pe cnd elib PC n zona nvecinat peretelui vasc mpiedic expansiunea

    cheagului

    aspirina, indometacinul inhib ciclooxigenaza, lsnd calea de formare a

    leucotrienelor intact.Doze mici- 300-600mg/zi

    Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i inflamatori, determin creterea

    permeabiliti capilare, efecte chemotactice+ pt neutrofile, eozinofile,

    Tx i PG excit ap contractil al TRc de eliberare I

  • 11

    Rc de eliberare I

    Dup activare T elib coninutul granulelor :

    Din lizozomii enzime de degrad a heparinei

    Din granulele dense Ca, serotonin, ADP

    Din granulele vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina

    Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicai n agregare

    Rc de elib este indus de AMPc i conc. Ca sub ac trombinei, ADP TxA2

    Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P212) terapia antiC cu clopidogrel (Plavix) i

    triclopidin (Ticlid)

    Rc de elib este inhibat de AMPc i Ca prin :

    Activ adenilatciclazei de ctre PCI2

    Inhibarea fosfodiesterazei de ctre DIPIRIDAMOL

    Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina.

    ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar.

    PGI2 i PGD2 eliberate din plcuele stimulate o inhib.

  • 12

    AGREGAREA - asociere intercelular.T au capacit de a adera ntre ele :

    Este favoriz. de ADP, CA i trombin

    ADP leag rc purinergici P212 schimb conformaia GPIIb-IIIa

    nainte de agregare pe suprafaa T trebuie s se ataeze fibinogenul = protein adeziv

    T elibereaz din granulele - trombospondina care se fixeaz pe R = GP IIb-IIIa de pe

    suprafaa plcuelor i de fibrinogen

    GP IIb-IIIa este n contact cu PKC fg IIb i transmite modif conformaionale GP

    IIIa care se afl la niv unui pseudopod i astfel leag fibrinogenul circulant

    n trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb i GP IIIa fie c lipsesc, fie au

    defecte fc.

    Agregarea iniial este reversibil - se petrece tot timpul n org. Produce deseori AIT, poate fi

    determinat de scderea vitezei sg,

    plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot s se

    separe fie spontan fie sub fore mec.

    Trombusul format rmne permeabil, sngele continu s traverseze acest agegat lax de-

    a lungulg unor canale.

    T sufer un pc. contractil cu eliberare de ADP i Ca din granulele dense i formarea de

    pseudopode - se declaneaz contracia filamentelor de actinomiozin

    n acelai timp ionii de Ca eliberai activeaz fosfolipaza A2 din membrana T. Enzima

    activ determin desprindrea ac arahidonic (TX, PG, PC) TP i TP = Rc pt TxA

    Agregarea ireversibil - (T nu mai pot fi separate) n urma creia se produce impermeabilizarea

    trombusului i metamorfaza vscoas plachetar.

    n afar de ADP agent potent al agregrii, adsorbia fibrinogenului din plasm i

    declanarea coagulrii exist i alte ci : ac arahidonic, PAF - rol de modelator al

    agregrii.

    Trombina generat prin reacii biochimice la suprafaa P amplific agregarea i eliberarea

    coninutului granular.

    Este inductor al metamorfozei vscoase

  • 13

    AGLUTINAREA -metamorfoza vscoas plachetar

    Trombi dispar ca entiti distncte conglomerat cheagul alb hemostatic, impermeabil care

    asigur oprirea temporar a Hg i declaneaz pc.C

    modificri morfologice : din form discoidal - sferic, (ap - 25% fa de N),

    pseudopodele fuzioneaz, dispar MT i membranele > mas vscoas neomogen.

    Degranularea P cu eliberarea de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2,etc

    modificri biochimice : se intensific metabolismul glicolitic i energetic T, cu degradare

    i resintez de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP i activ. enz lizozomale -

    activarea trombosteninei care polimerizeaz devenind filam. Rc de eliberare II

    (release reaction II)

    Se modific orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realiznd suprafee rugoase

    cu activarea FXII plasmatic

    Un nr. mic de T rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor de fibrin i

    retracia cg.

    Ac dop este eficient ct dureaz fen de vasoc. Cnd se reia fluxul ,ac este antrenat n circ. pt. c

    nu este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidat de apariia reelei de

    fibrin

    Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.

    Platelet Aggregation

    FIRM, BUT REVERSIBLE ADHESION

    IRREVERSIBLE ADHESION

    Scanning electron micrograph

    of discoid, dormant platelets

    Activated, aggregating platelets

    illustrating fibrin strands

    Flowing disc-shaped

    platelet

    Rolling ball-

    shaped platelet

    Hemisphere-shaped platelet

    Spreading platelet

  • 14

    Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de snge

    HEMOSTAZA PRIMAR concluzii

    Schema hemostazei descrise este valabil pt. arteriole, venule ce sunt prevzute cu musculatur

    Hemostaza n capilare se produce prin constricia sfincterului precapilar sau retracia

    elastic a vasului

    Vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vasc. se face

    aproape II cu axul vasului

    Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.

    Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,

    sub100000mm3 = trombocitopenie i la 50000mm3 se nsoete de hemoragi

    spontane.

    Creterea peste 700000mm3 favorizaz apariia trobozelor intravasculare

    Mecanisme ce se opun activrii sunt : cel endoteliale i inhibitorii plasmatici de tip ATII

    Explor. P : Nr. T, teste fc. plachetare, TS,

    A. Formarea trombului ncepe cu adeziunea plachetar la

    suprafaa subendoteliuluiB. Att eliberarea de ADP i TxA2

    funcioneaz ca stimuli pentru agregarea suplimentar dop

    ce acoper leziuneaC. Fibrina generat n urma

    procesului de coagulare stabilizeaz dopul plachetar

  • 15

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Timpul de sngerare (TS) explor. global a hemostazei

    met.Duke =2-4min

    Met Ivy = 4-10 min

    Proba ventuzei

    Testul Rumpell-Leed

    Probele sunt +n vasculopatii i af plachetare

    Explorarea plachetelor

    Nr. T N sau automat

    Aspect morfologic frotiu de snge pe anticoag.

    Msurarea vol plachetar MPV

    Met de dg pt :

    agegabilitate plach. stim. cu ADP

    aderare test Salzman

    Dozare FvW

    TROMBOCITOPENIA tendin a sngerrii spontane hg cutanate : peteii, echimoze i

    mucoase : epistaxis, gingivoragii. Se dat.:

    Hipoplazie medular radiaii, medicamente, toxice,

    Distrucii accelerate imun

    Splenomegalie neoplazic, infecii, inflamaii

    TROMBOCITOZ risc de fenomene trombotice n :

    Effort fizic, la femeii n per de ovulaie i luziei patologic dup intervenii chirurgicale majore,

    n pr. inf i neoplazice, anemii hemolitice, splenectomii, sdr mieloproliferative.

    HEMOSTAZA DEFINITIV

    Ia start odat cu cea primar, are :

    A. un timp plasmatic = coagularea

    B. trombodinamic = reajustarea cheagului

    Coagularea - fibrinogenul din stare solubil trece n fibrin insolubil, orgnizat n reea,

    constituind armtura cheagului.

    Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :

    1) tromboplastinoformarea = protrombinaza

    2) trombinoformarea

    3) fibrinoformarea

    Factorii implicai sunt :1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici

  • 16

    FACTORII PLASMATICI

    Majoritatea sunt sintetiz n ficat.n plasm sunt inactivi.

    Factorii consumai complet n C : FI, FV, FVIII

    Factorii parial consumai : FII, FXI, XIII

    Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX

    Fc plachetarii - interaciunea P cu sistemul de C :

    1. Fc de coagulare coninui de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare),

    FVIII

    2. Cascada C - T determin o suprafa ncrcat negativ ce faciliteaz activarea FXII de

    kalicrein i HNWK. Tot P leag i FXa iar receptor este FVa.

    FvW stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII

    Fc. tisulari tromboplatina FIII

    FI = FIBRINOGENUL

    Glicoprotein de faz acut, GM mare - 340000.

    Se sintetizeaz n ficat (af hepatice - scad FI),n macrofag i megacariocit. Conc plasmatic : 250-

    500mg/dl, crete odat cu creterea FvW i FVIII.Scderea sub 50mg/dl det apariia de tulb.

    hemoragice.

    Sub ac. enz. a trombinei,leg arginin-glicin sunt acilate eliberndu-se fibrinopeptidele A i B,

    monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol imp. vasoconstrictor).

    Se consum n timpul coagulri, iar n sdr. fibrinolitice ac,CID - fibrinolizina l consum aproape n

    totalitate.

    FII PROTROMBINA

    Glicoprotein cu GM de 68000D, se produce n ficat n prezena vit K, cofactor al carboxilazei cu rol n

    construirea unor R pentru Ca

    Protrombina, FVII, IX, X, XI ctig activ biologic prin carboxilarea resturilor glutamice din

    molecul gruprii carboxilglutamice, ceea ce le permite s fixeze Ca

    Se consum n aproape n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect max 10% FII rezidual

    (15ng/dl)

    Fiind protein instabil se scindeaz n prezena Ca i a protrombin activatorilor genernd

    trombina FIIa cu GM 35000D

    Trombina este considerat enzima central a C i dotat cu prop. autocatalitice

    Activeaz FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC i trombocitele

    Activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa T stimulate

    ,,T + expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserina), care n mod N se afl

    pe S int a membranei plachetare

    Pe suprafaa mb.P se prinde FVa care ctig prop de a fixa protrombina i FXa prin intermediul

    Ca.

  • 17

    n asociere cu factorii de pe membran FXa scindeaz rapid protrombina n cele 2 fragm.

    purttoare a zonelor de leg cu fosfolipidele i cu FVa

    Trombina circulant este inactivat de antitrombin

    Se poate folosi ca hemostatic local

    FIII - TROMBOPLASTINA TISULAR

    Tromboplastina - sintetizat mai ales n endotelii vasculare dar i n fracia microzomal a

    creierului, plmnului, placentei

    Receptor pt FVIIa, iniiaz coagularea

    FIV IONII DE Ca

    Sunt indispensabili pt coagulare cu cteva excepii :

    faza iniial de activare a FXII i XI

    aderarea plachetar nu necesit Ca

    Nu exist sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

    FV - PROACCELERINA

    globulin, fr activitate proteazic, cu rol de cofactor activator al altor proteaze. Sintetizat de

    ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, n concentraie de 0,7mg/dl, se consum n pc. C

    Este implicat n calea comun.

    Deficitul = parahemofilie (Owren)

    Este activat de trombin, degrad. de proteina C

    FVII PROCONVERTIN

    FVII - autoprotrombina, glicopr. cu GM de 56000D. Se sintez. n ficat n prezena vit K,conc

    0,1mg/dl

    Nu se consum n serul din cheag, dup 24ore ea se mai gsete

    Particip la activarea FX pe cale extrinsec

    Deficitul lungete TQ = timp Quick, test ce exploreaz ram comun i calea extrinsec a C

    TQ (timpul de protrombin) : 12-15sec. TQ : deficit de FVII dar i de FX, FV, FII, FI

    Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie n hemofilie - TQ= N, TS= N, TC =

    FVIII - ANTIHEMOFILIC A

    Globulina antihemofilic A(AHF)- glicoprotein labil sintetizat de endoteliile vasc,

    se degradeaz prin conservare i se consum n pc de coagulare

    Activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW prin leg. necovalente = FVIIIc

    Rol de (1)cofactor enzimatic ce activeaz FX

  • 18

    Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendotel, iar prin

    intermediul acestui complex, (2)T ader la structuri.

    Patologie : Hemofilie A echimoze i hematoame subcutane i intramusculare,

    hematurie spontan, hg gastro -intestinale i cerebrale. Caracteristic

    hemartroze cu sinovit, fibroz articular i anchiloz

    TC i TH sunt administrarea de plasm proaspt corecteaz aceti timpii

    Hemostaza primar N (purpura i peteiile- absente)

    FIX - Globulina antihemofilic B (BHF/Fc. Christmas)

    Se sintetizeaz n ficat n prezena vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl.

    Nu se consum n timpul C i este stabil,fiind prezent n ser

    Se activeaz printr-un fenomen de scindare proteolitic

    Patologie : Hemofilie B

    FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C

    - Glicoprotein cu GM de 55000D, se sintetizeaz n ficat n prezena vit K. Este un factor stabil, nu se consum. Se activ. prin scindare proteolitic

    - Serul i plasma conservat corecteaz deficitul , TQ crescut -

    FXI - ROSENTHAL

    GP cu GM de 160000D, se sintetiz n ficat, necesitnd vit K. Nu se consum este un fc stabil

    Particip n faza activrii de contact PAC

    FXII - Hageman = factorul de contact

    Glicoprotein cu GM de 80000D, se sintetizeaz n ficat. Poriunea amino-terminal a FXII (GM

    de 52000D) are rol de fixare pe suprafeele electoneg iar cea carboxiterminal(de 28000D)- rol

    enzimatic

    FXIIa declaneaz lanul de rc. ce duce la C

    FXIIa declaneaz i pc.de fibrinoliz, activeaz frac.C1 a complementului i sistem. Kininoformator

    lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungete TC

    FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND

    Se gsete n plasm i n plachete (F9)

    n plasm FXIII este constituit din 2 lanuri polipeptidice a i b, cu GM de 320000 D

    Fixarea Ca de lanul a det. detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale care

    elibereaz zona activ.

    FXIIIa - transglutaminaz (deficitul - TS)

  • 19

    Este activat de trombin

    Acioneaz pe cheagul de fibrin proaspt i instabil - consolidndu-l

    ALI FACTORII ai coagulrii

    PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce n ficat. n plasm este asociat cu

    kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK high molecular weight kininogen)

    Transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce FXIIa, iar kalikreina la rndul ei accelereaz

    prin feedback pozitiv activarea FXII

    HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fc enzimatic, are rol de cru ce fixeaz

    kalikreina i FXI n vecintatea FXII adsorbit i el pe supraf. electoneg.

    Kininogenul cu GM mic de 50000-60000D nu particip la coagulare

    HEMOSTAZA DEFINITIV

    Ia start odat cu cea primar, are :

    A un timp plasmatic = coagularea

    B trombodinamic = reajustarea cheag.

    Coagularea - fibrinogenul din stare solubil trece n fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind

    armtura cheagului.

    A. Timpul plasmatic cuprinde :

    1) tromboplastinoformarea =

    protrombinaza

    2) trombinoformarea

    3) fibrinoformarea

    Factorii implicai sunt :1) fc. plachetari, 2)

    fc. tisulari, 3). fc plasmatici

    FACTORI TRANZITORII ai coagulri :

    Nu se afl n mod normal n plasm

    PAC - produsul activri de contact

    Pi I - produsul intermediar I sau tenaza.

    Poate avea origine : intrinsec sau

    extrinsec

    ROL : Pi I activeaz FX

    Pi II - produsul intermediar II

  • 20

    protrombinaza care va cliva FII > Trombin = enz de baz a C

    fc C sunt sernproteaze, enz care ac prin separarea proteinelor. Excepie : F VIII i V

    glicoproteine, FXIII transglutaminaz

    Proteina Z mediaz adez. trombinei la fosfolipide i (+) degrad FX de ZPI (related protease

    inhibitor)

    ZPI degradeaz FX n prezena Pr Z i FXI

    A DINAMICA COAGULRII

    Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz

    TROMBOPLASTINA + Ca

    |

    FAZA I PROTROMBIN > TROMBIN

    |

    FAZA II FIBRINOGEN > FIBRIN Dup Rappaport - 1968,

    I. stadiul de formare a activatorului protrombinei II. stadiul de activare a protrombinei III. stadiul de formare a fibrinei

    Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt 2 cii : INTRINSEC i EXTRINSEC

    Contact

    Factor tisular + VIIa

    XIIIa

    XIII

    Trombin

    Fibrin (reea stabil)

    Fibrinogen Fibrin (reea instabil)

    IX

    XI

    XIa

    IXa

    Xa V

    a

    XIIa

    Protrombina

    FT-VIIa

    (Protrombinaz

    FL

    FL

    VIIIa

    FL

    X

    CALEA INTRINSEC

    HMWK PK

    CALEA EXTRINSEC

    CALEA COMUN

    CALEA FT

    Ca2+

    Ca2+

    Ca2+

    Ca2+

    V VIII

  • 21

    CALEA INTRINSEC

    1. Formarea PAC

    2. Formarea Pi I al cii intrinseci

    3. Activarea FX confluien major i form. Protrombinazei

    1.PAC - ncepe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac faz nu necesit Ca. Pc devine exploziv n

    prezena kalicreinei. HMWK are rol de cru. FXIIa det activarea FXI

    FXIa molecula central a PAC

    PAC se produce la S plachetelor i ac asupra FIX FIXa, n prezena Ca,

    2.Pi I intrinsec, este format ca urmare a aciunii FIXa asupra FVIIIFVIIIa, formnd mpreun un

    ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plcuelor agregate

    Agregatul absoarbe F3 plachetar

    Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + F3 + Ca

    3. PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale ci

    extrinseci.

    FX

    Pi I intrisec>||

  • 22

    procesul este rapid : 10-15sec, dat existenei preformrii de FVII i tromboplastin.

    3. FXa prin polimerizare formeaz un complex macromolecular mpreun cu un inhibitor al cii

    extrinseci. Exist n plasm proteine inhibitoare ale coagulrii - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel :

    FXan + EPI inhibitor f puternic al Pi I extrinsec

    Complexul FIII +FVIIa activeaz FIX i FX. Activarea lor permite legtura ntre C pe cale extrinsec i

    intrinsec

    Deficitul de FXII prelungete PTT dar nu det. sg. i de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr

    hemoragipare severe chiar dac rmne intact calea extrinsec

    Deoarece C iniiat pe aceast cale, prin EPI va bloca calea extrinsec iar elem cii

    intrinseci devin reglatori dominani ai generrii de trombin

    Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare(TEPI). Inhibiia

    TF-VIIa de TEPI det ca activ susinut a FX de ctre FIXa i FVIIIa s fie critice pt hemostaza normal,

    plachete i fosfolipid

  • 23

    II FORMAREA TROMBINEI

    PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN

    indiferent de origine

    Protrombinaza activ are 3 situsuri : FXa, FVa i Ca ( FXa poate elibera trombina doar dup

    legarea ambelor brae cu FVa i Ca)

    Trombina prin R GPIs, determin eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare irever.

    Trombina activeaz prin mec de feedback i : agregarea plachetar FXIII, FVIII, FV, F3 proteina C

    reactiv, n doze mari(-)

    Dureaz 2-3 secunde

    Ac ei este limitat la niv.de cg prin diferite mec(-)

  • 24

    Trombina are multiple efecte n coagulare.

    Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de

    a activa proteina C.

    n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIa.

    Fr modificare conformaional trombina nu poate aciona asupra fibrinogenului dop de fibrin.

    III - FORMAREA FIBRINEI

    Are loc n 3 etape:

    proteolitic, polimerizare i stabilizare

    1.Sub ac. proteolitic a trombinei, FI este scindat n fibrinopeptide A i B i monomeri de fibrin

    2.Polimeriz. spontan a monomerilor de fibrin : 1-2 s

    iniial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reeaua format este instabil.

    3.Transf. fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin insolubil are loc aciunea fc : FXIII, F3, Ca, trombin

    prin activare FXIII, devine transglutaminaz. Sub aciunea FXIIIa se fixeaz pe fibrina

    stabilizat fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei

    B TIMPUL TROMBODINAMIC

    Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia cheagului, n ambele procese se elibereaz ser

    1. Fen.de reorganizare spontan fr consum de energie

    cheagul gelatinos din momentul C, n urma retraciei, se separ ntr-o parte solid i un

    lichid numit ser - plasm lipsit de fibrinogen i o parte din fc coagulri. Rol imp n acest

    proces l au P ce emit pseudopode i F7

    2.Pc activ - necesit ATP furnizat de P pt contracia filamentelor de trombostenin ce sunt ancorate de

    filamentele de fibrin

  • 25

    trombostenin (F7) se contract producnd o micare n sens longitudinal al fibrinei

    o cretere a densitii cg

    Cg este protejat de Fb precoce - F8

    CONTROLUL COAGULRII

    Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrus.

    ndeprtarea factorilor activai din zona lezat, contribuie la delimitarea procesului

    factori activai n circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la niv de ficat,

    plmn, sistem reticuloendotelial

    netezimea endoteliului vasc i stratul monomolecular de proteine ncrcate neg

    (glicocalix) adsorbite pe S endot.ce resping P fc. important de prevenie a sistemului

    intrinsec

    Paracrin :PCI2 vasod i antiagr. NO (-)adez i agreg T

    Sbst. inhibitorii naturale :

    TEPI , (inhibitorul cii mediate tisular) a PiI extrinsec

    antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV

    AT I - este reprezentat de filamentele de fibrin

    AT II - alfa2 macroglobulin, nhib 25% din trobina format, formnd mpreun cu ea un complex

    ireversibil.

    Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei

    AT III - alfa2 globulin, GM de 65000D, reacioneaz lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i

    kalikreina.

    Se sintetizeaz n ficat conc n af hepatice, trat cu estrogeni, n per graviditii.

    Terapia cu cortisol sintez de ATIII

    n prezena heparinei, co -factor, reacia AT III cu trombina devine exploziv, instantanee (se

    accelereaz de 1000 ori)

    Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete capacitatea de a se lega i de a inactiva

    serinproteazele trombina, FXa

  • 26

    HEPARINA

    Este secretat de mastocite i are structur de ester mucoitinsulfuric proteoglican f acid

    Pe lng efectul antitrombinic heparina :

    mpiedic activarea FX,

    crete negativitatea pereilor vasculari

    activeaz lipaza plasmatic (se utilizeaz n tratam. ATS)

    Eficacitatea terapiei cu heparin este imediat i dureaz 3-4h

    Depinde de prezena AT III

    persoanele la care lipsete AT III nu rspund la terapia cu heparin

    Inj cu cant de heparin 0,5mg/Kg/corp det TC de la 6 30min

    Activarea antitrombinei III

    AT III

    - are efect de protecie a heparinei (F4!!) - rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa -

    fc ca antifibrinolizin

    Deficitul de AT III :

    congenital

    se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi letal intrauterin

    dobndit -

    ciroze hepatice,

    sindroame nefrotice,

    consum de ATIII dup intervenii chirurg. mari

    coagulare intravascular diseminat (CID)

    AT III fixeaz 75% din trombina liber n plasm

    AT IV - complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz = produi de degradare a fibrinei (FDP)

  • 27

    Din liza cheaguluifragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic i antiagregant

    Reeaua de fibrin se fragmenteaz n fg :X, Y i D

    Fragmentele Y sunt rupte n : D i E

    din fibrinoliz rezult : X, Y, D, E = FDP

    Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocai de fgE)

    ANTITRIPSINA alfa1 (-)trombina, FXIa, plasmina

    SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C

    Include :

    2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. de vit. K

    i o protein din membrana cel endot vasc - trombomodulin

    nu se consum n coagulare

    Pt a-i exercita aciunea anticoagulant, pr. C necesit prezena pr.S, a Ca i a unei fracii

    fosfolipidice. Sistemul este activat de trombin care o leag de trombomodulin

    Rol - inactiveaz FVa i FVIIIa, iar n cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului n

    plasmin

    Pr.S:co-factor. n plasm este liber(40%) i legat de frac C4b (60%) n infeciile ac crete,

    diminund prS liber = tromboze

    Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex trombin-trombomodulin de

    pe S cel i degradarea Tr intracelular iar trombomodulina reapare la S cel

    hiperC FV(Leiden) rezistent la (-) PrC

    Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular.

    Trombomodulina formeaz cu trombina un complex care n prezena Ca scindeaz proteina C.

    Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o

    structur a membranei endoteliale

  • 28

    ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C

    Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor

    Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic.

    Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr mare de transfuzii pe o per

    lg de timp

    antifactori pt tromboplastina tisular, FXI, XII, XIII

    Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) (-) ciclul de regenerare

    la niv hepatic a vit K, de fapt enzima vit. K epoxid reductaza (VKORC)

    Se utiliz n trat trombozelor,IM profilactic

    in vitro : (-) C se realiz cu subst ce fixeaz Ca : citrat, oxalat, EDTA.

    Ionii de Ca intervin n toate etapele C cu excepia formri PAC i transf FI fibrin

    Coagularea i controlul

    coagulrii

    EXPLORAREA COAGULRII

    SISTEMUL INTRINSEC - se determin n ansamblu prin determinarea:

    TC 6-8min, pe lam / 6-10min n eprub

    T de recalcifiere a plasmei (TH) 60-120

    PTT (t. cefalin) 70-110

    APTT 30-40 ,test n care activ FXII este controlat prin adaos de caolin

    testul de toleran la heparin

    SISTEMUL EXTRINSEC se utilizeaz TQ

    Expl etapelor coagulrii :

    TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb N =30.

    Val deficit de FXI, IX, VIII

    La hemofilici ac timp se modific ntruct formarea protrombinei este defectuas

    TROMBINOFORMAREA : T protrombin = TQ (INR/PTR) 12-15. Se poate exprima n sec sau

    ca indice de protrombin (IP) ;

    IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100

    N = TQ 12-15, IP= 85-100%

  • 29

    Internaional Normalised Ratio INR, expresia standardizat a TQ

    INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI

    ISI indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite n laborator

    Val N =0,8 1,2

    Folosit n monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale

    Ex de val int : profilaxia trombozei la pacienii cu FA INR = 2-3

    Terapia tromboembolismului pulm : INR 3-4

    FIBRINOFORMAREA: prin T de trombin 20-30

    n strii de HiperC, heparina fiz . n hipoC i fibrinogenul

    T de reptilaz, dozarea fibrinogenului plasmatic

    TULBURRI DE COAGULARE

    Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc

    Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

    Hipercoagulabilitate = hemostaz exagerat

    Def formarea de trombii n vase. Poate fii :

    hiperC primar : rez la Pr.C, deficien la Pr.C sau/i Pr S, deficien de AIII,

    hiperprotrombinemia

    hiperC sec : tromboza arterial :

    tombii albi plachetari + fibrin, apare prin lezarea endoteliului vasc i

    aderarea/agregarea T se disloc uor(emboliz n circ retinian, cerebr)

    Cauze ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie

    Complicaii : tromboza pe placa de aterom obstruc parial sau total (angin

    pectoral infarct miocardic)

    Embolizare la distan cerebral (AIT, AVC)

    Tromboza venoas ;

    trombii roii de fibrin, eritrocite i T embolizez n circulaia pulmon.

    Mec. staz sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interac ai fc inhibitorii cu cei

    activaii . Elib de fc tisulari de ctre cel tumorale

    Cauze protrombolitice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestiv,

    repaus prelungit la pat, bolii maligne

  • 30

    FIBRINOLIZA - liza cheagului

    Pc independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie

    Fibrinoliza desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt capabile s menin

    o reea

    Enzima implicat este plasmina

    Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei

    Din acest pc. repermeabilizarea vasului sg

    Rol - menine permeabilitatea vaselor,tubilor R - cur focarele posinflamatorii

    - controleaz concentr. plasmatic a fc C :

    Distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII

    CALEA COMUN

    XII

    XI

    IX

    VIII

    VII

    X

    V

    II

    CALEA INTRINSEC CALEA EXTRINSEC

    Fibrinogen Fibrin

    TC, PTT, aPTT

    Calea intrinsec +

    Calea comun

    PT= TQ

    Calea extrinsec +

    Calea comun

    TT, Fibrinogen

    Fibrinoformarea

    PT normal, aPTT normal coagulare normal PT prelungit, aPTT normal deficit al cii extrinseci (factor VII)

    PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai cii intrinseci (XII, XI, IX, VIII)

    PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulrii iar n asociere cu TT( acest Timp difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale coagulrii de o alterare a fazei finale a C )

    - TT normal deficit de factor X, V, II - TT prelungit, fibrinogenemie normal antitrombine

    - TT prelungit, fibrinogenemie sczut deficit de factor I

  • 31

    FACTORII FIBRINOLIZEI

    Substrat fibrina, enzima implicat plasmina provenit din PLASMINOGEN - glicoprotein,GM-

    93000D, se sintetizeaz n ficat i n esuturi cu risc crescut embolic : plmni, uter, rinichi

    Lizina zona prin care Pls se ataeaz pe filamentele de fibrin

    Transf. proenzimei n enzim activ, nu necesit Ca i se face prin intermediul a doi activatori :

    activatori intrinseci - plasmatici (cale indirect)

    activatori extrinseci - tisulari (cale direct)

    Fc. exogeni - streptokinaza

    FIBRINOLIZA

    Plasminogen

    Plasmin

    Fibrin, fibrinogen

    Activation

    Extrinsic: t-PA, urokinase

    Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein

    Exogenous: streptokinase

    Fibrin, fibrinogen

    degradation products

  • 32

    CALEA INTRINSEC - activatori indireci

    Lizokinazele eliberate n plasm din edotelii vor activa : FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina

    activatori

    CALEA EXTRINSEC : se dat. activatorilor direci :

    fibrinolizokinaze din endotelii, es. i org. cu nivel crescut de activator (uter, tiroida,

    prostata, pancreasul, plmnul) activatorul tisular al plasminog.(t-PA)

    Cel endotelial de care s-a ataat trombina prin intermediul trombomodulinei va

    secreta tPA

    Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)

    EXOGENI :

    streptokinaza(folosit n liza cheagului n IM ac)

    APSAC (acyl-plasminogen-complex)

    Ei acioneaz direct asupra plasminogenului plasmin

    ACTIVATORUL TISULAR al plasminogenului (tPA)

    tPA, este constituit dintr-un singur lan polipeptidic cu GM variabil, n fc de organ n jur de

    70000D

    Pt. a-i putea manifesta efectul, tPA necesit prezena unui cofactor - fibrina (cel mai

    eficient)

    Eliberarea tPA n circulaie se face sub influiena :

    stazei venoase,vasodilataiei, ischemiei, ef fizic, anxietii i a unor subs.vasoactive :

    adr.,histamina,ac. nicotinic,prC

    n ef fizic se produce o cant crescut de tPA, dar nu se produce plasmin deoarece nu

    exist fibrin

    tPA se elimin o dat cu secreiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare i determin activ.

    Pls. n canalele excretoare, mpiedicnd astfel formarea de coaguli de fibrin, previne obstruarea

    conductelor.

    UK - serinproteaz, se afl n urin cu rol de meninere a permeabilitii cilor intra i

    extrarenale

    Streptokinaza, din streptococi hemolitici nu este proteaz ns se fixeaz pe Pls pe care-l

    deformeaz n aa msur nct devine autocatalitic

    Ac plasminei pe fibrin are ef macroscopic- dispariia cheagului. Mec. - digestia proteolitic a

    fibrinei n peptide cu molecul mic i prop antiC, ce sunt eliminate de sistemul monocito-

    macrofagic.

  • 33

    REGLAREA FIBRINOLIZEI

    Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii

    naturali :

    1. Inhibitorii activatorului plasminogenului

    PAI, inhib tPA, UK. Sunt : PAI1 - permanent i PAI 2 - tranzitoriu, apare n ultimul

    trim. de sarcin

    sunt produse de granulele plachetare, endotelii,gl.exocrine

    inhibitori sintetici : EAC, AMCHA

    ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic

    2. Inhibitorii plasminei

    2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei i adsorbia Pls pe fibrin

    2 macroglobulina , F 8 (antifibrinolizina), 2 antitripsina 1 antitripsina, pot

    intervini cnd s-a epuizat antiplasmina

    Diagrama schematic a reglrii fibrinolizei

    FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC

    Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfoar stric local fr rsunet general.Ac. litic a

    plasminei se exercit numai pe trombul proaspt format.

    Pe msur ce fibrina mbtrnete, ctig rezisten la plasmin.

    n acelai timp fixarea 2 antiplasminei i a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei fa

    de plasmin

    Tromboliza n ef fizic, acidoz, stres

    Cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea Pls

    n circulaie cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutralizare ale

    sistemului antifibrinolitic

  • 34

    FIBRINOLIZA PATOLOGIC

    Activ fibrinolizei se prod :

    n strii emoionale, oc, electocutare.

    SNC adrenalina prin mec periferic (+) fibr

    hipoxia se secret activatorii

    Fibrinoliza deine rol imp n mec apariiei sclerozei vasc. n ATS inhibitorii fibr

    Produce hemoragie prin fibrinoliz acut. Apare ca o consecin a activri crescute a sistemului

    fibrinolitic urmare a coagulrii intravasculare diseminate (CID)

    CID coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari cant de

    trombin care det :

    Activ primar a C cu formarea difuz de trombi n vasele mici cu consum de T trombocitopenie

    Consum al fc C cu generare de fibrin PTT, TP, i FI. Apar hg spontane n tegumente,

    cianoz, sg

    Activarea sec a fibrinolizei prin :

    Activ plasminogenului plasmin

    Plasmina ac asupra fibrinei PDF de tip D i E care

    inhib fc plachetar astfel TS

    inhib polimerizarea fibrinei TT

    Etiologie :

    Lez endoteliale care activ C pe cale intrinsec

    Infecii severe toxine bacteriene + staz capilar + hipoxemie i acidoz

    Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii

    Prezena n cirulaie a complexelor Ag-Ac

    Distrucii tisulare se activ C pe cale extrinsec :

    Sdr. obstetricale, chirurgicale

    es ischemice n IMA

    oc, pancreatita ac

    neoplasme metastatice

    hemolize intravasculare

    Sdr. medicale : ciroz hepatic, venin arpe,

    EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

    Se apreciaz prin timpul de liz al cheagului euglobulinic TLCE = 60 min

    TT 20-30 (T Reptilaz similar trombinei coag FI i este insensibil la anticoag)

    fibrinogenului sub 100mg/dl det TQ, PTT, TT

    n hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare i sec.

    n infecii, hemopatii maligne, colagenoze

  • 35

    Evidenierea prod de degradare ai fibrinei PDF, N = PDF monomeri


Recommended