Diagnoza, intervenia i prevenia anxietii la copii i

adolesceni

Ciuca Amalia

De unde pornim?ANXIETATEA

NORMAL PATOLOGIC

Ce este frica i ce este anxietatea? Film 1. Film 2.

Frica reacia natural a organismului la un pericol prezent.

Anxietatea reacia la un pericol posibil, o fric anticipativ.

Anxietatea de la normal la patologic

Anxietatea poate crete performanele noastre.

Anxietate patologic INTENSITATE i DURAT.

Frica exagerat i nejustificat n raport cu pericolul real i care devine cronic ---nseamn tulburare de anxietate.

Semne specifice: evitarea excesiv a stimulilor considerai periculoi, reaciifiziologice crescute nejustificate, atenie focalizat pe pericole i ngrijorri fade viitor, frica fa de fric lipsa de control a fricii.

Cum normalul devine patologic?

a. genetica i temperamentul nostru

b. prin nvare experiene directe, indirecte sau informare. exemple

c. experiene de via negative lipsa de control nelinite, nesiguran cronic.

d. stresul suprasolicitri care scad resursele personale.

e. stimuli cu potenial ridicat de pericol - lipsa mamei, strini, pianjeni, erpi,cuite etc.

Frica i anxietatea ----- arsenalul speciei umane n faa pericolelor.

Devin patologice cnd intensitatea crete exagerat, apar n contexte neadecvatei se cronicizeaz.

Scopul nostru este readucerea anxietii la

nivelul normalului i nu eliminarea acesteia.

Caracteristicile fricii n funcie de vrst

Vrsta Aspectele dezvoltrii Frica i anxietatea

0-6 luni Reglarea biologic Frica de zgomote puternice

Frica de pierdere a suportului

6-18 luni Permanena obiectului

Formarea relaiei de ataament

Frica de strini

Anxietatea de separare

2-3 ani Explorarea lumii externe

Gndire magic

Frica de animale

Frica de creaturi imaginare

3-6 ani Autonomie

Autocontrol

Frica de ntuneric

Frica de furtuni

Frica de pierdere a persoanei de ngrijire

6-10 ani Adaptare colar

Operaiile concrete: inferena

relaiilor cauz efect i anticiparea

evenimentelor negative

Frica de coal

ngrijorare

Preocupri legate de rnirea corpului i

pericolul fizic

10-12 ani nelegerea social

Prieteniile

Preocupri i frmntri sociale

13-18 ani Identitatea

Operaiile formale

catastrofarea simptomelor fizice

Schimbri fizice

Relaii sexuale

Anxietatea social

Panica

Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)

Tulburrile de anxietate

Tulburarea de anxietate Caracteristici eseniale

Fobia specific Teama pronunat i persistent de obiecte i situaii specifice. Tipuri frecvente: animale, injecii, mediul nconjurtor, altele.

Tulburarea de panic Prezena unui atac de panic recurent i neateptat (ex. perioade de fric intens, nsoite de simptome somatice i cognitive).Apar preocupri persistente legate de posibilitatea de a face un nou atac precum i ngrijorri cu privire la implicaiile sau consecinele atacului de panic.

Agorafobia Anxietatea legat de prezena n locuri sau situaii din care este dificil s iei sau n care nu poi primi ajutorul de care ai nevoie (de pild n cazul n care ar surveni un atac de panic sau apar simptome specifice).

Fobia social Teama pronunat i persistent de situaii sociale sau care presupun performan.

Tulburarea obsesiv-compulsiv Obsesii recurente i/sau compulsii.Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau imagini trite ca fiind intruzive i inadecvate, ceea ce genereaz o anxietate pronunat.Compulsiile sunt comportamente sau acte mentale repetitive care au scopul de a reduce anxietatea.

Stresul posttraumatic Urmeaz expunerii la un eveniment traumatic extrem care determin o fric intens, neajutorare sau groaz. Persoana dezvolt un tipar caracteristic al simptomelor care include: retrirea ev. traumatic, evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma, o activare crescut psihofiziologic.

Tulburarea de anxietate generalizat Anxietate i ngrijorare excesive i de durat n legtur cu anumite evenimente sau activiti.

Tulburarea de anxietate de separare Anxietate excesiv ce apare n legtur cu separarea de cas sau de persoanele de care copilul este ataat.

American Psychiatric Association (2000)

8-12% dintre copii prezint tulburri de anxietate .

Importana abordrii problemelor de anxietate

Reprezint cea mai frecvent form de psihopatologie (Barret iTurner, 2001).

Interfereaz semnificativ cu funcionarea academic iinterpersonal (Last, Hanson i Hanson, 1997).

Reprezint un risc crescut pentru tulburri comorbide (Cole i colab.1998).

Are o evoluie cronic probleme de anxietate la vrsta adult(Barret i Turner, 2001).

Importana identificrii timpurii a problemelor de anxietate i

oferirea unor intervenii terapeutice adecvate (Spence, 1998)

Prevalena tulb. de anxietate

Tulburare de anxietate Prevalena Gen Vrsta

Anxietatea de separare 3.5-12.9%Mai frecvent la fete, dar fr

diferene semnificative

Puncte critice ntre 5 i 6 ani, 7 i

9 ani, 12 i 14 ani.

Tulburarea de

anxietate generalizat2.9-12.4% Rezultate mixte

Mai frecvent n preadolescen

i adolescen

Anxietatea

social1.1-6.3% Rezultate mixte

Mai frecvent n preadolescen

i adolescen

Fobiile specifice 3.4%-9.2% Distribuie egal Distribuie egal

Tulburarea

obsesiv-compulsiv0.8-4%

Mai frecvent n rndul

baieilorMai frecvent n adolescen

Tulburarea de

panic4.7%

Mai frecvent n rndul

fetelorMai frecvent n adolescen

Tulburarea de

stress posttraumatic1-3%

Mai frecvent n rndul

fetelorRezultate mixte

Chorpita, 2007 apud Mash i Barkeley, 2007

De ce sunt anxioi copiii?

Vulnerabilitate genetic

1. Temperament modul n care copilul reacionez la stimuli i situaii noi

2. Inhibiia comportamental

3. Emoionalitatea negativ instabilitate psihologic i predilecie pentru experiene emoionale negative.

4. Sensibilitatea fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice.

Influenele mediului ataamentul nesigur, comportamentele parentale (critica, hiperprotecia, rejecia, controlul maternal, modelarea comport. anxioase, reacia la anxietatea copilului).

Vulnerabilitate Evenimente stresante

De ce sunt anxioi copiii?

Factori de protecie Factori de meninere

Controlul voluntar (control atenional) Biasarea atenional

Controlul perceput Biasarea interpretrii

Autoeficacitatea Biasarea memoriei

Mecanisme de coping i aprare -atitudinea proactiv

Gndirea emoional

Reglarea emoional Gndirea neg. disfuncional: ngrijorarea, erori cognitive, evaluarea neg. a sinelui , perfecionism, fuziunea gnd-aciune

Suport social Comportamente disfuncionale: evitare, reasigurare etc.

Normalizarea exprimrii emoionale

Comorbiditi i diagnostic diferenial

Importana identificrii comorbiditilor implicaii pentru: tipulde intervenie, intensitatea ei, durata, necesitatea unei abordrimultinivelare etc.

Diagnostic diferenial n funcie de vrst

1. precolari anxietate difuz, frici de animale i creaturiimaginare, ngrijorri legate de starea fizic. Nu e posibilstabilirea unui diag. diferenial.

2. coala primar nu e uor de stabilit, exist oarecaresuprapunere dar totui este posibil de realizat.

3. adolesceni lucrurile stau similar cu situaia adulilor esterecomandat s se fac diag. diferenial.

Comorbiditi

Exemple comorbiditi:

ASP 79% au tulburri asociate: TAG, refuz colar, tulburri de nvare, OCD, panic, FSO.

TAG 93% au tulburri asociate; 75% o tulb. de anx, 56% depresie, 21% tulb. de externalizare

Curry, March, & Hervey, 2004 apud Ollendick & March, 2004

Relaiile existente ntre tulb. de anxietate.

AGO agorafobie; ASP anx. de separare

FSO fobia social; FS fobie specific;

TAG anxietate generalizat; TP panic.

TOC tulburare obsesiv-compulsiv.

Metode de intervenie

ANXIETATEA

Restructurare cognitiv

Relaxare

Expunere

Management comportamental

Testarea realitii sau Expunerea

Metoda presupune expunerea intenionat i repetat la stimulii (obiecte, situaii, senzaii, persoane) care provoac anxietate sau fric i meninerea acestui contact pn cnd persoana se convinge n mod direct c nu apar consecinele extrem de negative de care se teme, iar nivelul de anxietate scade simitor.

Foarte simplu spus nseamn a te confrunta cu propriile temeri i a nva pe propria piele c frica nu este justificat n acele situaii.

Versiuni de expunere: n imaginar, prin tehnici de realitate virtual, in vivo.

Expunere gradat, desensibilizare progresiv, imploziv, expunereinteroceptiv.

Testarea realitii sau Expunerea

Pregtirea pentru expunere

1. Explicarea raionamentului tehnicii film Evitarea patologica.

2. Setarea expectanelor Grafic 2. Animaie expunere.

3. Prezentarea unor jurnale de expunere ce-ai simit, cum au

fcut fa alte persoane cu probleme similare. (colectie)

Testarea realitii sau Expunerea

Expunerea propriu-zis

Expunerea gradat.

Planificarea expunerii. Stabilirea ierarhiei fricii.

Expunere real.

Expunere fobie social.

Exemplu fi de expunere.

Testarea realitii sau Expunerea

Expunerea interoceptiv (TP)

= simularea sau inducerea panicii n mediu controlat. Expunerea la propriile senzaii fiziologice.

Exerciii specifice:

Hiperventilare (1-2 min); nvrtit cu scaunul (1 min); respirat printr-un pai (2 min); alergare pe loc (1-2 min); inerea respiraiei (15-30 sec); a sta ntr-un loc aglomerat i clduros (5 min); acoperirea capului cu ceva (5 min); a bea ceva fierbinte sau a mnca ceva picant; ridicare brusc, repetat de pe scaun (5-12 ori); scuturarea capului (30 sec); holbarea foarte puternic (3 min)

Fi de expunere

Exemplificare.

Management comportamental

Model ABC comportamental

Antecedente date neurobiologice, inf. biografice, context fizic (cnd,unde, cu cine) etc.

Consecine care cresc frecvena unui comportament (ntriri) i carescad frecvena unui comportament (pedepse i penalizri);imediate sau pe termen lung

determin menin

Management comportamental

inta: comportamentul printelui comportamentul copilului PAI:

1. Evaluarea i analiza funcional a situaiei curente

2. Crearea i meninerea unei relaii pozitive cu copilul.

3. Normalizarea reaciilor - oferirea de explicaii i informaii despreproblemele cu care se confrunt.

4. Intervenie la nivel de antecedente: stabilirea de reguli, aranjareamediului, stabilirea unui program sptmnal, dezvoltareaautoeficacitii, dezvoltarea motivaiei pentru schimbare, modelareacomportamentelor dezirabile etc.

5. Intervenie la nivelul consecinelor comportamentale

a.ntrirea comportamentelor de confruntare a fricii, de tolerare aincertitudinii i a disconfortului

b.reducerea i penalizarea comportamentelor de evitare, dengrijorare, efectuarea compulsiilor etc.

Analiza PIS-NIS

Caracteristicile consecinelor:

Pozitiv Negativ

Imediat Viitor

Sigur Nesigur

Puterea consecinelor:

PIS/NIS ---PIN-----PVS/NVS/NIN----PVN/NVN

Ex: Vasilic bunica (cltite), bunicul (btaie) i mersul cu vcua

Fricile, anxietatea sunt ntrite sigur i imediat.

Tehnici de reducere a unui comportament

Pedeapsa copilul primete ceva ce el consider a finegativ/neplcut, ca urmare a efecturii unui comportamentindezirabil.

Cost-response procedure sau penalizarea (sanciunea) copilului i se retrag anumite ntriri de care a beneficiat, ca urmare aefecturii unui comportament indezirabil.

Extincia comportamentul negativ nu mai este ntrit. Eliminmconsecinele pozitive ale acestuia. Ex. chiulul.

Pedeapsa nu funcioneaz aproape deloc n anxietate creteemoionalitatea negativ, duce la i mai mult inhibiie i sensibilitate;se pierde ideea de colaborare, de confruntare mpreun a problemelorde anxietate.

Frica i anxietatea reprezint n sine pedepse pentru comportamentelede confruntare cu stimulii anxiogeni. Extincia fricii=expunere.

Management comportamental n clas

Aprecierea i evaluarea efortului i a progresului personal i nu doar aperformanelor n raport cu ceilali. Stimularea colaborrii i mai puin acompetiiei distructive.

Luarea n considerare a opiniilor i propunerilor elevilor. Negocierea anumitoractiviti, teme sau sarcini. Ex., atunci cnd se stabilesc regulile clasei.

Contientizarea elevilor n privina abilitilor pe care le au i care sunt utile inecesare pentru diferite contexte sau sarcini.

Sprijinirea elevilor n stabilirea de obiective realiste.

Oferirea de feedback i atenia fa de feedback-ul primit de la elevi. Promovareaideii c din greeli se nva.

Promovarea respectului reciproc, dar i a acceptrii necondiionate fa de sine,dar i a celorlali.

Recompensarea sistematic a comportamentelor pozitive (atenie, laud,recompense specifice) i penalizarea celor neadecvate (ignorarea, pedepselenaturale).

Normalizarea reaciilor i oferirea de modele pentru comportamente noi.

Relaxarea

Relaxarea nseamn eliberarea voluntar a tensiunii musculare sau atensiunii psihice.

Relaxarea aduce beneficii maxime atunci cnd este practicat curegularitate i implementat de ndat ce apar primele semne de tensiunei anxietate.

Practicarea relaxrii aduce cu sine o serie de modificri benefice la nivelfiziologic:

Reducerea tensiunii musculare

Reducerea tensiunii arteriale

Reducerea ritmului cardiac

Reducerea ratei metabolisnului i a consumului de oxigen

Scderea nivelului de hormoni care mresc rspunsul de tip anxios

Reducerea ratei transpiraiei

Reducerea ratei respiraiei.

Relaxarea

Alte beneficii:

reducerea anxietii generalizate, reducerea frecvenei i a severitiiatacurilor de panic, prevenirea acumulrii stresului, cretereaproductivitii i a energiei, mbuntirea capacitii de concentrare i amemoriei, reducerea insomniilor i a oboselii, somn mai adnc i maibun, creterea abilitii de contientizare a propriilor emoii etc.

Metode de relaxare:

respiraie abdominal lent,

imagerie dirijat,

relaxare progresiv,

training autogen etc.

Relaxarea Controlul respiraiei Respiraia abdominal

Hiperventilaia i efectele ei

= respiraie mai rapid i mai profund dect este necesar pentru organism ---- scderea cantitii de dioxid de carbon din celule i automat a cantitii de oxigen care ajunge s fie utilizat de ctre celule.

Relaxarea Controlul respiraiei Respiraia abdominal

Rezultatele hiperventilaiei : ameeal, senzaia de lein, stare deconfuzie, vedere nceoat, senzaia de irealitate, intensificarea ritmuluicardiac, senzaia de sufocare, amoreal i furnicturi n extremiti, minireci i umede, rigiditate muscular.

Hiperventilaie prelungit: senzaia intens de vertij (se nvrte totul cunoi), ameeal i grea, incapacitatea de a respira cu uurin, dureriintense n piept, paralizia temporar a unor muchi din diverse pri alecorpului, pierderea temporar a contiinei lein, groaza c ceva ru se vantmpla: un infarct, un atac cerebral sau chiar moartea.

Respiraia abdominal versus toracic. Film Filip.

Tehnica ncetinirii ritmului respirator . Film.

Relaxarea muscular progresiv

tehnic de relaxare ce presupune tensionarea i relaxarea principalelorgrupe de muchi. Prin exerciii succesive de relaxare/tensionarecopilul/adolescentul nva s-i relaxeze musculatura, se reduceactivarea sistemului nervos autonom ( trirea unei stri de calm).

Exemplificare: partea I i partea a II-a.

Restructurarea cognitiv

Combaterea perfecionismului. Tehnica contrapunctului.

Excelen versus Perfecionism.

EXCELEN PERFECIONSIM

Excelena nseamn asumarea riscului. Perfecionismul nseamn fric.

Excelena nseamn efort. Perfecionismul nseamn furie i frustrare.

Excelena presupune deschidere i acceptare a faptului c poi grei.

Perfecionismul nseamn necesitatea de a avea mereu dreptate.

Excelena nseamn spontaneitate. Perfecionismul nseamn control.

Excelena nseamn implicare. Perfecionismul nseamn presiune.

Excelena nseamn ncredere. Perfecionismul nseamn ndoial.

Excelena este o cltorie. Perfecionismul este o destinaie.

Excelena nseamn acceptare. Perfecionismul nseamn judecat, evaluare.

Excelena nseamn a ncuraja. Perfecionismul nseamn a critica.

Aplicaii creative

Ineficiena interveniilor corect teoretic, prost aplicat practic

Aplicarea tehnicilor prin poveti, jocuri i metafore.

Mecanisme de coping mpotriva anxietii. Exemple.

Metafore pentru nelegerea situaiei proprii. Psihoeducaie.

Metafora lupei

Metafora alarmei

Fuga de probleme Fuga de noi.

Utilizarea povetilor

O modalitate de nvare i implicit de modelare comportamental -nou, interesant, captivant i mai uor de neles i de reinut.

Teach me and I will forget.

Show me and I remember.

But involve me and I will understand.

Variante de utilizare (particularizri n funcie de vrst, abilitilecopiilor):

Lectura unor poveti gata fcute

Poveti cu scenarii alternative se subliniaz consecinele dezirabilei cele indezirabile, pe termen scurt dar i lung;

Poveti cu scenarii deschise copiii sunt cei care continu ifinalizeaz povestea.

Exemplu: Esecuri faimoase. Poveste de drum.

Dezvoltarea acceptrii necondiionate i a ncrederii

Exerciii concrete

Metafora palmei

Criticm/ludm comportamente i nu persoanele n general

Administrm consecinele negative astfel nct s nu afectezerelaiile emoionale cu cel pedepsit (ex.: relaiile dintre noi rmnneschimbate, dar fiindc ai fcut X va trebui s supori pedeapsa Y).

Focalizarea i construirea pe aspectele pozitive ale interaciunii unuicopil cu anxietate; aprecierea ateniei, a planificrii, capacitatea deautoanaliz, precauia acestor copii i utilizarea acestor calitipentru progresul copilului afectat i al clasei

Utilizarea i modelarea folosirii limbajului responsabilitii/mesaje detip eu consecinele aciunilor lor asupra propriei persoane, aadultului, a colegilor

Eu i cu mine

Aplicaii creative - Dezvoltarea motivaiei pentru schimbare

Discurs motivaional 1

Discurs motivaional 2

Discurs 3

Despre decizii

Trii viaa din plin

Sugestii pentru aduli

Dezvoltai-v propria toleran la frustrare

Nu v ateptai la prea mult, prea repede; lucrurile vorevolua sinusoidal.

Nu ncercai s lucrai cu toate problemele n acelaitimp pai mici dar siguri

Lucrai n echip. Colaborarea i consecvena sunt cheiareuitei.